Anda di halaman 1dari 18

Nyeri Abdomen Akut

Written by Ery Satriawan Wednesday, 14 September 2011 06:35

PENDAHULUAN 1. 1. Latar Belakang Nyeri abdomen akut merupakan gejala yang sering membawa pasien datang ke unit gawat darurat dan merupakan keluhan utama yang paling sering ditemukan pada pasien dengan pembedahan pada abdomen. Kondisi yang menyebabkan akut abdomen dapat menyebabkan komplikasi yang serius bahkan hingga kematian jika diagnosis dan terapi yang tepat terlambat diberikan. Akut abdomen merupakan suatu ujian kecerdasan dari para klinisi, dimana keluasan berfikir tentang penyebab berdasarkan sifat, onset dan lokasi nyeri serta gejala yang menyertai merupakan hal yang penting untuk menegakkan diagnosis. Vital sign pada umumnya masih normal pada awal perjalanan penyakit, tetapi pada stadium yang lebih lanjut terjadi peningkatan temperatur dan hipotensi. Informasi dari anamnesis, pemeriksaan fisik, tes laboratorium, dan pemeriksaan penunjang lainnya biasanya sangat membantu dalam menegakkan diagnosis yang benar, walaupun terkadang masih ditemukan keragu-raguan. Sehingga hingga saat ini pun, akut abdomen merupakan suatu tantangan diagnosis dan terapi bagi para klinisi. 1. 2. Batasan Masalah Referat ini membahas tentang definisi, patofisiologi, etiologi, diagnosis, dan indikasi pembedahan pada akut abdomen. 1. 3. Tujuan Penulisan 1. Memahami definisi, patofisiologi, etiologi, diagnosis, dan indikasi pembedahan pada akut abdomen. 2. Meningkatkan kemampuan menulis ilmiah di dalam bidang kedokteran 3. Memenuhi salah satu persyaratan kelulusan kepaniteraan klinik madya di Bagian Bedah Fakultas kedokteran universitas mataram Rumah Sakit Umum Provinsi NTB 1. 4. Metode Penelitian Referat ini menggunakan metode tinjauan pustaka dengan mengacu pada beberapa referensi PEMBAHASAN 2. 1. Definisi Akut abdomen merupakan keadaan klinis dimana terjadi perubahan kondisi akut pada organ-organ intraabdomen, yang biasanya berhubungan dengan inflamasi atau infeksi, yang membutuhkan penegakan diagnosis yang cepat dan tepat.1 Akut abdomen merupakan sebuah terminologi yang menunjukkan adanya keadaan darurat dalam abdomen.3 2. 2. Patofisiologi Keluhan yang menonjol pada akut abdomen adalah nyeri perut. Nyeri perut ini dapat berupa nyeri visceral maupun nyeri somatik, dan dapat berasal dari berbagai proses pada berbagai organ di rongga perut atau diluar rongga perut, misalnya dirongga dada. Para klinisi sebaiknya telah memahami patofisiologi dan tanda-tanda khas penyebab akut abdomen. Lokasi, karakteristik, derajat nyeri dan ada atau tidaknya gejala-gejala sistemik dapat membantu dalam membedakan penyebab-penyebab akut abdomen yang

membutuhkan pembedahan segera dengan kondisi medis biasa.4,5 2. 2. 1. Nyeri visceral Nyeri visceral terjadi bila terdapat rangsangan pada organ atau struktur dalam rongga abdomen, misalnya karena cidera atau radang. Peritoneum visceral yang menyelimuti organ perut dipersarafi oleh sistem saraf otonom dan tidak peka terhadap rabaan dan pemotongan. Dengan demikian, sayatan atau penjahitan pada usus dapat dilakukan tanpa terasa oleh pasien. Akan tetapi, bila dilakukan tarikan atau regangan organ, atau terjadi kontraksi yang berlebihan pada otot yang menyebabkan iskemia, misalnya kolik atau radang, seperti appendisitis, akan timbul nyeri. Pasien yang merasakan nyeri visceral biasanya tak dapat menunjukkan secara tepat letak nyeri sehingga biasanya ia menggunakan seluruh telapak tangan untuk menunjuk daerah yang nyeri. Nyeri visceral kadang disebut nyeri sentral. Nyeri visceral dimediasi oleh serabut C saraf aferen yang terdapat pada dinding organ-organ berongga dan kapsul dari organ-organ padat. Nyeri visceral akibat stimulasi neuron akibat distensi, inflamasi, iskemia atau infiltrasi malignansi. Nyeri visceral sering dirasakan pada tengah-tengah abdomen karena suplai sensoris bilateral.4,5

Gambar.1. Lokasi nyeri visceral5 Penderita memperlihatkan pola yang khas sesuai persarafan embrional organ yang terlibat. Saluran cerna yang berasal dari usus depan (foregut), yaitu lambung, duodenum, sistem hepatobilier, dan pankreas menyebabkan nyeri uluhati atau epigastrium. Bagian saluran cerna yang berasal dari usus tengah (midgut), yaitu usus halus dan usus besar sampai pertengahan kolon transversum menyebabkan nyeri disekitar umbilikus. Bagian saluran cerna lainnya, yaitu pertengahan kolon transversum sampai dengan kolon sigmoid yang berasal dari usus belakang (hindgut) menimbulkna nyeri di perut bagian bawah. Demikian juga buli-buli dan rektosigmoid. Karena tidak disertai rangsang peritoneum, nyeri ini tidak dipengaruhi oleh gerakan sehingga penderita biasanya dapat aktif bergerak.4 2. 2. 2. Nyeri somatik Berbeda dengan nyeri visceral, nyeri parietal terjadi karena rangsangan pada bagian yang dipersarafi oleh saraf tepi yang dimediasi oleh dua serabut saraf aferen yaitu C dan A, dimana serabut saraf A berfungsi untuk mentransmisi sensasi nyeri yang akut, tajam, dan terlokalisasi dengan baik. Iritasi langsung pada peritoneum parietal (terutama bagian superior anterior) oleh pus, empedu urine, atau cairan lambung atau usus akan memberikan sensasi nyeri yang dapat terlokalisir dengan baik. Nyeri dirasakan seperti disayat atau ditusuk, lokalisasi nyeri parietal yang lebih baik dibandingkan dengan nyeri visceral terjadi karena serabut aferen pada nyeri parietal hanya satu sisi, sedangkan pada nyeri visceral diinervasi secara bilateral.5 Gesekan antara visera yang meradang akan menimbulkan rangsangan peritoneum dan

