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Goldim

SEO BIOTICA JOS ROBERTO GOLDIM Doutor. Professor Adjunto na PUCRS e Bilogo do HCPA. Hospital de Clnicas de Porto Alegre e Faculdade de Medicina da PUCRS. Endereo para correspondncia: Jos Roberto Goldim Ramiro Barcelos 2350 90035-903 Porto Alegre, RS Brasil (51) 2101-7615 jrgoldim@gmail.com

Biotica complexa: uma abordagem abrangente

para o processo de tomada de deciso

Complex bioethics: a comprehensive approach

to decision making process
RESUMO Biotica complexa uma abordagem abrangente na resoluo de problemas que envolvem a vida e o viver. Este modelo explicativo utiliza os diferentes referenciais tericos, princpios, direitos, virtudes e alteridade, de forma integradora. A incluso dos sistemas de crenas e da afetividade permite avaliar de forma mais ampla o processo de tomada de deciso. UNITERMOS: tica, Biotica, Resoluo de Problemas. ABSTRACT Complex bioethics is a comprehensive approach in problem solving. This explanatory model uses different theoretical frameworks, as principles, rights, virtues and alterity, in an integrated way. Belief systems and affectivity, included in this model, enlarge the decision making process perspective. KEYWORDS: Ethics, Bioethics, Problem Solving.

cusso tica, que acabou sendo denominada de biotica.

M POUCO DE HISTRIA DA BIOTICA

NTRODUO

A tica surge na histria da humanidade como uma estratgia de organizar o pensamento sobre a adequao do viver humano. A capacidade de questionar a sua prpria existncia uma das caractersticas que permite identificar a pessoa humana como tal. A tica, de forma sistematizada e crtica, reflete sobre as intuies morais, buscando as justificativas que servem de embasamento para as escolhas morais que as pessoas fazem (1). Foram reflexes deste tipo que permitiram avaliar o que era estar no mundo, de como as pessoas se relacionam entre si, das suas preocupaes e da busca de realizao que todos almejam (2). Estes questionamentos e reflexes vm sendo feitos desde o perodo da Filosofia Clssica. Com o avano da cincia, novos desafios foram introduzidos. A ampli-

ao dos conhecimentos cientficos e o impacto da sua transposio tecnolgica geraram a necessidade de avaliar at onde podemos ir (3). s discusses sobre o bem-viver foram acrescidos os questionamentos sobre a vida em si, sobre o que estar vivo. A identificao de que o ser humano parte da natureza, que um ser que tem interaes ativas com seu meio, reconhecendo que pode alterar o seu prprio destino e de toda a natureza, introduziu uma nova pauta de questionamentos. Repensar o incio e o final da vida, produzir embries, congel-los, ressignificar os papis familiares e o prprio conceito e critrios de morte foram itens determinantes (4). Saber reconhecer os limites da pesquisa, identificando a sua adequao tica e metodolgica, a existncia de grupos e pessoas vulnerveis, foram outros temas fundamentais. Tudo isso levou necessidade de propor uma ampliao da disRecebido: 28/12/2008 Aprovado: 29/12/2008

A rigor a tica sempre se preocupou com o tema da vida. Os grandes filsofos de todos os tempos refletiram sobre questes envolvendo vida, suicdio, morte, nascimento, entre outros temas. No sculo XX, alguns autores propuseram questionamentos sobre o papel do ser humano, da vida, do lugar do ser humano na natureza. Albert Schweitzer, mdico, telogo e humanista, em uma palestra proferida em 1923, mas publicada apenas em 1936, introduziu a discusso da sacralidade da vida em todas as suas dimenses (5). Fritz Jahr, pastor luterano, que possivelmente foi o primeiro a utilizar a palavra biotica, props a ampliao da noo dos deveres dos seres humanos para com outros seres humanos, tambm para com os animais e as plantas (6). Assim, biotica foi utilizada no sentido de ampliar a discusso da tica para o conjunto de todos os seres vivos. Aldo Leopold, engenheiro florestal, e Hans Jonas, filsofo, em ambientes, situaes e pocas distintas, dcadas de 1930 e 1960, respectivamente, ampliaram a abrangncia temporal dos deveres dos seres humanos uns para

