Cor pulmonale Autores 1 Denise Moreira de Andrade Cotrim 2 Alberto Cukier

Publicao: Mai-2002

1 - Qual a definio de cor pulmonale? A Organizao Mundial de Sade define cor pulmonale como: "aumento do ventrculo direito secundrio a uma doena pulmonar que causa hipertenso pulmonar, excluindo-se as dilataes de ventrculo direito secundrias falncia de ventrculo esquerdo, tais como as causadas por doena congnita ou doena valvular adquirida". 2 - Qual o papel da hipxia no desenvolvimento do cor pulmonale? A circulao pulmonar um circuito de grande distensibilidade e baixa resistncia, sendo capaz de acomodar o mesmo fluxo sanguneo que a circulao sistmica, e ainda, com uma presso mdia aproximadamente cinco vezes menor. Os mecanismos envolvidos no aumento da resistncia vascular pulmonar so vasomotores e/ou anatmicos. A hipxia alveolar aguda ou crnica um estmulo potente para vasoconstrico pulmonar e o estmulo mais importante na fisiopatologia do cor pulmonale crnico. A hipxia pode resultar de ventilao inadequada de alvolos bem perfundidos ou da diminuio difusa da ventilao alveolar. 3 - Qual a importncia da hipertrofia das paredes dos vasos no desenvolvimento do cor pulmonale? Ao lado dos estmulos vasomotores, as alteraes anatmicas tambm concorrem para hipertenso pulmonar. A camada ntima das artrias submetidas a regime de hipxia crnica sofre acmulo de clulas musculares lisas, que leva a seu espessamento. A camada mdia das artrias pulmonares tambm sofre hipertrofia, podendo haver necrose fibrinide concomitante. Estes vasos hipertrofiados respondem com vasoconstrico a estmulos hipxicos subsequentes. Pode ainda ocorrer trombose secundria a processos inflamatrios. 4 - Pode a perda do leito vascular levar ao desenvolvimento do cor pulmonale crnico? Sim, a hipertenso pulmonar pode ser causada por perda irreversvel do leito vascular, em doenas que afetam primariamente os vasos sanguneos (embolizao, esclerodermia) ou por perda macia de tecido pulmonar (cirurgia ou enfisema). 5 - Quais fatores podem contribuir para o desenvolvimento do cor pulmonale crnico? A hipxia arterial sistmica potencializa os efeitos locais da hipxia alveolar, atravs de reflexos neurais simpticos. Outros fatores como acidose (pH<7,2), hipercapnia e aumento da viscosidade sangunea agem de maneira sinrgica hipxia. A hipercapnia exerce seu efeito indiretamente, atravs da acidose que induz. O aumento da viscosidade decorre da policitemia secundria hipxia crnica. Hipoxemia e acidose freqentemente agravam uma doena de ventrculo esquerdo que pode coexistir de forma independente e pioram os sintomas respiratrios se a falncia de ventrculo esquerdo levar a edema pulmonar. 6 - Quais as causas mais freqentes do cor pulmonale?

Doutoranda do Programa de Doutorado em Pneumologia da Faculdade de Medicina da USP

2 Professor Associado de Pneumologia da Faculdade de Medicina da USP Presidente do XXXI Congresso Brasileiro de Pneumologia

