enfermedad de paget La enfermedad de Paget es la segunda enfermedad comn del hueso.

La enfermedad de Paget es un desorden crnico del hueso que es debido a la interrupcin y a la formacin irregulares del tejido fino del hueso. La enfermedad ocurre por todo el mundo, pero es ms comn en Europa, Australia, y Nueva Zelandia -- donde se ve en el hasta 5% de la poblacin mayor. La enfermedad de Paget puede hacer los huesos ampliarse y debilitarse y puede dar lugar a dolor seo, a artritis, a deformidad del hueso y a fracturas. Los hombres y las mujeres son aproximadamente igualmente afectados. El predominio de la enfermedad de Paget se extiende a partir del 1.5 hasta el 8% dependiendo de edad y del pas de la residencia. El predominio de la enfermedad de Paget familial (donde ms de un miembro de la familia tiene la enfermedad) se extiende a partir del 10 hasta el 40% en diversas partes del mundo. Se localiza generalmente a un hueso, pero puede implicar muchos huesos. La causa real de la enfermedad de Paget no se sabe. La enfermedad de Paget tambin se conoce como deformans del osteitis. La enfermedad puede localizar a uno o dos reas dentro del esqueleto, o llegar a ser extensa. Con frecuencia, los huesos de la pelvis, de la pierna, de la espina dorsal, del brazo, o del hueso del collar estn implicados. El efecto sobre el crneo puede agrandar la prdida principal del tamao y de odo de la causa, si los nervios craneales son daados por el crecimiento del hueso. La enfermedad de Paget puede afectar a solamente uno o dos reas de tu cuerpo, o puede ser extensa. La enfermedad de Paget tiende para aparecer en familias. Puede estar presente en tanto como 25 por ciento a 40 por ciento de los parientes alguien con la enfermedad. Es tambin ms comn en la gente de la pendiente anglosajona. Muchos pacientes no saben que tienen enfermedad de Paget porque tienen un caso suave sin sntomas. A veces, los sntomas se pueden confundir con los de la artritis o de otros desrdenes. Los sntomas pueden presentarse del efecto sobre niveles del calcio en la corriente de la sangre. Cuando la enfermedad de Paget es activa en varios huesos, los osteoclasts overactive pueden lanzar bastante calcio del hueso mientras que lo rompen tragan para causar un nivel elevado del calcio en la sangre. Esta complicacin rara pudo causar fatiga, la debilidad, la prdida de apetito, el dolor abdominal, o el estreimiento. Un doctor puede tambin detectar la enfermedad de Paget de su efecto sobre el corazn si exceso de la fuente de la sangre se desva a los huesos overactive en casos severos. Cuando el dolor es severo e implacable en un rea afectada por la enfermedad de Paget, la enfermedad pudo haber degenerado en un cncer del hueso. El sarcoma de Paget (cuadro 6) ocurre en solamente cerca de 1 por ciento de pacientes con la enfermedad de Paget. Estos pacientes son generalmente ms viejos de 70 aos de la edad. Este tipo de tumor malo del hueso es muy agresivo y lleva un pronstico pobre. La enfermedad de Paget ocurre lo ms frecuentemente en la espina dorsal, el crneo, la pelvis, los muslos, y las piernas ms bajas. La enfermedad de Paget se puede causar por una infeccin lenta del virus (es decir, paramyxoviruses tales como sarampin y virus syncytial respiratorio). Enfermedad de Paget del hueso, aunque han descubierto varios genes que aparecen ser ligados al desorden. Los factores hereditarios se parecen influenciar si eres susceptible a la enfermedad. Los

