LIGADURAS ARTERIALES RESUMEN Las ligaduras arteriales es una tcnica quirrgica realizada en procesos hemorrgicos que pueden ser

causados por varias circunstancias. Es un procedimiento en la cual existe dos tipos que son: ligaduras tpicas y ligaduras atpicas. Para la realizacin de una ligadura arterial, se necesita que el cirujano tenga un buen conocimiento de la anatoma, las tcnicas del acto quirrgico, y la utilizacin del material especifico que requiere las ligaduras arteriales. Mtodos utilizados son: Para fundamentar el trabajo de investigacin se procede al empleo referencias bibliogrficas. Tras la Conclusin podemos determinar que las ligaduras arteriales es un acto quirrgico importante en el proceso hemosttico. Palabras claves: Tcnica: Conjunto de procedimientos con el propsito de obtener un resultado determinado, ya sea en los campos de la ciencia, tecnologa, artes y otras actividades. Arteria: Cada uno de los vasos que llevan la sangre oxigenada (exceptuando las arterias pulmonares) desde el corazn a las dems partes del cuerpo Ligadura: Operacin que consiste en apretar un lazo alrededor de una parte del cuerpo, por lo general de un vaso sanguneo.

I.

INTRODUCCIN

La ligadura arterial es una operacin mediante la cual el cirujano descubre un vaso, en un punto establecido con antelacin conforme a tiempos operatorios perfectamente definidos, y lo oblitera por medio de un hilo constrictor. Existen dos tipos de ligaduras: las atpicas, a nivel de una herida, y las tpicas, en la continuidad de un vaso, que se investiga segn las reglas de la tcnica quirrgica en el sitio de eleccin. Las ligaduras arteriales se realizan en varias circunstancias: 1 De urgencia, ante la herida accidental u operatoria de un vaso. 2En los aneurismas, como mtodo teraputico simple o como primer tiempo de una extirpacin. 3 Como acto preliminar de ciertas operaciones, para evitarle al enfermo la prdida de sangre; as, en el cncer de la lengua se aconseja la ligadura de la arteria lingual antes de efectuar la exresis del rgano. 4 Cuando en una herida operatoria o accidental se observa que un vaso importante sangra y la hemorragia no cede al taponamiento, se procede a la ligadura tpica de la arteria para obtener la hemostasis temporaria, que permitir el hallazgo del cabo seccionado y su ligadura definitiva. 5 Las arterias se descubren tambin en el sitio clsico de la ligadura, cuando se efecta alguna operacin sobre sus paredes, como en el caso de la simpaticectoma periarterial. 6 Para disminuir la circulacin de un rgano y ocasionar su atrofia parcial; el ejemplo clsico lo constituye la ligadura de las arterias de la tiroides en los bocios.

II.

DISEO TEORICO

Planteamiento del problema Revisin bibliogrfica que permitiera concretar las caractersticas de las ligaduras arteriales. Objetivo general Caracterizar en el trabajo los hallazgos acerca de las ligaduras arteriales. Objetivos especficos Revisin bibliogrfica de los principios bsicos de ciruga arterial. Identificar caractersticas anatmicas de las arterias principales. Desarrollar las capacidades de interpretacin las circunstancias para la realizacin de una ligadura arterial. III. DISEO METODOLOGICO

Tipo de diseo No experimental, porque no se interactu con variables ya que para el desarrollo del trabajo propuesto se procedi a adelantar una bsqueda bibliogrfica empleando la base de datos de libros y internet. Tipo de estudio Descriptivo-Analtico

Proceso metodolgico Revisin bibliogrfica Se revisaron documentos electrnicos, textos que permitieron la obtencin de datos e informacin sobre las ligaduras arteriales. Justificacin El presente trabajo tiene la finalidad de hacer una revisin bibliogrfica acerca de la anatoma y de los conocimientos de tcnicas sobre las ligaduras arteriales. Esta investigacin tambin pretende contar con datos actuales sobre el conocimiento obtenido por diferentes autores que investigan sobre las ligaduras. Los datos que se obtendrn de la presentacin investigacin nos servirn para ampliar nuestros conocimientos de manera tal que se tenga una visin ms nueva acerca de dicho tema. Estructura del trabajo El cuerpo del trabajo est estructurado en primera instancia por la introduccin en la que se presenta los lineamientos bsicos del proceso investigativo expresando en el diseo metodolgico; posteriormente se tiene el marco terico en el que se describe las caractersticas anatmicas y las tcnicas de ligaduras arteriales, posteriormente se presentan los materiales y mtodos incluyendo el tipo de estudio y diseo, Variables del estudio, los mtodos, tcnicas y procedimientos Posteriormente la presentacin de los resultados. Finalmente el trabajo contempla las referencias bibliogrficas y anexos.

IV.

MARCO TEORICO

4.1 ANATOMIA ARTERIAL Arterias. Por definicin son aquellos vasos sanguneos que salen del corazn y llevan la sangre a los distintos rganos del cuerpo. Todas las arterias excepto la pulmonar y sus ramificaciones llevan sangre oxigenada. Las arterias pequeas se conocen como arteriolas que vuelven a ramificarse en capilares y estos al unirse nuevamente forman las venas. Las paredes de las arterias son muy elsticas y estn formadas por tres capas. La interna: es la capa ms interna, compuesta de un revestimiento de epitelio escamoso simple llamado endotelio, una membrana basal y una lmina elstica interna, que es una capa de tejido elstico. El endotelio es una capa continua de clulas que reviste la cara interna de todo el sistema cardiovascular ( corazn y vasos sanguneos ). En condiciones normales, es el nico tejido que tiene contacto con la sangre. La ntima es la ms cercana a la luz o espacio interno de los vasos, a travs del cual fluye la sangre. . La intermedia: por lo regular es las ms gruesa y consta de fibras elsticas y de msculo liso, dispuestas circularmente ( en anillos ) alrededor de la luz. Dada su abundancia de fibras elsticas, las arterias suelen tener alta distensibilidad, lo cual significa que su pared se estira o expande sin desgarrarse cen respuesta a pequeos incrementos de presin La externa: la capa externa (o adventicia ) se compone principalmente de fibras elsticas y de colgeno. En las arterias musculares, hay una lmina elstica externa que separa las capas externa y media. Las arterias principales son la aorta y el tronco pulmonar. La aorta es un vaso sanguneo grueso que sale del ventrculo izquierdo en forma de arco, del cual se 5