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O cor pulmonale agudo pode ser resultado de embolizao pulmonar macia ou, mais freqentemente, pode ocorrer durante uma exacerbao infecciosa aguda, reversvel, de um cor pulmonale crnico, em um paciente com doena pulmonar durante uma infeco respiratria. O cor pulmonale crnico causado, com maior freqncia, pela doena pulmonar obstrutiva crnica (bronquite crnica e enfisema). 7 - Quais outras doenas podem evoluir para cor pulmonale crnico? Causas menos freqentes de cor pulmonale crnico so: ? perda extensa de tecido pulmonar por cirurgia ou trauma; ? embolia pulmonar crnica, hipertenso pulmonar primria; ? doena veno-oclusiva pulmonar; ? doenas do colgeno; ? fibrose pulmonar; ? cifoescoliose; ? obesidade com hipoventilao alveolar; ? doenas neuromusculares envolvendo msculos respiratrios; ? hipoventilao alveolar idioptica; ? sndrome da imunodeficincia adquirida; ? causas exgenas (anorexgenos, crack, cocana). 8 - Quais colagenoses podem evoluir para cor pulmonale crnico? Na sndrome de CREST (calcinose, raynaud, dismotilidade esofgica, esclerodactilia e telangectasia), uma variante da esclerodermia, 80% das autpsias tem alteraes histopatolgicas sugestivas de hipertenso pulmonar. Devido alta incidncia de hipertenso pulmonar em pacientes com sndrome de CREST, a Organizao Mundial de Sade recomenda a realizao anual de ecocardiograma nestes pacientes. Alteraes histolgicas consistentes com hipertenso pulmonar tambm tm sido demonstradas no lpus eritematoso sistmico (LES), doena mista do tecido conectivo e artrite reumatide. 9 - Existe associao entre hipertenso pulmonar e fenmeno de Raynaud? Existe uma grande associao entre a presena de doena do tecido conectivo relacionada hipertenso pulmonar e a presena de fennemo de Raynaud, sugerindo que podem existir similaridades entre as vasculopatias presentes em cada uma dessas doenas. 10 - Qual a incidncia de cor pulmonale em pacientes com a sndrome da imunodeficincia adquirida (SIDA)? Uma associao entre a infeco pelo vrus da SIDA e a hipertenso pulmonar foi relatada pela primeira vez em 1991. Numa reviso de 1200 pacientes portadores de SIDA, a incidncida de hipertenso pulmonar foi de 0,5%. Embora ela ocorra em pacientes usurios de drogas endovenosas, no se estabeleceu uma ligao etiolgica entre embolia por corpo estranho ou de hipertenso pulmonar relacionada cirrose pelo vrus da hepatite B ou C. Nestes pacientes, cada um destes fatores est, independentemente, associado hipertenso pulmonar. 11 - Os anorexgenos usados atualmente podem causar cor pulmonale crnico? A associao entre o uso de agentes anorticos e hipertenso pulmonar foi descrita pela primeira vez em 1960, quando uma epidemia de hipertenso pulmonar surgiu na Europa, aps a introduo do aminorex. Este medicamento foi removido do mercado. No entanto, compostos estruturalmente relacionados a ele, como fenfluramine e dexfenfluramine, foram desenvolvidos nos anos 80. O uso destes agentes tambm est associado a aumento na incidncia de hipertenso pulmonar, principalmente nos indivduos que os utilizam por mais de 6 meses. 12 - Existe associao entre hipertenso pulmonar e hipertenso portal? www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

