Guide Urg Medico Chirurg 2010 PDF

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2009
Guide des urgences mdico-chirurgicales

Tirage 6000 exemplaires Exemplaire gratuit
ANEMF
c/o FAGE 5, Rue Frdrick Lematre 75020 PARIS Tl. : 01 40 33 70 72 info@anemf.org www.anemf.org
Hpatogastroentrologie Hpital du Bocage BP 77 908 21079 Dijon cedex Tlphone : 03 80 29 37 50 patrick.hillon@chu-dijon.fr apnet.univ-lille2.fr
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Avertissement au lecteur Liste des auteurs Prface du Professeur Queneau, Ancien Prsident de lAPNET Editorial de Jean-Paul LORENDEAU Publi-info AGMF Introduction Accueil et tri des malades consultants aux urgences Chapitre I : Douleurs thoraciques Infarctus du myocarde Diagnostic dun syndrome douloureux thoracique Angor Dissection aortique Chapitre II : Dyspnes aigus Diagnostic dune dyspne aigu Crise dasthme Conduite tenir devant un dme aigu du poumon cardiognique dme aigu du poumon cardiognique Dcompensation dune insuffisance respiratoire chronique Embolie pulmonaire Pneumopathies infectieuses communautaires Pneumothorax Chapitre III : Syndromes douloureux abdominaux Sepsis intra-abdominal : Cholcystite aigu lments de base pour lvaluation dun syndrome douloureux abdominal Diagnostic dun syndrome douloureux abdominal Diagnostic voquer devant une douleur abdominale fbrile Sepsis intra-abdominal : Appendicite Sepsis intra-abdominal : Diverticulite aigu Sepsis intra-abdominal : Pritonite Sepsis intra-abdominal : Salpingite aigu Occlusion intestinale aigu Pancratite aigu Ulcre gastro-duodnal Grossesse extra-utrine Prise en charge dune hmorragie digestive haute aigu
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64 66 68 70 71 73 74 75 77 80 81 84 85 86 88 89 90 91 92 93 94 95 97 98 101 102 105 108 110 113 114 116 118 120 122
Chapitre IV : Syndromes gnito-urinaires Colique nphrtique Sepsis urinaire : Pylonphrite aigu Sepsis urinaire : Cystite simple Sepsis urinaire : Prostatite aigu Rtention aigu durine Diagnostic dune douleur scrotale aigu Chapitre V : Malaises Prise en charge dun malaise aux urgences Orientation diagnostique dun malaise Syncopes Orientation diagnostique dune syncope Crise convulsive Chapitre VI : Coma Coma Conduite tenir devant un coma Arrt cardiaque Arrt cardiaque : prise en charge Chapitre VII : Choc Choc anaphylactique Prise en charge dun choc Chapitre VIII : Agitation Agitation psychomotrice et sdation mdicamenteuse Conduite tenir devant une agitation psycho-motrice Intoxication thylique aigu Bouffe dlirante aigu Chapitre IX : Intoxications mdicamenteuses Intoxication mdicamenteuse volontaire Prise en charge dune intoxication mdicamenteuse volontaire aux urgences Chapitre X : Urgences mtaboliques Diabte dcompens : conduite tenir devant une hyperglycmie Le diabtique aux urgences Diabte dcompens : Hyperosmolarit Diabte dcompens : Acido-ctose Hypoglycmie (chez le diabtique et le non diabtique) Insuffisance rnale aigu Prise en charge dune insuffisance rnale aigu Dshydratation Hyperkalimie Hypokaliemie Hypercalcmie Hyponatrmie
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Chapitre XI : Syndromes neurologiques dficitaires Prise en charge dun syndrome neurologique dficitaire : hmiplgie Accidents vasculaires crbraux Prise en charge dun syndrome neurologique dficitaire : paraplgie Chapitre XII : Cphales Prise en charge dune cphale aigu Hmorragie mninge Mningites aigus
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124 125 129 130 131 133
Chapitre XIII : Urgences rhumatologiques Lombosciatique aigu 136 Conduite tenir devant une lombosciatique aigu 139 Nvralgie cervico-brachiale 140 Arthrite aigu 141 Conduite tenir devant un penchement intra-articulaire du genou 143 Chapitre XIV : Traumatologie Petites plaies 144 Traumatismes crniens 148 Traumatismes rachidiens 151 Traumatismes de lpaule 154 Traumatismes du coude 156 Traumatismes du poignet 159 Traumatismes de la hanche 161 Traumatismes du genou 163 Traumatisme de la cheville 166 Traumatisme de lavant du pied et du pied 169 Chapitre XV : Divers Hypertension artrielle aux urgences 173 Fivre au retour dun pays tropical 176 Hypothermies 180 Accidents dexposition aux liquides biologiques 182 Choix dun traitement antirtroviral devant un accident dexposition un liquide biologique 184 Traitement de la douleur aux urgences 185 Traitement de la douleur aux urgences 186 Transfusion de culots globulaires 187 Transfusion de concentrs plaquettaires 188 Mdicaments de lurgence chez la femme enceinte 189 Remerciements 190
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> Avertissement au lecteur
es auteurs de ce Guide des urgences mdico-chirurgicales, conus par lAPNET, se sont efforcs de donner des informations conformes aux connaissances mdicales actuelles, notamment dans le domaine de la Thrapeutique. Cependant la recherche clinique ouvre des progrs constants, au bnfice des malades. Ltudiant ou le mdecin qui utilise ce Guide doit contrler par les ouvrages de rfrence (Vidal, Guide National des Prescriptions, Fiches de transparence), lvolution possible des prescriptions. En outre, il doit garder lesprit que chaque malade est unique, ce qui lamnera toujours devoir personnaliser pour chaque patient, les conduites thrapeutiques indiques. Enfin, les auteurs souhaitent recevoir les rflexions, commentaires et critiques que susciterait la lecture de ce guide. noter que les algorithmes proposs dans ce guide comportent des loupes stigmatises pas le signe . Celui-ci indique que la pathologie concerne est developpe dans un autre chapitre du Guide, auquel le lecteur peut se rfrer.
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Liste des auteurs >
Pr Frdric Adnet, SAMU 93, Hpital Avicenne - Bobigny Pr Jacques Amar, Service de Mdecine Interne, Hpital Purpan - Toulouse Pr Pierre Ambrosi, Service de Mdecine Interne et Thrapeutique, Hpital Sainte Marguerite - Marseille Pr Christophe Barrat, Service de Chirurgie Gnrale, Hpital Jean Verdier - Bondy Dr Bruno Bernot, Service des Urgences, Hpital Jean Verdier - Bondy Dr Bernard Bouffandeau, Service de Nphrologie et de Mdecine Interne, Hpital Sud - Amiens Dr Bertrand de Cagny, Service de Nphrologie et de Mdecine Interne, Hpital Sud - Amiens Pr Bernard Chamontin, Service de Mdecine Interne, Hpital Purpan - Toulouse Dr Olivier Chassany, Clinique Thrapeutique , Hpital Lariboisire - Paris Pr Pierre-Franois Dequin, Service de Ranimation Mdicale Polyvalente, Hpital Bretonneau - Tours Dr Dominique El Kouri, Service de Mdecine Interne, Hpital Htel Dieu - Nantes Pr Jean-Michel Halimi, Service de Nphrologie Immunologie Clinique, Hpital Bretonneau - Tours Dr Etienne Hinglais, Service des Urgences, Hpital Henri Mondor - Crteil Pr Jean-Louis Lejonc, Service des Urgences, Hpital Henri Mondor - Crteil Dr Jafar Manamani, Service des Urgences, Hopital Saint-Antoine, Paris Dr Thierry Mathevon, Soins Intensifs de Pneumologie, Hpital G. Montpied Clermont-Ferrand Dr Jean Louis Megnien, Service de Mdecine Prventive Cardio-Vasculaire, Hpital Broussais - Paris Pr Dominique Pateron, Service des Urgences, Hopital Saint-Antoine, Paris Pr Gilles Potel, Service de Mdecine Interne, Hpital Htel Dieu - Nantes Pr Patrice Queneau, Service de Mdecine Interne et Thrapeutique, Hpital Bellevue - Saint-Etienne Dr Jean-Luc Rey, Service de Cardiologie, Hpital Sud - Amiens Dr Bruno Richard, Service de Mdecine Interne, Hpital Carmeau - Nmes Pr Eric Roupie, Service des Urgences, Hpital Henri Mondor - Crteil Pr Michel Salvador, Service de Mdecine Interne, Hpital Purpan - Toulouse Pr Jeannot Schmidt, Service des Urgences, Hpital G. Montpied - Clermont-Ferrand Pr Michel Slama, Service de Nphrologie et de Mdecine Interne, Hpital Sud - Amiens
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> Prfaces
Trop de docteurs, peu de mdecins
(proverbe franais) (1)
Trois rves devenus RALITS !
F a i s o n s u n r v e, tel est le titre d'une comdie alerte et gaie de Sacha Guitry. Pour ma part, mon rve tait triple. Le premier tait que l'on enseignt la mdecine, et notamment la thrapeutique, sa finalit mme, non pas comme une science abstraite consacre des maladies dsincarnes (l'infarctus du myocarde, l'embolie pulmonaire, le coma diabtique, envisags de faon thoricienne et anonyme), mais en fonction des besoins et attentes rels des malades : notamment dans les circonstances dramatiques des Urgences, o l'enjeu est bien souvent l'alternative entre la vie et la mort. Et o chaque malade doit pouvoir bnficier de la dcision salvatrice : bien soign de son infarctus du myocarde ou de son hmorragie digestive, le malade sera sauv ; mal soign, il risque d'en mourir A l'Urgence, il n'y a pas de droit l'erreur. Plus encore qu'ailleurs, c'est un impratif thique pour chaque interne, chaque mdecin, que d'assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dvous et fonds sur les donnes acquises de la science (article 32 du Code de Dontologie mdicale). Mon deuxime rve tait celui-ci : que l'APNET (l'Association Pdagogique pour l'Enseignement de la Thrapeutique), s'attacht la rdaction d'un Guide des Urgences mdico-chirurgicales, exigeant et pratique, utile et maniable, l'usage des internes et des mdecins de garde. Et mon troisime rve, me direz-vous ? Il tait qu'un tel Guide soit conu et crit, non pas seulement pour les tudiants, futurs internes, futurs mdecins, mais bien avec eux, convaincus que nous tions que l'une des clefs de sa russite et surtout de son utilit relle pour eux, serait qu'ils en soient eux-aussi les matres d'uvre, depuis la conception, le choix des thmes et de la forme adopter, jusqu' la finition. Voil que tout cela est aujourd'hui chose faite. Et c'est une joie fantastique que de voir raliss tant de rves la fois. Mais ce livre aura t pour moi une autre source de vrai bonheur : celle d'avoir vcu cette aventure ensemble, enseignants et tudiants (sans jamais oublier les tudiantes !) runis dans ce mme objectif, et passionns par cette perspective d'crire ensemble ce Guide. Aussi, je dois d'immenses remerciements tous ceux qui ont formidablement uvr pour cette ralisation. Merci Dominique Pateron, qui aura t le coordinateur efficace et passionn de ce guide. Et Dieu sait qu'il n'aura pas du mon attente, qu'il en soit assur !
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Merci tous les auteurs et relecteurs de l'APNET, admirables de motivation, qui, une fois encore, m'ont rjoui et m'ont confort dans la conviction que nous tions sur la bonne voie, aimants par l'ardent dsir de gurir, de soulager et d'accompagner les malades. Merci Anthony Gourichon, dvou Prsident de l'ANEMF, et ses successeurs tous aussi ardents les uns que les autres : Christophe Orgaer, Marc Sabourin, Guillaume Gauchotte, Marie Costes, Amandine Brunon ( qui je vous une affection particulire en tant que stphanois), Guillaume Mller, Sylvain Iceta, Virginie Prade et enfin Charles Mazeaud pour tous les efforts entrepris pour la parution annuelle de ce guide. Merci aux vice-Prsidents successifs de l'ANEMF, qui ont russi l'impossible pari de faire diter cet ouvrage et de le diffuser avec un tel dynamisme : Sbastien Pelletier, Kevin Kraft, Alexandre Lazard, Sbastien Pouzoulet, Nicolas Boimond, Sophie Bouvaist, Matthieu Durand, Matthieu Boisson, Lobna Hadj-Henni et Jacques Franzoni, Guillaume Boulestein et, bien entendu, Lonard Golbin qui aura t l'artificier de cette dernire dition du guide. Merci tous les tudiants de l'ANEMF qui se sont investis avec ardeur dans cette entreprise. Merci pour leur joie de vivre et leur ferveur se prparer toujours mieux soigner des malades, et non des maladies anonymes. Merci aussi pour leur humour, si essentiel pour rester libre d'esprit et viter de basculer dans l'autosatisfaction strile. Enfin, un grand merci pour leur contribution prcieuse aux partenaires sans lesquels ce livre n'et pas pu tre remis gracieusement aux tudiants des 2me et 3me cycles des tudes mdicales. Faisons un rve et voil que ce rve est devenu ralit ! ce livre est une naissance. L'enfant est beau. Il est en forme. Il crie sa joie ds le premier veil. Il est promis un bel avenir. Souhaitons-lui une belle destine, conforme notre attente : qu'il soit utile aux tudiants et donc aux malades, qu'il devienne le hand book, pardon le livre de poche, de l'tudiant de l'interne l'urgence. " Voir Naples et mourir " ? Je n'ai jamais vu Naplesmais je veux continuer vivre pour voir ce livre poursuivre son vol dans la galaxie mdicale, afin de servir les malades : enjeu thique et noble de la mdecine que de secourir et d'apaiser l'Homme, surtout malade, surtout souffrant. Doyen patrice Queneau Prsident dhonneur de lAPNET M e m b re d h o n n e u r d e l A N E M F
(1) dictionnaire de proverbes et dictions, les usuels du Robert, 1989, p.71 Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009
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> dito
Bonjour toutes et a tous, On est fiers de vous prsenter le Guides des Urgences Mdico-Chirurgicales edition 2008-2009. Ce guide rcapitule tous les situations d'urgences que vous pourrez rencontrer lors de vos stages, et son but est de vous accompagner dans la poche de votre blouse, ct de votre stthoscope. Ce guide n'aurait pu voir le jour sans le travail de lAPNET (Association pdagogique Nationale pour l'Enseignement de la Thrapeutique), notamment du Pr. PATERON et du Pr.QUENEAU. Je tiens aussi remercier notre partenaire le Groupe Pasteur Mutualit sans qui ldition de ce guide ne pourrait avoir lieu. Prsent chaque anne nos cts, ils permettent la mise disposition doutils pdagogiques auprs des tudiants. Jespre que ce guide se fera une bonne place dans vos blouses et vous servira dans votre pratique quatidienne.
J e a n - P a u l L o re n d e a u CM Publications de l'Anemf tudiant en DCEM1 Toulouse Purpan
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> Introduction
Accueil et tri des malades consultants aux urgences

Un service d'urgence reoit, toutes heures du jour et de la nuit, des malades, dont l'arrive n'est pas annonce (programme). Plusieurs malades arrivent au mme moment, pour des motifs totalement diffrents et prsentent des gravits galement trs diffrentes. Il est ncessaire d'organiser la prise en charge des malades ds le premier accueil (ds l'arrive). Il faut raliser un "tri" de l'urgence avec une catgorisation des patients afin que ceux qui le ncessitent puissent bnficier d'une prise en charge immdiate ("circuit court"). A - Tri des malades
c L e t r i d e s m a l a d e s s ' e ff e c t u e e n p re m i e r l i e u s u r l e s l m e n t s s u i v a n t s : Motif d'arrive Etat clinique Recueil des paramtres vitaux suivants : pouls, pression artrielle, frquence respiratoire, conscience, temprature
c "Dogmes" : tout malade prsentant l'un des lments suivants doit bnficier
du circuit c o u r t de prise en charge thrapeutique : Douleur quelle qu'elle soit : antalgie immdiate puis diagnostic Dtresse respiratoire : oxygne, intubation Dtresse hmodynamique : pose d'une voie d'abord, remplissage vasculaire ? Inotropes ? Dtresse neurologique : intubation ? Agitation, agressivit : sdation ? Pour ces malades, le recueil de l'anamnse et l'examen clinique doivent tre raliss paralllement aux premiers gestes thrapeutiques.
c L a c l a s s i f i c a t i o n c l i n i q u e d e s m a l a d e s a u x u r g e n c e s ( C C M U ) permet
aussi une catgorisation utile pour juger de leur gravit. Elle est fonde sur le jugement initial du premier mdecin accueillant le patient.
c L v a l u a t i o n p o r t e s u r l ' t a t c l i n i q u e d u p a t i e n t e t l a n o t i o n d e s t a b i l i t
de celui-ci.
Lorsque le patient prsente une pathologie pour laquelle aucun risque
vital ou d'aggravation n'est prvisible court ou moyen terme, il est class CCMU 1 s'il ne ncessite pas d'examen (biologique ou radiologique) ni de geste thrapeutique. Exemple : angine. S'il en requiert un ou plusieurs il est class CCMU 2. Exemple : pneumopathie communautaire du sujet jeune. l'engagement, court terme, du pronostic vital. Lorsque le pronostic n'est pas engag, le patient est class CCMU 3. Exemple : pneumopathie chez un patient g, ou crise convulsive isole chez un thylique.
Si le patient est susceptible de s'aggraver, la question porte sur
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Introduction >
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En cas de pronostic vital engag, le malade est class CCMU 4
lorsquil nest pas ncessaire d'entreprendre immdiatement un geste de ranimation. Exemple : intoxication polymdicamenteuse potentiellement dangereuse sans signe de gravit l'arrive. Si un geste de ranimation est ncessaire ds l'arrive, il est class CCMU 5.
tat clinique stable OUI A c t e s c o m p l m e n t a i re s NON OUI NON
P ro n o s t i c v i t a l e n g a g NON OUI
Geste de ranimation vitale NON OUI
Classe 1
Classe 2
Classe 3
Classe 4
Classe 5
Les dtresses sont toutes classes CCMU4 et 5 (salle de dchocage) Les patients psychiatriques et la douleur ne sont pas classs par la
CCMU mais doivent bnficier d'un circuit court B Information L'accueil des malades implique le recueil d'informations exhaustives auprs des diffrents acteurs de leur prise en charge (malade lui-mme, familles, tmoins, services de secours...). L'information recueillie auprs du malade doit l'tre de faon confidentielle. Le malade et ses proches doivent tre informs des motifs d'attente et du droulement de leur prise en charge. En cas de sortie, le patient (et/ou son entourage) et le mdecin traitant doivent pouvoir bnficier d'une information claire sur le passage aux urgences pour que la continuit des soins soit assure. Il est fondamental de prvoir des courriers et des lettres-type pour que le passage aux urgences s'inscrive dans la continuit des soins pour chaque malade.
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> Introduction
consultants aux urgences
Accompagnants P ro c h e s Tmoins Recueil Information Services de secours Mdecins traitants
Accueil
administratif
Catgorisation (CCMU) Tr i OUI Dfaillance vitale Douleur Patient agit NON
Circ u i t c o u r t de prise en charge
Circ u i t c o m m u n Attente possible (information + surveillance) Diagnostic
Gestes immdiats
Tr a i t e m e n t
Dcision dorientation
Hospitalisation Non admission
Information (patient, M . T.) L e t t re - t y p e

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Douleurs thoraciques >

1 c I n f a rc t u s d u m y o c a rd e
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A - Dfinition L'infarctus du myocarde (IDM) est la ncrose massive et systmatise du myocarde sur au moins 2cm2 secondaire le plus souvent une occlusion par thrombose d'une artre coronaire. Ds que le diagnostic d'infarctus du myocarde est port, le patient devra tre conduit le plus rapidement possible en Unit de Soins Intensifs Cardiologiques (USIC). B - Points importants Diagnostic c D a n s s a f o r m e t y p i q u e : douleur thoracique brutale, intense, rtrosternale en barre,constrictive, avec irradiations aux mchoires, au bras gauche, et aux poignets ; cette douleur est rsistante aux drivs nitrs et prolonge (au-del de 20 30 minutes), le diagnostic est ais. c Il est bas sur l'interro g a t o i re et l'ECG : ondes T gantes faisant rapidement place un sus-dcalage du segment ST, englobant l'onde T convexe vers le haut (onde de Pardee), avec un aspect en miroir. Te r r i t o i re Antrieur tendu Antroseptal Apical Antro-speto-apical Latral haut Latro-basal Latral tendu Postro-diaphragmatique Postro-basal Ventricule droit Drivations DI, aVL, V1-V6 V1-V3 V3-V4 V1-V4 DI, aVL V6-V7 DI, aVL, V6-V7 DII, DIII, aVF V7-V9 DII, DIII, aVF Sous-dcalage ST V3R, V4R DIII, aVF V1-V2 DIII, aVF, V1-V3 V1-V3 V1-V4, R>S en V2 Associ avec un IDM antrieur ou infrieur S i g n e s e n m i ro i r DII, DIII, aVF DII, DIII, aVF Microvoltage en standards
Prise en charge de linfarctus du myocarde la phase aigu en dehors des services de cardiologie, confrence de consensus HAS, 2006
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> Diagnostic dun syndrome douloreux thoracique
Lorientation diagnostique sera domine par linterrogatoire, l e x a m e n c l i n i q u e , l l e c t ro c a rd i o g r a m m e , l e s e n z y m e s c a rd i a q u e s e t l a r a d i o g r a p h i e t h o r a c i q u e .

Localisation de la douleur
R t ro s t e r n a l e
Migratrice
Basi-thoracique latralise
Paritale
Dissection aortique : douleur prolonge, avec irradiation dorsale descendante Douleur constrictive : brve et leffort : angor prolonge + trinitrine rsistante : IDM Gne thoracique pro v o q u e e t / o u re n f o rce par : inspiration : pricardite antflexion : reflux gastro-sophagien dglutition : spasme sophagien ( trinitrine sensible )
E n h m i c e i n t u re : Zona Tassement vertbral Tumeur Localise aux articulations c h o n d ro - c o s t a l e s , manubrio-sternale ou s t e r n o - c l a v i c u l a i re Syndrome de Tietze Rhumatisme inflammatoire Infection chondro-sternale
S a n s f i v re : Embolie pulmonaire (la fivre est retarde) panchement pleural Pneumothorax F i v re : Pneumonie infectieuse
Douleur initialement extra-thoracique
Lithiase vsiculaire Ulcre gastroduodnal Pancratite aigue

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Les enzymes cardiaques (CK-MB, Myoglobine, Troponine I) ne prsentent aucun intrt dans les formes typiques. Les dosages devront tre renouvels dans les f o r m e s a t y p i q u e s (douleur atypique ou absente, OAP sans tiologie par exemple). Si la myoglobuline est la premire enzyme s'lever (dlai d'apparition: 2 3 heures), cette augmentation n'est pas spcifique de l'IDM (leve galement en cas de traumatisme musculaire ou d'insuffisance rnale). Le dlai d'apparition est de 3 8 heures pour les CK-MB, et de 4 6 heures pour la troponine I. Piges
c Le plus souvent les IDM sont achemins directement par SAMU du domicile
du patient l'USIC. Les IDM rencontrs aux urgences auront donc la particularit de reprsenter les formes atypiques (formes abdominales, indolores) c Les modifications de l'ECG peuvent tre difficiles authentifier la phase toute prcoce de l'IDM (ondes T amples), il est donc essentiel de pouvoir comparer le trac des ECG antrieurs c Attention aux blocs de branche gauche qui peuvent masquer une ncrose c Il est impratif de faire le diagnostic diffrentiel de la dissection aortique et de la pricardite (toujours y penser !), pathologies pour lesquelles le traitement anticoagulant et surtout thrombolytique sont strictement contre-indiqus c Le diagnotic est parfois difficile. Il ne faut pas hsiter appeler le ranimateur de lUSIC plutt que dattendre le rsulat des enzymes cardiaques car le traitement thrombolytique doit tre administrer le plus rapidement possible Cas particuliers L'IDM par extension de la dissection aortique aux artres coronaires qui contre-indique les traitements thrombolytique ou anticoagulant. Elments de gravit Tout IDM est susceptible de se compliquer rapidement (troubles du rythme ventriculaire, troubles conductifs, OAP, choc cardiognique). C - Traitement
c le traitement aux urgences de l'IDM rpond deux impratifs : Mettre en place les moyens de ranimation pour la dtection et le
es traitement des complications initiales reprsentes surtout par le a r y t h m i e s v e n t r i c u l a i re s Assurer au plus tt la r e v a s c u l a r i s a t i o n d e l ' a r t re c o ro n a i re (thrombolyse, angioplastie) en contactant l'USIC
c aux urgences : Voie veineuse (G5 : 500 cc /24 heures + 2g KCl) S c o p e . D f i b r i l l a t e u r p ro x i m i t
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> Douleurs thoraciques >

Ne jamais faire d'IM, ni de gaz du sang (le patient sera peut-tre Oxygnothrapie non indispensable sauf pour les patients en
insuffisance cardiaque thrombolys)
Morphine en titration en l'absence d'insuffisance respiratoire Aspirine : 250 500 mg IV ou per os Si PAS > 100 mm Hg et en l'absence d'infarctus du ventricule droit
(penser faire l'ECG en V3R et V4R) : trinitrine IV la seringue lectrique afin de rgler la vitesse de perfusion entre 0,5 1 mg/h pour le Lnitral ou 2 4 mg/h pour le Risordan (la baisse de la PA doit tre > 10 % chez les sujets normotendus et 30 % chez le sujet initialement hypertendu) Le traitement par hparine sera administr en fonction du choix du thrombolytique qui sera utilis. Clopidrogel indiqu en traitement adjuvant en cas de syndrome coronarien ST+ Prvenir le ranimateur de garde pour la prise en charge spcialise en USIC du patient et la discussion du traitement thrombolytique et par bta-bloquant
c en cas
d e s y n d ro m e v a g a l : Arrt de la trinitrine Atropine en cas de bradycardie : 0,5 1 mg IVD Surlever les membres infrieurs
c si extrasystoles complexes (frquentes, polymorphes, phnomne

R / T, e n s a l v e s ) :
Amiodarone ou lidocaine en fonction de la situation c e n c a s d e t a c h y c a rd i e v e n t r i c u l a i re m a l t o l r e : Cardioversion aprs une courte anesthsie puis lidocane c e n c a s d e f i b r i l l a t i o n v e n t r i c u l a i re , l e p a t i e n t e s t e n a r r t c i rc u l a t o i re : Coup de poing sternal, massage cardiaque externe (le temps de charger
le dfibrillateur)
Cardioversion immdiate (200 puis 400 J si chec) puis lidocane
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2 c Angor
A - Dfinition
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L'angine de poitrine est un syndrome douloureux thoracique en rapport avec une insuffisance du dbit coronaire face aux besoins en oxygne du myocarde. La difficult n'est pas tant le diagnostic qui est bas sur la clinique (interrogatoire), mais surtout sur le pronostic (angor stable ou instable) qui guidera la prise en charge du patient aux urgences (urgence coronarienne). B - Points importants Diagnostic
c A n g o r s t a b l e : dans sa forme typique (douleur thoracique brutale, intense,

rtrosternale en barre, constrictive, avec irradiations aux mchoires, au bras gauche, et aux poignets) cette douleur brve (infrieure 15 mn) est sensible aux drivs nitrs. c A n g o r i n s t a b l e : cette appellation regroupe l'angor de novo (<2 mois), l'angor svre ou acclr (> 3 fois/j), et l'angor de repos. D a n s c e c a d re l'hospitalisation d'urgence s'impose. c L'ECG per- c r i t i q u e permet d'authentifier un sous-dcalage du segment ST dans au moins deux drivations concordantes. Piges Dans l'insuffisance coronarienne aigu, en dehors des douleurs, l'ECG peut t re n o r m a l . Cas particulier Angor spastique de Prinzmetal caractris par des douleurs spontanes, nocturnes survenant habituellement entre 3 et 5 heures du matin avec un ECG percritique (difficile obtenir) montrant un sus-dcalage important du segment ST avec signe en miroir mais sans onde Q de ncrose. lments de gravit To u t a n g o r s u s p e c t d ' i n s t a b i l i t d o i t t re h o s p i t a l i s . Les signes de gravit d'un angor instable sont : douleur thoracique prolonge (>20 minutes), OAP, angor avec apparition ou majoration d'un souffle d'insuffisance mitrale, douleur thoracique de repos avec modifications dynamiques du segment ST > 1 mm, angor avec galop ou crpitants, angor avec hypotension.
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> Douleurs thoraciques
C - Traitements Crise dangor stable
c Repos. c Chez un patient assis ou allong trinitrine par voie sub-linguale : Natispray
Fort 0,4mg pulvriser sous la langue, flacon horizontal, rpter 5 minutes aprs en cas d'inefficacit. En cas de douleur persistante (> 15 minutes), il s'agit d'un angor instable.
c Vrifier l'observance du traitement anti-angineux, dtecter un facteur aggravant. c Renforcer le traitement anti-angineux si les crises semblent plus frquentes et
prvoir une consultation cardiologique.
c Reconsulter en cas de rcidive des douleurs.

Crise dangor instable
c Prvoir hospitalisation en USIC sous surveillance continue du rythme cardiaque

et du segment ST.
c Correction d'un facteur aggravant (trouble du rythme, hypovolmie, hypoxmie).

Surveillance des enzymes cardiaques (CPK-MB, myoglobine, troponine I) qui restent normales en dehors de l'volution vers l'infarctus du myocarde (traitement thrombolytique prvoir alors en urgence).
c Aspirine (250 500 mg IV ou per os).

Hparine : 300 500 UI/kg/24h pour TCA 1,5 2,5 fois le tmoin.
c Natispray 1-2 bouffe de 0,4mg. Puis trinitrine IV la seringue lectrique

afin de rgler la vitesse de perfusion entre 0,5 1 mg/h pour le Lnitral ou 2 4 mg/h pour le Risordan.
c Discuter le traitement bta-bloquant avec le ranimateur (en l'absence de

contre-indication) : atnolol (Tnormine) 1 amp 5 mg IV lente (5 minutes) et une deuxime ampoule 15 minutes plus tard selon FC et PA ; puis 1/2 cp toutes les 12h.
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3 c Dissection aortique
A - Dfinition
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J. Amar, B. Chamotin, M. Salvador
La dissection aortique se dfinit comme le clivage longitudinal de l'aorte. La dissection prend naissance au niveau de la mdia avec mise en communication de l'hmatome parital avec la lumire aortique. En pratique, il faut distinguer :
c la dissection de type A : Elle intresse l'aorte ascendante Il existe un risque majeur de rupture intrapricardique Le traitement est chirurgical dans la majorit des cas c la dissection de type B : Elle intresse l'aorte thoracique descendante ou abdominale Le risque de rupture est moins important que dans le type A Le traitement est mdical dans la majorit des cas
B - Points importants Diagnostic Il est voqu sur 3 lments : c la douleur : Atroce, caractrise par son intensit Dans les formes typiques : migratrice et progresse avec la dissection Son sige est variable : thoracique, pigastrique, abdominale ; elle irradie frquemment dans le dos c l'ECG : Il ne montre pas de signe dinfarctus en volution, sauf extension de la dissection aux coronaires c le contexte : Chez le sujet jeune : une maladie des fibres lastiques accompagne la dissection La maladie de Marfan sera voque devant : des antcdents familiaux un allongement excessif des membres une arachnodactylie une cyphoscoliose Chez la femme : la grossesse est une circonstance favorisante Chez le sujet plus g : l'hypertension artrielle est l'tiologique prdominante A u t re s a r g u m e n t s d i a g n o s t i q u e s c avec la progression de la dissection, l'examen clinique peut mettre en vidence : Un souffle d'insuffisance aortique Une asymtrie tensionnelle La disparition d'un pouls Des signes dficitaires neurologiques
c la radiographie thoracique peut montrer un largissement du mdiastin suprieur.

