LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN DIABETES MELITUS DIRUANG C3L1 DALAM RS.

Dr KARIADI SEMARANG

Disusun oleh : Hasi Winarso NIM 1.1.20360

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEMARANG 2005

00 WIB. Jambangan Timur Kunden Semarang : 7 mei 2005 jam 12.20360 Identitas Nama pasien Umur Jenis kelamin Suku/ bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat MRS Tgl pengkajian : Ny. diantar oleh suami : 17 Mei 2005. Reg. KARIADI SEMARANG PENGKAJIAN Tanggal masuk Jam Ruang No.00 WIB : C3L1 DALAM : 5077289 Praktikan NIM : Hadi Winarso : 1. S : 58 tahun : Perempuan : Jawa/ Indonesia : Islam : SD : Ibu rumah tangga : LK.00 WIB Penanggung jawab : Nama Umur Suku/ bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan : Tn. S DENGAN DIABETES MELITUS DI RUANG C3L1 DALAM RS Dr. S : 60 tahun : Jawa/ Indonesia : Islam : SLTA : Wiraswasta Hubungan dg pasien : Suami 1. Jam 21.ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.1 Riwayat keperawatan . : 17 Mei 2005 : 21.1.

batuk berdahak warna putih. BAK tidak ada keluhan. BAB cair berwarna merah. Nyeri (+).1. BrPn.2 1. bila berjalan pasien sesak. darah (-).Keluhan Utama 1. Hipertesi. Dibawa ke rumah sakit purwodadi dirawat selama satu minggu kemudian dirujuk ke RSDK 1.1. hiperlipodemi Riwayat Perawatan sekarang Kurang lebih 1 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien batuk-batuk. sesak (+).1.laki Perempuan Pasien Tinggal serumah Meninggal POLA FUNGSIONAL GORDON 1. Ca Recti. Prolap recti. Prolap uteri.1 : Rujukan RSU Purwodadi dengan decomp cordis. Pola manajemen kesehatan . perut sebelah kiri sakit seperti ditusuk-tusuk.3 Riwayat keperawatan yang lalu Pasien mempunyai riwayat darah tinggi dan penyakit gula Riwayat kesehatan keluarga Keluarga ada yang menderita sakit gula yaitu ibunya pasien sedangkan riwayat darah tinggi disangkal GENOGRAM Keterangan : Laki.

Pola eliminasi Sebelum sakit pasien BAB 1x / hari dan BAK 4 x / hari tanpa dibantu orang lain. 4. 7. Pola nutrisi dan metabolik Sebelum sakit pasien makan dengan porsi sedang 3 x sehari ditambah makanan ringan serta minum 4 gelas/ hari. Pola motorik dan kognitif Pasien hanya seorang ibu rumah tangga. sehari-hari hanya pekerjaan rumah. 3. ia berusaha untuk mendatangi tempat pelayanan kesehatan guna kesembuhan penyakitnya. Ketika sakit pasien mengeluh kesulitan untuk tidur karena merasakan pengen BAB. 2. Diwaktu sakit seperti saat ini pasien tidak mampu melakukan kegiatan yang biasa ia kerjakan sebelum sakit. 6. Pola aktivitas dan latihan Saat sebelum sakit pasien beraktivitas seperti biasa yaitu bekerja.Pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa tempat pelayanan kesehatan terdekat baik itu poliklinik maupun dokter. Mempunyai 3 anak sehingga setiap hari hanya menyiapkan keperluan anak misalnya sekolah. Saat pasien sakit. Pola persepsi diri dan konsep diri . Saat sakit pasien semua kegiatan tersebut tidak dapat dilakukan karena kondisinya saat ini tidak memungkinkan sehingga pasien merasa ingin sekali cepat sembuh agar dapat melakukan semua yang pernah ia lakukan. saat sakit pasien tidak mengalami kesulitan dalam BAB tetapi cair sehingga BAB pasien dibantu oleh keluarga dengan frekuensi BAB 1x / hari dan BAK 4 x / hari. 5.8 jam/ hari. Pola tidur dan istirahat Sebelum sakit pasien tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya yaitu 6. memasak dan melakukan kegiatan yang lain sesuai dengan rutinitasnya.

