Digestivas y Quirurgicas

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (HDB) O. Nantes Castillejo, E. Borobio Aguilar, F. Borda Celaya. Servicio Aparato Digestivo. Hospital de Navarra. Se denomina hemorragia digestiva baja (HDB) a aquella que se origina en lesiones situadas distalmente al ligamento de Treitz (mayoritariamente en el colon). La incidencia de HDB aguda que precisa hospitalizacin es de 25 casos por 100.000 habitantes/ao, es ms frecuente en el varn y aumenta con la edad. Su mortalidad es del 5% aproximadamente. Forma de presentacin: vara en funcin de la localizacin, cuanta del sangrado y de la velocidad del trnsito intestinal. Melena: deposicin de color negro, brillante, adherente y maloliente, resultado de la degradacin de la hemoglobina. Requiere una permanencia mayor de 8 horas en el tubo digestivo y volmenes superiores a 100-200 cc. o Generalmente se debe a lesiones del tramo digestivo superior, si bien puede proceder del intestino delgado e incluso del colon si el sangrado es moderado y el trnsito lento. o Hay frmacos (hierro, bismuto) y alimentos (espinacas, tinta de calamar, remolacha, etc) que pueden oscurecer las heces (falsa melena). Rectorragia y hematoquecia: expulsin de sangre roja rutilante (o ms oscura), con o sin cogulos, de forma aislada (rectorragia) o mezclada con las heces (hematoquecia). o Procede normalmente del recto o colon, pero un 2-11% de las hemorragias de tramos altos se manifiestan as, si el sangrado es masivo (> 1000 cc) y el trnsito acelerado. Anemia ferropnica: traduce una prdida crnica de sangre. Este tipo de presentacin requiere un estudio diferente que no trataremos en este captulo.

Evolucin de la hemorragia: Hemorragia persistente. Episodio autolimitado: Cuando la tensin arterial (TA), frecuencia cardiaca (FC) y las cifras de hemoglobina se mantienen estables y no hay exteriorizaciones hemorrgicas por un periodo de 24 horas. Recidiva: reaparicin de la hemorragia en los diez das siguientes a su cese inicial.

ETIOLOGA: Diverticulosis: es la causa ms frecuente de HDB en la poblacin. La rotura de ramas intramurales de la arteria marginal causa una hemorragia brusca, generalmente profusa e indolora. El 80% se autolimitan, pero hasta el 25% resangrar. Angiodisplasias: Se trata de lesiones arteriovenosas degenerativas adquiridas y su localizacin habitual es el ciego y el colon dcho. Suelen causar hemorragias de escasamoderada cuanta, con frecuencia intermitentes. Son frecuentes en el anciano y asociadas a enfermedades como insuficiencia renal, colagenosis, cirrosis heptica o estenosis artica. Colitis segmentarias: la hemorragia masiva no es frecuente en ninguna de ellas.

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o o o o

Isqumica: frecuente en el anciano (factores de riesgo vascular). Tpicamente cursa con dolor en vaco-FII acompaado de diarrea sanguinolenta. EII: generalmente diarrea sanguinolenta. Rdica: puede ser aguda (diarrea y tenesmo) y crnica (hemorragias indoloras, intermitentes y no masivas). Infecciosa: debut brusco. Suele asociar fiebre, vmitos y dolor clico. Hay que descartar viajes a pases tropicales, ingestas sospechosas y cuadros similares en convivientes. Los coprocultivos son frecuentemente positivos.

Neoplasias de colon: generalmente se manifiestan como anemias crnicas. Sospecharlo ante cambios del ritmo intestinal, tenesmo o sndrome general. La hemorragia postpolipectoma, muy infrecuente, puede manifestarse de forma diferida varios das despus de la extirpacin. Patologa anorrectal: (Ver captulo 72). Tanto las hemorroides como las fisuras o fstulas anales pueden provocar sangrado, pero generalmente se trata de pequeas prdidas intermitentes. La exploracin anorrectal es obligada en todo paciente con una HDB. El hallazgo de estas lesiones, por su frecuencia, no excluye la valoracin del resto del colon. Otras lesiones colnicas: secundarias a la ingesta de AINES (se asocia con frecuencia a la hemorragia diverticular), lcera rectal solitaria, lceras estercorceas, fstulas aortoclicas, vasculitis, etc. Hemorragia originada en el intestino delgado: poco frecuente (2-9%), principalmente se trata de malformaciones vasculares. El divertculo de Meckel es causa frecuente en el nio, pero puede ser la causa en edades ms avanzadas. Desconocida: 15% de los casos.