factores ambientales pueden tambin desempear un papel. Varios estudios han postulado que los virus, particularmente paramyxoviruses tales como virus del enfermedad canino o del sarampin, desempean un papel en patogenesia, pero la evidencia definitiva para esto est careciendo. Probablemente, la incidencia que declina de la enfermedad de Paget refleja una declinacin en unas o ms influencias ambientales hasta ahora no identificadas. La protena SQSTM1/p62 es un activador selectivo del factor NFB de la transcripcin, que desempea un papel importante en la diferenciacin del osteoclast y la activacin en respuesta a los cytokines Alinealigand e interleukin-1.Mutations en el gene SQSTM1/p62 son por lo tanto una causa plausible de la enfermedad de Paget. Las mutaciones de la DNA de Germline (presente en cada osteoclast) causan la enfermedad del hueso que es focal en naturaleza. Mdico estn tratando generalmente la enfermedad de Paget. El tratamiento incluye es aspirin, otras medicaciones antiinflamatorias, medicaciones del dolor, y las medicaciones que retardan el ndice del volumen de ventas del hueso, tal como calcitonin (Calcimar, Miacalcin), del etidronate (Didronel), del alendronate (Fosamax), y del pamidronate (Aredia). La ciruga se utiliza principalmente para tratar las complicaciones de la enfermedad de Paget. Una droga ms nueva, risedronate (Actonel), aparece tener un efecto de gran alcance contra la enfermedad de Paget severo. Miacalcin es administrado por la inyeccin; 50 a 100 unidades diarias o 3 veces por la semana por 6-18 meses. Didronel (etidronate disodium) -- Tableta; el rgimen aprobado es el magnesio 200-400 una vez diario por 6 meses; la dosis ms alta (magnesio 400) se utiliza ms comunmente; ningn alimento, bebidas, o medicaciones por 2 horas antes y despus que toman. Fosamax (sodio del alendronate) -- Tableta; magnesio 40 una vez diariamente por 6 meses; los pacientes deben esperar por lo menos 30 minutos despus de tomar antes de comer cualquier alimento, de beber cualquier cosa con excepcin del agua del grifo, de tomar cualquier medicacin, o de acostarse (el paciente puede sentarse). Comer una dieta sana con el suficientes calcio y vitamina D y conseguir ejercicio son componentes importantes en mantener movilidad esqueltica de la salud y del empalme.

Enfermedad de Paget de seno

Puntos clave

La enfermedad de Paget de seno es un tipo de cncer poco comn que afecta la piel del pezn y, por lo general, el crculo ms oscuro de piel de su derredor llamado areola. Casi siempre, las personas con enfermedad de Paget de seno tienen tambin uno o dos tumores en el interior del mismo seno. La enfermedad de Paget de seno puede diagnosticarse errneamente al principio debido a que los primeros sntomas son semejantes a los causados por una afeccin benigna de piel. La situacin de las personas diagnosticadas con enfermedad de Paget de seno depende de una variedad de factores que incluyen la presencia o ausencia de cncer

