11 ABR 05 | Serie: Criterios en Emergencias IV Reaccin Anafilctica IntraMed pone a disposicin de sus lectores una serie de clases prcticas

sobre temas de Emergencias Mdicas con el material aportado por destacados especialistas en el tema y con el aval de la Sociedad Argentina de Emergencias. Dr. Silvio Luis Aguilera* SAE Es una reaccin alrgica sistmica, grave y potencialmente fatal. Es una reaccin sistmica inmediata causada por la liberacin rpida inducida por IgE de potentes mediadores de mastocitos tisulares y de basfilos circulantes. Requiere la presencia de compromiso respiratorio (por broncoespasmo o edema larngeo) y/o hemodinmico (hipotensin arterial). La reaccin anafilactoide es Indistinguible clnicamente de la anafilaxia y su mecanismo no es inmunomediado. Las reacciones anafilactoides son reacciones sistmicas inmediatas que se asemejan mucho a la anafilaxia pero que no son causadas por respuestas inmunes IgE mediadas. La liberacin de histamina es primordial en todos los tipos de anafilaxia y pseudoanafilaxia y a veces las reacciones son retrasadas o bifsicas, dependiendo de la ruta de exposicin. Reacciones anafilcticas: Drogas (Antibiticos, Anestsicos, Insulina, Protamina, Progesterona, Alimentos, Ltex, Hemoderivados, Picaduras de insectos, Extractos alergnicos, Ejercicio, Idiopaticas) Reacciones anafilactoides: Drogas (Aines, IECAs, Opioides, Anestsicos, Alimentos, Contraste iodado, Picaduras, Ejercicio, Idiopticas) Anafilaxis y alimentos La mayora de los eventos anafilcticos involucraron a manes, nueces, almendras, pescados, mariscos, leche y huevos. La anafilaxia alimentaria es mucho ms frecuente en la infancia y en general tienen comportamiento bifsico. Anafilaxis y ltex La alergia al ltex es un problema mdico serio y los individuos de riesgo son los trabajadores de la salud, los nios con espina bfida y la exposicin ocupacional al ltex. Los tests cutneos combinados con RAST son el mtodo diagnstico electivo y hay reacciones cruzadas con alimentos, en particular con frutas tropicales como banana, kiwi y palta. Anafilaxis y AAS y AINE Representan reacciones anafilactoides por liberacin de la va de los leucotrienos. Puede existir un perodo refractario de 2 a 5 das luego de la administracin de AAS. La reaccin clnica a AINEs ocurre en individuos con la Trada de Samter (poliposis nasal, asma y sensibilidad a AAS). Hay mayor incidencia en sexo femenino y no hay un test

definido para la sensibilidad a la aspirina. Anafilaxis y ejercicio La anafilaxia inducida por ejercicio es una forma nica de alergia fsica. Los desencadenantes vinculados han sido la ingesta de AAS o de determinadas comidas antes del ejercicio. Los individuos afectados suelen tener historia personal o familiar de atopia. Debe distinguirse de la urticaria colinrgica y del asma inducido por ejercicio. No hay medicacin preventiva til. Los pacientes con antecedentes de anafilaxia inducida por ejercicio deben llevar alguna forma autoinjectable de adrenalina y nunca deben ejercitarse solos. Historia Clnica Buscar antecedente de exposicin reciente a sustancias potencialmente antignicas. Considerar historia de asma, cardiopata y uso de beta bloqueantes y/o aspirina. Es importante obtener informacin de personas presentes en el momento del evento agudo e indagar sobre episodios similares anteriores. Signos y sntomas Sensacin de muerte inminente, acaloramiento generalizado o flushing, hormigueos y/o prurito (palmoplantar, labios, axilas, genitales o cuero cabelludo). Sensacin de cuerpo extrao, opresin de garganta, disglusia, estridor, ronquera, opresin torcica sibilancias. Otros sntomas incluyen mareos, palpitaciones, arritmia, sncope. rinorrea, congestin nasal, estornudos, vmitos y dolor abdominal tipo clico Examen fsico Hipotensin arterial Rubefaccin y flushing Urticaria Rash eritematoso difuso Edema de labios, lengua, vula y otras reas Sialorrea Espiracin prolongada. Sibilancias. Tos Estridor inspiratorio Cianosis Diagnsticos diferenciales oSincope neurocardiogenico osndromes asociados con flushing osndromes postprandiales omastocitosis sistmica odesorden de pnico oangioedema hereditario odisfuncin de cuerdas vocales osndrome de alergia oral

ootras causas de shock y/o disnea Tratamiento La adrenalina es el tratamiento de eleccin para la anafilaxia clnica. La expansin con volumen est indicada si hay colapso cardiovascular anafilctico. En conjunto, adrenalina y expansin se demostraron superiores a cada una de las estrategias por separado. El resto del soporte critico es idntico al de la resucitacin cardiopulmonar avanzada. Los corticoides, si bien no son tiles en el momento agudo, sirven para atenuar la respuesta de fase tarda, y para mejorar el broncoespasmo. Los antihistamnicos pueden ser tiles para frenar el mecanismo agresivo de los mediadores. Manejo general 1. Diagnosticar la presencia o posibilidad de anafilaxia. 2. Colocar al paciente en Trendelenburg. Quedarse a su lado 3. Monitoreo de signos vitales cada 2 minutos. 4. Administrar adrenalina a todos los pacientes con signos clnicos de shock, obstruccin de va area o dificultad respiratoria. Adultos 200-500 microgramos (1/2 ampolla) IM cada 5 a 10 minutos segn necesidad. La va intravenosa esta asociada con alta incidencia de arritmias y la va subcutnea no est recomendada porque la absorcin en presencia de hipoperfusin es variable. 5. Administrar oxgeno. 6. Mantener una va area adecuada. 7.Tratar la hipotensin con fluidos IV. La expansin rpida con volumen es un requerimiento absoluto en presencia de signos de shock y se deben administrar grandes cantidades de soluciones cristaloides isotnicas (Solucin Fisiolgica o Ringer Lactato). Se administrarn grandes volmenes (2 a 4 litros) en corto tiempo. Si persiste el estado de shock administrar dopamina o noradrenalina en goteo IV. 8. Administrar antihistamnico (difenhidramina IV 50 mg y en nios 1 mg/kg) 9. Tratar el broncoespasmo con b2 agonista (salbutamol) nebulizado. 10. Administrar 5 mg/kg IV de hidrocortisona. 11. Si la hipotensin no cede y el paciente reciba beta bloqueantes, administrar 1 mg i.v. de glucagon. 12. Si la reaccin es secundaria a picadura de abeja se debe extraer el aguijn de la piel y se debe aplicar hielo localmente. 13. Cuando hubo hipotensin o el broncoespasmo persiste, plantear el traslado a un medio hospitalario. Algoritmo para el tratamiento de la anafilaxia aguda *Vicepresidente, Sociedad Argentina de Emergencias Los contenidos provienen de las Primeras Jornadas de Emergencias de Tres Arroyos realizadas en esa ciudad entre los das 19 y 20 de Noviembre de 2.004 con el apoyo de Laboratorios Roemmers - Delegacin