menyebabkan nyeri. Peradangan sendiri maupun gesekan antara kedua peritoneum dapat menyebabkan perubahan intensitas nyeri. Gesekan inilah yang menyebabkan perubahan intensitas nyeri. Gesekan inilah yang menjelaskan nyeri kontralateral pada appendisitis akut. Setiap gerakan penderita baik berupa gerak tubuh maupun gerak nafas yang dalam atau batuk, juga akan menambah rasa nyeri sehingga penderita aku abdomen yang disertai rangsang peritoneum berusaha untuk tidak bergerak, bernafas dangkal, dan menahan batuk.4 2. 2. 3. Letak nyeri Penjelasan tentang letak nyeri, sifat nyeri, dan hubungannya dengan gejala lain akan sangat membantu menegakkan kemungkinan diagnosis. Nyeri viseral dari suatu organ biasanya sesuai letaknya dengan asal organ tersebut pada masa embrional, sedangkan letak nyeri somatik biasanya dekat dengan organ sumber nyeri sehingga relatif mudah menentukan penyebabnya.4 2. 2. 4. Sifat nyeri Berdasarkan penyebarannya, nyeri dapat bersifat nyeri alih, dan nyeri yang diproyeksikan. Untuk penyakit tertentu, meluasnya rasa nyeri dapat membantu menegakkan diagnosis. Nyeri bilier khas menjalar ke pinggang dan ke daerah belikat, nyeri pankreatitis dirasakan menembus ke bagian pinggang. Nyeri pada bahu menunjukkan adanya rangsangan pada diafragma.4 1. Nyeri alih Nyeri alih terjadi jika suatu segmen persarafan melayani lebih dari suatu daerah. Misalnya, diafragma yang berasal dari regio leher C3 C5 pindah ke bawah pada masa embrional sehingga rangsangan pada diafragma oleh perdarahan atau peradangan akan dirasakan di bahu. Demikian juga pada kolesistitis akut, nyeri dirasakan di daerah ujung belikat. Abses dibawah diafragma ata rangsangan karena radang atau trauma pada permukaan atau limpa atau hati juga dapat mengakibatkan nyeri di bahu. Kolik ureter atau kolik pyelum ginjal, biasanya dirasakan sampai ke alat kelamin luar seperti labium mayus atau pada testis pada pria. Tabel. 1. Level persarafan sensoris sesuai dengan organ viseral5 Gambar.1. Lokasi nyeri visceral5 Penderita memperlihatkan pola yang khas sesuai persarafan embrional organ yang terlibat. Saluran cerna yang berasal dari usus depan (foregut), yaitu lambung, duodenum, sistem hepatobilier, dan pankreas menyebabkan nyeri uluhati atau epigastrium. Bagian saluran cerna yang berasal dari usus tengah (midgut), yaitu usus halus dan usus besar sampai pertengahan kolon transversum menyebabkan nyeri disekitar umbilikus. Bagian saluran cerna lainnya, yaitu pertengahan kolon transversum sampai dengan kolon sigmoid yang berasal dari usus belakang (hindgut) menimbulkna nyeri di perut bagian bawah. Demikian juga buli-buli dan rektosigmoid. Karena tidak disertai rangsang peritoneum, nyeri ini tidak dipengaruhi oleh gerakan sehingga penderita biasanya dapat aktif bergerak.4 2. 2. 2. Nyeri somatik Berbeda dengan nyeri visceral, nyeri parietal terjadi karena rangsangan pada bagian yang dipersarafi oleh saraf tepi yang dimediasi oleh dua serabut saraf aferen yaitu C dan A, dimana serabut saraf A berfungsi untuk mentransmisi sensasi nyeri yang akut, tajam, dan terlokalisasi dengan baik. Iritasi langsung pada peritoneum parietal (terutama bagian superior anterior) oleh pus, empedu urine, atau cairan lambung atau usus akan memberikan sensasi nyeri yang dapat terlokalisir dengan baik. Nyeri dirasakan seperti disayat atau ditusuk, lokalisasi nyeri parietal yang lebih baik dibandingkan dengan nyeri visceral terjadi karena serabut aferen pada nyeri parietal hanya satu sisi, sedangkan pada nyeri visceral diinervasi secara bilateral.5

Gesekan antara visera yang meradang akan menimbulkan rangsangan peritoneum dan menyebabkan nyeri. Peradangan sendiri maupun gesekan antara kedua peritoneum dapat menyebabkan perubahan intensitas nyeri. Gesekan inilah yang menyebabkan perubahan intensitas nyeri. Gesekan inilah yang menjelaskan nyeri kontralateral pada appendisitis akut. Setiap gerakan penderita baik berupa gerak tubuh maupun gerak nafas yang dalam atau batuk, juga akan menambah rasa nyeri sehingga penderita aku abdomen yang disertai rangsang peritoneum berusaha untuk tidak bergerak, bernafas dangkal, dan menahan batuk.4 2. 2. 3. Letak nyeri Penjelasan tentang letak nyeri, sifat nyeri, dan hubungannya dengan gejala lain akan sangat membantu menegakkan kemungkinan diagnosis. Nyeri viseral dari suatu organ biasanya sesuai letaknya dengan asal organ tersebut pada masa embrional, sedangkan letak nyeri somatik biasanya dekat dengan organ sumber nyeri sehingga relatif mudah menentukan penyebabnya.4 2. 2. 4. Sifat nyeri Berdasarkan penyebarannya, nyeri dapat bersifat nyeri alih, dan nyeri yang diproyeksikan. Untuk penyakit tertentu, meluasnya rasa nyeri dapat membantu menegakkan diagnosis. Nyeri bilier khas menjalar ke pinggang dan ke daerah belikat, nyeri pankreatitis dirasakan menembus ke bagian pinggang. Nyeri pada bahu menunjukkan adanya rangsangan pada diafragma.4 1. Nyeri alih Nyeri alih terjadi jika suatu segmen persarafan melayani lebih dari suatu daerah. Misalnya, diafragma yang berasal dari regio leher C3 C5 pindah ke bawah pada masa embrional sehingga rangsangan pada diafragma oleh perdarahan atau peradangan akan dirasakan di bahu. Demikian juga pada kolesistitis akut, nyeri dirasakan di daerah ujung belikat. Abses dibawah diafragma ata rangsangan karena radang atau trauma pada permukaan atau limpa atau hati juga dapat mengakibatkan nyeri di bahu. Kolik ureter atau kolik pyelum ginjal, biasanya dirasakan sampai ke alat kelamin luar seperti labium mayus atau pada testis pada pria. Tabel. 1. Level persarafan sensoris sesuai dengan organ viseral5 Organ Jalur sistem saraf Sensoris Hepar, lien dan bagian Nervus Phrenicus C3 C5 tengah dari diapragma Diapragma bagian perifer, Celiac plexus dan nervus T6 9 gaster, pankreas, kandung splanchnic mayor empedu, usus halus. Appendiks, colon dan Mesentri plexus dan T10 11 organ-organ pelvis nervus splanchnic minor Sigmoid colon, rektum, nervus splanchnic minor T11 L1 ginjal, ureter dan testis Vesica urinary dan Hipogastric plexus S2 4 rektosigmoid 2. Nyeri kontinyu Nyeri akibat rangsangan pada peritoneum parietal akan dirasakan terus-menerus karena berlangsung terus, misalnya pada reaksi radang. Pada saat pemeriksaan penderita peritonitis, ditemukan nyeri tekan setempat. Otot dinding perut menunjukkan defans muskuler secara refleks untuk melindungi bagian yang meradang dan menghindari gerakan atau tekanan setempat.4

