BOSSELMAN, Beaulah, Chamberlain NEUROSIS Y PSICOSIS Editorial La Prensa Mdica Mexicana. Mxico 1967 Captulo 10 p.

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PARANOIA Y ESTADOS PARANOIDES. El trmino paranoide comprende un gran nmero de sntomas que abarcan desde rasgos comunes del carcter hasta una psicosis maligna. Ya que podemos entender mejor la conducta normal, al ver sus elementos aumentados y caricaturizados en los trastornos neurticos y psicticos, es ms adecuado acercarnos a la reaccin paranoide observando su expresin en una forma ms o menos pura, en el padecimiento que se conoce como paranoia verdadera (paranoia vera). La verdadera paranoia puede definirse como una psicosis caracterizada por ideas delirantes de persecucin actuadas, que se presentan dentro de un sistema claro y bien organizado. Este padecimiento es relativamente raro en esta forma especfica y es poco frecuente, especialmente en la juventud. El paciente paranoico, fuera de sus ideas delirantes, tiene un buen sentido de la realidad. Reconoce el hecho de que otras personas consideran que su idea es infundada, y a menudo la oculta, cuando cree que es prudente hacerlo. La idea delirante no necesariamente es extravagante o imposible; a menudo est relacionada con la infidelidad del cnyuge o con algn complot en contra de la vida del paciente. Sin embargo, l es completamente reacio a cualquier intento de examinar los hechos concernientes a sus falsas creencias o a aceptar pruebas evidentes que las refutan. Este concepto particular est por completo al margen de la realidad; solamente en esta rea, el paciente carece de lucidez. Si fuera posible comprobar la verdad de la idea delirante, entonces todo lo que el paciente hiciera, sera lgico y motivado razonablemente. SINTOMATOLOGA La sintomatologa de la verdadera paranoia est relacionada con la manera en que ese exterioriza la idea delirante. La actuacin del paciente est determinada por el tipo de patrones de conducta que ha desarrollado con anterioridad. Algunos pacientes simplemente se quejan: otros emprenden litigios, escriben cartas o cometen asesinatos. Cualquier persona que entre en contacto con tales enfermos debe poseer una idea clara de sus reacciones previas a la frustracin, y debe, asimismo, valorar la fuerza de su superego, as como las tradiciones culturales de su grupo, para darse cuenta de a qu grado es posible que acten en forma antisocial y peligrosa. Un paciente que no ha sido agresivo previamente y que no est acostumbrado al ataque violento, presenta menos probabilidades de cometer un homicidio de aqul cuyas tendencias han estado orientadas hacia el ataque directo. Sin embrago, est no es, de ninguna manera, una regla absoluta. En el mejor de los casos, un paciente paranoico es una molestia social: en el peor de los casos, es uno de los ms endurecidos criminales. Muchos asesinos de hombres prominentes han sido paranoicos: actan bajo el empuje de sus convicciones, sin tomar en consideracin las consecuencias personales. Se les llama maniticos, designacin que abarca tambin a aquellos que se conforman con escribir cartas
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y utilizar procedimientos legales. Siempre es difcil asegurar que las manifestaciones ms atenuadas del paranoico no estallarn en cualquier momento en forma ms violenta, particularmente cuando sus intentos de obtener justicia se enfrentan a fracasos constantes. El diagnstico de la verdadera paranoia se basa en una historia de conducta caracterizada por una idea de persecucin injustificada, fija y no modificable, en una persona que, por lo dems, est en su juicio. El examen del paciente puede revelar o no la idea delirante, pero un observador experimentado generalmente ser capaz de darse cuenta por los modales del paciente de una actitud evasiva de defensa muy caracterstica. Observa cuidadosamente al examinador, duda antes de contestar, parece encontrarse en guardia y carece de espontaneidad. PRONSTICO El pronstico de la paranoia verdadera no ofrece esperanzas de recuperacin. El paciente aparentemente de ha jugado todo a su idea delirante. Solamente esto lo salva de la situacin intolerable de tener que reconocer su fracaso y su culpa, como lo veremos ms adelante al examinar la dinmica de esta forma de reaccin. TRATAMIENTO El tratamiento en muchos casos, estar determinado ms por las necesidades de la sociedad que por las necesidades del paciente. El problema es en extenso difcil, dado que los paranoicos