MANEJO INICIAL Y SECUENCIA DIAGNSTICA: Objetivos: o Valorar la gravedad o Identificar pacientes de riesgo o Iniciar resucitacin Anamnesis: o Enfermedad actual: Patrn hemorrgico: tiempo de evolucin, curso, forma de inicio. Sntomas asociados: dolor abdominal, cambios de RI, fiebre, prdida de peso. Ingesta de medicamentos: Betabloqueantes y otros cronotrpicos negativos (ojo frecuencia cardiaca (FC)!). Anticoagulantes. Antiagregantes. AINES. o Antecedentes: Episodios previos de HD, radioterapia pelviana, polipectomas, ciruga abdominal o vascular. Enfermedades asociadas: mayor riesgo de evolucin desfavorable. Exploracin fsica: o Parmetros hemodinmicos: tensin arterial (TA), FC, Tilt-test (positivo si el cambio de decbito a sedestacin provoca FC 20 lpm TA sistlica (TAs) 20 mmHg). o Examen fsico general. o Cuidadosa exploracin anorrectal.

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Estudios complementarios: o Laboratorio: hemograma completo, urea, creatinina, electrolitos, estudio de coagulacin, pruebas cruzadas. o ECG. o Rx Trax y Abdomen. Interpretacin de resultados: o Exclusin de origen alto: suele existir inestabilidad hemodinmica, apoya este origen un cociente urea/creatinina elevado. Debe sospecharse en pacientes con historia de consumo de AINES, enfermedad ulcerosa previa o hepatopata. Si se sospecha se colocar una SNG para aspiracin-lavado suave (puede mantenerse para el control de la hemorragia y para la preparacin del colon): Aspirado sanguinolento Gastroscopia. Aspirado bilioso abundante Innecesaria gastroscopia. Resto de casos No concluyente. o Constantes hemodinmicas: TA Sistlica* >100 >100 <100 Signos de mala perfusin perifrica No Palidez, frialdad Vasoconstriccin intensa, agitacin, oliguria Shock hipovolmico, estupor o coma, anuria Frecuencia Cardiaca# <100 <100 >100 Tilttest -/+ +

Gravedad (% prdida hemtica) HDB leve (<10%) HDB moderada (10-25%) HDB grave (25-35%)

HDB masiva (>35%) *En pacientes previamente normotensos. # En pacientes sin medicacin cronotrpica negativa. o

Hemoglobina y hematocrito: Normales al inicio Descenso progresivo al recuperar la volemia, valores definitivos a las 24-72 horas del inicio del sangrado. La disminucin del VCM y la HCM al inicio del cuadro sugieren sangrado crnico o sangrado agudo sobre anemia crnica.

TRATAMIENTO: Va area: o Pacientes inconscientes con hematemesis: decbito lateral en Trendelenburg. o Administracin de oxgeno mediante cnula nasal. Reposicin de la volemia: debe conseguir buena perfusin perifrica, PVC entre 5-12 cmH2O, diuresis >30 ml/h, TAs >100 mmHg y FC <100. o Acceso venoso: Dos vas perifricas gruesas. Va central bilumen para medir la PVC en casos de HD graves/masivas y en pacientes cardipatas. o Inestabilidad hemodinmica: Comentar a Ciruga y/o UCI. Iniciar la perfusin con 500 ml de solucin coloide a pasar en 30-60 min, seguida de administracin de solucin salina o Ringer-lactato segn la situacin hemodinmica. o Si se requieren ms de 2000 ml: utilizar cierta proporcin de coloides para evitar prdida excesiva de presin onctica. o Shock: ritmo de infusin 1000-2000 ml/h. Transfusin de concentrados de hemates: o Shock hipovolmico o prdida sangunea superior al 30% (sntomas de hipoxemia tisular: inquietud, estupor, disnea, angor,...).

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Resto de casos: Sin hipoxia o factores de riesgo si Hb <7 mg/dl (Hto <25%). Si isquemia cerebral, enfermedad cardiorrespiratoria o riesgo alto de recidiva el lmite ser Hb <9 mg/dl (Hto <30%). Si el nmero de concetrados trasfundidos supera la cifra de 6, habr que administrar plasma y plaquetas.

