Soporte metablico y nutricional Introduccin El trauma es un estado de agresin externa a un paciente.

Incluye no solo el accidental y la quemadura, sino tambin el programado como la ciruga, la radioterapia y la quimioterapia. Este trauma induce en quien lo sufre profundos cambios metablicos, uno de los cuales es el incremento proporcional a la magnitud del trauma, de los requerimientos calricos, lo que obliga al paciente en el que se omite una provisin calrica exgena adecuada a catabolizar sus propias protenas como fuente de aminocidos que aporten a la va glucognica sustratos para la produccin de glucosa, completamente necesaria para la clula nerviosa. Este fenmeno siempre ocurrir durante el ayuno breve en el que se catabolizan grandes cantidades de protenas y slo mnimas cantidades de grasa. En el ayuno prolongado se utilizan en buena cantidad las grasas y se inicia el ahorro de las protenas corporales. Es de anotar que el paciente sptico har durante todo el tiempo que persista su estado infeccioso un catabolismo del tipo ayuno breve y nunca utilizar su propia grasa. Si en el estado pre-traumtico existe un estado de malnutricin, la tolerancia a este estado hipercatablico ser inapropiada y aparecern rpidamente los estragos en la masa celular muscular y principalmente en la masa celular visceral con sus correspondientes repercusiones en la inmunocompetencia, que llevaran ms tarde el incremento en las complicaciones spticas y las altas tasas de morbi/mortalidad en estos pacientes. Si el estado nutricional previo al trauma es adecuado, pero se mantiene durante un tiempo ms o menos prolongado un estado hipercatablico no compensado, se producir malnutricin secundaria con sus ya comentadas consecuencias. Cuando se destruyen grandes cantidades de protenas, la liberacin de sus aminocidos producir una sobrecarga de amonio, que en ltimo trmino, si la funcin renal no est alterada, se manifestar por aumento de la prdida urinaria de rea. La medicin del nitrgeno ureico urinario durante 24 horas, es un buen ndice de la magnitud del catabolismo proteico, y de la respuesta metablica al estrs, que puede ser, as, clasificado en 4 grados: Normal: Leve: Moderado: Severo: < de 5 gramos. de 5 a 10 gramos de 10 a 15 gramos > de 15 gramos

El estado nutricional del paciente debe ser evaluado en el pre trauma para identificar su capacidad para tolerarlo y su riesgo de infectarse o morir. Esta evaluacin debe incluir las medidas antropomtricas de la masa corporal total, las medidas de la masa celular muscular (ndice creatinina/talla y circunferencia muscular del brazo), las medidas de la masa celular visceral (albminas, transferrinas, linfocitos totales) y las medidas de la grasa corporal (pliegues subcutneos).

RUTAS DE ADMINISTRACIN DEL SOPORTE NUTRICIONAL

Independientemente de la ruta de administracin de los nutrientes, por lo general, se necesita de 3 a 5 das para lograr el rgimen que se persigue, lo que sugiere que se debe iniciar el aporte tan pronto como las condiciones del paciente lo permitan. Desafortunadamente en los pacientes en estado grave, las indicaciones para la nutricin enteral (NE) vs. la parenteral (NP) no parece tan clara como en el paciente hospitalizado estable. En circunstancias normales el intestino constituye una barrera eficaz entre los tejidos y los microorganismos presentes en la luz intestinal. Hay varios factores que intervienen en la manutencin de la funcin de barrera, entre ellas las secreciones de la mucosa ricas en IgA, el grosor de las vellosidades con uniones fuertes entre las clulas epiteliales y el tejido linfoide asociado al intestino. La inanicin, la NP como nica fuente de nutrientes, quemaduras, radioterapia, shock hemorrgico, sepsis, quimioterapia, etc. son factores que comprometen la funcin de barrera y favorecen la traslocacin bacteriana. Mientras las opciones teraputicas sean limitadas, dar soporte nutricional al intestino y prevenir la traslocacin es de vital importancia. Los objetivos principales del soporte nutricional son: Preservacin de la masa magra del paciente, Mantener y modular el sistema inmune y Revertir las complicaciones metablicas. Recuperar nutricionalmente pacientes desnutridos pre-hospitalariamente

El soporte nutricional se ha convertido a travs de los tiempos en una verdadera terapia para atenuar la respuesta inflamatoria al estrs, prevenir el dao celular oxidativa y modular la respuesta inmunolgica. En cuanto al estrs dentro de las medidas tomadas para atenuarlo, se incluyen, comienzo temprano de nutricin enteral, suministro adecuado de macro y micronutrientes y control glicmico meticuloso basado en los nuevos estndares. Est demostrado que el inicio temprano de la nutricin reduce la severidad de la enfermedad, complicaciones, estancia hospitalaria, y favorece los buenos resultados de las terapias primarias suministradas. De la NP cabe esperar los beneficios que proporcionan el reposo del aparato digestivo y el mantener un adecuado estado nutritivo. Sin embargo, el aporte de los nutrientes por va parenteral reviste unas caractersticas especiales: a) Aporta nutrientes directamente al torrente circulatorio, sin el proceso digestivo y filtro heptico; b) Cuando es la nica va utilizable, debe aportar todos los nutrientes esenciales; c) Se obvian los mecanismos de regulacin de la ingestin y absorcin de nutrientes, por lo que debemos evitar desequilibrios en la administracin; d) Se utiliza en pacientes con alteracin de los mecanismos de regulacin del medio interno:

e) Gran facilidad para la incidencia de infeccin: fcil desarrollo de grmenes en la mezcla nutritiva, ruptura de barreras defensivas cutneas, aporte directo a la sangre con fcil diseminacin, suele utilizarse en pacientes con afectacin inmune por la propia desnutricin o enfermedad de base. Todo paciente hospitalizado tiene derecho a recibir el soporte nutricional ms adecuado a su situacin clnica. La NP nos permite en la actualidad aportar los nutrientes requeridos en cualquier patologa. Sin embargo, es una tcnica no exenta de complicaciones, que supone una elevada carga asistencial y un costo econmico considerable. Por ello debemos ser estrictos en sus indicaciones y valorar en todo momento los beneficios, riesgos y costos que se derivan de la misma. Como premisa fundamental hay que tener presente que siempre que sea posible por existir un tracto digestivo funcionante, debe utilizarse la nutricin enteral. Esta premisa se fundamenta no slo en criterios de menor riesgo y costo econmico, sino fundamentalmente en los beneficios sobradamente conocidos que se derivan del aporte de nutrientes en la luz intestinal. Por ello, y de forma genrica, la NP est indicada en pacientes cuyo tracto gastrointestinal no es utilizable para la administracin, digestin o absorcin de nutrientes, durante un perodo superior a 57 das o cuando el tubo digestivo es utilizable, pero se desea mantener en reposo por razones teraputicas. Terapia Nutricional en situaciones terminales El soporte nutricional en pacientes en estado terminal no es una obligacin. Se debe tener una comunicacin clara con la familia y el paciente, metas reales y respeto por la autonoma del paciente I. NUTRICION ENTERAL

INTRODUCCIN El tubo digestivo tiene como principal funcin transformar y transferir nutrientes desde la luz intestinal al medio interno. por tanto sus funciones son digestin y la absorcin de nutrientes. Adems es un rgano inmunitario ya que sirve de barrera para evitar la accin y la penetracin de las toxinas y microorganismos que se encuentran en su luz. La funcin digestiva con la ayuda de la funcin motora, la secrecin de enzimas digestivas y la secrecin de hormonas, permite transformar los alimentos en molculas simples que puedan atravesar el epitelio intestinal, permitiendo su utilizacin final en el metabolismo. La absorcin de los nutrientes requiere una mucosa intacta y cualquier falla termina produciendo DESNUTRICION PROTEICO CALORICA La posibilidad de utilizar el tubo digestivo para la administracin de nutrientes a travs de la NE depende de la integridad estructural y funcional de dicho rgano. La NE precoz produce los siguientes efectos positivos: Conservacin de la estructura y funcin normal del tubo digestivo, previniendo la atrofia intestinal. Conservacin de la permeabilidad normal del intestino Prevencin de la translocacin bacteriana. Disminucin de la respuesta hipermetablica. Mejora del metabolismo proteico. Impacto inmunolgico Mejora en la cicatrizacin de las heridas.