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com os outros, incluindo tambm as geraes futuras (7, 8). At esta proposio, as discusses da tica se restringiam ao plano contemporneo, nos deveres que os indivduos tm para com seus semelhantes prximos, tanto no sentido geogrfico quanto temporal. Estes dois autores propuseram que todos os seres vivos, mesmo os ainda no existentes, so merecedores de considerao. A Associao Mdica Mundial, em 1964, props a Declarao de Helsinki visando a provocar uma reflexo sobre os aspectos ticos envolvidos na pesquisa em seres humanos. Esta Declarao reforou os termos do Cdigo de Nuremberg (9), que, devido a sua origem como parte da sentena do segundo Tribunal de Nuremberg, em 1947, havia tido uma repercusso prtica limitada. A Declarao de Helsinki iniciou uma discusso de abrangncia mundial sobre a adequao das formas de utilizao de seres humanos em pesquisas (10) . Daniel Callahan, filsofo, e Willard Gayling, psiquiatra, criaram, em 1969, o primeiro centro de pesquisa sobre aspectos ticos e sociais envolvidos nas cincias da vida Institute of Society, Ethics and the Life Sciences. Posteriormente, esta instituio passou a ser denominada de Hastings Center, sendo reconhecida internacionalmente como um local de excelncia na reflexo de temas to relevantes. Em 1970, Robert Veatch, farmacutico, que havia recm-terminado o seu doutorado em tica mdica, foi o primeiro pesquisador contratado para estudar estes temas (11). Van Rensselaer Potter, qumico e farmacologista, no incio da dcada de 1970, refletiu, de forma integrada, sobre a abrangncia das relaes entre seres vivos e da necessidade de ampliar esta reflexo ao longo do tempo. Potter questionou se a possibilidade de sobrevivncia da prpria humanidade (12) no dependeria de uma reflexo tica interdisciplinar, denominada por ele de biotica, que poderia servir de ponte para o futuro (13). Esta contribuio foi fundamental para a incor-

porao da biotica como a rea de discusso sobre temas emergentes e relevantes para a vida, combinando cincia e filosofia. Andr Hellegers, mdico ginecologista, de forma independente e quase simultnea, props, em 1970, a rediscusso do foco da tica mdica. A perspectiva tradicional baseada predominantemente na atuao do mdico deveria ser ampliada para uma reflexo mais ampla sobre temas da rea da sade, incluindo os aspectos sociais a eles associados. Por sugesto de R. Sargent Shriver, ento responsvel pela Fundao Kennedy, que propiciou os fundos necessrios para a realizao dessas pesquisas, a denominao biotica foi incorporada ao nome da nova instituio Joseph and Rose Kennedy Institute for the Study of Human Reproduction and Bioethics, por sintetizar a unio de temas biolgicos e ticos (14). Posteriormente, esta denominao foi alterada apenas para Kennedy Institute of Ethics, refletindo a sua posio de entender a biotica como uma tica aplicada. Esta instituio foi a responsvel pela formao inicial de muitos profissionais que estavam interessados em atuar em biotica. O Belmont Report, publicado em 1978, estabeleceu as bases da utilizao de princpios na reflexo biotica. Ao utilizar a beneficncia, o respeito s pessoas e justia como referenciais das diretrizes para a pesquisa em seres humanos nas reas de sade e comportamental, este documento oficial do governo norte-americano consolidou a proposta terica predominante do Instituto Kennedy de tica (15). Tom L. Beauchamp, filsofo, e James F. Childress, filsofo e telogo, ento vinculados ao mesmo Instituto Kennedy de tica, publicaram o seu livro clssico Princpios de tica Biomdica, onde lanaram as bases da Corrente Principialista de Biotica (16). Atualmente, este livro j se encontra na sua quinta edio. Warren Reich, telogo, empreendeu uma importante tarefa ao editar a Enciclopdia de Biotica em 1978. Em uma obra de quatro volumes, organi-

zada entre 1971 e 1978, procurou compendiar os temas mais relevantes e as bases tericas necessrias para a reflexo biotica ento emergente (17). Publicou ainda outra edio, em 1995, desta mesma enciclopdia, ampliada para cinco volumes (18). A partir desta srie de autores e instituies que deram os primeiros passos da biotica, inmeros outros se sucederam. A reflexo biotica sobre temas das reas da sade e do ambiente se ampliou e aprofundou em diferentes locais do mundo. Na Europa surgiram diferentes perspectivas de abordagem de questes na rea da sade. Na Austrlia, a discusso de temas envolvendo o uso de animais em pesquisa e at mesmo em alimentao, ganhou grande repercusso. Na Amrica Latina, as discusses sobre acesso a sistemas de sade, sobre pobreza e preservao ambiental, se associaram aos grandes temas de discusso mundial, como privacidade, transplantes, reproduo assistida, eutansia e suicdio assistido.