3. Nyeri kolik Kolik merupakan nyeri viseral akibat spasme otot polos organ berongga dan biasanya disebabkan oleh hambatan pasase dalam organ tersebut (obstruksi usus, batu ureter, batu empedu, peningkatan tekanan intraluminar). Nyeri ini timbul karena hipoksia yang dialami oleh jaringan dinding saluran. Karena kontraksi ini berjeda, kolik dirasakan hilang timbul. Fase awal gangguan perdarahan dinding usus juga berupa kolik. 4 Serangan kolik biasanya disertai perasaan mual, bahkan sampai muntah. Dalam serangan, penderita sangat gelisah, kadang sampai berguling-guling di tempat tidur atau di jalan. Yang khas ialah trias kolik yang terdiri atas serangan nyeri yang kumatkumatan disertai mual dan muntah dan gerak paksa.4 4. Nyeri iskemik Nyeri perut dapat juga berupa nyeri iskemik yang sangat hebat, menetap, dan tidak menyurut. Nyeri ini merupakan tanda adanya jaringan yang terancam nekrosis. Lebih lanjut akan tampak tanda intoksikasi umum, seperti takikardia, keadaan umum yang memburuk, dan syok karena resorbsi toksin dari jaringan nekrosis.4 5. Nyeri pindah Kadang nyeri berubah sesuai perkembangan patologi. Misalnya pada tahap awal appendisitis, sebelum radang mencapai permukaan peritoneum, nyeri viseral dirasakan sekitar pusat disertai rasa mual karena appendiks termasuk usus tengah. Setelah radang terjadi di seluruh dinding termasuk peritoneum viseral, terjadi nyeri akibat rangsangan peritoneum yang merupakan nyeri somatik. Pada saat ini, nyeri dirasakan tepat pada letak peritoneum yang meradang, yaitu diperut kanan bawah. Jika appendiks kemudian mengalami nekrosis dan gangren, nyeri berubah lagi menjadi nyeri iskemik yang hebat, menetap dan tidak menyurut, kemudian penderita dapat jatuh dalam keadaan toksis. Pada perporasi tukak peptik duodenum, isi duodenum yang terdiri atas cairan asam garam dan empedu masuk rongga abdomen yang sangat merangsang peritoneum setempat. Pasien merasakan sangat nyeri di tempat rangsangan itu, yaitu diperut bagian atas. Setelah beberapa waktu, isi cairan lambung mengalir ke kanan bawah, melalui jalandisebelah lateral kolon asendens sampai ke tempat kedua, yaitu rongga perut kanan bawah, sekitar sekum. Nyeri itu kurang tajam dan kurang hebat dibandingkan nyeri pertama karena terjadi pengenceran. Pasien sering mengeluh bahwa nyeri yang mulai di ulu hati pindah ke kanan bawah. Proses ini berbeda sekali dengan proses nyeri pada appendisitis akut. Akan tetapi kedua keadaan ini, appendisitis akut maupun perporasi lambung atau duodenum, akan mengakibatkan peritonitis purulenta umum jika tidak segera ditanggulangi dengan tindakan bedah.4 2. 2. 5. Onset dan progresifitas nyeri Onset timbulnya nyeri dapat menunjukkan keparahan proses yang terjadi. Onset dapat digambarkan dalam bahasa mendadak (dalam detik), cepat (dalam jam), dan perlahan (dalam beberapa jam). Nyeri hebat yang terjadi mendadak pada seluruh abdomen merupakan suatu keadaan bahaya yang terjadi intraabdomen seperti perporasi viscus atau ruptur aneurisma, kehamilan ektopik, atau abses. Dengan adanya gejala sistemik (tachykardi, berkeringat, tachypneu dan syok) menunjukkan dibutuhkannya resusitasi dan laparotomi segera.5 Pada kasus kolesistitis akut, pankreatitis akut, strangulasi usus, infark mesenterium, kolik renal atau ureter, obstruksi usus yang tinggi ditemukan nyeri abdomen yang menetap, terlokalisasi dengan baik dalam 1 2 jam dan nyeri dirasakan lebih berat pada bagian tengah. Pada akut appendisitis terutama pada retrocaecal atau retroileal, hernia ingkarserata, osbtruksi usus halus bagian bawah atau kolon, ulkus peptikum

yang tidak terkomplikasi, atau beberapa kelainan urologi dan ginekologi menunjukkan gejala nyeri yang tidak jelas pada awal perjalanan penyakit, tetapi kemudian nyeri lebih berat dirasakan pada suatu lokasi tertentu.5 2. 2. 5. Karakteristik Nyeri Sifat, derajat, dan lamanya nyeri akan sangat membantu dalam mencari penyebab utama akut abdomen. Nyeri superfisial, tajam dan menetap biasanya terjadi pada iritasi peritoneal akibat perporasi ulkus atau ruptur appendiks, ovarian abses atau kehamilan ektopik. Nyeri kolik terjadi akibat adanya kontraksi intermiten otot polos, seperti kolik ureter, dengan ciri khas adanya interval bebas nyeri. Tetapi istilah kolik bilier sebenarnya tidak sesuai dengan pengertian nyeri kolik karena kandung empedu dan ductus biliaris tidak memiliki gerakan peristalsis seperti pada usus atau ureter. Nyeri kolik biasanya dapat reda dengan analgetik biasa. Sedangkan nyeri strangulata akibat nyeri iskemia pada strangulasi usus atau trombosis vena mesenterik biasanya hanya sedikit mereda meskipun dengan analgetik narkotik. Faktor-faktor yang memicu atau meredakan nyeri penting untuk diketahui. Pada nyeri abdomen akibat peritonitis, terutama jika mengenai organ-organ pada abdomen bagian atas, nyeri dapat dipicu akibat gerakan atau nafas yang dalam.5

Gambar 2. Lokasi dan karakteristik nyeri abdomen akut5 2. 2. 6. Gejala yang berhubungan dengan Nyeri abdomen akut Pada sebagian besar akut abdomen, muntah merupakan keluhan yang sering terjadi setelah nyeri, tetapi jika pasien tidak menyatakannya maka harus ditanyakan apakah terdapat riwayat muntah. Muntah terjadi akibat rangsangan serabut aferen viseral sehingga mengaktifasi pusat muntah di medulla yang kemudian dilanjutkan ke serabut eferen sehingga terjadi muntah. Karakteristik muntah sangat penting karena terkadang muntah terjadi pada saat awal nyeri pada kasus-kasus lesi inflamasi intra-abdomen, tetapi dapat hilang dengan cepat. Pada kasus lainnya dimana terjadi akibat obstruksi usus, pada obstruksi tinggi, keluhan muntah dapat muncul dengan cepat dan menetap, sedangkan pada obstruksi rendah muntah terjadi lebih lambat hingga nyeri bertahan dalam beberapa jam atau hari. pada akut pankreatitis biasanya terjadi muntah yang terus menerus, dan hal tersebut dapat membantu membedakan dengan perporasi gaster atau duodenum dimana muntah tidak terjadi atau hanya muntah ringan. 5,6,7 Gejala lain yang penting dan sering ditemukan adalah perubahan pada aktifitas usus. Sebagian besar lesi inflamasi pada abdomen menimbulkan refleks mengurangi pergerakan usus sehingga terjadi konstipasi. Refleks ileus terkadang terinduksi oleh serabut aferen visceral yang menstimulasi seranut eferen sistem simpatis (splanchnic nerve) sehingga peristalsis usus menurun. Pada gastroenteritis atau inflamasi di