invasor en el seno afectado y, en caso de haber cncer invasor presente, si este se ha diseminado o no a los ganglios linfticos cercanos. 1. Qu es la enfermedad de Paget de seno? La enfermedad de Paget de seno (tambin conocida como enfermedad de Paget del pezn y enfermedad de Paget mamaria) es un tipo de cncer poco comn que afecta la piel del pezn y, por lo general, el crculo ms oscuro de piel de su derredor el cual se llama areola. La mayora de las personas con enfermedad de Paget de seno tienen tambin uno o dos tumores en el interior del mismo seno. Estos tumores del seno son carcinomas ductales in situ o cncer invasor de seno (13). La enfermedad de Paget de seno recibe el nombre del mdico britnico del siglo XIX Sir James Paget, quien, en 1874, observ una relacin entre los cambios en el pezn y el cncer de seno. (Algunas otras enfermedades reciben el nombre de Sir James Paget, como la enfermedad de Paget sea [del hueso] y la enfermedad de Paget extramamaria, la cual incluye la enfermedad de Paget de la vulva y la enfermedad de Paget del pene. Estas otras enfermedades no estn relacionadas con la enfermedad de Paget de seno. Esta hoja informativa trata solamente de la enfermedad de Paget de seno). Las clulas cancerosas conocidas como clulas de Paget son un signo revelador de la enfermedad de Paget de seno. Estas clulas se encuentran en la epidermis (capa superficial) de la piel del pezn y de la areola. Las clulas de Paget a menudo tienen una apariencia grande, redonda, al microscopio; se pueden encontrar como clulas aisladas o como grupos pequeos de clulas en el interior de la epidermis. 2. Quines presentan la enfermedad de Paget de seno? La enfermedad de Paget de seno se presenta tanto en mujeres como en hombres, pero la mayora de los casos ocurren en mujeres. Cerca de 1 a 4% de todos los casos de cncer de seno incluyen tambin la enfermedad de Paget de seno. La edad promedio al tiempo del diagnstico es de 57 aos; no obstante, la enfermedad se ha detectado en adolescentes y en personas con casi 90 aos de edad (2, 3). 3. Qu causa la enfermedad de Paget de seno? Los mdicos no entienden por completo lo que causa la enfermedad de Paget de seno. La teora ms aceptada es que las clulas cancerosas de un tumor en el interior del seno viajan por los conductos de leche al pezn y a la areola. Esto explicara por qu la enfermedad de Paget de seno y los tumores en el interior del mismo seno casi siempre se encuentran juntos (1, 3). Una segunda teora es que las clulas en el pezn o en la areola se vuelven cancerosas por s solas (1, 3). Esto explicara por qu algunas personas padecen enfermedad de Paget de seno sin tener un tumor en el interior del mismo seno.

Adems, es posible que la enfermedad de Paget de seno y los tumores en el interior del mismo seno se presenten de manera independiente (1). 4. Cules son los sntomas de la enfermedad de Paget de seno? Los sntomas de la enfermedad de Paget de seno a menudo se confunden con los sntomas de algunas afecciones benignas de la piel, como dermatitis o eccema (1 3). Estos sntomas pueden ser los siguientes:
o o o o

picazn, cosquilleo o enrojecimiento en el pezn o en la areola piel descamada, con costras o engrosada en o alrededor del pezn pezn aplanado secrecin del pezn que puede ser amarillenta o sanguinolenta

Debido a que los primeros sntomas de la enfermedad de Paget de seno pueden sugerir la presencia de una afeccin benigna de la piel y debido a que la enfermedad es poco comn, es posible que el diagnstico inicial sea equivocado. Las personas con enfermedad de Paget de seno a menudo han tenido sntomas durante varios meses antes de recibir el diagnstico correcto. 5. Cmo se diagnostica la enfermedad de Paget de seno? Una biopsia del pezn permite a los mdicos diagnosticar correctamente la enfermedad de Paget de seno. Existen varios tipos de biopsia del pezn, incluyendo los procedimientos que se describen a continuacin.
o o o o

Biopsia exfoliativa, en la que se usa una placa de vidrio u otro instrumento para raspar suavemente las clulas de la superficie de la piel. Biopsia por rasurado, en la que se usa un instrumento como una hoja de afeitar (navaja) para quitar la capa superior de la piel. Biopsia de sacabocados, en la que se usa un instrumento circular cortante, llamado sacabocados, para quitar una parte de tejido en forma de disco. Biopsia en cua, en la que se usa un bistur para extraer una cua pequea de tejido.

En algunos casos, el mdico puede extirpar todo el pezn (1). Un patlogo examina luego las clulas o el tejido al microscopio en busca de clulas de Paget. La mayora de las personas que tienen enfermedad de Paget de seno tienen tambin uno o ms tumores en el interior del mismo seno. Adems de solicitar una biopsia del pezn, el mdico deber hacer un examen clnico del seno para ver si hay bultos u otros cambios en el seno. Tanto como 50% de las personas que tienen enfermedad de Paget de seno tienen un bulto en el seno que se puede palpar durante un examen clnico del seno. El mdico puede solicitar otras pruebas de diagnstico, como una mamografa de diagnstico, una ecografa o una exploracin de resonancia magntica en busca de posibles tumores (1, 2).