IOTICA COMPLEXA: UMA ABORDAGEM CONTEMPORNEA

Atualmente, a biotica pode ser entendida como sendo uma reflexo complexa, interdisciplinar e compartilhada sobre a adequao das aes envolvendo a vida e o viver (19). A biotica uma reflexo complexa, pois inclui os mltiplos aspectos envolvidos no seu objeto de ateno; interdisciplinar, devido possibilidade de contar com conhecimentos oriundos de diferentes reas do saber; e compartilhada, por utilizar as diferentes interfaces para realizar dilogos mutuamente enriquecedores. Vale lembrar a diferena existente na lngua grega dos significados das palavras relativas vida: zoe e bios, descritos por Giorgio Aganben (20). Zoe se refere vida natural, vida nua, ao estar vivo, enquanto que bios a vida poltica, o bem-viver, o estar no mundo. As reflexes bioticas mais

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se referem s questes derivadas da palavra bios que de zoe. Muitas vezes, porm, as pessoas se confundem e utilizam critrios de um para elucidar o outro, chegando a concluses equivocadas. Um exemplo disso buscar um argumento biolgico (zoe) para estabelecer o critrio de pessoa (bios). Ora o critrio serve, ora no, e a confuso conceitual se instala. A biotica complexa uma proposta de abordagem onde a tica se insere na realidade e no apenas a ela se aplica. A biotica parte de problemas e acaba por refletir sobre situaes de complexidade sempre crescente. No processo de reflexo e de tomada de deciso, o importante identificar adequadamente o problema a ser abordado, os fatos e as circunstncias envolvidos, as alternativas e suas respectivas consequncias. Como parte da reflexo, devem ser includos os referenciais tericos e os casos j ocorridos relacionados ao problema. Todos estes elementos, desde a identificao do problema at a utilizao de experincias e vivncias prvias so passveis de discusso racional. A biotica complexa tambm leva em considerao outros dois componentes no racionais: os sistemas de crenas e valores e a afetividade (19).

estar presente, e assim o prprio problema poder ser melhor compreendido. Na busca de solues para um problema fundamental levar em considerao as mltiplas alternativas possveis. Habitualmente, as questes ticas so abordadas sob a forma de dilemas, restringindo as alternativas a apenas duas possibilidades de soluo (23). Na rea da sade, as alternativas so mltiplas; assim, melhor utilizar a denominao problema tico ao invs de dilemas ticos, com o objetivo de no restringir a prpria reflexo. Cada alternativa deve ser sempre cotejada com as suas consequncias, pois elas constituem a prpria ao a ser realizada. As consequncias manifestam e explicitam a ao em si. As consequncias podem ser associadas s circunstncias (24).

Os referenciais tericos A biotica complexa utiliza vrios referenciais tericos para buscar justificativas para a adequao das aes. Os referenciais utilizados so: os princpios, os direitos, as virtudes e a alteridade. Os modelo baseado em princpios , possivelmente, o referencial mais utilizado na biotica. Os princpios eram entendidos na tica como recomendaes, como diretrizes a serem seguidas (25). Com a proposta de Beauchamp e Childress, em seu livro Princpios de tica Biomdica (16), os princpios passaram a ser cada vez mais utilizados como sendo deveres prima facie. Deveres prima facie so obrigaes que se devem cumprir, a menos que entrem em conflito, numa situao particular, com um outro dever de igual ou maior porte. Um dever prima facie, na perspectiva proposta por William David Ross, obrigatrio, salvo quando for sobrepujado por outras obrigaes morais simultneas (26). Desta forma, os deveres prima facie podem, quando em conflito, ser ponderados ou priorizados. Inicialmente, William Frankena utilizava apenas dois princpios: beneficncia, entendida

Os problemas, os fatos e as circunstncias O objetivo da biotica complexa ao buscar solucionar problemas no identificar uma soluo ideal, mas buscar achar a melhor soluo disponvel nas circunstncias reais (21). fundamental reconhecer que algumas vezes as circunstncias podem ser alteradas, e em outras no; assim como algumas delas dependem de ns e outras no (22). Os fatos e as circunstncias devem ser adequadamente avaliados para entender o mais adequadamente possvel o problema a ser abordado. Quanto mais informao e de melhor qualidade for coletada, menos ambiguidade

