Anda di halaman 1dari 11

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN ANEMIA

3.1 Pengkajian Identitas Pasien : Nama Umur Jenis Kelamin Suku/Bangsa Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat No. Reg Tgl. MRS Diagnosis medis Tgl Pengkajian I.

: Tn. N : 40..Tahun : Laki-laki : Indonesia : Islam : Petani : Lulus SMP : Megaluh : 110601040 : 29 Mei 2011(Jam 5) : Anemia : 29 Mei 2011 (Jam6)

Keluhan utama : Sesak nafas

II.

Riwayat penyakit dahulu Klien mengatakan 10 tahun yang lalu pernah mengalami cedera pada paha sebelah kiri akibat kecelakaan lalu lintas hingga akhirnya menderita Anemia akibat pendarahan. Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular ataupun penyakit keturunan lainnya.

III.

Riwayat penyakit sekarang Klien mengatakan sesak sejak 1 bulan yang lalu dan merasa nyeri di bagian dada, nyeri dirasakan hilang timbul ( pada saat sesak ) dan skala nyeri sedang ( 5 7 ) sesak berkurang dengan melakukan posisi semi fowler dan bertambah bila banyak bergerak.

IV.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga mengatakan bahwa ibu klien meninggal dikarenakan penyakit yang sama diderita oleh klien yaitu Anemia / kurang darah. PEMERIKSAAN FISIK i. Tanda-tanda vital : Keadaan umum lemah, kesadaran baik ( composmentis ) GCS 4 5 6 . T= 110/70 mmHg N= 74 x/mnt S=36,8C RR= 27 x/menit Pemeriksaan persistem

ii.

A. Pernapasan
Inspeksi: Bentuk hidung simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung, bentuk dada simetris dan pernapasan normal Palpasi : Gerak dada simetris D/S, tidak ada pernafasan tertinggal, Pada saat dilakukan palpasi klien merasa nyeri. Perkusi : Kedua paru sonar Auskultasi : Tidak terdengar suara tambahan ( wheezing ( - ) / ronchi ) Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS 4 5 mid clavicula sinistra pada saat dilakukan palpasi pasien menyeringai Perkusi : Terdengar suara pekak Auskultasi : S1 S2 tunggal Pendengaran : Lateralis D/S dapat mendengar dengan baik memberi respon yang baik terhadap rangsang suara Penciuman : Dapat membedakan bau bauan dengan baik Pengecap : Terganggu, karna darah yang keluar dari gusi, tapi masih berfungsi dengan baik Perabaan : Respon terhadap rangsang nyeri, panas dingin berfungsi dengan baik Penglihatan : Refleks kornea baik ( tidak strabismus ), Pada saat dilakukan pengkajian klien mengatakan pusing. Tidak terpasang kateter

B. Kardiovaskuler

C. Persyarafan

D. Perkemihan

Produksi urine : 1500 ml / 24 jam ( 4 x/hari ) Warna urine : ( normal ) bening kuning muda Bau khas urine : ( amoniak ) Sebelum sakit : Pasien makan 3 x/hari, tidak ada gangguan sistem pencernaan, BAB ( N ) setiap hari dengan konsistensi padat, bau khas feses, warna kuning kecoklatan, bising usus 8x/menit. Saat sakit Porsi makan klien menurun setelah dilakukan pengkajian klien BAB selama 3 hari peristaltik usus 5x/menit. Klien mengatakan makan 2 x/hari dengan porsi kecil tidak dihabiskan. Kemampuan pergerakan sendi terbatas ( ada rasa nyeri ) kekuatan otot baik Integumen warna kulit coklat, tidak icterus, terdapat bekas luka di femur sinistra, turgor normal. Subyektif : Klien mengatakan badannya terasa pegal, terutama pada daerah punggung. Atas : Tidak ada kelumpuhan pada ekstermitas atas tangan kiri terpasang infus. Bawah : Tidak ada kelumpuhan pada ekstermitas bawah. Subyektif : Klien mengatakan pernah kecelakaan dan mengalami cedera. Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan parotis. Subyektif : Pada saat palpasi tidak terdapat benjolan pada leher. Keluarga beragama Islam taat beribadah dan keluarga berselalu, berdoa untuk kesembuhan klien.