son capaces de ocultar sus falsas creencias y evitar sagazmente la hospitalizacin. En muchos casos acuden a la atencin psiquitrica nicamente despus de haber sido aprehendidos por realizar actos antisociales. El mdico que se haga responsable del tratamiento de un paciente paranoico debe tener en cuenta que no es posible confiar en renuncias ni en promesas, y que el paciente debe ser tratado sobre la base de su conducta anterior y de las posibles consecuencias de las actitudes delirantes en una persona de su carcter. CASO ILUSTRATIVO Un caso tpico de paranoia verdadera es el de una mujer de 75 aos que crea que su yerno planeaba atacarla sexualmente y asesinarla. Movida por esta idea escriba cartas a los parientes y amigos, las cuales eran enviadas subrepticiamente y ocasionaban vergenza a la hija y al yerno. Fuera de esta idea, la mujer se comportaba normalmente y en ningn momento present tendencias a la violencia. Cuando fue entrevistada en casa de su yerno, se mostr, un poco suspicaz al principi: conversaba lgicamente acerca de asuntos impersonales y no present fallas en la memoria u orientacin. Cuando se sinti en confianza con el examinador, comenz a verbalizar su delirio, explicando que basaba su historia en el hecho de que, algunas veces, las cosas de su cuarto se encontraban fuera de lugar, que en ocasiones el yerno pasaba por su puerta sin necesidad alguna o que la miraba en forma extraa. Entusiasmndose con su tema, repentinamente declar que el marido de la hija era realmente la reencarnacin de un amante que ella tuvo en su juventud. Trajo una fotografa para verificar l "parecido", y se embarco entonces en una historia del hombre con el que se
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haba comprometido en su juventud. Haba trabajado varios aos como ayudante domstica, para costear los estudios de este hombre en la escuela de leyes, pero despus de su graduacin l se cas con otra. El sentimiento de culpa de la paciente por haber intimado con l, en contra de la voluntad de sus padres, y su clera ante la traicin, se encontraban an vivos en esta mujer anciana. Casi inmediatamente despus de haber sido rechazada, se haba casado con un viudo, padre de seis hijos, y se haba entregado a criarlos junto con los cuatro que ella dio a luz. La familia declar que durante todos esos aos la madre haba parecido ser normal y eficiente, excepto en raras ocasiones en que impulsivamente dejaba la casa por unos das, permaneciendo con parientes, o algunas veces en lugares desconocidos que ella nunca revelaba: volviendo despus sin dar explicaciones de ninguna especie. La paranoia se manifest despus de la muerte de su marido, con ideas que entonces se referan al mdico de su esposo. Los sntomas haban persistido a lo largo de los seis aos, durante los cuales slo cambiaba el objeto de la sospecha. Haba expresado sus falsas creencias a travs de una actitud fra y suspicaz y por medio de cartas, pero fuera de esto su contacto con la realidad era bueno. Se mantena ocupada en trabajos de jardinera, bordando, cuidando a sus nietos y, en general, comportndose en la forma normal a su edad. El padecimiento de esta paciente se adapta a la definicin de paranoia verdadera en que la paciente presentaba claridad fuera de sus falsas creencias y sus ideas eran fijas y conducan a la accin. Careca de lucidez exclusivamente en un rea de su funcionamiento. Parece obvio que la culpa que ya no poda purgar por medio de una vida activa de martirio, volvi con una intensidad insoportable y fue proyectada hacia fuera en un smbolo de su fuente original. Sin esta proyeccin, la paciente, sin duda alguna, habra sufrido intensa depresin. Aunque la verdadera paranoia es un sndrome poco frecuente, los sntomas paranoides son por desgracia muy comunes. Se observan continuamente en aquellas actitudes por las cuales las personas justifican sus fracasos culpando a otros. Damos a estas actitudes el nombre de paranoides, ya que se asume que en forma injustificada, un grupo o un individuo es responsable de injuriar a otros. Este en un mtodo de ajuste antisocial, especialmente cuando se convierte en el patrn de actividad de un grupo. El chivo expiatorio es una persona relativamente indefensa o un grupo minoritario, que es atacado por la ira de la mayora frustrada. Las antiguas atrocidades de la poca de la brujera, y el ms reciente asesinato en masa de los judos, son ejemplos de la naturaleza socialmente destructiva de una idea paranoide. Muy difcil es establecer