Nombre: Fecha de Nacimiento: Ocupacin: Fecha de Aplicacin: 1. Aspectos Generales: Porte Comportamiento Actitud 1.1. Apariencia general vestimenta Edad Grado de Instruccin: Estado Civil: Lugar de Aplicacin:
Arreglo persona
Higiene
Estado de nutricin.
Gesticulaciones Arruga la frente hace muecas abre mucho los ojos rechina los dientes parpadea constantemente se muerde los labios bosteza
Cmo es su relacin con el psiclogo? Amable Dependiente Desconfiado Asequible Comunicativo Sumiso Hostil Altanero Agresivo Indiferente Colaborador Respetuosos Temeroso Evasivo Irritable Insolente Suspicaz Sarcstico
2. Atencin conciencia y orientacin 2.1. Atencin Selectiva No es Selectiva Hiperatecin Dispersa Confusa Distraibilidad
Hipoatencin Difusa
2.2. Estado de conciencia La conciencia puede estar alterada en una de las dos direcciones: Excitabilidad: Insomnio, agitacin, mana y delirio Depresin: Deseo de dormir, somnolencia, estupor y coma Se halla desorientado en el tiempo, lugar y persona. No responde a estmulos. 2.3. Orientacin 2.3.1. Tiempo Qu fecha estamos?
En qu ciudad estamos? 2.3.3. Persona Cul es su nombre? Qu hace en este lugar? Quin soy yo? Qu hago yo?
3. Lenguaje 3.1. Calidad Claro Comprensible 3.2. Tono de voz Elevado Bajo 3.3. Velocidad Lento Rpido 3.4. Cantidad Verbosidad Laconismo Escasa comunicacin 3.5. Curso Coherencia Fluido
Entrecortado
Confuso
Moderado
Mutismo
Bloqueo Locuaz
Perseverancia Montono
Decado Estable
Irritable
Lbil
4.2. Congruencia Afectiva (En lo que verbaliza y manifiesta) 4.3. Ansiedad Manifestaciones Psicolgicas: Temores
palidez
5. Actitudes y tendencias dominantes 5.1. Tendencias Pesimistas Cmo le ha ido las cosas desde que usted se siente mal? Piensa que es responsable de ello?
5.2. Tendencia Paranoide Cmo le trata la gente? Le parece que los dems no lo quieren? Qu tratan de hacerle? Ha ledo en los diarios algo que pueda referirse a su persona?
5.3. Tendencia Delusiva Puede leer o adivinar el pensamiento de la gente? La gente puede leer sus pensamientos?
5.4. Tendencia Hipocondraca Piensa usted que siempre est enfermo? Le preocupa mucho su salud?
5.5. Tendencia Obsesivo compulsivo Tiene necesidad de realizar algo una y otra vez?
6.1.4. Memoria a Largo plazo PEQUEO TEST DE MEMORIA 1) Recordar conceptos en orden. Lea una sola vez las siguientes palabras y luego intente recordarlas en el orden correcto. SOMBRERO - PERRO LAGO -
ALMOHADA PANTALLA VBORA SOGA PRESIDIARIO- LAPICERAPLATO2) Mantener la concentracin. Lea una sola vez el siguiente texto y cuente mientras lee el nmero de efes ("F") que posee
FINISHED FILES ARE THE RESULT OF YEARS OF SCIENTIFIC STUDY COMBINED WITH THE EXPERIENCE OF YEARS 3) Usar la memoria con inteligencia.
Cuntos nmeros 9 hay entre el 1 y el 99? 4) Dibujar para recordar. Utilizando solamente crculos y rectas dibuje las siguientes palabras: OBEDECER DESESPERACIN- TRIUNFO - VEJEZ
6.1.5. A travs de la historia personal 6.2. Funciones intelectual 6.2.1. Capacidad de clculo Realiza la siguiente operacin: 5+16+23+90-100+135 El resultado de multiplicar 25*25 es 2500 625 825 6.2.2. Informacin general Das de la semana, el alfabeto, principales ros, oracin (padre nuestro), cuatro ltimos presidentes
6.2.3. Tener los antecedentes educativos y culturales 6.2.4. Formaciones intelectuales elevadas (comprensin, razonamiento, formacin de conceptos).
1. Sociabilidad (Limitaciones con las personas que lo rodean) Emptico Carismtico Manipulador Introvertido Extrovertido Colaborador 2. Comprensin de la enfermedad Cree usted que est enfermo o nervioso?
Percibe mejora?
RESPUESTAS CORRECTAS 1) 2) 3) sume un punto por cada palabra bien recordada en el orden correcto son 6 F Son 20: 9- 19- 29- 39-49- 59- 69- 79- 89-99-90-91-92-93-94-95-96-97-98