daerah pelvis, biasanya pelvis appendisitis, dapat menyebabkan iritasi pada rektum dan terjadi tenesmus, biasanya pasien menganggapnya sebagai suatu diare.6 2. 3. Etiologi Sebab lazim nyeri abdomen akuta dapat dibagi ke dalam tiga kelompok patologi lama : lesi peradangan, lesi obstrukif, dan kelainan vaskuler. Masing-masing keadaan patologi ini mempunyai pola nyeri yang khas, yang membantu klinisi menegakkan diagnosis. Lesi peradangan tampil dengan mulai bertahap nyeri tumpul yang sulit dilokalisasi. Lesi obstruktif tampil dengan nyeri kram seperi kolik yang berseling dengan interval bebas nyeri. Lesi vaskuler nyeri timbul dengan cepat dengan nyeri hebat, yang tidak bisa ditangani dengan narkotik.7 Pada penelitian yang dilakukan oleh Asif dkk pada tahun 2002 yang meneliti tentang penyebab akut abdomen di RS Militer Kharian, diperoleh hasil bahwa penyebab terbanyak dari akut abdomen adalah appendisitis akut dengan 21,4% dari total 220 pasien. Bahkan pada penelitian yang dilakukan oleh University of Ghana Medical School, menunjukkan hasil bahwa appendisitis menjadi penyebab akut abdomen pada 60% kasus.1 Tabel 2. Perbandingan penyebab akut abdomen dari beberapa penelitian1 Penyebab Akut appendisitis Nyeri abdomen tidak spesifik Akut kolesistitis Obstruksi usus akut Perporasi ulkus peptikum Kolik renalis Akut pankreatitis Kelainan ginekologi akut Akut mesenterik iskemia Akut diverikulitis merke Perporasi gastrointertinal Ileo-caecal tuberkulosis Intraabdomen ca.liver 1 21,4 15,4 12,7 14,5 11,8 9 4 4 0,9 1,3 1,3 1,3 60 18,6 1,4 14,3 2,8 1,4 1,4 2 3 23,5 21,4 10,8 9,2 9,5 29,5 4,6 34 4 10,9 24 0,9 0,7 0,6 0,6 0,5 5 5 5 0,8

malignansi/perporasi 0,45 0,45 0,45 0,45 -

Ruptur abses liver Emfisema pyelonefritis Thypilitis Abses pelvis Akut divertikulitis Perdarahan gastrointestinal

Lain-lain

20,8

19

Ket : 1. Penelitian pada RS Militer Kharian 2. Penelitian pada RSU Quetta 3. Penelitian pada University of Ghana Medical School 4. Penelitian pada Sierra Leon 5. Penelitian pada Klinik Bedah Stockholm 2. 3. 1. Lesi Peradangan 1. Apendisitis akut Apendisitis akut adalah suatu radang yang timbul secara mendadak pada apendik dan merupakan salah satu kasus akut abdomen yang paling sering ditemui. Apendisitis akut merupakan radang bakteri yang dicetuskan berbagai faktor. Diantaranya hyperplasia jaringan limfe, fekalith, tumor apendiks dan cacing ascaris dapat juga menimbulkan penyumbatan.8 Insiden apendisitis akut lebih tinggi pada negara maju daripada Negara berkembang, namun dalam tiga sampai empat dasawarsa terakhir menurun secara bermakna, yaitu 100 kasus tiap 100.000 populasi mejadi 52 tiap 100.000 populasi. Kejadian ini mungkin disebabkan perubahan pola makan, yaitu Negara berkembang berubah menjadi makanan kurang serat. Menurut data epidemiologi apendisitis akut jarang terjadi pada balita, meningkat pada pubertas, dan mencapai puncaknya pada saat remaja dan awal 20-an, sedangkan angka ini menurun pada menjelang dewasa. Insiden apendisitis sama banyaknya antara wanita dan lakilaki pada masa prapuber, sedangkan pada masa remaja dan dewasa muda rationya menjadi 3:2, kemudian angka yang tinggi ini menurun pada pria.8 Gejala awal yang khas, yang merupakan gejala klasik apendisitis adalah nyeri samar (nyeri tumpul) di daerah epigastrium, di sekitar umbilikus atau periumbilikus. Keluhan ini biasanya disertai dengan rasa mual, bahkan terkadang muntah, dan pada umumnya nafsu makan menurun. Kemudian dalam beberapa jam, nyeri akan beralih ke kuadran kanan bawah, ke titik Mc Burney. Di titik ini nyeri terasa lebih tajam dan jelas letaknya, sehingga merupakan nyeri somatik setempat. Namun terkadang, tidak dirasakan adanya nyeri di daerah epigastrium, tetapi terdapat konstipasi sehingga penderita merasa memerlukan obat pencahar. Tindakan ini dianggap berbahaya karena bisa mempermudah terjadinya perforasi. Terkadang apendisitis juga disertai dengan demam derajat rendah sekitar 37,5 - 38,5 derajat celcius.2,8 Pada anak-anak gejala awalnya sering hanya menangis dan tidak mau makan. Seringkali anak tidak bisa menjelaskan rasa nyerinya. Dan beberapa jam kemudian akan terjadi muntah- muntah dan anak menjadi lemah dan letargik. Karena ketidakjelasan gejala ini, sering apendisitis diketahui setelah perforasi. Begitupun pada bayi, 80 - 90 % apendisitis baru diketahui setelah terjadi perforasi. 2. Kolesistitis akut Kolesistitis akut ditandai oleh adanya nyeri pada abdomen kuadran kanan atas, biasanya disertai demam ringan dan leukositosis. Sekitar 95% pasien yang menderita kolesistitis akut dianggap menderita obstruksi duktus sistikus karena batu empedu yang tersangkut. Nyeri disebabkan oleh distensi dan peradangan vesika biliaris. Tetapi dalam hewan percobaan, obstruksi akut duktus sistikus tidak perlu menyebabkan kolesistitis akut. bakteri yang dianggap hanya memainkan peranan kecil dalam stadium dini kolesistitis akut. Hanya 5% pasien penderita kolesistitis akut tanpa

adanya batu empedu. Kolesistitis akalkulosa akut menyertai puasa lama dan lazim terlihat pada pasien dengan pemberian makan parenteral total.7,9 Gejala awal pada kebanyakan pasien kolesistitis akut adalah nyeri di kuadaran kanan atas yang bisa menjalar ke punggung. Mual dan muntah tampil dalam sekitar setengah pasien dan ikterus ringan telah dilaporkan dalam sekitar 10% pasien. Kebanyakan pasien mempunyai suhu tubuh dalam rentang 38 39 C, serta vesica biliaris dapat dipalpasi dalam sekitar sepertiga pasien. Biasanya terdapat defance muskuler dan tanda Murphy positif. Biasanya terjadi leukositosis dengan hitung leukosit 12.000 sampai 15.000 dan bilirubin serum berkisar dari 2 sampai 4 mg per 100 ml. Penigkatan ringan bilirubin ini dianggap sekunder terhadap peradangan duktus koledokus. Mungkin terjadi peningkatan ringan alkali fosfatase. 3. Pankreatits akut Pankreatitis akut ditandai dengan nyeri mendadak dimulai nyeri epigastrium, yang sering menjalar ke punggung dan disertai mual dan muntah. Etiologi dari pankreatitis akut adalah alkoholisme dan kolelitiasis. Khas amilase serum dan kemudian amilase urine meningkat. Proses patologis bisa menyebabkan serangan relatif ringan karena pankreatitis edematosa. Penyakit ini bisa memburuk dengan mulainya pankreatitis hemoragika, yang disertai dengan tingginya angka mortalitas dan morbiditas yang ditandai oleh pseudokista pankreas, abses dan asites pankreas. Pada pankreatitis edematosa yang lebih sering terjadi, pankreas dan jaringan retroperitoneum sekelilingnya diinfiltrasi dengan banyak cairan interstitial. Kehilangan cairan ini (jika tidak diganti) bisa begitu masif sehingga menyebabkan syok hipovolemik. Pankreatitis hemoragika yang lebih parah disertai oleh perdarahan ke dalam parenkim pankreas dan area retroperitoneum sekelilingnya. Bisa timbul nekrosis pankreas yang luas. Khas pasien menderita nyeri epigastrium parah setelah makan besar.7,9 4. Divertikulitis Divertikulitis merupakan radang akut dalam divertikel tanpa atau dengan perporasi. Biasanya radang disebabkan oleh retensi feses didalamnya. Tekanan tinggi didalam sigmoid yang berperan pada terjadinya divertikel juga berperan pada retensi isi usus dalam divertikel. Perporasi akibat divertikulitis menyebabkan peridivertikulitis terbatas, abses, atau peritonitis generalisata. Abses mungkin mengalami resorpsi atau meluas menjadi besar. Kadang abses menembus ke rongga peritoneum yang menyebabkan peritonitis generalisata dalam lumen usus atau kandung kemih. Obstruksi kronik dapat timbul karena fibrosis. Gejala klinis peritonitis lokal pada divertikulitis mirip dengan appendisitis akut, tetapi tempatnya berbeda. Serangan akut berupa nyeri lokal kiri bawah atau suprapubik.7 5. Penyakit peradangan pelvis (Pelvic Inflamatory Disease) Penyakit peradangan pelvis dan salpingitis khas timbul pada wainta dengan gejala nyeri abdomen bawah difus dan demam tinggi. Suhu tubuh meningkat dalam penyakit bedah umum, tetapi bisa meningkat hingga 39,5 C 40,0 C pada pasien peradangan pelvis. Nyeri dan demam penyakit peradangan pelvis secara klasik timbul selama atau tepat setelah masa haid, suatu fakta yang kadang-kadang bermanfaat dalam membedakan penyakit peradangan pelvis dari appendisitis. Pasien penyakit peradangan pelvis bisa mempunyai riwayat salpingitis atau sekret vagina sebelumnya.7 2. 3. 2. Lesi Perporasi 1. Perporasi ulkus peptikum Perporasi traktus gastrointestinalis menyebabkan nyeri abdomen atas parah mendadak. Sreing pasien mengingat mulai nyeri secara tepat. Perporasi traktus gastrointestinalis