la distincin entre las ideas persecutorias que son psicticas, de las que son normales. Por ejemplo, Ruth Benedict, en su libro Patrones de Cultura, describe una tribu de indgenas americanos de la costa del Noroeste, que regularmente tenan la costumbre de matar a alguien de otra familia cada vez que ocurra una muerte en la suya propia. Llamaban a esto matar para enjugarse los ojos. Un acto como ste sera considerado psictico en nuestra cultura: pero muchos norteamericanos aceptan con poca oposicin la discriminacin violenta hacia los negros, y el deseo de exterminar las razas inferiores se expresa por la existencia de algunos grupos unidos por el odio. De consecuencias sociales menos serias es la tendencia, casi universal, dentro de los grupos religiosos y polticos organizados, a insistir en sus propias verdades bsicas y en la naturaleza ms o menos maligna de los grupos rivales. Parece que debemos diagnosticar al psictico paranoide,

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basndonos principalmente en el hecho de que sus ideas no tienen fundamento y de que no son generalmente aceptadas. Ya que la tendencia al pensamiento paranoide predomina tan ampliamente entre nosotros, no es de sorprender que los delirios persecutorios fcilmente se tornen manifiestos en cualquier situacin que amenace la integridad personal. Tales situaciones pueden ser tanto psicolgicas como fisiolgicas. Las circunstancias de la vida que despiertan un sentimiento de derrota y falta de adaptacin pueden producir reacciones con ideas ms o menos especficas de naturaleza paranoide. Las limitaciones fsicas algunas veces dan lugar a un sentimiento de haber sufrido dao, del que se culpa en forma libre y flotante a las personas y a las circunstancias. Ms especficamente, la lesin al sistema nervioso central, como en el caso de la senilidad o de las psicosis alcohlicas o sifilticas, frecuentemente precipita ideas persecutorias. Podemos decir que cualquier condicin que obstaculiza una buena adaptacin y que produce en la persona un sentimiento de fracaso, puede provocar una respuesta en este sentido. Hemos observado que el fracaso del ego del esquizofrnico es sobre compensado a menudo por un sistema sustitutivo de ideas paranoides, que racionalizan el fracaso. Algunas de las ideas de este tipo, que matizan los delirios del maniaco-depresivo, son menos aparentes. Adems de la psicosis conocida como paranoia verdadera, podemos distinguir como sndromes psiquitricos: el estado paranoide, las ideas paranoides en la psicosis orgnicas y la esquizofrenia paranoide. El estado paranoide puede considerarse ms como un tipo de carcter que como una psicosis propiamente dicha. Las ideas delirantes no estn establecidas firmemente y son, a menudo, modificables y sustituibles. La persona es irritable, suspicaz e inclinada a proyectar toda culpa. Ordinariamente no activa sobre sus ideas con energa y no las tiene bien organizadas. Se encuentra, por otra parte, en contacto con la realidad, y an en el rea del delirio, no est tan fuertemente desligada como el paranoico autntico. Tales personas son consideradas, a menudo, slo como exageradamente sensibles e irritables; pero algunas veces sus actitudes acusatorias crean algunos problemas tan graves que se hace necesario internarlas. Por ejemplo, una mujer de 40 aos que se quejaba de que la gente hablaba de ella dando a entender que era homosexual. Escuch comentarios casuales tales como: Que pena, o Yo conoc a alguien as, que ella interpretaba como aplicados a su persona. Era capaz de comentar sus ideas y de establecer un buen rapport con el examinador y, en ocasiones, admita que era exageradamente sensible. Sin embargo, reaccionaba en forma tan irritable contra la gente a su alrededor, que le era difcil conservar un empleo. Fue hospitalizada en varias ocasiones, pero era dada de alta cuando las ideas parecan haberse atenuado. La psicoterapia fue efectiva con esta paciente, pero tendra que haberse continuado indefinidamente a fin de proporcionarle el apoyo necesario para superar los sentimientos de aislamiento y rechazo con que reaccionaba a su situacin vital insulsa. Los sntomas paranoides orgnicos, que algunas veces se encuentran sobrepuestos a la demencia, representan el intento de la persona que se encuentra obviamente daada en sus capacidades de adaptacin de negar dicha alteracin. Proyectando la culpa a otros, ignora sus propias deficiencias. Esto sera en el capitulo referente a las psicosis orgnicas.
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La esquizofrenia paranoide se diferencia de la paranoia verdadera en que su sintomatologa es menos especfica. La idea delirante es solamente una expresin del rompimiento con la realidad. Existen muchas ideas de referencia vagas, de las cuales no todas son persecutorias. El paciente esquizofrnico, por ejemplo, da por sentado que los programas de radio se refieren a l, que la caricatura de un peridico representa su problema, o que otros pacientes en el hospital leen sus pensamientos o estn contaminados por su presencia. Estas ideas no se encuentran encapsuladas como en el paranoico, y adems el paciente presenta poca lgica o consistencia al actuarlas. Son, en general, fsicamente imposibles y ms extravagantes que las ideas del autntico paranoico. Otra distincin es la diferencia en el afecto. El esquizofrnico es caractersticamente falto de sentimiento: reacciona a sus ideas delirantes con poca emocin. Puede expresar la creencia de que est a punto de ser asesinado, pero su disociacin caracterstica se muestra por una falta de inters. La idea no parece ser real para l. Por ejemplo, un paciente hospitalizado insista en que l era el polica G nmero uno y que sus enemigos haban conspirado para quitarlo de en medio. Posteriormente modific su historia y dijo que haba ingresado intencionalmente al hospital, con el fin de estudiar los procedimientos de los mdicos, y que tena intenciones de informar cualquier irregularidad al Departamento de Justicia. Sin embargo, era jovial y no trat de escapar ni de rebelarse a su encierro. La perspectiva de recuperacin del esquizofrnico paranoide es mejor que la del autntico paranoico. Esto, a pesar del hecho de que el sentido de realidad est alterado ms gravemente en el esquizofrnico. Sus delirios restitutorios no se encuentran tan firmemente establecidos; son todava vagos y difusos y, por lo tanto, no son tan completamente inaccesibles como los del paranoico. PSICOPATOLOGA Todos los sntomas paranoides tienen un carcter fuertemente narcisista. El paciente es el centro de las conspiraciones; ha sido especialmente seleccionado para experimentos y persecuciones debido a su importancia. La gente prominente est interesada en l; la radio y los peridicos hablan de l. Se siente con derechos a establecer litigio o aun a cometer un asesinato, debido a irregularidades que solamente l puede corregir. Toda esta auto exaltacin puede entenderse como una reaccin exagerada al fracaso, como evidencia de una capacidad inadecuada para aceptar e integrar el fracaso. Es la exageracin de una tendencia, desarrollada tempranamente, a negar las dificultades de adaptacin por medio de la proyeccin de la culpa en el medio ambiente. Tal patrn de reaccin es regresivo, porque no contribuye a un manejo franco y animoso de los problemas y, por tanto, conduce a la derrota, que ms adelante tendr necesariamente que ser proyectada, desarrollndose as el crculo vicioso. Finalmente, por lo general a la mitad de la vida o en la vejez, las evidencias de la futilidad son tan obvias que solamente pueden ser descartadas por medio de la negacin de una parte de la realidad total, o de toda ella, y el resultado lo constituyen los sntomas psicticos. Esta intolerancia al fracaso, que es tpica del carcter paranoide, es el resultado de un fuerte sentimiento de inseguridad personal unido a una educacin basada en la competencia.