originan las arterias que van al cuello, cabeza y miembros superiores. La aorta desciende a lo largo de la columna vertebral por la cavidad torcica y abdomen, terminando en las dos arterias ilacas que van a los miembros inferiores. 4.2 FISIOLOGIA El objetivo del sistema arterial es llevar sangre oxigenada desde el corazn hacia otros rganos. La sangre es impulsada a travs de las arterias gracias a los msculos del corazn. El sistema nervioso autnomo inerva por medio de fibras simpticas el msculo liso vascular. El aumento de la actividad simptica habitualmente estimula la contraccin del msculo liso y, con ella, la de la pared vascular y el angostamiento de su luz. Esta reduccin del dimetro vascular se denomina vasoconstriccin. En constraste, al disminuirla estimulacin simptica o en presencia de ciertas sustancias ( como el xido ntrico, potsio, hidrgeno y cido lctico ), se relajan las fibras de msculo liso. Ello hace que se incremente el dimetro de los vasos, fenmeno llamado vasodilatacin. Adems, el dao de las arterias o arteriolas provoca que se contraiga su msculo liso y se produzca un vasoespasmo. ste limita el flujo sanguneo por el vaso daado y ayuda a reducir la prdida de sangre cuando el conducto es de pequeo calibre.

4.3 FISIOPATOLOGA QUIRURGICA Las paredes arteriales estn formadas por tres capas superpuestas. La interna o endotelial y la media o musculo elstica son muy frgiles; la externa o adventicia, constituida por fibras conjuntivas, es ms resistente. Las tres tnicas poseen una exquisita sensibilidad que se trasmite por va simptica y explica las variantes del tono vascular normal. Cuando se hace una ligadura, el hilo constrictor, al aprietan las paredes de la arteria, rompe sus dos capas frgiles,la interna y la media, quedando intacta la capa externa. Esta angiotripsia provoca una solucin de continuidad del endotelio y favorece la formacin del trombo; que 6

se organiza rpidamente. Si el proceso es sptico la organizacin no se efecta, y se forma un cogulo rojo, libre, que puede dar origen a embolias. La ligadura de una arteria produce isquemia en el territorio irrigado por aqulla, que puede llevar a la gangrena; la magnitud de sta depender de la importancia del vaso ligado. El organismo, gracias a sus medios naturales, tiende restablecer la irrigacin de la zona afectada a travs de vas derivativas: que parten del cabo superior del vaso ligado. Este restablecimiento se efecta por medio de los pequeos vasos arteriales que irrigan a los msculos y, adems, por las anastomosis naturales ya existentes. Una ligadura tendr mayores probabilidades de xito si se renen las siguientes condiciones-1 buena tensin por encima de la ligadura: 2 partes blandas yuxta arteriales en buen estado; 3 conservacin de la permeabilidad perifrica. Se previenen, en cierto grado, los accidentes de la isquemia y se: mejoran los resultados cuando se traumatizan lo menos posible los msculos y el sistema arterial, y cuando se remplaza la simple ligadura por la seccin de la arteria entre dos hilos, lo cual ocasiona una favorable vasodilatacin perifrica (arteriotoma de Leriche). Las ligaduras arteriales constituan, anteriormente, uno de los vastos captulos de la medicina operatoria. Sin embargo, se ha demostrado que el conocimiento completo de la ligadura de todas las arterias no reporta utilidad para el mdico prctico. La mayora de ellas jams las efectuar en el ejercicio de su profesin, puesto que ante la herida de un vaso, como ocurre frecuentemente, deber colocar un lazo hemosttico provisional, para ligarlo despus a nivel de la herida, o bien efectuar su reparacin. 4.4 LIGADURAS ARETRIALES EN GENERAL ANESTESIA. Local, troncular o general. Instrumental. Bisturi, pinzas, tijeras, separadores, sonda acanalada, aguja de Deschamps, etc. Esta.ltima, se compone de un mango y de un tallo metlico, 7

cuya punta es curva, roma y est provista de un ojal para enhebrar el hilo. Debido a dicha disposicin es posible pasarla fcilmente por debajo de la arteria. Material. Hilos, gasa, algodn, antispticos, lazo hemosttico, etctera. Puntos de referencia. Se denominan asi a los relieves seos, musculares o tendinosos que orientan al cirujano para trazar la lnea operatoria. Por ejemplo, para ligar la arteria lingual habr que reconocer el ngulo de 'la mandbula, el mentn y el asta mayor del hueso hioides. Linea operatoria. Es aquella que proyecta sobre la piel la direccin del vaso que se desea investigar y ligar; por lo general se traza entre dos puntos de referencia, o paralelamente a algunos de ellos cuando el vaso es de cierta magnitud. Se debe mencionar al respecto la lnea operatoria entre la apfisis mastoides y la articulacin esternoclavicular para la ligadura de las cartidas, o la anloga y paralela a la arcada crural para la ligadura de la ilaca externa. Tiempos operatorios. En la mayora de las ligaduras se realizan los siguientes tiempos: 1 Incisin de los tejidos blandos; 2 hallazgo y aislamiento de la arteria; 3 denudacin; 4 ligadura. 1 Incisin de la piel y de las partes blandas. La regin que ha de operarse se coloca en la posicin de incisin, con los planos tensos, para poder explorar y reconocer los distintos elementos que encontrar el cirujano antes del hallazgo del vaso. Se unen los puntos extremos de la lnea de operacin, marcndola sobre la piel con tintura de yodo o nitrato de plata en el vivo, o con lpiz demogrfico en el cadver. La incisin de la piel se hace en el sitio de eleccin para cada ligadura; tendr una longitud variable, estando en razn directa con la profundidad del vaso y con la cantidad de panculo adiposo de la regin. En general, es de 6 a 8 cm. El cirujano se cuidar de no hacer colas que disminuyen la longitud til de la incisin. Se 8