Prevencin del leo paraltico.

1. ACCESOS Y TIPOS DE NE Hay tcnicas de accesos enterales para apoyo nutricional a corto y largo plazo. Los de corto plazo son fciles de realizar y ms econmicos. Los de largo plazo se deben utilizar cuando se estime que el apoyo nutricional va hacer mayor de 4 a 6 semanas. EL intestino delgado incluyendo el leon, es la primera porcin digestiva en recobrar su funcin; la capacidad absortiva retorna en 6-8 horas. El estomago es la siguiente porcin del tubo digestivo en recuperar la motilidad en general 24-48 horas. El colon es el ltimo en hacerlo 48-72 h. Si es posible descomprimir el estomago mientras de manera simultnea nutrimos en el intestino delgado, la NE es una buena opcin. A. SONDAS NASO-GASTRICAS Se pueden usar sondas de 14, 8 y 12 F. Sondas de mayor dimetro estn hechas de polivinilo rgido, tiene menor incidencia de obstruccin, y son ms fciles para evaluar RG. Las de pequeo dimetro estn hechas generalmente de silastic suave, siendo ms confortables, y necesitan gua metlica para su colocacin, pero se obstruyen ms fciles especialmente si se administran medicamentos o se aspira el RG Una vez colocada se debe verificar la correcta posicin. Fcil insercin y bajo costo. Adems el estomago es un rgano reservorio y puede tolerar bolos intermitentes DESVENTAJAS Incomodidad para el paciente y retiro inadvertido Obstruccin del tubo digestivo CONTRAINDICACIONES Intolerancia a la nutricin gstrica. ABSOLUTAS Reflujo gastro-esofagico intenso CONTRAINDICACIONES TX facial o craneal RELATIVAS Las varices esofgicas no son contraindicacin absoluta. Hay que tener cuidado al colocarlas y la extraccin debe ser lo ms pronto posible para evitar rotura y sangramiento de las varices B. SONDAS NASO-ENTRICAS NASO-YEYUNALES Pasan a travs del estomago y permite administrar nutricin pos pilrica. Estas sondas nunca deben utilizar para verificar el residuo. Las sondas deben ser irrigadas con agua antes y despus de la administracin de la formula. Indicaciones: Incapacidad para recibir Va oral. Pacientes que no toleran nutricin gstrica y con alto riesgo de aspiracin. Contraindicaciones obstruccin del tubo digestivo intolerancia a la nutricin intestino delgado pacientes inestables hemodinamicamente o con altas dosis de vasopresores ya que la circulacin del intestino esta disminuida. ES OBLIGATORIO VERIFICAR MEDIANTE RX LA POSICION ANTES DE INICIAR LA N.E VENTAJAS

C.

ACCESOS ENTERALES ENDOSCPICOS PERCUTANEOS

Son los ms indicados para los que requieren un acceso enteral por ms de 1 mes Incluyen: Iniciar la alimentacin 12-24 horas despus del procedimiento. Aunque Gastrostoma endoscpica estudios informan inicio a las 4 percutnea (GEP): horas despus de colocar la sonda. Se debe iniciar Ne despus de 24-48 h. est indicada para NE prolongada y contraindicada si el paciente presenta reflujo gastro-esofagico, riesgo de bronco aspiracin, obstruccin intestinal distal o si el paciente no tolera la alimentacin gstrica

Gastrostoma quirrgica abierta

D. ACCESOS INTESTINALES La alimentacin intestinal est indicada en aquellos pacientes que no toleran nutricin gstrica, como gastroparesia, pos-gastrectomizados. La nutricin se puede iniciar en la sala de recuperacin. La ventaja es que el riesgo de fuga de la nutricin o del contenido intestinal es muy bajo. Y la desventaja es que el catter es de pequeo calibre y se puede obstruir muy fcil. Se usa como apoyo nutricional enteral por 6-8 semanas. La nica contraindicacin absoluta es la obstruccin intestinal distal. Se selecciona un rea a unos 30-45 cms distal al ligamento de Treitz. Se usan en YEYUNOSTOMIA LAPAROSCOPICA pacientes con obstruccin de vas digestivas superiores. Permiten la alimentacin postoperatoria inmediata Se usan en pacientes que requieren NE YEYUNOSTOMIA ENDOSCPICA por un periodo mayor de un mes pero PERCUTANEA menor de 6 meses. MTODOS PARA COMPROBAR LA COLOCACIN DE CORRECTA DE LA SONDA (segn disponibilidad) Estudios radiolgicos; son la mejor prueba para demostrar la correcta ubicacin de la sonda Observacin directa del liquido aspirado a travs de la sonda: nos permite diferencia si la sonda esta en estomago o intestino, pero no ayuda mucho para saber si esta en pulmn; el lquido gstrico suele ser de color verde oscuro con sedimento, marrn si hay presencia de sangre o puede ser claro. Debido a que las secreciones traqueo-bronquiales son en principio libres de moco, un aspirado puede ser confundido con lquido gstrico o respiratorio. El contenido intestinal generalmente es amarillo, dorado oscuro o marrn verdoso y menos transparente que el gstrico

Prueba de pH: El pH del contenido gstrico es menor que el del rbol respiratorio e intestinal Observacin de sntomas respiratorios: (tos, cianosis o disnea) y la evaluacin de la capacidad para hablar nos permite evaluar la ubicacin de la sonda Auscultacin del epigastrio durante la insuflacin de aire a travs de la sonda: este mtodo es ineficaz ya que la auscultacin no garantiza la ubicacin correcta de la sonda 2. SISTEMAS DE ADMINISTRACIN DE LA NUTRICIN ENTERAL

En general, los sistemas de administracin de la nutricin enteral pueden clasificarse: Sistemas abiertos (SA) Se refiere a la administracin de frmulas en polvo que requieren la adicin de agua, o el paso de su envase original a la bolsa de infusin como es el caso de las frmulas lquidas en lata. Representa mayor riesgo de contaminacin puesto que la manipulacin se inicia en el momento de la preparacin de la frmula, envasado, transporte y aumenta cuando se re envasa en la habitacin del paciente. Hace referencia a la administracin de aquellas frmulas listas para usar y consisten en bolsas colapsables y no dependientes de aire. Pueden permanecer colgadas de 24 a 48 horas Administracin de frmulas en envase semi-rgido y listas para usar. Se diferencian de las anteriores en que necesitan va de aire para su infusin y no pueden permanecer colgadas por ms de 24 horas

Sistemas cerrados (SC) Los sistemas semi-cerrados (SSC).

3.

METODO DE ADMINISTRACION Continua Cclica Intermitente Por bolos (nios) 24 horas 12-16 h 2-3 horas 20-30 minutos Usar bomba Usar bomba Jeringa

Generalmente por la noche (200-500cc) de 3-4 veces\/da 100-300 cc

INICIO La NE debe iniciarse progresivamente mediante un rgimen de tolerancia el cual permite la adaptacin del sistema digestivo a la restauracin del aporte de sustratos por va enteral, sobre todo tras un reposo digestivo prolongado. Este rgimen de tolerancia no debe durar ms de 48 horas, con el fin de que los pacientes reciben sus requerimientos nutricionales al tercer da del inicio de la NE. RGIMEN DE TOLERANCIA Inicio: 20 ml/h durante 6 horas Progresin: 30 ml/h - 40- 50-60 ml/h Ritmo final segn requerimientos 4. A. NORMAS DE MANEJO Respecto a la sonda y equipos de infusin