6. Cmo se trata la enfermedad de Paget de seno? Durante muchos aos, la mastectoma, con o sin la extirpacin de los ganglios linfticos de la axila del mismo lado del pecho (conocida como diseccin de ganglios linfticos axilares), se consideraba como la ciruga regular para la enfermedad de Paget de seno (3, 4). Se llevaba a cabo este tipo de ciruga porque casi siempre se encontraba que los pacientes con la enfermedad de Paget de seno tenan uno o ms tumores en el interior del mismo seno. Incluso si solo haba un tumor, ese tumor poda estar ubicado a varios centmetros del pezn y de la areola y no habra sido extirpado por la ciruga en el pezn o en la areola solamente (1, 3, 4). Sin embargo, los estudios han demostrado que la ciruga conservadora de seno, que incluye la extirpacin del pezn y de la areola, seguida de radioterapia a todo el seno, es una opcin segura para personas con enfermedad de Paget de seno que no tienen un bulto palpable en el seno o cuyas mamografas no muestran un tumor (3 5). A las personas con enfermedad de Paget de seno que tienen un tumor en el seno y se estn sometiendo a una mastectoma, se les debe ofrecer que se hagan una biopsia de ganglio linftico centinela para ver si el cncer se ha diseminado a los ganglios linfticos axilares. Si se encuentran clulas cancerosas en uno o varios ganglios linfticos centinela, puede ser necesario hacer una ciruga de ganglios linfticos axilares ms extensa (1, 6, 7). Dependiendo del estadio o etapa y de otras caractersticas del tumor de seno subyacente (por ejemplo, la presencia o ausencia de afectacin de los ganglios linfticos, los receptores de estrgeno y de progesterona en las clulas tumorales y la sobreexpresin de la protena HER2 en las clulas tumorales), se puede recomendar tambin la terapia adyuvante, que consiste en quimioterapia y terapia hormonal o una de las dos. 7. Cul es el pronstico para las personas con enfermedad de Paget de seno? El pronstico para las personas con enfermedad de Paget de seno depende de varios factores, incluso los siguientes:
o o o

si hay o no un tumor en el seno afectado si hay uno o ms tumores en el seno afectado, si esos tumores son carcinomas ductales in situ o cnceres invasores de seno si hay cncer invasor de seno en el seno afectado, el estadio de dicho cancer

La presencia de cncer invasor en el seno afectado y la diseminacin del cncer a los ganglios linfticos cercanos estn asociadas con una supervivencia precaria. Segn el programa de Vigilancia, Epidemiologa y Resultados Finales (Surveillance, Epidemiology, and End Results) del Instituto Nacional del Cncer (NCI), la supervivencia relativa a 5 aos para todas las mujeres en Estados Unidos que fueron diagnosticadas con enfermedad de Paget de seno de 1988 a 2001 fue de 82,6%. Esto se compara con una supervivencia relativa a 5 aos de 87,1% para

mujeres diagnosticadas con cualquier tipo de cncer de seno. Para las mujeres que tenan tanto la enfermedad de Paget de seno como cncer invasor en el mismo seno, la supervivencia relativa a 5 aos disminua segn iba en aumento el estadio del cncer (estadio I, 95,8%; estadio II, 77,7%; estadio III, 46,3%; estadio IV, 14,3%) (1, 3, 8, 9). 8. Cules son los estudios de investigacin en curso sobre la enfermedad de Paget de seno? Los estudios clnicos controlados aleatorizados, considerados como el "criterio de referencia" en la investigacin del cncer, son difciles de llevar a cabo para la enfermedad de Paget de seno dado que son muy pocas las personas que padecen esta enfermedad (4, 10). No obstante, las personas que tienen enfermedad de Paget de seno pueden llenar los requisitos para participar en estudios clnicos para evaluar tratamientos nuevos para el cncer de seno en general, para evaluar nuevas formas de usar tratamientos existentes para el cncer de seno o estrategias para prevenir la recidiva de cncer de seno. Puede encontrar informacin disponible en ingls sobre estudios clnicos en curso de tratamiento del cncer de seno en la lista de estudios clnicos de cncer del Instituto Nacional del Cncer (NCI). Para limitar los resultados de la bsqueda puede usar "Paget disease" como trmino clave. PUNTOS CLAVE