seccionan la piel y el tejido celular, tomando con pinzas los vasos que sangran, y se llega al plano aponeurtico. La seccin de las aponeurosis se efecta en toda la longitud de la herida operatoria por dos procedimientos: magistral y sobre sonda acanalada. Magistral o a cielo abierto. Consiste en la seccin simple de la aponeurosis con el bistur; esta seccin, cmoda y sencilla, se realiza cuando por debajo de la aponeurosis no existen rganos de importancia cuya herida fuera de temer. Sobre sonda acanalada. En uno de los extremos de la incisin se toma la aponeurosis con una pinza de diseccin, y levantndola, se hace con la punta del bistur un pequeo ojal por el que se introduce, la sonda con el canal hacia arriba; una vez que se llega al extremo opuesto de la incisin se baja su pabelln y sube la punta, que hace relieve a travs de la aponeurosis. Contra sta se abre otro ojal con bistur y aparece la punta en la superficie. Algunas veces la sonda puede dejarse por debajo de la aponeurosis sin exteriorizar su extremo; pero es preferible el primero de los procedimientos, La sonda acanalada debe ser flexible, con el objeto de que el cirujano pueda comunicarle las incurvaciones que, crea conveniente. Cargada la aponeurosis sobre la sonda se la abre con bistur, cuyo filo se dispone hacia arriba. Msculo satlite. La seccin de la aponeurosis permite llegar al plano muscular. Hay muchos msculos que, aunque no siguen exactamente la direccin de un vaso determinado, tienen con ste relaciones constantes, que l cirujano aprovecha como referencia cuando ha de ligarlo. El msculo que presenta dicha caracterstica se denomina satlite de la arteria correspondiente; ejemplo: el esternocleidomastoideo es el msculo satlite de la cartida. Sin

Embargo, la direccin de ambos elementos dista de ser paralela, pues mientras el msculo se dirige hacia arriba, atrs y afuera, la arteria tiene una direccin sensiblemente vertical. Pero estos dos rganos conservan relaciones siempre constantes; en la parte inferior el cuello el esternocleidomastoideo cubre la arteria; en la parte media, sta corresponde al borde anterior del musculo, y en parte superior, el musculo se encuentra por fuera del vaso. Jalones. Se designan con este nombre a los elementos, anatmicos, de variada naturaleza, que el cirujano debe descubrir y reconocer por etapas, para llegar al vaso buscado. Por ejemplo, en la ligadura de la arteria femoral en el conducto de Hunter se consideran como jalones clsicos el musculo sartorio y el tendn del tercer aductor. Los msculos e intersticios musculares, as como los nervios, que en general estn situados en un plano ms superficial que las arterias, son los jalones profundos que el cirujano ir encontrando. Es necesario proceder con un criterio quirrgico y no anatmico; deben hallarse los jalones y referencias, tiempo por tiempo, pero sin disecar porque de este modo se abren los vasos que sangran y, adems, se destruyen ramas colaterales que podran utilizarse como vas de derivacin despus de la ligadura. 2 Hallazgo y aislamiento de a arteria. La arteria va acompaada, generalmente, por dos venas y a veces por un nervio, constituyendo un paquete vasculonervioso que se halla rodeado de una vaina celulosa. Mientras el ayudante reclina con los separadores los planos superficiales, el cirujano ha puesto la regin en posicin de hallazgo, es decir, en relajacin, para impedir que los elementos tensos molesten las maniobras. La arteria se reconoce en el vivo por sus latidos, en el caso de hacerse colocado un lazo hemosttico, el reconocimiento se har, como en el cadver, por la coloracin y la consistencia particular de cada uno de los componentes del paquete vasculonervioso. Es necesario trabajar siempre a cielo abierto, con incisiones amplias, y hacer el reconocimiento por la vista y no por el tacto. El cirujano debe acostumbrarse a no introducir los dedos en la herida y a trabajar siempre con pinzas. 10

Para aislar la arteria se toma su vaina celulosa con una pinza de diseccin, sin dientes de ratn porque estos podran herirla, y se dilacera con la punta de una sonda acanalada; con movimientos paralelos a su eje mayor se la separa de las venas y de los nervios vecinos. 3 Denudacin. Con la misma pinza de diseccin se toma la adventicia en direccin perpendicular al vaso y con el bistur se hace un ojal segn el eje mayor de aquel, que interesa hasta la capa media. Este tiempo es sumamente delicado por el peligro que existe de herir la pared del vaso; es ms seguro efectuar el ojal con la sonda acanalada. A continuacin se toma con la pinza de diseccin uno de los bordes de la tnica abierta y se lo separa de a arteria con la sonda en una extensin de 5 a 10 mm. Cuando se ha denudado una semicircunferencia de la arteria se advierten dificultades para proseguir, por lo cual se saca la sonda y se toma el borde opuesto del ojal para terminar la tarea. La arteria quedar descubierta, aislada y desnudada. 4 Ligadura. El cirujano enhbra la aguja de Deschamps, y mientas sostiene el borde del ojal, la pasa por debajo de la arteria, desde el lado ms peligroso hacia el opuesto. Tan pronto aparece la punta con el hilo, el ayudante la desenhebra y anuda los cabos. La ligadura se har a 2 3 cm de distancia de una colateral, para que sta no impida la formacin del coagulo; adems, ser seguida de la seccin alejada del vaso para evitar una hemorragia secundaria a causa de la presin constante de la onda sangunea en el sitio de la constriccin. 4.5 LIGADURAS ARTERIALES EN PARTICULAR 4.5.1 LIGADURAS DE LA CARTIDA PRIMITIVA Anatoma quirrgica. La arteria cartida primitiva tiene una direccin sensiblemente vertical. Est situada entre el conducto laringotraqueal hacia dentro y el musculo esternocleidomastoideo hacia afuera. Descansa hacia atrs, sobre el plano prevertebral, constituyendo el tubrculo anterior de la apfisis trasversa de la sexta vrtebra cervical, denominado de Chassaignac, uno de los puntos de referencia que el cirujano debe palpar y reconocer entes de efectuar la incisin. 11