yang sering terjadi adalah akibat perporasi ulkus peptikum dan perporasi ulkus ventrikuli. Pasien bisa mempunyai gejala penyakit ulkus peptikum kronik sebelumnya, tetapi pada beberapa pasien lain perporasi akut bisa manifestasi pertama kelainan ini. Peritonitis kimiawi disebabkan oleh kebocoran isi duodenum dan/atau lambung. Terjadi pencurahan cairan dari peritoneum. Umumnya ada cukup asam dari lambung, sehingga peritonitis bakterialis tidak berkembang sampai lanjut. Tetapi peritonitis kimiawi awal menyebabkan nyeri demikian parah, sehingga biasanya pasien berbaring tenang dengan lutut fleksi.7 umumnya pasien mengeluh nyeri tekan epigastrium dan spasme otot tak involunter. Khas ia telah digambarkan sebagai rigiditas seperti papan. Bunyi peristaltik berkurang dan demam umumnya ringan. Pada sekitar sepertiga pasien, mulainya nyeri tidak dramatis dan mungkin menyebabkan kelambatan dalam diagnosis. 2. 3. 3. Lesi obstrukif 1. Obstruksi usus Ada empat sebab utama obstruksi usus: 1. Obstruksi mekanis lumen, 2. Lesi dinding usus, 3. Lesi ekstrinsik terhadap usus, 4. Motilitas tidak adekuat. Obstruksi dapat timbul di tempat mana pun sepanjang traktus gastrointestinalis, tetapi kita akan kuatir sendiri dengan obstruksi usus besar dan halus. Sebagai patokan utama, lebih proksimal tingkat obstruksi, maka lebih akut gejala yang timbul. Obstruksi tingkat tinggi dalam usus halus disertai dengan akutnya mulai nyeri abdomen parah seperti kolik dan sering disertai dengan beberapa episode muntah. Dalam obstruksi usus besar, mulainya gejala relatif menahun. Gejala obstruksi usus tidak statis. Obstruksi dapat menyebabkan iskemia yang diikuti oleh perporasi dan kolaps vaskuler iskemik. Obstruksi usus relatif jarang terjadi pada masa bayi, atresia dan stenosis usus merupakan penyebab tersering pada neonatus dan intusepsi mulai meningkat pada bayi hingga menderkati usia prasekolah. Obstruksi usus halus pada dewasa sering terjadi akibat perlengketan pasca bedah dan hernia inguinalis inkarserata. Penyebab obstruksi usus besar yang sering terjadi dewasa adalah karsinoma, divertikulum dan obstipasi.7 Khas mulainya nyeri pada obstruksi usus halus relatif akut, sedangkan dalam obstruksi usus besar, nyeri dimulai lebih lambat. Distribusi nyeri dalam obstruksi usus halus pada epigastrium atau periumbilikus, sedangkan dalam obstruksi usus besar, nyeri tersering digambarkan dalam hypogastrium. Khas obstruksi tampil bersama bersama nyeri episodik kolik yang sering diperhebat oleh inspirasi dalam. Muntah khas obstruksi khas usus. Kadang-kadang ia mempunyai endapan dan harus selalu memperhatikan hubungan mulainya nyeri dengan mulainya muntah. Pasien harus ditanyakan tentang konstipasi, obstipasi dan pengeluaran flatus belakangan ini. Riwayat melena atau tinja berwarna darah menggambarkan karsinoma sebagai sebab obstruksi usus besar.7 Pasien harus ditanyakan tentang episode nyeri sebelumnya yang sama dengan episode belakangan ini. Pasien bisa memberikan riwayat khas penyakit divertikulum sebelumnya yang menggambarkan dasar obstruksi saat ini. Di samping itu, seharusnya mendapatkan riwayat operasi sebelumnya atau penggunaan obat psikotropik.7 Obstruksi usus tampil dengan nyeri episodik. Sering pasien nyaman diantara episode nyeri. Nyeri menetap pada obstruksi menunjukkan adanya strangulasi dan perporasi mengancam. Sewaktu mengevaluasi pasien obstruksi usus, maka dilakukan auskultasi sebelum palpasi atau perkusi. Dokter mendengarkan bunyi usus selama beberapa menit. Pada obstruksi, akan terdengar bunyi usus hiperaktif dengan dorongan dan bernada tinggi. Palpasi lembut atas abdomen akut pada pasien obstruksi usus menunjukkan distensi dan nyeri tekan dalam derajat bervariasi. Penting agar semua yang mungkin tempat hernia dipalpasi tekun untuk menyingkirkan penyebab obstruksi