Pola hubungan sosial Hubungan pasien di rumah tangga baik terbukti selama sakit ia selalu ditunggui oleh suaminya.2 Pemeriksaan fisik Kesadaran E4 (respon membuka mata) M6 (respon motorik) V5 (respon Verbal) Tek. Namun setelah sakit pasien merasakan ada hambatan dalam berhubungan karena penyakitnya. 8. 10.Pasien bingung dengan keadaannya saat ini namun setelah tahu tentang penyakitnya ia merasa bahwa dirinya akan sembuh setelah menjalani perawatan di rumah sakit.50 C Kulit : . 1. Pola nilai dan kepercayaan/agama Sebelum sakit pasien masih menjalankan ibadah rutin sebagai seorang muslim namun selama sakit pasien tidak menjalankan sholat tetapi terus berdoa untuk kesembuhannya. 11. Pola mengatasi permasalahan hidup Pasien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah. termasuk dengan penyakit yang dialami saat ini. Dengan tetangga serta kerabat keluarga yang lainpun baik. 9. Pola seksualitas dan reproduksi Sebelum sakit pasien masih melakukan hubungan seksual tanpa hambatan dan pasien mengikuti program KB suntik tiap 3 bulan. Darah Nadi Pernafasan Suhu tubuh : GCS = E4 –M6 –V5=15 (normal) : Spontan : Mampu mengikuti perintah : Orientasi penuh : 160/90 mmHg : 88x/ menit : 20x/ menit : 36.

Turgor elastis. konjungtiva tidak anemis. rambut hitam lurus.paru Inspeksi Palpasi Perkusi Jantung : I Pa Perkusi Perut : : IC tak tampak : IC teraba di IC VI : batas jantung normal. : terdengar suara tympani. tidak ada tanda peradangan ditelinga/ mastoid. Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid. tidak ada stomatitis dan gigi masih genap. Cerumen tidak ada. mukosa mulut lembab. tidak ditemukan distensi vena jugularis. Dada : Paru. tonsil tidak membesar. Auskultasi : suara nafas vesikuler Auskultasi : bunyi jantung I (normal) Bunyi jantung II Normal) . tidak ada polip hidung. bersih. : tactil fremitus normal. Hidung : Simetris. warna kulit kuning langsat. koordinasi gerak mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda secara terbatas. tidak ada lesi. tremor tidak ditemukan. cuping hidung tidak ada. : Bentuk simetris. peningkatan frekuensi pernafasan. Otot leher tegang. reflek suara baik dan tidak berdengung. Mata : Reflek pupil simetris. Telinga : Simetris. Mulut : Bibir tidak cyanosis. tidak ada hiperpigmentasi dan bersih. sianosis (-) Kepala : Bentuk kepala mesosephal. bersih. sclera tidak ikteric. pergerakan dada sewaktu bernafas simetris. tidak berbau. bersih.

Bentuk perut simetris.42 ribu/ mmk : 77. tidak ditemukan distensi abdominal dan tidak ada pembesaran hepar dan bising usus normal.2 gr/ % : 4.00 g/dl : D5% 20 tetes/menit : 2 x 0. tidak ditemukan adanya massa.9 mg/ dl ▪ Hemoglobin ▪ Hematokrit ▪ Erytrosit ▪ Lekosit ▪ MCV ▪ MCHC Program terapi : ♦ Infus ♦ Digoxin ♦ ISDN : 11 gr/ % : 35.1 mg/ dl : 1. Ekstrimitas : Seluruhnya tidak terjadi oedema 1.20 fl : 34.55 juta/ mmk : 5.0 mg/ dl ▪ Urea ▪ Cholesterol ▪ Trigliserida : 20 mg/dl : 216 mg/ dl : 103 mg/ dl ▪ HDL cholesterol : 33 mg/ dl ▪ LDL cholesterol : 155 mg/ dl ▪ Protein total ▪ Albumine Hematologi : 6.5 tab : 3 x 5 mg .3 Pemeriksaan diagnostik Tanggal 9 Mei 2005 Pemeriksaan laboratorium Kimia klinik ▪ Gula darah puasa : 84.

♦ Diltiazen ♦ Diet lunak ♦ Aspilet ♦ Ciprofioxacin ♦ N aselye sistein ♦ Captopril ♦ Carvediloli : 3 x 60 mg : 1700 Kkal : 1 x 80 mg : 2 x 500 mg : 3 x 1 tab : 3 x 12.5 mg : 1 x 3.25 mg .

1.1. Kunnika Mujhana NIM.LEMBAR PENGESAHAN Laporan kasus tentang vertigo pada Ny. S telah disyahkan oleh pembimbing klinik / CI ruang B1 Syaraf RSUP Dr. tanggal : Mengetahui. Kariadi Semarang pada : Hari. Pembimbing klinik/ CI Mahasiswa Susmiati Bsc NIP.20277 .