como fazer o bem e evitar o mal, e justia (27). O Relatrio Belmont ampliou este referencial para trs princpios, incluindo o respeito s pessoas, alm da beneficncia e da justia (15). Neste mesmo perodo final da dcada de 1970, Beauchamp e Childress propuseram um referencial de quatro princpios. Mantiveram a justia, desdobraram o princpio da beneficncia em beneficncia propriamente dita (fazer o bem) e no maleficncia (evitar o mal), e reduziram o princpio do respeito s pessoas autonomia (16). O referencial baseado em princpios uma excelente ferramenta didtica, mas que demonstrou ter inmeras dificuldades na sua transposio para aplicaes prticas. Algumas vezes, devido a sua utilizao como um sendo um conjunto de deveres, a tica dos princpios, ou principialismo, pode ser entendida como uma moral, ao prescrever normas de conduta (28). O referencial dos direitos humanos, que estabelece garantias individuais, coletivas e transpessoais, tem sido utilizado na elaborao de legislaes, como a Constituio brasileira de 1988 (29), e de documentos internacionais na rea da biotica, especialmente por parte da UNESCO, como a Declarao Universal de Biotica e Direitos Humanos (30). Os direitos individuais incluem a vida, a privacidade, a liberdade e a no-discriminao, entre outros. Os direitos coletivos, de criao mais recente, se referem sade, educao e assistncia social, como garantias de todos. Os direitos transpessoais, ltimos a terem sido propostos, se referem s questes ambientais e solidariedade. A utilizao do referencial dos direitos humanos na biotica surge no mesmo momento em que o dos princpios, ou seja, no final da dcada de 1970, com a obra de Elsie Bandman e Bertran Bandman (31), porm s mais recentemente tem sido objeto de reflexo por muitos outros autores. Muitas vezes o referencial terico dos direitos humanos tem sido confundido com a utilizao dos mesmos como militncia poltica. O referencial terico auxilia na argumenta-

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o para justificar uma dada ao, a militncia, por sua vez, assume os direitos humanos como sendo a prpria justificao das suas aes polticas. A tica das virtudes vem sendo utilizada desde a Grcia. Plato (32) e, especialmente, Aristteles j utilizavam este referencial (33). As virtudes, devem ser entendidas como a busca da excelncia das aes humanas, como a busca do autoaprimoramento. Uma definio muito utilizada diz que virtude um trao adequado do carter de uma pessoa (33). Devido perspectiva ideal e individual das virtudes, pouco a pouco ela foi sendo deixada de lado como elemento de justificao e argumentao. Em perodo mais recente, este referencial tem sido retomado na perspectiva de rediscutir a busca do autoaprimoramento e da excelncia nas atividades profissionais da rea da sade. Por fim, a alteridade, mais recentemente, considerada um referencial fundamental e fundante para a biotica. Reconhecer que o olhar do outro que legitima a pessoa, a ressignifica enquanto existente, a marca da alteridade (34). Entender que esta efetiva interao nos torna pessoas co-responsveis, estabelecendo uma co-presena tica, onde no h lugar para a neutralidade (35), compreender o significado e a importncia da alteridade para a biotica. A alteridade ressignifica o entendimento da relao profissional-paciente, pesquisador-participante da pesquisa, profissionais de sade entre si, profissional-famlia, a partir da noo de co-responsabilidade. A biotica complexa estabelece inmeros pontos de contato e complementaridades entre os diferentes referenciais tericos. O princpio da justia, por exemplo, estabelece o dever de no discriminar qualquer pessoa, podendo ser associado ao direito individual de cada pessoa em particular, de no ser discriminada. A privacidade, outro direito individual, tem como contraparte a confidencialidade, que um dever decorrente do princpio do respeito s pessoas. O princpio da justia, ao estabelecer, dentre outros, o dever de pro-

teger as pessoas vulnerveis, se associa ao direito transpessoal de solidariedade. As virtudes, por sua vez, so a base de conduta para a realizao destes direitos e princpios. A temperana, ao usar os recursos na medida da necessidade, a coragem, entendida como a caracterstica de fazer o que deve ser feito, a sabedoria, como o uso do conhecimento de forma adequada, e a justia, aqui entendida como virtude, no sentido de tratar as diferentes pessoas de forma no desigual, so virtudes bsicas. O amor, a maior de todas as virtudes, pode-se dizer, engloba todas as demais, servindo de base e justificativa para todas as condutas adequadas do indivduo. A alteridade o referencial que pode dar unidade s diferentes perspectivas apresentadas pelos princpios, virtudes e direitos. Ao reincluir o outro na relao, ao perceber que o olhar do outro que nos torna noindiferentes, a alteridade reconhece a existncia desta co-presena tica e da co-responsabilidade nesta interao.

tato que auxiliam no processo de reflexo. Utilizar as decises passadas para orientar o processo de deciso no presente exige coerncia, que no deve ser entendida como rigidez, mas sim rigor metodolgico. Mesmo em casos semelhantes, as decises podem mudar se as circunstncias mudaram. A experincia remete para o passado, sempre atual e atualizado, pois a memria opera desde o presente. A experincia um conhecimento mobilizvel (37). Os casos ilustram e iluminam a reflexo de um novo problema devido a sua total novidade. Nestes casos, nem sempre possvel ter casos semelhantes, mas relacionveis sim.