La enfermedad de Paget es la enfermedad metablica del hueso ms frecuente despus de la osteoporosis. Puede afectar a uno o varios huesos de la anatoma produciendo reas de recambio seo aumentado. La mayora de las veces es asintomtica y se diagnostica de forma incidental al hallar una fosfatasa alcalina elevada en un anlisis. El sntoma ms frecuente es el dolor. El diagnstico requiere una radiografa simple sugestiva de la enfermedad en al menos una localizacin. Los bifosfonatos aportan un control eficaz del dolor y producen una reduccin del recambio seo, hecho en el que se basa la indicacin para prevenir complicaciones a largo plazo. No hay evidencia hasta el momento de que el tratamiento intensivo con bifosfonatos pueda ayudar a prevenir complicaciones a largo plazo. La monitorizacin de la respuesta al tratamiento es clnica y analtica a travs de la fosfatasa alcalina. El mdico de familia puede llevar a cabo el diagnstico y seguimiento de la enfermedad. Tambin puede tomar la decisin de iniciar tratamiento sintomtico o especfico para el dolor. Igualmente puede empezar tratamiento antirresortivo en el caso de que la localizacin pueda comportar complicaciones a largo plazo.

EL PROBLEMA

La enfermedad sea de Paget es un trastorno crnico focal del hueso caracterizado por reas de recambio seo aumentado que pueden afectar a uno o varios huesos del esqueleto1,2. Es la enfermedad metablica sea ms frecuente despus de la osteoporosis3 aunque, como en el caso presentado, la mayora de las veces es asintomtica y se descubre incidentalmente. Aparece raramente antes de los 40 aos, su frecuencia aumenta con la edad, y es ligeramente ms comn en hombres que en mujeres4.

En el esqueleto normal del adulto, la homeostasis se mantiene por el equilibrio entre la actividad resortiva de hueso por parte del osteoclasto y la actividad formadora del osteoblasto. En la enfermedad de Paget, la funcin de resorcin sea del osteoclasto est magnificada, de manera que hay un aumento en el nmero, el tamao y la actividad resortiva de ste. En un intento por compensar este fenmeno, el osteoblasto fabrica ms hueso, pero a costa de una calidad deficiente y una arquitectura desorganizada. El hueso resultante es estructuralmente dbil y deformado, con mayor riesgo de fractura y puede alterar los rganos adyacentes5. Los huesos ms frecuentemente afectados son la pelvis (70%), el fmur (55%), la columna lumbar (53%), el crneo (42%) y la tibia (32%), aunque cualquier hueso puede verse afectado2,6.

La causa de este exceso de actividad osteoclstica no ha sido completamente aclarada pero parece ser el resultado de la interaccin entre factores ambientales y genticos. No hay duda de que los factores genticos desempean un papel importante. Entre el 5 y el 40% de los pacientes tienen antecedentes familiares de la enfermedad4 y el riesgo de desarrollar la enfermedad de Paget del hueso en familiares de primer grado se ha estimado entre 7 y 10 veces mayor que en la poblacin general. Tambin se han descrito familias en las que se hereda como rasgo autosmico dominante con alta penetrancia en la sexta y sptima dcadas de la vida2,7.