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Indudablemente, la gran importancia que da nuestra civilizacin actual al xito en dominar y superar a los dems, contribuye a la fuerte preponderancia de los motivos paranoides. Sin embargo, solamente conduce a una conducta psictica cuando la situacin ms personal ha favorecido una actitud narcisista acompaada de fuertes hostilidades. Una caracterstica que ha sido observada con frecuencia en la personalidad paranoide es la homosexualidad latente. El inters sexual en otras personas del mismo sexo es reprimido, surgiendo una reaccin de gran ansiedad hacia dicho inters por parte de estos pacientes. En muchos de los casos, la idea paranoide es utilizada para encubrir o negar tal inters. El objeto amado se convierte en el objeto odiado que, a su vez odia y persigue1. El paciente niega su sentimiento de fracaso sexual y explica su falta de armona conyugal por medio de falsas creencias sobre la infidelidad del compaero. Tales delirios se manifiestan frecuentemente durante la edad madura, cuando las capacidades sexuales disminuyen. En ese momento de la vida, el sentimiento de esterilidad en la relacin amorosa no puede seguir siendo compensado tan fcilmente por el trabajo y las actividades familiares, lo cual puede explicar la aparicin ms frecuente de los sntomas paranoides en dicha edad. Una fijacin homosexual bsica, aunque latente, es indudablemente una de las causas ms importantes del fracaso en la relacin sexual amorosa, pero no es, de ninguna manera, la causa nica. De acuerdo con nuestros conocimientos actuales no podemos decir que la falta de adaptacin social y sexual del paciente paranoide est siempre correlacionada con una homosexualidad latente en l: pero dicha relacin, de hecho, se presenta frecuentemente. Parecera que as como una persona paranoide niega sus sentimientos de falta de adaptacin por medio de un narcisismo grandioso, tambin reacciona hacia otras personas con hostilidad violenta antes que admitir su poca habilidad para amar y ser amado. El propsito que tienen las ideas delirantes de persecucin para el paciente es similar al de las alucinaciones, sustituyen la parte negada de la realidad externa por una especie de realidad originada dentro del yo. El paciente no se retira completamente del mundo, an reacciona a l, pero distorsiona ciertos aspectos para adaptarlos a sus propias necesidades. Algunas ideas paranoides parecen ser fantasas particularmente deseables, representaciones dramticas acerca de la importancia del lugar del paciente en el mundo. Otras falsas creencias tienden a aminorar la culpa por medio de una manipulacin del superego: el paciente reproyecta su superego en el mundo en que fue originado. Por lo tanto, ya no lo reconoce, sino que lo rechaza y niega. Las voces acusadoras, el enemigo amenazante, no son ms que exteriorizaciones de su propio miedo y culpa. En la paranoia verdadera y en los estados paranoides, esta proyeccin del superego implica solamente una cierta parte conflictiva del mismo. Fuera de este sistema delirante, el paciente puede no presentar otras alteraciones en el cdigo moral y social. En la esquizofrenia paranoide, la exteriorizacin del superego es difusa y est relacionada con la confusin del paciente en lo que se refiere a su propia identidad, al distinguirse del mundo exterior.

Freud, Sigmund: Nemoti, Mechanisms in Jealouss Paranoia and Homosexuality, Collected Papers II, Londres, Hogarth, 1933.
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LECTURAS COMPLEMENTARIAS Freud, S. Psychoanalytic Notes Upon a Case of Paranoia, en Collected Papers III. Hogarth. Londres, 1916. Knight. R.: The Relationship of Latent Homosexuality to the Mechanism of Paranoid Delusions en Menninger Bulletin, Topeka, Kansas. Waelder, R.: The Structure of Paranoid Ideas en International Journal of Psichoanalysis, 32, 1951.

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