E. Pencernaan ( Eliminasi Alvi )

F. Otot dan Integumen


G. Ekstermitas

H. Sistem Endokrin

I. Psikososial

3.2 Analisis Data


NS. DIAGNOSIS : (NANDA-I)

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

DEFINITION:

Penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat mengganggu kesehatan

DEFINING CHARACTERISTICS

Tidak ada nadi Perubahan fungsi motorik Perubahan karakteristik kulit(warna, elastisitas, rambut, kelembapan, kuku, sensasi dan suhu) Perubahan tekanan darah di ekstremitas Klaudikasi Warna tidak kembali ke tungkai saat tungkai diturunkan Kelambatan penyembuhan luka perifer Penurunan nadi Edema Nyeri ekstremitas Parestesia Warna kulit pucat saat elevasi


RELATED FACTORS:

Defisiensi pengetahuan tentang faktor pemberat(mis., merokok, gaya hidup kurang gerak,obesitas,asupan garam, imobilitas) Defisiensi pengetahuan tentang proses penyakit(mis., diabetes, hiperlipidemia) diabetes mellitus hipertensi gaya hidup kurang gerak merokok

Subjective data entry

Objective data entry

Tanda-tanda vital : ASSESSMENT


T= 110/70 mmHg N= 74 x/menit S=36,8 C RR= 27 x/menit

Sesak napas

Ns. Diagnosis (Specify):

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer


DIAGNOSIS
Client Diagnostic Statement: Related to:

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan perubahan


penurunan komponen seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen / nutrisi ke sel.

3.3 Intervensi Inisial Pasien : Tn. N Tanggal : 16 Agustus 2012 Nama Mahasiswa : Perawat

Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer


Definisi : Penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat mengganggu kesehatan

NIC INTERVENSI 1. Syok manjemen AKTIVITAS PENGKAJIAN


1.

NOC OUTCOME INDICATOR


1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Isi kapiler jari 4 Isi kapiler 4 Temperature ekstremitas kulit 4 Kekuatan pulsasi karotid (kanan) 4 Kekuatan pulsasi carotid (kiri) 4 Kekuatan pulsasi brakialis (kanan) 4 Kekuatan pulsasi brakialis (kiri) 4 Kekuatan pulsasi radialis (kanan) 4 Kekuatan pulsasi radialis (kiri) 4 Kekuatan pulsasi femoralis (kanan) 5 Kekuatan pulsasi femoralis (kiri) 5 Kekuatan pulsasi pedal (kanan) 5 Kekuatan pulsasi pedal (kiri)4 Tekanan darah sistolik 5 Tekanan darah diastolic 5 Tekanan darah rata-rata 5 6

Def:
Fasilitas pengiriman oksigen dan nutrisi ke jaringan dengan memindah produk pembuangan sel pada pasien, dengan perubahan perfusi jaringan yang hebat

2. 3. 4. 5.

1: perfusi jaringan : perifer, Monitor tanda-tanda vital, tekanan darah (0407) ortostatik, status mental, pengeluaran urine. def: ketidakadekuatan aliran Posisikan pasien untuk perfusi yang darah yang melewati optimal. memberikan oksigen dan / atau ventilasi pembulu darah kecil mekanis, yang sesuai. Monitor EKG, yang sesuai. Memanfaatkan pemantauan jalur arteri untuk meningkatkan akurasi pembacaan tekanan darah, yang sesuai.