La arteria est rodeada de una capa celular que envuelve todo el paquete vasculonervioso, formado hacia afuera por la vena yugular interna, hacia dentro por la arteria y hacia atrs, en el intersticio que limitan los dos vasos, por el nervio neumogstrico. El msculo esternocleidomastoideo es el satlite de la arteria. El punto de eleccin para la ligadura se halla a nivel del cartlago tiroides, inmediatamente por encima del musculo omohioide. La ligadura de la arteria cartida primitiva constituye siempre una operacin de mucha gravedad, por la isquemia que se produce en la vasta e importante zona que irriga; el accidente ms frecuente en la hemiplejia del lado opuesto al de la arteria ligada, que puede ocurrir inmediatamente o a las pocas horas de la operacin por reblandecimiento cerebral. Tcnica. Se coloca un zcalo o almohada debajo de los hombros para que la cabeza quede colgando. Se palpan el borde anterior del esternocleidomastoideo y el canal formado entre ste y la laringe, en cuyo interior se aprecia la saliente del tubrculo de Chassaignac. Posicin. La cabeza, vuelta hacia el lado opuesto al de la ligadura; en esta forma hace relieve el esternocleidomastoide. Lnea operatoria. Corresponde al borde anterior del musculo satlite. Incisin. Marcada la lnea operatoria, se traza una incisin de unos 8 cm que comienza o termina (segn el lado) a nivel del cuerno posterior del hueso hioides. Seccionados la piel y el tejido celular se cae sobre la cara externa del esternocleidomastoideo; se abre su vaina magistralmente. Se toma el borde interno del ojal aponeurtico y se diseca hasta encontrar el borde anterior del musculo, que es el primer jaln; hallando este se reclina hacia afuera con un separador de Farabeuf. Con la sonda nasogstrica se rasga la hoja profunda de la vaina y se pone al paciente en posicin de hallazgo, enderezando su cabeza para relajar los msculos. Se tiene a la vista en tejido celuloganglionar, que esta inmediatamente por afuera del paquete; con un segundo separador el ayudante reclina hacia dentro en conducto laringotraqueal. Se palpa en el canal as formado el tubrculo 12

de Chassaignac, que es el segundo jaln; inmediatamente por encima y por dentro de este se halla situada la arteria. Con la misma sonda acanalada se abre la vaina del paquete; esta maniobra debe hacerse en su parte interna, sobre la arteria, para evitar la voluminosa vena yugular interna. Abierta la vaina y reconocida la cartida, se la separa de los otros rganos del paquete, y cuando el cirujano est seguro de que se halla perfectamente liberada y desnuda, se pasa la aguja de Deschanps enhebrada por debajo de ella y siempre de afuera hacia dentro para eludir la vena; a continuacin se efecta la ligadura. 4.5.2 LIGADURA DE LA ARTERIA CARTIDA EXTERNA Est indicada en la reseccin de los maxilares, extirpacin de cncer de partida, etctera. Anatoma quirrgica. La arteria cartida se halla cubierta con la piel, tejido celular y el musculo esternocleidomastoideo hacia afuera, y reposa hacia atrs sobre el plano prevertebral; hacia dentro se relaciona con el conducto laringotraqueal y el cuerno posterior del hioides, que constituye uno de sus jalones para su ligadura. La cartida interna est situada en el plano ms externo y posterior que la cartida externa; se distingue de esta por no dar ramas en su trayecto cervical. La yugular interna transcurre por afuera de la arteria, as como el nervio hipogloso mayor hacia arriba y el tronco venoso tirolinguofacial, afluente de la yugular, hacia adelante, constituyen el tringulo de Farabeuf, en cuya rea se encuentra la cartida externa. Tcnica. Posicin. La misma que para la ligadura de la cartida primitiva. Palpacin de las referencias; Angulo del maxilar, cuerno posterior del hioides, cartlago tiroideo y musculo esternocleidomastoideo. Lnea Operatoria. Se extiende entre la articulacin esternoclavicular y el ngulo del maxilar, o inversamente, segn el lado operatorio. Puede trazarse tambin sobre el borde anterior del esternocleidomastoideo.

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La ligadura de la cartida externa se lleva a cabo por dos procedimientos: uno directo y otro por la va alta o descendente. El primero que se describe es el mtodo directo. Incisin. Sobre la lnea operatoria se traza una incisin de unos 8 cm de longitud, cuyo punto medio este situado a la altura del cuerno posterior del hueso hioides. Se cortan la piel, el tejido celular y el musculo cutneo se abre magistralmente la aponeurosis del esternocleidomastoideo y se diseca su borde interno hasta encontrar el borde anterior del musculo, que representa el primer jaln; se reclina a este con un separador de Farabeuf. Con la sonda se rasga la zona posterior de la aponeurosis del esternocleidomastoideo. En este momento es necesario palpar el extremo posterior del asta mayor del hioides, que constituye el segundo jaln importante de la operacin; se facilita su hallazgo llevando el conducto laringotraqueal hacia el lado operado. La cabeza se endereza, es decir, se pone en posicin de hallazgo; con pinza y sonda acanalada se dilacera el tejido celular que rodea al paquete hasta descubrir los elementos anatmicos que a este nivel forman el tringulo de Farabeuf, cuyos lmites conviene repetir: hacia atrs la vena yugular interna, hacia arriba (tercer jaln) el nervio hipogloso mayor y hacia delante (cuarto jaln) el tronco tirolinguofacial. El nervio cruza superficialmente a la arteria y a la vena, en el extremo superior de la herida. En el rea de este tringulo, en contacto con el asta del hioides, se halla la cartida externa, que se asla y denuda segn la tcnica habitual. Se la carga de afuera hacia dentro para evitar la yugular y se liga entre el nacimiento de la tiroides superior y de la lingual. En el procedimiento de la va alta o descendente, la incisin se traza sobre la misma lnea operatoria, pero partiendo del ngulo de la mandbula. Se cortan piel y tejido celular para llegar a la celda parotdea; se la abre y se reclina hacia arriba la glndula. En un plano ms profundo se encuentra el musculo digastrico, que es el primer jaln; se lo sigue hasta hallar el hipogloso mayor, que constituye el segundo jaln, y cuya rama descendente conduce hasta el asta anterior del