yang lazim. Perkusi lembut abdomen pada pasien obstruksi dapat ditemukan hiperresonansi.7 Pemeriksaan rektum sangat penting dalam semua pasien yang dievaluasi untuk obstruksi usus. Sering tersangkutnya tinja merupakan sebab obstruksi pada orang tua atau pasien yang dirawat inap. Darah makroskopik atau positivitas guaiak pada pasien yang sedang dievaluasi untuk obstruksi usus besar sesuai dengan adanya karsinoma rektum. Tak jarang mampu mempalpasi karsinoma rektum yang menyummbat pada pemeriksaan rektum.7 2. Urolitiasis Batu dalam traktus urinarius suatu sebab nyeri abdomen dan flank. Biasanya batu terbentuk di dalam pelvis renalis dan gejala timbul denga lewatnya batu ke dalam ureter atau sebagai akibat infeksi. Dehidrasi kronik suatu sebab penting pembentukan batu dan bisa bertanggung jawab untuk tingginya insidens urolitiasis dalam iklim tropis atau pada pasien daire kronik. Sering pasien mempunyai riwayat penyakit dahulu atau penyakit keluarga pembentukan batu. Gejala awal urolitiasis merupakan nyeri flank unilateral yang cepat menjadi menyiksa. Nyeri seperti kram dimulai di sisi tubuh atau punggung serta bisa menjalar ke bagian bawah abdomen, genitalia atau sisi dalam paha. Karena batu progresif ke distal di dalam traktus urinarius, maka nyeri bisa juga berlanjut. Migrasi nyeri yang khas ini khas untuk urolitiasis dan bisa membantu membedakan nyeri dari sebab lain nyeri abdomen.7 2.3. 4. Lesi Vaskuler 1. Iskemia mesentrika akut Ada empat sebab utama iskemia mesentrika akut, yaitu embolisasi (45%), penyakit nonoklusif (35%), trombosis arteri (15%) dan trombosis vena (5%). Sembilan puluh delapan persen pasien iskemia mesentrika akut tampil dengan nyeri abdomen hebat. Gejala yang sering muncul antara lain adalah mual, muntah, diare dan perdarahan gastrointestinalis. Terlalu sering diagnosis iskemia mesentrika akut ditegakkan terlambat, sehingga keseluruhan usus halus telah infark pada waktu pasien mencapai rumah sakit. Dengan diagnosis dan terapi bedah dini, mungkin dapat menyelamatkan yang usus iskemik.7 2.3. 5. Kehamilan ektopik Kehamilan ektopik merupakan kelainan ginekologi yang sering terjadi dan mungkin mengancam nyawa dengan keluhan utama nyeri abdomen. Ia harus dicurigai pada pasien apa pun dengan ketakteraturan haid, perdarahan per vaginam dan nyeri abdomen bawah seperti kram. Secara klasik perdarahan mendahului mulainya nyeri abdomen. Sering perdarahan mula-mula minimum tetapi bisa meningkat dengan berlalunya waktu. Kehamilan ektopik menyertai penggunaan alat kontrasepsi dalam rahim, riwayat penyakit perdarahan pelvis sebelumnya atau kehamilan tuba sebelumnya. Kematian pada pasein kehamilan ektopik terutama disebabkan oleh pecahnya tuba uterina. Pada awalnya timbul nyeri abdomen hebat dan dapat berlanjut menjadi perdarahan pada intraabdomen sehingga menyebabkan distensi dan hipotensi.7 2. 4. Diagnosis 2. 4. 1. Anamnesis Untuk menegakkan diagnosis penyebab akut abdomen, anamnesis yang cermat sangat penting dilakukan karena dengan anamnesis yang baik akan membantu dan mempermudah menentukan diagnosis yang tepat. Usia pasien merupakan hal pertama yang penting ditanyakan, karena pada beberapa kondisi akut abdomen lebih sering atau jarang terjadi pada kelompok umur tertentu. Akut abdomen lebih sering terjadi

pada usia dewasa, tetapi pada usia lebih tua sering terjadi komplikasi dari karsinoma atau diverkulitis kolon, batu kandung empedu dan komplikasinya lebih jarang ditemukan pada usia dewasa muda.6 Akut abdomen pada anak-anak sering disebabkan oleh akut appendisitis dan akut invaginasi. Akut appendicitis sering ditemukan pada anak usia 8 12 tahun, tetapi juga terjadi pada usia 2 4 tahun dengan gejala muntah, demam, dan sering menangis jika nyeri, tanpa adanya keluhan spesifik berupa nyeri pada abdomen. Akut invaginasi sering terjadi pada bayi usia 6 12 bulan, dengan gejala menangis merintih akibat nyeri, muntah dan buang air besar berdarah ditemukan pada lebih dari separuh kasus yang ditemukan.10 Pada anamnesis, nyeri merupakan gejala yang sering ditemukan dan dominan dalam akut abdomen. Perlu diperhatikan lokasi, onset, progresifitas, dan karakteristik nyeri untuk menentukan dan mengeliminasi diagnosis banding. Nyeri mendadak terjadi pada perporasi, obstruksi, akut iskemia arteri, dan perdarahan intaperitoneal akut. nyeri yang timbul perlahan biasanya terjadi akibat adanya proses inflamasi. Lokasi dan karakteristik nyeri, penyebaran, faktor-faktor yang memperberat dan meringankan nyeri, dan progresi nyeri dapat membantu menganalisa area anatomis dan proses yang terjadi. Misalnya pada pasien kolik akan bergerak-gerak dibandingkan dengan pada pasien peritonitis yang tetap diam. Adanya riwayat muntah, pergerakan usus, flatus, status menstruasi, riwayat adanya nyeri yang sama pada masa dahulu, riwayat keluarga yang menderita hal sama dan pengobatan yang sedang dikonsumsi sebaiknya ditanyakan pada anamnesa.8 Hal-hal lain yang juga penting untuk ditanyakan adalah status ginekologis, riwayat konsumsi obat-obatan, riwayat penyakit keluarga, riwayat perjalanan ke luar daerah, dan riwayat operasi. Riwayat menstruasi penting ditanyakan pada diagnosis kehamilan ektopik, mittelschmerz (ruptur folikel ovarium), dan endometriosis. Riwayat sekret vagina atau dismenore menunjukkan adanya penyakit peradangan pelvis.5 Antikoagulan dapat menyebabkan terjadinya hematom retroperitoneal atau intramural duodenum dan jujenum. Oral kontrasepsi dapat menyebabkan adenoma hepar dan infark vena mesentrika. Kortikosteroid dapat menyembunyikan adanya tanda-tanda peritonitis, meskipun telah terjadi peritonitis yang parah. Perporasi pilorus sering ditemukan pada pecandu rokok. Adanya riwayat operasi pada abdomen, ingunal, vaskuler atau thoraks dapat berhubungan dengan penyakit yang terjadi saat ini.5 2. 4. 2. Pemeriksaan fisik 1. Inspeksi Inspeksi pada abdomen sebaiknya dilakukan sebelum palpasi. Dinding abdomen yang tegang dan ditensi dengan adanya jaringan sikatrik akibat operasi dapat dicurigai sebagai penyebab okstruksi usus akibat adanya perlengketan. Selain itu apakah terdapat distensi, massa, gambaran peristalsis, dan hernia. Selain melihat abdomen, penting untuk memperhatikan apakah pasien tampak menggeliat kesakitan atau hanya diam saja, pola pernafasan, apakah pasien dalam keadaan dehidrasi, apakah pasien tampak menggeliat kesakitan atau hanya diam saja.5,8 2. Auskultasi Auskultasi dilakukan pada thoraks dan abdomen. Auskultasi pada abdomen sebaiknya juga dilakukan sebelum palpasi. Suara krepitasi, suara nafas bronchial mengindikasikan adanya kelainan pada paru-paru dengan referred pain pada abdomen. Bising usus yang hipoaktif akan terdengan pada proses inflamasi dan ileus (hipokalemia, hipomagnesia, overdosis narkotik). Pada fase awal oklusi arterial, akan terdengar bising usus yang hiperaktif dan akan menghilang pada saat memasuki fase gangren.8