Existe uma associao, embora infreqente, entre hipertenso pulmonar e hipertenso portal: 2% dos pacientes com hipertenso portal tm hipertenso pulmonar associada. O mecanismo desta associao no est claro, mas cirrose sem hipertenso portal parece ser insuficiente para o aparecimento de hipertenso pulmonar. 13 - Existem achados especficos para o diagnstico de cor pulmonale crnico? O cor pulmonale e a hipertenso pulmonar no possuem sinais e sintomas especficos no incio do quadro, o que dificulta o diagnstico durante as fases precoces da doena. O sintoma inicial mais freqente a dispnia de esforo e, medida que a doena progride, chega a afetar 100% dos pacientes. Sintomas na doena mais avanada incluem: fadiga, dor torcica, que pode ter caractersticas de angina, sncope, sinais de insuficincia cardaca direita, incluindo ganho de peso, aumento abdominal e edema de membros inferiores. 14 - Quais os achados no exame fsico em um paciente com cor pulmonale? As alteraes mais precoces so aumento do componente pulmonar na segunda bulha e presena de quarta bulha direita. Com a evoluo da doena pode-se ouvir terceira bulha direita, com aparecimento de ritmo de galope, com terceira e quarta bulhas; ocorrem sinais de insuficincia tricspide, com distenso das veias jugulares, hepatomegalia, cianose e edema. O exame fsico deve incluir avaliao de sinais associados a doena do tecido conjuntivo, cirrose heptica e infeco pelo HIV. 15 - Quais so os achados no radiograma de trax? O radiograma de trax pode ser normal em 10% dos pacientes que apresentam hipertenso pulmonar, no entanto ele pode fornecer pistas para a presena de elevao da presso da circulao pulmonar e do corao direito: artrias pulmonares proeminentes e apagamento dos vasos perifricos. Em pacientes com doena avanada pode-se observar hipertrofia de ventrculo direito. 16 - Quais os achados no eletrocardiograma? No ECG temos sinais de hipertrofia de ventrculo direito, que se correlaciona bem com o grau de hipertenso pulmonar. Ocorre aumento da onda P por sobrecarga de trio direito. Pode aparecer onda QR em V1. 17 - Qual o melhor exame para avaliar a presena de cor pulmonale? O ecocardiograma o melhor exame para avaliar pacientes com suspeita de hipertenso pulmonar. Tipicamente mostra aumento de ventrculo e de trio direito. O exame permite ainda avaliar a presena de disfuno de corao esquerdo, doena valvar e avaliar a presena de defeitos congnitos. Se houver suficiente refluxo da valva tricspide, o pico sistlico da presso pulmonar pode ser estimado. medida que a doena progride, h diminuio do ventrculo esquerdo devido ao desvio do septo interventricular para a esquerda e insuficincias mitral e tricspide freqentemente estaro presentes. Na doena avanada a veia cava inferior estar distendida e no sofre colapso na inspirao. 18 - Os exames laboratoriais so teis? Os exames laboratoriais so teis na avaliao de doenas que podem levar ao cor pulmonale, como as doenas do tecido conectivo, particularmente lpus e esclerodermia, infeco pelo vrus HIV, testes de funo heptica e sorologia para hepatites e esquistossomose. Recentemente a dosagem de troponina foi avaliada na disfuno do corao direito e no se mostrou til, pois embora aumente na doena isqumica e mesmo na falncia cardaca no isqumica do corao esquerdo, ela no se eleva no cor pulmonale. 19 - Quais so os achados nos testes de funo pulmonar? Os testes de funo pulmonar no so especficos, j que iro mostrar distrbio obstrutivo ou restritivo, a depender da doena de base. www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

20 - Quais so os achados na tomografia computadorizada de trax? Os achados na tomografia dependem da doena de base. O parnquima pulmonar pode mostrar doena intersticial, ou achados consistentes com doena veno-oclusiva pulmonar. Na suspeita dessas doenas, deve-se solicitar tomografia computadorizada de alta resoluo. Se houver suspeita de tromboembolismo recorrente, a tomografia helicoidal deve ser realizada para visualizar as artrias pulmonares centrais e analisar a possibilidade do encontro de trombo no seu interior. 21 - Qual o papel dos frmacos digitlicos no cor pulmonale crnico? Estudos clnicos no do suporte ao uso de frmacos digitlicos em pacientes com cor pumonale crnico, exceto nos casos em que co-exista falncia de ventrculo esquerdo. O uso de digital no aumenta a frao de ejeo de ventrculo direito. Alm da falta de benefcios, podem ocorrer arritmias como efeito adverso do digital, facilitadas pela hipxia e pela hipopotassemia, que podem coexistir nos pacientes portadores de DPOC. 22 - Existe indicao de uso do digital no cor pulmonale agudo? Embora a digoxina no tenha indicao no manejo hemodinmico do cor pulmonale crnico, em pacientes portadores DPOC, com falncia respiratria aguda, o uso de digital endovenoso aumenta a fora de contrao e o fluxo sanguneo do diafragma e pode ter influncia positiva no manejo da descompensao do paciente com DPOC e cor pulmonale. 23 - A teofilina deve ser utilizada no tratamento do cor pulmonale? A teofilina parece ter um efeito benfico no tratamento do cor pulmonale, em pacientes com DPOC. Ela produz diminuio na ps-carga, diminuindo a resistncia vascular pulmonar perifrica e aumentando a contratilidade cardaca, levando a aumento da funo de bomba bi-ventricular. A melhora na funo bi-ventricular parece ser uma ao primria da teofilina, independente do seu efeito broncodilatador. Estudos com msculo papilar isolado mostram aumento da contratilidade do msculo com o uso da teofilina. 24 - H alguma indicao para o uso de agentes beta adrenrgicos no tratamento do cor pulmonale? Embora tradicionalmente usados como broncodilatadores, os beta2 agonistas seletivos podem ter efeitos benficos no cor pulmonale por sua ao vasodilatadora no pulmo e por seu efeito inotrpico direto no miocrdio. Estudos com terbutalino demonstram efeitos cardiovasculares benficos, no relacionados ao efeito broncodilatador ou na troca gasosa. Em estudos realizados em pacientes com DPOC, que no apresentavam resposta ao broncodilatador, e portadores de hipertenso pulmonar leve a moderada, o uso de terbutalino levou a um aumento da frao de ejeo bi-ventricular, com melhora significativa no ndice cardaco. Como a presso arterial de oxignio manteve-se estvel, houve aumento da distribuio sistmica de oxignio. Estes efeitos parecem ocorrer tanto no repouso como no exerccio. 25 - A ao dos vasodilatadores na hipertenso sistmica e na hipertenso pulmonar so semelhantes? O sucesso do uso de vasodilatadores no tratamento da falncia de ventrculo esquerdo tem estimulado o interesse no benefcio potencial de seu uso em hipertenso pulmonar e cor pulmonale, incluindo a hipertenso pulmonar primria, aonde agora claro, que o benefcio hemodinmico visto em apenas uma minoria dos pacientes e que muitos efeitos colaterais esto associados ao seu uso. Os maiores efeitos adversos pelo uso de vasodilatadores na hipertenso pulmonar so: a hipotenso sistmica e a diminuio na saturao de oxignio. A hipertenso pulmonar causada por DPOC uma doena bastante diferente da hipertenso pulmonar primria, inclusive pelo fato da vasoconstrico hipxica ser um fator etiolgico bem definido. A hipxia faz com que a ao dos vasodilatadores nestes pacientes seja diferente de sua ao na hipertenso arterial sistmica. www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