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hioides, en donde se reconoce El tringulo de farabeut aqu se repiten los tiempos ya descritos para ligar la arteria cartida externa. Esta arteria tambin puede ser ligada por va alta a nivel del Angulo digastrico estiloide, es decir por arriba de la zona clsica del tringulo de farabeut. La incisin se traza sobre la lnea operatoria clsica, desde el ngulo de la mandbula hasta la apfisis mastoides ; se seccionan los planos en la forma precedente descrita para descubrir la partida que se rechaza hacia adelante y el musculo esternocleidomastoideo que se lo lleva hacia atrs; se reconoce el digastrico y ms profundamente el muscul0o estiloides, que al ser separados en sentido divergente queda formado un ngulo en cuyo fondo se halla la arteria cartida externa en su rama, el auricular posterior; en esta zona triangular se liga. Esta ligadura la preconizan Samengo-Oribe por cuanto, segn su experiencia, ofrece las siguientes ventajas: esta ala alcance de cualquier cirujano, evita o cohbe la hemorragia que puede producirse en el territorio del maxilar externa, acta alejada de elementos vasculonerviosos importantes. Realizadas las ligaduras de las cartidas primitiva y externa, se reconstruyen los planos suturando al vaina del musculo esternocleidomastoideo en sus dos hojas, posterior y anterior, y los planos tegumentarios, con lo cual finaliza la operacin. 4.5.3 LIGADURA DE LA ARTERIA LINGUAL Este vaso importante es rama de la cartida externa; su ligadura est indicada en los casos de cncer de la lengua, sea por hemorragia incoercible o cuando haya de realizarse la exeresis del rgano. Anatoma quirrgica.- La arteria desde su nacimiento, se dirige hacia adelante y hacia arriba en contacto con el musculo constrictor medio de la faringe, y a partir del asta mayor del hioides est cubierta con el musculo hiogloso. Sus relaciones varan segn se la consideren por debajo y por encima del musculo digastrico, al cual cruza. En su primera porcin la lingual atraviesa el ngulo de Beclard, formado por el asta mayor del hioides, por debajo, y el vientre posterior del digastrico, por encima;

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es el trayecto verdaderamente quirrgico de la arteria puesto que en el no emite ninguna rama. En su segunda porcin, al cruzar el vientre posterior del digastrico corresponde al pequeo triangulo de pirogoff, limitado: hacia abajo por el tendn intermedio del digastrico, hacia arriba por el hipogloso mayor y hacia adelante por el borde posterior del musculo miohiloideo. En ambas porciones la arteria se halla cubierta por el hipogloso cuyas fibras hay que divulcionar para encontrarla. Posicin.- Se coloca un rodillo por debajo del cuello y la cabeza vuelta hacia el lado opuesto al de la ligadura; la regin suprahiode lateral debe quedar bien expuesta. Puntos de mira.- Se palpan el ngulo y el borde inferior de la mandbula y el asta mayor del hueso hioide. Lnea operatoria e incisin .- En el tringulo de pirogoff. Incisin de 4 6 cm horizontal o curva a igual distancia del asta mayor del hioides y del borde inferior del maxilar, partiendo o terminando, segn el lado a un travs del dedo por delante del borde anterior del esternocleidomastoideo. Se cortan la piel el tejido celular subcutneo y la aponeurosis se abre la celda de la glndula submaxilar, cuyas hojas se rechazan con separadores. Se toma con pinza el tejido celular laxo que envuelve la glndula, y con zonda acanalada se asla todo su contorno inferior; se la reclina fcilmente hacia arriba, gracias a una capa de tejido celular laxo. Es necesario recordar la existencia de los vasos faciales, los cuales podran se heridos al disecar el borde portero de la glndula submaxilar que constituye el primer jaln. Puesto al descubierto la cara profunda de la celda, se ven por transparencia el musculo digastrico y el hipogloso mayor por medio de la zonda acanalada se dilacera esta hoja celulosa por precisin de los tiempos operatorios, lo cual permite el hallazgo seguro de la arteria. En el ngulo de Beclard.- La incisin se hace inmediatamente por encima y paralela al asta mayor del hioides; se extiende de cuatro a seis centmetros entre el borde anterior del esternocleidomastoideo y 2 cm. Por fuera de la lnea media, se corta piel y tejido celular subcutneo, juntamente con las fibras del musculo cutneo .A travs de la aponeurosis se aprecia el borde inferior de la glndula 16

submaxilar, que ser reclina hacia arriba sin abrir su celda .En el caso que la glndula molestara en el campo, se abre la celda y se rechaza la submaxilar. Se busca el cuerpo posterior del asta mayor del hiodes, que constituye el primer jaln y el vientre posterior del digastrico, que representa el segundo; estos dos elementos formaran el ngulo de Beclard, en cuya rea se encuentra la arteria lingual. El ngulo est cubierto por el musculo hiogloso es necesario hacer un pequeo ojal vertical, por divulsin de sus fibras para descubrir la arteria que se all inmediatamente por debajo. Cuando se ve el borde posterior de dicho musculo es conveniente pasar por debajo de en la sonda acanalada y seccionarlo sobre ella. En esta tarea no debe irse muy hacia atrs por se corre el riesgo de herir rganos de importancia: Nervio larngeo superior, tronco venoso tirolinguofacial, nacimiento de la arteria facial, etc. Hallada la arteria se la denuda, carga y liga segn la tcnica habitual. 4.5.4 LIGADURA ARTERIAL SUBCLAVIA. Anatomia quirrgica. La arteria subclavia naca en el lado derecho del tronco braquioceflico, y en el lado derecho del cayado de la aorta. Se dirige hacia arriba y afuera, pasa entre los msculos escalenos y luego detrs d la clavcula, donde toma el nombre de arteria axilar. En el hueso supra clavicular, la arteria es accesible en una longitud de varios centmetros y esta desprovista de colaterales a partir del espacio inter- escalenico. Puede ser ligada por dentro de los escalenos, entre ellos o bien por fuera de los msculos. Por dentro de los escalenos tendramos que buscarla muy profundamente, en peligro con lesiones el conducto torcico en el lado izquierdo. Si se la quiere ligar en el espacio interescalenico, hay que tener mucha prudencia con las colaterales y con el nervio frnico, que corre prximo al borde interno del escaleno anterior. Sitio de eleccin. Por fuera de los escalenos. La arteria descansa sobre la primera costilla, inmediatamente por fuera y por detrs del tubrculo de lisfranc, punto de insercin del escaleno anterior. Los nervios salen del espacio 17