Realizar limpieza diaria tanto de las fosas nasales como de la boca y cambio diario del esparadrapo de fijacin Reubicar la sealizacin de la porcin externa de la sonda segn necesidad y registrar en cada turno de enfermera la posicin de la misma Si no existe contraindicacin el paciente debe permanecer en posicin de semi-Fowler (con elevacin de la cabeza 30-45) Administrar la nutricin enteral en infusin continua a travs de bomba de infusin Irrigar la sonda con 10-20 ml de agua cada 4 horas Lavar el equipo de administracin con 200 ml de agua cada 6 horas, mediante irrigacin del sistema por simple gravedad en sistemas abiertos Cambiar el equipo de infusin de la bomba cada 48 horas, registrar en la bolsa la fecha de cambio, el nombre del paciente, la frmula y el volumen que est administrando No administrar medicamentos a travs de sondas de alimentacin enteral. En caso de la administracin obligada de medicamentos a travs de la sonda se debe solicitar a la farmacia el cambio de la presentacin del medicamento. Nunca triture las tabletas ni dae la integridad de las cpsulas. En adultos, irrigar con 10-20 ml, de agua despus de la administracin de medicamentos diluidos o de la administracin de cualquier sustancia En presencia de sonda de gastrostoma con avance a yeyuno o sonda gastro yeyunal dejar la sonda de gastrostoma a drenaje permanente. En caso de que el paciente requiera la administracin de medicamentos por la sonda, estos se deben administrar a travs del tubo de gastrostoma, irrigar con 10 ml de agua y cerrar el drenaje o aspiracin por 30-45 min. Irrigar la sonda yeyunal con 10 ml de agua cada 2-4 horas Cerrar la infusin de la nutricin enteral una hora antes y despus de la administracin de Fenitona suspensin u otros medicamentos que interactan con la nutricin como el Tacrolimus. Ajuste la cantidad de nutricin. Por ejemplo: Si tiene ordenado administrar Fenitona suspensin cada 8 horas, debe descontar 2 horas por cada dosis (6 en 24 horas), el volumen ordenado para 24 horas lo debe programar para pasar en 18 horas Realizar curacin diaria del sitio de insercin de la sonda de enterostoma con jabn y quirucidal solucin en caso de signos de infeccin. Si est limpio utilice slo suero fisiolgico y seque completamente. El sitio de insercin de la sonda debe permanecer seco Los puntos de fijacin de la sonda dificultan la limpieza del sitio de insercin, por lo tanto, se debe dejar sin puntos, pero en cambio se debe fijar la sonda a la piel con adhesivo ,evitando una traccin excesiva o laceracin de sta No deje gasas debajo del anillo de fijacin de la gastrostoma, esto con el fin de evitar que la sonda se movilice y la nutricin comience a filtrarse por las paredes de la gastrostoma Deje la sonda de gastrostoma a drenaje, inmediatamente despus de que sta se haya realizado y hasta cuando el mdico que realiz el procedimiento lo ordene Registre en las notas de enfermera las condiciones del estoma y las caractersticas del drenaje En caso de observar signos locales de infeccin, tomar cultivos de la secrecin y realizar la curacin cada 4-8 horas con jabn quirucidal. Respecto a la administracin de la frmula Inicie la infusin a razn de 20 ml/hora en adultos, para probar la tolerancia mecnica del estmago o del intestino. Comprobada la tolerancia se aumenta progresivamente la tasa de infusin, cada 8-12 horas, segn las condiciones individuales, hasta alcanzar el volumen deseado y requerido por el paciente

B.

En pacientes con alteraciones intestinales previas, con intestino corto o con ms de cinco das de ayuno, puede ser preferible iniciar el rgimen con una solucin isoosmolar o una preparacin elemental o fcilmente tolerable, tambin a una tasa de infusin lenta (20 ml/hora) Inicie la administracin de la nutricin enteral a travs de una enterostoma segn orden mdica . RESIDUO GASTRICO

Mida el residuo gstrico segn el siguiente esquema: Cada 2 horas durante las primeras 6 horas; Cada 4 horas durante las siguientes 8 horas; Cada 12 horas posteriormente .

La medicin del residuo gstrico se har de la siguiente manera: - Apagar la bomba, desconectar la sonda del equipo de infusin y con una jeringa de 50 ml aspirar suavemente el contenido gstrico; una vez medido, reintroducirlo por la sonda; se considera buena tolerancia si dicho residuo no sobrepasa el 50-80% del volumen que se infunde por hora. - Si el residuo gstrico sobrepasa el 50-80% del volumen infundido, o 100 ml en la ltima hora se reduce la infusin a la mitad durante la siguiente hora. Si contina elevado, se debe avisar al medico - Escribir en la hoja de notas de enfermera en forma detallada la realizacin del procedimiento, incluyendo las caractersticas del residuo gstrico; en la hoja de lquidos debe registrarse el volumen aspirado en cada medicin. - Cuando la nutricin enteral se administra en forma cclica o intermitente, irrigar la son da con 20 ml de agua despus de cada toma y medir el residuo gstrico antes de reiniciar la infusin o siguiente toma.

Suspenda la infusin media hora antes de realizar terapia respiratoria o fsica, actividades que requieran poner al paciente en posicin horizontal y hasta que stas terminen Un residuo elevado (mayor de 100 ml), cuando el extremo de la sonda se ha dejado distal al ploro, puede indicar que sta se ha desplazado, proceda a solicitar una radiografa simple de abdomen para verificar la ubicacin de la sonda Anote el peso corporal diario, medido a la misma hora y en las mismas condiciones fisiolgicas. Busque signos de distensin abdominal mediante auscultacin, palpacin y medicin del permetro abdominal. Anote en la hoja de registro de enfermera las caractersticas de la actividad intestinal del paciente (perstasis, deposiciones, flatulencia, vmitos, nuseas). RECOMENDACIONES GENERALES

La insercin de las sondas para alimentacin enteral debe estar a cargo de personas con experiencia en el procedimiento. La insercin de la sonda con ayuda radiolgica o endoscpica ahorra tiempo y costos de hospitalizacin y debe ser utilizada cuando las condiciones del paciente lo exijan. En presencia de signos de intolerancia (diarrea) solicite un coprocultivo. Se puede administrar a travs de la sonda, 180 ml de t tres veces al da. En caso de estreimiento, como ocurre frecuentemente en los pacientes neurolgicos, administrar, a travs de la sonda, 180 ml de jugo de naranja, papaya o ciruela, tres veces al da, con el fin de evitar la impactacin fecal En caso de vmito suspenda la nutricin enteral en forma inmediata. No reintroduzca la gua metlica mientras el paciente tenga la sonda puesta, esto evitar posibles traumatismos al tracto gastrointestinal y otras complicaciones mayores. En caso de desalojo de la sonda, parcial o total, reintroducirla. Una vez realizado el procedimiento de introduccin de la sonda se deber retirar la gua para evitar que sta se adhiera a las paredes de la sonda. Es necesario verificar la posicin de la sonda antes de iniciar la alimentacin enteral, Verificar, al recibir y entregar turno, y al movilizar al paciente, que la fijacin de la sonda es adecuada. Suspender la nutricin enteral una hora antes (sonda distal al ploro) o seis horas antes (sonda en estmago) si el paciente va a ser sometido a procedimientos que requieran ayuno (medios diagnsticos, con medio de contraste, ciruga, etc.). El xito de la nutricin enteral depende en un 90% del cuidado de enfermera. La administracin de la nutricin enteral es responsabilidad de la enfermera.

I.

NUTRICIN PARENTERAL.

La nutricin parenteral es el suministro de nutrientes como:

Macro-nutrientes : CARBOHIDRATOS, LIPIDOS Y PROTEINAS Micronutrientes minerales : Na, K. Ca, P, Mg Vitaminas liposolubles e hidrosolubles Elementos trazas Que se aportan al paciente por va intravenosa, de tal forma que estos no llegan directamente al torrente sanguneo y el filtro heptico, cuando por sus condiciones de salud no es posible utilizar las vas digestivas normales y con el propsito de conservar o mejorar su estado nutricional.