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> Douleurs thoraciques
D m a rc h e d i a g n o s t i q u e
c Elle vise : Affirmer la prsence de la dissection Dterminer son type (A ou B) Prciser son extension c Elle tient compte des possibilits locales et repose sur : Lchocardiographie transthoracique et transoesophagienne suppose
une PA contrle et un patient sdat
L'angioscanner aortique impose une injection d'iode : on prendra en

compte les antcdents allergique et la fonction rnale
Autres examens envisageables :

- l'IRM l'excellente sensibilit et spcificit est rarement ralisable en urgence - l'aortographie sera propose dans les cas douteux ou en l'absence de moyen non invasif disponible Piges Les complications de la dissection peuvent dominer le tableau et faire errer le diagnostic. c Ncrose myocardique
Par extension de la dissection aortique aux coronaires. Dans ce contexte, la fibrinolyse peut avoir des consquences dramatiques. c Pricardite Du frottement pricardique au tableau de tamponnade par fissuration
intra pricardique de l'aorte dissque.
c Insuffisance cardiaque De l'OAP au choc cardiognique du fait de la ncrose myocardique

ou de l'insuffisance aortique.
c Infarctus viscral Infarctus rnal, msentrique
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C - Pronostic
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Le pronostic est mauvais : 50 % des patients dcdent dans les 48 heures par rupture de l'aorte. Il a t transform par le recours la chirurgie dans le type A. Le type B garde un meilleur pronostic. La mauvaise tolrance hmodynamique, l'accident neurologique avec trouble de la conscience interdisant le recours la chirurgie, l'ischmie viscrale sont bien sr des lments pjoratifs. D - Traitement Dans tous les cas, quatre impratifs : c M a n o e u v re s d e r a n i m a t i o n e n c a s d e c h o c
c Calmer la douleur Chlorhydrate de morphine (IV par titration) c Contrler l'hypertension Antihypertenseurs injectables. Les posologies devront tenir compte
de la situation clinique et biologique : - nitroprussiate de soude (Nitriate) - nicardipine (Loxen) (inhibiteur calcique) - urapidil (Eupressyl) (alpha bloquant) - labtalol (Trandate ) (alpha-bta bloquant)
c Alerter une quipe chirurgicale et anesthsiste Afin d'envisager en fonction de la nature de la dissection et de son
volution une chirurgie urgente.
En fonction du type de la dissection et de son volution :

- type A : recours la chirurgie le plus rapidement possible si le terrain le permet. - t y p e B : traitement mdical sous surveillance intensive. Un recours chirurgical sera envisag en cas d'ischmie d'un membre, d'un viscre, d'une fissuration ou d'une rupture artrielle.
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> Diagnostic dune Dyspne aigue >

polypne ample sans anomalie ausculatoire acidose mtabolique choc anmie
Rechercher demble, puis ultrieurement, des signes de g r a v i t : conscience ( coma, astrixis, agitation, troubles du comportement ) FR>30/mn, cyanose, sueurs, encombrement, tirage, battement des ailes du nez, respiration abdominale paradoxale, capacit parler, tousser Tachycardie, chute de la pression artrielle, marbrures Si la situation est critique : Oxygnothrapie 10 15l/mn au masque haute concentration + appel au ranimateur + respect de la position adopte par le malade + pose de voie veineuse priphrique
d y s p n e i n s p i r a t o i re bruyante (cornage)
d y s p n e e x p i r a t o i re
encombrement d i ff u s coma bronchite aigu du vieillard O.A.P. convulsion (phase post-critique)
dme de Quincke - adrnaline 0,5 mg sc ou 0,1 mg iv - Solumdrol 80 mg iv ingestion de caustique piglottite - Claforan 1g iv - position asise - pas de tentative dexamen O.R.L. tumeur stnose post-intubation corps tranger - manuvre de Heimlich - extraction trauma du larynx paralysie dilatateurs Dans tous les cas : oxygne, Solumdrol 80 mg iv, appel rapide lO.R.L. et au ranimateur
sibillants o u ro n c h i dcompensation BPCO asthme O.A.P.
crpitants O.A.P. pneumopathie infectieuse fibrose part : embolie pulmonaire polysymptomatique +++ contexte, facteur de risque hypoxie, signe RX discrets signes droits
A t t e n t i o n : se mfier des pseudo-crpitants de stase (obse, vieillard, sujet allit) : rausculter aprs la toux asymtrie a u s c u l a t o i re pneumothorax, pleursie (ponction ou drainage si mauvaise tolrance) atlectasie
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1 c Crise dasthme
A - Dfinition
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E. Mercier, P.F. Dequin
Lasthme est une maladie inflammatoire chronique des bronches, qui se manifeste cliniquement par des accs d'obstruction aigu des voies ariennes, rsolutifs spontanment ou sous l'effet du traitement et spars par des priodes asymptomatiques. B - Points importants
c u n e c r i s e d ' a s t h m e p e u t t u e r, souvent de faon trs aigu, toujours par

insuffisance de traitement
c o r i e n t a t i o n : valuer la gravit et apprcier la rponse au traitement initial c m e s u re r l e d b i t e x p i r a t o i re d e p o i n t e ( D E P ) = peak flow, avant et aprs
traitement
c t r a i t e m e n t e n u r g e n c e = oxygne, 2-mimtiques, corticodes. Pas de

thophylline
c les 2-mimtiques doivent tre administrs par n b u l i s a t i o n, aussi efficace

que la voie IV et exposant moins d'effets secondaires. Exception : les crises d'asthme trs graves, o le patient "ne respire quasiment plus" c un patient 70 ans essouffl et sibilant a un OAP jusqu' preuve du contraire. C'est l'asthme cardiaque, qui peut tre amlior par les 2-mimtiques c u n e c r i s e d ' a s t h m e e s t t r s a n x i o g n e p o u r l e p a t i e n t : le rassurer en restant trs calme C - Critres de gravit c a n t c d e n t s : - d'hospitalisation pour crise grave - de ventilation mcanique pour crise d'asthme c cliniques : - obligation de reprendre son souffle pour finir une phrase - v o i re p a ro l e i m p o s s i b l e + + + - sueurs - cyanose - agitation ou obnubilation - FC > 120/min - FR > 30/min - collapsus - s i l e n c e a u s c u l t a t o i r e +++ c anamnse : - crise trs rapidement progressive (quelques min quelques heures) - crise ressentie comme i n h a b i t u e l l e + + + c DEP < 150 l/min (ou < 30% de la valeur thorique) c gazomtrie : PaCO2 > 40 mmHg normocapnie = alarme h y p e rc a p n i e = c r i s e g r a v e hypoxmie (rare)
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> Dyspnes aigues >
D - Traitement Crise simple sans signe de gravit c rester calme, rassurer le patient c o x y g n e par lunettes ou sonde nasale pour SpO2 = 95% c nbulisation de broncho-dilatateurs : 2 - m i m t i q u e : salbutamol 5-10 mg ou terbutaline 10 mg ramens 5mL avec une solution saline et dlivrs avec un masque facial de nbulisation pneumatique reli l'air mlang un anticholinergique : ipratropium 0,5 mg cette nbulisation tant rpte toutes les 20-30 min jusqu' amlioration (DEP) c p re d n i s o n e 1 m g / k g p e r o s c E v a l u e r l ' a m l i o r a t i o n : DEP, FC, FR, SpO2, vocalisation. Dcider de l'orientation la 4me heure Les patients qui, la 4me heure : se sentent mieux, sont calmes, non polypnques (FR < 20 / min), avec un DEP 75% de la thorique et amlior d'au moins 100 l/min par rapport la valeur d'admission, sans maladie associe cardiaque ou respiratoire, sans signe clinique de pneumopathie ou de pneumothorax, ayant bien compris les consignes et le traitement de sortie, non isols socialement peuvent repartir domicile Les patients ne rpondant pas tous ces critres doivent tre gards aux urgences ou admis en hospitalisation (selon les habitudes et possibilits locales). Si aggravation : traiter comme une crise grave, avis du ranimateur c pas d'antibiotique sauf argument pour une infection bactrienne ORL ou pulmonaire (rare) c ni radio thoracique (sauf argument clinique), ni abord veineux c surveiller l'tat clinique, la saturation transcutane, le DEP. Crise avec signes de gravit c rester calme, rassurer le patient mais appeler le ranimateur c quelle que soit la PaCO2, oxygne haut dbit par lunettes ou sonde nasale pour SpO2 95% c nbulisation de broncho-dilatateurs : 2-mimtique + ipratropium comme ci-dessus rpter toutes les 15-20 min jusqu' amlioration c perfuser le patient pour : h y d r a t a t i o n de l'ordre de 3-4000 mL/24h chez un adulte (favorise l'expectoration) e x p a n s i o n v o l u m i q u e (solution saline 0,9% 1000 mL rapidement) en cas de collapsus ou d'AAG (tamponnade gazeuse) c o r t i c o d e s I V : mthylprednisolone 80 mg ou hmisuccinate d'hydrocortisone 200 mg en l'absence d'amlioration, associer aux nbulisations un 2-mimtique IV : salbutamol 1mg/h moduler selon effet et tolrance (tachycardie, troubles du rythme, tremblements, hypokalimie, hyperglycmie, acidose lactique modre) surveiller : clinique, oxymtrie de pouls, scope, pression artrielle non invasive faire une radio thoracique au lit (pneumothorax ? pneumomdiastin ?)
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c possibilits en l'absence d'amlioration (aprs avis du ranimateur) : traitements

moins bien valus : adrnaline en nbulisation (mais risque de broncho constriction induite par les sulfites) ou IV (intrt si collapsus) sulfate de magnsium en perfusion IV respiration d'un mlange hlium - oxygne c ventilation mcanique en dernier recours c discuter avec le ranimateur de l'orientation du patient. S'il s'est amlior suffisamment pour rester sous votre surveillance : poursuivre l'oxygnothrapie, nbulisation de 2-mimtiques toutes les 4 heures, corticodes renouveler toutes les 6 heures, hydratation IV 2000 3000 ml de glucos 5% / 24 h avec NaCl et KCl ; l e p a t i e n t d e v r a d e t o u t e f a o n t re h o s p i t a l i s C o n s i g n e s d e s o r t i e p o u r l e s p a t i e n t s re p a r t a n t d o m i c i l e
c en cas de rechute ou d'aggravation de la gne respiratoire, malgr le traitement :

se faire conduire aux urgences sans tarder
c en cas de gne intense : appeler le Centre 15 c dans tous les cas, consultation du mdecin traitant sous 2 3 jours c pour les patients disposant d'un peak-flow : mesurer rgulirement le DEP et
tablir une courbe O rd o n n a n c e - t y p e d e s o r t i e p o u r l e s p a t i e n t s re p a r t a n t d o m i c i l e
c corticodes per os prednisone (Cortancyl) 40 mg en une prise le matin, pendant

10 jours
c corticodes par inhalation bclomtasone (Bcotide 250) : 2 bouffes matin

et soir, sans interruption
c salbutamol (Ventoline) : 2 bouffes 4 fois par jour, + 2 bouffes en cas de

gne respiratoire, renouveler si elle persiste Chez le patient connaissant bien l'emploi des arosols-doseurs, a fortiori ayant un asthme symptomatologie quotidienne, remplacer le traitement de fond par Ventoline par : salmtrol (Serevent) : 2 bouffes matin et soir, sans interruption. Garder la Ventoline comme traitement des crises. C o m m e n t m e s u re r l e d b i t e x p i r a t o i re d e p o i n t e ?
c malade assis, jambes pendantes c appareil tenu horizontalement c inspirer fond, puis souffler le plus fort possible, d'un coup sec, sans vouloir
souffler longtemps
c bien serrer les lvres pour viter les fuites c prendre la meilleure de 2 ou 3 mesures c si l'on ne dispose pas des graphiques ou tables de rfrence :
les valeurs thoriques sont de l'ordre de 400 450 l/min chez la femme, 600 650 l/min chez l'homme
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Card i o p a t h i e (ischmie, HTA, valvulopathie) O A P C a rd i o g n i q u e lments de gravit troubles de la conscience : bradypne, cyanose marque, collapsus; SaO2 : < 85 %, PaCO2 >45 mmHg
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Facteurs dclenchants
forme typique majeure : le diagnotic est clinique
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examens en urgence radiographie ECG gaz du sang enzymes cardiaques
USIC ou Ranimation
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a u t re s e x a m e n s e n traitement sans fonction du contexte a t t e n d re l e r s u l t a t ECBU, hmocultures des examens angio-scanner pulmonaire, assis, jambes pendantes D-dimres O2 : 6-10 L/mn chocardiographie Lasilix 80 mg IVD Lenitral 1/2 1mg/h la SE ou Risordan 5 mg en sublingual (2cps)
persistance amlioration le plus souvent ou aggravation
> Conduite a tenir devant un OAP cardiognique >
traitement dun facteur dclenchant
lments de surveillance polypne, tachycardie, PA, crpitants, diurse gaz du sang artriel ou saturation en O2
v a l u a t i o n d e l e ff i c a c i t 1 / 2 h e u re soit amlioration soit persistance, refaire 80 mg Lasilix IVD
v a l u a t i o n d e l e ff i c a c i t 1 h e u re
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2 c d m e a i g u d u p o u m o n c a rd i o g n i q u e
A - Dfinition L'dme aigu du poumon cardiognique (OAP) est la consquence de l'extravasation excessive de liquide d'origine capillaire envahissant les espaces interstitiels puis alvolaires. C'est une insuffisance respiratoire aigu traduisant une insuffisance cardiaque gauche aigu. La cause la plus frquente est l'ischmie myocardique. B - Points importants Diagnostic Dans sa forme typique et majeure, l'OAP est facilement reconnu : O. Chassany
c Interrogatoire cardiopathie connue (HTA, angor, valvulopathie sont les plus frquentes) dyspne brutale (polypne), souvent nocturne, avec sensation d'touffement,
grsillement laryng, toux quinteuse avec expectoration mousseuse, chez un malade assis dans son lit, angoiss, couvert de sueurs avec cyanose des extrmits c Examen clinique crpitants gnraliss ou prdominant aux bases, tachycardie (100130/mn) c Examens complmentaires radiographie thoracique : opacits floconneuses bilatrales alvolaires mal limites, prdominance pri-hilaire confirme l'existence d'une cardiopathie sous-jacente : cardiomgalie ECG : signes d'hypertrophie ventriculaire gauche recherche un facteur dclenchant : trouble du rythme, ischmie ou ncrose myocardique GDS : SaO2 abaisse, hypoxie, hypocapnie, tmoins de lhyperventilation Enzymes cardiaques Piges
c Formes cliniques atypiques forme attnue ou dbutante : aggravation d'une dyspne d'effort,
ou d'une orthopne avec des crises paroxystiques nocturnes et/ou sensation d'oppression thoracique.
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pseudo-asthme cardiaque : bradypne expiratoire et sibilants, mais
l'orthopne, la notion d'une cardiopathie, d'une cardiomgalie radiologique et l'ECG, et l'absence d'ATCD d'asthme rtablissent le diagnostic d'OAP. Un asthme d'apparition rcente chez un sujet g est une insuffisance cardiaque jusqu' preuve du contraire.
l'intrication d'une bronchopathie chronique et d'une insuffisance
cardiaque rend le diagnostic d'OAP difficile, ce d'autant qu'une surinfection bronchique peut tre le facteur dclenchant d'une dcompensation cardiaque. Une oxygnothrapie fort dbit pendant quelques heures n'est pas contre-indique, mme en cas d'hypercapnie connue. (hmocultures, srologie VIH, recherche d'une toxicomanie intraveineuse).
chez un sujet jeune fbrile : voquer une endocardite bactrienne

R e c h e rc h e d e f a c t e u r s d c l e n c h a n t s
c i n f e c t i o n : grippe, pneumopathie c cart de rgime avec abus de sel ou arrt d'un traitement diurtique c t ro u b l e s d u r y t h m e : AC/FA c i s c h m i e : infarctus du myocarde c t r a i t e m e n t i n o t rope ngatif sur un myocard e d f a i l l a n t (bta-bloquants ;
anti-arythmiques)
c p l u s r a re m e n t : embolie pulmonaire : D dimres, angio-scanner endocardite voquer dans un contexte fbrile (hmocultures) rupture de cordage de l'appareil mitral
C - Pronostic
c Impliquent un transfert en USIC ou en ranimation : absence d'amlioration rapide sous traitement diurtique troubles de la conscience puisement respiratoire, hypercapnie (PaCO2 > 45 mm Hg) et acidose
respiratoire sueurs profuses, cyanose des extrmits, marbrures cutanes, SaO2 < 85% collapsus tensionnel (pression artrielle systolique < 80 mm Hg) acidose mtabolique ncrose myocardique, rupture de cordage
D - Traitement Dans la forme typique, o n n ' a t t e n d p a s l e s r s u l t a t s d e s e x a m e n s p o u r d b u t e r l e t r a i t e m e n t . L'hospitalisation est systmatique mme dans les formes modres.
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Aux urgences
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c position assise, jambes pendantes c oxygnothrapie fort dbit (6 10 L/mn) par sonde nasale c voie d'abord veineuse, garde veine : glucos 5% (500 cc/24h) avec 2
ampoules de KCI/24h
c diurtique d'action rapide par voie IV : 80 mg de furosmide (Lasilix, amp

20 mg) renouveler si ncessaire 1/2 heure aprs
c drivs nitrs (vasodilatateur veineux) : Lnitral au PSE (1/2 1 mg/h si la

pression artrielle systolique > 100 mm Hg) ou par voie sublinguale : Trinitrine ou Risordan 5 mg (2 cp) c ventuellement, sonde vsicale chez le patient g au moindre doute d'obstacle prostatique c la ventilation non invasive est discute dans les formes svres. Tr a i t e m e n t d u f a c t e u r d c l e n c h a n t
c antibiothrapie d'une infection aprs prlvements (ECBU, hmocultures) c t a c h y a r y t h m i e : deslanoside (Cdilanide) 1/2 amp/8h en IVD, hparine
dose efficace
c e m b o l i e p u l m o n a i re : hparine dose efficace c i n f a rctus : thrombolyse ? aspirine IV (250 mg) puis per os, hparine dose
efficace (transfert en USIC) Elments de surveillance
c frquence respiratoire et cardiaque c pression artrielle c auscultation pulmonaire c diurse c GDS ou oxymtrie de pouls
E v a l u a t i o n d e l ' e ff i c a c i t Le traitement doit entraner une amlioration de la dyspne, une amlioration de la saturation en oxygne, et une diurse abondante dans la 1/2 heure qui suit; sinon refaire 80 mg de furosmide (Lasilix).
c hospitalisation se poursuit en Mdecine ou Cardiologie c prescription d'une hparine de bas poids molculaire dose prventive
(prvention des accidents thromboemboliques) tant que le patient est alit
c apport de potassium IV puis per os, adapt aux contrles de la kalimie c les grands insuffisants cardiaques ont parfois besoin de posologies plus
importantes de furosmide (Lasilix) jusqu' 250 mg/j
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O. Chassany
3 c D c o m p e n s a t i o n d u n e i n s u ff i s a n c e
r e s p i r a t o i re c h ro n i q u e
A - Dfinition Les broncho-pneumopathies chroniques obstructives (BPCO) regroupent la bronchite chronique, le plus souvent due au tabac, l'emphysme qui est souvent une complication de la bronchite chronique, et les dilatations des bronches. L i n s u ff i s a n c e re s p i r a t o i re c h ro n i q u e se caractrise par une hypoxie permanente, et souvent une hypercapnie. Elle peut tre soit o b s t r u c t i v e (limitation des dbits) : formes volues des BPCO, soit re s t r i c t i v e (limitation des volumes) : rsections chirurgicales, complications de la tuberculose ou de ses traitements "hroques", cyphoscolioses, obsits, affections neuromusculaires, soit m i x t e. B - Points importants
c l'oxygnothrapie non matrise entrane un risque de carbonarcose et peut

prcipiter une ventilation mcanique. Il n'y a aucun intrt "normaliser" la PaO2 d'un patient chroniquement trs hypoxmique. C'est particulirement vrai du grand obse. La PaO2 souhaitable est de l'ordre de 50 55 mmHg, soit une SaO2 entre 85 et 90%.
c cette rgle ne s'applique pas si le patient est moribond. L'essentiel est alors
de corriger son hypoxmie pour viter l'arrt cardiaque hypoxique, en attendant l'intubation.
c administrer l'oxygnothrapie par une sonde naso-pharynge, plus fiable

que les "lunettes". La mise en place d'une sonde nasopharynge est un geste douloureux : si la situation n'est pas trop critique, administrer de la lidocaine (Xylocane) en spray.
c le diagnostic diffrentiel entre dcompensation de BPCO et OAP est parfois trs

difficile, surtout chez le vieillard, d'autant que les deux affections peuvent tre intriques. Un galop gauche et (ou) un reflux hpato-jugulaire et des bicarbonates normaux ou bas sont en faveur d'une cause cardiaque mais sont inconstants.
c c o n n a i s s a n c e d u d o s s i e r (antcdents, gazomtrie, ECG et radio thoracique

de rfrence, dernires EFR)
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c dans les cas graves, ce qui est techniquement possible et ce qui est
humainement souhaitable ne vont pas toujours de pair. La dcision d'intuber ou non se discutera avec le ranimateur. Il faut donc si possible recueillir d'emble les lments ncessaires : importance et ressenti du handicap respiratoire, degr d'autonomie, projets de vie, maladies associes, projets thrapeutiques, ralit du sevrage tabagique, environnement familial et social, observance du traitement, facilit de sevrage lors d'une ventilation antrieure, souhaits exprims.
c un pige non rare : les insuffisances respiratoires d'origine neuromusculaires,

o le tableau respiratoire peut passer inaperu car : install trs progressivement (maladies chroniques) l e p a t i e n t n e p e u t p a s e x t r i o r i s e r d e l u t t e re s p i r a t o i re. l'oxymtrie de pouls est ici particulirement trompeuse.
C - Critres de gravit avant tout cliniques
c troubles de conscience+++, astrixis c agitation c impossibilit de parler c toux inefficace +++ c respiration paradoxale (dpression de l'pigastre l'inspiration) c mise en jeu des muscles inspirateurs accessoires, battement des ailes du nez c FR > 30/min ou bradypne avec pauses c certaines causes de dcompensation : pneumonie, sepsis
a c c e s s o i re m e n t g a z o m t r i q u e s
c valuer par rapport aux gaz du sang de rfrence c non pas tant sur la capnie, si elle ne s'accompagne pas de trouble franc de
conscience, que sur le pH : se mfier si pH < 7,30.
c plus rarement (si l'on respecte des PaO2 basses), hypoxmie non corrigeable
sans carbonarcose induite
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D - Traitement Principes gnraux
c o x y g n o t h r a p i e f a i b l e d b i t (1 L/min) pour SpO2 entre 85 et 90% sans

augmentation majeure de la capnie. Si ncessaire augmenter l'oxygnothrapie progressivement, par 0,5 L/min, en contrlant les GDS 20 30 min aprs un nouveau palier
c nbulisation d'une association 2-mimtique-atropinique [ 10 mg de terbutaline

(Bricanyl) en dosette pour inhalation + 0,5 mg d'ipratropium (Atrovent) en dosette pour inhalation] nbuliser au masque (nbuliseur pneumatique, air 8 L/min). Dure nbulisation : 15 20 min. A renouveler toutes les 4 heures
c voie veineuse priphrique, hydratation (facilite l'expectoration) c kinsithrapie respiratoire de drainage bronchique si encombrement c traitement d'une cause dclenchante ventuelle : pneumothorax (drainage
systmatique sur ce terrain mais attention au diagnostic diffrentiel avec une bulle d'emphysme), affection cardiaque, sdatifs, pneumonie, exacerbation infectieuse, dans les formes svres bien souvent puisement musculaire progressif
c antibiothrapie si modification du volume et(ou) de la couleur de

l'expectoration : amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin) per os 1 g x 3 ou pristinamycine (Pyostacine) per os 1 g x 3
c en gnral poursuite d'un traitement par pression positive si habituel domicile c p a s d e s d a t i f s , d'antitussifs, de modificateurs du mucus en l'absence de
kinsithrapie efficace, de diurtiques (sauf doute sur un OAP), d'actazolamide (Diamox), d'almitrine, ou de thophylline
c dans les formes graves (d'emble, ou par chec du traitement mdical) : discuter
avec le ranimateur des possibilits de ventilation non invasive ou sur intubation S u r v e i l l a n c e d e l ' e ff i c a c i t d u t r a i t e m e n t
c essentiellement clinique (frquence respiratoire+++, signes de lutte, troubles

de conscience)
c galement gazomtrique
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4 c E m b o l i e p u l m o n a i re
A - Dfinition
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P. Ambrosi
L'embolie pulmonaire est l'occlusion d'une artre pulmonaire ou d'une de ses branches, secondaire la migration dans la circulation veineuse d'un embol habituellement cruorique. Penser l'embolie pulmonaire (EP) devant toute dyspne aigu, toute perte de connaissance et toute phlbite. B - Affirmer le diagnostic Diagnostic clinique
c Le diagnostic est parfois vident lorsqu'il existe une phlbite associe

une scne embolique : dyspne brutale notamment type de polypne (84 %) douleur thoracique aigu (88 %) angoisse (59 %) toux (53 %) hmoptysie (30 %) c Plus souvent, le tableau est atypique : phlbite cliniquement absente dans 30 % des cas fivre (embolie septique, embolie surinfecte) pleursie (souvent secondaire un infarctus pulmonaire) pseudo-OAP (des rles l'auscultation) perte de connaissance isole parfois asymptomatique c D a n s t o u s l e s c a s , i l f a u t re c h e rc h e r : antcdent de phlbite alitement, grossesse notion de cancer, chirurgie rcente, portacath traitement par tamoxifne (Nolvadex, Tamofne, Oncotan, Kessar), androcur, oestroprogestatifs, gonadotrophines L e s e x a m e n s c o m p l m e n t a i re s d e b a s e s o n t l e s s u i v a n t s
c NFS : c D - d i m res par technique ELISA : test non spcifique, d'une sensibilit leve
mais infrieure 100 %. Donc des D-dimres normaux (<500 g/l)permettent d'liminer l'EP avec une haute probabilit. Ce dosage est sans intrt en cas d'autres causes d'activation de la coagulation (chirurgie, hmatome, etc.). c GDS : classiquement hypoxie-hypocapnie, mais ces signes peuvent manquer c ECG : il existe une tachycardie sinusale trs frquente la phase initiale. Un aspect S1 Q3 est trs vocateur mais il est prsent dans moins de 25 % des cas. Parfois on note un bloc de branche droit de survenue rcente, des anomalies de la repolarisation, une dviation axiale droite du QRS, une fibrillation auriculaire c c h o d o p p l e r v e i n e u x d e s m e m b re s i n f r i e u r s : retrouve une phlbite dans la grande majorit des cas (50-65%). Le caillot peut ne pas tre apparent s'il a migr en totalit, s'il est confin des veines iliaques ou l'extrmit d'une voie veineuse centrale
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c r a d i o g r a p h i e d u t h o r a x : souvent normale ou ne prsentant que des

anomalies minimes, contrastant avec la dyspne surlvation d'une coupole diaphragmatique panchement pleural atlectasie hyperclart pulmonaire c c h o d o p p l e r c a rd i a q u e : montre, surtout en cas d'EP svre, une dilatation des cavits droites et une hypertension artrielle pulmonaire. L'association une thrombose veineuse mise en vidence l'cho-doppler des membres infrieurs est hautement vocatrice d'une EP Si la clinique et la paraclinique de base sont en faveur du diagnostic d ' e m b o l i e p u l m o n a i re , p r a t i q u e r e n u r g e n c e s o i t u n a n g i o s c a n n e r s p i r a l s o i t u n e s c i n t i g r a p h i e p u l m o n a i re . c A n g i o s c a n n e r p u l m o n a i re : bonne spcificit, bonne sensibilit sauf pour le diagnostic des embolies pulmonaires distales. Contre-indiqu en cas d'insuffisance rnale svre non dialyse car ncessitant une injection de produit iod. Habituellement examen de choix aux urgences car facilement disponible de jour et de nuit. De plus, il peut diagnostiquer d'autres causes la dyspne comme une pneumopathie etc. c Scintigraphie pulmonaire : non spcifique, mais trs sensible si elle est ralise dans les premiers jours suivant la scne embolique. Beaucoup de faux positifs en cas de pneumopathie chronique ou aigu et donc ne pas pratiquer dans ces cas. Souvent d'accs moins facile que l'angioscanner en urgence. c Angiographie pulmonaire conventionnelle : ncessite de monter une sonde dans l'artre pulmonaire pour y injecter de l'iode. Peut se compliquer de mort subite, d'hmatome au point de ponction et d'insuffisance rnale aigu. Examen rserver de rares indications o les examens prcdemment cits ne permettent pas de conclure et la condition que le diagnostic d'embolie pulmonaire modifie la conduite pratique (ce qui n'est souvent pas le cas lorsqu'il existe une phlbite). C - Traitement
c lever interdit c monitorage PA, saturation O2, ECG c O2 c (filtre cave si hmorragie non contrlable contre-indiquant l'hparine).
PA > 90 mmHg p a s d ' h y p o x i e r f r a c t a i re PA < 90 mmHg h y p o x i e r f r a c t a i re C I l a t h ro m b o l y s e antcdents d'hmorragie crbrale ponction de vaisseau non compressible < 10 jours HTA svre non contrle pricardite, TP < 50 % chirurgie < 15 jours AVC ischmique > 3 mois embolectomie chirurgicale ou hparinothrapie
Elohes 500 cc Dobutamine 5 g / k g / m i n Hparine SE : bolus 70 UI/Kg, P a s d e C I l a t h ro m b o l y s e puis 500 UI/Kg/24h rt PA ou urokinase adapter au bout de 6h ou streptokinase 1,5xte < TCA < 3xte par exemple : urokinase 1million d'units en bolus ou Innohep SC : puis 2 millions en 2 h 0,6 ml/70 kg /j si claiantidote : aprotinine rance cratinine >30 relais par hparine ds que ml/mn 1, 5 x Te < TCA < 2,5 x Te
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5 c Pneumopathies infectieuses
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P.F. Dequin, E. Mercier
c o m m u n a u t a i re s
A - Dfinition Les pneumopathies infectieuses communautaires sont des infections du parenchyme pulmonaire, acquises en dehors de l'hpital, et dont l'cologie bactrienne pose a priori peu de problmes de rsistance. Le pneumocoque, les germes atypiques (Legionnela pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae), les virus et plus rarement certains bacilles Gram ngatif en sont les principaux agents tiologiques. B - Points importants
c une pneumopathie infectieuse peut tuer c l'orientation du patient dpend des signes de gravit (terrain et tat clinique)
qui doivent tre systmatiquement recherchs a f r q u e n c e re s p i r a t o i re est un des signes de gravit les plus simples et c la utiles. Sa mesure doit tre rpte
c toux, expectoration sale et fivre manquent rarement sauf chez l e v i e i l l a rd

o la pneumopathie peut se prsenter comme un s y n d ro m e c o n f u s i o n n e l
c faire une radio thoracique de qualit : debout face et profil si possible, mais
s'il y a des critres de gravit, faire une radio dans le box
c lOAP est souvent fbrile (modrment), parfois asymtrique voire unilatral : rechercher ATCD cardiologiques, signes d'insuffisance cardiaque si le doute persiste traiter les deux tableaux c a m o x i c i l l i n e e t m a c ro l i d e s re p r s e n t e n t l a b a s e d e l ' a n t i b i o t h r a p i e
dans la majorit des cas. En pratique les macrolides ne sont pas actifs sur le pneumocoque. Les cphalosporines orales, mme de 3me gnration, ont des CMI trs insuffisantes dans cette indication. La Pyostacine est active la fois sur pneumocoque et germes atypiques, mais sa tolrance digestive est mdiocre c si vous laissez repartir le patient, prvenir son mdecin et sassurer qu'il sera revu au 2me ou 3me jour C - Pronostic L'existence d'un signe de gravit impose l'hospitalisation:
c confusion mentale c pneumopathie d'inhalation ou sur obstacle c FC > 125 / min c suspicion de pleursie ou d'abcdation c FR > 30 / min c conditions socio conomiques dfavorables c PAS < 90 mmHg c inobservance c temprature < 35C et > 40 C c noplasie associe c isolement
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L ' e x i s t e n c e d e f a c t e u r s d e r i s q u e d o i t g a l e m e n t f a i re c o n s i d re r l'hospitalisation : c ge > 65 ans c insuffisance cardiaque c maladie crbrovasculaire c insuffisance rnale c hpatopathie chronique c diabte non quilibr c immunodpression c drpanocytose c antcdent de pneumopathie bactrienne c hospitalisation dans l'anne c vie en institution Traitement ambulatoire possible si > 65 ans sans facteur de risque, ou < 65 ans avec un seul facteur de risque. Hospitalisation recommande si 1 facteur de risque aprs 65 ans, et 2 facteurs avant 65 ans. Appel au ranimateur si :
c FR > 30 / min c PaO2 reste < 60 mmHg malgr oxygnothrapie au masque haute c concentration c ou simplement si ncessit d'un dbit d'02 > 6 l/min pour obtenir PaO2 > 60 mmHg c troubles de conscience ou du comportement c signes de choc c signes de lutte ou d'puisement c comorbidit svre (insuffisance viscrale) c opacits bilatrales alvolaires systmatises
D - Traitement Si traitement ambulatoire possible
c Antibiothrapie fonction du contexte : adulte 40 ans et(ou) comorbidits, a fortiori si dbut brutal et
image systmatise : amoxicilline per os 1 g x 3 / 24 h pendant 7 14 jours adulte < 40 ans sans comorbidits, a fortiori si contexte pidmique, dbut moins brutal, signes extrarespiratoires, image non systmatise ou syndrome interstitiel : macrolide pendant 14 jours c c o n t r l e c l i n i q u e i m p r a t i f l a 7 2 m e h e u re d e t r a i t e m e n t c en l'absence d'amlioration 72 h: soit inverser le choix initial, soit largir en ralisant une bithrapie amoxicilline + macrolide, ou une monothrapie active sur pneumocoque et atypique : levofloxacine, moxifloxacine, telithromycine.
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l'apparition de signes de gravit Pour les patients hospitaliss
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c h o s p i t a l i s e r en cas d'chec d'une antibiothrapie large spectre, ou de
c O x y g n o t h r a p i e pour PaO2 = 60 mmHg au minimum, surveillance clinique

(FR +++) et par oxymtrie de pouls
c antibiothrapie d b u t e d a n s l e s 2 h e u re s s u i v a n t l ' a d m i s s i o n (plus tt

encore si signes de choc), non retarde par les prlvements bactriologiques (limits 2 hmocultures + ponction pleurale si pleursie: ensemencement au lit du malade sur flacon d'hmoculture et examen direct). c les principes ci-dessus restent valides, mais la plus grande gravit et le doute diagnostique microbiologique ncessitent souvent une b i t h r a p i e active sur pneumocoque et lgionnelle. Une m o n o t h r a p i e reste licite s'il n'y a ni dtresse respiratoire vraie, ni signe de choc, avec un tableau clinico-radiologique typique. La rvaluation la 72me heure reste la rgle. c voie IV imprative si signes de choc ou dtresse respiratoire ou troubles digestifs; sinon voie orale possible (bonne biodisponibilit de l'amoxicilline, des macrolides et de l'ofloxacine). c Par exemple amoxicilline per os ou iv 1 g x 3 / 24 h et(ou) ofloxacine 200 mg x 2 per os, ou IV en perfusions de 30 min c ne pas oublier le rle essentiel des traitements associs (hydratation, kinsithrapie de drainage, antalgiques si douleur pleurale, ) Cas particuliers
c Patient trait en ville et adress pour chec. En rgle hospitalisez, recherchez

des signes de gravit, vrifiez que le schma ci-dessus a t suivi. Si persistance de la fivre 72 h : rvaluation radiologique + changement d'antibiotique : amoxicilline fg <-> macrolide, ventuellement bithrapie ou ou monothrapie active sur pneumocoque et atypique : levofloxacine, moxifloxacine, telithromycine. c Te r r a i n d b i l i t e t ( o u ) c h o c a s s o c i e t ( o u ) B P C O s v re a v e c p o r t a g e b ro n c h i q u e c h ro n i q u e : possibilit de pneumopathie Gram ngatif g remplacer amoxicilline par une cphalosporine de 3me gnration iv, p.ex. ceftriaxone (Rocphine) 1-2 g x 1 / 24 h, et associer macrolide ou ofloxacine ( gentalline iv 4 mg/kg en 30 min si choc). c P n e u m o p a t h i e d ' i n h a l a t i o n (coma, thylisme, vomissements) : amoxicillineacide clavulanique (Augmentin) per os ou iv 1g x3/24h c A b c s d u p o u m o n e t ( o u ) p l e u r s i e p u r u l e n t e : avis du ranimateur, antibiothrapie large englobant les anarobies drainage de la pleursie c P a t i e n t V I H + : les pneumopathies pneumocoque (ou Haemophilus) sont frquentes et peuvent tuer plus rapidement qu'une pneumocystose. Si celle-ci est suspecte, traiter par Bactrim corticodes.
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P.F. Dequin, J.M. Halimi, E. Mercier
6 c Pneumothorax
A - Dfinition
Le pneumothorax (PTX) est la consquence d'une effraction de la plvre. La pression pleurale tant normalement ngative, cette effraction entrane l'entre d'air dans l'espace pleural, dcollant les deux feuillets de la plvre et comprimant le poumon sous-jacent. Il peut tre p r i m a i re : par rupture de petites bulles apicales (blebs), souvent chez un homme jeune longiligne, ou s e c o n d a i re : complication d'une maladie respiratoire sous-jacente, d'un trauma ou d'une ponction pleurale ou vasculaire. B - Points importants
c diagnostic facile en cas de PTX primaire (ou "spontan idiopathique") : douleur

thoracique brutale, dyspne variable (souvent trs bonne tolrance : donc i n u t i l i t d e s g a z d u s a n g), tympanisme, abolition des vibrations vocales et du murmure vsiculaire. Bon pronostic mais risque de r c i d i v e homolatrale (30%). c r a d i o e n i n s p i r a t i o n : hyperclart entre la paroi et le poumon, visualisation de la ligne pleurale viscrale. Clich en expiration force (+ en latrocubitus controlatral) u n i q u e m e n t s i P T X n o n v u e n i n s p i r a t i o n. c diagnostic clinique difficile si BPCO sous-jacente : se mfier +++ d ' u n e b u l l e d ' e m p h y s m e (=concavit vers la paroi thoracique ; PTX : convexit). c PTX sur maladie respiratoire sous-jacente = drainage avec un drain de gros calibre. c rechercher un emphysme sous-cutan et un pneumothorax radiologique lors de toute crise d'asthme grave. C - Critres de gravit Cliniques
c signes d'insuffisance respiratoire aigu (maladie sous-jacente ou (et) P T X

sous tension)
c turgescence jugulaire, dviation trachale, hypotension, choc (PTX sous tension) c signes de dglobulisation (hmopneumothorax : traumatique ou par rupture
de bride) Radiologiques
c dviation controlatrale du mdiastin, aplatissement coupole homolatrale c PTX bilatral c bride (= accolement ponctuel de la plvre la paroi : risque de rupture hmorragique) c niveau liquide (= hmopneumothorax ou rarement pyopneumothorax) c maladie du parenchyme sous-jacent
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D - Traitement Tr a i t e m e n t e n c a s ( a s s e z r a re ) d e m a u v a i s e t o l r a n c e
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(PTX suffocant avec signes de compression) c o x y g n e 1 0 1 5 l / m n au masque haute concentration c d c o m p re s s i o n i m m d i a t e l ' a i g u i l l e : ponction dans le 2me espace intercostal, face antrieure du thorax, ligne mdico-claviculaire, avec une grosse aiguille (IM voire Cathlon orange) qu'on laisse en place. Geste simple et salvateur dont l'indication est c l i n i q u e. c simultanment : voie veineuse priphrique et r e m p l i s s a g e par glatine (500 ml rapidement) c appel au ranimateur, et d r a i n a g e rgl dans un deuxime temps Tr a i t e m e n t e n c a s ( h a b i t u e l ) d e b o n n e t o l r a n c e
c O b s e r v a t i o n a m b u l a t o i re elle est possible si p re m i e r P T X spontan idiopathique, chez un
patient non isol comprenant la situation, avec un mdecin de ville inform et acceptant le suivi, pas ou peu de toux, PTX <15 % (dcollement 1 cm et limit au sommet) repos (+++ aucun effort) paractamol codine, antitussifs radio la 24me heure (aggravation ?) hospitalisation immdiate si dyspne, consultation pneumologique distance prvenir d'emble : du risque de rcidive distance, des circonstances favorisantes (efforts glotte ferme, instruments vent), de la ncessit d'arrt du tabagisme, des sports dangereux en l'absence de pleurodse chirurgicale (alpinisme, plonge, parachutisme)
c Hospitalisation dans tous les autres cas, i m p r a t i v e s i P T X s e c o n d a i re

m m e m i n i m e (aggravation imprvisible) e x s u ff l a t i o n l ' a i g u i l l e : si premier PTX spontan idiopathique 30 % (moyenne des dcollements mesurs au sommet, la partie moyenne et la base 3 cm), ou pour certains PTX iatrognes (aiguille f i n e) 30 %. p re n d re s o n t e m p s asepsie, anesthsie locale, insertion d'un gros cathter perfusion IV (2me EIC sur ligne mdioclaviculaire, ou 5me EIC sur ligne axillaire moyenne), robinet 3 voies, aspiration avec une seringue de 50 ou 60 ml. Arrt quand rsistance l'aspiration. radio thoracique : * si poumon totalement rexpans : sortie possible et contrle radio la 24me heure * si persistance d'air : drainage
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> Dyspnes aigues >

drainage :
si PTX spontan idiopathique 30 % ou rcidivante ou aprs chec exsufflation l'aiguille drain de petit calibre type Pleurocath ; drainage avec un d r a i n d e g ro s c a l i b re s i P T X s e c o n d a i re , de prfrence par voie axillaire (cicatrice) vrification de la crase si anomalies possibles, voie veineuse, atropine 1 mg IV si gros drain et (ou) sujet motif, asepsie, anesthsie locale soigneuse +++ e n g a rd e , n e d r a i n e z v o u s - m m e q u e s i v o u s e n a v e z l e temps et l'habitude le retour du poumon la paroi est douloureux : vacuez l'air lentement (mise au bocal simple sans aspiration dans un premier temps), proparactamol (commencer par paractamol IV 1g)
c Patient venant pour une rcidive de PTX hospitalisation systmatique, drainage, pleurodse trs probable
(talc, doxycycline ou chirurgie) dans un deuxime temps
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1 c Sepsis intra abdominal :
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D. Pateron, C. Barrat
cholescystite aigue
A - Dfinition Il s'agit d'une inflammation de la vsicule biliaire lie, dans la trs grande majorit des cas, une maladie lithiasique. B - lments importants Diagnostic
c E n g n r a l a i s d e v a n t : une douleur de l'hypochondre droit irradiant vers

l'paule, ou des douleurs pigastriques, associes des vomissements, une temprature 38, une dfense de l'hypochondre droit inhibant l'inspiration profonde (signe de Murphy) et une polynuclose. c ASP : prsence de calculs vsiculaires si les calculs sont radio-opaques ; limine un pneumopritoine.
c c h o g r a p h i e s u s m s o c o l i q u e e n u r g e n c e : lithiase vsiculaire (calculs,

micro-lithiases ou sludge vsiculaire), paississement de la paroi vsiculaire (>3mm), douleurs au passage de la sonde.
c NFS, transaminases et amylasmie.