26 - Quais alteraes hemodinmicas so observadas com o uso de vasodilatadores? Existem diferenas no mecanismo de ao dos vrios vasodilatadores e o uso de cada um deles pode levar a diferentes alteraes hemodinmicas. Alguns vasodilatadores levam a queda da resistncia vascular pulmonar, no entanto, concomitantemente, podem causar aumento do dbito cardaco, ficando a presso na artria pulmonar inalterada. Mesmo assim, poderia haver um resultado benfico, pois ocorreria um aumento no transporte de oxignio. Drogas que reduzem o retorno venoso (nitroglicerina) ou que deprimem a funo de ventrculo direito podem diminuir a presso na artria pulmonar por reduo no dbito cardaco, no trazendo, no entanto, resultado benfico, pois, apesar da reduo da presso na artria pulmonar, o transporte de oxignio estaria diminudo. 27 - Qual o papel da nifedipina no tratamento do cor pulmonale? A nifedipina geralmente produz queda aguda na resistncia vascular pulmonar e aumento do dbito cardaco. Em muitos casos ocorre um decrscimo na presso de artria pulmonar, mas este efeito inconsistente e relativamente modesto. Estudos nos pacientes realizando exerccio indicam que a nifedipina geralmente reduz a resistncia vascular pulmonar e a presso em artria pulmonar, enquanto melhora o dbito cardaco e a distribuio de oxignio. No entanto, no h melhora na tolerncia ao exerccio. A maior ao da nifedipina parece ser a inibio da vasoconstrico hipxica. Uma diminuio na presso parcial de oxignio arterial observada em alguns pacientes recebendo nifedipina, provavelmente pela alterao causada na relao ventilao/perfuso devido reverso da vasoconstrico hipxica. Alguns estudos sugerem que a sua administrao crnica pode ter efeito deletrio (bloqueando a reduo da presso pulmonar induzida pelo uso de oxignio). A nifedipina, portanto, no deve ser utilizada no tratamento a longo tempo do cor pulmonale, embora isto no impea, obrigatoriamente, o seu uso no manejo das descompensaes agudas do cor pulmonale. 28 - Qual o papel dos bloqueadores alfa adrenrgicos no tratamento do cor pulmonale? Prazosin, um frmaco alfa antagonista seletivo ps sinptico, capaz de aumentar o dbito cardaco e diminuir a presso da artria pulmonar, em alguns pacientes com DPOC, aps 1 a 8 semanas de tratamento. Urapidil um novo agente bloqueador alfa 1 seletivo que parece ser um potente vasodilatador pulmonar. Em contraste com outros vasodilatadores, este agente reduz o tnus simptico central e inibe os reflexos dos baroreceptores, prevenindo a taquicardia reflexa e o aumento do dbito cardaco que ocorre com o uso de outros vasodilatadores. Um estudo recente mostrou que o urapidil melhora a hemodinmica pulmonar e a troca gasosa em pacientes com DPOC durante o exerccio. Esta droga parece ser promissora no tratamento do cor pulmonale. 29 - Qual o papel do captopril no tratamento do cor pulmonale? Captopril um inibidor do sistema renina-angiotensina, sendo ativo por via oral. O papel do sistema renina-angiotensina na vasoconstrico pulmonar no est esclarecido. Existem dados muito limitados e conflitantes sobre o uso de captopril em pacientes com DPOC e cor pulmonale. 30 - Ento, quando devemos indicar o uso de vasodilatadores no tratamento do cor pulmonale? Vasodilatadores s esto indicados quando a terapia convencional e oxigenoterapia tiverem falhado em melhorar os sintomas de falncia ventricular direita ou hipertenso pulmonar. Em face aos efeitos adversos potenciais destes medicamentos, uma verificao cuidadosa de seus efeitos hemodinmicos e na oxigenao precisa ser realizada, o que, usualmente, requer cateterizao invasiva do ventrculo direito. 31 - Quais alteraes hemodinmicas que devem ser consideradas para se indicar o uso de vasodilatadores? ? A resistncia vascular pulmonar precisa ser reduzida em pelo menos 20% e ? o dbito cardaco deve ser aumentado ou manter-se inalterado e ? a presso de artria pulmonar deve ser diminuda ou manter-se inalterada e www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