La nutricin parenteral se subdivide en dos categoras: A. NUTRICIN PARENTERAL PARCIAL (NPP) O NUTRICIN PARENTERAL PERIFRICA Se denomina nutricin parenteral perifrica (NPP) a la administracin endovenosa de nutrientes con una Osmolaridad total inferior a 900 mOsm/kg, para evitar la trombosis venosa. Desde este punto de vista se puede considerar que generalmente la nutricin parenteral perifrica es tambin una nutricin parenteral parcial, entendiendo como parcial la provisin de caloras menor al 75% de los de los requerimientos calculados. Se recomienda que su duracin no sea superior a los 7-10 das. En algunas indicaciones se podra valorar su empleo en periodos de tiempos cortos (3-4 das), salvo que sea complementaria a una nutricin oral/enteral. Los trminos "ahorro proteico", "mantenimiento tisular" y "de sntesis proteica" hacen referencia a los efectos que la nutricin ejerce sobre el organismo y ms especficamente en su balance nutricional. As, el de "ahorro proteico" es un soporte claramente insuficiente y pretende

nicamente reducir en lo posible el grado de deterioro del estado nutricional que se est produciendo (p. ej., soporte basado en soluciones glucosa das o en soluciones de aminocidos). La situacin de "mantenimiento tisular" consigue un equilibrio entre los ingresos y las prdidas. La situacin de "sntesis proteica", que es la deseable, consigue un predominio de las funciones de sntesis sobre las de degradacin, esto es, una situacin de balance nutricional positivo Indicaciones Al comienzo y /o final de la NPC Dificultad tcnica para acceder al sistema venoso profundo Complementaria a la nutricin oral o enteral Retiro de catter central por sepsis Trombosis de la vena cava superior Postoperatorio de ciruga mayor no complicada en normo nutridos o desnutridos leves Postoperatorio que requiere cuatro o ms das de ayuno Situaciones de leo pluri-etiolgico Situaciones de ayuno y/o estrs de duracin dudosa Prdida de peso reciente de 5-10% con una expectativa de ayuno de 4-5 das.

Contraindicaciones Disfuncin heptica importante Venas perifricas inadecuadas Antecedentes de alergia a huevo o emulsiones lipidicas intravenosas Indicaciones de NP por largos periodos > 15 das Posibilidad de alimentacin enteral de manera eficaz Pacientes con restricciones de lquidos

Medidas para evitar la flebitis El material de los catteres debe ser de preferencia de poliuretano o silicona, siendo este ltimo material el que parece poseer menor capacidad trombognica; otro tipo de material favorecer la adherencia de bacterias en el lumen del catter y favorecer la lesin en el endotelio Los catteres debern ser cortos y lo ms finos posible, siempre que no dificulten el paso de la mezcla La curacin transparente permite la inspeccin continua en el sitio, y es ms confortable que las gasas y telas adhesivas, permite adems que el paciente se duche sin mojar la curacin.,( la humedad, transmisin de oxigeno y adherencias cutneas son factores que interfieren en el crecimiento de la flora cutnea) Se utilizarn catteres de menor calibre de acuerdo a la vena que se va a puncionar; varan en dimetro de 18 y 16 para adultos (este ltimo utilizado frecuentemente cuando se transfunden derivados sanguneos) Se realizar cambio de sitio de venopuncin cada 72 horas; o remplazarse por perdida o signos de inflamacin, cambiando equipo de venoclisis. Se rotular el sitio de venopuncion con fecha, hora, numero de jelco y nombre de la persona que realiz el procedimiento: con el fin de asegurar que se apliquen medidas de prevencin y control de infecciones primarias de la sangre asociadas a catteres Se utilizarn en lo posible venas de mayor calibre

 Se iniciarn las punciones de distal a proximal Se evitar la venopuncin en sitios donde han ocurrido flebitis, infiltracin o procesos infecciosos de la piel Se realizar la puncin por personal adiestrado venopuncin Se evitar la venopuncin en zonas de flexin y extensin. El lugar ideal es el antebrazo, si es posible se inmovilizar la extremidad Se utilizarn soluciones con osmolaridad no > a 900 mMol/L; la alta osmolaridad y el bajo pH de algunas soluciones nutritivas (soluciones glucosa das y/o de aminocidos) son importantes factores trombognicos Para tratar la flebitis se debe retirar el acceso de inmediato y cambiar todos los dispositivos. Aplicar calor hmedo local por 20 minutos.\ Es fundamental esclarecer al paciente sobre lo que es la NPP, las razones de su uso y sobre el tiempo probable de tratamiento. Debe alertarse sobre signos y sntomas de complicacin para que el tambin colabore para que las conductas sean tomadas rpidamente

B. NUTRICIN PARENTERAL TOTAL

La indicacin de una alimentacin parenteral se rige por determinados criterios, ya sean digestivos o extra-digestivos, y engloba un equipo multidisciplinar (mdico, nutricionista, servicio de farmacia y enfermeras especializadas) para su prescripcin, instauracin del catter adecuado, preparacin de la frmula, administracin, control y mantenimiento. Es importante contar con equipos de profesionales especializados que aseguren las condiciones de preparacin, la estabilidad de la mezcla y minimicen el riesgo de contaminacin, factores que repercutiran gravemente en el paciente. El seguimiento de un protocolo meticuloso que abarque elementos de control y manipulacin ayudar a detectar precozmente cualquier tipo de complicacin que pueda afectar al paciente.L a NPT, se administra a travs de un acceso venoso central localizado en la vena cava superior o inferior (generalmente a travs de la vena subclavia); permite la administracin de volmenes y concentraciones altas de mezcla, durante perodos prolongados de tiempo INDICACIONES Utilizacin contraindicada *Obstruccin Intestinal de la va digestiva *leo Paraltico *Hemorragia de Vas Digestivas Altas *Fstula digestivas altas Utilizacin de la va *Fstulas digestivas de alto gasto digestiva desaconsejada *Casos graves de pancreatitis *Enfermedad inflamatoria intestinal Nutricin enteral ineficaz *Vmito intratable *Diarrea intratable *Fase temprana de intestino corto *Paciente en programa de lavado abdominal *Sndrome de mala absorcin Complemento de una *Paciente Quemado nutricin enteral ineficaz *Sepsis *Politraumatismo y TCE

Valoracin del paciente antes de iniciar NPT

Realizar Valoracin Nutricional del paciente al Inicio de NPT; repetir valoracin semanalmente. o Conocer la historia clnica del paciente (Enfermedad actual, Antecedentes, cambio de peso, VGS) o Medir parmetros antropomtricos o Tomar exmenes de laboratorio (Albmina, Colesterol Total, Triglicridos, Creatinina, Recuento total de Linfocitos, Glicemia Basal, Nitrgeno Ureico en Orina de 24 horas, bilirrubina, transaminasas, fosfatasa alcalina.

Nutrientes administrados en la nutricin parenteral 1. Carbohidratos (dextrosa hipertnica): cubren requerimientos calricos; permite que los aminocidos sean liberados para sntesis proteica (no energtica). Presentacin al 50% Protenas: esenciales en la construccin, conservacin y reparacin de los tejidos del organismo; intervienen en las funciones hormonales y enzimticas. Presentaciones al 8.5 10 y 15%, con y sin electrolitos Grasas: adems de ser fuente de energa, son necesarias para la absorcin de las vitaminas liposolubles, y son fuente de cidos grasos esenciales Electrlitos (Sodio, potasio, calcio, magnesio y Fosfato de Potasio): proporcionan equilibrio hidroelectroltico apropiado, transportan glucosa y aminocidos a travs de las membranas celulares Vitaminas: elementos que carecen de valor calrico, precursoras de coenzimas Elementos traza: coadyudan en el metabolismo corporal COMPOSICIN Y ELABORACIN DE LA NUTRICIN PARENTERAL

A. Clculo del Valor Calrico Total Utilizar la formula de bolsillo para los clculos energticos. Ver anexo # 1 Una recomendacin vlida sera la de aportar una cantidad de 25-30 kcal / kg/da, en casi todos los pacientes hospitalizados, Si se tiene en cuenta que en los pacientes mas hipermetabolicos pocas veces tienen incrementos superiores al 15%, del gasto energtico basal, una aporte del 2530 kcal/kg/da nos permite que el 90% de los pacientes alcancen los requerimientos basales. El peso a utilizar debe ser: Peso actual en paciente desnutrido Peso ideal en pacientes con pre-obesidad y edemas. Peso ajustado en pacientes con IMC>30