Piges
c M c o n n a t re une lithiase de la voie biliaire principale associe. c F o r m e g a n g r e n e u s e : signes gnraux importants avec troubles
hmodynamiques, altration de l'tat gnral ; signes locaux modestes.
c Attnuation des signes locaux chez le diabtique ou le malade trait par

corticoides.
c C o n f o n d re l a c h o l c y s t i t e a i g u a v e c u n e h p a t i t e a l c o o l i q u e c h e z u n
c i r r h o t i q u e : thylisme actif, augmentation des transaminases prdominant sur les ASAT en faveur de l'hpatite alcoolique. L'paississement de la paroi vsiculaire est considrer avec prudence en prsence d'ascite. c Le sige abdominal dune douleur biliaire est frquemment pigastrique C - Pronostic Il est li la mconnaissance du diagnostic. La cholcystite peut voluer vers une pritonite biliaire, particulirement grave.
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D - Traitement
c malade jeun c voie veineuse c antibiothrapie adapte aux entrobactries.

Exemple : ceftriaxone 1 2 gr IV / 24H (Rocfine)
c antalgiques : paractamol IV (Perfalgan), phloroglucinol (Spasfon) voire

morphine
c cholcystectomie ralise en urgence diffre de 12 24 heures aprs

ladmission
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l m e n t s d e b a s e p o u r l v a l u a t i o n d u n s y n d ro m e d o u l o u re u x a b d o m i n a l
I n t e r ro g a t o i re antcdents douleur : dbut volution sige nauses, vomissements transit dernires rgles signes urinaires Signes gnraux pouls, pression artrielle temprature hydratation frquence respiratoire Signes physiques paleur, ictre cicatrice(s) marbrure palpation : dfense contracture masse orifices herniaires T.R., T.V.
Il existe : u n e c o n t r a c t u re : pritonite, hmopritoine un tat de choc : infarctus msentrique, pancratite aigue, suspiscion danvrysme fissur, occlusion avec dshydratation
Examens : E.C.G. N.F.S. ionogramme sanguin cratininmie amylasmie transaminases
Absence de signe de gravit immdiate
Av i s c h i r u r g i c a l Ranimation Examens sous surveillance mdicale: A.S.P. chographie scanner

Explorations c o m p l m e n t a i re s
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f i v re
vomissements arrt des gaz Divers

Signes fonctionnels u r i n a i re s signes fonctionnels gyncologiques penser systmatiquement
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sepsis abdomino-pelvien
bandelette u r i n a i re
appendicite cholcystite
test de grossesse chographie pelvienne
(chographie)
10:01
angiocholite
(chographie)
diverticulte (scanner) salpingite
complications anexielles signes infectieux

(ovaire, trompe)
causes mdicales : IDM diabte dcompens pneumopathie gastro-entrite anvrysme
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(chographie)
pylonphrite (chographie)
selon le sige : s y n d ro m e o c c l u s i f colique hpatique (chographie) ulcre G.D. (A.S.P.) troubles fonctionnels intestinaux (A.S.P.) pousse de pancratite ASP (chographie) globe vsical grossesse extra-utrine ncrobiose
NON
OUI
D i a g n o s t i c d u n s y n d ro m e d o u l o u re u x a b d o m i n a l
colon : grle : douleur douleur +++ tat gnral longA.E.G. temps conserv mtorisme mtorisme +++ localis niveaux hydro-ari- niveaux hydroques : plus hauts ariques : centraux que larges, nombreux rares, haustrations coliques nphrtiques bride her n i e t r a n g l e invagination
pylonphrite
volvulus cancer
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Syndromes douloureux abdominaux >

Diagnostic voquer devant une douleur abdominale fbrile
en dehors des pritonites F l a n c d ro i t : pylonphrite appendicite rtroccale diverticulite colon droit (rare) H y p o c h o n d re d ro i t e t p i g a s t re : cholecystite +++ angiocholite abcs hpatique (rare) appendicite sous-hpatique ulcre perfor bouch
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Flanc gauche : pylonphrite diverticulite
F o s s e i l i a q u e d ro i t e : appendicite +++ salpingite abcs du psoas (rare) penser galement : aux pathologies mdicales : pneumopathie colites inflammatoires (Crohn) gastroentrites infectieuses diabte dcompens par infection aux cancers colorectaux abcds H y p o g a s t re : endomtrite appendicite pelvienne prostatite Fosse iliaque gauche : sigmoidite +++ salpingite abcs du psoas (rare)
L a f i v re p e u t - t re u n s i g n e d e c o m p l i c a tion dune pathologie abdominale : occlusion, pacratite, etc
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2 c Sepsis intra-abdominal :
appendicite aigue
A - Dfinition Inflammation de lappendice ilo-caecal dvolution imprvisible (inflammation, abcs, perforation) et caractrise par labsence de paralllisme anatomo-clinique. B - Points importants Diagnostic
c facile : si douleur et dfense de la fosse iliaque droite associes une fivre

38, des nauses et une hyperleucocytose
c doute diagnostique : une chographie peut retrouver une image en cocarde

et provoquer une douleur au passage de la sonde ou un scanner qui a la meilleure sensibilit diagnostique Piges
c la localisation des signes physiques varie en fonction de la forme anatomique : appendicite sous hpatique : douleur du flanc droit et de lhypochondre appendicite rtro-caecale : douleur du flanc droit et postrieure appendicite pelvienne : douleur hypogastrique, douleur intense au appendicite mso-coeliaque : tableau docclusion fbrile c forme gangreneuse : signes gnraux trs marqus avec douleur initialement
intense, altration de ltat gnral, possible instabilit hmodynamique, signes locaux modestes toucher rectal, signes urinaires droit
c chez le sujet g, forme occlusive ou pseudo-tumorale c chez la femme enceinte : dplacement progressif de lappendice vers le haut
modifiant la topographie des signes physiques
c forme volutive : plastron appendiculaire voluant vers labcs : crise appendiculaire

quelques jours plus tt; emptement de la fosse iliaque droite; fbricule, constipation, nauses pritonite aigu, gnralise demble : contracture
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C - Pronostic Il est li la prcocit du diagnostic dappendicite aigu. Il est plus svre en cas dappendice gangreneuse ou de pritonite. D - Traitement
c jeun c voie veineuse

Ne pas traiter par antibiothrapie un sepsis intra-abdominal sans o r i e n t a t i o n diagnostique prcise
c le traitement est chirurgical intervention ralise en urgence en cas de pritonite ou de suspicion appendicectomie dans les 12 heures en cas dappendicite aigu en cas de plastron appendiculaire, lantibiothrapie par cphalosporine
d'appendicite gangreneuse
de 3me gnration associe du mtronidazole (Flagyl) peut tre dbute aprs avis du chirurgien (diagnostic souvent difficile avant l'intervention)
c antalgiques : paractamol IV (Perfalgan), voire morphine
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diverticulite aigue
A - Dfinition La diverticulite aigu est linfection dun diverticule du colon. Elle volue en trois phases. La diverticulite inflammatoire qui traduit un tat pr-suppuratif, lapparition dabcs diverticulaire et la diverticulite fistulise qui entrane une pritonite localise ou gnralise. Elle sobserve en gnral aprs 60 ans et est localise dans le sigmode dans la majorit des cas. B - Points importants Diagnostic
c S i g m o d e i n f l a m m a t o i re o u s i g m o d i t e s u p p u r e douleurs type de colique de la fosse iliaque gauche spontane et
provoque, trouble du transit type de diarrhe ou daggravation dune constipation, fbricule, polynuclose (appendicite gauche) lASP limine un pneumopritoine et recherche une distension colique sus-jacente la sigmodite, des images hydro-ariques en cas de doute diagnostique, lexamen de choix est l e x a m e n t o m o d e n s i t o m t r i q u e qui montre un paississement de la paroi colique souvent htrogne. Linjection de produit de contraste provoque un rehaussement de la paroi de labcs
c P r i t o n i t e d i v e r t i c u l a i re le tableau clinique est domin par l e s s i g n e s p r i t o n a u x qui

impliquent lintervention chirurgicale en urgence Piges
c diverticulite dun autre segment colique que le sigmode (plus rare), en

particulier au niveau du colon droit pouvant raliser un tableau dappendicite chez le malade appendicectomis
c la fistulisation dun abcs diverticulaire dans un organe de voisinage en

particulier la vessie donnant des signes fonctionnels urinaires au premier plan (pyurie, fcalurie, pneumaturie) C - Pronostic Il est li la rapidit diagnostique et thrapeutique et au terrain sur lequel la sigmodite survient.
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D - Traitement
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c S i g m o d i t e i n f l a m m a t o i re e t s u p p u r e jeun puis si lvolution est favorable, rgime pauvre en rsidus voie dabord, rhydratation antispasmodiques et antalgiques antibiothrapie active sur les entrobactries et les anarobies
pendant la pousse
exemple : cfotaxine (Claforan) 1g x 3 IV / jour + metronidazole (Flagyl) 500 mg x 3 IV / jour gentamycine (Gentaline) 1,5mg/Kg x 2 IM / jour.
c P r i t o n i t e d i v e r t i c u l a i re voie dabord, rhydratation antispasmodiques et antagiques majeurs antibiothrapie active sur les entrobactries et les anarobies intervention chirurgicale : demble en cas de pritonite gnralise,
diffre en cas de pritonite localise (ponction sous chographie ou tomodensitomtrie des abcs)
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pritonite aigue
A - Dfinition Inflammation aigu de la sreuse pritonale lie la diffusion dune infection localise dun viscre intrapritonal ou la perforation dun organe creux. C'est une urgence chirurgicale. B - Points importants Diagnostic
c Il est ais dans la forme gnralise douleur intense dont on tente d'identifier le point de dpart fivre dpendant du type d'infection (d'emble en cas d'appendicite, c o n t r a c t u re permanente, gnralise, douloureuse et invincible des douleur au toucher rectal lASP recherche un pneumopritoine et des images hydro-ariques
L'origine de la pritonite est voque sur la localisation initiale des signes et la zone o les signes sont maximum. muscles de la paroi abdominale ; c'est un signe majeur secondaire en cas de perforation d'ulcre)
c A i n s i l o r i g i n e d e l a p r i t o n i t e p e u t t re l i e la diffusion dun foyer appendiculaire, biliaire ou dorigine la perforation dun organe creux : estomac (ulcre gastro-duodnale), mixte : diverticule colique infect et perfor
En pratique, le diagnostic de pritonite aigu gnralise impose un g e s t e c h i r u r g i c a l e n u r g e n c e q u i p e r m e t u n d i a g n o s t i c p e r- o p r a t o i re plus prcis. Piges grle, colon gyncologique, rarement gnralise (salpingite, pyosalpinx)
c p r i t o n i t e d u s u j e t g : les signes locaux sont moins nets (pritonite

asthnique) et les signes gnraux sont plus marqus, AEG, asthnie, troubles hydro-lectrolytiques
c p r i t o n i t e s l o c a l i s e s : lies la diffusion loco-rgionale de linfection dun

viscre intra-abdominal ralisent un plastron avec une agglutination des anses et viscres locaux. rendent lintervention en urgence difficile et peuvent tre traites mdicalement dans un premier temps (antibiothrapie et rquilibration hydro-lectrolytique) a p r s a v i s c h i r u r g i c a l .
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leur volution peut se faire vers la constitution dun abcs dont les
plus frquents sont : labcs sous phrnique : contexte post opratoire, diagnostic chographique ou tomodensitomtrique. labcs du Douglas : signes rectaux et parfois urinaires associs au syndrome infectieux, diagnostic tomodensitomtrique.
C - Pronostic Il dpend de la rapidit du diagnostic et de lintervention. Les pritonites postopratoires et celles du sujet g sont de mauvais pronostic. Plus une perforation est distale plus le risque septique est lev (pritonite stercorale colique). D - Traitement
c le traitement associe une ranimation et un t r a i t e m e n t c h i r u r g i c a l e n

urgence
c voie dabord permettant un remplissage vasculaire c antibiothrapie dpendant de lorigine du foyer. Elle est gnralement choisie
pour son activit sur les entrobactries, lenterocoque et les anarobies
c antalgiques : morphine ds que le diagnostic est pos
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5 c Sepsis intra-abdominal : salpingite aigue

A Dfinition
Inflammation aigu des trompes et, le plus souvent, des structures avoisinantes (endomtrite, cervicite, pelvi-pritonite). La prcocit du traitement conditionne la sauvegarde de la fcondit. B Points importants Diagnostic
c Clinique contexte :
ATCD de salpingite strilet nombreux partenaires manuvres rcentes endo-utrine douleur pelviennes bilatrales fivre leucorrhes malodorantes dyspareumie palpation : douleur la dcompression abdominale, possible dfense TV douloureux
c Biologie NFS : hyperleucocytose prlvements endocervicaux pour recherche de germes de MST

(gonocoque, chlamydia)
c Echographie pelvienne le plus souvent normale, recherche une collection (pyosalpinx)

Le diagnostic est le plus souvent affirm lors de la clioscopie qui permet des prlvements vise bactriologiques Points cls
c la salpingite est due le plus souvent des germes transmis par voie sexuelle :
Chlamydiae trachomatis, Neisseria gonorrae, Mycoplasma urealyticum, anarobies
c la clinique est essentielle au diagnostic, mais la moiti des salpingites sont

des formes atypiques ou dcapites. Ne pas attendre un tableau complet pour traiter ; si un doute diagnostic persiste, discuter un laparoscopie c le risque ultrieur est lie la strilit, la GEU et des douleurs pelviennes chroniques c penser traiter le partenaire
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C - Pronostic
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c Fonctionel risque de strilit c Evolutif pelvipritonite

nause, vomissement signes d'irritation pritonale douleur intense aux touchers pelviens constitution secondaire d'abcs
D - Traitement
c hospitalisation c antibiothrapie : amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin) 1gx3/jour IV

et ofloxacine (Oflocet) ou ciprofloxacine (Ciflox) 200mgx2/jour en perfusion
c antalgiques adapter en fonction de la douleur c discuter la clioscopie avec le gyncologue en cas de doute diagnostique ou
chez une femme jeune dsireuse de grossesse
c traiter le partenaire c retrait du strilet
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Occlusion intestinale aigu
penser aussi : pancratite infarctus msentrique colique nphrtique I.D.M. dyskalimie hmatome intramuraux neuroleptique toxiques
suspect sur : douleurs paroxistiques vomissements arrt des matires et des gaz mtorisme
Arguments en faveur du sige
colon douleur vomissements tardifs A.E.G. tardive mtorisme +++ N.H.A. : rares, plus hauts que larges haustrations
grle douleur +++ vomissements +++ A.E.G. prcoce mtorisme discret, localis N.H.A. : centraux nombreux
prciser : mode de dbut temprature, , P.A. hydratation cicatrice orifices herniaires dfense T.R., T.V. poser : voie veineuse sonde gastrique aspiration f a i re : A.S.P. face couch et debout N.F.S. iono sang hmostase groupe
Arguments en faveur du mcanisme strangulation : douleur +++ vomissements +++ A.E.G. prcoce mtorisme discret, localis A.S.P. : anse en arceau avec N.H.A. chaque pied obstruction : douleur vomissements tardifs A.E.G. tardive mtorisme +++, ondulations pristaltiques N.H.A. : nombreux cornue
mixte : mcanique et i n f l a m m a t o i re fivre polynuclose associe un sepsis
Sepsis abdomino-pelvien : Appendicite Cholecystite Sigmoidite Salpingite
Volvulus colique Bride Hernie trangle
Invagination
Cancer Ileus biliaire
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6 c Pancratite aigue
A - Dfinition
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D. Pateron, B. Bernot
La pancratite aigu est une inflammation brutale du pancras et des tissus avoisinant qui ralise une vritable brlure intra-abdominale. Deux formes de pancratite aigu doivent tre distingues : la pancratite dmateuse pure (75% des cas), dvolution gnralement favorable et la pancratite ncrosante dont la mortalit est de lordre de 40%. B - Points importants
c le diagnostic est ais devant un tableau associant douleur pigastrique

intense contrastant avec des signes locaux modestes, dfense pigastrique modre, nauses et/ou vomissements et hyperamylasmie. Dans les autres cas, le recours limagerie est ncessaire c bilan paraclinique minimal initial : NFS, ionogramme sanguin, glycmie, transaminases, amylasmie, ECG, ASP
c LDH prleves ds que le diagnostic est fortement suspect c l a m y l a s m i e n o r m a l e n ' e x c l u e p a s l e d i a g n o s t i c (lvation de la 2me
la 12me heure aprs la douleur). La lipasmie est plus spcifique
c imagerie complmentaire : demande en urgence uniquement sil existe un

doute diagnostique chographie : souvent gne par les gaz ; recherche dune anomalie du pancras et dune lithiase biliaire. tomodensitomtrie : examen de choix en cas de diagnostic difficile. Ralis sans et avec injection : montre un gros pancras, recherche des coules ddme ou de ncrose c facteurs tiologiques : les principaux sont l a l i t h i a s e b i l i a i re (microlithiase) et lthylisme chronique plus rarement : post cholangiographie par voie rtrograde, post opratoire, post-traumatique mdicamenteuses : azathioprine (Imurel), strognes, hrone virale dyslipidmie svre, hypercalcmie tumorale C - Pronostic Svre lorsquil existe une dfaillance viscrale associe ou une complication locale (ncrose, abcs, pseudo-kyste).
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c collapsus, avant tout hypovolmique par cration dun troisime secteur c insuffisance respiratoire favorise par la douleur, les panchements et ldme pulmonaire lsionnel c insuffisance rnale
Score de gravit de Ranson
ladmission ge > 55 ans hyperleucocytose > 16000/mm3 glycmie > 11mmol/L LDH > 1,5N SGOT > 6N
la 48me heure chute de lhmatocrite > 10% lvation de lure sanguine > 8,5mmol/L Calcmie < 1,8 mmol/L PaO2 < 60 mmHg baisse des bicarbonates > 4mEq/L squestration liquidienne > 6 litres
Au moins 3 critres = pancratite svre
Score tomodensitomtrique de Ranson
A B C D E
pancras normal pancras largi inflammation pripancratique ; graisse pripancratique une collection liquidienne pripancratique plusieurs collections liquidiennes
D et E = pancratite svre
D - Traitement
Hospitalisation dans tous les cas

P a n c r a t i t e n o n s v re
c voie d'abord et rhydratation (penser aux vomissements, laspiration et au 3me secteur) c surveillance hmodynamique et de la diurse c jeun et aspiration gastrique si vomissement c antalgiques : paractamol (Perfalgan) 1 g dans 125 cc G5% en perfusion de 15 minutes. Si insuffisant : morphine de prfrence en titration par voie IV lente sous surveillance mdicale
P a n c r a t i t e s v re = r a n i m a t i o n
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7 c U l c re s g a s t ro - d u o d n a u x
A - Dfinition
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Les ulcres gastro-duodnaux sont des maladies chroniques. Elles amnent les malades consulter aux urgences essentiellement dans deux circonstances : soit il sagit dune complication de la maladie ulcreuse, hmorragie, perforation ou, beaucoup plus rarement, stnose du pylore ; soit il sagit dun ulcre hyperalgique ou dun ulcre provoquant une douleur atypique. B - Points importants
c les lments smiologiques les plus vocateurs pour reconnatre une maladie
ulcreuse sont le c a r a c t re r y t h m d e l a d o u l e u r, le caractre antalgique de lalimentation et la sensation de faim douloureuse c il faut toujours rechercher u n e p r i s e m d i c a m e n t e u s e g a s t ro t o x i q u e (AINS, aspirine) ainsi que des facteurs favorisants (tabac, stress) c la fibroscopie digestive haute est lexamen de choix pour faire le diagnostic dulcre gastro-duodnale. Elle doit tre pratique chez un sujet jeun. E l l e na pas dindication en urgence en dehors des hmorragies. c ASP prenant les coupoles en cas de suspicion de perforation c si une endoscopie est ralise les jours suivants, les traitements prfrentiellement utiliss dans lattente de cet examen sont les antiacides. Lorsquun malade ayant un ulcre duodnal connu, prsente une nouvelle pousse douloureuse typique, il nest pas ncessaire de prescrire dendoscopie digestive avant de le traiter C - Pronostic Complications
c un ulcre gastro-duodnale peut tre rvl par une complication notamment

chez le sujet g
c prise en charge des hmorragies digestives : cf. chapitre particulier c la perforation dun ulcre gastro-duodnal est suspecte devant une douleur
pigastrique en coup de poignard, atroce, des signes pritonaux (contracture, douleur du Douglas) et labsence de signe infectieux. Elle est confirme par un pneumopritoine lASP pose dune voie veineuse, dune sonde gastrique avec mise en aspiration; administration dantalgiques. Le malade est hospitalis en milieu chirurgical.
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D Traitement P o u s s e u l c re u s e d u o d n a l e
c Eradication dHelicobacter pylori amoxicilline (Clamoxyl) : 1g matin et soir per os pendant 7 jours clarythromycine (Zeclar) : 500 mg matin et soir per os pendant 7 jours omprazole (Mopral) : 20 mg matin et soir pendant 7 jours c Tr a i t e m e n t d e l u l c re omprazole (Mopral) : 20 mg/j pendant un total de 28 jours c Conseil hygino-dittiques a r r t d u t a b a c , de lalcool
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8 c G ro s s e s s e e x t r a u t r i n e
A Dfinition
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La grossesse extra-utrine (GEU) est le dveloppement de l'oeuf fcond hors de la cavit utrine (tubaire 95%). B Points importants Diagnostic
c Signes cliniques trs varis : amnorrhe, mtrorragies, douleurs pelviennes brutales

et unilatrales, parfois insidieuses et bilatrales, syncope, choc, signes digestifs l a g ro s s e s s e n ' e s t p a s t o u j o u r s c o n n u e d e l a p a t i e n t e (ni la notion d'un retard de rgles)
c E x a m e n s e ff e c t u e r en cas de signes d'hmorragie active, aucun examen (en dehors du dans les autres cas les examens utiles sont :
groupe sanguin) ne doit retarder la prise en charge chirurgicale examens biologiques : test de grossesse rapide, Beta-HCG, groupe Rhsus, NFS, hmostase examens complmentaires : cho-endovaginale (une chographie transparitale ngative n'limine pas le diagnostic)
Points cls
c urgence absolue : dfense abdominale ou douleur la dcompression ; c'est

un abdomen chirurgical => bloc chirurgical
c il faut connatre les facteurs de risques de GEU (infection pelvienne, chirurgie

abdomino-pelvienne, ATCD GEU, adhrences pritubaires, endomtriose, strilet, traitement de la strilit, utilisation de micropilule progestative, ge > 40 ans) c toucher vaginal : douleur la mobilisation du col ou au niveau des culs de sac vaginaux c chographie endovaginale : examen cl Piges
c signes cliniques trs varis c la grossesse peut ne pas tre connue de la patiente; se mfier de la date des
dernires rgles : rechercher aspect ou quantit inhabituels
c l'intensit des symptmes n'est pas parallle l'importance de l'hmorragie

quand la GEU est rompue
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c se mfier des pertes sanguines minimes ("spotting") chez une femme

enceinte : voquer GEU
c l e re t a rd d i a g n o s t i q u e e s t l e p i g e p r i n c i p a l .
C - Pronostic Il est li la prcocit du diagnostic et de la prise en charge thrapeutique Les signes d'hmorragie (syncope, choc) sont des signes de gravit D - Traitement
c voie d'abord de gros calibre c remplissage vasculaire en fonction des signes de perte sanguine c le traitement de la GEU est toujours chirurgical
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Prise en charge dune hmorragie digestive haute aigu

A ff i r m e r l e d i a g n o s t i c : facile si saignement extrioris : - hmatmse - mlna P l u s d i ff i c i l e s i : - malaise isol - tat de choc Une rectorragie voque une hmorragie basse, mais hmorragie haute possible si trs active et post-pylorique. liminer : - pistaxis postrieur - hmoptysie M e s u re s i n i t i a l e s : - pose de deux voies veineuses priphriques - oxygnothrapie - pose dune sonde gastrique - remplissage vasculaire selon labondance des pertes : < 800 ml : cristalloides > 800-1500 ml : colloides >1500 ml transfusions ncessaires Transfusion - si Hb<7g/100ml sans comorbidit - si Hb<10g/100ml si coronaropathie - p r l e v e r : groupe, N.F.S., hmostase iono sang, cratininmie, E.C.G.
valuer la gravit : Apprcier labondance : Lhmoglobi pertes sanguines (ml) <800 800-1500 >1500 nmie est un - P.A. (mmHg)................>120...<90 en orthostatisme......<90 reflet tardif de - (battements/mn)......<100............>120...............>120(faible) la perte - neurologie.....................Nle..............Nle...................agitation sanguine - frquence respiratoire...Nale.............Nle......................>25 (4me heure) Apprcier lactivit : - volution hmodynamique - volution du lavage gastrique I n t e r ro g a t o i re : valuer la comorbidit : - A.I.N.S. - aspirine - coronaropathie - bta - , anticoagulant - U.G.D. - hpathopathie - cirrhose - chirurgie aorte - ins. rnale - vomissements - thylisme - ins. respiratoire Si hypertension portale : - remplissage prudent (augmente la pression portale) - terlipressine (Glypressine) C.I. : artriopathie notamment coronnaire - ou somatostatine
D i ff re n c i e r d s l o r s l e s H . D . H . A . sans et avec hypertension portale : Surveillance : - - P.A. - lavage gastrique
E n d o s c o p i e d i g e s t i v e h a u t e d a n s l e s 1 2 p re m i re s h e u re s
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> Syndromes gnito-urinaires>

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1 c Colique nphrtique
A Dfinition
La colique nphrtique est une douleur lie une obstruction urtrale aigu. B Points importants Diagnostic
c Clinique il s'agit d'une douleur lombaire unilatrale, intense, souvent dbut

brutal type de tension continue avec paroxysme, irradiation vers les organes gnitaux externes, sans position antalgique nauses et vomissements frquents s'assurer que le malade urine et l'on note souvent une dysurie, une pollakiurie et parfois une hmaturie rechercher cliniquement une sensibilit l'branlement de la fosse lombaire faire les touchers pelviens
c Examens complmentaires : Ils doivent tre effectus aprs avoir dbut le
traitement antalgique ASP debout, de face recherche une opacit se projetant sur l'arbre urinaire sy y s t m a t i q u e m e n t u n e b a n d e l e t t e u r i n a i re ionogramme sanguin et cratininmie ECBU s'il existe des signes infectieux chographie rnale (et ventuellement vsicale) recherche un cne d'ombre postrieur, une dilatation des cavits pylocalicielles. Elle est effectue en urgence si le diagnostic n'est pas vident. Labsence de dilatation des cavits calicielles lchographie nlimine pas le diagnostic. A linverse, en labsence de dilatation des cavits calicielles, dautres diagnostics sont possibles : dissection/fissuration dun anvrisme de laorte abdominal, infarctus rnal qui est souvent associ une hmaturie (faire cho+doppler rnal), hernie inguinale trangle (vrifier orifices herniaires), tumeur du rein ou des voies urinaires, diverticulite, ncrose ischmique du caecum, torsion de kyste ovarien, appendicite, colique biliaire, pneumonie. Tomodensitomtrie sans injection : si doute diagnostique, un scanner spiral sans injection visualise le calcul quelle que soit sa composition l'UIV n'est ncessaire immdiatement que dans les formes fbriles ou anuriques (pas dans la forme simple) l'UIV se discute aussi s'il existe un doute diagnostique rel et distance devant la persistance des signes cliniques l'UIV prcisera le niveau et le type de l'obstacle et permettra de vrifier la qualit fonctionnelle de l'autre rein
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Points cls
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c la douleur typique est "frntique" c un ASP normal et une chographie normale n'liminent pas le diagnostic c labsence d'hmaturie la bandelette limine le diagnostic 95% : dans ce
cas, penser vrifier la libert des orifices herniaires, et la dissection/fissuration d'un anvrisme de l'aorte abdominale C - Pronostic Il existe deux formes particulirement urgentes Les formes fbriles
c l'UIV aprs vrification de la cratininmie, recherche la nature et le niveau

de l'obstacle
c traitement antibiotique IV pour traiter l'infection urinaire et lever l'obstacle

rapidement. Le risque majeur est le choc septique avec pyonphrose Les formes anuriques
c l'UIV est effectuer et doit tre suivie immdiatement d'une drivation des
urines ou d'une monte de sonde urtrale car il existe un risque d'insuffisance rnale aigu D - Traitement
c il faut hospitaliser dans les 2 cas prcdents ainsi que dans les formes
hyperalgiques rsistantes aux traitements
c l'objectif immdiat est de soulager la douleur : arrt des boissons ktoprofne (Profenid) 100mg IV (hors AMM) c si la crise cde, un traitement ambulatoire est mis en route : AINS
(Profenid), antispasmodiques phloroglucinol (Spasfon)
c les antalgiques du type paractamol ou association paractamol dextropropoxifne sont souvent peu efficaces
c les morphiniques sont parfois utiles mais leur utilisation limite le retour immdiat
au domicile
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J.M. Halimi
2 c S e p s i s u r i n a i re : p y e l o n p h r i t e a i g u e
A - Dfinition La pylonphrite est une infection du tissu interstitiel rnal par voie ascendante (cystite toujours prsente). B - Points importants Diagnostic
c Clinique le syndrome infectieux est habituellement brutal avec fivre, frissons.

Il existe des douleurs lombaires (sensibilit a l'branlement de la fosse lombaire) et des brlures urinaires associes une dysurie c E x a m e n s c o m p l m e n t a i re s b a n d e l e t t e u r i n a i re la recherche d'une leucocyturie (sensibilit 92% ; valeur prdictive ngative 98%), ECBU et hmocultures sont systmatiques NFS et la CRP (ou la VS) montrent une hyperleucocytose et un syndrome inflammatoire ASP et chographie rnale systmatiques (pour liminer un obstacle) To m od e n s i t o m t r i e r n a l e (Non systmatique et pas urgent le plus souvent) . Indications : persistance de la fivre sous traitement, doute diagnostique, PNA rcidivante, doute sur un abcs. Image caractristique : zones dhypodensit triangulaire base corticale, plus ou moins nombreuses Points cls
c il faut toujours rechercher une anomalie urologique (reflux, obstacle,...) ;

faire des touchers pelviens
c le germe le plus souvent retrouv est E.Coli c recherche d'un terrain favorisant : diabte, reflux urtro-vsical, grossesse,
traitements immunosuppresseurs
c chez la femme enceinte, il faut hospitaliser et surveiller les bruits du coeur

foetaux
c une consultation urologique est envisager dans les cas de rcidive de

pylonphrite C - Pronostic
c en cas de retard au traitement (>48h), il existe un risque d'abcs rnal, de

pyonphrose et de septicmie ; moyen terme et notamment en cas d'infections urinaires rptes, risque de lsions de pylonphrite chronique. c risque de ncrose papillaire chez le diabtique. C r i t re s d e g r a v i t : Choc septique - Septicmie - Rtention durines sur obstacle - Abcs rnal - Sujet diabtique ou immunodprim - Age infrieur 18 mois - Uropathie ou rein unique
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Syndromes gnito-urinaires >

D - Traitement
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c les hommes, les femmes enceintes ou les patients pour lesquels on a doute
sur l'observance ultrieure, doivent tre hospitaliss.
c il faut galement hospitaliser les patients lorsqu'il existe un obstacle ou un

sepsis grave (tachypne >20/min, hypothermie), une immunosuppression (patient greff, HIV+,...), un choc septique, une uropathie connue ou si un entrocoque est suspect (Gram+ l'examen direct).
c dans le cas o il est dcid de ne pas hospitaliser, prparer l'aprs-urgence :

s'assurer que le patient reverra un mdecin en consultation et que l'antibiogramme lui parviendra. Prescrire un contrle d'ECBU la fin du traitement. Exemples de traitements
c Pylonphrite non complique : Pas de signe de gravit ou situation particulire, certitude sur la compliance Monothrapie modifier en fonction du rsultat de lantibiogramme ; Antibiothrapie initiale recommande : per os : ciprofloxacine 500traitement par voie orale possible ; dure du traitement : 14 jours. 750 mg*2/jour ou levofloxacine 500 mg/jour per os ou IV ; ofloxacine 200mg*2 per os ou IV ou ceftriaxone 1-2 g/jour IV ou cefotaxime 1*3g/jour IV du patient et contrle de son efficacit 72h (ECBU de contrle) :
c Pylonphrite complique ou avec signes de gravit : Bithrapie demble pendant 3 5 jours ; traitement par aminosides Antibiothrapie initiale recommande : gentamycine 3mg/kg/jour ou
en monodose quotidienne ; dure totale du traitement : 21 jours. netilmycine 4-6 mg/kg/jour ET : per os : ciprofloxacine 500-750mg*2 /jour ou levofloxacine 500 mg/jour per os ou IV ; ofloxacine 200mg*2 per os ou IV ou ceftriaxone 1-2 g/jour IV ou cefotaxime 1*3g/jour IV.
c Obstacle urinaire : Risque de choc septique, drivation des urines en urgence c Pylonphrite chez la femme enceinte : Seuls traitements autoriss pendant toute la grossesse : bta-lactamine
et cphalosporine (aminosides et cotrimoxazole au 3e trimestre) ; seule imagerie permise : chographie ; risque maternel de septicmie et risque foetal.
c Diabtique : Dure du traitement : 6 semaines.
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3 c S e p s i s u r i n a i re : c y s t i t e s i m p l e
A Dfinition
Il s'agit d'une infection urinaire sans fivre ni douleur lombaire. B Points importants Diagnostic
c il existe le plus souvent une pollakiurie, une dysurie, des brlures mictionnelles c la b a n d e l e t t e u r i n a i re permet de retenir le diagnostic : leucocyturie et
nitrite positif (entrobactries) ; parfois hmaturie micro voire macroscopique
c examens complmentaires : l'ECBU n'est pas systmatique si cystite aigu

non complique, non rcidivante chez une femme non enceinte Points cls
c la bandelette urinaire ngative (pas de leucocytes, pas de nitrite, pas d'hmaturie)

limine l e d i a g n o s t i c 9 8 %
c c h e z l ' h o m m e , p a s d e c y s t i t e s i m p l e : il y a toujours une infection urinaire

plus svre associe (prostatite, pylonphrite) jusqu' preuve du contraire C Traitement Cystite aigu non complique chez la femme non enceinte
c c'est--dire si : femme de moins de 65 ans non enceinte apyrexie et absence de signe clinique d'infection urinaire haute absence d'ATCD nphro-urologiques ou de diabte ou d'immuno
dpression absence d'intervention ou endoscopie urologique rcente traitement monodose : fosfomycine tromtanol (Monuril) : 1 sachet ou ofloxacine (Oflocet) 400mg en une prise
Femme enceinte
c la bactriurie mme non symptomatique doit tre traite c amoxicilline 500mgx3/j pendant 7 jours c adapter ensuite le traitement au rsultat de l'antibiogramme et ultrieurement
effectuer ECBU mensuels
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Chez l'homme
c il n'y a pas de cystite simple : il y a toujours une infection urinaire plus svre
associe (prostatite, pylonphrite) jusqu' preuve du contraire Cystite rcidivante ( > 3 pisodes par an)
c traitement monodose aprs chaque cystite (rechercher cause locale et la traiter)

Cystite complique (aprs geste chirurgical ou endoscopique, associe tumeur ou obstacle)
c traitement conventionnel : Nitrofurantone (Furadone) 50-100mg x3/jour c adapter en fonction du germe et de sa sensibilit c dure du traitement : 7 jours
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4 c S e p s i s u r i n a i re : p ro s t a t i t e a i g u e
A - Dfinition Infection aigu du parenchyme prostatique. B - Points importants Diagnostic
c Clinique le plus souvent il s'agit d'une dysurie fbrile chez l'homme on note fivre et hypertrophie prostatique douloureuse au TR c E x a m e n s c o m p l m e n t a i re s bandelette urinaire, ECBU, hmocultures sont systmatiquement NFS, CRP ou VS montrent une hyperleucocytose et syndrome chographie transrectale montre la prsence de microcalcifications
et de microabcs. Un vritable abcs prostatique est possible Piges c Diagnostiquer les complications abcs prostatique pididymite septicmie C - Traitement Hospitaliser inflammatoire pratiqus
c Forme simple ofloxacine (Oflocet) 200mgx2/j per os (expliquer au patient le risque
de tendinopathie) ou sulfamthoxazole + trimthoprime (Bactrim) 800mgx2/j per os dure du traitement : 6 semaines
c Forme svre (septicmique, abcs), sujet diabtique ou immunodprim commencer par un traitement parentral ofloxacine (Oflocet) dure du traitement : 6 semaines
200mgx2 IV jusqu' l'apyrexie puis relais per os
c Rtention aigu d'urine cathtrisme sus-pubien c A b c s p ro s t a t i q u e rainage indispensable (cho-guide voire chirurgicale)
To u j o u r s e ff e c t u e r u n E C B U d e c o n t r l e l a f i n d u t r a i t e m e n t .
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5 c Rtention aigue durine
A - Dfinition Impossibilit totale et soudaine d'vacuer le contenu vsical. La symptomatologie est le plus souvent bruyante. B - Points importants Diagnostic J.M. Halimi
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c le plus souvent, la rtention aigu d'urine entrane une envie imprieuse et

trs douloureuse d'uriner
c cliniquement, il existe un globe vsical (voussure hypogastrique, convexe,

mate, tendue, dont la palpation est douloureuse et exacerbe l'envie d'uriner)
c le toucher rectal recherche l'adnome prostatique, le fcalome, la tumeur

rectale : c ' e s t l e g e s t e c l i n i q u e l e p l u s i m p o r t a n t
c l'enqute tiologique doit comporter : interrogatoire, examen clinique, cho

rnale (pour valuer le retentissement sur le haut appareil), vsicale et pelvienne, UIV, cho transrectale chez l'homme
c examens biologiques : bandelette urinaire systmatique, ECBU, ionogramme

sanguin Points cls
c mcanismes : obstacle (vsical, prostatique, urtral) ou insuffisance de contraction

du dtrusor
c tiologies : fcalome et hypertrophie prostatique les plus frquents (toucher rectal) plus rarement : stnose urtrale, calcul urtral bloqu, traumatisme rechercher cause iatrogne (anticholinergique, psychotropes,
antispasmodiques, tricycliques, inhibiteurs calciques) ou neurologique (SEP, syndrome de la queue de cheval) du bassin
c retentissement : valuer le retentissement sur le haut appareil (chographie rnale et rechercher hypertrophie prostatique, fcalome,...
vsicale),
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c particularits cliniques : confusion ou agitation isole parfois chez le sujet g chez la femme, souvent associe une infection urinaire ou une dcouverte d'une insuffisance rnale chez le sujet g
C - Gravit Rtention aigu d'urine fbrile ; penser l'infection urinaire et en particulier la prostatite chez l'homme. D - Traitement tumeur pelvienne
c drainage en urgence : d'abord rapide puis plus lent (classiquement drainage

fractionn : clampage de 10 minutes tous les 200 ml)
c ce drainage s'effectue par sondage transurthral ou cathtrisme sus-pubien

si sondage difficile (ne jamais insister ou forcer) ou impossible
c il faut ultrieurement traiter la cause
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Diagnostic dune douleur s c ro t a l e a i g u
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> Malaises
prise en charge dun malaise aux urgences
pisode aigu, regressif, caractris par un trouble de la conscience ou de la vigilence, avec ou sans hypotonie, pouvant occasionner une chute
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Malaises >
1 c Orientation diagnostique
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D. El Kouri, G. Potel
dun malaise
Hypotension orthostatique
c cause iatrogne connue : hypotenseurs et psychotropes ; PA basse (tenir

compte de lge et tat vasculaire) ; survenue en orthostatisme
c devenir du patient : sortie selon le terrain

Hypoglycmie
c patient diabtique ; mdicaments hypoglycmiants; survenue distance des

repas
c exploration : glycmie capillaire et veineuse c devenir du patient : sortie le plus souvent

Malaise vagal
c ATCD du mme type ; sujet jeune, circonstances de survenue ( motion,

confinement, prodomes)
c devenir du patient : sortie

Intoxication thylique
c signes dimprgnation ; haleine c exploration : alcoolmie c devenir du patient : hospitalisation brve

Intoxication au monoxyde de carbone (CO)
c malaises collectif ; source de CO ; y penser c exploration : dosage de la carboxy-hmoglobine c devenir du patient : oxygnothrapie pendant plusieurs heures
H y p e r t o n i e s i n o - c a ro t i d i e n n e
c circonstances de survenue ; compression cervicale c devenir du patient : hospitalisation

Crise convulsive
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> Malaises >
c antcdent dpilepsie ; circonstances de survenue (mauvaise observance,

surmenage, alcoolisme ou sevrage alcoolique) ; dbut par une crise partielle ; mouvements tonico-cloniques ; obnubilation post-critique ; morsure latrale de langue
c devenir : cf chapitre crise convulsive

C a u s e s c a rd i a q u e s
c ATCD de maladie cardiaque (rtrcissement aortique, ischmie myocardique) ;

prise danti-arythmique ; absence de prodrome ; survenue leffort ; pleur per-critique ; retour rapide la normale ; palpitations ; douleur thoracique ; signes ECG
c cf chapitre Syncope . Justifient lECG systmatique devant tout malaise c devenir du patient : hospitalisation
Causes psychiatriques
c ATCD du mme type ou de pathologie psychiatrique ; situation anxiogne;

examen normal
c exploration : eventuellement avis psychiatrique c devenir du patient : sortie ou hospitalisation
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Malaises >
2 c Syncopes
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lM. Slama, B. Bouffandeau, B. de Cagny, J.L. Rey
A - Dfinition Une syncope est une perte de connaissance complte, de survenue brutale, brve (quelques secondes) secondaire une ischmie crbrale transitoire due une chute brutale et importante (> 50%) du dbit sanguin crbral. Elle peut saccompagner de lsions traumatiques. Si elle se prolonge plus de 20 secondes, elle peut se compliquer dune crise convulsive gnralise avec perte durine. Les lipothymies doivent tre rapproches des syncopes car partageant le mme mcanisme physiopathologique. Il sagit dun malaise avec impression angoissante dvanouissement immdiat, dapparition brutale, durant quelques instants et compltement rversible. L e s s y n c o p e s e t l e s l i p o t h y m i e s s o n t t o u j o u r s d o r i g i n e c a rd i o v a s c u l a i re . B - Points importants Diagnostic (tiologies principales) C a u s e s c a rd i a q u e s
c t ro u b l e d u r y t h m e e t d e l a c o n d u c t i o n bloc auriculo-ventriculaire complet paroxystique
la syncope habituellement sans prodrome. l'ECG permet den faire le diagnostic si lon enregistre lors dun malaise : passage en BAV complet paroxystique ; BAV complet avec QRS larges, BAV du second degr (surtout Mobitz de type II), claudication dune branche sur lautre, bloc de branche droit et hmibloc postrieur gauche ou hmibloc alternant, progression des troubles conductifs lors dECG successifs. sur le plan tiologique, liminer en urgence un IDM, une origine infectieuse (myocardite) ou mdicamenteuse. traitement en urgence dun BAV paroxystique complet : coup de poing sternal, massage cardiaque externe, sulfate datropine 0,5-1 mg en IV. En cas dinefficacit, perfusion disoprnaline (Isuprel ) 5-10 ampoules dans 500 ml de srum glucos isotonique (la vitesse de perfusion est adapte la rponse en frquence cardiaque), hospitalisation en Unit de Soins Intensifs Cardiologique (USIC) et mise en place dune Sonde dEntranement ElectroSystolique (SEES). diagnostic : absence donde P et rythme ventriculaire lent. traitement : sulfate datropine IV, hospitalisation en USIC. SEES rarement ncessaire.
bloc sino-auriculaire paroxystique
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> Malaises >

torsade de pointe
complique en gnral une hypokalimie, un QT long congnital, une intoxication par anti-arythmique, ou une bradycardie. parfois de courts pisodes de torsade de pointe sont mis en vidence : ventriculogrammes largis de frquence rapide (200-250/mn) dcrivant une torsion autour de la ligne isolectrique avec inversion du sens des pointes. Le traitement dpend de ltiologie: - si cette torsade est due une bradycardie, le traitement sera celui du trouble de la conduction - si hypokalimie, il y a ncessit dune recharge potassique et magnsique tachycardie supraventriculaire ou ventriculaire les tachycardies supraventriculaires (fibrillation auriculaire, flutter) peuvent tre lorigine de syncopes. les TV sont graves et peuvent tout moment dgnrer en fibrillation ventriculaire. le diagnostic de TV se fait sur lECG : tachycardie rgulire avec QRS larges (0,12s), dissociation auriculo-ventriculaire. il faut toujours liminer un infarctus du myocarde la phase aigu. le traitement de la TV fait appel au choc lectrique externe en cas de mauvaise tolrance hmodynamique et aux anti-arythmiques. hospitalisation en USIC.
c o b s t a c l e s l j e c t i o n v e n t r i c u l a i re g a u c h e stnose aortique
syncopes deffort qui saccompagnent dune dyspne deffort et dun souffle systolique jectionnel avec disparition de B1 et B2. elles signent le caractre serr du rtrcissement et donc le risque de mort subite. hospitaliser le patient en Cardiologie et raliser rapidement un bilan doprabilit de la stnose. myocardiopathie hypertrophique la syncope deffort saccompagne, comme la stnose aortique, dune dyspne deffort et dun souffle systolique jectionnel diagnostic par chocardiographie.
c a u t re s angor syncopal
La syncope est due un trouble du rythme ou de la conduction ncessitant une hospitalisation durgence. myxome de loreillette gauche Il sagit de syncopes aux changements de position. Le diagnostic est chocardiographique
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Malaises >
hypertension artrielle pulmonaire
C a u s e s Va s c u l a i re s ( C f . a l g o r i t h m e ) C - Pronostic Le pronostic des syncopes dpend de ltiologie de celles-ci. D - Traitement
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syncopes des cardiopathies cyanognes
c Prise en charge dune syncope la phase aigu assurer la libert des voies ariennes coup de poing sternal puis manoeuvres de ranimation si inefficacit surlvation des jambes si bradycardie et hypotension artrielle aprs reprise de conscience, deux circonstances :
cardio-circulatoire.
il sagit dvidence dun malaise vagal idiopathique chez un patient ayant dj eu ce type de malaise ou dune hypotension artrielle orthostatique avec rcupration clinique complte : pas dhospitalisation mais un bilan cardio-vasculaire devra tre programm dans tous les autres cas : hospitalisation
c Conscience normale lors de la consultation : conduite tenir confirmer quil sagit bien dune syncope en particulier par un rechercher les circonstances prcises de ce malaise : effort, toux,
interrogatoire du patient et de lentourage. rasage, mobilisation dun bras au lever etc..., et les antcdents du patient. effectuer un examen clinique en recherchant spcifiquement : une hypotension artrielle orthostatique, un trouble du rythme, un souffle cardiaque ou vasculaire. raliser systmatiquement un ECG.
c A lissue de cette prise en charge, deux circonstances peuvent se prsenter la cause de la syncope est vidente. Il faut une prise en charge spcifique. la cause de la syncope est inconnue : il y a ncessit dhospitaliser le
patient afin de complter le bilan cardio-vasculaire.
Actualisation prise en charge des malaises au service d'urgence, confrence de consensus SFMU, 2005 (http://www.sfmu.org/documents/consensus/Actualisation_Malaise.pdf
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Syncope : orientation diagnostic
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Malaises >
3 c Crise convulsive
A - Dfinition
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Crise convulsive : manifestation clinique paroxystique due une hyperexcitabilit crbrale focale (crise partielle) ou diffuse (crise gnralise). E t a t d e m a l c o n v u l s i f : trois crises successives sans reprise de conscience ou crise se prolongeant au-del de 5 10 minutes. M e n a c e d t a t d e m a l : convulsions se rptant intervalles rapprochs avec reprise de conscience entre les crises. B - Points importants E x a m e n c l i n i q u e : re c h e rc h e d e s i g n e s d ' a c c o m p a g n e m e n t S t r a t g i e d e p re s c r i p t i o n d e s e x a m e n s c o m p l m e n t a i re s
Interrogatoire Antcdent dpilepsie, de traumatisme crnien, de noplasie (cancers solides, lymphome). Ethylisme chronique Statut VIH Prises mdicamenteuses : anti-pileptiques, diurtiques Contexte de survenue : traumatisme crnien, grossesse, intoxication mdicamenteuse
En clinique Temprature
Signes de localisation
Vigilance
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> Malaises >

et orientation post-urgence
C - Traitement
Examens complmentaires
c r i s e a p p a re m m e n t i s o l e
Orientation
Tous les patients 1re crise
Glycmie capillaire lectroencphalogramme scanner crbral ou imagerie par rsonance magntique Hospitalisation 24H Sortie possible pour les patients de moins de 60 ans (si examen postcritique normal et entourage familial) Sortie si mauvaise observance
Maladie pileptique Fivre
dosage anti-pileptique
PL prcde dun scanner si signes de localisation ou dHIC scanner crbral calcmie, natrmie si traumatisme crnien : scanner crbral. sinon : EEG et PL alcoolmie si TC : scanner crbral dosage mdicamenteux scanner crbral ponction lombaire (VIH) Hospitalisation dans tous les cas (ranimation si tat de mal)
Dficit
crise accompagne
Confusion persistante (suprieure 2 heures) Alcoolisme Sevrage Intoxication Antcdent de cancer Sropositif VIH
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Malaises >
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Mesures Gnrales
Position latrale de scurit Oxygnation si tat de mal : - Canule entre les dents (phases intercritiques) - Voie dabord veineuse - Intubation orotrachale aprs sdation
Crise Convulsive gnralis
Aucun traitement ou clobazam (Urbanyl) J1 60 mg ; J2 40 mg ; J3 20 mg le soir Epileptique connu : poursuite du traitement habituel rvaluer par le neurologue si observance correcte
Etat de mal convulsif
clonazpam (Rivotril) 1-2 mg en IV lente et antipileptique daction prolonge IV (fosphnitone Prodilantin ou phnobarbital Gardnal). Si chec appel du ranimateur. Hypoglycmie, mningite, mningoencphalite, tumeur, accident vasculaire crbral, hyponatrmie, hypocalcmie...
Traitement de la cause
Actualisation prise en charge des malaises au service d'urgence, confrence de consensus SFMU, 2005 (http://www.sfmu.org/documents/consensus/Actualisation_Malaise.pdf)
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> Coma >

F. Adnet
1 c Coma
A - Dfinition
Le coma se dfinit comme une altration du niveau de conscience. Il se caractrise par sa profondeur dtermine par lchelle de Glasgow variant de 3 (coma aractif) 15 (conscience normale). Bien que cette chelle nait t propose que pour les traumatiss crniens, elle sest gnralise pour tous les types de comas. Un score de glasgow < 8 dfinit le coma profond. Ta b l e a u : s c o re d e G l a s g o w. Items M e i l l e u re r p o n s e v e r b a l e rponse adapte rponse inadapte rponse incohrente geignement aucune rponse M e i l l e u re r p o n s e o c u l a i re ouverture des yeux spontane ouverture des yeux la commande verbale ouverture des yeux la stimulation douloureuse pas douverture des yeux M e i l l e u re r p o n s e m o t r i c e localisatrice et adapte localisatrice en flexion des membres suprieurs non adapte lente flexion des membres suprieurs raction de dcrbration (extension membres suprieurs) pas de raction 6 5 4 3 2 1 4 3 2 1 5 4 3 2 1 Points
S c o re d e G l a s g o w = t o t a l d e s p o i n t s
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Coma >
Conduite tenir devant un coma
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> Coma >

F. Adnet
2 c A r r t c a rd i a q u e
A Dfinition
Larrt cardio-respiratoire (ACR) se dfinie comme une inefficacit totale du coeur gnrer un dbit cardiaque, il nassure plus sa fonction mcanique. Malgr lamlioration des techniques de ranimation cardio-pulmonaire (RCP), le pronostic long terme est toujours mdiocre : moins de 10% des patients survivent sans squelle neurologique. Le temps entre la survenue de lACR et l e s p re m i e r s g e s t e s d e R C P e s t l e p r i n c i p a l d t e r m i n a n t p ro n o s t i c . B Points importants Diagnostic
c coma hypotonique, flasque avec une ventilation nulle et une absence de

pouls centraux (fmoraux, carotidiens)
c le monitorage lectrocardiographique doit tre ralis immdiatement afin

de dterminer le type dACR : trac plat : asystolie complexes larges en rythme lent : rythme sans pouls (RSP) ligne de base irrgulire anarchique ou type de tachycardie ventriculaire polymorphe : fibrillation ventriculaire (FV) Piges
c des convulsions gnralises peuvent se voir la phase initiale dun ACR

(hypoperfusion crbrale)
c des mouvements respiratoires lents, en gnral inefficaces, peuvent tre prsents

(gasp)
c un trac lectrocardiographique de complexes fins, rguliers, la frquence

de 70-80/min. doit faire rechercher la prsence dun pacemaker
c la mydriase initiale nest pas un lment pronostic c ne pas injecter ladrnaline dans une tubulure contenant du bicarbonate de
sodium C Pronostic L e s f a c t e u r s p ro n o s t i c s
c allongement du dlai entre leffondrement et les premiers gestes de ranimation c lieu de survenue de lACR : ranimation>hpital>voie publique>domicile c type dACR : FV>asystolie c absence de tmoin de leffondrement c ATCD : noplasie, pneumopathie, insuffisance rnale c lge nest pas un facteur pronostic
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Coma >
D Conduite tenir particulire L a p r i s e e n c h a r g e s e d ro u l e e n d e u x t e m p s p r i n c i p a u x
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c traitement non mdicalis (geste de secourisme) c traitement mdicalis

Les deux temps peuvent tre simultans si lACR se produit au sein dune structure mdicalise.
La ranimation non mdicalis comporte :
c alerte dune structure mdicalise spcialise (SAMU, ranimateur de garde...) c pratiquer massage cardiaque externe (MCE) un rythme denviron 100/min c ventilation assiste de type bouche bouche. La synchronisation des deux
manoeuvres est de type 30 MCE pour 2 ventilations. La ranimation mdicalise dpend du type de lACR :
c Asystolie le premier geste de ranimation, pendant le MCE, est lintubation
endotrachale et la mise en route dune ventilation mcanique en FiO2 = 100% permet de protger les voies ariennes suprieures contre linhalation pulmonaire amliore les changes gazeux peut servir de voie dadministration des drogues durgences (en particulier ladrnaline) le deuxime geste est la pose dun abord veineux de gros diamtre au pli du coude du patient avec un solut du type srum physiologique
Labord trachal et veineux doivent tre vrifis et scuriss c F i b r i l l a t i o n v e n t r i c u l a i re le patient doit tre dfibrill immdiatement sans attendre la mise en place dun abord veineux ou trachal en cas dchec des dfibrillations : voie veineuse et intubation endotrachale c Rythme sans pouls la prise en charge sapparente celle de lasystolie la seule diffrence rside dans la recherche dtiologies particulires comme lembolie pulmonaire, lpanchement compressif (liquidien ou gazeux) pleural, une tamponnade, une hypovolmie, une hypothermie ou une hyperkalimie c la recherche de ces tiologies peut dterminer des gestes durgence rendant la ranimation classique plus efficace (pose dun drain thoracique, remplissage massif, alcalinisation rapide et prcoce)
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> Coma >

A r r t c a rd i a q u e : prise en charge
Tr a i t e m e n t tiologique*
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Choc > 89
1 c Choc anaphylactique
A - Dfinition Le choc anaphylactique est un collapsus brutal d essentiellement la libration d'histamine et de leucotrine. Son pronostic est li la rapidit de la mise en route du traitement. B - Points importants Diagnostic J. Schmidt, T. Mathevon
c le choc anaphylactique ralise le tableau d'un collapsus "chaud" caractris par un collapsus vasoplgique avec une tachycardie, PAS apparat 2 20 minutes aprs l'exposition l'allergne peut s'associer un bronchospasme, une ruption urticaire gante l'oedme laryng peut raliser une dyspne larynge voluant vers diarrhe avec douleurs abdominales peuvent complter le tableau
Piges Il ne faut pas confondre ce type de choc avec un choc hmorragique ou congestif. C - Traitement C'est une urgence vitale une dtresse respiratoire (oedme de Quinke) et un oedme des tissus mous < 90 mmHg
c soustraire l'allergne (arrt de traitement en cours...) c instituer une oxygnothrapie, voire une intubation en cas de dtresse
immdiatement menaante
c prvenir le ranimateur c le mdicament est l'adrnaline faible dose. Diluer 1 mg d'adrnaline dans
10 cc (srum physiologique) et injecter 0,5 cc par 0,5 cc en IVD ou 0, 25 mg en SC avant la pose d'une voie veineuse c remplissage par cristallode : 1-2 litres de Ringer-lactates ou de srum physiologique c le bronchospasme svre peut tre trait par b-mimtiques (arosol de Bricanyl). Si le bronchospasme est persistant, on peut proposer un arosol d'adrnaline (1mg dans 10 cc de srum physiologique) c les antihistaminiques H1 et les corticodes (Hmi-succinate d'hydrocortisone 200 mg toutes les deux heures IVD) peuvent tre prescrits dans un second temps, leur action tant retarde Le patient doit tre hospitalis en ranimation, un bilan immunologique doit tre prvu distance de l'accident.
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> Choc >

Choc
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Agitation >
1 c Agitation psychomotrice
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E. Hinglais, E. Roupie, J.L. Lejonc
et sdation mdicamenteuse
A Quand indiquer une sdation mdicamenteuse ?
c dangerosit pour autrui c dangerosit pour lui-mme : souffrance de la bouffe dlirante : primaut de la composante dlirante soins impossibles et suspicion dune cause organique
avec adhsion majeure au dlire (perscution, dpersonnalisation)
B Comment prescrire une sdation mdicamenteuse ? La chimiothrapie est toujours complmentaire dune sdation verbale Deux classes thrapeutiques sont employes
c les Benzodiazpines dans les agitations non psychotiques : clorazpate dipotassique (Tranxene) 50 100mg (per os ou IM), diazpam (Valium) 20 mg per os c les neuroleptiques : daction brve, rapide et puissante dans les grandes crises dagitation :
loxapine (Loxapac) 3 6 ampoules IM tiapride (Tiapridal) 3 ampoules IM halopridol (Haldol) 1 ampoule IM Sdatifs dans les agitations psychotiques : cyammazine (Tercian) 50 mg IM loxapine (Loxapac) 2 4 ampoules IM
Il faut toujours une surveillance !!
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> Agitation>
Conduite tenir devant une agitation psycho-motrice
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Agitation >
2 c Intoxication ethylique aigue
A Dfinition
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Il existe plusieurs formes dintoxication thylique aigu (IEA) l'IEA isole, non complique (75%) : logorrhe avec parole hache, bredouillante, incoordination motrice, injection conjonctivale, odeur caractristique de lhaleine. Les signes rgressent en 3 6 heures. l'IEA excito-motrice (18 %) l'IEA avec troubles de la vigilance pouvant aller jusquau coma B Points importants
c M e s u re r l t h a n o l m i e : cette mesure est indispensable sil existe une

discordance entre lananse et lvolution clinique faisant suspecter un diagnostic diffrentiel ou une cause associe (pour mmoire, le coma dorigine thylique napparat que pour une thanolmie suprieure 3 grammes). Piges
c mconnatre une pathologie associe : inhalation pulmonaire, hypothermie,

convulsion, hypoglycmie
c mconnatre des signes de localisation : ncessit dun scanner crbral en

urgence
c mconnatre une intoxication thylique aigu possible et grave chez lenfant

C Gravit
c IEA seule dans ses formes excito-motrices et comateuses c IEA associe, avec par exemple, notion de traumatisme crnien de co-intoxication
mdicamenteuse, dune infection, dune hypoglycmie D Traitements Dans tous les cas, lIEA justifie une surveillance hospitalire jusqu lamendement des symptmes. En dehors de lIEA occasionnelle festive une valuation psychiatrique est ncessaire avant la sortie.
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> Agitation >

3 c B o u ff e d l i r a n t e a i g u e
A - Dfinition
Cest un terme smiologique : le diagnostic dfinitif sera fait au regard de lvolution. B - Points importants
c Un diagnostic diffrentiel difficile : l p i l e p s i e c o m p l e x e

Diagnostic
c adulte jeune c survenue brusque en quelques heures c le dlire est polymorphe, les mcanismes variables et multiples : illusions,
imagination, hallucinations, intuitions, convictions. Les thmes sont nombreux, fluctuants, changeants, se chevauchant. Lautomatisme mental est prsent. Ladhsion est souvent complte au vcu
c impression dabsence variable et fluctuante : distractibilit, attitude dcoute.

Le patient nest pas perplexe mais fascin ou effray par conviction
c participation thymique synchrone lexprience : oscillant entre euphorie et

angoisse
c i m p o r t a n c e d u recueil de lanamnse : recherche dun facteur dclenchant,

personnalit pr-morbide, prise ou sevrage de toxiques (amphtamines, drogues hallucinognes..., alcool, de mdicaments). On recherche galement un accouchement rcent, un suivi psychiatrique Orientation Justifie toujours une admission en hpital psychiatrique aprs limination dune cause organique C - Traitement Dans tous les cas il ne sagit pas dappeler le psychiatre mais de pratiquer une sdation. Les habitudes actuelles sont une prescription de 4 6 ampoules de Loxapine (Loxapac) en intramusculaire. On peut alors avoir le temps daffirmer le diagnostic (cest dire dliminer toute cause organique pour alors orienter le patient vers une prise en charge spcialise).
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1 c Intoxication mdicamenteuse
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v o l o n t a i re
A - Dfinition Lintoxication mdicamenteuse volontaire est un diagnostic qui doit tre voqu de principe en cas de manifestations rvlatrices (coma, convulsion, troubles de rythme cardiaque, agitation). B - Points importants Diagnostic Il est guid par la gravit potentielle justifiant un traitement immdiat. c la toxicit du produit nature et quantit du produit pluri-intoxication ( et association frquente de lalcool) ATCD et tat du patient aggravant les effets des produits (insuffisance respiratoire, hpatique, rnal, grossesse en cours...) complications (inhalation, coma prolong,...)
c synonyme de gravit certaines classes mdicamenteuses fort potentiel toxique:
Cardiotropes (digoxine, bta-bloquants,...), Nivaquine, Paractamol, Insuline... parmi les psychotropes, titre dexemple : tricycliques responsables dun S y n d rome anti-cholinergique qui associe : agitation, hallucinations visuelles, vision floue, mydriase bilatrale peu ractive, trouble de llocution et hypersialorrhe, tachycardie, tremblement fins des extrmits, rtention urinaire, ralentissement du transit intestinal galement de t ro u b l e s l e c t r i q u e s : une tachycardie, un allongement de lespace QT, un allongement de la largeur du QRS, un trouble de conduction auriculo-ventriculaire des extrasystoles
Piges Mconnatre un autre diagnostic lorsque limputabilit du tableau clinique ne correspond pas entirement lintoxication prsume. c neurologiques : processus expansif (hmatome, cancer, abcs...) hmorragie mninge mningo-encphalite tat de mal convulsif
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c tat de choc hypovolmique (GEU), anaphylactique, cardiognique septique c Mtabolique hypoglycmie hyponatrmie
C - Gravit
c i m m d i a t e : atteinte des fonctions vitales (neurologique, cardio-vasculaire et

respiratoire). Sapprcie sur les constantes et lECG peut justifier une intubation (dtresse respiratoire, protection des voies ariennes lors dun coma profond), un remplissage vasculaire (tat de choc)...
c s e c o n d a i re : implique une surveillance hospitalire pour viter une ventuelle

complication (inhalation, coma prolong,...)
c p s y c h i a t r i q u e : pas de paralllisme entre le geste et le dsir de mort. Justifie

un examen systmatique psychiatrique pendant lhospitalisation D - Traitement
c le lavage gastrique a des indications trs limites, lors dintoxications par des
produits dangereux, vues prcocement
c le charbon activ (Carbomix) : utilisation trs large. Ce geste ne doit pas

tre banalis, justifiant une surveillance pendant et aprs ladministration (inhalation possible et gravissime)
c Exemple dantidote : la N-actyl-cystine (Fluimucil) : antidote du paractamol.

Le paractamol a une toxicit hpatique retarde. Il peut, en effet, crer une cytolyse irrversible dont lapparition est redouter jusquau troisime jour. Les dosages de paractamolmie permettant un pronostic hpatique tant tardifs (au minimum 4 heures aprs labsorption, puis 8 et 16 heures pour la cintique dlimination), ne pas hsiter dbuter le traitement sans preuve. pour une meilleure efficacit ; ladministration se fait en intraveineux (lui aussi est absorb par le charbon activ !).
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Prise en charge dune intoxication mdicamenteuse v o l o n t a i re ( I M V ) a u x u r g e n c e s
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> Urgences mtaboliques >

1 c Diabte dcompens :
conduite tenir devant une hyperglycmie

A - Orientation diagnostique Acctose ge diabte connu (type) facteurs dclenchants mortalit Clinique dshydratation confusion, coma signes pyramidaux nauses, douleurs adbo hyperventilation Biologie glucose (mmol/L) pH bicarbonates (mmol/L) osmolarit (mOsm/kg) ctonurie > 15 < 7,3 < 15 variable 3 croix > 30 > 7,3 > 15 > 330 1 croix en rgle < 22 7,4 > 20 < 310 1croix ++ +/++ +++ +++ +++ ++ +/+ - ou minime Hyperosmolarit Dsquilibre simple variable oui ~nulle
45 ans (exceptions) 70 ans 80% (DID) < 50% (DNID) souvent unique parfois multiples < 5% ~50%
B - A qui prescrire de l'insuline ?
c tout diabtique dj insulinotrait c lors de l'arrt des hypoglycmiants oraux, si les glycmies sont franchement
leves (> 16,5 mmol/l = 3 g/l), que ce soit par affection intercurrente ou "chappement" du diabte malgr de fortes doses de sulfamides
c p a r c o n t re, si les glycmies sont modrment leves et que l'indication des

hypoglycmiants oraux parat discutable voire dangereuse (ge, fonction rnale,) : il vaut mieux les arrter, ne rien prescrire et surveiller les glycmies capillaires
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Urgences mtaboliques > 99

C - Comment prescrire l'insuline ? (dans cette situation d'urgence)
c besoins de base = 0,5 1 UI/kg/j, dose rpartir entre les besoins de base (1/3)
et les besoins lis aux apports glucidiques des repas (2/3), cette rpartition ne s'appliquant pas chez le patient jeun (!) ou en nutrition entrale continue.
c ces besoins sont augments par les affections intercurrentes graves (notamment
sepsis) ou par la corticothrapie.
c o b l i g a t o i re m e n t a s s o c i s d e s a p p o r t s g l u c i d i q u e s : soit per os si le
patient peut s'alimenter (ce qui oblige prvoir un repas y compris aux urgences), soit bien souvent intraveineux : de l'ordre de 5 grammes/h (soit 100 ml/h de G5% ou 50 ml/h de G10%). Attention : toute interruption volontaire ou accidentelle de l'apport glucidique expose au risque d'hypoglycmie si le patient a reu de l'insuline.
c s i l e p a t i e n t e s t d j t r a i t p a r i n s u l i n e : en l'absence de dsquilibre
majeur, essayez de garder son schma insulinique habituel, en assurant un apport glucos continu si le patient ne s'alimente pas suffisamment. Compltez par de petites doses d'insuline ordinaire sous-cutane si les glycmies sont trs leves et(ou) s'il y a un dbut de ctose
c les injections sous-cutanes d'insuline ord i n a i re sont utilisables en l'absence

de dshydratation franche. Elles peuvent tre adaptes en fonction de la glycmie capillaire mesure toutes les 4 heures, sous rserve d'un apport glucidique rgulier. glycmie (mmol/L) < 10 10-15 15-20 > 20 (g/L) < 1,8 1,8-2,7 2,7-3,6 > 3,6 d o s e d ' i n s u l i n e o rd i n a i re (units) toutes les 4 heures 0 5 10 15
a p e r f u s i o n c o n t i n u e d ' i n s u l i n e o rd i n a i re au PSE est la plus maniable et c la rapidement rversible mais elle ncessite (au moins au dbut) u n e s u r v e i l l a n c e h o r a i re d e s g l y c m i e s c a p i l l a i re s p o u r v i t e r l ' h y p o g l y c m i e . Elle est imprative s'il y a un dsquilibre majeur, notamment acidoctose ou hyperosmolarit. Elle peut tre utilise galement quand les glycmies restent trs leves avec l'insuline sous-cutane, ce qui est souvent le cas chez les patients infects. Dans ce cas, faites prparer 50 UI d'insuline ordinaire dans 50 ml de sal 9 (= solution 1 UI / ml). Adaptez la vitesse de perfusion en fonction des glycmies capillaires, par exemple (voir tableau page suivante):
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Dbit initial Glycmie (mmol/L) Glycmie (g/L) Dbit UI/h 6,1-8,0 1,10-1,45 1 8,1-12 1,46-2,20 2 >12 >2,20 3
Adaptation du dbit e n f o n c t i o n d e l a g l y c m i e c a p i l l a i re m e s u r e t o u t e s l e s h e u re s Glycmie (mmol/L) <3,5 Glycmie (g/L) <0,65 Dbit d'insuline Arrt insuline injection G30% (cf. clinique), contrle glycmie 15 min aprs, reprendre demidbit quand glycmie > 6,1 mmol/L (1,11 g/L) Si dbit 5 UI/h : m de 2 UI/h Si dbit < 5 UI/h : m de 0,5 UI/h Mme dbit Si glycmie < la prcdente : mme dbit Si glycmie la prcdente : k de 0,5 UI/h Si glycmie < la prcdente : mme dbit Si glycmie la prcdente : k de 1 UI/h k de 2 UI/h
3,5-6 6,1-8 8,1-10 10,1-14 >14
0,65-1,10 1,11-1,45 1,46-1,80 1,81-2,55 >2,55
Modulez en fonction des rsultats, en sachant qu'il vaut mieux augmenter secondairement les doses que l'inverse. Restez raisonnable dans vos objectifs: une glycmie stable 11 mmol/L (2 g/L) peut tre satisfaisante en urgence
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Le diabtique au service daccueil et durgences
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P.F. Dequin, J.M. Halimi
h y p ro s m o l a r i t d i a b t i q u e
A Dfinition Lhyperosmolarit est la consquence d'une hyperglycmie avec glycosurie, polyurie osmotique et dshydratation majeure. Elle survient souvent chez un patient diabtique latent, gnralement g, l'occasion d'une affection intercurrente. Le foie restant soumis l'action de l'insuline, le mtabolisme des acides gras n'est pas dvi vers la production de corps ctoniques. B Points importants
c t ro u b l e s d e c o n s c i e n c e e t d s h y d r a t a t i o n g l o b a l e s o n t a u p re m i e r
plan
c souvent le diabte n'est pas connu c s'acharner trouver une c a u s e d c l e n c h a n t e c r h y d r a t a t i o n n e r g i q u e , traitement d'une cause ventuelle et la prvention
des complications notamment de dcubitus sont l'essentiel du traitement
c un cueil grave viter : lhypoglycmie, ce d'autant que les besoins en insuline

sont souvent plus faibles que dans l'acidoctose
c grande frquence des complications thromboemboliques, respiratoires, cardiaques,

neurologiques, explique une mortalit de 20 60% selon les sries Priorits c Apprcier cliniquement conscience degr de dshydratation et existence ventuelle de signes de choc existence dune cause dclenchante (infection) temprature, souvent leve : dshydratation
c Dbuter le remplissage vasculaire sur voie veineuse priphrique c Faire les examens urgents ionogramme sanguin et urinaire, GDS, ECG, NFS, lactate, hmocultures,
bandelette urinaire, ECBU, radio de thorax
hyperosmolarit plasmatique > 330 mOsm/L
(osmolarit calcule (mOsm/l) = 2.Na + glucose + ure) glycmie> 30mmol/L hypernatrmie pH > 7,3 et CO2T > 15 mmol/L sauf cause d'acidose associe insuffisance rnale fonctionnelle.
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C - Gravit
c proposer le patient au ranimateur de principe, a fortiori si signes de gravit

ou atypies : choc non corrig par le remplissage anurie (+++) coma profond hypoxie et (ou) hypercapnie infection grave et (ou) autre cause dclenchante rhydratation difficile conduire (cardiopathie gauche) D - Traitement
c R h y d r a t a t i o n +++ et remplissage vasculaire sur voie veineuse priphrique: si PAS < 90 mmHg (ou, chez lhypertendu : < Pas de rfrence - 40
mmHg) : collode 500 mL en 30 min, renouveler si PAS reste basse ou si marbrures ; quantit globale fonction de la rponse clinique H0 H2 : s a l i s o t o n i q u e 9 2000 ml en 120 min, q u e l l e q u e soit la natrmie partir dH2 : glucos 5% 1000 ml en 6 h re n o u v e l e r, avec NaCl 4 g et environ 2 g de KCl, moduler selon le ionogramme thiamine (Bnerva) au moins 100 mg dans le premier flacon si thylisme et (ou) dnutrition si hyperglycmie et dshydratation majeures : remplacer si possible le glucos 5% par du glucos hypotonique 2,5% 1000 ml toutes les 4 heures, avec les mmes apports en NaCl et KCl boissons orales ou apports hydriques par sonde gastrique si la conscience l'autorise : 2000 3000 mL/24h
c Insulinothrapie pas de dose de charge dinsuline prparation et posologie initiale : cf. acidoctose viser une glycmie d e l o rd re d e 1 5 m m o l / L ( 2 , 7 g / L ) ne pas arrter l'insuline IV (demi-vie courte). Moduler la vitesse toutes
les heures en fonction de la glycmie capillaire au doigt. Perfuser en glucos 10% si glycmie < 8,3 mmol/l (1,5 g/L) la disparition de la dshydratation, faire un relais par voie SC, toujours dinsuline ordinaire de lordre de 15 20 UI toutes les 4 h arrter le PSE 60 min aprs la 1re injection sous-cutane
c Tr a i t e m e n t d ' u n e c a u s e d c l e n c h a n t e v e n t u e l l e AVC infection (urines, peau, poumons, sphre ORL, pieds, prine) infarctus du myocarde (parfois indolore) toute affection intercurrente ou chirurgie rle des mdicaments : diurtiques, cortidodes
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c A u t re s m e s u re s prvention des thromboses veineuses (alitement, hmoconcentration
majeure) : contention veineuse des membres infrieurs et (ou) HBPM (hors AMM mais logique) sonde naso-gastrique (aspiration du contenu gastrique pour limitation du risque dinhalation) : uniquement si coma ou vomissements rpts sonde urinaire : si choc, anurie, trouble majeur de conscience A dfaut Pnilex prvention des complications de dcubitus alimentation orale : possible ds que conscience normale
c S u r v e i l l a n c e d e l e ff i c a c i t d u t r a i t e m e n t toutes les heures : conscience, FC, PA, glycmie capillaire au doigt, toutes les 4 heures : ionogramme sanguin, glucose crat
diurse
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E. Mercier, P.F. Dequin
acido-ctose diabtique
A - Dfinition Lacidoctose diabtique est la consquence volue d'une carence en insuline, responsable de la non-pntration intracellulaire du glucose. Ceci entrane : une h y p e r g l y c m i e, elle-mme responsable d'une g l y c o s u r i e a v e c p o l y u r i e osmotique, compense au dbut par une polydipsie. Elle entrane des p e r t e s m a s s i v e s d ' e a u , d e s o d i u m e t d e p o t a s s i u m ; une dviation du mtabolisme des acides gras, aboutissant la p ro d u c t i o n d e c o r p s c t o n i q u e s, responsables d'une a c i d o s e m t a b o l i q u e trou anionique lev. B - Points importants c attention au p o t a s s i u m : risque mortel (hypokalimie, hyperkalimie iatrogne) c un cueil grave viter : lhypoglycmie c s'acharner t ro u v e r u n e c a u s e lacidoctose c r v a l u e r trs rgulirement l'tat clinique et biologique, et adapter le traitement en consquence c une erreur frquente : arrter trop tt linsuline IV et (ou) ne pas apporter assez de glucose : persistance de la ctose c un rflexe viter : alcaliniser sous prtexte que le pH est acide Priorits
c Apprcier cliniquement conscience :
dhabitude simple obnubilation (chelle Glasgow 14) rarement conscience altre, possible si hypotension (Pas < 90 mmHg) ou si association dune hyperosmolarit (2.Na + glucose + ure > 330 mOsm/L) si conscience non normalise H2 : chercher cause associe (clinique, PL, TDM) degr de dshydratation et existence ventuelle de signes de choc existence dune cause dclenchante, notamment infectieuse, sans oublier lexamen des pieds et du prine temprature : habituellement normale, ou basse si dshydratation majeure fivre inhabituelle : chercher infection dclenchante c Dbuter le remplissage vasculaire
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c Faire les examens urgents ionogramme sanguin et urinaire, GDS, ECG, NFS, lactates, hmocultures, hyperglycmie >15 mmol/L ctonurie trou aniotique (Na+K-Cl+CO2T) lev (>16 mmol/L) par les corps pH <7,3 parfois trs acide (<7), Pa CO2 souvent trs basse (<10 hyponatrmie surestime (Nacorr = Names + [(glu-5)/3] en mmol/L),
kalimie souvent leve par transfert (insulinopnie plus quacidose) mais pool potassique constamment effondre insuffisance rnale fonctionnelle C - Gravit mmHg) (hyperventilation), CO2T <15mmol/L ctoniques ECBU, bandelette urinaire, radio de thorax
c P ro p o s e r l e p a t i e n t a u r a n i m a t e u r si signes de gravit ou atypies :

choc non corrig par un remplissage modr anurie (+++) terrain dinsuffisance rnale chronique coma hypoxie infection grave et (ou) autre cause dclenchante pH < 7,1 D - Traitement
c R h y d r a t a t i o n e t re m p l i s s a g e v a s c u l a i re s u r v o i e v e i n e u s e p r i p h r i q u e ventuellement larrive : glatine 500 mL en 30 min si Pas < 90 H0 H1: sal isotonique 9 1000 ml en 60 min H1 H2 : sal isotonique 9 1000 mL en 60 min, avec du partir dH2 : glucos 5% 1000 ml en 4 h, avec NaCl 4 g et du
potassium p o t a s s i u m renouveler (besoins / 24h : 250 300 g de glucose, pour arrter la ctognse) thiamine (Bnerva) au moins 100 mg dans le premier flacon si thylisme boissons orales possibles ds que conscience normale et disparition des nauses mmHg
c Insulinothrapie ventuellement larrive faire une dose de charge dinsuline : 0,1 perfuser au PSE la posologie de 0 , 1 U I / k g / h soit 1 mL/10kg/h contrler la glycmie capillaire au doigt t o u t e s l e s h e u re s doubler la posologie (= la vitesse) si la glycmie na pas diminu H2 quand glycmie < 15 mmol/l (2,7 g/L), sassurer que le patient est
bien perfus en glucos
UI / kg dinsuline ordinaire IVD (6 ml/h pour 60 kg)
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diminuer la posologie par paliers si glycmie < 12 mmol/L (2,2 g/L) g a rd e r l i n s u l i n e a u P S E j u s q u d i s p a r i t i o n d e l a c t o n u r i e la disparition de la ctonurie, faire un relais par voie sous-cutane,
toujours dinsuline ordinaire : de lordre de 15 20 UI toutes les 4 h arrter le PSE 60 min aprs la 1re injection sous-cutane
c Apports de potassium pool effondr mais kalimie initialement variable, parfois leve par pas de potassium de H0 H1, pour : voir lECG, vrifier la diurse, partir de H1 : apports larges adapts la kalimie mesure au surveillance scopique indispensable : risque mortel (hypokalimie +++,
hyperkalimie iatrogne) moins toutes les 4 heures rcuprer la kalimie transfert (ECG)
c Tr a i t e m e n t d ' u n e c a u s e d c l e n c h a n t e v e n t u e l l e 20% des cas : rvlation dun DID (attention : parfois infection 80% des cas : DID connu (exceptionnellement DNID)
prcipitante) insulinothrapie inadapte (souvent arrt loccasion des premiers troubles digestifs) mdicaments intercurrents (cortisoniques) infection (urines, peau, poumons, sphre O.R.L., pieds, prine) infarctus du myocarde (parfois indolore) toute affection intercurrente ou chirurgie panne ou problme technique sur pompe insuline place des antibiotiques : non systmatiques, adapts au contexte clinique et aux donnes de lexamen se mfier si diabtique connu dune infection staphylococcique ou anarobie
c A u t re s m e s u re s prvention des t h romboses veineuses (alitement, hmoconcentration) sonde naso-gastrique et aspiration : uniquement s i c o m a o u sonde urinaire : uniquement si choc ou anurie (rare et grave +++) alimentation orale : possible ds que conscience normale et disparition
des nauses v o m i s s e m e n t s rpts
c S u r v e i l l a n c e d e l e ff i c a c i t d u t r a i t e m e n t toutes les heures : conscience, FC, PA, glycmie capillaire au doigt toutes les 3 4 heures : Na K CO2T Cl glucose, pH et gaz du sang chaque miction : diurse, ctonurie la bandelette
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4 c Hypoglycmie
(chez le diabtique et le non diabtique)

A - Dfinition Il ny a pas de dfinition biologique stricte : il faut une glycmie "basse" associe des symptmes compatibles, ne cdant pas spontanment en moins de 5 minutes. C'est un diagnostic globalement rare, mais consquence thrapeutique immdiate. La re c h e rche d'une hypoglycmie est donc une priorit en cas de : coma, convulsion, signe neurologique focal (de la diplopie l'hmiplgie), trouble psychiatrique ou du comportement, y compris devant un patient agressif. B - Points importants Chez le diabtique trait la probabilit qu'un malaise (ou a fortiori un signe neurologique) soit li une hypoglycmie est ici forte confirmer le diagnostic (glycmie capillaire) et traiter sans attendre : p e r o s en l'absence de signes neurologiques, avec des sucres "rapides" e t surtout des sucres "lents" (pain), p a r v o i e v e i n e u s e en cas de signes neurologiques francs : 30 mL de G30%, suivis d'apports glucidiques per os ou d'une perfusion de G10% chez le diabtique insulinodpendant, si la voie veineuse est difficile trouver, injecter en attendant du glucagon (Glucagne) 1 amp sous-cutane rechercher des facteurs favorisant : saut d'un repas effort physique non prvu erreur de dosage d'insuline interaction mdicamenteuse avec les sulfamides hypoglycmiants insuffisance rnale un traitement - tend masquer les signes annonciateurs de l'hypoglycmie en rgle, le patient peut repartir aprs normalisation de la symptomatologie s'il s'agit d'une hypoglycmie insulinique chez un sujet jeune, avec un rendez-vous avec le mdecin de famille ou le diabtologue pour renforcer l'ducation diabtique Par contre, e n c a s d ' h y p o g l y c m i e l i e a u x s u l f a m i d e s , g a rd e r l e p a t i e n t en observation avec une perfusion de glucos et une surveillance des glycmies capillaires, en raison du risque d'hypoglycmie prolonge ou rcidivante, surtout chez le sujet g ou insuffisant rnal. Quant aux biguanides, seuls, ils n'entranent pas d'hypoglycmie.
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c En l'absence de diabte trait : L'hypoglycmie est ici e x c e p t i o n n e l l e : c'est un diagnostic trs souvent
port par excs, parce que les symptmes mineurs de l'hypoglycmie (faim, sueurs, asthnie, pleur, bouffes de chaleur) sont trs proches de ceux des malaises vagaux. Chez le non diabtique, une glycmie "basse", c'est 2 , 8 m m o l / L ( 0 , 5 g / L ) . dans les valeurs basses. Chez le non diabtique, o le diagnostic d'hypoglycmie est exceptionnel mais de grande importance, confirmer imprativement par une glycmie veineuse au laboratoire (mais apporter du sucre sans attendre le rsultat). Sachez aussi que l'amlioration des signes aprs resucrage n'est en rien spcifique de l'hypoglycmie.
Attention : la glycmie capillaire ("au doigt") est souvent fausse
Le traitement est le mme que chez le diabtique. Les causes possibles sont :
l'insuffisance hpatocellulaire grave, surtout associe un sepsis plus rarement l'insuffisance surrnale ou anthypophysaire certains mdicaments : disopyramide (Rythmodan), dextropropoxyphne (Antalvic, Di-Antalvic), quinine, bloquants, IEC, pentamidine, IMAO intoxication l'aspirine les autres causes existent (insulinome) mais sont anecdotiques. Attention toutefois aux intoxications volontaires avec insuline ou sulfamides (milieu mdical, familles de diabtiques), souvent mconnues et potentiellement graves
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5 c I n s u ff i s a n c e r n a l e a i g u e
A Dfinition L'insuffisance rnale aigu se dfinie par l'altration en quelques heures quelques jours voire semaines de la fonction rnale (lvation de la cratininmie et de l'ure sanguine). Les consquences sont l'urmie aigu : un ensemble de signes en rapport avec l'accumulation de dchets azots, de K+, d'ions H+ et ventuellement d'eau. B Points importants Diagnostic J.M. Halimi, P.F. Dequin
c lvation rcente voire brutale de la cratininmie et de l'ure c diurse modifie : souvent oligurie ou anurie mais parfois la diurse est conserve c taille des reins conserve ou augmente c le plus souvent, il n'y a pas d'anmie importante, pas d'hypocalcmie, pas
d'hyperphosphormie (sauf si volue depuis au moins une semaine) Bilan initial
c Clinique : PA, recherche de signes d'hypovolmie (hypotension orthostatique,

baisse de la PA, tachycardie positionnelle), toucher rectal
c Biologie : ionogramme sanguin, calcmie, rserve alcaline, protides, albuminmie,

bandelette urinaire, ionogramme urinaire, protinurie, ECBU
c Examens complmentaires : chographie rnale, vsicale et pelvienne la recherche d'un obstacle doppler des artres rnales si suspicion de thrombose des artres
rnales (mais attention examen trs oprateur-dpendant) Points cls
c urgence thrapeutique : il faut toujours hospitaliser le malade. Hospitalisation

en ranimation/service de nphrologie si hyperkalimie (>6,5 mmol/l) acidose majeure OAP rsistant au traitement ou chez patient anurique
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c diffrencier l'insuffisance rnale aigu et l'insuffisance rnale chronique.

Dans l'insuffisance rnale chronique, il existe une polyurie le plus souvent (trouble de la concentration des urines), une anmie, une hypocalcmie ; la taille des reins est diminue. Cependant, il peut s'agir d'une IRA sur IRC connue c l'insuffisance rnale aigu est obstructive jusqu' preuve du contraire. Elle est en fait fonctionnelle dans 90% des cas c reprer l'insuffisance rnale aigu rapidement progressive (histoire : souvent contexte de vascularite, aggravation progressive de la cratininmie, hmaturie microscopique la bandelette urinaire) C - Mcanismes de l'insuffisance rnale aigu Fonctionnelle = prrnale
c Clinique
- hypovolmie vraie ou efficace (hypoperfusion rnale ventuellement aggrave par diurtiques ou IEC), choc ou pertes rnales ou digestives
c Biologie
- Na u < 20 mmol/l (sauf si il existe un traitement diurtique ou des pertes d'origine rnale), Na/Ku <1, ure urinaire/plasmatique > 10, cratininmie urinaire/plasmatique > 40, ure plasmatique/ cratininmie plasmatique >100.
c Evolution
- si l'insuffisance rnale fonctionnelle n'est pas traite, elle peut entraner une insuffisance rnale organique (ncrose tubulaire aigu) Obstructive = post-rnale Le plus souvent, elle entrane une anurie d'apparition brutale.
c Les causes d'obstacle sont varies bas appareil : adnome de prostate souvent vessie : infiltration du trigone vsical par une tumeur pelvienne (cancer uretres : compression extrinsque des uretres : fibrose rtropritonale gravit de l'obstacle sur rein unique (lithiase, rarement obstacle bilatral)
Organique de l'utrus ou des ovaires surtout)
c Ncrose tubulaire aigu (suite choc, toxique, hmolyse, rhabdomyolyse). c Nphropathie interstitielle aigu (infection, allergie medicamenteuse).
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c Glomrulonephrite aigu (post-infectieux, vascularite : PAN, glomrulonphrite
rapidement progressive : urgence thrapeutique).
c Vasculaire : (thrombose des artres rnales, embolies de cholestrol, syndrome

hmolytique et urmique, sclrodermie). D - Pronostic
c hyperkalimie, acidose et OAP peuvent tre immdiatement menaants c fonctionnelle : trs bon pronostic dans la majorit des cas c obstructif : cde au traitement tiologique (leve de l'obstacle) c insuffisance rnale aigu organique : souvent mdiocre si nphropathie vasculaire trs bon si l'origine des lsions est tubulaire (sauf si ncrose corticale) bon s'il s'agit d'une glomrulonphrite aigu post-infectieuse mdiocre dans la plupart des autres maladies glomrulaires bon avec ventuellement squelles si l'origine des lsions est interstitielle c insuffisance rnale aigu rapidement progressive : pronostic d'autant plus
sombre que le diagnostic et donc le traitement est retard : l'insuffisance rnale chronique terminale court ou moyen terme est trs frquente E - Traitement
c correction de l'hyperkalimie et de l'acidose c leve de l'obstacle le plus rapidement possible si obstructive. Au dcours de
la leve d'obstacle, il existe une polyurie qu'il faut compenser
c indications de l'puration extra-rnale (le plus souvent hmodialyse) : hyperkalimie

(>6,5 mmol/l), OAP chez un patient anurique ou malgr traitement diurtique forte dose, acidose majeure, ure > 40 mmol/l c rhydratation si IRA fonctionnelle c arrt des mdicaments nphrotoxiques (AINS, IEC, aminosides, cysplatine,...) c ne pas injecter de produits de contraste iods (scanner, UIV, artriographie...), en particulier si diabte, mylome, hypercalcmie, dshydratation
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Prise en charge d u n e i n s u ff i s a n c e r n a l e a i g u
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6 c Dshydratation
A Dfinition La dshydratation peut intresser uniquement le secteur extracellulaire et la natrmie sera normale ( 140 5 mmol/l ) ou basse, ou intresser le secteur intracellulaire et elle saccompagne dune hypernatrmie. La constatation dune hypernatrmie, reflet de lhydratation intracellulaire, traduit (presque toujours) un tat de dshydratation globale. La natrmie mesure sous-estime la natrmie relle en cas daugmentation de la phase solide plasmatique (diabte, hyperprotidmie, hyperlipidmie). B Points importants Diagnostic D. El Kouri, G. Potel
c les principaux signes de dshydratation extracellulaire sont : perte de poids acclration de la frquence cardiaque diminution de la PA oligurie pli cutan persistant lvation de lhmatocrite et de la protidmie insuffisance rnale fonctionnelle c les signes de dshydratation intracellulaire sont : scheresse des muqueuses, soif somnolence, asthnie, irritabilit, confusion crises convulsives, coma fivre c les signes de dshydratation intracellulaire sont dautant plus marqus que
lhypernatrmie est leve et quelle sest installe rapidement.
c la correction trop rapide de lhypernatrmie peut entraner un oedme crbral. c lhypernatrmie survient lorsque la soif ne peut tre exprime ou assouvie
(personnes ges ou invalides...). C Diagnostic tiologique devant une dshydratation
c examen clinique c ure, cratinmie, kalimie, calcmie c protidmie, hmatocrite c bandelette urinaire (glucose, actone), ionogramme urinaire
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D - Prise en charge thrapeutique
c restaurer la volmie si dsydratation extracellulaire avec troubles hmodynamiques

(collode)
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7 c Hyperkalimie
A - Dfinition Lhyperkalimie est dfinie par llvation de la concentration plasmatique du potassium au del de 5 mmol/l. B - Points importants D. El Kouri, G. Potel
c la symptomatologie clinique est tardive et inconstante : paresthsies, faiblesse

musculaire, voire paralysie flasque
c l e re t e n t i s s e m e n t m a j e u r d e l h y p e r k a l i m i e e s t c a rd i a q u e avec risque
darrt cardiaque (fibrillation ventriculaire) : modifications ECG (onde T pointues et symtriques ; allongement du PR et disparition de P ; largissement des QRS prcdant de peu larrt circulatoire) C - Diagnostic tiologique
c Faire toujours un ECG c Absence de signe ECG : pseudohyperkalimie = quantit du prlvement

(hmolyse)
c Hyperkalimie vraie Pas de contexte vident
prlever en urgence : cratininmie, glycmie (insuffisance rnale, diabte) ; gazomtrie artrielle (acidose) ; bandelette urinaire (ctonurie ?) secondairement (exeptionnel) : corticol ACTH, renine, aldostrone (hypominralo-corticisme) Contexte vident mdicaments = diurtiques pargneurs de potassium inhibiteurs, enzyme de conversion, anti-angiotensine II excs dapport (+ insuffisance rnale) hypercatabolisme : lyse tumorale, traumatisme, brlure, hmolyse massive
D - Traitements
c Dans tous les cas : arrt des traitements hyperkalimiants et des apports exognes de
potassium
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c Hyperkalimie peu svre polystyrne sulfonate de sodium (Kayexalate) 20 40 mg per os furosmide (Lasilix) adapter selon lhydratation c Hyperkalimie > 7 mmol/L et/ou signes ECG : Gluconate de calcium 10%, 10 20 ml en IVL contre-indiqu chez
ou 50 100g en lavement toutes les 6 heures
les patients sous digitalique. Ne modifie pas la kalimie (effet cardioprotecteur) Bicarbonate de sodium semi-molaire 42 : 250 ml en 15 minutes ou glucos 10 % 500 ml + 10 units dInsuline en 30 minutes (effet immdiat mais dure limite) Polystyrne sulfonate de sodium (Kayexalate) 20 40 g per os ou 50 100 g en lavement toutes les 6 heures (effet retard mais prolong)
Il nexiste pas dinsuffisance rnale oligoanurique
Furosmide (Lasilix) adapter selon lhydratation

Il existe une insuffisance rnale oligoanurique
liminer un obstacle sur les voies excrtrices (chographie)
obstruction = urologie pas dobstruction : furosmide (Lasilix) 500 mg au PSE sur 1 heure correction des troubles hmodynamiques. Si reprise de la diurse : furosmide (Lasilix) adapter selon lhydratation Si pas de reprise de la diurse : puration extra-rnale.
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8 c Hypokalimie
A Dfinition L'hypokalimie est dfinie par la baisse de la concentration plasmatique du potassium en dessous de 3,5 mmol/L B Points importants D. Pateron, E. Debuc
c L'ECG reflte mieux la kalicytie que la kalimie. Il doit tre effectu ds que
le diagnostic est suspect ou confirm biologiquement.
c Il faut interprter la kalimie avec la rserve alcaline car l'alcalose s'accompagne

d'une hypokalimie de transfert et avec la kaliurse pour mener l'enqute tiologique.
c Les risques sont essentiellement lis aux troubles du rythme favoriss par
l'ischmie coronarienne et les digitaliques, l'hypercalcmie. C Diagnostic Diagnostic positif
c Signes cliniques tardifs et inconstants, digestifs et neuro-musculaires c ECG : Diffus Diminution d'amplitude de l'onde T Augmentation d'amplitude de l'onde U (pseudo QT) Dpression du segment ST Troubles du rythme : FA, ESV, torsade de pointe, FV
Diagnostic tiologique
c Rle de l'anamnse c Hypokalimie d'origine digestive (Kaliurie basse) Vomissements, diarrhe Carence d'apport (anorexie) c Hypokalimie de transfert Alcalose ventilatoire ou mtabolique Mdicaments : insuline, bta-stimulants, thophylline libration de cathcholamine : traumatisme crnien svre paralysie familiale hypokalimiqueVomissements, diarrhe
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c Pertes rnales (kaliurie>20 mmol/L) diurtiques de l'anse (furosmide, burinex, thiazidique polyurie (diabte, leve d'obstacle) hyperaldostronisme hypercorticisme, corticothrapie
Tr a i t e m e n t :
c Arrter les mdicaments hypokalimiant et les digitaliques c Apports de potassium: 1g Kcl : 13 mmol de potassium 1g Gluconate de potassium : 4,3 mmol/L de potassium c Hypokalimie > 2 mmol sans signes ECG : correction per os s'il n'y a pas de troubles digestifs c Troubles digestifs, kalimie <2 mmol/L ou signes ECG Correction par voie IV sous contrle ECG. Le dbit horaire ne doit En cas de troubles du rythme, administrer galement du MgCl ou du
MgSO4 : 2 3g en 30 minutes pas tre suprieur 1,5g/h (veinotoxicit et risque dhyperkalimie)
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9 c H y p e rc a l c m i e
A Dfinition L'hypercalcmie est dfinie par l'lvation du calcium plasmatique au-dessus de 2,6 mmol/L. Cette valeur doit tre interprte en fonction de la protidmie car 40% du calcium circulant est li aux protines. Ca corrig = Ca mesur / {(protidmie/160) + 0,55} Ca corrig = Ca mesur + 0,02 x (40-albuminmie) B Points importants Diagnostic
c L'hypercalcmie peut tre asymptomatique et dcouverte fortuitement

(Ca < 3 mmol/L)
c Les signes d'hypercalcmie ne sont pas spcifiques. Signes digestifs
anorexie, nause, vomissements, constipation, douleurs abdominales Signes neuro-psychiques asthnie, dpression, c o n f u s i o n , c o m a , c r i s e c o n v u l s i v e Signes cardio-vasculaires (rares) tachycardie, raccourcissement du QT, fibrillation ventriculaire, potentialisation de la toxicit des digitaliques. Signes rnaux polyuro-polydipsie, nphrocalcinose, lithiase, insuffisance rnale
Diagnostic tiologique cf. schma ci-aprs C Traitement Le traitement est une urgence dans les hypercalcmies symptomatiques et (ou) svres (> 3,5 mmol/L). Dans tous les cas, il faut associer le traitement spcifique de la cause. c Corre c t i o n d e l a d p l t i o n h y d ro s o d e : srum NaCl 9 (2 4 L / jour) avec du KCl en fonction de la kalimie c A u g m e n t e r l a c a l c i u r i e : furosmide (Lasilix) 40 60 mg toutes les 4 6 heures par voie IV aprs correction de la volmie. c Diminuer la rsorption osseuse (hypercalcmie noplasique) : aprs correction de la volmie diphosphonate : pamidronate (Aredia) IV dans du srum NaCl 9 sur 4 heures normalise la calcmie en 3 7 jours calcitonine (Cibacalcine) 1 4 mg/ jour en SC, action rapide, faible et transitoire Ca (mmol/L) <3 3-3,5 3,5-4 >4 pamidronate (mg) 30 30-60 60-90 90
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c D i m i n u e r l ' a b s o r p t i o n i n t e s t i n a l e (sarcodose, intoxication vitamine D,
lymphome) corticothrapie
c S u r v e i l l a n c e : PA, pouls, poids diurse, tolrance cardiaque, ionogramme

sanguin
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10 c H y p o n a t r m i e
A Dfinition La valeur normale de la concentration de sodium par litre de plasma est : 1405 mmol/L. Une hyponatrmie entrane une augmentation du volume intracellulaire. Une hyponatrmie peut correspondre une perte de sel et deau (la perte de sel tant proportionnellement plus importante), une rtention deau et de sel (la rtention deau tant proportionnellement plus importante), une perte de sel (avec hydratation normale), ou un excs deau (avec stock sod normal). Lhyponatrmie saccompagne dune hypo-osmolarit plasmatique. Des fausses hyponatrmies osmolarit normale ou augmente se rencontrent en cas dhyperprotidmie, dhyperlipidmie ou dhyperglycmie. B Points importants D. El Kouri, G. Potel
c les signes cliniques sont essentiellement neurologiques : nauses, vomissements, cphales, puis obnubilation, coma, crises convulsives c les signes sont dautant plus marqus que lhyponatrmie est profonde et
quelle sest i n s t a l l e r a p i d e m e n t .
c la correction de lhyponatrmie sera dautant plus lente quelle est ancienne

et bien tolre. Une correction trop rapide peut provoquer une lsion irrversible du tronc crbral (mylinolyse centro-pontine). C Diagnostic tiologique E v a l u e r l e s e c t e u r e x t r a - c e l l u l a i re examen clinique, NFS, Protidmie, Glycmie, Ure, Cratinine, ionogramme urinaire sur chantillon
c secteur extra-cellulaire diminu : pertes digestives (diarrhe, vomissements) pertes cutanes (brlures, sueurs) 3me secteur (pritonite, occlusion intestinale) insuffisance surrnale pertes rnales (diurtiques, polykystose rnale, nphropathie interstitielle...) c secteur extra-cellulaire normal : pertes cutanes, rnales, digestives modres dont la perte en eau scrtion inapproprie dhormone antidiurtique
est compense
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potomanie syndrome des buveurs de bire hypothyrodie insuffisance surrnale
c augmentation du secteur extra-cellulaire insuffisance cardiaque insuffisance hpatocellulaire yndrome nphrotique insuffisance rnale
La natriurse qui permet de prciser lorigine rnale ou extra-rnale des pertes deau et de sel est rarement disponible en urgence pour le choix thrapeutique initial. Elle a un intrt diagnostique secondaire pour les cas difficiles. E t i o l o g i e s l e s p l u s f r q u e n t e s d e s s c r t i o n s i n a p p ro p r i e s d h o r m o n e antidiurtique
c Mdicamenteuses : psychotropes : amitriptyline (Laroxyl), fluoxtine (Prozac), chlorpropamide (Diabinse), carbamazpine (Tgrtol), bromocriptine (Parlodel), diurtiques thiazidiques neuroleptiques
c Cancers : pulmonaires, lymphomes, crbraux c I n f e c t i e u s e s : pneumopathies, tuberculose, mningite

D - Traitement Signes de gravit (convulsions, coma) : transfert en Unit de Soins Intensifs c D i m i n u t i o n d e l h y d r a t a t i o n e x t r a - c e l l u l a i re srum physiologique NaCl 9
c H y d r a t a t i o n e x t r a - c e l l u l a i re n o r m a l e restriction hydrique infrieure 500 ml/jour. Lorsque la natrmie stagne pendant 48 h et/ou altration de la fonction rnale : apport hydrique et sod libres apport hydrique libre associ 6 g NaCl/j pour les malades ayant une alimentation insuffisante apport de G5% avec 4 g NaCl/l pour les malades buvant peu
c H y d r a t a t i o n e x t r a - c e l l u l a i re a u g m e n t e rgime hyposod (moins de 6 g NaCl/jour) ; restriction hydrique,

furosmide (Lasilix)
c Surveillance pouls, PA, diurse, poids, natrmie, urmie, cratininmie, hmatocrite,

protidmie
c Dans tous les cas : traitement tiologique

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Ta b l e a u contexte-terrain Diagnostics traitements examen en urgence
nstallation
Hmiplgie ( dficit dun 2 hmicorps)

l o b a i re ou du cervelet hmatome des noyaux gris AV C i s c h m i q u e
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aigu
2 ED 2 a v i s n e u ro c h i r u r g i c a l traumatique 2 TDM sans injection 2 H HSD 2 2 Contusion 2 AV C h m o r r a g i q u e : avis v a s c u l a i re 2 T D M s a n s i n j e c t i o n 2 hmatome 2 n e u ro c h i r u r g i c a l 2 2 2 adiazine 2 2 2

traitement symptomatique
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corticodes
VIH +
p ro g re s s i v e2
2
VIH TDM sans et avec injection
TDM sans et avec injection

tumeur bnigne
2 abcs toxo. 2 lymphome 2 ou maligne 2 HSD
a v i s n e u ro c h i r u r g i c a l a v i s n e u ro c h i r u r g i c a l corticothrapie a v i s n e u ro c h i r u r g i c a l
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v a s c u l a i re migraineux pileptique
2 2 2
i n t e r ro g a t o i re
TDM sans injection
2 AIT
aura 2 migraineuse
2 2 2 dficit 2 2
Aspirine ou Hparine
traitement symptomatique traitement anti-pileptique
124 > Syndromes neurologiques dficitaires>
P r i s e e n c h a r g e d u n s y n d ro m e n e u ro l o g i q u e d f i c i t a i re : h m i p l g i e
2 t r a n s i t o i re 2 (<24H) 2 2
diabtique
E E G , i n t e r ro g a t o i re
ost-critique 2 glycmie, interrogatoire 2 p hypoglycmie
re s u c r a g e
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Syndromes neurologiques dficitaires> 125

1 c A c c i d e n t s v a s c u l a i re s c r b r a u x ( a v c )
A - Dfinition LAVC est li une chute du dbit sanguin dans le territoire dune artre crbrale, entranant une hypoxie tissulaire puis une ncrose cellulaire. Il touche des patients de 70 ans en moyenne. Les AVC reprsentent la 3me cause de mortalit dans les pays dvelopps. La reconnaissance dans les premires heures d'un AVC ischmique, implique une prise en charge trs rapide avec une orientation neurovasculaire pour envisager une thrombolyse (appel du 15)" Laccident est le plus souvent ischmique (80% des cas) par thrombose ou embolie : lathrosclrose est la cause la plus frquente suivie par les cardiopathies embolignes. la mortalit est de 20% 1 mois. A 1 an, 40-50% des patients sont dcds des complications de lathrosclrose (infarctus du myocarde, rcidive dAVC). soixante pour cent des patients survivants gardent des squelles invalidantes, < 20% retrouvent une activit similaire celle davant lAVC. L a c c i d e n t e s t h m o r r a g i q u e d a n s 2 0 % d e s c a s le plus souvent li une hypertension artrielle. la mortalit est > 30% 1 mois, mais la rcupration est souvent meilleure. B - Points importants Diagnostic Dans sa forme typique, le diagnostic clinique est simple. O. Chassany
c Atteinte du territoire carotidien : sylvien superficiel : dficit unilatral sensitivo-moteur prdominance

brachio-faciale controlatrale la lsion, aphasie, hmianopsie latrale homonyme sylvien profond : hmiparsie proportionnelle, dysarthrie artre crbrale antrieure : hmiplgie prdominance crurale, syndrome frontal c Atteinte du territoire vertbro-basilaire : voque devant des symptmes isols ou associs : troubles sensitifs de tout un hmicorps, hmianopsie, troubles gnosiques visuels, syndrome crbelleux, atteinte des nerfs crniens homolatrale la lsion avec troubles sensitifs ou moteurs controlatraux, diplopie, confusion c Examens en urgence : biologiques : NFS, plaquettes, hmostase, glycmie, ionogramme sanguin, ure, cratininmie
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scanner crbral sans injection de produit de contraste : examen
de rfrence diffrencie lhmorragie (zone hyperdense) de lischmie (le scanner est normal durant les 12res heures, puis zone hypodense) prcise la topographie de la lsion ECG
c Examens vise tiologique : scanner avec injection de produit de contraste : en cas de doute
diagnostique, par exemple avec une tumeur ou un abcs, devant un dficit dvolution progressive chodoppler cervical : recherche dune stnose chocardiographie trans-thoracique ou trans-sophagienne : recherche dune cardiopathie emboligne
P i g e s ( f o r m e s c l i n i q u e s a t y p i q u e s o u t ro m p e u s e s )
c Accident ischmique transitoire (AIT) : dficit neurologique focal rgressant en < 24h. Dans 60% des cas, le considrer comme une urgence car prcde souvent un AVC au plus facilement voqu en cas datteinte du territoire carotidien
mme titre que le syndrome de menace dans lIDM (ccit monoculaire, dficit sensitif ou moteur unilatral, aphasie) quen cas datteinte du territoire vertbro-basilaire (ataxie, troubles visuels, diplopie, dysarthrie, troubles de la dglutition) les principaux diagnostiques diffrentiels de lAIT sont : migraine avec aura (chez un patient < 40 ans, importance des antcdents de migraine) crise comitiale partielle avec dficit post-critique (rechercher une morsure latrale de langue) hypoglycmie P r i n c i p a u x d i a g n o s t i q u e s d i ff re n t i e l s d e l AVC dure < 1 heure
c tumeur crbrale, abcs crbral, hmatome sous-dural : intrt du scanner c mningo-encphalite herptique symptmes : dficits multifocaux, troubles de la conscience, signes mnings intrt du scanner, de la PL et de lEEG urgence thrapeutique : acyclovir (Zovirax) IV 15mg/kg/8h c dissection artre vertbrale ou carotidienne diagnostic voqu devant un AIT ou un AVC, associ une douleur
cervicale du mme ct et des cphales, chez un sujet jeune sans facteur de risque le diagnostic repose sur : artriographie, angio-IRM
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c thrombophlbite crbrale voquer devant un AVC notamment chez une femme jeune (postpartum, prise doestroprogestatifs) prsentant des cphales et de la fivre, des crises comitiales le diagnostic repose sur : artriographie, angio-IRM
C - Gravit
c ge c tendue de linfarctus au scanner c survenue rapide de troubles de la vigilance c dviation de la tte et des yeux c asymtrie des pupilles
D - Traitement Le diagnostic se fait aux urgences. Le patient est ensuite hospitalis en service de mdecine. Rarement, le patient est transfr en ranimation lorsquune intubation a t ncessaire. Maintien des fonctions vitales
c assurer la libert des voies ariennes : aspiration gastrique, oxygne, intubation

si besoin
c contrle de la pression artrielle : il existe souvent durant les 2-3 premiers

jours une hypertension ractionnelle
c attention, ne pas faire baisser brutalement la pre s s i o n a r t r i e l l e, en raison

du risque dhypoperfusion au niveau de la zone ischmie. Ne traiter que pour des chiffres > 200/120 mm Hg. c pas dalimentation orale pendant les premiers jours, en cas de troubles de la vigilance, ou de la dglutition (absence de rflexe nauseux), ou de vomissements c lutter contre la dshydratation, en apportant 1-1.5 L de liquide par jour c quilibre dun diabte, si ncessaire en recourant pendant quelques jours linsuline Tr a i t e m e n t h p a r i n i q u e
c A d o s e c u r a t i v e : en labsence de donnes formellement valides par des

essais thrapeutiques, il est logique denvisager un traitement par hparine, toujours aprs avoir limin un AVC hmorragique et en labsence de contreindication absolue (troubles de la vigilance, dficit massif, HTA non contrle, thrombopnie) dans quelques indications : thrombophlbite crbrale dissection artre cervicale
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AIT rptition (en quelques jours) AIT ou AVC avec cardiopathie emboligne AIT ou AVC avec une stnose carotidienne serre (> 70%)
Lhparine non fractionne la seringue lectrique est pour linstant prfre aux HBPM. Aux urgences, en cas de doute, il vaut mieux attendre le lendemain matin pour dbuter une hparinothrapie aprs avis du neurologue et prescrire 250 mg daspirine.
c A d o s e p r v e n t i v e : par contre, les HPBM sont indiques chez tous les

patients alits pour diminuer le risque de thrombose veineuse profonde (valu entre 30 et 75% chez les patients hmiplgiques). Nursing
c Cest le traitement capital prvention des escarres (matelas eau, changement rgulier de
position, massages des points de compression) si ncessaire) ds que possible membres
lever au fauteuil et kinsithrapie motrice (et rducation orthophonique prvention de la fixation en position anormale des segments de dpister et traiter une infection pulmonaire, une infection urinaire
(mise en place dune sonde urinaire en cas de rtention)
prise en charge psychologique du patient et de la famille
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Ta b l e a u contexte-terrain Diagnostics traitements TDM I R M

v i s n e u ro c h i r u r g i c a l
nstallation examen en urgence
traumatique
2 2
IRM
traitement symptomatique
compression mdullaire syndrome 2 rachidien
aigu v a s c u l a i re
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2 2
2 hernie discale 2 fracture du rachis 2 2 contusion mdullaire 2 hmatome pidural 2 infarctus mdullaire 2
syndrome lsionnel neurogne radiculaire
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syndrome 2 s u b - a i g u 2 2 sous
fbrile
2 2 Tumeur 2 Rx Rachis + IRM 2 Mylopathie cervi- 2 2 cale Hernie discale
Rx Rachis + TDM 2 Spondylodiscite (pas de PL++) IRM
AT B
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lsionnel
apyrtique
avis neurochirurgical corticoides
troubles spinctriens
post-infectieux ou vaccinal
syndrome
2 2
aigu
LCR
S y n d ro m e 2d e Guillain Barr 2
avis Ra.
neurogne
priphrique
P r i s e e n c h a r g e d u n s y n d ro m e n e u ro l o g i q u e d f i c i t a i re ( b i s ) : p a r a p l g i e
i n t e r ro g a t o i re
alcoolique diabtique s u b - a i g u 2 toxiques, mdicaments
2 Polynvrite
traitement tiologique
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Prise en charge dune Cphale aigu
+/-
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1 c Hmorragie mninge
A - Dfinition Il sagit de la prsence de sang dans les espaces mnings. Lorsquelle est associe un hmatome intracrnien, il s agit dune hmorragie crbromninge. L'hmorragie mninge est conscutive la rupture d'un anvrysme artriel ou d'une malformation artrio-veineuse. Pathologie survenant dans 50% des cas chez des patients jeunes, sa mortalit est leve (1/3 dcdent brutalement). B - Points importants C'est une urgence diagnostique, le patient peut s'aggraver trs rapidement (coma, engagement crbral et dcs). Diagnostic E. Roupie, E. Hinglais, J.L. Lejonc
c diagnostic voquer systmatiquement devant une cphale b r u t a l e,

violente, survenant souvent l'effort. La forme clinique la plus dmonstrative est celle d'une cphale en coup de poignard irradiant dans la nuque au court d'un effort (cot, dfcation).
c signes d'accompagnement frquents mais non constants : vomissements,

nauses, l e u r a b s e n c e n ' l i m i n e p a s l e d i a g n o s t i c.
c rechercher un syndrome mning non fbrile : peut tre lent apparatre.

Une fbricule 375-38C est classique.
c le premier examen effectuer est un scanner crbral sans injection (le produit
iod masquerait les signes scannographiques d'hmorragie mninge). Deux possibilits : le diagnostic est confirm par le scanner du crne : dans ce cas, la ponction lombaire (P.L.) n'est pas ncessaire le scanner est douteux : une P.L. est effectue, retrouvant un liquide hmorragique sur les 3 tubes, non coagulable, ou un liquide teint (rouille = xanthochromique).
c devant un scanner et un examen neurologique normaux, savoir hospitaliser

le patient pour surveillance, rvaluation et dcision de P.L. diffre ( 24h00 avec recherche de pigments xanthochromiques).
c toute hmorragie mninge doit bnficier d'une exploration angiographique

et d'une surveillance en milieu neurochirurgical
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Piges
c hmorragie mninge chez un migraineux chronique : doit tre systmatiquement voque et recherche en cas de modification des caractristiques de la cphale. Toujours rechercher une installation inhabituelle et/ou brutale.
c coma : rechercher par l'anamnse (tmoins) les circonstances de survenue

(chute brutale prcde de cphales ?...)
c dficit neurologique brutal chez un patient jeune : cet accident vasculaire

crbral est une hmorragie crbro-mninge jusqu' preuve du contraire....
c hmorragie mninge post-traumatique : survient l'occasion de traumatismes crniens, parfois peu svres. Importance considrable de rechercher les circonstances du traumatisme qui peut tre secondaire la rupture d'un anvrysme ! L'interrogatoire du patient et des tmoins est fondamental ("Avezvous eu des cphales avant?"..., "l'accident est-il survenu dans des circonstances claires ?") Hospitalisation
c hmorragie mninge confirme : neurochirurgie. c au moindre doute, malgr un scanner et une P.L. non contributifs, garder le
patient en observation. C - Traitement
c il est du domaine neuro-vasculaire. aux urgences :
antalgiques surveillance traitement symptomatique si aggravation - anti-pileptiques. - intubation-ventilation si ncessaire.
c confier le patient aux neurochirurgiens le plus vite possible
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2 c Mningites aigues
A - Dfinition Syndrome infectieux s'accompagnant d'une atteinte inflammatoire des mninges avec prsence de plus de 10 cellules / ml dans le liquide cphalo-rachidien (LCR). Si la cause la plus frquente est virale (mningite lymphocytaire bnigne), la gravit est lie aux causes bactriennes qui doivent tre systmatiquement limines. L'existence d'une mningite associe des signes neurologiques dficitaires doit faire voquer une mningo-encphalite ou un abcs crbral qui sont des atteintes extrmement graves du systme nerveux central (engageant le pronostic vital et fonctionnel dans un dlai bref). B - Points importants Diagnostic E. Roupie, E. Hinglais, J.L. Lejonc
c le diagnostic est clinique : cphales, fivre, raideur de nuque, photophobie,

patient couch en chien de fusil (position foetale), signe de Kernig,
c le diagnostic est tabli par la ponction lombaire (PL), c un tableau de mningite bactrienne implique une antibiothrapie urgente,
aprs la PL. LCR dans 3 tubes (cytologie, chimie, bactriologie). Un 4me tube est mis au rfrigrateur pour raliser d'ventuelles recherches complmentaires (PCR herps...). 5 gouttes suffisent pour chaque tube. Des hmocultures sont galement raliser. Points cls
c examen du LCR : nombre et type de cellules (lymphocytes et/ou polynuclaires),

le rapport glycorachie/glycmie, la protinorachie, l'examen direct la recherche de bactries ; culture systmatique, c antibiothrapie guide par les rsultats du LCR, c scanner obligatoire avant PL s'il existe un signe neurologique dficitaire. Si lsion expansive intra-crnienne (abcs, tumeur...) : contre-indication la PL (la ponction sera effectue en sous-occipitale par un neurochirurgien). Piges
c syndrome mning infectieux PL normale : surveillance en milieu hospitalier

et savoir rpter la PL en dehors de la dcouverte d'un autre diagnostic,
c toujours vrifier si le patient n'a pas reu d'antibiothrapie dans la semaine

prcdente (les rsultats de la PL seront modifis : mningite dcapite),
c prsence d'une mningite clinique avec lsions purpuriques signes de choc

= purpura fulminants (mningocoque). Urgence majeure l'antibiothrapie (amoxicilline) qui prcde la PL. La PL peut prsenter des anomalies minimes au dbut (voir un LCR normal pouvant fourmiller ou non de mningocoques). Transfert en ranimation. Dclaration obligatoire, traitement de tous les sujets contacts (Rifampicine),
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c patient immunodprim (HIV + ) : demander, en plus, un examen du LCR
avec encre de chine (cryptocoque). C - Traitement
c hospitalisation systmatique de toutes mningites jusqu' disparition de la

fivre sous traitement.
c ranimation pour toute mningite avec l'un au moins de ces signes : altration
des fonctions suprieures, signes de localisation, tat de choc, purpura.
c Exemple : mningite pneumocoque (la plus frquente chez l'adulte) Traitement habituel : amoxicilline 200 mg/kg/jour en 3 perfusions Attention si :
Suspicion de pneumocoque sensibilit diminue la Pnicilline (PSDP) - vie ou travail en crche, splnectomiss, drpanocytaires, immuno-dficients. Prsence de signes de gravit (choc, troubles de conscience). Le traitement doit comprendre : C3G (Cefotaxime = 200-300 mg/kg/jour en 4 perfusions) + Vancomycine (40 60 mg/kg/jour en perfusion continue).
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1 c Lombosciatique aigue
A Dfinition Symptomatologie traduisant une souffrance radiculaire dans le territoire du nerf sciatique, sexprimant par une douleur dans les dermatomes L5 ou S1. B Points importants Diagnostic J. Schmidt, T. Mathevon
c Le terrain le plus souvent chez un adulte de 30 50 ans ATCD frquents de lumbago ou de lombalgie chronique facteur dclenchant type deffort de soulvement contexte professionnel ou sportif c Clinique la douleur
installation brutale (aprs un effort) ou quelques jours aprs un lumbago horaire mcanique, mais influence positionnelle intensit variable impulsivit la toux / dfcation en rgle monoradiculaire L5 ou S1, parfois tronque
le e S y n d ro m e r a c h i d i e n
debout : - attitude antalgique type dinflexion latrale - raideur segmentaire lombaire basse (distance doigts - sol augmente, indice de Schober diminu) - contracture paravertbrale, point douloureux paravertbral, signe de la sonnette couch : - signe de Lasgue (douleur reproduite dans le membre infrieur lors de son lvation en extension, pied angle droit ), positif si 80 , mais, inconstant (petite hernie discale, hernie foraminale, canal lombaire troit) L e x a m e n n e u ro l o g i q u e : l i m i n e u n e u r g e n c e c h i r u r g i c a l e
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Urgences rhumatologiques > 137

c Imagerie pas dimagerie en dehors de cas prcis :

ge > 50 ans antcdents noplasiques fivre antcdents traumatiques rcents douleur exquise la palpation et/ou la percussion dune pineuse si aggravation du tableau douloureux (malgr un traitement mdical en cours) ou si douleur persistante aprs 2 semaines de traitement bien conduit * clich dorso-lombo-pelvi-fmoral + rachis lombaire de profil * clich centr sur L5 - S1 si sciatique S1 si sciatique hyperalgique, sciatique paralysante ou Sd de la queue de cheval => examen tomodensitomtrique (3 derniers disques)
c Biologie uniquement en cas de suspicion de lombosciatique dorigine non
discale, en urgence : NFS (origine infectieuse) fibrinogne, Protine C Ractive (origine infectieuse ou inflammatoire) calcmie (localisations mtastatiques) bandelette urinaire/ECBU, Hmocultures (suspicion de spondylodiscite) glycmie (neuropathie diabtique)
Piges
c Urgences chirurgicales Sd de la queue de cheval, sciatique paralysante
un dficit sensitif modr (dermatome L5 ou S1), parfois une hypoesthsie ou une anesthsie prianale souvent un petit dficit contre rsistance de la force musculaire ne devant jamais atteindre limpossibilit deffectuer une flexion dorsale (L5) ou plantaire (S1) du pied => synonyme de sciatique paralysante rflexe osto-tendineux achilen diminu ou aboli (S1) troubles gnito-sphinctriens => suspicion de Sd de la queue de cheval
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c D i a g n o s t i c d i ff re n t i e l (rares) le grand nombre de diagnostics diffrentiels dmontre lintrt dun
examen neurologique complet et dune enqute mdicale mticuleuse, limagerie la biologie orientent alors frquemment le diagnostic :
sciatiques secondaires non discales - sciatiques dorigine rachidienne tumorale (mtastases) - spondylodiscites (fivre, douleur inflammatoire, Sd inflammatoire, radiologie) - canal lombaire troit ou rtrci (sujet g, claudication la marche, pas de signe de conflit disco-radiculaire, radiologie) sciatiques tronculaires ou plexulaires - abcs de la fesse, - tumeurs (nerf, fesse, sacrum ou ischion, tumeurs pelviennes) douleurs des membres infrieurs simulant une douleur radiculaire : - avec douleur antrieure de la cuisse (pseudo radiculalgie L3-L4) - claudication artrielle ( diffrencier de la claudication radiculaire du canal lombaire rtrci) - neuropathie mtabolique (diabte) - polynvrite thylique ou toxique - atteinte centrale (SEP, SLA, ischmie ou noplasie mdullaires, syringomylie...) C - Traitement
c urgences chirurgicales : neurochirurgie de garde c forme commune : mise au repos AINS per os ou IM antalgiques de niveau I ou de niveau II myorelaxants : thiocolchicoside (Coltramyl), mthocarbamol
(Lumirelax), tetrazepam (Myolastan), nphnsine (Dcontractyl), voire diazepam (Valium)
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Conduite tenir devant une lombosciatique aigu
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2 c Nvralgie cervico-brachiale
A - Dfinition Symptmes traduisant un conflit disco-radiculaire sur une des racines du plexus brachial (C5, C6, C7 ou C8). B - Points cls Diagnostic J. Schmidt, T. Mathevon
c Clinique syndrome cervical : douleur violente et insomniante avec enraidissement

du rachis cervical, souvent associe une douleur de langle ou le long du bord interne de lomoplate syndrome radiculaire du membre suprieur : topographie selon racine intresse
c Contexte ATCD frquents de cervicarthrose symptomatique c Une forme grave : la mylopathie cervicale tableau clinique de paraplgie spasmodique dinstallation progressive elle impose un avis spcialis
Piges + Sd radiculaire du membre suprieur
c N o m b re u x d i a g n o s t i c s d i ff re n t i e l s douleur par atteinte plexuelle
post-traumatique (accident de la voie publique, post-anesthsie, paralysie obsttricale) noplasique (Sd de Pancoast Tobias) Sd du dfil costo-scalnique douleur par atteinte tronculaire post-traumatique (traumatisme banal, agression mcanique de la vie courante), smiologie propre au nerf concern (phrnique, grand dentel, circonflexe, musculo-cutan, radial, mdian, cubital, ...) douleur par atteinte radiculaire : difficult diagnostique ; avant tout dorigine noplasique (envahissement mtastatique et/ou pidurite)
C - Traitement
c repos et immobilisation par collier cervical avec appui sous-mentonnier c antalgiques de niveau II ou III de lOMS c AINS ou Aspirine dose anti-inflammatoire
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3 c Arthrite aigue
A - Dfinition Inflammation articulaire accompagne dun panchement intra-articulaire inflammatoire. On distingue : arthrites septiques : prsence de germes dans larticulation arthrites microcristallines (goutte, chondrocalcinose articulaire) arthrites ractionnelles (origine infectieuse aseptique) et arthrites rhumatismales B - Points importants Diagnostic J. Schmidt, T. Mathevon
c Clinique dbut brutal, douleur intense et permanente, impotence fonctionnelle panchement intra-articulaire c Radiologie contours osseux normaux (stade aigu) liser dincrustation calcique (chondrocalcinose articulaire) paississement des parties molles signes dpanchement intra-articulaire
Orientation diagnostique totale, contexte fbrile
c Arthrite septique
Une arthrite aigu est dorigine septique jusqu preuve du contraire prendre en compte le contexte et rechercher : porte dentre infectieuse : geste local (infiltration, arthrographie, arthroscopie, ...) point de dpart infectieux distance : ORL, pulmonaire, dentaire, digestif, ... cancer, corticothrapie ou immunosuppresseurs un second foyer septique : endocardite infectieuse arguments pour gonocoque : rapport sexuel contaminant, signes gnito-urinaires ou cutans ponctionner larticulation avant toute antibiothrapie : liquide articulaire trouble, voire purulent, non visqueux riche en lments (> 30 000 lments/mm3, souvent 50 000 ou + lments/mm3), dont 95 % de polynuclaires neutrophiles affirmer lorigine infectieuse : examen direct du liquide (coloration Gram) et mise en culture staphylocoque aureus suspect en premier, mais selon lge (gonocoque/sujet jeune) ou le point de dpart, on suspecte un pneumocoque (ORL, pulmonaire), un streptocoque (dentaire, ORL), un BGN (digestif, gnital), ...
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c A r t h r i t e m i c ro c r i s t a l l i n e goutte
antcdents = arthrite (MTP gros orteil, ...), lithiase urinaire, hyperuricmie connue, tophus mise en vidence dun facteur favorisant : diurtique thiazidique, insuffisance rnale chronique, lyse cellulaire (hmopathie maligne) microcristaux durate monosodique dans le liquide articulaire chondrocalcinose articulaire antcdents : arthrites (genoux, poignets) liser dincrustation calcique (cartilages articulaires), mniscocalcinose c Arthrites ractionnelles et arthrites rhumatismales Piges
c les AINS et les corticodes peuvent attnuer les signes inflammatoires locaux
et les signes infectieux gnraux dune arthrite septique aigu
c rechercher une antibiothrapie intempestive qui peut dcapiter une arthrite

septique
c les formes oligo- voire polyarticulaires darthrites septiques sont possibles c distinguer un hygroma (genou/coude) dune arthrite : pas de ponction articulaire
en cas dhygroma D - Traitement Arthrite septique
c traiter rapidement :
- antibiothrapie synergique, bactricide, prolonge - 2 exemples dantibiothrapie de premire intention (avant les rsultats microbiologiques) c infection communautaire = staph. mti-S : cloxacilline (Orbnine) IV 100 mg/kg/j + pfloxacine (Pflacine) PO 800 mg/j c infection nosocomiale = staph. mti-R : rifampicine (Rifadine) PO 25-30 mg/kg/j + fosfomycine (Fosfocine) IV 12 g/j Puis traitement en fonction du germe et de lantibiogramme c immobiliser larticulation et prvoir un geste de dcompression (drainage/ lavage articulaire) c traiter la porte dentre c traiter la douleur (antalgiques de niveau II ou III de lOMS) A r t h r i t e m i c ro c r i s t a l l i n e
c goutte : colchicine, 1mgx3 J1, 1mgx2 J2, 1mg les jours suivant c chondrocalcinose : AINS
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C o n d u i t e t e n i r d e v a n t u n p a n c h e m e n t i n t r a - a r t i c ul a i re d u g e n o u ( t r a u m a t i s m e s e x c l u s )
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144 > Traumatologie >

1 c Petites plaies
A - Dfinition Une effraction cutane ou muqueuse se dfinit cliniquement par : la profondeur le mcanisme lsionnel laspect de la plaie son sige Ces notions vont permettre un diagnostic guidant le traitement : cicatrisation dirige, suture, exploration chirurgicale et les traitements adjuvants. B - Points importants E. Hinglais, E. Roupie, J.L. Lelonc
c Schmatiquement on peut distinguer des lsions par section et par

crasement : par section : la plaie est nette et les lsions associes (vasculo-nerveuses ou tendineuses) sont au premier plan par crasement : la plaie est contuse, dchiquete, rendant des lsions osseuses possibles et le problme plastique est l au premier plan le mcanisme peut tre mixte
c On portera une attention particulire certaines localisations anatomiques lorsque le trajet tendineux, nerveux ou vasculaire est superficiel (les
mains, les plis de coude, le creux poplit...)
c L a b o rd i n i t i a l d u n e p l a i e h m o r r a g i q u e il doit proscrire tout garrot au bnfice dun pansement compressif.

Linterrogatoire prcise le type de saignement (en nappe ou en jet), la prexistence dun trouble de lhmostase et lexistence possible de corps trangers (gravillons, verre) dont lablation est raliser. cela permet aussi de prciser le sige de la lsion et donc lventualit dun trajet vasculaire sous-cutan.
c Ne pas sarrter la plaie elle est tmoin dun traumatisme et il faut prciser lexistence de
traumatismes associs : traumatisme crnien lors dune plaie de scalp ou du front, lexistence de plusieurs plaies...
c Un cas particulier : la main la tension lastique de la peau est importante ; surtout la face dorsale.
La face palmaire a une plus grande richesse nerveuse et vasculaire
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les lments cutans sont exposs aux lsions associes :
lsions tendineuses : la plaie se produisant alors que la main est dans une position diffrente de celle de lexamen, l a p l a i e t e n d i n e u s e s e t ro u v e s o u v e n t d c a l e par rapport latteinte cutane. Le testing distance doit tre entrepris avant lexploration de la plaie et devra tre rpt lors du suivi. Il faut tester phalange par phalange, en sachant que la flexion est assure par linterosseux et les lombricaux pour P1, par le flchisseur superficiel pour P2 (P1 doit tre en extension et les autres doigts bloqus) et par le flchisseur profond pour P3. Lextension de P1 est due lextenseur, celle des 2me et 3me phalanges, aux interosseux et aux lombricaux les lsions vasculo-nerveuses sont rechercher lorsque la plaie sige en regard du canal carpien et des faces latrales des doigts. L encore le testing daval reste le temps primordial de lexamen clinique
C - Pronostic
c Toute lsion associe (tendineuse, vasculo-nerveuse) ou mme suspecte

d o i t t re e x p l o r e e n m i l i e u c h i r u r g i c a l e t n o n a u x u r g e n c e s . Mme si cela se fait en bloc septique, les conditions dasepsie sont meilleures quaux urgences. Cela permet galement un confort du malade (anesthsie loco-rgionale, gnrale) et le suivi immdiat doit tre rapproch et chirurgical.
c L a t t i t u d e s e r a l a m m e l o r s d u n e p e r t e d e s u b s t a n c e i m p o r t a n t e o u
i n t re s s a n t u n p l i d e f l e x i o n (risque de rtraction).
c L o r s d e t o u t e p l a i e , il est fondamental de sassurer de ltat des vaccinations

ttaniques. Le moindre doute entranera la prescription de gammaglobulines.
c L e p ro n o s t i c e s t f o n c t i o n n e l e t e s t h t i q u e : la cicatrisation se fait en deux

phases : la cicatrisation proprement dite qui aboutit au retour dune rsistance mcanique suffisante en 15 jours environ et une phase dactivit biologique intense qui dure entre 6 et 12 mois, aboutissant une cicatrisation fibreuse sous-cutane, soit excessive (chlodes), soit crant une rtraction. Ne pas prendre en compte ces lments mcaniques et esthtiques peut aboutir une cicatrisation plus catastrophique que labstention thrapeutique. D - Traitement L a s u t u re
c lors de la suture dune plaie, plusieurs phnomnes sont considrer. Dune

part, au niveau de la peau, en plus des tensions lastiques de voisinage, la plaie a tendance sinvaginer, ce dautant que la suture naura pas vers les bords de la plaie et que la tension sur les berges sera forte.
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Dautre part, il y a formation dun caillot qui, selon la thorie de Gillmann, va lencontre de la fermeture de la plaie, puisquil provoque une vritable coule pidermique, sur la tranche dermique crant terme un hiatus dermique.
c en pratique, le rel point dappui dune suture est dermique, versant ainsi
les berges. La tension des fils peut tre soulage par des bandelettes adhsives micro-poreuses qui ralisent, de plus, laffrontement pidermique. Pour liminer tout caillot, il faut faire dans les premiers jours, des pansements humides lgrement compressifs ralisant un vritable buvard. c enfin, lablation des fils se fait une dure dpendant de la sollicitation mcanique et du prjudice esthtique. Ces deux notions sont inversement proportionnelles : lorsque le prjudice esthtique est majeur et la tension lastique faible, lablation doit avoir lieu au maximum 4 jours (visage). Lorsque le prjudice esthtique est faible et la contrainte mcanique est importante, les fils doivent tre en place 15 jours. La cicatrisation dirige
c lors de perte de substance ou de tension mcaniques trop forte, en dehors

des lments pronostiques dj cits plus haut, il faut prfrer la cicatrisation dirige. Celle-ci ralise une rparation spontane qui aboutit des rsultats esthtique et fonctionnel suprieurs ceux dune greffe : le revtement obtenu est en effet sensible. Diriger une cicatrisation est, dans un premier temps, la stimulation du bourgeonnement par des pansements pro-inflammatoires (pansements humides, baume du Prou, Vaseline...) et, secondairement, si besoin en freinant ces phnomnes (corticotulles, biogaze...). Les traitement adjuvants
c lanesthsie locale doit toujours tre recherche. Selon limportance et le

sige, elle peut se complter par une antalgie par voie gnrale, une anesthsie tronculaire. la lidocane(Xylocane) spray 5% doit tre le premier rflexe et il faut savoir attendre 10 minutes avant toute autre intervention. Un complment par Xylocane 1% injectable, (jamais 2% et surtout jamais adrnalin) est souvent ncessaire. c la dsinfection et le dbridement doivent tre soigneux. La Btadine ou la Chlorxidine sont couramment utilises. Cette dernire a lavantage dtre incolore vitant de masquer lexploration. Il sagit ensuite de raliser lablation des corps trangers, des tissus non vasculariss et des caillots. c lantibiothrapie par voie gnrale ne se justifie que lorsquil y a des signes gnraux dinfection (fivre, adnopathies) ou des signes locaux dinflammation ou de suppuration, cest dire en cas de plaies vues tardivement, ou de complications secondaires. Cas particulier : les morsures (cf. infra). c limmobilisation ou la contention sont associer en cas de zone de forte contrainte mcanique.
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U n e p l a i e v u e t a rd i v e m e n t (suprieur 6 heures)
c elle ne doit bnficier que dune cicatrisation dirige ou dun parage chirurgical.
L e s m o r s u re s
c plusieurs problmes se posent : il sagit dune plaie de mcanisme mixte (section et compression) et
il est licite de proposer une exploration chirurgicale demble. Celle-ci prsente les avantages conjugus dun diagnostic lsionnel fiable et dun lavage correct. En cas de plaie simple, un lavage abondant doit tre pratiqu et la cicatrisation dirige est de mise. la validit de la vaccination antittanique est rechercher. Par ailleurs, la vaccination antirabique de lanimal est fondamentale. Il ne faut pas hsiter orienter les patients vers un centre antirabique au moindre doute. lantibiothrapie est systmatique par amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin ) : 1 g 500 chez ladulte pendant 10 jours.
L e s c o m p l i c a t i o n s d u n e s u t u re s o n t
c l a d s u n i o n , qui est conscutive un fil retir trop tt, dune infection larve
ou dune ncrose cutane. Si la plaie est propre, de simples bandelettes adhsives microporeuses suffisent. On prfrera une cicatrisation dirige si la dsunion est conscutive une infection. En cas de ncrose ou dinfection volue, on fera pratiquer alors une excision chirurgicale.
c l i n f e c t i o n pour laquelle il faudra faire des soins locaux rpts (on peut tre
amen retirer un point ou deux pour viter la formation dun abcs) et une surveillance des signes gnraux dinfection. Lorsquils surviennent, lantibiothrapie per os est alors indique, aprs un prlvement bactriologique, associe des pansements itratifs.
c l a n c ro s e c u t a n e : elle est conscutive une peau initialement crase,

dchiquete, mais aussi une suture trop tendue responsable dune ischmie cutane. Le traitement dpend de limportance et du sige de la lsion et peut comprendre lexcision et la cicatrisation dirige ou le parage chirurgical.
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2 c Tr a u m a t i s m e s c r a n i e n s
A - Dfinition Le traumatisme crnien est un mcanisme lsionnel. Latteinte du contenant (le crne fut-il fractur) est au second plan de latteinte du contenu. Lurgence est la recherche dune lsion crbrale associe. B - Points importants E. Hinglais, E. Roupie, J.L. Lelonc
c L a re c h e rc h e d u n e l s i o n c r b r a l e a s s o c i e e s t l a c l a s s i f i c a t i o n c l i n i q u e
d e s p a t i e n t s e n f o n c t i o n d e s c r i t re s d e M a s t e r s .
c Cette classification permet des indications dimagerie complmentaires.

S e u l l e s c a n n e r c r b r a l d o i t t re a l o r s p r a t i q u . L a n a m n s e d e l a c c i d e n t
c Celle-ci doit tre vrifie auprs du patient et de lentourage, prcisant la

cintique du choc et lexistence dune perte de connaissance initiale dont la dure doit tre chiffre. L e x a m e n c l i n i q u e
c lexamen neurologique doit explorer notamment les grandes voies pyramidales et lensemble des paires crniennes. Il prcise galement lexistence de points dimpact cphaliques (plaie du scalp, traumatisme facial...). Enfin il recherche dautres lsions dues au traumatisme.
c I l n e f a u t p a s m c o n n a t re l e s l s i o n s a s s o c i e s un traumatisme crbral saccompagne frquemment dun mouvement
contrari du rachis cervical expliquant ainsi une association frquente entre traumatismes du crne et traumatismes du rachis cervical. La recherche de cette association lsionnelle doit tre systmatique, en particulier chez le patient alcoolis. lors dun trouble de conscience tmoignant dune atteinte crbrale, la tension priphrique est leve pour maintenir le dbit sanguin crbral. Une tension normale ou basse chez un tel patient, peut tmoigner dune profonde hypovolmie, (la rupture splnique associe est alors rechercher et passe en priorit) a contrario, certaines prsentations sont trompeuses et ne doivent pas faire oublier un traumatisme crnien, comme par exemple un traumatisme facial ou une prsentation dintoxication thylique responsable de traumatisme. une plaie du scalp est toujours rechercher et doit tre suture en urgence car elle est souvent trs hmorragique
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c L t a t d e c o n s c i e n c e s e j u g e p a r l e s c o re de Glasgow (cf Chap VI 1) il se cte de 3 15, en additionnant les scores obtenus sur les sollicitations
verbales, oculaires et motrices. Il est important, sur lobservation, de mettre ct du score final les 3 chiffres obtenus, ce qui permet de suivre au mieux, quel que soit lexaminateur, lvolution de la conscience.
c D e c e s l m e n t s c l i n i q u e s v a p o u v o i r t re t i r e u n e c l a s s i f i c a t i o n d e s
traumatiss du crne (Masters)
GROUPE 1 : Patients asymptomatiques, ou prsentant des cphales, des sensations brieuses, des hmatomes, des blessures ou une abrasion du scalpe et labsence de signes des groupes 2 et 3.
GROUPE 2 : Il sagit soit dune modification de la conscience au moment de laccident ou dans les suites immdiates, lexistence dune intoxication concomitante (alcool), lorsque lhistoire des circonstances est peu fiable, lexistence aprs laccident, soit de cphales progressives, dune crise comitiale, de vomissements, dune amnsie. Sont galement du groupe 2 tout patient prsentant un polytraumatisme ou des lsions faciales svres, des signes de fracture basilaire, une possibilit de fracture avec dpression ou lsion pntrante au niveau de la vote, et enfin tout enfant de moins de 2 ans ou lors dune suspicion de maltraitance.
GROUPE 3 : Lors dune altration du niveau de conscience ( lexclusion dune cause toxique ou dune comitialit), lors de signes neurologiques focaux, lorsque existe une diminution progressive de ltat de conscience, dune plaie pntrante ou dune embarrure probable.
c Pour indication : pour le groupe 1 : aucun examen complmentaire ne doit tre pratiqu pour le groupe 3 : un scanner crbral doit tre pratiqu en urgence pour les patients du groupe 2, lattitude est plus au cas par cas
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C - Pronostic Ils sont dtermins par la classification Masters puisque les patients du groupe 1 ont un risque faible, loppos les patients du groupe 3 sont risque trs lev, justifiant une prise en charge neurochirurgicale immdiate. (Le transfert doit seffectuer sous surveillance mdicalise, en position proclive et avec les manoeuvres de ranimation symptomatiques ncessaires). D - Traitement
c L encore la classification de Masters permet de distinguer : pour les patients du groupe 1, labstention de tout autre examen
complmentaire et un retour domicile avec un traitement symptomatique (antalgiques en cas de cphales) et sous couvert dune possibilit de surveillance par lentourage aprs avoir expliqu les symptmes dalerte (modification de la conscience, cphales dintensit croissante, vomissements, apparition de signes fonctionnels ou dficitaires neurologiques) pour les patients du groupe 2, lhospitalisation pour surveillance reste de mise. Les lments thrapeutiques sont les mmes que ceux du groupe 1 enfin, les thrapeutiques des lsions associes sont faire dans le mme temps
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3 c Tr a u m a t i s m e s r a c h i d i e n s
A - Dfinition Dans ce cadre, la dfinition sera double. Dune part, il sagira, paralllement, de dfinir lexistence dune lsion osto-articulaire et, dautre part, lexistence dune lsion mdullaire ou de sa possible apparition secondaire. En effet, si la lsion mdullaire peut tre initiale (section, dchirement), lapparition dune lsion mdullaire peut tre secondaire un phnomne compressif (hmatome du la fracture ou une lsion vasculaire) ou anoxique (due une lsion vasculaire). B - Points importants E. Hinglais, E. Roupie, J.L. Lelonc
c L a b o rd i n i t i a l d e t o u t t r a u m a t i s d u r a c h i s j u s t i f i e u n e i m m o b i l i s a t i o n
dans le respect de laxe, tte, cou, tronc, (le port du collier est obligatoire ) L e x a m e n c l i n i q u e d e d b ro u i l l a g e v a s e b a s e r s u r d e u x p o i n t s i n t e r ro g a t o i re : il va retracer le mcanisme lsionnel, la cintique du choc, c l lexistence dune zone douloureuse et de signes fonctionnels neurologiques
c l e x a m e n c l i n i q u e e s t a l o r s u n e x a m e n n e u ro l o g i q u e : il va rechercher
avant tout une atteinte de la sensibilit dont il sera fondamental de prciser le niveau mtamrique. Cet examen devra tre minutieusement collig, allant des racines sacres jusqu au moins C5, car, dans certains cas, cet examen sera rpter. Il est galement rechercher des atteintes sphinctriennes (globe vsical, sensibilit pri-anale et toucher rectal) et des atteintes motrices. Cet examen permettra galement dobjectiver des traumatismes associs Examens radiologiques
c cest un temps fondamental du diagnostic c la mobilisation exige un grand nombre de soignants. Il ne sagit donc pas de
faire simplement le bon de radio, mais galement, daccompagner le patient
c les clichs sont au moins une face et un profil comprenant la zone suspect.
Lorsquune localisation est imprcise, il est licite de demander un rachis complet
c propos dincidence de radiologie, plusieurs choses sont savoir : du fait de la mandibule, une face de rachis cervical ne peut comprendre
les deux premires vertbres. Cela justifie systmatiquement un clich de face bouche ouverte qui est, simplement, un complment du rachis cervical de face. Des clichs de 3/4 articulaire gauche et droit compltent le bilan radiologique. Sur le profil, lensemble du rachis doit tre visualis justifiant que les membres suprieurs du patient soient systmatiquement tirs pour dgager la charnire cervico-dorsale
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un rachis lombaire de face est centr sur L2. Du fait de la courbure
physiologique, L5 est vu en fuite et son analyse est impossible. Cette charnire lombo-sacre est, par contre, parfaitement centre sur un clich de bassin de face
Piges
c un traumatisme crbral saccompagne frquemment dun mouvement

contrari du rachis cervical. Ceci explique une association frquente entre traumatismes du crne et traumatismes du rachis cervical. La recherche de cette association lsionnelle doit tre systmatique, en particulier chez le patient alcoolis.
c la ceinture de scurit sans en retirer ses avantages indniables, pose deux problmes
rachidiens : dune part des mouvements brusques du rachis cervical du fait du tronc bloqu au sige et de la dclration de la tte dautre part, puisquil ny a que 3 points dencrage, il peut apparatre des mouvements de torsion du tronc pouvant provoquer des atteintes du rachis lombaire pouvant tre soit des tassements vertbraux, soit des fractures horizontales du corps vertbral ou dun disque (seatbell fracture ou fracture de Chance)
C Pronostic
c L e p ro n o s t i c d e l a t t e i n t e n e u ro l o g i q u e Il dpend de son caractre complet ou incomplet lors dune lsion

primitive, mais aussi de la mconnaissance de lapparition dune lsion secondaire.
c L o r s q u i l e x i s t e u n e f r a c t u re r a d i o l o g i q u e Il est important de diffrencier les lsions stables de celles instables. c L o r s q u i l n y a p a s d a t t e i n t e o s t o a r t i c u l a i re r a d i o l o g i q u e Il peut sagir l dentorses ou datteintes du disque intervertbral
justifiant une consultation entre J7 et J14 pour une valuation clinique complte ventuellement par des clichs radiologiques dynamiques.
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D Traitement L o r s d u n e a t t e i n t e n e u ro l o g i q u e
c La mise sous corticothrapie est immdiate, puis un transfert en milieu

neurochirurgical simpose. E n c a s d e f r a c t u re
c Le traitement doit tre dcid et entrepris en milieu chirurgical pour juger de

la stabilit de la lsion, justifiant alors une surveillance et une antalgie. Cette surveillance est, de principe, hospitalire pour la surveillance neurologique de lapparition de tout phnomne compressif secondaire justifiant une laminectomie durgence.
c En cas de lsion demble instable, sera discute la stabilisation chirurgicale.

E n c a s d e d o u l e u r r a c h i d i e n n e r a d i o g r a p h i e e t e x a m e n n e u ro l o g i q u e normaux
c Le retour domicile sera envisag sous couvert de repos, associ une prescription
dantalgiques. Ces antalgiques pourront tre au niveau 1, au niveau 2 des recommandations OMS selon limportance de la douleur. Cest dire du paractamol seul ou en association avec de la codine ou du dextro-propoxiphne.
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4 c Tr a u m a t i s m e d e l p a u l e
A - Dfinition L'paule se dfinit comme un complexe articulaire comprenant la clavicule, la scapula et l'extrmit suprieure de l'humrus sur le plan osseux et, sur le plan articulaire, la sterno-claviculaire, l'acromio-claviculaire et la scapulo-humrale. Enfin, deux structures ont un rle fonctionnel important, la rgion sousacromiale et la mobilit de la scapula sur le gril costal grce un jeu musculaire qui s'insre sur le gril costal et le rachis cervical et dorsal. L'impotence se dfinit par : l'impossibilit de la mobilisation active de l'paule, complte ou partielle (dont il faut alors noter les degrs de libert). Et/ou l'impossibilit de la mobilisation passive. Dans les deux cas, il faut prciser le dlai d'apparition aprs le traumatisme de ces lments s'ils existent. La dformation se juge comparativement au membre sein par : l'attitude du traumatis de l'paule : coude dcoll du thorax, avant-bras soutenu par la main controlatrale, tte tourne vers le ct sain. L'existence d'un signe de l'paulette correspondant la saillie de l'acromion ou d'un coup de hache orientant vers la vacuit de la glne. L'existence d'une saillie de l'acromio-claviculaire ou d'une tumfaction en regard de la sterno-claviculaire. B - Elments importants I l f a u t t o u j o u r s re c h e rc h e r u n a u t re s i t e l s i o n n e l a s s o c i . Notamment thoracique lors d'un traumatisme direct sur la moignon de l'paule et du membre suprieur lors d'un traumatisme indirect. L'examen clinique initial diffre selon les lments retrouvs l'interrogatoire et l'inspection. Par exemple : E. Hinglais
c Lors d'une prsentation clinique bruyante avec une impotence fonctionnelle

complte, une attitude du traumatis du membre suprieur, il faut rechercher les lsions vasculo-nerveuses d'aval et les radiographies seront le premier temps, dont les incidences sont guides par la palpation, aprs des mesures antalgiques.
c Lors d'une prsentation clinique moins bruyante, il faut laisser le patient se

dshabiller afin de noter les amplitudes articulaires possibles et l'examen clinique est orient selon les hypothses diagnostiques souleves par l'anamnse, c'est--dire le mcanisme lsionnel.
c Il n'y a pas, ce jour, d'lment permettant, comme pour la cheville et le genou,

de se dispenser de radiographie devant un traumatisme rcent de l'paule.
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L a p re s c r i p t i o n d e r a d i o g r a p h i e : En dehors d'incidence plus spcifique devant telle ou telle hypothse diagnostique, les incidences de base sont un clich de face, un faux profil de Lamy (enfilant la scapula de profil) et, si besoin, une clavicule de face. A titre indicatif, les diffrentes lsions sont : c les lsions osseuses : la fracture le la clavicule par traumatisme direct sur la clavicule ou le moignon de l'paule. La fracture de l'extrmit suprieure de l'humrus par une chute sur le moignon de l'paule, plus rarement par un traumatisme indirect sur la main ou le coude. La fracture de la scapula par traumatisme direct sur le dos ou par impaction de l'paule. c Les lsions articulaires : Les luxations de la scapulo-humrale. Les luxations de l'acromio-claviculaire. Les entorses de la sterno-claviculaire. C Pronostic Dans tous les cas, la rgion sous-acromiale est mise en tension, engendrant des lsions pouvant aller de la simple inflammation la rupture de la coiffe des rotateurs. Ce degr d'atteinte conditionne le pronostic fonctionnel de l'paule traumatis, en plus du pronostic propre aux autres lsions retrouves. D Traitement L ' a n t a l g i e a u x u r g e n c e s e s t a d m i n i s t re r d s l ' a r r i v e .
c Elle doit associer l'immobilisation, en respectant l'attitude antalgique, et l'antalgie

mdicamenteuse. Cette dernire se fera en parentrale avec une prescription de Paractamol (Perfalgan). Cette antalgie peut tre complte, selon l'importance de la douleur par de la Morphine en IV. c Ces mesures doivent tre mises en uvre avant tout examen clinique ou radiologique. Les moyens d'immobilisation de l'paule, la sortie des urgences sont :
c L'charpe qui permet la mise au repos et une limitation des mouvements. c Le Mayo-clinique qui associe une charpe un blocage du coude au corps.
Le repos de l'paule est ainsi plus complet mais n'immobilise que la scapulohumrale et la rgion sous-acromiale. c Le Dujarrier qui, solidarisant le membre suprieur au thorax, est le seul systme immobilisant l'paule et qui se justifie ainsi pour le traitement orthopdique d'une fracture instable de l'extrmit suprieure de l'humrus.
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5 c Tr a u m a t i s m e s d u c o u d e
A - Dfinition L'anatomie du coude rend les axes vasculo-nerveux vulnrables lorsqu'il existe un traumatisme pntrant de cette articulation ou lorsqu'une fracture osseuse est dplace Dans les traumatismes ferms, les structutres osseuses sont les plus vulnrables L'immobilisation du coude doit tre courte et la rducation prcoce du fait de l'ankylose rapide de cette articulation Quelque que soit la nature du traumatisme, il faut enlever rapidement les bagues des doigts B - Points importants L e m c a n i s m e d u t r a u m a t i s m e re n s e i g n e s u r l e s l s i o n s p o t e n t i e l l e s r e c h e rc h e r. D Pateron, J Manamani
c Traumatismes directs : en cas de traumatisme pntrant, il existe un risque vasculo nerveux en cas de traumatisme non pntrant, il faut distinguer la direction
du choc : choc postrieur et infrieur : risque de lsion de la palette humrale et de l'olcrane ainsi que de la bourse sreuse olcranienne choc latraux : risque de lsion de l'picondyle latral et l'exploration chirurgicale doit tre large
c Traumatismes indirects : chute main en avant : les structures les plus exposes sont la tte
radiale, la palette humrale. C'est dans ce type de traumatisme que l'on observe les cas de luxation en cas de mouvement forc latral en varus ou en valgus, les ligaments sont les plus exposs
c en cas de traction du membre suprieur en particulier chez l'enfant, il existe

un risque de pronation douloureuse Examen du coude :
c l'examen s'effectue si possible en flexion extension puis en pronation supination Les repres normaux du coude sont :
Alignement picondyle, olcrane, pitrochle en extension : ligne de Malgaigne Triangle isocle de lpicondyle, olcrane, pitrochle en flexion : triangle de Nlaton Une palpation sans douleur localise n'limine pas une lsion osseuse; une flexion active indolore du coude suprieure 90 est fortement prdictive de l'absence de lsion osseuse
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Radiologie :
c face et profil : de profil, coude 90, lolcrane est la verticale de lpitrochle

et de lpicondyle
c + ou - incidence "tte radiale capitulatum"

C - Traitements selon la lsion L ' a n t a l g i e e s t a d m i n i s t re r d s l ' a r r i v e a u x u r g e n c e s
c Fracture de lextrmit infrieure de lhumrus Il s'agit de fractures Instables Il existe un risque datteinte du nerf ulnaire, de lartre humrale Le type de fracture doit tre analys :
Supra-condylienne, frquente chez lenfant, en extension force Condylienne externe Condylienne interne Elle ncessite l'avis chirurgical
c Luxation du coude Elle est due en gnral une chute bras en extension
2 types de luxation sont possibles : luxation postro externe du coude en valgus forc atteinte du ligament colatral mdial luxation postro externe du coude en rotation externe forc atteinte du ligament colatral latral la position du coude lux ne permet pas de dfinir le type de lsion, il faut donc faire lexamen aprs rduction pour savoir s'il existe une atteinte du du ligament colatral mdial ou du du ligament colatral latral Clinique si les repres de la ligne de Malgaigne et du triangle de Nlaton sont retrouvs, il n'y a pas de luxation il existe un coup de hache et perte des repres il existe dans ce cas un risque atteinte du nerf mdian et ulnaire qu'il faut tester avant de rduire l'articulation
c Entorse du coude Elles sont le plus souvent mdiane en valgus et sont respoonsables
d'une atteinte du ligament colatral mdial. Une atteinte musculaire peut s'y associe Le traitement est en rgle orthopdique avec une attelle brachio ant brachiale amovible 15- 20 jours
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c Fracture de lolcrane Elle sont la consquence d'un choc direct et s'associe des lsions Il faut rechercher des lsions associes : fracture du processus coronode, Le traitement est chirurgical c Fracture de la tte radiale Classification :
type I : sans dplacement type II : un fragment dplac type III : comminutive Au niveau du coude - une luxation humro-cubitale - la rupture ligament colatral mdial - une fracture olcrane - une fracture dutiers suprieur de l'ulna Au niveau du poignet - une dislocation radio-cubitale infrieure de la tte radiale cutanes.
Il faut rechercher des lsions associes frquentes :
Le traitement dpend du type de fracture et de l'existence de lsions

associes Stade I : attelle antalgique 3 4 j puis mobilisation prcoce Stade II et III : Chirurgie
c Pronation douloureuse Il s'agit d'un enfant de moins de 4 ans qui a subi une traction brutale
du membre suprieur entrainant une impotence totale du membre suprieur avec une attitude du coude en pronation, lgrement flechi supination et d'extension du coude se terminant par une flexion complte du coude
La manoeuvre de rduction consiste en un mouvement doux de Il fait vrifier que l'enfant reprend ses activits aprs la rduction
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6 c Tr a u m a t i s m e d u p o i g n e t
A - Dfinition Le poignet est une zone articulaire reliant l'avant-bras la main. En traumatologie, il faut dissocier les atteintes de l'extrmit distale des deux os de l'avant-bras, comprenant galement l'articulation radio-ulnaire distale, de celles du carpe. L'impotence se dfinit par : l'impossibilit de la mobilisation active du poignet, y compris la pronosupination, complte ou partielle (dont il faut alors noter les degrs de libert). Et/ou l'impossibilit de la mobilisation passive. Dans les deux cas, il faut prciser le dlai d'apparition aprs le traumatisme de ces lments s'ils existent. La dformation se juge comparativement au membre sein par : La dformation de l'extrmit distale de l'avant-bras, la plus classique tant la dformation en dos de fourchette lors d'une fracture des deux os (Pouteau-Colles). La tumfaction en regard du carpe, sur la face dorsale. B - Elments importants I l f a u t t o u j o u r s re c h e rc h e r u n a u t re s i t e l s i o n n e l a s s o c i . Notamment du coude et plus particulirement de la tte radiale. L'examen clinique initial diffre selon les lments retrouvs l'interrogatoire et l'inspection. Par exemple : E. Hinglais
c Lors d'une prsentation clinique bruyante avec une impotence fonctionnelle

complte, une dformation de la partie distale de l'avant-bras, il faut rechercher les lsions vasculo-nerveuses d'aval et les radiographies seront le premier temps, dont les incidences sont guides par la palpation, aprs des mesures antalgiques.
c Lors d'une prsentation clinique moins bruyante, l'examen va permettre de

discerner les atteintes du carpe de celles de l'extrmit distale de l'avant-bras, la palpation orientant les incidences radiologiques.
c Il n'y a pas, ce jour, d'lment permettant, comme pour la cheville et le genou,

de se dispenser de radiographie devant un traumatisme rcent du poignet. L a p re s c r i p t i o n d e r a d i o g r a p h i e : En dehors d'incidence plus spcifique devant telle ou telle hypothse diagnostique, les incidences de base sont un clich de face, un profil et, s'il existe une atteinte du carpe, une incidence scaphodienne. A titre indicatif, les diffrentes lsions sont :
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c les lsions osseuses : La fracture des deux os de l'avant-bras. La fracture du scaphode. La fracture articulaire du radius. Chez l'enfant, une fracture en motte de beurre du radius. c Les lsions articulaires : La luxation rtro-lunaire du carpe. La luxation de la radio-ulnaire distale, toujours associes des Les atteintes du ligament scapho-lunaire. Les entorses du carpe, c'est--dire des ligaments collatraux. Cette
lsions osseuses pouvant siger plus haut.
dernire est un diagnostic d'limination qui peut tre fait seulement dans un deuxime temps.
C - Pronostic Le pronostic est non seulement la rcupration des amplitudes articulaires mais galement la stabilit du poignet, essentielle pour la prhension. Cette stabilit est lie l'intgrit du carpe et surtout du ligament scapho-lunaire. Ceci explique l'importance du diagnostic de la fracture du scaphode mais galement de la recherche d'lments radiologiques d'instabilit passive, tmoignant d'une atteinte du ligament scapho-lunaire dont la rparation est chirurgicale. Ainsi, l'analyse des radiographies doit tre mthodique D - Traitement L ' a n t a l g i e a u x u r g e n c e s e s t a d m i n i s t re r d s l ' a r r i v e .
c Elle doit associer l'immobilisation, en respectant l'attitude antalgique, et l'antalgie

mdicamenteuse. Cette dernire se fera en parentrale avec une prescription de Paractamol (Perfalgan). Cette antalgie peut tre complte, selon l'importance de la douleur par de la Morphine en IV. c Ces mesures doivent tre mises en uvre avant tout examen clinique ou radiologique. L'immobilisation du poignet, la sortie des urgences doit tre systmatique. Cela se justifie par la crainte d'une atteinte scapho-lunaire, soit osseuse soit ligamentaire, non vue l'examen clinique et radiologique initial, justifiant une consultation se suivi sous huitaine avec contrle radiologique statique et dynamique afin d'infirmer cette hypothse. Selon l'importance des signes cliniques, celle-ci peut tre soit une attelle palmaire en position neutre, soit une manchette pltre.
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7 c Tr a u m a t i s m e d e h a n c h e
A - Dfinition Il existe deux contextes trs diffrents : Soit il s'agit d'un sujet jeune dans le cadre d'un traumatisme haute nergie (AVP, AT), la prise en charge doit tre trs rapide et le risque de complications fonctionnelles est leve. Les lsions possibles sont la fracture du col fmoral avec un risque lev de ncrose cphalique, la luxation de hanche avec un risque lev de ncrose cphalique et la fracture pertrochantrienne qui reprsente une urgence opratoire diffre Soit, de faon beaucoup plus frquente, il s'agit d'un sujet ag dans le cadre d'un traumatisme faible nergie. Les lsions les plus frquentes sont les fractures du col et les fractures pertrochantriennes. Les complications redouter sont gnrales et vitales B - Points importants D Pateron, J Manamani
c Les lsions associes sont frquentes chez le sujet jeune (polytraumatisme ou

traumatisme du membre infrieur
c La rduction d'une luxation de hanche est urgente et doit se faire sous anesthsie c Chez le sujet ag, le pronostic est li la rapidit de verticalisation du patient c Le degr d'ostoporose conditionne le type d'intervention et doit tre apprci
d'emble
c Toutes les fractures sont oprables

C - Traitements selon la lsion L ' a n t a l g i e e s t a d m i n i s t re r d s l ' a r r i v e a u x u r g e n c e s F r a c t u re e x t r m i t s u p r i e u re d u f m u r
c Fracture cervicale ou du col c Associe une impotence fonctionnelle, un raccourcissement sauf si la fracture
est engrene ou non dplace, une rotation externe du pied et une adduction
c radios :hanche de face et de profil : c fracture oblique instable c fracture horizontal stable c classification de GARDEN I : trave en valgus (20%) II : trave axe (5%) III : trave en varus (45%) IV : trave dplace (30%) c Le traitement est chirurgical, la technique dpend du type de fracture et du
terrain, l'objectif est une verticalisation la plus rapide possible
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F r a c t u re t ro c h a n t r i e n n e o u e x t r a c a p s u l a i re
c fracture cervico trochanterienne c fracture situe la jonction du col et le massif des trochanter, elle est stable
dplacement faible, comminution faible
c fracture pertrochantrienne c fracture passant par le petit et le grand trochanter, stable si l'un des trochanter
n'est pas dtach
c fracture sous trochantrienne : sous le massif trochantrien c fracture trochantro diaphysaire : le trait de fracture avec trait de refend diaphysaire c Toutes les fractures sont oprables
Luxation traumatique de hanche
c Elles sont dues le plus souvent un traumatisme axial li un choc sur

tableau de bord ou d'une luxation sur prothse totale de hanche
c Classification c Luxation iliaque (vers liliaque ) la plus frquente Rotation interne Extension de hanche c Luxation ischiatique vers lischion, luxation des prothse c Luxation pubienne vers la branche pubien c luxation obturatrice vers le trou obturateur c Radiologie (Bassin F et P et hanche F et P) Perte du paralllisme des surfaces articulaires perte du ceintre cervico-obturateur Disparition du petit trochanter Recherche de lsions associes Fracture du cotyle Fracture parcellaire de la tte fmorale c Recherche d'une atteinte du nerf sciatique c Rduction ds que possible, sinon risque de ncrose vasculaire de la tte fmorale Sous AG et malade curaris
par tirement de lartre circonflexe
Tr a u m a t i s m e d e h a n c h e s a n s f r a c t u re v i d e n t e m a i s d o u l e u r Il faut voquer c une fracture du col engrene c une fracture du bassin ; cadre obturateur (branche ilio et ischio pubienne) c une bursite du grand trochanter ( blocage ou accrochage la flexion ) c une contusion du moyen fessier c une pubalgie c une piphysiolyse, une ostochondrite ou un rhume de hanche chez l'enfant (IRM)
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8 c Tr a u m a t i s m e s d u g e n o u
A - Dfinition Un traumatisme du genou se dfinit par : Le mcanisme lsionnel. On distingue : - les traumatismes directs o les lsions osseuses sont au premier plan - les traumatismes indirects o la stabilit, et donc les lments ligamentaires sont prpondrants - dans les deux cas, la cintique du choc dont il faudra prciser limportance, permet dapprcier la gravit potentielle Limpotence qui se dfinit par : - limpossibilit de lappui du poids du corps sur le membre traumatis - et/ou limpossibilit dune mobilit de larticulation - dans les deux cas, il faut prciser le dlai dapparition aprs le traumatisme de ces lments sils existent La dformation se juge comparativement au membre sain par : - la perte de laxe normal du membre - ou lexistence dun panchement articulaire - le dlai dapparition aprs le traumatisme dun panchement articulaire est important dfinir (lapparition prcoce fait suspecter une hmarthrose, tmoin dune atteinte intra-articulaire) B - Points importants E. Hinglais, E. Roupie, J.L. Lejonc
c I l f a u t t o u j o u r s re c h e rc h e r u n a u t re s i t e l s i o n n e l a s s o c i . Notamment
larticulation sus et sous-jacente.
c L e x a m e n c l i n i q u e i n i t i a l d i f f r e s e l o n l e s l m e n t s r e t r o u v s
l i n t e r ro g a t o i re e t l i n s p e c t i o n Par exemple : lors dun traumatisme direct de cintique importante (accident de la voie publique avec choc sur le tableau de bord), limpotence est immdiate et il existe une dformation de laxe du membre. Lexamen clinique est impossible. Il faut rechercher les lsions vasculo-nerveuses daval associes et les radiographies seront le premier geste aprs des mesures antalgiques (Cf. infra) lors dun traumatisme indirect type de torsion en valgus, flexion et rotation externe (footballeur en pleine course dont le pied a t retenu lors dun tacle, alors que le corps a continu sa course). La reprise de lactivit a t possible. Limpotence est apparue secondairement aprs le match. Il ny a pas de dformation ou dpanchement articulaire. On note galement quil ny a pas eu de sensation de craquement dans le genou lors du traumatisme. Lexamen va rechercher une entorse, la prescription de radiographies se fera selon les rgles dOttawa du genou (Cf. infra)
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c L a p re s c r i p t i o n d e r a d i o g r a p h i e s les incidences demandes seront systmatiquement une face et un
profil, une incidence du dfil fmoro-patellaire lorsquon suspecte une atteinte rotulienne. La face et le profil seront complts par des 3/4 lors de la suspicion dune fracture dun plateau tibial les rgles dOttawa de prescriptions de radiographies du genou sont les suivantes : lorsque lge est infrieur 18 ans ou suprieur ou gal 55 ans, lorsquil existe une douleur de la tte de la fibula, une douleur isole de la patela, limpossibilit de flexion 90, limpossibilit de porter son poids immdiatement ou de faire 4 pas au SAU lexistence dun de ces signes justifie la prescription de radiographies
c A t i t re i n d i c a t i f , l e s d i ff re n t e s a t t e i n t e s s o n t : les lsions osseuses :
fracture des condyles fmoraux dans des trauma directs haute cintique. Lassociation est alors frquente avec des fractures de la patela et possible avec des fractures du cotyle la fracture de la patela est faite par un trauma direct la fracture des plateaux tibiaux est galement due des trauma directs et galement des trauma indirects lors de la rception dune chute sur le tiers suprieur de jambe les atteintes mniscales. elles sont rarement isoles, survenant lors dun traumatisme indirect en compression par une chute sur les pieds, les genoux tant en extension. Elles sont souvent associes soit une fracture du plateau tibial, soit une entorse grave du compartiment du ligament colatral mdial.
C - Pronostic Le pronostic fonctionnel dune entorse est li au degr datteinte du ligament crois antrieur. Cest un diagnostic difficile aux urgences. Cela justifie une consultation spcialise distance. D - Traitement L a n t a l g i e a u x u r g e n c e s e s t a d m i n i s t re r d s l a r r i v e
c Elle doit associer limmobilisation et lantalgie mdicamenteuse. Cette dernire

se fera en parentral avec une prescription de Propactamol (Perfalgan). Cette antalgie peut tre complte, selon limportance de la douleur et des lsions par de la Morphine en IV.
c Ces mesures doivent tre mises en oeuvre avant tout examen clinique ou
radiologique.
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Lors dune suspicion dentorse
c Les orientations thrapeutiques initiales visent au confort du malade et un

traitement anti-oedmateux pour permettre un examen clinique complet lors de la deuxime consultation. Cela comprend : repos par larrt de la mise en charge de larticulation. Cela justifie lutilisation de cannes anglaises limmobilisation, soit par une attelle pltre postrieure, le genou flchi 10, prenant de la racine de la cuisse jusquaux malloles, soit par des attelles prfabriques que lon achte en Pharmacie (attelle de type Zimmer) llvation du membre infrieur doit tre maintenue aussi longtemps que possible les traitement mdicaux adjuvants sont : traitement antalgique comportant demble des mdicaments de la classe 2 de lOMS qui associent au paractamol, soit de la codine, soit du dextro-proproxyphne un traitement anti-inflammatoire non strodien, en cas de non contre indication, (ulcre volutif, dernier trimestre de la grossesse) ou en respectant les prcautions demploi (prise au moment du repas, autre mode contraceptif en cas de port dun dispositif intra-utrin).
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9 c Tr a u m a t i s m e s d e l a c h e v i l l e
A - Dfinition Une entorse de la cheville se dfinit comme une atteinte de lappareil ligamentaire de larticulation tibio-tarsienne, quelle que soit la svrit de latteinte ligamentaire. Du fait de sa raret et de son association frquente avec une fracture bimallolaire, ne sera pas aborde ici lentorse du ligament collatral mdial mais uniquement les atteintes du ligament collatral latral. La dmarche diagnostique est avant tout clinique et doit se faire en deux temps: le premier temps se fait aux urgences et permet daffirmer le diagnostic pour ainsi mettre en place une thrapeutique vise antalgique. le second temps, sera fait entre j3 et j5 permettant de confirmer le diagnostic et surtout dapprcier limportance de la lsion ligamentaire pour ainsi orienter vers une thrapeutique adapte. B - Elments importants A ff i r m e r l e d i a g n o s t i c v e u t d i re l i m i n a t i o n d e s d i a g n o s t i c s d i ff re n t i e l s E. Hinglais, E. Roupie, J.L. Lejonc
c une fracture mallolaire ou du pilon tibial c les fractures du thalus et du calcanus c une luxation des tendons des fibulaires latraux c les lsions de la syndesmose fibulo-tibiale, de la membrane interosseuse, les
fractures associes de la fibula
c les lsions de larticulation transverse du tarse c les lsions du tendon calcanen c les dcollements piphysaires de la mallole fibulaire chez lenfant
Piges
c Ne pas mconnatre galement 2 diagnostics associs lentorse qui sont : larrachement de la base du 5me mtatarsien une atteinte de larticulation fibulo-tibiale suprieure
Examen clinique initial
c Il va permettre de dgager les indications radiologiques soumises aux rgles

dOttawa (Cf.Infra). Cet examen comprend linterrogatoire, linspection (toujours comparative) et la palpation.
c Linterrogatoire prcise : les circonstances de survenue. Cela retrace lanamnse en sattachant
sur la violence du traumatisme, le mcanisme lsionnel et le dlai entre le traumatisme et la prise en charge aux urgences. Dans le cas dune entorse de la talo-crurale, le mcanisme est un varus du pied ou un mcanisme de varus inversion. Tout autre mcanisme doit faire suspecter dautres lsions
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les signes fonctionnels : la perception dun craquement lors du traumatisme
et lvolution des douleurs sont des signes classiques mais qui ne prjugent pas de limportance de la rupture ligamentaire. Par contre, linstabilit et limpotence fonctionnelle au moment de laccident et persistant lors de lexamen, tmoignent de la svrit du traumatisme le terrain : lge modifie la nature des lsions (un traumatisme de cheville est un dcollement piphysaire chez lenfant jusqu preuve du contraire). et aprs 55 ans la fragilit osseuse est accrue et la smiologie moins typique. Il est galement important de prciser lexistence dantcdents traumatiques sur cette cheville
c Examen clinique Il se droule en deux temps : tout dabord pour valuer cliniquement
la probabilit dune fracture ou dune complication associe justifiant une prescription de radiographies et un second temps pour faire une premire valuation de limportance des lsions ligamentaires.
c A t t e n t i o n p i g e s : la ngativit de la recherche des signes de laxit, dans

une situation post-traumatique aigu, nexclue pas la rupture ligamentaire car elle peut tre due la douleur, un oedme ou une contraction musculaire. La radiographie
c La prescription de radiographie est soumise la positivit dun des critres

suivants :
un age <18 ans et >55 ans une impossibilit de raliser quatre pas lissue du traumatisme ou une douleur provoque la palpation
aux urgences sur la crte de la malole latrale sur une hauteur de 6cm partir de la pointe sur la malole mdiale sur une hauteur de 6cm partir de la pointe de los naviculaire de la base du 5me mtatarsien
c dans tous les cas pour tout patient dont lge est infrieur 12 ans ou suprieur
55 ans. Elle est galement indique lorsquil existe une douleur la palpation de larticulation fibulo-tibiale suprieure.
c les incidences sont au nombre de 2. Il sagit dun profil (en faisant attention
que le pied ne soit pas en quin) et dune face en rotation interne de 20 (ou centr sur le 4me mtatarsien) permettant ainsi de drouler lensemble de la pince tibio-fibulaire et le dme talien
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c peuvent tre associes des incidences cibles sur le pied en fonction de la
suspicion de lsions associes. Cela est vrai lorsquil existe, de manire associe, une douleur du cou de pied accompagne dune douleur la pression des os du tarse (scaphode tarsien et naviculaire) ou une sensibilit la palpation osseuse de la base du 5me mtatarsien. C - Pronostic En cas dentorse de la tibio-tarsienne isole, le pronostic fonctionnel, li limportance de latteinte ligamentaire, ne pourra rellement tre apprci qu la deuxime consultation. Le pronostic initial reste donc la mise en vidence dun diagnostic diffrentiel, seul garant dune prise en charge chirurgicale prcoce. D - Traitement Les orientations thrapeutiques initiales visent au confort du malade et un traitement anti-oedmateux pour permettre un examen clinique complet lors de la deuxime consultation entre J3 et J5. Cela repose sur lapplication des principes populariss sous le terme de Rice (rest, ice, compression, elevation).
c Le repos par la diminution ou larrt de la mise en charge de larticulation ils dpendent de la douleur. Cela justifie lutilisation de cannes
anglaises. Il peut tre discut la mise dune attelle postrieure maintenant la cheville angle droit selon le terrain, le contexte et limportance des phnomnes algiques.
c Le glaage la mthode la plus frquente utilise une poche remplie de glaons et
deau poser sur la peau par lintermdiaire dun ligne mouill. Elle est maintenue par une bande lastique pendant une priode de 20 30 minutes, rpte 4 fois par jour. c L a c o m p re s s i o n celle peut tre ralise par des blocs de mousse pri-mallolaires maintenus par des bandes lastiques. Elle peut tre galement ralise par des attelles comportant des compartiments gonflables.
c L l v a t i o n d u m e m b re i n f r i e u r elle doit tre maintenue aussi longtemps que possible. c U n t r a i t e m e n t m d i c a l a d j u v a n t , n o t a m m e n t a n t a l g i q u e , e s t p re s c r i t . il sagit avant tout du Paractamol mais peut comporter demble
des mdications de la classe 2 de lOMS qui associe au paractamol soit de la codine soit du dextro-propoxyphne. Par ailleurs, mme si leur utilisation est courante, les AINS nont pas, ce jour, dmontr leur bnfice.
Daprs les recommandations de la confrence de consensus sur lentorse de la cheville au SAU, Roanne, 28/04/1995, SFUM.
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10 c Tr a u m a t i s m e d e l ' a v a n t - p i e d e t
D Pateron, J Manamani
du pied
A - Dfinition Le pied et l'avant pied comporte plusieurs articulations, l'articulation sous talienne (sous astragalienne), l'articulation transverse du tarse (Chopart) et l'articulation tarso mtatarsienne (Lisfranc). Cet ensemble permet des mouvements fins d'adaptation au sol malgr la charge importante qu'il supporte. B - Points importants
c Se mfier des phlbites en cas de fracture c Le traitement est souvent fonctionnel c Le mcanisme du traumatisme renseigne sur les lsions potentielles rechercher. Traumatismes directs :
chute sur le talon : lsions osseuses au premier plan : calcaneus et talus Impact sur l'avant-pied pied pos sur le sol en appui : si l'agent vulnrant est large, les lsions osseuses sont au premier plan, si l'agent vulnrant est fin et tranchant les plaies interessant rapidemnt les tendons qui sont juste sous cutans sont craindre pied sans appui sur le sol : lsion possible des mtatarses et du tarse Impact postrieur : lsion du tendon d'Achille c L'examen clinique prcise s'il existe un gros pied oedmateux et des hmatomes ainsi que la localisation des hmatomes et de douleurs exquises. L'existence d'anesthsie, de paralysie ou de modification des pouls sont des signes de gravit c Radiologie : pied de face et profil ventuel profil oblique interne dgageant l'ensemble des os du pied ventuel incidence rtro-tibiale : calcaneus C - Traitements selon la lsion L ' a n t a l g i e e s t a d m i n i s t re r d s l ' a r r i v e a u x u r g e n c e s R u p t u re d u t e n d o n d ' A c h i l l e
c Sujet jeune et sportif c Sensation de coup port sans traumatisme avec impossibilit de monter sur
la pointe du pied
c Perte de l'quinisme et signe de Thomson positif (la compression des

gastrocnmiens, patient en dcubitus ventral sur un brancard ne provoque pas d'extension du pied)
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c Le traitement est essentiellement chirurgical c Botte platre en quin en attente
F r a c t u re d u Ta l u s
c Responsable d'une impotence fonctionnelle totale c Il faut apprcier l'tat de la peau c Il s'agit soit d'une fracture totale par impaction de l'avant pied ou par chute
sur les talons, soit d'une fracture parcellairecompliquant une entorse de la talocrurale ou de la sous talienne c risque d'arthrose ou d'ostoncrose important c fracture non dplace botte pltre 6 semaines sans appui sous couvert d'anticoagulant , avec pied surlev et antalgiques consultation avec radiographie de controle 8 jours Rducation c fracture dplace : avis chirurgical F r a c t u re d u c a l c a n u s
c Elle est due au cisaillement du calcanus entre le sol et le poids du talus (astragale) c secondaire une chute suprieure deux mtre, en gnral un homme c responsable d'oedme, d'un talon largi, d'un hmatome plantaire, c reherche d'une ouverture cutane, de phlyctne, des pouls c Radiologie
radio face, profil et incidence rtro tibiale S italique couch de profil, angle de Bohler entre 20 et 40 normal. recherche d'un enfoncement du thalamus Enfoncement vertical le plus frquent ou mixte c Scanner en plan sagittal et frontal avec reconstruction c Traitement orthopdique par platre chambre talonnire si fracture non dplace, parcellaire ou traitement fonctionnel c Fracture thalamiques : avis chirugical Luxation sous astragalienne
c Rare c luxation sous astragalienne interne la plus frquente 85% la tte de lastragale est en dehors et le pied en dedans; choc violent le plus souvent avec ouverture cutane c urgence chirurgicale, rduction sous anesthsie gnrale
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Entorse sous astragalienne
c Due un mouvement contrari ou xagr dinversion c Un oedme sous mallolaire peut tre prsent c Radio normale; recherche d'un arrachement du rebord suprieur de l'os naviculaire
(scaphoide)
c traitement fonctionnel en cas d'entorse simple, par botte pltre pendant 21

jours en cas d'entorse svre Entorse medio tarsienne
c Lie un mouvement en varus forc c Possible hmatome mdio pdieux c Pas de gravit c cannes anglaises sans appui pdt 10-15j
F r a c t u re d u n a v i c u l u m ( s c a p h o d e t a r s i e n )
c La fracture du naviculum est associe un entorse de l'articulation de

Chopart lorsqu'elle est parcellaire ou complte lorsqu'il y a une impaction
c Il existe une cchymose du dos du pied avec une saillie dorsale en cas de
luxation associe
c La radiographie standard est complte par un scanner c Le traitement par botte platre pendant 45 jours est indiqu si il n'y a pas
de dplacement
c Le traitement est chirugical dans les fractures dplace et comminutives

F r a c t u re d e s c u n i f o r m e s e t c u b o d e s
c Elle est lie plutt un mcanisme d'crasement pour le cuniforme et un

choc direct externe pour le cubode
c Il faut rechercher une douleur exquise c Le traitement consiste en une botte pltre avec talonnette d'appui sur l'arrire
pied pendant 6 semaines sous anticoagulant ou en une chaussure de Baruck F r a c t u re d e s m t a t a r s i e n s m d i a n s
c Lie un mouvement d'hyper flexion ou d'hyper extension de lavant pied

ou par choc direct ( chute dobjet )
c Le traitement est fonction du dplacement c marche soulage 3 semaines avec appui talonnier par chaussure de Baruck c traitement chirurgical en cas de dplacement c consolidation avec appui car sinon cal vicieux
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F r a c t u re d e l a b a s e d u V m t a t a r s i e n
c Mcanisme d'entorse de la cheville en varus-rotation interne c Il existe une douleur exquise et un hmatome c La radio de profil oblique interne dgage le Vme mtatarsien c L'volution peut se faire vers pseudo arthrose c Le traitement consiste en un pltre avec appui 1 mois s'il n'existe pas de
dplacement associ la prescription d'anticoagulant ou fonctionnel (bquillage et chaussure de Baruck) c Chirurgie en cas de dplacement important F r a c t u re d u I m t a t a r s i e n
c Le premier mtatarsien joue un rle important dans larchitecture du pied c La fracture est due le plus souvent un choc direct par crasement. La peau
peut tre lse
c Le traitement est chirurgical le plus souvent

Luxation mtatarso phalangienne des orteils
c Il faut faire attention au premier mtatarsien du fait du risque dincarcration

des ssamodes lors de la rduction
c La manoeuvre de rduction consiste tenir l'orteil atteint dans sa partie

proximale et pousser le segment distal l'aide des pouces de l'examinateur
c S'il ne s'agit pas d'une atteinte du I mtatarsien, on peut effectuer une traction
dans laxe F r a c t u re d e s p h a l a n g e s d e s o r t e i l s
c Elles sont gnralement secondaires un traumatisme direct c Il existe frquemment une contusion cutane ou hmatome sous ungual c Le traitement consiste en une syndactylie de 2 3 semaines et une
hrombonisation en cas d'hmatome sous ungual Luxation inter phalangienne des orteils
c La luxation la plus frquente est celle de l'IPP c Le traitement est la rduction suivie d'une syndactylie
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1 c Hypertension artrielle aux urgences
A - Dfinition Il faut savoir distinguer l'hypertension artrielle simple qui est frquemment constate aux urgences de l'urgence hypertensive caractrise par une souffrance multiviscrale et qu'il faut traiter immdiatement. Il faudra donc avant tout valuer la tolrance fonctionnelle et rechercher u n e a t t e i n t e p o l y v i s c r a l e , c a rd i a q u e , r n a l e , c r b r a l e e t o c u l a i re . B - Points importants J.L. Mgnien
c L'urgence hypertensive vraie est une situation rare. En fait, l'hypertension

a r t r i e l l e re n c o n t r e a u x u r g e n c e s n ' a s o u v e n t p a s b e s o i n d e t r a i t e m e n t i m m d i a t . L'pistaxis, les acouphnes ou les cphales ne sont pas eux seuls des signes de souffrance viscrale.
c Le traitement ne doit donc pas tre indiqu en fonction des chiffres de pression
mais du contexte pathologique. Diagnostic
c La difficult ne tient pas tant au diagnostic de la simple crise hypertensive

qu'une mesure minutieuse aprs repos de la pression artrielle (PA) pourra confirmer, qu' l'apprciation de la dfaillance multiviscrale (importance du fond d'il).
c L'encphalopathie hypertensive : Le tableau clinique associe une symptomatologie neurologique varie
compose de cphales, nauses vomissements, troubles neurosensoriels visuels ou auditifs, troubles de la conscience et dans les formes graves crises convulsives.
c L'hypertension artrielle maligne : Le tableau clinique polymorphe associe des signes neurologiques
(cphales, confusion, somnolence, voire un coma) et rnaux avec l'apparition rapidement progressive d'une insuffisance rnale par nphroangiosclrose faisant le pronostic de cette affection qui peut entraner une microangiopathie thrombotique avec thrombopnie, anmie hmolytique.
Cas particulier
c Les accidents vasculaires crbraux : le diagnostic d'un accident vasculaire crbral

parfois difficile est essentiel. L'intrt d'une thrapeutique anti-hypertensive pour viter un saignement secondaire ou un dme crbral est apprcier par rapport au risque d'une baisse trop importante de la PA, nfaste pour la perfusion crbrale. On aboutit en rgle labstension thrapeutique.
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c Linsuffisance coronarienne aigue, linsuffisance ventriculaire gauche dcompense,
la dissection aortique, la prclampsie et lclampsie sont des situations o le traitement anti-hypertensif est discuter.
c Les hypertensions cathcholinergiques : cocane, amphtamines, sevrage la

clonidine, phochromocytome posent des problmes thrapeutiques particuliers. Les piges
c La surestimation des chiffres tensionels est habituelle. La mesure de la PA est

un acte technique difficile qui ncessite de la prcision. Il faut donc rpter cette mesure en respectant des rgles lmentaires (patient au repos, rassur ; brassard de taille adapte au bras dont la poche a t positionne en face de l'artre humrale ; pavillon du stthoscope libre, dgag du brassard).
c Chez le sujet initialement normotendu comme c'est souvent le cas chez lenfant
ou la femme enceinte, lencphalopathie hypertensive peut apparatre pour des pressions de lordre de 150/ 100 mm Hg. Il est donc important d'apprcier la tolrance fonctionnelle dans ces deux situations, mme pour une lvation modre de la PA. C - Gravit L'encphalopathie hypertensive, l'hypertension artrielle maligne et l'clampsie reprsentent les formes les plus graves, pjoratives sur le plan pronostique. D - Traitement
c Hypertension artrielle simple rassurer le patient, le mettre au repos (un lit c'est mieux qu'un brancard !) traiter les facteurs dclenchants (douleur, anxit) mesurer plusieurs fois la PA (surveillance par un systme automatique,
type Dinamap).
ces simples mesures suffisent souvent baisser les chiffres de pressions

(PAS < 180 mmHg et PAD < 110 mmHg) et renvoyer le patient son mdecin traitant. si la PA reste leve un traitement per os pourra tre propos par de la nicardipine (Loxen) 20 mg per os en proscrivant l'administration de nifdipine (Adalate) par voie sub-linguale (risque d'hypotension, effet trop bref)
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c Hypertension satellite dune pathologie accidents vasculaire crbraux: traiter si PA>200-120 mmHg insuffisance ventriculaire gauche : drivs nitrs, furosmide (Lasilix) hypertension catcholinergiques: labtalol (Trandate), esmolol
(Brvibloc)
c Urgences hypertensives la prise en charge spcialise devra s'effectuer en unit de soins

intensifs de faon mettre en route les traitements IV de l'urgence hypertensive ainsi que les traitements spcifiques (dissection aortique, CIVD compliquant une hypertension artrielle maligne). lorsquil existe une souffrance viscrale le traitement doit pouvoir baisser la PA tout en maintenant une perfusion suffisante aux niveaux des organes. Ainsi la normalisation de la PA doit tre vite dans les premiers jours, en se contentant dune baisse de la pression aux environs de 160/100 mm Hg ( l'exception des urgences cardiovasculaires). types danti-hypertenseurs utiliss aux urgences : nicardipine (Loxen) IV (Ampoules 5 et 10 mg) - doses initiales : pour un effet rapide 1 mg en IVD/mn jusqu une dose cumule de 10 mg - doses dentretien : 0,5 5 mg/h avec adaptation par palier de 0,5 mg/h ou relais par voie orale nicardipine (Loxen) 20mg, 1cp toutes les 8 heures) urapidil (Eupressyl) (Ampoules 25 et 50 mg) - doses initiales : 25 mg en 20 secondes IV, renouveler ventuellement 1 ou 2 fois 5 min aprs. - doses dentretien : 10 30 mg/h
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2 c F i v re a u re t o u r d u n p a y s t ro p i c a l
A - Dfinition Les infections spcifiquement tropicales reprsentent prs de 50 % des cas de fivre survenant au retour dun pays (sub-)tropical ; les infections ncessitant un traitement urgent doivent tre recherches en priorit : p a l u d i s m e ( l a p l u s f r q u e n t e ), fivre typhode, shigellose, rickettsiose et abcs amibien du foie. B - Points importants Diagnostic J. Schmidt, T. Mathevon
c I n t e r ro g a t o i re le patient : antcdents pathologiques (diabte, noplasie, infection
VIH), traitements immunosuppresseurs en cours (corticothrapie), prophylaxie anti-infectieuse (antipalustre, vaccinale, immunothrapie passive, prservatifs). le voyage : pays (et les rgions dans le pays) visit, saison, dure, conditions htelires, boissons, escales. c Examen clinique la fivre et son type les signes cliniques associs : neuropsychiatriques : - troubles de la conscience ou crises comitiales : p a l u d i s m e - mningoencphalites : bactriennes (rickettsiose, t y p h o d e) ; virales (herps, arbovirose, VIH) ; parasitaires (trypanosomiase) cphales : p a l u d i s m e, typhode, arbovirose Sd pseudo-grippal : h p a t i t e s v i r a l e s, herps, VIH douleur de lhypochondre droit et ictre : surtout h p a t i t e s v i r a l e s , p a l u d i s m e e t a m i b i a s e , galement leptospirose, fivre jaune a l u d i s m e, leishmaniose viscrale Sd anmique : pa splnomgalie : septicmie dont t y p h o d e; p a l u d i s m e, leishmaniose viscrale, borrliose adnopathies superficielles : surtout infections virales (EBV, CMV, V I H), parfois parasitaire diarrhe contingente d'une infection bactrienne, virale ou parasitaire (paludisme) ou directement lie lagent pathogne : s a l m o n e l l e, s h i g e l l e, c o l i b a c i l l e, amibiase Sd hmorragique : arbovirose (dengue) , paludisme, leptospirose, fivre hmorragique virale autres : douleurs musculaires , trichinose Recommandations pour la pratique clinique : prise en charge et prvention du paludisme dimportation Plasmodium falciparum, rvision 2007 de la confrence de consensus de 1999, SPILF
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c Dlai d'incubation
La plupart des maladies "exotiques" se dclarent dans les 15 premiers jours suivant le retour < 7 jours : s a l m o n e l l o s e s n o n t y p h i q u e s, s h i g e l l o s e, trichinose, a r b o v i ro s e s, fivre hmorragique, borrliose, diphtrie 1 - 3 semaines : paludisme, amibiase hpatique, typhode, leptospirose, fivre hmorragique, trypanosomiase africaine > 3 semaines : p a l u d i s m e, a m i b i a s e h p a t i q u e, h p a t i t e s, V I H, t u b e rc u l o s e, brucellose, leishmaniose viscrale, trypanosomiase, rage
c E x a m e n s c o m p l m e n t a i re s Systmatiques aux urgences
hmogramme : - anmie : p a l u d i s m e, leishmaniose viscrale - polynuclose : a m i b i a s e, leptospirose, trypanosomiase africaine - leucopnie : paludisme, arboviroses, t y p h o d e, leishmaniose viscrale - hyperosinophilie : bilharziose invasive, trichinose, distomatose - lymphomonocytose : primo-infection VIH, EBV, hpatites virales - thrombopnie : p a l u d i s m e, arboviroses, leishmaniose viscrale, rickettsiose frottis sanguin et goutte paisse : affirment laccs palustre ; le rsultat du frottis sanguin est obtenu rapidement et prcise lespce en cause et la parasitmie. A rpter si forte suspiscion et premier rsultat ngatif hmocultures : contributives dans les infections germes pyognes dont la typhode (en plus du srodiagnostic) ECG : avant traitement antipaluden
A discuter aux urgences :
transaminases : franche augmentation oriente vers une hpatite virale (surtout A) bilirubine : augmente (fraction libre) au cours des hmolyses accompagnant laccs palustre ponction lombaire : permet daffirmer le diagnostic de mningite ou de mningo-encphalite. coproculture : permet lisolement des salmonelles, des shigelles et plus rarement des yersinia et campylobacter radiographie thoracique : peu contributive dans les infections tropicales spcifiques, indispensable en cas de symptomatologie respiratoire chographie abdominale : intrt majeur en cas de suspicion dabcs amibien hpatique
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A discuter :
examen parasitologique des selles : amibiase digestive ou isosporose (sujets VIH) srodiagnostics : hpatites A, B, C ; HIV (+ antigne P24), rickettsiose, fivre Q, typhode isolement sanguin des arbovirus affirmant la fivre dengue (confirme par le test srologique) mylogramme (+ culture) : indispensable au diagnostic de leishmaniose viscrale
Elments de gravit (Paludisme) Imposent lhospitalisation ( e n r a n i m a t i o n : c a r a c t re s g r a s ) c parasitmie > 5 % c notion dhyperthermie svre ( 40) et persistante c anmie svre : hmatocrite < 20 %, h m o g l o b i n e < 7 g / d L c ictre clinique et biologique (bilirubinmie totale > 50 mol/L) cratininmie > 265 m o l / L) et oligurie (< 400 ml/ 24h) c insuffisance rnale (c c troubles mtaboliques : hypoglycmie < 2,2 mmol/L, acidose c hmoglobinurie macroscopique c s y n d ro m e h m o r r a g i q u e , O A P, tro u b l e s h m o d y n a m i q u e s c signes dinfection associe c m a n i f e s t a t i o n s n e u ro - e n c p h a l i q u e s : cphales intenses, dsorientation temporo-spatiale, agitation, obnubilation, troubles de la conscience, convulsions, signes focaliss c terrain : grossesse, splnectomie, immunodpression c D i a g n o s t i c d i ff re n t i e l Evoquer systmatiquement toutes les autres causes de fivre lies des infections ubiquitaires non tropicales (>50% des causes de fivre) en particulier pneumococcies, mningites mningocoques, pylonphrites. C - Traitement (Paludisme) Un traitement doit tre entrepris, y compris en labsence de signe de gravit, si la suspicion clinique est suffisamment forte mme si un premier frottis est interprt comme ngatif.
c A c c s s i m p l e p l a s m o d i u m f a l c i p a r u m ( p r s u m n o n c h l o ro q u i n o rsistant), vivax, ovale ou malariae ; sans vomissements Chloroquine (Nivaquine) : 10 mg/kg/j J1 et J2, 5 mg/kg/j de J3 J5 A t t e n t i o n : une prise de 25 mg/kg/j est mortelle par toxicit cardiaque
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c Accs simple plasmodium falciparum (prsum chloroquino-rsistant) ;
sans vomissements Atovaquone + proguanil (Malarone) : 4 comprims en une prise renouveler 2 fois 24h dintervalle soit 12 comprims en 48h. Pas de contre-indication en dehors dallergie lun des constituants. Mfloquine (Lariam) : 25 mg/kg en 2 ou 3 prises, espaces de 6 12 heures sur une seule journe Contre-indication : grossesse, convulsions, ATCD psychiatriques, fivre bilieuse hmoglobinurique, insuffisance hpatique svre, hypersensibilit la mfloquine, traitement par Dpakine En deuxime intention, Halofantrine (Halfan) : 24 mg/kg en 3 prises espaces de 6 heures, prendre distance des repas ; faire une seconde cure une semaine aprs la premire cure Contre-indication : grossesse et allaitement, a l l o n g e m e n t d u Q T congnital ou mdicamenteux, ATCD de cardiopathie, hypovitaminose B, nombreuses interactions mdicamenteuses risque Quinine per os : 8 mg/kg 3 fois /jour pendant sept jours. Seul anti-paluden utilisable en cas de grossesse. Contre-indication : t ro u b l e s d e c o n d u c t i o n i n t r a - v e n t r i c u l a i re
c F o r m e s s v re s o u c o m p l i q u e s o u a v e c i n t o l r a n c e d i g e s t i v e Quinine IV (Quinimax, 125 mg dalcaloides base / mL)
(Quinoforme, 219 mg de quinine base / mL) : dose de charge de 17 mg/kg en 4 heures puis traitement dentretien de 8 mg/kg toutes les 8 heures en perfusions de 4 heures ou en perfusion IV continue. Relais per os ds que possible. Traitement pendant 5 7 jours (maxi 1,5 2 g/j) Contre-indication : t ro u b l e s d e c o n d u c t i o n i n t r a - v e n t r i c u l a i re risque dhypoglycmie justifiant un apport de glucos IV et un controle de la glycmie/4 heures Doxycycline (Vibraveineuse) 100 mg 2x/j en association avec la quinine en cas de paludisme P. falciparum de sensibilit diminue la quinine (Sud-est asiatique et Amazonie) (hors AMM)
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3 c Hypothermies
A - Dfinition Une hypothermie se dfinit comme un abaissement de la temprature centrale en dessous de 35C. Il en existe deux types : les hypothermies dfenses maximales ou accidentelles (alpinisme, noyade, naufrage, etc.) et les hypothermies par atteinte de la commande centrale de la thermorgulation. Ces dernires peuvent tre dorigine toxiques, endocriniennes ou infectieuses. Des formes mixtes sont communes et se rencontrent par exemple chez un patient en coma thylique expos au froid. B - Points importants Diagnostic c La prise de temprature se fera par des procds fiables (thermomtre hypothermique) et parfois invasif (sonde oesophagienne, sonde de Swann-Ganz). c On distingue trois degrs dhypothermie : Hypothermie lgre (35C-32C) le patient est conscient, a froid, frissonne. Les rflexes ostotendineux (ROT) sont vifs il existe une pleur cutane avec une marbrure des extrmits la pression artrielle est normale ou augmente. La frquence cardiaque est augmente Hypothermie grave (32C-28C) il existe des troubles mineurs de la conscience (obnubilation, dysarthrie, hypertonie) les ROT sont abolis. Les pupilles sont en myosis le frissonnement disparat. La peau est cyanose, sche, elle peut tre le sige de gelures la pression artrielle et la frquence cardiaque sont diminues proportionnellement lintensit de lhypothermie lECG montre des troubles de la repolarisation type dallongement du QT et dinversion de londe T. Des ondes dOsborn peuvent se voir (crochetage de la branche descendante de londe R surtout visible en D2) une bradypne sinstalle si la temprature descend en dessous de 30C. Hypothermie majeure (< 28C) un coma sinstalle, profond, aractif avec une rigidit musculaire intense lEEG est plat si la temprature est infrieure 20C les pupilles sont en mydriase aractive la pression artrielle et le pouls sont difficilement perceptibles. Il existe une bradypne extrme voire une apne. La bradycardie constate sur lECG peut tre infrieure 20/min il y a un risque majeur de trouble du rythme type de fibrillation ventriculaire. Le tableau clinique ralise un tat de mort apparent.
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Piges F. Adnet
Il existe un risque majeur et non thorique de diagnostic erron de mort avec rigidit cadavrique. Seul, lECG et le rchauffement du patient peut corriger le doute diagnostic. C - Pronostic
Tout patient en hypothermie doit tre hospitalis. Lge, un mauvais tat gnral ou la prsence de lsions associes (polytraumatisme) sont de mauvais pronostic. Un patient avec une hypothermie grave ou majeure doit tre hospitalis en ranimation.
D - Traitement Le premier geste est de soustraire le patient un environnement froid et de lisoler grce une couverture de survie (gain de 0,5C/h) qui assure un rchauffement progressif. Lutilisation de premire intention de catcholamines est contre-indique cause de lhyperexatibilit ventriculaire majore par lhypothermie. Une oxygnothrapie est systmatique. En cas darrt cardiaque, la fin des manoeuvres de ranimation ne peut tre dcid que lorsque le patient a rcupr une temprature 32C. Schma thrapeutique gnral c Maintien des grandes fonctions vitales le maintien des fonctions vitales doit tre prudent cause du risque majeur de survenue dune fibrillation ventriculaire le collapsus sera corrig par la perfusion prudente de macromolcules (500 mL) la bradycardie doit tre respecte en cas de fibrillation ventriculaire, les chocs lectriques externes (CEE) sont en gnral inefficaces en dessous de 30C. Aprs chec de trois CEE successifs, le patient doit tre rchauff sous massage cardiaque externe avant de renouveler les dfibrillations les indications dintubation endotrachale et de ventilation mcanique doivent tre large ds lapparition dun trouble de conscience c Rchauffement les techniques de rchauffement dpendent de la profondeur de lhypothermie en cas dhypothermies lgres, le rchauffement externe (actif ou passif) est suffisant (couverture de survie). On peut utiliser les matelas chauffants, la couverture chauffante, linsufflation dair chaud puls (air rchauff autour de 40C) lors dhypothermies svres (< 32C), on doit utiliser les techniques de rchauffement interne (ces mthodes vitent la vasodilatation priphrique qui aggrave le collapsus). Certaines de ces techniques (lavage gastrique chaud, perfusion de liquides rchauffs, rchauffement de lair inspir) ne peuvent tre mise en oeuvre que dans des units de soins intensifs possdant lquipement ncessaire en cas dextrme gravit (prsence dun ACR ou instabilit hmodynamique gravissime) un rchauffement par circulation extra-corporelle peut tre envisag. Celui-ci a lnorme avantage de procurer un rchauffement rapide (gain : 10-15C/h) et de restaurer lhmodynamique.
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4 c Accidents dexposition
aux liquides biologiques

A - Dfinition Risque de contamination par exposition un liquide biologique (principalement par le sang mais galement par sperme, LCR, srum, liquide pleural etc...). La contamination peut se faire par contact avec une lsion cutane, une muqueuse ou par effraction cutane par un objet pointu pralablement souill (aiguille, bistouri). Les situations les plus frquentes rencontres aux urgences sont : les piqres septiques ou la projection de liquides biologiques, notamment dans le cadre professionnel les rapports sexuels non protgs (en particulier viols, rupture de prservatif) B - Points importants VIH
c Le risque existe lors d'une exposition au sang ou par voie sexuelle

(agression sexuelle).
c Lors dune exposition aux liquides biologiques, la plus grande angoisse est
lie la transmission du VIH. Ce risque a t valu 0.3% lors dun exposition au sang dun patient VIH+ par piqre d'aiguille. Ceci doit tre expliqu aux patients pour ddramatiser la situation. Hpatite lie au virus B
c Le risque faible de transmission du VIH occulte parfois le risque plus lev de

transmission de lhpatite B chez le sujet non vaccin qui existe lors d'une exposition au sang ou par voie sexuelle. c Le traitement par immunoglobulines est efficace et ne doit pas tre omis. Hpatite lie au virus C
c Il ny a pas de traitement mdicamenteux proposer aux urgences pour prvenir

la transmission de lhpatite C.
c Le risque de transmission existe par le sang et est extrmement faible par

voie sexuelle C - Traitement Le nettoyage immdiat
c Nettoyage par de eau et savon puis dsinfection par de leau de Javel 12

dilue au 10me ou dfaut par de lalcool 70 pendant un quart dheure.
c C'est une mesure thrapeutique essentielle et probablement la plus efficace.

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Tr a i t e m e n t p r v e n t i f d e l ' h p a t i t e B
c Linjection de gammaglobulines spcifique la dose de 8 10 UI/ Kg en IM

(maximum 500 UI) Tr a i t e m e n t p r v e n t i f d u V I H
c Lorsque le traitement anti-rtro-viral est initi aux urgences (cf. arbre dcisionnel),
il ne doit pas xder 48 heures et doit tre rvalu dans ce dlai par un rfrent dsign dans lhpital c Lefficacit du traitement anti-rtroviral est li la prcocit de sa mise en route, au mieux dans les 4 premires heures c Lorsquun traitement anti-rtroviral est mis en route, il faut prvoir une contraception efficace chez la femme en ge de procrer c Anti-rtroviraux utiliss : zidovudine, AZT (Rtrovir) : 250 mg per os matin et soir 12 heures dintervalle lamivudine, 3TC (Epivir) : 150 mg per os matin et soir 12 heures dintervalle Combivir utilis prfrentiellement est une combinaison des deux prcdents et sutilise la dose dune gel. matin et soir indinavir (Crixivan) : 800 mg per os jeun trois fois par jour 8 heures dintervalle stavudine, d4T (Zerit) : 40mg per os toutes les 12 heures pour patients > 60 kg didanosine, ddI (Videx) : 400 mg par jour en une ou deux prises per os pour patient > 60 kg c Surveiller les transaminases et de la NFS
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C h o i x d u t r a i t e m e n t a n t i - r t ro v i r a l d e v a n t u n a c c i d e n t dexposition un liquide biologique
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5 c Tr a i t e m e n t d e l a d o u l e u r
J.L. Lejonc, E. Roupie, E. Hinglais
aux urgences
c Toute douleur aigu ncessite un diagnostic tiologique prcis, d'o dcoulera
un traitement en rapport avec la cause. Cependant, la ncessit d'entreprendre des investigations but diagnostique ne doit pas entrer en concurrence avec celle de traiter la douleur.
c L'existence et le retentissement de la douleur doivent tre valus ds l'arrive

du patient aux urgences, ventuellement l'aide de diffrentes chelles. La plus utilise est l'Echelle Visuelle Analogique, qui permet une auto-valuation de l'intensit de la douleur et surtout de son volution par le patient. Lorsque le patient ne peut pas communiquer normalement, en raison par exemple d'une confusion mentale, la douleur est value par les manifestations gestuelles attestant celle-ci. Contrairement une ide qui reste rpandue, le contrle de la douleur aux urgences ne perturbe pas la qualit du diagnostic, y compris dans les douleurs abdominales.
c Les mdicaments utiliss pour le traitement de la douleur aux urgences sont,

en premier lieu, les antalgiques dits priphriques, dont le chef de file est le paractamol. Il peut tre administr par voie orale, la dose de 1 g renouvelable toutes les 6 heures. Lorsque la voie orale n'est pas autorise, le propactamol (qui est catabolis en paractamol dans l'organisme) peut tre utilis la dose de 2 g par voie IV.
c Dans certaines douleurs frquemment rencontres aux urgences, il est tabli

que les AINS injectables ont un effet antalgique trs remarquable qui justifie leur utilisation en premier recours (coliques nphrtiques, douleurs dentaires, douleurs pelviennes (dysmnorrhe) et douleurs pleurales). Contrairement au paractamol, ces mdicaments prsentent des contre-indications (par exemple la grossesse) et des effets indsirables, notamment le risque hmorragique.
c Lorsque la douleur ne peut tre contrle par les antalgiques priphriques,

et dans les douleurs viscrales profondes (IDM), on fait appel aux antalgiques centraux, et tout particulirement la morphine, qui est l'antalgique de rfrence de cette famille.
c La voie IV est la voie la plus rapide et la plus fiable, les voies intramusculaires
ou sous cutanes ayant une rsorption irrgulire et la voie orale (sulfate de morphine) tant mal adapte l'urgence.
c Il est recommand de faire une titration par injection IV fractionne jusqu'

obtention de l'effet antalgique dsir. La dure d'action de la morphine est de 4 heures et les rinjection doivent tre administres autant que ncessaire.
c Les autres traitements de la douleur sont l'immobilisation des fractures, et

l'utilisation des anesthsies locales, et notamment l'anesthsie loco-rgionale par technique du bloc (bloc crural, bloc priphrique, anesthsie tronculaire de la face).
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186 > Divers >

Tr a i t e m e n t d e l a d o u l e u r aux Urgences
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Tr a n s f u s i o n d e C G R : ( a n m i e g r a v e )
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188 > Divers >

Tr a n s f u s i o n d e c o n c e n t r s p l a q u e t t a i res : ( t h ro m b o p n i e g r a v e < 2 0 0 0 0 / l )
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1 c Mdicaments de lurgence
B. Richard
chez la femme enceinte

Risques spcifiques des mdicaments chez la femme enceinte : pour l'embryon ou le ftus : risque tratogne, risque abortif, effet indsirable avant la naissance pour le nouveau-n : effet indsirable survenant aprs la naissance p o u r l a m re : modification de l'effet de certains mdicaments du fait de la grossesse
La prescription des mdicaments chez la femme enceinte doit tre rduite au minimum ncessaire. La gravit de la situation doit tre prise en compte pour l'utilisation de mdicaments dconseills voire exeptionnellement contrindiqus.
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190 > Douleurs thoraciques >
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Remerciements > 191

LANEMF remercie en premier lieu les auteurs de lAPNET, sans qui ce guide ne pourrait exister. Notre attention se porte particulirement sur le prsident de lAPNET le Professeur HILLON, ainsi quenvers le Professeur PATERON et le Professeur QUENEAU qui sont les coordinateurs de cet ouvrage
Les partenaires financiers : GPM CMV Mdiforce
Les partenaires logistiques pour le routage : GPM
La socit dimpression : Agence 3COM Service
LANEMF remercie enfin lensemble des quipes des associations locales pour leur dvouement la diffusion et la communication de ce guide
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192 > NOTES

Guide Urg Medico Chirurg 2010 PDF

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Guide Urg Medico Chirurg 2010 PDF

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GUMC-2009

Guide des urgences mdico-chirurgicales

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009

> Avertissement au lecteur

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009

Liste des auteurs >

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009

Trois rves devenus RALITS !

J e a n - P a u l L o re n d e a u CM Publications de l'Anemf tudiant en DCEM1 Toulouse Purpan

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009

Accueil et tri des malades consultants aux urgences

Lorsque le patient prsente une pathologie pour laquelle aucun risque

Si le patient est susceptible de s'aggraver, la question porte sur

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009

En cas de pronostic vital engag, le malade est class CCMU 4

tat clinique stable OUI A c t e s c o m p l m e n t a i re s NON OUI NON

Geste de ranimation vitale NON OUI

Catgorisation (CCMU) Tr i OUI Dfaillance vitale Douleur Patient agit NON

Circ u i t c o u r t de prise en charge

Circ u i t c o m m u n Attente possible (information + surveillance) Diagnostic

Hospitalisation Non admission

Information (patient, M . T.) L e t t re - t y p e

Douleurs thoraciques >

> Diagnostic dun syndrome douloreux thoracique

Lorientation diagnostique sera domine par linterrogatoire, l e x a m e n c l i n i q u e , l l e c t ro c a rd i o g r a m m e , l e s e n z y m e s c a rd i a q u e s e t l a r a d i o g r a p h i e t h o r a c i q u e .

Douleur initialement extra-thoracique

Lithiase vsiculaire Ulcre gastroduodnal Pancratite aigue

Douleurs thoraciques >

c aux urgences : Voie veineuse (G5 : 500 cc /24 heures + 2g KCl) S c o p e . D f i b r i l l a t e u r p ro x i m i t

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009

> Douleurs thoraciques >

c si extrasystoles complexes (frquentes, polymorphes, phnomne

Cardioversion immdiate (200 puis 400 J si chec) puis lidocane

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009

Douleurs thoraciques >

c A n g o r s t a b l e : dans sa forme typique (douleur thoracique brutale, intense,

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009

> Douleurs thoraciques

C - Traitements Crise dangor stable

c Reconsulter en cas de rcidive des douleurs.

c Prvoir hospitalisation en USIC sous surveillance continue du rythme cardiaque

c Correction d'un facteur aggravant (trouble du rythme, hypovolmie, hypoxmie).

c Aspirine (250 500 mg IV ou per os).

c Natispray 1-2 bouffe de 0,4mg. Puis trinitrine IV la seringue lectrique

c Discuter le traitement bta-bloquant avec le ranimateur (en l'absence de

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Douleurs thoraciques >

J. Amar, B. Chamotin, M. Salvador

c la radiographie thoracique peut montrer un largissement du mdiastin suprieur.

> Douleurs thoraciques

L'angioscanner aortique impose une injection d'iode : on prendra en

Autres examens envisageables :

c Insuffisance cardiaque De l'OAP au choc cardiognique du fait de la ncrose myocardique

c Infarctus viscral Infarctus rnal, msentrique

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Douleurs thoraciques >

En fonction du type de la dissection et de son volution :

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> Diagnostic dune Dyspne aigue >

encombrement d i ff u s coma bronchite aigu du vieillard O.A.P. convulsion (phase post-critique)

sibillants o u ro n c h i dcompensation BPCO asthme O.A.P.