Os sistemas de crenas: as tradies e os interesses Os sistemas de crenas incluem os valores, as tradies e os interesses envolvidos no problema em questo. As crenas so julgamentos subjetivos da pessoa, referentes a alguns aspectos discriminveis do seu mundo, que dizem respeito compreenso que esta pessoa tem de si e de seu meio (38). De cinco a nove crenas determinam as atitudes das pessoas (39). Os valores so crenas duradouras em um modelo especfico de conduta ou estado de existncia, que pode ser adotado de forma pessoal ou social, e se baseia em conduta anteriormente existente (40). A tradio um passado presente, uma referncia do passado que atua no presente. A tradio uma memria individual ou coletiva: individual porque d identidade ao indivduo, e coletiva porque d sentido de partilha efetiva, de pertencimento (37). Os interesses so uma satisfao vinculada representao da existncia de um determinado objeto (41). Em outras palavras, os interesses geram envolvimento, despertam ateno, geram curiosidade. De forma geral, os interesses reduzem as alternativas

Os casos relacionveis Utilizar casos relacionveis ao problema em questo permitir integrar a histria e a vivncia ao novo desafio no presente. A memria de situaes semelhantes deve basear-se em um repertrio de situaes reais, visando a compreender a relevncia dos casos e buscando a coerncia nas decises (36). Devem ser utilizados apenas casos reais para ilustrar problemas tambm reais. Os casos reais apresentam as limitaes da prpria ao sobre a realidade, como j descrito nas circunstncias. Os casos hipotticos podem mudar, flutuar, sem o compromisso com a realidade. A compreenso da relevncia dos casos passados pode permitir analogias com os atuais de forma no-linear. Algumas vezes casos aparentemente no relacionados podem ter pontos de con-

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de soluo ao restringirem o foco de ateno. Em suma, os sistemas de crenas lidam no presente simultaneamente com o passado e o futuro. As tradies so um presente histrico, pois baseiam-se na memria, na contnua restaurao de crenas e condutas. Por outro lado, os interesses so uma antecipao do futuro no tempo presente.

Da mesma forma que os sistemas de crenas, a afetividade tambm lida no tempo presente com o passado e o futuro. Os vnculos preservam no presente o que foi integrado no passado e o desejo projeta o futuro no presente, no como antecipao, mas sim como potncia.

ONSIDERAES FINAIS

A afetividade: os vnculos e os desejos A afetividade inclui os afetos, as emoes, os sentimentos, as vontades e as no-vontades (42). Dois elementos importantes da afetividade que tm forte influncia no processo de tomada de deciso so os vnculos e os desejos. Os vnculos afetivos tm um importante papel no processo de tomada de deciso (34). Os vnculos, especialmente os familiares, atuam no sentido de reduzir o impacto dos custos associados aos benefcios decorrentes de uma dada alternativa (43). Os desejos so uma projeo de futuro no tempo presente, so uma antecipao. Os desejos podem alterar o impacto das consequncias associadas s alternativas de soluo. Uma alternativa tida como desejo poder ter suas consequncias prejudiciais minimizadas. O desejo interfere no processo de avaliao das consequncias mais no sentido de minimizar os custos que de superestimar os benefcios associados. Os desejos muitas vezes so confundidos com as necessidades e as preferncias. O desejo no carncia, potncia. Do desejo podem surgir a coragem e a vontade. A tica e a educao atuam sobre os desejos, orientando-os, transformando-os e at mesmo sublimando-os. A tica e a educao associam os desejos s circunstncias e alternativas, buscando desejar um pouco mais o que e que depende da prpria pessoa e menos o que no ou que dela no depende (44).

A reflexo tica sobre problemas sempre um desafio para todos. Os profissionais de sade, e especialmente os mdicos, que na maioria das vezes so os responsveis pela tomada de deciso, em situaes que envolvem a vida e o viver. A biotica complexa pode auxiliar neste processo, pode servir como um apoio qualificado, na busca de justificativas para a adequao das aes. A biotica no vai dar respostas, no vai tomar decises. A reflexo biotica vai ser um elemento a mais na busca de uma reflexo adequada sobre estes temas.

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