B. Requerimiento de protena Se debe asegurar un rgimen hiper-proteico Provisin abundante de protena en forma de aminocidos exgenos en cantidad 1 a 2 g/kg/da, dependiendo del nivel catablico, hasta obtener balance + de N. esto con el doble

propsito de proveer aminocidos como sustrato para la sntesis proteica y para la acelerada y obligatoria gluconeognesis del estado de estrs (Ver anexo # 2 ) Hay que tener en cuenta que en nuestro organismo no existen reservas de protenas y todas ellas tienen una misin estructural o funcional que se ve alterada en caso de perdidas En la Nutricin Parenteral se administran en forma de aminocidos cristalinos que contienen aminocidos esenciales y no esenciales. Las necesidades se estiman de forma individual, tomando como base el estado metablico del paciente y el peso. Para garantizar un adecuado efecto buffer de la protena, se recomienda que el porcentaje final de esta sea 1%; si este parmetro no se cumple, se deben disminuir lquidos o aumentar aporte de protena . C. Requerimiento de Hidratos de Carbono Los Hidratos de Carbono se utilizarn como fuente de energa; se debe asegurar un aporte adecuado, para evitar la utilizacin de protenas endgenas como fuente de energa Proveen 3,4 Kcal/ c/c Se administrarn un mnimo de 150 gr de Carbohidratos y se aumentarn segn tolerancia Flujo metablico no > de 5 mg/Kg/min Flujo mayor de 5 mg/kg/min trae complicaciones de tipo Hiperglucemias, esteatosis Heptica, aumento de la pCO2, glucosuria y diuresis osmtica Hiperglucemias sostenidas con cargas mnimas 2-5 mg/k/min, requieren uso de insulina Concentraciones finales > 24,5 % pueden inducir hgado graso por activacin de litognesis D. Requerimiento de lpidos Los lpidos, Las emulsiones de lpidos se utilizan en la AP para prevenir un sndrome clnico que se produce por la deficiencia de cidos grasos esenciales y como fuente de kilocaloras no proteicas, en particular en pacientes con tolerancia anormal a la glucosa o disfuncin pulmonar .. El sndrome clnico se caracteriza por lesiones de la piel y del cabello, trombocitopenia, problemas en la competencia inmunolgica y en la cicatrizacin de las heridas, hemlisis y un tipo de dao heptico (3) Usar en dosis mximas de 1,5 g/kg/ 24 horas Infusin lenta a lo largo de 24 horas La mezcla mas tolerada es TCM/TCL al 20% provee 2 Kcal/ c/c Iniciar con 0,2 grs/kg e ir aumentando hasta mximo 1.5 g/kg/da Caloras administradas por lpidos no deben exceder del 40-60% del VCT Hay que evitar tomar muestras de laboratorio en el momento en que se estn infundiendo lpidos porque alteran mltiples determinaciones en el laboratorio. Triglicridos dos veces por semana si el paciente est recibiendo lpidos Mantener niveles de triglicridos < 250 mg/dl Para garantizar la estabilidad de la micela de grasa se recomienda una concentracin final 1% (mezcla 3 en 1); en caso de no cumplir este parmetro, se recomienda disminuir lquidos o aumentar aporte de lpidos

Efectos adversos disfuncin plaquetara. No administrar con recuento de plaquetas menor a 50.000 x ml disnea, cianosis (alteran la capacidad de difusin a nivel pulmonar), reacciones alrgicas, hiperlipemia, nuseas, vmito, cefalea fiebre, sudoracin, somnolencia dolor en el pecho y la

espalda. Un fenmeno de significado an no determinado es el depsito de pigmentos a nivel del sistema retculo-endotelial ("pigmento de grasa intravenosa"). La sobrecarga de lpidos o la administracin demasiado rpida pueden comprometer la vida. La insuficiencia respiratoria con dificultad respiratoria aguda trastornos de la coagulacin con hematuria, diarrea sanguinolenta, sangrado por los sitios de punciona y alteracin de los parmetros de la funcin heptica con enzimas altas son las manifestaciones ms frecuentes de sobrecarga. Y se resuelve con la suspensin de la dosis.

E. Electrolitos Sodio, potasio, calcio, magnesio y fosfato de potasio: proporcionan el equilibrio hidroelectroltico apropiado, transportan glucosa y aminocidos a travs de las membranas celulares La NPT promueve el movimiento de K y Fsforo (anin intracelular) del espacio extracelular hasta el interior de la clula, con la consiguiente hipokalemia e hipofosfatemia. Para cubrir este fenmeno se debe administrar suficiente potasio, usualmente en la misma cantidad de Na Hipofosfatemia y sndrome de realimentacin

El fosforo es el mayor ion intracelular. Interviene en la formacin de ATP. Adems interviene en los procesos metablicos acta como amortiguador para mantener PH plasmtico y urinario. Se adsorbe en yeyuno. La hipofosfatemia es una complicacin metablica que aparece en pacientes muy DNT y q reciben soporte nutricional enteral o parenteral. Ya q en ellos hay perdida de la masa celular corporal y en consecuencia disminucin de elementos intracelulares. Al iniciar la realimentacin, con uso de CHO, la liberacin de insulina produce paso de Mg, fosforo y potasio del espacio extra al intracelular, produciendo hipofosfatemia, hipomagnesemia ye hipopotasiemia y tiamina.(con sus consecuentes alteraciones cardiolgicas , neurolgica y hematolgicas pudiendo incluso producir la muerte) Adems la generacin de anablia proteica favorece la sntesis de ATP,2,3 difosfoglicerato y fosfocinasa de creatina, aumentando la cada de fosforo. La secrecin de insulina tiene efecto antinatriuretico en el tbulo renal, que al retener Na contribuye a formacin de edemas e incremento de demandas cardiovasculares Los sntomas mas frecuentes son letargo, apata, somnolencia, coma. debilidad muscular, disminucin de la funcin ventricular, alteracin de la oxigenacin histica, los glbulos rojos se observan con tendencia a la hemolisis. Evitar precipitaciones Ca/P (aplicar factor de precipitacin. Ver anexo # 4 )

Electrolitos Sodio (Na) Fosforo Potasio Magnesio Calcio

Dosis 2 mEq/kg/da 0.15-0.25 mmol/kg/da 2 mEq/kg/da 0,25-0,35 mEq/Kg/da 0,15-0,25 mEq/kg/da

F.

Multivitaminas. La NPT requiere la adicin diaria de multivitaminas, con el fin de suplir los requerimientos diarios, los cuales han sido bien establecidos (National Research Council 1989). En la prctica, la administracin de una dosis diaria de un preparado multivitamnico comercial cubre los requerimientos basales.

MULTIVITAMINAS CONCENTRADAS Vial de cido Ascrbico Vitamina A (retinol) Vitamina D (Ergocalciferol) Tiamina (B1) Riboflavina (B2) Piridoxina (B6) Niacinamida c Pantotenico Vitamina E 5 ml 500mg (10.000 UI ) 1.000 UI 50 mg 10 mg 15 mg 100 mg 25 mg 5UI 500mg 1 mg

Adicionar 10 mg de vitamina K una vez/semana, o segn los valores del tiempo de protrombina. 1 gramo vitamina C /da , por su efecto antioxidante 1 gramo de acido flico. (3 veces/semana) En nutricin parenteral a corto plazo, por va venosa perifrica suele no ser necesario el aporte de vitaminas salvo que el enfermo est profundamente carenciado previamente. G. Elementos Traza Se recomienda el aporte diario de vitaminas y oligo- elementos en la misma bolsa. Usar 5ml de Elementos Traza. En Casos de compromiso intestinal es importante utilizar elementos traza sin hierro ya que, su presencia acelera la replicacin de las bacterias . El zinc que debe administrarse siempre desde el comienzo, debido a que los pacientes hipercatablicos tienen grandes prdidas urinarias de zinc al igual que los pacientes con prdidas de lquidos digestivos (10 a 17 mg por litro de lquidos de ostomas, diarrea, etc.); adems de que el cinc es importante para la sntesis proteica, la cicatrizacin de heridas, la funcin inmunolgica, etc. Debe disminuirse el aporte de cinc y cromo en presencia de insuficiencia renal y el de cobre y manganeso en la obstruccin biliar. Pacientes con alteraciones gastrointestinales pueden requerir aporte adicional de GLUTAMINA, en dosis de 0,3- 0,4 g/kg/da. DIPEPTIVEN. 100 ML= 20 G L-ALANIL L-GLUTAMINA. Osmolaridad= 921 MOSM/L. H. Requerimientos de agua Adulto joven sano: 40 ml/kg/da. Adulto con patologa: 35 ml/kg/da. Mayor 55 aos: 30 ml/kg/da , 1.2 a 1.5 ml de agua por cada kilocalora infundida. Este volumen cubre los egresos basales de diuresis, materia fecal y prdidas insensibles.

En pacientes muy desnutridos, o en insuficiencia cardaca o insuficiencia renal oliguria, el aporte de agua deber disminuirse (iniciar con 1500-2000 ml/da mximo). Se debe realizar el balance de lquidos diariamente, por cirujano. Las prdidas diferentes a lo basal, sensibles (SNG, Diarrea, fstulas u otras prdidas diferentes a las basales) e insensibles (Abdomen abierto, ileo intestinal, fiebre, conexin a ventilacin), secuestro tercer espacio deben reemplazarse de forma adicional con cristaloides, a diario y por diferente va. 2. COMPLICACIONES DE LA NUTRICIN PARENTERAL Complicaciones mecnicas Complicacin Neumotrax Tratamiento/Prevencin Tratamiento de sntomas para el neumotrax; si es mnimo (con suplemento de Oxgeno), drenaje y tubo a trax si el neumotrax es significativo Uso de tcnica rigurosa y chequear ubicacin del CVC. Chequear pruebas de coagulacin antes del procedimiento. Evitar irrigaciones a presin. Adecuada manipulacin de la Va. Retirar y cambiar catter con gua Repetir laboratorios despus de Suspender Lpidos. Descontinuar lpidos Descontinuar lpidos Descartar cualquier otra causa de fiebre. Si no se encuentra, retirar el catter y cultivarlo Complicaciones Gastritis - Ulceras Disfuncin heptica Complicaciones gastrointestinales Tratamiento/ Prevencin Proteccin gstrica profilctica, si hay indicacin Disminuir caloras totales, e infusin de CHO Incluir Grasas como aporte calrico Administrar NTP Cclica Iniciar alimentacin enteral si es posible Iniciar alimentacin enteral si es posible. SUMINISTRAR GLUTAMINA PARENTERAL Complicaciones metablicas Tratamiento/ Prevencin Reducir la cantidad de carbohidratos Administrar Insulina o reducir la infusin de glucosa Rehidratar hasta un estado euvolmico 25 -100 c/c de DAD 50%. Evitar suspensin abrupta de la NPT. Disminuir tasa de infusin de lpidos Administrar 250 c/c de lpidos. Continuar misma dosis dos o tres veces por semana Reducir los aminocidos administrados. Aumentar las caloras de la dextrosa Reducir los aminocidos administrados. Aumentar las caloras de la dextrosa

Sangrado Ruptura del catter Coagulacin alterada Cianosis Fiebre

Atrofia gastrointestinal

Complicaciones Hiperglucemias Coma Hiperosmolar Cetoacidosis Hipoglucemia de rebote Hipertrigliceridemia Dficit de cidos Grasos Esenciales Azoemia Pre-renal Encefalopata heptica

Hipofosfatemia Hipocalcemia Hipokalemia Hiponatremia Hipomagnesemia Hipernatremia Sobrecarga Hdrica Toxicidad Heptica Hiperkalemia Colestasis Heptica

Monitorizar constantemente electrolitos y suplementar la solucin con los electrolitos adecuados, para corregir alteraciones Disminuir Na exgeno. Rehidratar al paciente Concentrar la NPT, disminuir LEV, considerar dilisis Iniciar Nutricin Enteral si es posible (Estmulo). No sobrealimentar. Investigar otras causas Suspender Potasio. Tomar EKG. Administrar depletores de Potasio. Administrar dextrosa al 50%. Suspender Cobre y Magnesio para evitar sobrecarga de estos elementos. No excederse de 5mg/kg/min de flujo de DAD. Uso de metronidazol. Nutricin cclica. Dar 30 ml de grasa por va oral 1-2 veces por semana. disminuir AA. Disminuir suplementos.

Hiperfosfatemia Hipercalcemia Hipermagnesemia

Complicaciones Bacteriemia por Catter

Complicaciones infecciosas Tratamiento/Prevencin Hemocultivo central o perifrico Retirar catter Antibiticos. Complicaciones varias Tratamiento/ Prevencin Disminuir la tasa de infusin temporalmente, con aumentos leves posteriores Disminuir el Nitrgeno y las Caloras Medidas de soporte e incremento de actividad fsica

Complicaciones Cefalea Taquicardia Letrgica 3.

MONITOREO DE LA NUTRICIN PARENTERAL Realizar control de lquidos. Indispensable para diferenciar la ganancia de peso por acumulo de stos Realizar control estricto de Glicemia y glucosuria o Toma de Glucometras cada 6 horas y 12 horas al inicio. Y luego diaria. o aplicar terapia con insulina segn protocolo ( ver anexo # ) o Realizar control de Glucosa/acetona en orina cada 6 horas por 4 das, luego diaria. Si la glicosuria es 3+ o 4+, ordenar glicemia urgente y avisar al mdico o Si se desarrolla glicosuria, se debe proceder de inmediato a disminuir la rata de administracin y a utilizar insulina segn necesidad, aunque los niveles de glicemia no aparezcan tan altos y estn dentro de lo que usualmente se considera como el rango de "seguridad" o La glicosuria es una bandera roja que seala peligro, y por ello se debe monitorizar frecuente y continuadamente Realizar electrolitos y creatinina en das alternos Realizar triglicridos dos veces por semana si el paciente est recibiendo lpidos Realizar proteinemia total y albminemia, al inicio y luego cada tres semanas

Realizar balance de nitrgeno una vez por semana. Clculo de requerimientos calricos y proteicos a diario Es indispensable vigilar los electrolitos (aumento o disminucin), oligoelementos, vitaminas y exceso de minerales. En caso en que se deban hacer reposicin de electrolitos se debe elegir otra va No suspensin de la mezcla por ningn motivo contrario a la orden de suspensin definitiva. Uso de filtros para uso de lpidos.

4.

ADMINISTRACIN Las siguientes son las rdenes que se deben tener en cuenta al inicio de la NPT:

Revisar rdenes medicas Utilizar bomba de infusin para la administracin de la NPT Solicitar una radiografa de trax con el fin de comprobar la ubicacin del catter; verificar que no hubo complicaciones relacionadas con la puncin y autorizar la utilizacin del mismo, por el mdico Tomar signos vitales cada 4 horas por 24 horas, luego cada 6 horas Tomar Peso diario Realizar balance de lquidos administrados y eliminados a diario Si la NPT es descontinuada, es conveniente iniciar dextrosa 10%, por va central o perifrica, a una rata de 80 ml/hora Tradicionalmente se ha recomendado no descontinuar abruptamente la infusin de las soluciones concentradas de glucosa de la NPT con el objeto de evitar hipoglucemia reactiva. Si se requiere interrumpir la solucin, se recomienda iniciar glucosa al 10%; sin embargo, la prctica ha demostrado que el fenmeno de la hipoglucemia reactiva es excepcional, y que posiblemente slo los nios menores de 3 aos son susceptibles a la descontinuacin abrupta de la NPT Si el paciente est recibiendo va oral no es necesario instalar DAD. No usar la lnea de alimentacin parenteral para otros propsitos, tales como administracin de droga o toma de muestras sanguneas Seguir la gua para la prevencin de infecciones intra-vasculares Instalar la nutricin con el equipo proveniente de central mezclas

Recomendaciones para la administracin Mantener la individualidad de la va del catter que est siendo utilizado para Nutricin Parenteral, a excepcin de los lpidos que se pueden conectar en Y con aguja a la lnea principal; estos se deben administrar en 24 horas y se debe desechar el equipo

