Ficha de anamnese

Nome:________________________________________________________________________
Endereo: ___________________________________________________________
Bairro:____________________________________________________________
Cidade:_____________________________________________________
Profisso: _____________________________________________
Data de nascimento: ______________________________
Religio:___________________________________
Email:_____________________________
Fone:______________________________
FATORES CLINICOS
DIABETES: SIM ( ) NO ( )

HIPERTENSO: S ( ) N ( )

EPILETICO: S ( ) N ( )

CARDIOPATIAS:

SORO POSITIVO: S ( ) N ( )

HEPATITE: S ( ) N ( )

AMPUTAES DE MEMBROS:
PROBLEMAS VASCULARES:
Anlise podologica
Anatomicas:
Pisada Pronadora ( )

Pisada Supinadora ( )

Pisada Neutra ( )

Formato dos Ps:

P cavo ( )

P plano ( )

P grego( )

p quadrado ( )

P normal ( )
p egpcio (

Desvios Posturais
Joelho Varo ( )

Joelho Valgo ( )

PODOPATOLOGIAS
ONICOCRIPTOSE
ONICOFOSE
ONICOGRIFOSE
ONICLISE
ONICOMICOSE
BROMIDROSE
CALOS INTERDIGITAIS
CALOSIDADES
CALO DURO
CALO MOLE
VERRUGA PLANTAR
HIPERQUERATOSE
QUERATOSE
DESIDROSE
HIPER-HIDROSE
TINEA PEDIS
TINEA INTERDIGITAL
TUNGIASE
PSORIASE
FISSURAS
MAL PERFURANTE PLANTAR
ORTOPEDICOS
HALUX VALGUS
DEFORMIDADES
ESPORO DE CALCNEO
SESAMOIDE SUB-HLUX

FORMATO DA UNHAS
NORMAL ( )
LEQUE ( )

TELHA( ) GANCHO ( ) FUNIL ( ) TORQUS ( ) CARACOL ( )

L ( )
ADICIONAIS

TRABALHA EM P

S()N()

TIPO DE CALADOS:
OBS:___________________________________________________________________
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