6. Memantau tren dalam parameter hemodinamik (misalnya, CVP, MAP, tekanan baji kapiler pulmonal / arteri).

7. Memantau faktor-faktor penentu pengiriman oksigen jaringan (misalnya, PaO2, SaO2, tingkat hemoglobin \, CO) jika tersedia. 8. Memantau tingkat karbon dioksida atau sublingual dan tonometri lambung, yang sesuai. 9. Memantau gejala gagal pernafasan (misalnya, PaO2 yang rendah, tingkat, kelelahan otot pernapasan). 10. Memantau nilai laboratorium (misalnya, CBC dengan profil diferensial koagulasi, ABG, tingkat laktat, nilai, dan profil kimia). 11. Masukkan dan memelihara akses besar bore IV. 12. Memberikan cairan IV sementara , pemantauan tekanan hemodinamik dan output urin, yang sesuai. 13. Memberikan kristaloid atau koloid cairan intravena, yang sesuai. 14. Memberikan sel darah merah, plasma beku segar dan / atau trombosit, yang sesuai. 15. Memantau untuk hiperdinamik pasca syok septik resusitasi cairan (misalnya, peningkatan CO, penurunan SVR, kulit memerah, atau suhu meningkat). 16. Memberikan vasopressors, yang sesuai.

17. Memberikan agen antiarrhythmic, yang sesuai. 18. Memulai administrasi awal antimikroba, agen dan memonitor efektivitas , yang sesuai. 19. Memberikanagen anti-inflamasi dan / atau bronkodilator, yang sesuai. 20. Memantau glukosa serum dan mengobati tingkat abnormal, yang sesuai. 21. Memantau status cairan, termasuk bobot harian, output urin perjam, I & O. 22. Monitor fungsi ginjal (misalnya, BUN, Cr tingkat pengeluaran kreatinin). 23. Memberikan diuretik, yang sesuai. 24. Memberikan terapi penggantian ginjal terus menerus atau hemodialisis, yang sesuai. 25. Masukkan tabung nasogastrik untuk hisap dan sekresi monitor, yang sesuai. 26. MemberikanTrombolitik, yang sesuai. Memberikan rekombinan protein C yang diaktifkan. 27. Memberikan vasopresin dosis rendah, yang sesuai. 28. Memberikan kortikosteroid, yang sesuai. 29. Memberikan inotropik, yang sesuai. 30. Memberikan venodilators, yang sesuai. 31. Memberikan DVT dan profilaksis stres

ulkus, yang sesuai. 32. Menawarkan dukungan emosional kepada pasien dan keluarga, mendorong harapan yang realistis.

3.4 Implementasi Pelaksaan tindakan No. diagnose masalah kolaboratif 1. Kefektifan Tgl/jam 5-5-2012/ 08.00 Tindakan 1. Menentukan adanya kontraindikasi untuk penggunaan terapi fisik dada 2. Menentukan segmen paru perlu dikeringkan 3. Memposisi pasien dengan segmen paru akan dikeringkan di posisi paling atas 4. Menggunakan bantal untuk mendukung pasien dalam posisi yang ditunjuk 5. Menggunakan perkusi dengan drainase postural dengan cupping tangan dan bertepuk tangan dinding dada dalam suksesi cepat untuk menghasilkan serangkaian suara berongga 6. Menggunakan getaran dada dalam kombinasi dengan drainase postural sesuai 7. Mengunakan nebulizer ultrasonik yang sesuai 8. Mengunakan terapi aerosol yang sesuai 9. Memantau jumlah dan jenis dahak dahak 10. Mendorong batuk selama dan setelah drainase postural paraf

perfusi jaringan perifer

09.00

10.00

10

3.5 Evaluasi Masalah kep/kolaboratif Tgl/jam Catatan perkembangan S : Klien masih mengatakan napas pendek pada istirahat dan meningkat pada aktivitas O : Tanda- tanda Vital 09.00 TD 140/95 mmHg, N : 110x/menit, 10.00 11.00 P: 18x/menit, S: Normal. Lab: Hb: 16gr/dl, Hematokrit 63%, leukositosis, trombositosis. Paraf

5-5-2012/ 1. Kefektifan perfusi 08.00 jaringan perifer

A : Ketidakefektifan pola napas P : rencana tindakan keperawatan 1,2,3 sampai 10 dilanjutkan

11