Hay grandes diferencias tnicas y geogrficas en la prevalencia de la enfermedad2. En el Reino Unido se da la mayor prevalencia mundial (afecta al 8% de los hombres y al 5% de las mujeres en la octava dcada de la vida8), pero tambin es frecuente en el sur y oeste de Europa, en Norteamrica y en Australia9. En cambio, es rara en Escandinavia, India, China, Japn y otros pases del sudeste asitico2. La prevalencia estimada en Espaa es del 1,1 al 1,6% y su distribucin geogrfica es irregular, con zonas de alta prevalencia en reas geogrficas rurales con gran aislamiento y marcada endogamia, como se observa en varias provincias contiguas de la Meseta Central (Sierra de la Cabrera en Madrid, 6,4%; zona de Vitigudino en Salamanca, 5,7%)7,10,11.

CUNDO DEBEMOS SOSPECHAR UNA ENFERMEDAD DE PAGET?

La forma de presentacin ms frecuente es como hallazgo incidental de una fosfatasa alcalina aumentada en una analtica o de una radiografa con alteraciones tpicas en pacientes a los que se estudia por algn otro motivo.

En general se acepta que slo el 5% de los pacientes tienen sntomas, pero las estimaciones varan considerablemente1,12. En la tabla 1 se recogen las formas de presentacin de la enfermedad de Paget y en la tabla 2 las complicaciones segn su frecuencia1,2,4,12.

El dolor es el sntoma ms comnmente presente en la enfermedad de Paget del hueso, aunque es difcil determinar con certeza si la causa es el aumento del recambio seo propio de la enfermedad o consecuencia de sus complicaciones, como la artrosis o los sndromes de compresin nerviosa1 o de comorbilidades que se asocian con frecuencia. Clsicamente, el dolor seo debido a la enfermedad de Paget se describe como leve-moderado, sordo, continuo, con tendencia al empeoramiento durante la noche y con la carga sobre la extremidad afectada2,5. Los pacientes con enfermedad de Paget tienen un riesgo significativamente aumentado de artrosis adyacente a un hueso afectado y estudios

epidemiolgicos han mostrado que el riesgo de necesitar una prtesis de cadera es 3,1 veces superior a los controles de la misma edad12.

Los osteosarcomas, u otros sarcomas esquelticos, se desarrollan en menos del 1% de los pacientes con enfermedad de Paget, pero prcticamente todos los que aparecen en adultos mayores de 60 aos lo hacen en pacientes con la enfermedad. Un dolor constante y de intensidad progresiva o la aparicin de una nueva masa o una fractura repentina deben hacer sospechar una transformacin maligna4,12.

La hipercalcemia puede aparecer en enfermos de Paget inmovilizados o deshidratados. Fuera de estas situaciones, debe sospecharse la presencia de alguna enfermedad concomitante, como el hiperparatiroidismo primario. Tambin pueden darse sndromes de robo vascular por aumento del flujo sanguneo al hueso, y si esto acontece a nivel de la columna dorsal, puede causar paraplejia. Por este mismo mecanismo se considera que puede producirse un fallo cardaco por el alto gasto que supone el aumento de flujo en los huesos afectados2,12.

La exploracin fsica con frecuencia es normal, aunque en pacientes con enfermedad avanzada se pueden observar deformidades seas y si est en fase activa, a menudo se aprecia aumento de la temperatura en la piel suprayacente12.

CMO SE DIAGNOSTICA LA ENFERMEDAD DE PAGET DEL HUESO? El diagnstico de la enfermedad de Paget es fundamentalmente radiolgico1 reforzado por el hallazgo de una FA srica aumentada.

La radiografa simple muestra lesiones caractersticas (figura 1) que, junto al cuadro clnico y las alteraciones bioqumicas, suelen llevar al diagnstico: engrosamiento de las corticales, osteoporosis circunscrita, imgenes esclerticas y/o lticas, prdida de la diferenciacin corticomedular, aumento del tamao del hueso, engrosamiento de huesos anchos. Tambin es de eleccin en el estudio de nuevas localizaciones del dolor y en el diagnstico de complicaciones secundarias. Cuando no resulta determinante, la tomografa computarizada puede ser til, sobre todo si es de alta resolucin.

La gammagrafa sea es ms sensible que la radiografa para detectar lesiones de enfermedad de Paget, pero su menor especificidad hace que el diagnstico requiera confirmacin con radiografa convencional en al menos una localizacin (grado de recomendacin C). La gammagrafa permite valorar la extensin y la actividad de la enfermedad.

En muy pocas ocasiones se requiere la toma de una biopsia sea para establecer el diagnstico, aunque puede ser til para diferenciarlo de metstasis osteoblsticas u osteosarcomas (grado de recomendacin C)1,2.

La fosfatasa alcalina total est elevada en el 85-95%1,2 de los pacientes con enfermedad de Paget sin tratamiento. Hay una fuerte correlacin entre la magnitud del aumento de la fosfatasa alcalina y la actividad de la enfermedad medida por gammagrafa sea1. Por este motivo, se recomienda que la FA total se utilice como marcador estndar de la actividad de la enfermedad de Paget, tanto en el momento del diagnstico como en su seguimiento (grado de recomendacin B). Muchos enfermos con FA normal tienen enfermedad monosttica, pocos huesos afectados o enfermedad metablicamente inactiva1,2.

La FA tiene dos fuentes fundamentales, el hgado y el hueso. Un aumento aislado sin elevacin concomitante de la gammaglutamil transpeptidasa en una persona adulta no embarazada es probablemente de etiologa sea. La causa ms frecuente en ancianos es la

enfermedad de Paget, a menudo subclnica13. En la tabla 3 aparecen las condiciones en que puede detectarse una FA elevada4,13,14.

Slo en pacientes con enfermedad confirmada radiolgicamente sin elevacin de la FA total srica y en aquellos con enfermedad hepatobiliar asociada se recomienda el uso de FA especfica del hueso como marcador de recambio seo (grado de recomendacin B)1. Otros marcadores especficos de resorcin sea tiles en estos casos2 son menos accesibles en Atencin Primaria (AP).

CUNDO DEBEMOS HACER TRATAMIENTO ESPECFICO? Las indicaciones clsicas de tratamiento de la enfermedad de Paget se detallan en la tabla 43,4,6;algunas de ellas se basan en evidencias de baja calidad12 porque hasta el momento15 no se haban hecho estudios potentes para establecer si la terapia con bifosfonatos puede ayudar a prevenir las complicaciones de la enfermedad2.

El dolor es la nica indicacin para la cual hay evidencia slida de que un tratamiento especfico se asocia con una mejora clnica (grado de recomendacin A). No se han estudiado sistemticamente los efectos de la terapia de la enfermedad de Paget sobre las fracturas; por eso, el tratamiento con el nico objetivo de reducir el riesgo de fracturas no est indicado (grado de recomendacin C).Tampoco est justificado para mejorar la curacin del hueso tras una fractura (grado de recomendacin C). No estn claros los efectos del tratamiento sobre las deformidades (grado de recomendacin C), aunque la terapia con bifosfonatos puede estar indicada en el manejo de las deformidades faciales causadas por la enfermedad de Paget (grado de recomendacin B). Como a menudo es difcil distinguir el dolor seo de la enfermedad de Paget del derivado de la artrosis en una articulacin adyacente, parece razonable tratar a los pacientes de los que se desconoce el origen de su dolor (grado de recomendacin C). Tambin se debera considerar para minimizar el riesgo de sordera en pacientes con afectacin de la base del crneo (grado de recomendacin B) y en los que tengan sntomas neurolgicos como resultado de enfermedad de Paget vertebral. Si el tratamiento farmacolgico fracasa, debe considerarse la descompresin quirrgica (grado de recomendacin B).

Clsicamente, se recomienda el tratamiento antirresortivo antes de la ciruga electiva sobre el hueso con enfermedad de Paget para reducir el sangrado intraoperatorio; otros estudios descriptivos lo contradicen. Nunca se ha estudiado en un ensayo clnico.

En el caso de la hipercalcemia en pacientes con enfermedad de Paget, y a partir del beneficio observado del tratamiento con bifosfonatos en hipercalcemias debidas a otras causas, debera indicarse el tratamiento (grado de recomendacin B). No hay evidencia de que el tratamiento afecte al desarrollo o a la progresin del sarcoma sobre una lesin de enfermedad de Paget. TRATAMIENTO ANTIRRESORTIVO Los bifosfonatos aprobados en Espaa para el tratamiento de la enfermedad de Paget son etidronato, risedronato y tiludronato como frmacos de administracin oral, y el pamidronato de administracin intravenosa, autorizado para esta indicacin en los casos refractarios a otros tratamientos. Entre ellos, el etidronato ha mostrado menor eficacia que los dems por lo que no se recomienda su uso en la enfermedad de Paget (grado de recomendacin B)1.

La calcitonina ha quedado relegada por los bifosfonatos a un uso marginal por su menor potencia, mayor tasa de recadas y perfil de efectos adversos. En la tabla 5 se exponen las dosis y la duracin recomendada de los bifosfonatos autorizados1,2,4,12. El alendronato no est autorizado para esta indicacin en Espaa, aunque s en Estados Unidos por la Food and Drug Administration. La monitorizacin de la respuesta al tratamiento es clnica, por el control del dolor, y analtica, midiendo el recambio seo a travs de la fosfatasa alcalina1,2,4,12. En general, se acepta que una disminucin del 25% en la FA total representa una respuesta significativa (grado de recomendacin C)1. Los niveles ms bajos FA se alcanzan a los 3-6 meses del inicio de la terapia antirresortiva1,4,12, por lo que se recomienda realizar controles cada 3 meses en los primeros 6 meses de tratamiento y a partir de entonces a intervalos de 6 meses (grado de recomendacin C)1.

Aunque no hay estudios especficos que evalen el retratamiento de la enfermedad de Paget cuando hay recada, existe consenso en que el retratamiento est indicado si reaparecen o persisten los sntomas, especialmente el dolor, y si los valores de las FA aumentan un 25% por encima de los niveles ms bajos alcanzados (grado de recomendacin C)1,4. CMO ACTUAR EN EL CASO EXPUESTO?

En la figura 2 se muestra el algoritmo de actuacin en AP en los pacientes asintomticos en los que se detecta incidentalmente una elevacin de la FA, que es la forma de presentacin ms frecuente de la enfermedad de Paget.

Se propone la realizacin una radiografa simple de columna lumbar y pelvis porque son las ubicaciones ms frecuentes de la enfermedad6,12 y, adems, son las que determinaran el inicio de un tratamiento especfico para la prevencin de complicaciones a largo plazo1. En el paciente asintomtico, se reservara la realizacin de gammagrafa sea a los casos en que la radiografa convencional fuera negativa en estos huesos, puesto que la confirmacin diagnstica requiere igualmente una radiografa sugestiva de, por lo menos, una localizacin12. De esta manera, podra detectarse una afectacin en los huesos de la base del crneo, que tambin sera indicacin de tratamiento para la prevencin de complicaciones futuras1.

Consideramos que el tratamiento y el seguimiento de los pacientes con enfermedad de Paget debe hacerse en el mbito de la AP en la mayora de los casos. Sera necesaria la derivacin al reumatlogo si existieran dudas diagnsticas o si no hubiera una respuesta clnica y analtica adecuada al tratamiento especfico, y al traumatlogo o al neurocirujano segn la localizacin si se requiriera tratamiento quirrgico.