Situaciones especiales: Comentar con Hematlogo. o Pacientes anticoagulados o con coagulopatas: valorar la administracin de vitamina K iv y/o plasma (1 udad/10-15 kg de peso, y repetir estudio). o Trombopenias (<50.000/mm3) y hemorragia activa: trasfundir plaquetas (1 udad/10 kg de peso). Exploraciones diagnsticas: o Colonoscopia precoz: Tcnica de eleccin una vez excludo el origen alto y estabilizado el enfermo (diagnstico + del 70% en las primeras 24 h). Necesaria preparacin va oral o por SNG (No enemas) en 4-6 h con solucin de polietilenglicol, previa administracin de 10 mg de Metoclopramida iv. Se requiere un periodo de 6 h desde el final de la preparacin hasta la sedacin para la colonoscopia. Puede ofrecer informacin pronstica, permite teraputica endoscpica y tiene pocas complicaciones (0,8%). Arteriografa: Requiere un flujo de 0.5-1 ml/min (diagnstico positivo 50%). Permite realizar teraputica angiogrfica (embolizacin supraselectiva). Debera realizarse en pacientes con hemorragia grave persistente o recurrente, o ante la imposibilidad de colonoscopia urgente. Gammagrafa: Eficacia diagnstica similar a la angiografa, pero precisa un menor dbito (0.1-0.4 ml/min). Ms econmica, prcticamente inocua. Preconizada como buen procedimiento para optimizar la angiografa. Si se sospecha una HD por divertculo de Meckel el pertectenato de Tc-99m tiene una sensibilidad del 75-85% y una especificidad del 95%. Laparotoma exploradora: en HD grave persistente si los dems mtodos no han sido eficaces en el diagnstico o el control del sangrado. La endoscopia intraoperatoria puede ser de ayuda. Otras exploraciones: TC abdominal: debe realizarse ante la sospecha de fstula aortoentrica (aneurisma de aorta, intervenido o no, prtesis vasculares). Si las exploraciones previas han sido negativas y la hemorragia ha cedido debe estudiarse el intestino delgado: cpsula endoscpica, enteroscopia, Meckel.

BIBLIOGRAFA: 1. Fiestas-Garca I, Palomo-Cousido S, Sanz-de-Villalobos E. Hemorragia digestiva baja. En: Yusta-Izquierdo A, Mateos-Hernndez J, Rodrguez-Zapata M editores. Algoritmos clnicos en medicina. Madrid; 2003; 437-41. 2. Iglesias-Garca J. Hematemesis, melenas y rectorragia. En: Domnguez-Muoz JE editores. El paciente con sntomas digestivos, gua prctica de actuacin diagnstico-teraputica. Barcelona, 2001; 103-12. 3. Mones-Xiol J, Borda-Celaya F, Herreras-Gutirrez JM. Hemorragia digestiva baja. En: Sainz-Samitier R, Carballo-lvarez F, Gomolln-Garca F editores. Estrategias en patologa digestiva hospitalaria. 2003.

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4. Naranjo-Rodrguez A, Gonzlez-Galilea A, Glvez-Caldern C. Hemorragia digestiva baja. En: Vzquez-Iglesias JL, Daz-Rubio M, Herreras-Gutirrez JM editores. De los signos y sntomas al diagnstico y tratamiento en patologa digestiva. 2002; 189-200.

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ALGORITMO DE ACTUACIN EN LA HDB:

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (HDB)

Valoracin clnica inicial Estabilizacin hemodinmica

HDB leve
Patologa asociada Sntomas asociados

HDB moderada
Autolimitada Hemorragia persistente

HDB grave
Descartar HDA Gastroscopia?

COMENTAR CIRUGA y/o UCI

Episodio autolimitado

Hemorragia persistente

Ingreso planta

Observacin Preparacin colon (Golitely) Colonoscopia

Hemorragia persistente

Autolimitada

Estudio Ambulatorio

Ingreso planta

Arteriografa

Observacin Preparacin colon (Golitely) Positiva No respuesta Ciruga Colonoscopia

Ingreso planta

Negativa

Positiva Control sangrado Ingreso planta

Observacin Preparacin colon (Golitely) Colonoscopia

Ingreso Planta

Ingreso planta
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