Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN DIABETES MELITUS DIRUANG C3L1 DALAM RS.

Dr KARIADI SEMARANG

Disusun oleh : Hasi Winarso NIM 1.1.20360

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEMARANG 2005

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN DIABETES MELITUS DI RUANG C3L1 DALAM RS Dr. KARIADI SEMARANG PENGKAJIAN Tanggal masuk Jam Ruang No. Reg. : 17 Mei 2005 : 21.00 WIB : C3L1 DALAM : 5077289 Praktikan NIM : Hadi Winarso : 1.1.20360

Identitas Nama pasien Umur Jenis kelamin Suku/ bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat MRS Tgl pengkajian : Ny. S : 58 tahun : Perempuan : Jawa/ Indonesia : Islam : SD : Ibu rumah tangga : LK. Jambangan Timur Kunden Semarang : 7 mei 2005 jam 12.00 WIB, diantar oleh suami : 17 Mei 2005, Jam 21.00 WIB

Penanggung jawab : Nama Umur Suku/ bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan : Tn. S : 60 tahun : Jawa/ Indonesia : Islam : SLTA : Wiraswasta

Hubungan dg pasien : Suami

1.1 Riwayat keperawatan

Keluhan Utama 1.1.1

: Rujukan RSU Purwodadi dengan decomp cordis, BrPn,

Hipertesi, Ca Recti, Prolap recti, Prolap uteri, hiperlipodemi Riwayat Perawatan sekarang Kurang lebih 1 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien batuk-batuk, batuk berdahak warna putih, darah (-), sesak (+), bila berjalan pasien sesak, perut sebelah kiri sakit seperti ditusuk-tusuk, BAK tidak ada keluhan, BAB cair berwarna merah, Nyeri (+). Dibawa ke rumah sakit purwodadi dirawat selama satu minggu kemudian dirujuk ke RSDK 1.1.2 1.1.3 Riwayat keperawatan yang lalu Pasien mempunyai riwayat darah tinggi dan penyakit gula Riwayat kesehatan keluarga Keluarga ada yang menderita sakit gula yaitu ibunya pasien sedangkan riwayat darah tinggi disangkal GENOGRAM

Keterangan : Laki- laki Perempuan

Pasien Tinggal serumah

Meninggal

POLA FUNGSIONAL GORDON 1. Pola manajemen kesehatan

Pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa tempat pelayanan kesehatan terdekat baik itu poliklinik maupun dokter. Saat pasien sakit, ia berusaha untuk mendatangi tempat pelayanan kesehatan guna kesembuhan penyakitnya. 2. Pola nutrisi dan metabolik Sebelum sakit pasien makan dengan porsi sedang 3 x sehari ditambah makanan ringan serta minum 4 gelas/ hari. 3. Pola eliminasi Sebelum sakit pasien BAB 1x / hari dan BAK 4 x / hari tanpa dibantu orang lain, saat sakit pasien tidak mengalami kesulitan dalam BAB tetapi cair sehingga BAB pasien dibantu oleh keluarga dengan frekuensi BAB 1x / hari dan BAK 4 x / hari. 4. Pola aktivitas dan latihan Saat sebelum sakit pasien beraktivitas seperti biasa yaitu bekerja, memasak dan melakukan kegiatan yang lain sesuai dengan rutinitasnya. Diwaktu sakit seperti saat ini pasien tidak mampu melakukan kegiatan yang biasa ia kerjakan sebelum sakit. 5. Pola motorik dan kognitif Pasien hanya seorang ibu rumah tangga, sehari-hari hanya pekerjaan rumah. Mempunyai 3 anak sehingga setiap hari hanya menyiapkan keperluan anak misalnya sekolah. Saat sakit pasien semua kegiatan tersebut tidak dapat dilakukan karena kondisinya saat ini tidak memungkinkan sehingga pasien merasa ingin sekali cepat sembuh agar dapat melakukan semua yang pernah ia lakukan. 6. Pola tidur dan istirahat Sebelum sakit pasien tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya yaitu 6- 8 jam/ hari. Ketika sakit pasien mengeluh kesulitan untuk tidur karena merasakan pengen BAB.