3. Perkusi Perkusi dilakukan untuk membedakan antara gas dan cairan yang menyebabkan distensi. Suara redup pada perkusi hati dapat tertutupi oleh adanya udara dalam jumlah besar yang mengindikasikan perporasi pada kavum abdomen.5 4. Palpasi Palpasi dilakukan dengan posisi pasien terlentang dan nyaman bagi pasien. Palpasi dilakukan untuk memeriksa apakah terdapat massa, mencari kemungkinan apakah terdapat hernia. Adanya kekakuan dinding abdomen dinilai dengan meletakkan kedua tangan pada dinding abdomen dan melakukan penekanan pada jari secara lembut. Pada spasme yang volunter, maka dinding akan relaks jika pasien bernafas dalam melalui mulut. Tetapi pada spasme yang involunter, dinding abdomen akan tetap kaku dan tegang meskipun bernafas dalam melalui mulut. Pada peradangan pada peritoneum akan terjadi kekakuan otot rektus abdominis akibat stimulasi serabut eferen oleh refleks aferen. Sedangkan pada kolik renalis akan timbul spasme otot rektus abdominis ipsilateral. Nyeri palpasi pada akut kolesistitis, appendisitis, divertikulitis, dan akut salpingitis biasanya dapat diketahui batasnya dengan baik. Pada gastroenteritis atau proses peradangan pada usus yang tidak disertai peritonitis biasanya hanya menimbulkan nyeri yang tidak terlokalisir tanpa kekakuan dinding abdomen.5 Yang perlu diketahui adalah palpasi ringan sangat penting jika ditemukan inflamasi peritoneal. Defans muskuler mengindikasikan inflamasi pada parietal dan pada peritonitis yang parah, akan terjadi dinding abdomen yang kaku seperti papan. Hiperestesia dapat terjadi jika terjadi inflamasi pada visceral intraabdomen.8 5. Pemeriksaan rektum dan Pelvis Pada pria, penting palpasi spesifik isi kantong skrotum yang mencakup testis dan epididimis. Pemeriksaan rektum pada pria dilakukan dengan pasien berbaring miring dengan jari tangan berpelumas baik secara lembut dimasukkan ke dalam rektum. Dengan menekan ke anterior, ke posterior dan ke lateral, dapat dievaluasi keseluruhan pelvis bawah. Di anterior dapat mendeteksi prostat yang membesar, vesikula seminalis terdistensi atau pembesaran vesikula seminalis. Di lateral, nyeri tekan karena appendiks yang meradang atau suatu abses pada dinding lateral pelvis dapat dibangkitkan. Di posterior palpasi bisa menunjukkan adanya massa peradangan pyriformis atau dalam cekungan sakrum. Setelah pemeriksaan rektum jaring tangan seharusnya diperiksa bagi adanya darah atau pus dan sedikit contoh tinja harus dites untuk darah samar dengan tes guaisak. Pada wanita, penting pemeriksaan bimanual dan spekulum harus dipasang dan dibuat biakan servix. Palpasi bimanual mencakup pencarian untuk nyeri tekan servix menyertai penyakit peradangan pelvis maupun palpasi uterus dan kedua adnexa. Pemeriksaan rektum yang dilakukan bersamaan dengan pemeriksaan vagin, akan menggambarkan proses peradangan dan neoplastik di dalam cavum douglas.7 Tabel 3. Tanda yang ditemukan pada pemeriksaan fisik akut abdomen5 Penyebab Tanda Perporasi organ berongga Abdomen yang tegang dan kaku, bising usus yang berkurang, hilangnya pekak pada daerah hati. Peritonitis Abdomen yang tegang dan kaku, pasein mencegah pergerakan, bising usus menghilang. Obstruksi usus Distensi, hiperperistalsis (awal) atau bising usus menghilang (akhir)

Ileus paralitik Strangulasi atau iskemia usus

Perdarahan

darm steifung (akhir), nyeri yang menyeluruh tanpa nyeri rebound abdomen, ditemukan hernia atau massa rektum (beberapa) Distensi, bising usus minimal, tidak terdapat nyeri abdomen. Bising usus bervariasi, nyeri hebat tetapi tanpa kekakuan dinding abdomen, perdarahan rektum Pucat, syok, distensi, pulsasi abdomen (anuerisma), nyeri abdomen (kehamilan ektopik), perdarahan rektum

6. Tes dan Tanda Khusus Dua tes yang memiliki kepentingan klinik primer dalam mengkonfirmasi diagnostik yang telah dibuat dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Tes ini mencakup tes iliopsoas dan tes obturator. Tes iliopsoas digunakan untuk mengkonfirmaso adanya fokus peradangan pada sekitar muskulus psoas. Pasien ditempatkan dalam posisi tidak nyeri dengan satu tangan pemeriksa menstabilkan pelvis dan tangan yang lain ditempatkan pada lutut. Tungkai pada sisi yang nyeri digerakkan ke arah anteroposterior. Nyeri akan disebabkan oleh perasat ini, jika muskulus psoas kaku akibat refleks atau peradangan. Tes ini tidak bermanfaat jika telah ada rigiditas abdomen. Dengan tes obturator, pasien ditempatkan dalam posisi terlentang dengan lutut difleksi dan artikulasio coxae ditempatkan dalam rotasi interna dan kemudian eksterna. Jika tes ini positif, maka rotasi eksterna akan menyebabkan nyeri hypogastrium. Tanda positif menyertai appendiks vermiformis perforata, abses lokalisata atau adanya hernia obturator. Ada tiga tanda yang lazim menyertai pemeriksaan akut abdomen, yaitu : 1. Tanda Cullen merupakan pewarnaan pada periumbilikus, yang ada pada pasien dengan hemoperitoneum luas. Walaupun tanda ini dramatis bila ada, sering ia tidak terbukti walaupun ada perdarahan intraperitoneum yang serius. 2. Tanda Murphy bermanfaat dalam mendiagnosis vesica biliaris yang meradang akut. Pemeriksa menekan pada kuadran kanan atas dan pasien diminta menginhalasi dalam. Inspirasi menyebabkan vesica biliaris yang meradang menabrak jari pemeriksa. Akibatnya pasien mengalami nyeri dan usaha inhalasi berhenti. 3. Tanda Rovsing ada bila nyeri kuadran kanan bawah disebabkan oleh palpasi kuadran kiri bawah. Sering menyertai appendisitis. 4. 4. 3. Pemeriksaan penunjang 1. Pemeriksaan darah Hitung darah lengkap dan elektrolit serum rutin dilakukan pada pasien dengan nyeri abdomen. Hematokrit mecerminkan perubahan menahun pada plasma dan peningkatan hematokrit bisa mencerminkan dehidrasi sekunder terhadap muntah atau sekuestrasi cairan. Hematokrit yang rendah dapat menunjukkan anemia yang telah ada atau ada perdarahan yang menahun. Hitung leukosit yang meningkat biasanya bermakna, bahkan jika adanya kecenderungan ke arah peningkatan leukosit progresif yang menunjukkan progresifitas peradangan atau sepsis. Pergeseran ke kiri pada hapusan darah tepi merupakan indikasi kuat lain bagi keadaan peradangan, bahkan dengan