TGL/ JAM 17-5-2005 21.DAFTAR MASALAH NO 1. Cemas informasi/keterampilan perawatan diabetes . 18-5-2005 09.00 WIB DS : pasien merasa tubuhnya lemah. terasa ingin BAK Resiko defisit cairan 2.00 WIB DATA FOKUS DS : pasien mengatakan sering merasa ingin BAK. 18-5-2005 07. DO : pasien nafsu makannya kurang tubuh lemah tidak nafsu makan Kurang informasi tentang penyakitnya kurang aktifitas Gangguan berhubungan nutrisi dengan ETIOLOGI produksi ADH meningkat MASALAH Resiko defisit cairan berhubungan dengan gejala poliuri dan dehidrasi TTD gangguan keseimbangan makanan dan aktifitas jasmani Cemas dengan pengetahuan berhubungan kurannya tentang mandiri 3. wajah gelisah.00 WIB DS : pasien sering bertanya tentang bagaimana perkembangan penyakitnya. DO : pasien terus menyakan hal yang sama. DO : Pasien sering BAK.

Mampu melakukan perawatan mandiri ♦ Berikan ♦ Jelaskan melakukan pendkes cara-cara perawatan tentang penyakit DM DM secara mandiri .Pasien dapat beraktifitas .RENCANA PERAWATAN No 1.Pasien mengerti akan penyakitnya . 18-5-2005 07.00 WIB DP Resiko defisit cairan berhubungan dengan gejala poliuri dan dehidrasi TUJUAN INTERVENSI TTD Resiko defisit cairan berkurang ♦ Monitor cairan yang setelah dilakukan tindakan masuk dan yang keluar keperawatan selama 2 x 24 jam ♦ Periksa TTV pasien dengan KH : ♦ Anjurkan asupanm . cairan per oral .00 WIB Gangguan berhubungan dengan makanan aktifitas jasmani keseimbangan dan nutrisi Nutrisi tercukupi setelah dilakukan tindakan dengan KH : . 03-5-2005 09.Rasa ingin BAK berkurang.Mempunyai nafsu makan gangguan keperawatan selama 2 x 24 jam ♦ Berikan macam-macam posisi ♦ Anjurkan untuk makan banyak ♦ Berikan dan pola makan pendkes tentang pola aktifitas 3.Tidak ada gangguan mengenai BAK 2. TGL/JAM 17-5-2005 21.50 WIB Cemas berhubungan dengan kurannya pengetahuan tentang informasi/keteramp ilan perawatan mandiri diabetes Rasa cemas berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam dengan KH : .

.

♦ Berikan pendkes tentang penyakit DM ♦ Jelaskan cara-cara melakukan perawatan DM secara mandiri . 18-5-2005 09.30 WIB 2.  Pasien meransa nyaman  Pasien mau makan  pasien lebih akttif dalam beraktifitas  Pasien lebih mengerti tentang panyakit yang diderita  Pasien mau melakukan apa yang dijelaskan TTD ♦ Berikan macam-macam posisi ♦ Anjurkan untuk makan banyak ♦ Berikan pendkes tentang pola aktifitas dan pola makan 3.30 WIB 3. 18-5-2005 07. TGL/ JAM 17-5-2005 21.TINDAKAN KEPERAWATAN No 1. ♦ Monitor cairan yang masuk dan yang keluar ♦ Periksa TTV pasien ♦ Anjurkan asupan cairan per oral RESPON  Pasien mau menjelaskan tentang pola makan dan minum selama dirawat 2.10 WIB DP TIDAKAN KEPERAWATAN 1.

.

18-5-2005 09.CATATAN PERKEMBANGAN No 1.50 C A : masalah teratasi P : monitor TTV dan KU TTD 2.30 WIB 2 S: Pasien meras nyaman O: TTV T: 160/90 mg Hg N: 88 x/mnt Rn: 20x/mnt t: 36. 18-5-2005 07.10 WIB DP CATATAN PERKEMBANGAN 1 S: Rasa BAK berkurang O: TTV: T: 160/90 mg Hg N: 88 x/mnt Rn: 20x/mnt t: 36.50 C A: Masalah teratasi P: Monitor TTV dan KU 3. TGL/ JAM 17-5-2005 21.30 WIB 3 S: Pasien mengatakan semakin mengerti tentang penyakitnya O: Pasien hanya mendengarkan dan banyak bertanya TTV T: 140/900 mg Hg N: 92 x/mnt Rn: 24x/mnt t: 370 C A: Masalah teratasi P: Monitor TTV dan KU .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful