TUGAS SITOREDUKSI (DEBULKING) PADA PASIEN KANKER OVARIUM

NAMA : RAHMAH FITRI UTAMI NIM : G1A212042

JURUSAN KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN SMF ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN RSUD PROF. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO 2012

Sitoreduksi (Debulking) pada Pasien Kanker Ovarium

Sekitar dua pertiga dari pasien kanker ovarium, penyakit akan berkembang sampai stadium III-IV. Dengan demikian, terapi multimodalitas sangat penting untuk mencapai hasil yang maksimal. Pendekatan terapi pada stadium lanjut mirip dengan stadium I dengan sedikit modifikasi bergantung pada penyebaran metastasis dan keadaan umum penderita. Tindakan operasi atau pembedahan yang biasa dilakukan pada pasien kanker ovarium stadium lanjut adalah debulking atau sitoreduksi.

1. Definisi dan Indikasi Debulking atau sitoreduksi merupakan suatu prosedur pembedahan berupa pengurangan massa tumor pada pasien kanker ovarium yang sudah mengalami metastasis ke organ atau jaringan lain. Tindakan operasi ini dilakukan terhadap tumor primer maupun metastasisnya di omentum, usus, dan peritoneum (Covens, 2000).

2. Tujuan Tindakan operasi ini tidak kuratif sehingga diperlukan terapi adjuvant untuk mencapai kesembuhan. Bedah sitoreduksi pada umumnya hanya bertujuan untuk mengurangi asites, mengurangi tekanan terhadap organ

sekitarnya, dan meningkatkan rasa nyaman pada penderita. Pembedahan dilanjutkan dengan enam program kemoterapi berbasis platinum. Namun beberapa wanita tidak dianjurkan mendapat terapi dengan pembedahan, hal ini mengkin disebabkan karena kondisi kesehatan atau, kondisi tumor yang tidak mungkin dioperasi. Agar mendapat kondisi klinis yang efektif, sebelum memulai program pengobatan pasien harus dinilai kondisinya (Harter, 2010).

3. Teknik Sitoreduksi Ada dua jenis teknik sitoreduksi yaitu: a. Sitoreduksi konvensional Teknik ini adalah teknik yang biasa dilakukan, yaitu operasi yang bertujuan untuk membuang masa tumor sebanyak mungkin dengan menggunakan alat operasi yang lazim dipakai. Dengan operasi ini

keberhasilan mereduksi tumor dibedakan atas 2 golongan yaitu: 1) Optimal debulking : jika diameter sisa tumor setelah operasi kurang dari 2 cm. 2) Suboptimal debulking: jika masa tumor sisa lebih dari 2 cm. Griffith dan kawan-kawan menyatakan bahwa terdapat hubungan terbalik antara survival dengan residu tumor. Pasien dengan optimal debulking memilki survival yang lebih baik yaitu dengan mean-survival 39 bulan, sedang pasien dengan suboptimal debulking adalah 17 bulan dan tidak ada yang hidup lebih dari 26 bulan (Harter, 2010).

b. Teknik baru : 1) Argon Beam Coagulator 2) Cavitron ultrasonic surgical aspirator (CUSA) 3) Teknik laser

4. Manfaat Sejak laporan awal oleh Griffiths pada tahun 1975 mengenai debulking, maka semakin sering nilai debulking dibahas. Banyak hasil studi retrospektif yang menyatakan kemampuan bertahan hidup pada wanita dengan kanker ovarium meningkat setelah mendapatkan terapi bedah sitoreduksi, dengan syarat penyakit residual kurang dari 2 cm penyakit. Secara khusus, 2 cm penyakit residual menggambarkan hasil pembedahan di mana tidak ada sisa dari daerah tumor yang memperoleh pembedahan dengan ukuran lebih besar dari 2 cm. Kemampuan bertahan hidup akan meningkat seiring kecilnya ukuran penyakit residual, jika kurang dari 1,5 cm, kurang dari 1 cm, atau kurang dari 0,5 cm. Kemampuan bertahan hidup yang paling optimal dilaporkan jika tidak ada penyakit residual hingga operasi selesai (Eisenkop, 1998). Harus dijelaskan pada pasien untuk mempertimbangkan debulking yang optimal, untuk dapat mengetahui seberapa besar penyakit residual, dimana pasien harus bisa memastikan bahwa sisa tumor berukuran kurang dari 1 cm. Ada beberapa alasan mengapa reseksi implan kanker ovarium diyakini dapat memperpanjang kelangsungan hidup, antara lain:

a. b.

Operasi akan mengangkat mayoritas sel tumor yang kemoresistan. Pengangkatan massa nekrotik akan meningkatkan transport obat untuk sisa sel yang bervaskularisasi baik.

c.

Sisa tumor yang melengket lebih cepat berkembang dan karena itu lebih sensitif terhadap pemberian kemoterapi.

d.

Dapat mengurangi jumlah sel-sel maligna sehingga memerlukan siklus kemoterapi yang lebih sedikit sehingga mengurangi kemoresistan.

e.

Pengangkatan tumor yang besar berpotensi memperbaiki sistem imun tubuh pasien (Harter, 2010). Keuntungan debulking secara klinis yang relevan masih diperdebatkan

(Covens, 2000). Namun, karena bedah sitoreduksi memiliki beberapa keuntungan, maka dapat dilakukan kapan saja apabila kondisi klinisnya baik. Karena tujuannya adalah reseksi kanker ovarium secara maksimal dan semua penyakit metastasis, maka laparoskopi sesungguhnya tidak diperlukan lagi. Namun, terdapat berbagai prosedur lain yang diperlukan untuk mencapai minimal penyakit residual (Chi, 2006).

5. Operabilitas operasi Sitoreduksi Operasi ini dimaksudkan untuk reduksi massa tumor pada kanker ovarium yang menyebar pada kavum abdomen dan retroperitonium dengan kesadaran bahwa tidak ada harapan kesembuhan. Apabila ditemukan kondisi berikut, maka kasusnya dianggap inoperable: a. Metastasis di parenkim hepar

b. Metastasis di pancreas c. Metastasis di lien pada stadium IV d. Metastasis di kelenjar paraaorta di daerah suprarenal e. Penetrasi diafragma oleh metastasis f. Metastasis di porta hepatis g. Infiltrasi dinding abdomen

Metastasis ini harus segera ditentukan agar penderita terhindar dari tindakan operasi yang luas dan reseksi organ yang berlebihan.

6. Prosedur Sitoreduksi a. Eksplorasi Pada umumnya, sayatan vertikal dianjurkan untuk mempermudah akses ke seluruh abdomen. Pasien dengan penyakit lanjut tidak memerlukan pencucian peritoneal atau penilaian sitologi cairan, namun seringkali beberapa liter ascites perlu dievakuasi untuk meningkatkan akses. Selanjutnya, abdomen dieksplorasi secara hati-hati dengan cepat untuk menentukan apakah debulking optimal layak. Evaluasi pembedahan secara minimal adalah lebih baik untuk kondisi debulking luas jika jelas bahwa tumor lebih besar dari 2 cm akan tertinggal. Jika histerektomi dan BSO yang tidak mungkin, biopsi sampling ovarium dan endometrium dapat dilakukan. Namun, jika dilakukan pembedahan, maka operasi harus dimulai dengan prosedur paling rumit (Ramirez, 2011).

b. Omentektomi Seringkali, sebuah omentektomi infracolic dapat dilakukan dan diperpanjang dengan mudah yaitu di area supracolic. Frozen section dapat digunakan sebagai media untuk mengkonfirmasikan diagnosis kanker ovarium presumptif epitel. Bila omentum telah dipenuhi oleh metastasis, omentektomi dapat dilakukan terlebih dahulu sebelum tumor di daerah pelvis dieksplorasi. Bila terjadi perlengketan dengaan lien terkadang dapat pula dilakukan dengan splenektomi. c. Reseksi tumor pelvis Setelah omentektomi, kemudian yang dinilai berikutnya adalah panggul. Biasanya dilakukan histerektomi per-abdominal total dan BSO. d. Reseksi Kelenjar Getah Bening Retroperitoneal (Limfadenektomi) Pada kasus dengan ukuran nodul tumor pada abdomen kurang dari 2 cm (stadium IIIB) harus dilakukan biopsi node pelvis bilateral dan para-aorta. Pada pasien dengan penyakit stadium IV dengan nodul tumor perut minimal 2 cm (sudah stadium penyakit IIIC), tindakan diseksi nodal tidak selalu diperlukan. Konfirmasi metastasis kelenjar getah bening secara histologi mengurangi kebutuhan untuk sampling lebih lanjut. Namun, apabila tidak dilakukan sampling, maka belum diakui secara signifikan persentase nodal secara makroskopik (Eisenkop, 2001). Namun, masih ada beberapa perdebatan tentang definisi optimal debulking, haruskah limfadenektomi sistematis dimasukkan atau cukup hanya dengan menghilangkan kelenjar getah bening yang membesar dan

teraba. Hal ini disebabkan karena 81% dari pasien dengan penyakit lanjut memiliki metastasis kelenjar getah bening yang sering tidak terdeteksi oleh palpasi. Selain itu, sebagian besar nodus metastasis berlokasi di area paraaorta bagian atas dan interaortocaval (Harter, 2010).