Reservar la va distal para administrar la nutricin parenteral cuando utilice un catter de dos o tres luces No utilizar buretroles , ni equipos tipo multifl La bolsa de nutricin parenteral no debe permanecer instalada por ms de 24 horas Observar la mezcla parenteral en busca de precipitaciones y turbidez No descontinuar la NPT cuando el paciente sea llevado a ciruga o a algn procedimiento invasivo. En los casos en los que se ordene descontinuarla, se deber desechar e iniciar una nueva mezcla NO REINSTALAR una solucin que haya sido descontinuada o retirada En la ESE HUEM se utilizar la mezcla 3:1 en NPP, ya que los lpidos, ofrecen una baja Osmolaridad con independencia de su concentracin, contribuirn a la

disminucin de la Osmolaridad resultante de la mezcla final. Igualmente, el pH ms elevado de los lpidos permitir neutralizar la acidez de las soluciones de aminocidos y/o de glucosa Controlar la velocidad de infusin y mantenerla uniforme durante el tiempo prescrito En caso de fugas o rupturas accidentales, no instalar la mezcla y notificar de inmediato al servicio de farmacia Evitar utilizar la vas del catter para transfusiones sanguneas y de sus derivados No se recomienda la adicin de insulina a la mezcla de la NPT la mezcla se debe proteger con bolsas exteriores de fotoproteccion. Idealmente los sistemas de infusin debern ser opacos.,para evitar y minimizar los efectos deletreos de la degradacin de vitaminas y la generacin de perxidos

Curacin del catter venoso central Realizar la primera curacin a las 24 horas de la insercin y cubrir slo con pelcula transparente Realizar las curaciones posteriores cada 48-72 horas Realizar el cambio del apsito en caso de humedad, pliegues, suciedad o que se encuentre levantado. En pacientes, diaforticos cambiar el apsito con mayor frecuencia Evitar reposicionar el catter, en caso de salida accidental o movimiento de este. Evitar acumulacin de sangre en el lumen del catter Utilizar tapones estriles para las vas del catter. No las deje expuestas Procedimiento para curacin del catter venoso central Colocarse gorro y mascarilla Lavarse las manos con quirucidal antes de realizar el procedimiento Retirar apsito que se dej puesto en el momento de la insercin, empezando por los bordes y luego halando hacia arriba; tener la precaucin de no tocar el sitio de insercin ni desplazar el catter Lavarse manos Colocarse guantes estriles. Inspeccionar y palpar sitio de insercin y fijacin del catter en busca de signos de infeccin como enrojecimiento, calor, induracin o secrecin Limpiar sitio de insercin, con movimientos de friccin de arriba abajo, durante dos minutos con gasa impregnada en solucin salina; con otra gasa impregnada en quirucidal solucin limpiar el sitio de fijacin; igualmente, limpiar el catter desde el sitio de insercin hasta el extremo distal del mismo Evitar palpar el sitio de insercin despus de la desinfeccin Retirar el exceso de humedad con gasa estril con el fin de proteger la piel y permitir adecuada adherencia del apsito semio-clusivo Si el paciente llega al servicio con una curacin no apropiada (tela adhesiva sobre el sitio de insercin del catter), la misma se remplazara inmediatamente No hay recomendacin en relacin con la frecuencia de cambio de curaciones de CVC Remplazar la curacin cuando la misma se observa sucia mojada o despegada Tcnica para cubrir el catter

Colocar apsito sobre el sitio de insercin y fijacin del catter; pasar gasa seca por encima del apsito transparente para facilitar su adhesin. Tener cuidado de dejar un amplio margen de seguridad a los lados del sitio de insercin del catter. En caso de reaccin alrgica al apsito transparente se recomienda utilizar esparadrapo tipo Fixomull o adhesivo micropore y realizar curacin cada 48-72 horas, o antes si las condiciones lo ameritan (humedad, se desprende)

Tcnica para retiro del catter Una de las principales medidas de prevencin de las complicaciones infecciosas es el retiro del catter tan pronto finaliza su indicacin. Si se encuentra secrecin en el sitio de insercin, se debe tomar cultivo e informar al mdico tratante. Procedimiento Verificar rdenes mdicas Apagar bomba de infusin y cerrar la llave del equipo de infusin Lavarse manos Retiro del apsito transparente Colocarse guantes Retirar puntos de fijacin del catter Retirar catter: se pide al paciente que tome aire y lo retenga, mientras tanto, se saca el catter Proteger piel con gasa seca Registrar en la hoja de enfermera sobre la causa de retiro del catter Sospecha de infeccin del sitio del catter Si hay sospecha de infeccin relacionada con el catter (sin signos locales de infeccin) cambiar el CVC con gua y enviar el extremo distal a cultivo. Si ste es positivo, cambiar el sitio de insercin del CVC Si se sospecha bacteremia secundaria al catter, tomar tres hemocultivos a travs de venas perifricas. Asimismo, cultivar el segmento distal del catter. Los hemocultivos a travs del CVC slo se toman en caso de que el infectlogo lo ordene. Antes de cultivar el CVC, se debe realizar una limpieza de ste con gasa estril humedecida con clorhexidina Realizar el seguimiento microbiolgico del catter, correlacionarlo con los hemocultivos y clasificar la complicacin infecciosa. ANEXO # 1 Estimacin de Kcal por kg de peso corporal frmula de bolsillo PERDER PESO 20-25 MANTENER PESO 25-30 GANAR PESO 30-35 PERDER PESO 20-25 CX ELECTIVA 32 ESTABLE 20-22 POLITRAUMA 35-40 SEPSIS 25-30

ANEXO # 2 Estimacin del requerimiento proteico Condicin Clnica gm de Protenas*Kg de peso IRA (No Dializado) 0,6-0,8 Paciente en Hemodilisis. 1,2 Dilisis Peritoneal 1,3-1,5 Paciente con Encefalopata Heptica. 0,5-0,7

ANEXO # 3 APORTE ENERGETICO Y NITROGENADO EN FUNCION DEL GRADO ESTRS NU Grado Aporte Relacin Kcal /24 h estrs proteico no proteicas/g der N <5 0 1-1,2 150/1 5-10 Leve 1 1.2-1.5 130-150/1 10-15 Moderado 2 1.5-1.8 110-130/1 >15 Severo 3 1.8-2 80-110/1

ANEXO # 4 FACTOR DE PRECIPITACION Meq Ca + mMol P (VOL mEq Ca + Vol mMol P) 100 VT de la mezcla [%]PROTEINA INTERPRETACION < 1% [1 1,5 %] [> 1,5 %] Calcio o Fosforo OBSERVACION 1.Disminuir Vol NPT 2.Aumentar protenas

2 3 ANEXO # 5 Balance de nitrgeno BN (g) = NI (g) - NE (g)

NI: Nitrgeno ingerido = protena ingerida /6,25 NE: Nitrgeno excretado + N perdidas insensibles (4g/dia) ANEXO # 6 pautas sugeridas para la terapia de insulina corriente subcutnea Glicemia (mg %) 200 250 251 300 301 350 Dosis de insulina corriente (unidades) 6,0 8,0 10,0

351 400 > 400

12,0 Suspender nutricin parenteral.