adanya leukosit yang normal atau meningkat ringan.7 Amilase serum harus diperiksa jika dicurigai terjadi pankreatitis. Amilase juga bisa meningkat pada trombosis mesentrika, obstruksi usus, atau perporasi ulkus duodenum. Peningkatan amilase serum tidak suatu cermin keparahan pankreatitis dan kadar amilase serum bisa normal pada pasien pankreatitis hemoragika, tepat sebelum kolaps kardiovaskuler. Pada pasien dengan pankreatitis kronik, kadar amilase serum bisa hanya meningkat ringan.7 2. Pemeriksaan urine Pemeriksaan urine penting dilakukan dan memberikan informasi klinis bermanfaat. Pada pasien dengan nyeri abdomen akut, maka piuria menunjukkan infeksi trakus urinari, hematuri menunjukkan batu ginjal dan glikosuri menunjukkan diabetes. Berat jenis urin menunjukkan kemampuan ginjal memekatkan urina dan biasanya meningkat pada dehidrasi.7 3. Foto rontgen - Foto thoraks Foto thorak penting dilakukan pada pasien dengan akut abdomen. Tidak hanya untuk pemeriksaan preoperatif tetapi juga untuk mengevaluasi kondisi subdiafragma yang dapat menyebabkan akut abdomen seperti pnuemonia lobus bawah atau ruptur esofagus.5 - Foto abdomen Plain foto abdomen sebaiknya dilakukan sesuai dengan selektif. Pada umumnya foto posisi lateral decubitus tidak banyak memberikan informasi kecuali pada kasus obstruksi usus. Plain foto abdomen diindikasikan pada pasien dengan nyeri atau distensi abdomen, bising usus yang abnormal, adanya riwayat operasi sebelumnya, atau pada pasien yang dicurigai menelan benda asing. Pemeriksaan tersebut akan bermanfaat pada pasien dengan obstruksi atau iskemia usus, perporasi organ berongga, batu ginjal atau ureter, atau kolesistitis akut. tetapi pada pasien dengan appendisitis akut atau infeksi aluran kemih foto abdomen tidak terlalu bermanfaat. Selain itu foto abdomen juga sebaiknya tidak dilakukan pada pasien dalam keadaan hamil, pasienpasien yang tidak stabil, pasien yang telah terindikasi laparomi, atau pada pasien yang hanya nyeri ringan atau nyeri abdomen yang tidak spesifik.5 Pola gas yang abnormal pada usus menunjukkan adanya ilues paralitik, obstruksi usus mekanik, atau pseudoobstruksi. Adanya gambaran gas yang masif disekitar ampula rektum disertai dengan hilang bising usus menunjukkan ileus paralitik. Air-fluid levels biasanya tampak pada obstruksi usus halus bagian distal dan distensi saekum dengan dilatasi usus halus terjadi pada obstruksi usus besar.5 Udara bebas pada dibawah hemidiafragma harus diperhatikan karena terjadi pada hampir 80% kasus perporasi gaster. Pneumoperitoneum yang masif terjadi pada perporasi kolon. Adanya udara bebas pada traktus biliaris menunjukkan adanya hubungan antara traktus biliaris dengan saluran pencernaan, seperti pada kasus choledochoduodenal fistula atau gallstone ileus. Hilang gambaran otot psoas atau pembesaran bayangan ginjal menunjukkan adanya kelaina pada retroperitoneum.5 4. Angiografi Angiografi diindikasikan pada pasien yang dicurigai mengalami iskemia usus atau perdarahan intraabdominal yang sedang berlangsung. Selektif viseral angiografi merupakan pemeriksaan yang dapat dilakukan pada pasien dengan infark mesenterika. Ruptur adenoma atau carcinoma hepar, ruprur aneurisma splenic arteri atau arteri viseral lainnya dapat diketahui dengan melakukan angiografi emergensi. Pada kasuskasus perdarahan masif pada traktus gastrointestinalis bagian bawah, angiografi dapat membantu mengidentifikasi sumber perdarahan dan menegakkan diagnosis seperti

vaskular ectasia, polyareritis nodosa, dan selain itu juga dapat menjadi terapi pada embolisasi. Kontraindikasi angiografi pada pasien yang tidak stabil dengan syok atau sepsis.5 5. Ultrasonografi Ultrasonografi sangat berguna untuk pemeriksaan nyeri abdomen bagian atas dan untuk mengetahui adanya massa abdomen. USG memiliki sensitifitas yang tinggi untuk pemeriksaan appendisitis dan sangat bermanfaat untuk pemeriksaan pada pasien hamil yang menunjukkan gejala-gejala appendisitis. Disamping itu USG bermanfaat dalam diagnosis kelainan ginekologi yang menyebabkan nyeri abdomen akut.5 6. Parasentesis Pasien dengan cairan bebas intraabdomen dan setelah dilakukan aspirasi terdapat darah, empedu, atau isi usus maka suatu indikasi untuk dilakukannya laparotomi. Tetapi sebaliknya, jika ditemukan cairan bebas yang terinfeksi maka dapat ditegakkan diagnosis peritonitis bakterial, peritonitis tuberkulosa yang jarang membutuhkan tindakan pembedahan. Kuldosintesis dapat dilakukan pada pasien yang dicurigai terjadi ruptur kista corpus luteum. Sitologi peritoneum atau diagnostic peritoneal lavage (DPL) dapat menunjukkan adanya inflamasi akut atau tumor intraabdomen.5 7. Laparoskopi Saat ini laparoskopi merupakan suatu alat terapi dan diagnostik yang baik. Pada wanita muda, laparoskopi dapat digunakan untuk membedakan kelainan ginekologi yang tidak membutukan pembedahan (ruptur folikel de Graf, peradangan pelvis, penyakit tubo-ovarium) dengan appendisitis. Jika telah ditegakkan suatu appendisitis, maka dapat langsung dilakukan appendektomi laparoskopi.5 2. 5. Indikasi Pembedahan Perlu atau tidaknya tindakan operasi diketahui setelah diagnosis ditegakkan, tetapi terkadang dilakukan tindakan pembedahan meskipun diagnosis belum ditegakkan. Pada pasien dengan usia lebih dari 65 tahun dengan nyeri perut akut lebih sering dilakukan tindakan pembedahan dibandingkan dengan pasien yang lebih muda.5 Tabel 4. Indikasi tindakan pembedahan segera pada pasien dengan akut abdomen5 Pemeriksaan Fisik Dinding abdomen yang tegang, terutama jika menyebar Nyeri yang semakin bertambah parah Distensi abdomen yang progresif Adanya massa pada abdomen atau rektum with demam tinggi dan hipotensi Perdarahan rektum dengan syok atau asidosis Septikemia (demam tinggi, leukositosis, perubahan status mentalis, atau peningkatan intoleransi glukosa pada pasien dengan diabetes) Perdarahan (syok yang tidak jelas sumbernya, hematokrit yang menurun) Dicurigai iskemia (asidosis, demam, tachycardia) Perburukan pada terapi konservatif Pemeriksaan Radiologis Pneumoperitoneum Distensi usus progresif Ekstravasasi kontras

Oklusi mesentrium pada angiografi Pemeriksaan Endoskopi Perporasi atau perdarahan yang tidak terkontrol Parasentesis Darah, cairan empedu, pus, isi usus, atau urine Keadaan medis lain yang dapat menyebabkan akut abdomen harus tereliminasi sebelum dilakukan laparotomi. Nyeri perut bagian atas dapat juga disebabkan oleh myokard infark, gangguan pulmonal akut (pneumothoraks, pneumonia lobus bawah, empyema) dan akut hepatitis. Nyeri perut yang menyeluruh atau nyeri berpindah juga dapat terjadi pada reumatoid arthtritis akut, polyarteritis nodosa, atau pada beberapa jenis difus vaskulitis.5 Tabel 5. Kondisi medis yang menyebabkan akut abdomen yang bukan merupakan indikasi pembedahan5 Gangguan endokrin atau metabolik Uremia Krisis diabetik Krisis addison Akut intermitten porphyria Akut hiperlipoproteinemia Herediter mediterania fever Gangguan hematologi Krisis sickle sel anemia Akut leukemia Obat-obatan atau racun Keracunan logam berat Kecanduan narkotika Bisa dari laba-laba black widow Reaksi inflamasi atau infeksi Tabes dorsalis Herpes zoster Demam akut reumatoid Henoch-Schpnlein pupura Systemic lupus erytematosus Polyarteritis nodosa Nyeri alih Myokard infark Akut pericarditis Pneumonia Pluerisy Emboli paru Empyema