Gambar 1. Probabilitas node positif pada pasien kanker ovarium

e. Reseksi Organ-organ lain Untuk memperoleh hasil yang optimal dalam upaya pembedahan sitoreduksi diperlukan beberapa prosedur tambahan lain seperti

spelenectomy, reseksi diafragma, reseksi usus besar dan usus halus. Untuk

tujuan penegakkan diagnostik, appendectomy juga sering dilakukan (Bristow, 2002).

7. Sitoreduksi Sekunder atau Interval Banyak pasien tidak mengalami debulking yang optimal pada awal pembedahan. Dalam beberapa kasus, dari tes pencitraan akan disarankan untuk dilakukan pembedahan. Sitoreduksi sekunder merupakan sebuah pembedahan yang dilakukan pada pasien setelah kemoterapi, biasanya 2 atau 3 siklus, dengan upaya untuk menghilangkan tumor yang tersisa yang belum hilang oleh kemoterapi (Ramirez, 2011). Pasien yang dapat menerima operasi sitoreduksi sekunder harus memenuhi kriteria berikut : (1) platinum-sensitif, (2) memiliki interval panjang bebas penyakit yaitu selama 16 sampai 18 bulan, (3) situs kekambuhan yang lokal dan mampu menerima sitoreduksi secara lengkap, dan (4) tidak ada ascites Untuk mencapai manfaat kelangsungan hidup maksimal, debulking harus menghasilkan minimal residual disease (Harter, 2006). Namun, sekitar setengah dari pasien akan dibahas tanpa mencapai tujuan ini. Selanjutnya, seperti dalam sitoreduksi primer, manfaat terhadap kelangsungan hidup keseluruhan dari pendekatan ini belum pernah diteliti dalam uji coba klinis secara acak.

Pasien dengan sitoreduksi sekunder yang optimal (diameter massa tumor < 1 cm) mampu bertahan hidup selama 16 sampai 60 bulan. Sedangkan, pasien-pasien dengan diameter massa tumor 1 cm hanya

mampu bertahan hidup selama 8 sampai 27 bulan. Namun, manfaat dari operasi bila dibandingkan dengan kemoterapi saja, tidak jelas karena kurangnya data (Ramirez, 2011).

DAFTAR PUSTAKA

Bristow RE, Tomacruz RS, Armstrong DK, et al. 2002. Survival effect of maximal cytoreductive surgery for advanced ovarian carcinoma during the platinum era: a meta-analysis. J Clin Oncol.20(5):1248-1259. Chi DS, Eisenhauer EL, Lang J, et al. 2006. What is the optimal goal of primary cytoreductive surgery for bulky stage IIIC epithelial ovarian carcinoma (EOC)? Gynecol Oncol.103(2):559-564. Covens AL. 2000. A critique of surgical cytoreduction in advanced ovarian cancer. Gynecol Oncol. 78: 269-74. Eisenkop SM, Friedman RL, Spirtos NM. 2000. The role of secondary cytoreductive surgery in the treatment of patients with recurrent epithelial ovarian carcinoma. Cancer. 88: 144-153. Eisenkop SM, Friedman RL, Wang HJ. 1998. Complete cytoreductive surgery is feasible and maximizes survival in patients with advanced epithelial ovarian cancer: A prospective study. Gynecol Oncol. 69: 103-108. Harter P, du Bois A, Hahmann M, et al. 2006. Surgery in Recurrent Ovarian Cancer: The Arbeits gemeinschaft Gynaekologische Onkologie (AGO) DESKTOP OVAR Trial. Ann Surg Oncol. 13: 1702-1710. Harter P, Pfisterer J, du Bois A. 2010. Cytoreductive surgery for ovarian cancer. Transworld Research Network. 35-49. Ramirez I, Chon HS, Apte SM. 2011. The Role of Surgery in the Management of Epithelial Ovarian Cancer. Cancer Control. 18 (1) : 22-30.