7. Pola persepsi diri dan konsep diri

Pasien bingung dengan keadaannya saat ini namun setelah tahu tentang penyakitnya ia merasa bahwa dirinya akan sembuh setelah menjalani perawatan di rumah sakit. 8. Pola hubungan sosial Hubungan pasien di rumah tangga baik terbukti selama sakit ia selalu ditunggui oleh suaminya. Dengan tetangga serta kerabat keluarga yang lainpun baik. 9. Pola seksualitas dan reproduksi Sebelum sakit pasien masih melakukan hubungan seksual tanpa hambatan dan pasien mengikuti program KB suntik tiap 3 bulan. Namun setelah sakit pasien merasakan ada hambatan dalam berhubungan karena penyakitnya. 10. Pola mengatasi permasalahan hidup Pasien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah, termasuk dengan penyakit yang dialami saat ini. 11. Pola nilai dan kepercayaan/agama Sebelum sakit pasien masih menjalankan ibadah rutin sebagai seorang muslim namun selama sakit pasien tidak menjalankan sholat tetapi terus berdoa untuk kesembuhannya. 1.2 Pemeriksaan fisik Kesadaran E4 (respon membuka mata) M6 (respon motorik) V5 (respon Verbal) Tek. Darah Nadi Pernafasan Suhu tubuh : GCS = E4 M6 V5=15 (normal) : Spontan : Mampu mengikuti perintah : Orientasi penuh : 160/90 mmHg : 88x/ menit : 20x/ menit : 36,50 C

Kulit :

Turgor elastis, warna kulit kuning langsat, tidak ada hiperpigmentasi dan bersih, sianosis (-) Kepala : Bentuk kepala mesosephal, bersih, tidak berbau, tidak ada lesi, rambut hitam lurus. Mata : Reflek pupil simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikteric, koordinasi gerak mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda secara terbatas. Hidung : Simetris, bersih, tidak ada polip hidung, cuping hidung tidak ada. Telinga : Simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan ditelinga/ mastoid. Cerumen tidak ada, reflek suara baik dan tidak berdengung. Mulut : Bibir tidak cyanosis, mukosa mulut lembab, tremor tidak ditemukan, tonsil tidak membesar, tidak ada stomatitis dan gigi masih genap. Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid, tidak ditemukan distensi vena jugularis. Otot leher tegang. Dada : Paru- paru Inspeksi Palpasi Perkusi Jantung : I Pa Perkusi Perut : : IC tak tampak : IC teraba di IC VI : batas jantung normal. : Bentuk simetris, pergerakan dada sewaktu bernafas simetris, peningkatan frekuensi pernafasan. : tactil fremitus normal. : terdengar suara tympani.

Auskultasi : suara nafas vesikuler

Auskultasi : bunyi jantung I (normal) Bunyi jantung II Normal)

Bentuk perut simetris, tidak ditemukan adanya massa, tidak ditemukan distensi abdominal dan tidak ada pembesaran hepar dan bising usus normal. Ekstrimitas : Seluruhnya tidak terjadi oedema 1.3 Pemeriksaan diagnostik Tanggal 9 Mei 2005 Pemeriksaan laboratorium Kimia klinik

Gula darah puasa : 84,0 mg/ dl Urea Cholesterol Trigliserida


: 20 mg/dl : 216 mg/ dl : 103 mg/ dl

HDL cholesterol : 33 mg/ dl LDL cholesterol : 155 mg/ dl Protein total Albumine
Hematologi : 6,1 mg/ dl : 1,9 mg/ dl

Hemoglobin Hematokrit Erytrosit Lekosit MCV MCHC


Program terapi : Infus Digoxin ISDN

: 11 gr/ % : 35,2 gr/ % : 4,55 juta/ mmk : 5,42 ribu/ mmk : 77,20 fl : 34.00 g/dl

: D5% 20 tetes/menit : 2 x 0,5 tab : 3 x 5 mg

Diltiazen Diet lunak Aspilet Ciprofioxacin N aselye sistein Captopril Carvediloli

: 3 x 60 mg : 1700 Kkal : 1 x 80 mg : 2 x 500 mg : 3 x 1 tab : 3 x 12,5 mg : 1 x 3,25 mg

LEMBAR PENGESAHAN Laporan kasus tentang vertigo pada Ny. S telah disyahkan oleh pembimbing klinik / CI ruang B1 Syaraf RSUP Dr. Kariadi Semarang pada : Hari, tanggal :

Mengetahui, Pembimbing klinik/ CI Mahasiswa

Susmiati Bsc NIP.

Kunnika Mujhana NIM. 1.1.20277

DAFTAR MASALAH NO 1. TGL/ JAM 17-5-2005 21.00 WIB DATA FOKUS DS : pasien mengatakan sering merasa ingin BAK. DO : Pasien sering BAK. terasa ingin BAK Resiko defisit cairan 2. 18-5-2005 07.00 WIB DS : pasien merasa tubuhnya lemah. DO : pasien nafsu makannya kurang tubuh lemah tidak nafsu makan Kurang informasi tentang penyakitnya kurang aktifitas Gangguan berhubungan nutrisi dengan ETIOLOGI produksi ADH meningkat MASALAH Resiko defisit cairan berhubungan dengan gejala poliuri dan dehidrasi TTD

gangguan keseimbangan makanan dan aktifitas jasmani Cemas dengan pengetahuan berhubungan kurannya tentang mandiri

3.

18-5-2005 09.00 WIB

DS : pasien sering bertanya tentang bagaimana perkembangan penyakitnya. DO : pasien terus menyakan hal yang sama, wajah gelisah.

Cemas

informasi/keterampilan perawatan diabetes

RENCANA PERAWATAN No 1. TGL/JAM 17-5-2005 21.00 WIB DP Resiko defisit cairan berhubungan dengan gejala poliuri dan dehidrasi TUJUAN INTERVENSI TTD Resiko defisit cairan berkurang Monitor cairan yang setelah dilakukan tindakan masuk dan yang keluar keperawatan selama 2 x 24 jam Periksa TTV pasien dengan KH : Anjurkan asupanm - Rasa ingin BAK berkurang. cairan per oral - Tidak ada gangguan mengenai BAK 2. 18-5-2005 07.00 WIB Gangguan berhubungan dengan makanan aktifitas jasmani keseimbangan dan nutrisi Nutrisi tercukupi setelah dilakukan tindakan dengan KH : - Pasien dapat beraktifitas - Mempunyai nafsu makan gangguan keperawatan selama 2 x 24 jam

Berikan macam-macam posisi Anjurkan untuk makan banyak Berikan dan pola makan pendkes tentang pola aktifitas

3.

03-5-2005 09.50 WIB

Cemas berhubungan dengan kurannya pengetahuan tentang informasi/keteramp ilan perawatan mandiri diabetes

Rasa cemas berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam dengan KH : - Pasien mengerti akan penyakitnya - Mampu melakukan perawatan mandiri

Berikan Jelaskan melakukan

pendkes cara-cara perawatan

tentang penyakit DM

DM secara mandiri

TINDAKAN KEPERAWATAN No 1. TGL/ JAM 17-5-2005 21.10 WIB DP TIDAKAN KEPERAWATAN 1. Monitor cairan yang masuk dan yang keluar Periksa TTV pasien Anjurkan asupan cairan per oral RESPON Pasien mau menjelaskan tentang pola makan dan minum selama dirawat 2. 18-5-2005 07.30 WIB 2. Pasien meransa nyaman Pasien mau makan pasien lebih akttif dalam beraktifitas Pasien lebih mengerti tentang panyakit yang diderita Pasien mau melakukan apa yang dijelaskan TTD

Berikan macam-macam posisi Anjurkan untuk makan banyak Berikan pendkes tentang pola aktifitas dan pola makan

3.

18-5-2005 09.30 WIB

3. Berikan pendkes tentang penyakit DM Jelaskan cara-cara melakukan perawatan DM secara mandiri

CATATAN PERKEMBANGAN No 1. TGL/ JAM 17-5-2005 21.10 WIB DP CATATAN PERKEMBANGAN 1 S: Rasa BAK berkurang O: TTV: T: 160/90 mg Hg N: 88 x/mnt Rn: 20x/mnt t: 36,50 C A : masalah teratasi P : monitor TTV dan KU TTD

2.

18-5-2005 07.30 WIB

S: Pasien meras nyaman O: TTV T: 160/90 mg Hg N: 88 x/mnt Rn: 20x/mnt t: 36,50 C A: Masalah teratasi P: Monitor TTV dan KU

3.

18-5-2005 09.30 WIB

S: Pasien mengatakan semakin mengerti tentang penyakitnya O: Pasien hanya mendengarkan dan banyak bertanya TTV T: 140/900 mg Hg N: 92 x/mnt Rn: 24x/mnt t: 370 C A: Masalah teratasi P: Monitor TTV dan KU