a presso arterial sistmica no deve sofrer reduo importante (isto , sem efeitos colaterais). Se estes benefcios forem confirmados, inicia-se o tratamento com a medicao e, aps 4 a 6 meses de terapia, repete-se o cateterismo direito para documentar se os benefcios hemodinmicos persistem. 32 - Como realizar a preveno do cor pulmonale? A melhor forma o diagnstico precoce das doenas que causam cor pulmonale. A correo da hipoxemia e da acidose secundria hipercapnia so medidas eficazes de preveno. A preveno primria ao vcio de fumar e o estmulo interrupo do vcio so medidas eficazes na preveno da DPOC e, portanto, do cor pulmonale. 33 - Quais os efeitos da oxigenoterapia no cor pulmonale? A utilizao suplementar de oxignio produz benefcios fisiolgicos, diminuindo os sintomas e aumentando a expectativa de vida. A correo da hipoxemia diminui a dispnia aos esforos e melhora o desempenho das atividades da vida diria. A utilizao de pelo menos 15 horas/dia de oxignio melhora a qualidade de vida e aumenta a sobrevida de pacientes com DPOC e cor pulmonale. 34 - Quando devemos indicar a oxigenoterapia? A utilizao suplementar de oxignio aplica-se quando: ? a presso parcial de oxignio arterial (PaO2) for menor ou igual a 55 mmHg ou a saturao arterial de oxignio (SaO2) for igual ou menor a 88%; ? a PaO2 estiver entre 56 a 59 mmHg ou a SaO2 igual 89%, mas na presena de sinais clnicos de cor pulmonale, insuficincia cardaca direita ou policitemia secundria (hematcrito acima de 56%). Pacientes que apresentem estes parmetros durante o sono ou o exerccio podero se beneficiar de oxignio suplementar nestes perodos. O fluxo de oxignio deve ser ajustado para manter a PaO2 entre 60 e 80 mmHg ou a SaO2 entre 90 e 92%. 35 - Leitura recomendada Ferguson G.T. Update on pharmacologic therapy for chronic obstructive pulmonary disease. Clinics in Chest Medicine 2000;21:723-738. Klings E.S., Farber H.W. Current management of primary pulmonary hypertension. Drugs 2001;61:1945-1956. Macnee, W. Pathophysiology of cor pulmonale in chronic obstructive pulmonary disease. Part one. Am J Respir Crit Care Med 1994;150: 833-52. Macnee, W. Pathophysiology of cor pulmonale in chronic obstructive pulmonary disease. Part two. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:1158-68. Widemann H.P., Matthay R.A. Cor pulmonale in chronic obstructive pulmonary disease. Clinics in Chest Medicine 1990;11:523-545.

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