interescalenico, muy por arriba de la arteria, a la que se aproximan a nivel de la clavcula. Cuando la subclavia est en posicin elevada, las dos ltimas races se encuentran detrs del vaso. La vena, de volumen considerable, pasa por delante del escaleno anterior y por detrs de la clavcula; por consiguiente, se halla separada de la arteria por la insercin de dicho musculo. Recibe, como afluente importante, la vena yugular externa, que durante la operacin debe ser reciclada, de preferencia hacia afuera, para evitar sus muchos afluentes externos. El tubrculo de Lisfranc se encuentra a tres traveces de dedos de la articulacin esternoclavicular; la vena yugular externa desembocaa un travs de dedos ms afuera. La arteria debe ser buscada en el ngulo formado por el borde externo del musculo escaleno anterior y la primera costilla. Posicin. Decbito dorsal, con la cara vuelta hacia el lado opuesto; una almohadilla levanta los hombros, pero el lado que se ha de operar debe quedar mvil y traccionado hacia abajo y atrs. El antebrazo decansara sobre el abdomen. En esta forma el hueco supreclavicular es poco profundo y la primera costilla se alcanza fcilmente. El cirujano se coloca del lado del flanco en ambos casos. Puntos de referencia. De palpa la extremidad interna de la clavcula y su borde superior, tratando de hacer salir la desembocadura de la vena yugular externa. Incisin. A 1 cm po encima de la clavcula y a dos traveses por fuera de la articulacin esternoclavicular, se hace una incisin de 7 cm cuya parte media corresponde a un travs de dedo por dentro del centro de la clavcula. Se secciona la piel, el musculo cutneo del cuello y la aponeurosis superficial. Se debe disecar, especialmente, la mitad interna de la herida, sin temor de lesionar el esternocleidomastoideo. Una vez disecada la vena yugular externa, se la reclina hacia afuera con un separador romo; solo en casos excepcionales debe ser separada hacia dentro. Exactamente en el medio de la incisin y por encima de la clavcula, se desgarra la aponeurosis omoclavicular, para alcanzar la primera costilla, el tubrculo de Lisfranc y el tendn del escaleno anterior. 18

En el ngulo costo escalenico se encuentra la arteria, aplicada sobre la costilla. Es indispensable evitar la diseccin por detrs de la clavcula, donde se halla la vena subclavia. Este error lo cometen con mucha frecuencia los principiantes. Tomando como referencia la costilla para no lesionar la pleura, se separa la arteria de su vaina y luego se la carga de adentro hacia afuera, deslizando el porta hilo sobre la primera costilla. 4.5.5 LIGADURA DE LA ARTERIA AXILAR Anatoma quirrgica. La arteria axilar se extiende desde el borde inferior de la clavcula al borde inferior del pectoral mayor. Presenta en su trayecto tres zonas diferentes, segn se halle por encima, por detrs o por debajo del pectoral menor. La axilar se lija en dos sitios distintos: por debajo de la clavcula, o sea por encima del pectoral menor, y en la axilar, por debajo de dicho musculo. En su primera porcin tiene por delante, desde la profundidad a la superficie, el musculo subclavio, el pectoral mayor, la aponeurosis y la piel; profundamente, est en contacto con el serrato mayor. Hacia afuera la rodean los nervios del plexo braquial; una de las ramas colaterales del plexo, el nervio del pectoral mayor, atraviesa la cara anterior de la axilar y es buen jaln para su hallazgo; la vena exilar corre por la parte interna y algo por detrs de la arteria. A nivel de la axila la arteria se pone en relacin con los nervios del plexo braquial. Hacia adelante y afuera estn los nervios medianos y musculocutaneos; hacia adentro, el cubital y el braquial cutneo interno, y hacia atrs, el radial y el circunflejo. La arteria descansa sobre los musculos dorsal ancho y redondo mayor; por delante est cubierta con el ligamento suspensorio de la axila, el pectoral mayor y la aponeurosis. El coracobraquial, situado por fuera contituye el musculo satlite. Sus relaciones varian con la posicin del miembro. Cuando este se halla en aduccin, la arteria se esconde dentro de la axila; al contrario, cuando el miembro esta en aduccin, se proyecta hacia afuera, siendo esta la posicin de eleccion por ser la mas fcil se hallazgo y ligadura. 19

4.5.6. LIGADURA ARTERIAL POR DEBAJO DE LA CLAVICULA . Posicin. El cirujano se sita por fuera; cerca de la cabeza si opera del lado derecho, y cerca del cuerpo si o hace del lado izquierdo. Se colocan: el hombro junto al que ha de operarse por fuera del borde de la masa, y el miembro superior en ligera abduccin. Puntos de referencia. Se palpa la articulacin esternoclavicular, la apfisis coracoides, el surco deltopectoral y el acromion. Se marca el centro de la clavcula. Incisin. Paralela a la clavcula y a 1 cm por debajo de ella; conviene que sea amplia, de 8-10 cm de longitud; en el punto medio de la insercin debe coincidir con el medio de la clavcula. Se corta la piel y el tejido celular. Se llega a la aponeurosis del pectoral mayor y se secciona, descubriendo las fibras carnosas del musculo, que tambin se cortan a 1 cm de la clavcula. Por debajo del pectoral mayor, en inmediato contacto con la cara inferior de la clavcula, se halla el subclavio rodeado de su aponeurosis. Es necesario el hallazgo de este musculo, que constituye el primer jaln de importancia en la ligadura. Se levanta la clavcula con un separador a fin de ser el subclavio; se abre su vaina aponeurtica con bistur, paralelamente a la diseccin de sus fibras; se toma el borde inferior de la vaina y se diseca, descubriendo el borde inferior y luego la cara profunda del musculo; la hoja posterior de la aponeurosis en muy delgada y permite, muchas veces, observar por transparencia los rganos que estn situados inmediatamente por detrs de ella; para facilitar la operacin es necesario levantar con un ancho separador romo la clavcula y el subclavio. El nervio del pectoral mayor es el segundo jaln de importancia. Se trata de un pequeo cordn blanquecino, de direccin vertical, fcilmente reconocible, que transcurre por encima de la arteria. Con sonda se rasga la aponeurosis sobre el o la nivel del punto medio de la clavcula. La arteria se halla entre los cordones del plexo braquial, que estn situados hacia fuera, y la vena axilar, colocada en su parte interna. Se asla la arteria de estos elementos y se la carga de adentro hacia fuera para evitar la vena. 20

4.5.7 LIGADURA DE LA ARTERIA AXILAR EN LA AXILA . Posicin. Miembro superior en abduccin forzada, bien separado del tronco y apoyado en una membrana ad hoc. El antebrazo en extensin. El cirujano se coloca por dentro del miembro junto al que va a operar. Punto de referencia. El coracobraquial es el musculo satlite de la arteria. Para hallarlo se aplica el ndice en el vrtice de la axila, inmediatamente por detrs del pectoral mayor; se palpa de este modo el coracobraquial. El nervio mediano es otro de los elementos que se reconocen por la palpacin y aun por la vista, pues se pone tenso y hace relieve en la abduccin forzada. Incisin. Sobre el musculo coracobraquial se hace una incisin paralela a el, de 810 cm, que se inicia o termina en el vrtice de la axila, por que si se efectuara mas abajo, se ligara la humeral y no la axilar. Se cortan la piel, el tejido celular subcutneo y la aponeurosis sobre el musculo coracobraquial, que es necesario reconocer. Descubierto este musculo, que constituye el primer jalon, se va en busca de su borde inferior, y se lo levanta con su separador. La hoja profunda de la aponeurosis se abre con sonda, descubriendo el cordon tenso del nervio mediano; conviene disminuir en ese tiempo la abduccin del miembro para relajar un poco la tensin de dichos elementos y favorece el hallazgo de la arteria. El mediano, que representa el segundo jaln, es levantado junto con el coracobraquial; inmediatamente por dentro de el aparace la arteria axilar. Se separa hacia atrs del borde posterior de la herida para evitar la vena axilar y os otros elementos del plexo braquial. A continuacin se asla la arteria y se carga desde atrs hacia adelante. 4.5.8 LIGADURA DE LA ARTERIA ILIACA EXTERNA Anatoma quirrgica. La arteria iliaca externa, con su vena por dentro y detrs, contronea el estrecho superior de la pelvis, adosada a la vaina del psoas por una delgada hoja aponeurtica. Esta cubierta por ganglios, vasos linfticos y elementos del cordon. Cerca de la crural emite la circunfleja hacia fuera y la epigstrica hacia dentro y arriba.

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Las venas circunflejas cruzan por delante de la ultima porcin de la arteria y confluyen en la vena iliaca externa. Posicin. Enfermo en decbito dorsal, con los musculos extendidos y el tronco semiflexionado para relajar los musculos abdominales. Puntos de referencia. Se reconocen la arcada crural, sus extremos y su punto medio, por dentro del cual pasa la arteria. Conviene trazar con tintura de yodo el trayecto de la arteria, desde el medio de la arcada hacia el ombligo. Incisin. A 1 cm por encima de la arcada, comenzando o terminando a 3 cm de la espina del pubis, se hace una incisin de 8 cm paralela a la arcada en sus dos tercios internos, pero curva hacia arriba y afuera en su tercio externo. Los vasos subcutneos abdominales se ligan y seccionan. Se corta la aponeurosis del oblicuo mayor; luego se reclina el borde externo de la herida aponeurtica y se busca el borde inferior del oblicio menor y del transverso, que justamente con el cordon se rechazan hacia arriba y adentro. Para descubrir en forma extensa la fascia transversalis es necesario seccionar las fibras de dichos musculos, en la porcin externa de la herida, teniendo mucho cuidado de no abrir el peritoneo. A continuacin se trata de palpar la arteria en la direccin de su trayecto marcado sobre la piel; a travs de la facie transversalis se advertir su presencia y, por dentro, el relieve de los vasos epigstricos. Exactamente sobre el borde superior de la herida se dilacera la fascia transversalis, en la parte externa de la arteria. A travs de esta abertura es muy fcil despegar con sonda el vaso de la grasa subperitoneal. Se separa el borde superior de la herida y a 3 cm de la arcada se denuda la arteria y se carga en el portahilos, de adentro hacia fuera, para proteger la vena que corre por su lado interno. 4.5.9 LIGADURA DE LA ARTERIA FEMORAL. La arteria femoral, continuacin de la iliaca externa, comienza en la arcada femoral y termina a nivel del anillo del tercer aductor, punto en el cual cambia su nombre por el de popltea. 22

En su trayecto en el muslo, se liga en dos puntos distintos: en el triangulo de Scarpa, y en el conducto de Hunter. EN EL TRIANGULO DE SCARPA. POR DEBAJO DEL ARCO CRURAL. Anatoma quirugica. La arteria femoral atraviesa el triangulo de Scarpa un poco por dentro de la lnea que marca su bisectriz; es superficial a este nivel, estando en relacin hacia adelante nicamente con la fascia cribiforme, el tejido celular y la piel. Ocupa un canal formado en la profundidad por los msculos psoasiliaco y pectneo, limitado hacia afuera por el sartorio y hacia dentro por el aductor mediano. La vena femoral esta por dentro de la arteria; la aponeurosis del musculo psoas ilaco la separa del nervio crural, situado por fuera de la arteria; la aponeurosis del musculo psoas ilaco la separa del nervio crural, situado por fuera. Posicin. Decbito dorsal. El cirujano se coloca por fuera del lado que ha de operar. Puntos de referencia. Se marcan la espina del pubis de este punto medio de esta Lneas de operacin. La lnea operatoria comienza sobre la arcada femoral en su punto medio, y finaliza en el borde posterior y ngulo superior del cndilo interno del fmur. Incisin. De 6 a 8 cm, que parte o termina (segn el lado que se va operar) un poco por encima del punto medio de la arcada femoral, descendiendo en aquella longitud sobre la lnea operacin punto medio de la arcada femoral, descendiendo en aquella longitud sobre la lnea operatoria (fig. 6/18). Se cortan la piel y tejido celular; se reclinan los ganglios linfticos de la regin. Es necesario descubrir en la parte superior de la incisin a la arcada femoral (primer jaln). En el sector superior de la fascia cribiforme, e inmediatamente por dentro de borde interno del psoasiliaco (segundo jaln), se hace un ojal con sonda (fig. 61/21). Abierto el canal del triangulo de Scarpa, se encuentra la arteria, que tiene por dentro a la voluminosa vena femoral, de la cual ser aislada; el nervio crural no 23 y la espina iliaca anterosuperior, que constituyen los lmites extremos de la arcada femoral; se toma

aparece, pues se encuentra dentro de la vaina del psoasiliaco. La femoral debe ligarse bien arriba inmediatamente por debajo de la arcada crural, para comprende el tronco de la arteria antes de haber dado la femoral profunda. La arteria denudada se descarga adentro hacia fuera a fin de evitar la vena. EN EL CONDUCTO DE HUNTER. Anatoma quirrgica. En su parte terminal la arteria femoral ocupa un conducto musculofibroso, que se denomina conducto de hunter, situado en la unin del tercio medio del musculo con el tercio inferior. El conducto tiene por delante al musculo vasto interno y por detrs al aductor mayor; hacia dentro su pared est formada por fibras aponeurticas arciformes que van del aductor mayor al vasto interno. Despus de un trayecto de 6 a 8 cm, termina hacia abajo en el anillo del tercer aductor. La arteria corre por el interior del conducto de hunter y tiene a la vena un poco hacia atas: est separada de la superficie por la piel, el tejido celular subcutneo, la aponeurosis superficial, el musculo sartorio, que es el satlite de la arteria, y las fibras arciformes. El nervio safeno interno abandona el conducto, antes de llegar al anillo del tercer aductor, por un orificio situado encima de la salida de la arteria anastigmtica mayor. Posicin Decbito dorsal; muslo en extensin y en ligera rotacin externa (posicin de incisin). Puntos de referencia. Espina del pubis, espina iliaca anterosuperior, punto medio de la arcada femoral y borde posterior u ngulo superior del cndilo interno del fmur. Lnea operatoria-. Es la misma que se emplea en la ligadura anterior. Incisin.- Comienza o termina a unos 8 cm. (cuatro travs de dedo) por encima del punto mencionado del cndilo interno del fmur y tiene una longitud de 8 10cm. Se cortan la piel y el tejido celular subcutneo llegando al plano aponeurtico; por transparencia suele verse al musculo sartorio cuyas fibras se destacan por dirigirse hacia abajo y adentro. Se abre su vaina se busca su borde anterior y se rechaza hacia atrs con un separador romo debe reconocerse perfectamente al musculo sartorio antes de continuar pues es frecuente abrir la aponeurosis por delante de el y penetrar en el vasto interno. La direccin de las fibras del vasto hacia abajo y hacia delante. As como las intersecciones 24

aponeurticas, que no existen en el sartorio, demostraran el erros para evitarlo se abrir la aponeurosis de una zona mas posterior y si la incisin ha sido correctamente trazada sobre la lnea operatoria. Con toda seguridad se caer sobre el sartorio. Una vez que ha sido rechazado este musculo, es necesario colocar el miembro en posicin de hallazgo, sea, en abduccin y rotacin externa. En esta posicin se pone tenso el tendn del tercer abductor, que forma limite posterior del conducto de hunter; Las fibras alciformes quedan ampliamente al descubierto se observa la salida de la arteria anastomotica mayor, y por su orificio y por el de salida del nervio safeno interno o de su accesorio, se introduce la zonda acanalada, teniendo cuidado que levante solamente la aponeurosis la cual se abre con la hoja del bistur dirigida hacia arriba. La arteria se presenta inmediatamente; se la denuda y carga de atrs hacia adelante para evitar la vena que esta por detrs de ella. V. CONCLUSION

Dentro de los principios bsicos de ciruga arterial, tenemos como conclusin que una exposicin suficiente y un adecuado campo operatorio que incluya el control de los vasos por encima y por debajo de la lesin a corregir es el punto de partida, en tiempo y esmero, para asegurar el xito de cualquier tcnica de revascularizacin arterial. Cabe tener siempre en cuenta la posibilidad de ampliar el abordaje inicialmente previsto en razn de hallazgos operatorios inesperados. El instrumental quirrgico para llevar a cabo las tcnicas de revascularizacin arterial que incluye: Bisturi, pinzas, tijeras, separadores, sonda acanalada, aguja de Deschamps, etc. Hilos, gasa, algodn, antispticos, lazo hemosttico, para el acceso y control del vaso. Para la exposicin y control de la arteria es obviamente imprescindible el conocimiento de las diferentes encrucijadas arteriales y sus relaciones con estructuras vecinas.

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BIBLIOGRAFA

1. Kelly HA. Ligation of both internal iliac arteries for hemorrhage in cancer of the uterus. Bull. John Hopkins Hospital 1984; 5: 53. 2. Binder S, Mitchel G. The control of intractable pelvic hemorrhage by ligation of the hypogastric artery. South Med. J. 1960; 58: 837. 3. Mc Donough C, et al. Internal iliac artery before appearance collaterals following hypogastric ligation. Obstet. Gynecol. 1961. 4. Tajes RV. Ligation of the by and its complication in hypogastric resection of carcinoma of the rectum. Am. J. Gastroenterol. 1956; 26: 612. 5. Johnson CD, Smith LH, Woolley MM. Bilateral hypogastric artery ligation for exigent pelvic hemorrhage. Am. Surg. 1965; 31: 641.

6. Tcnica Quirurgica, Tomo III, Christmann, Ottolenghi, Raffo

Editorial El Ateneo 1950

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Anexo 1

27

Anexo 2

Anexo 3

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Ligadura de la arteria axilar Anexo 4

Ligadura de la arteria sub clavia Anexo 5

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Anexo 6

Anexo 7 30

LIGADURA DE ARTERIA Y VENA UTERINA

Miomectoma sin embarazo (ligadura de arteria y vena uterinas).

Apertura del ojal peritoneal y visualizacin de los vasos uterinos.

Ligadura de la vena y arteria uterinas. Anexo 8 31

Ligadura de la arteria Iliaca externa

Anexo 9

Ligadura de la arteria Femoral

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