Individualizar el rgimen con base en los resultados de glucometra (cada cuatro seis horas) y control de glicemia central. ANEXO # 7 OSMOLARIDAD DE LA MEZCLA: (0sm1 x V1) + (Osm2 x V2) + ( Osm3 x V3) Volumen total de la mezcla NOMBRE DEL INSUMO CONCENTRACION OSMOLARIDAD % (mOsm/L ) DAD [ ] X 50 50 2525 AA SE [ ] x 100 10 1000 LIPIDOS 20 380 Natrol 4000 katrol 4000 Gluconato de Ca 10 700 Sulfato de Mg 20 1667 Fosfato de potasio 3mmo/l 7537 Dipeptiven 20% 921 Multivit ( cernevit) 4820 E.Traza (Tracutil) 3100 ANEXO # 8 Peso corporal ajustado = [(peso - peso ideal) x 0,25] + peso ideal ANEXO # 9 PESO IDEAL MUJERES HOMBRES TALLA- 152 X 0,88 + 45,5 4,5 TALLA 152 x 0,88 + 50 4,5 PESO SECO PA PI x 0,38 + PI PA PI x o,32 + PI TALLA (1,83 X altura desde rodilla en ( 2,02 x altura desde rodilla en cm) - ( 0,24x edad ) + 84,88 cm) ( 0,04 x edad) + 64,19

ANEXO # 10 Peso ideal corregido para amputados: restar el peso estimado (%) de las partes amputadas del PI ( en caso de amputacin bilateral debe duplicarse) MIEMBRO AMPUTADO PORCENTAJE DE PESO Mano 0.8 Antebrazo 2.3 Miembro superior 6.6 Pie 1.7 Pierna( por debajo de rodilla) 7

Pierna( por encima de rodilla) Miembro inferior

11 18.6

ANEXO # 11 IMC : PESO / TALLA Valor IMC mnimo < 16 16 17 18,5 20 26,4 30 35 40 NDICE DEL IMC Desnutricin en 3er grado Desnutricin en 2do grado Desnutricin en 1er grado Peso insuficiente Peso Normal preobesidad Obesidad en 1er grado Obesidad en 2do grado Obesidad en 3er grado Valor IMC mximo 16 17 18,5 20 26,4 30 35 40 > 40

ANEXO # 12 ndice de contextura corporal (ICC) = Talla (cm.) / Circunferencia de la mueca (cm.) SEXO MUJERES HOMBRES PEQUENA >11 >10.4 MEDIANA 10.1 - 11.0 9,6 - 10,4 ANEXO # 13 VALORACIN GLOBAL DEL ESTADO NUTRICIONAL A.-HISTORIA 1. ALTERACIONES DEL PESO CORPORAL Prdida en los ltimos 6 meses : ________ Kg_____ % Cambio en ltimas 2 semanas:__________Kg_______% 2-CAMBIOS EN INGESTA DE ALIMENTOS Sin cambio_____ Con Cambio___ Duracin____semanas 2.Tipo de cambio: _________Baja ingesta de alimentos slidos _________Solamente dieta liquida _________Lquidos hipocalricos GRANDE < 10,1 < 9.6

_________Inanicin 3.-SINTOMAS GASTROINTESTINALES (que persisten por ms de 2 semanas) ________ninguno ________Diarrea ________Nauseas ________Vmito ________Anorexia 4.-CAPACIDAD FUNCIONAL ________sin alteracin ________Con alteracin de:________semanas 4.-Tipo de alteracin _______desempea actividades con dificultad _______deambula _______En cama 5.-ENFERMEDAD Y SU RELACIN CON LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES Diagnostico_____________________ 5.-Demanda metablica (estrs) ______sin estrs ______Bajo estrs ______Estrs Moderado ______Estrs intenso (quemaduras, sepsis, trauma) B-EXAMEN FISICO 1_______Perdida de grasa subcutnea 2-______ Perdida de masa muscular 3.______ Edema 4.-____ _ Ascitis 5______ Lesiones mucosas 6______ Piel y cabello CLASIFICACIN : NORMAL = 0. LEVE=+ MODERADO=++ A = Bien nutrido o eutrfico B = Moderadamente desnutrido en riesgo nutricional C= Gravemente desnutrido ANEXO # 14

GRAVE=+++

SI Es capaz de tomar por va oral 2/3 de requerimientos? SI

Complemento

NO Nutricin Parenteral
7 Das 7 Das

NO
NES

4 Semanas

4 Semanas

NP Perifrica

NP Central

Nasoenteral

Enterostom a

ANEXO # 17:

MANEJO DE LA DIARREA

Diarrea en Nutricin Enteral

Valoracin clnica Investigar toxina CL. Se detectaron otros Problemas?

NO Inicial (1-4 Das)
Continuar Soporte Nutricional con NE.

Si

Tipo de Dieta

Tarda (4 Das)

Disminuir Ritmo de Infusin (50%)

Dieta con Fibra 1000 cc/da

Persiste Diarrea 8 Horas Despus?

NO

Persiste Diarrea 8 Horas Despus?

Si Cambiar Tipo de Dieta NO NO Persiste Diarrea 8 Horas Despus?

Si Dieta con Fibra 500 cc/da

Persiste Diarrea 8 Horas Despus?

Si

Mantener pauta 12 horas Volver a pauta inicial

Suspender Nutricin Enteral (Medicacin Antidiarreica) ANEXO # 18 MANEJO DE LA DISTENSIN ABDOMINAL

Si

DISTENSIN ABDOMINAL

Suspensin Transitoria de la Nutricin Enteral.

Valoracin Clnica

No

Si Suspensin de la nutricin enteral hasta normalizar la situacin (Poner sonda a Drenaje)

Disminuir ritmo de infusin de la dieta (50%) Frmacos procinticos

No

Si

Restaurar Dieta Completa.

ANEXO # 19:

MANEJO DE VOMITOS Y REGURGITACIONES

Vmitos o Regurgitaciones
Suspensin transitoria de la nutricin enteral
(Poner sonda a Drenaje)

Valoracin Clnica

Se Detectaron Problemas?

Si

No La sonda nasogstrica esta en posicin correcta ?

Suspensin de la nutricin enteral hasta normalizar la situacin (Poner sonda a Drenaje)

Si
No Recolocar la Sonda Frmacos Procinticos

Restaurar la Dieta Completa

Persisten el Vmito y las Regurgitaciones?

No

Nutricin Enteral traspilrica. ANEXO # 20

Mantener Dieta Completa

MANEJO DE RESIDUO GASTRICO

Residuo Gstrico.
100-150 Observar ms detenidamente. de 150 ml devolver al Paciente.y aumente 10 cc/h cada 4 horas.

>150 sustituir 150 ml y mantener esa velocidad de infusion

Aspirar despues de 4 horas. es > de 150 ml?

Sustituir 150 ml..comenzar agentes favorecedores de motilidad intestinal.y mantener infusion a 30 cc/hora.

Aspirar despues cada 4 horas.

Persisten episodios de aumento del residuo gstrico?

S Susttuir 150 cc y mantener infusion a 30 cc/h.

No

Persisten episodios de aumento del residuo gstrico?

S Colocacin de sonda traspilrica + Sonda de descompresin gstrica.si la alimentacion eneterica esta contrainidicada considere NP. ANEXO # 21 Manejo del Estreimiento.

Estreimiento

Valoracin Clnica

Obstruccin Intestinal. Fecalomas

Suspensin de la Dieta.

Enemas o Laxantes.

Extraccin Manual.

Anexo 22 SINDROME DE ALIMENTACION PACIENTE EN RIESGO

REVISE BIOQUIMICA: P,K,Ca,Mg

Si Ca,Mg,K,p es normal,reinicie alimentacion.

Si K < 2,5 mmol/L P < 0,3 mmol/L Mg < 0,5 mmol/l * corrija cifras

Una dosis IV de tiamina ( al menos 30 minutos antes de iniciar alimentacion - revise bioquimica - inicie alimentacion a 20 kcl/ kg *

Vigile K, Ca, P,mg durante las dos primeras semanas y actue segn lo indicado.

20 KCLS/ kg durante las primeras 24 horas y despues aumentar en forma gradual durante la primera semana hasta alcanzar alimentacion completa. vigilancia cuidaosa y reposicion de electrolitos TRATAMIENTO DE REPOSICION Fostato bajo ( < 0,3 mmol/l) :40 mmmol en 500 cc de solucin glucosada al 5% durante 6 horas. Agite bien la bolsa. El fosfato causa diarrea si se administra VO Mg bajo (< 0,5) : 6 gramos (MgS04 al 50%) en 500 cc de solucion glucosada al 5% durante 6 a 12 horas. El Mg se absorbe mal por VO. Debido a efectos secundarios de grandes dosis en el tubo digestivo. K bajo (<2,5 mmol/l):-soluciones IV con potasio, por ejemplo<. 40 mmol/l de K en 1000 cc de solucion fisiologica durante 8 horas.repitase segn sea necesario. -0 potasio 40-60 mmol/ dia por VO TIAMINA: 200-300 mg VI en 50-100 CC de solucion glucosada al 5% durante 30 minutos.