Anda di halaman 1dari 14

BAB I PENDAHULUAN

Penyakit infeksi merupakan penyakit yang sering dijumpai di seluruh dunia. Infeksi saluran kemih (ISK) merupakan infeksi tersering kedua setelah infeksi saluran nafas atas yang terjadi pada populasi dengan rata-rata 9.3% pada wanita di atas 65 tahun dan 2.5-11% pada pria di atas 65 tahun. Infeksi saluran kemih merupakan infeksi nosokomial tersering yang mencapai kira-kira 40-60%. Sampai saat ini belum adanya klasifikasi dan standarisasi penatalaksanaan infeksi saluran kemih dan genitalia pria di Indonesia. Penatalaksanaan infeksi berkaitan dengan pemberian antibiotika. Penggunaan antibiotika yang rasional dibutuhkan untuk mengatasi masalah resistensi kuman. Oleh karena itu Ikatan Ahli Urologi Indonesia membuat suatu Panduan Penatalaksanaan Infeksi Saluran Kemih dan Genitalia Pria. Panduan ini merujuk panduan yang sudah dibuat oleh EAU (European Association of Urology) dan IDSA (Infectious Disease Society of America). Infeksi dapat diklasifikasikan berdasarkan lokasi infeksi di dalam saluran kemih. Akan tetapi karena adanya hubungan satu lokasi dengan lokasi lain sering didapatkan bakteri di dua lokasi yang berbeda.

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Definisi Keradangan saluran kemih, mulai dari korteks renalis sampai meatus uretra, disertai adanya kolonisasi mikroba di urin. ISK adalah istilah umum yang menunjukkan keberadaan mikroorganisme (MO) dalam urin. Bakteriuria bermakna (significant bakteriuria): menunjukkan pertumbuhan mikroorganisme (MO) murni lebih dari 105 colony forming units (cfu/ml) pada biakan urin. Bakteriuria bermakna dapat tanpa disertai presentasi klinis ISK, disebut bakteriuria asimtomatik (covert bakteriuria). Sebaliknya bakteriuria bermakna yang disertai presentasi klinis ISK dinamakn bakteriuria

simptomatik. Pada beberapa keadaan dapat dijumpai pasien dengan presentasi klinis ISK tanpa bakteriuri bermakna. Banyak faktor yang menyebabkan negatif palsu pada pasien dengan presentasi klinis ISK, antara lain: a. Pasien telah mendapat terapi antimikroba b. Terapi diuretika c. Minum banyak d. Waktu pengambilan sampel tidak tepat

II.2 Epidemiologi Terbagi dalam kelompok nosokomial dan kelompok masyarakat (community acquired). Di Amerika dan Eropa, ISK nosokomial menempati urutan pertama dan 95% disebabkan karena penggunaan kateter. Selain itu epidemiologinya juga bisa dikelompokkan berdasarkan jenis kelamin. Pada neonatus, laki-laki lebih sering 1-2% dibanding dengan perempuan. Pada anak dan remaja usia 5-18 tahun, prevalensi pada laki-laki 0.03% dan pada

perempuan 1.2%. Prevalensi meningkat pada perempuan seiring berjalannya usia, dan mencapai 10% pada usia lanjut, dipengaruhi oleh aktivitas seks dan kehamilan. Di atas usia 60 tahun, laki-laki lebih banyak terkena ISK terutama jika disertai kelainan struktur maupun fungsi. Data penelitian epidemiologi klinik melaporkan hampir 25-35% semua perempuan dewasa pernah mengalami ISK seumur hidupnya.

II.3 Klasifikasi Menurut lokasi infeksi: ISK atas : pielonefritis ISK bawah : urethritis, sistitis, prostatitis a. ISK atas Pielonefritis akut (PNA) Pielonefritis kronis (PNK): mungkin terjadi akibat lanjut dari infeksi bakteri berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil. Obstruksi saluran kemih serta refluks vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria kronik sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai pielonefritis kronik yang spesifik. b. ISK bawah Sistitis: adalah presentasi klinis infeksi saluran kemih disertai bakteriuria bermakna. Sindroma uretra akut (SUA): adalah presentasi klinis sistitis tanpa ditemukan mikroorganisme (steril).

Menurut gejala: Asimtomatis Simtomatis

Menurut komplikasi: ISK sederhana : biasanya pada wanita, tanpa faktor predisposisi ISK berkomplikasi : biasanya pada pielonefritis, ada faktor predisposisi, kambuh

II.4 Etiologi Penyebab paling banyak adalah kuman gram negatif yang berasal dari saluran cerna, yaitu kuman E.Coli (65%). Pada perempuan dengan kegiatan seksual aktif, sering dijumpai kuman jenis Staphylococcus saprophyticus. Di rumah sakit (infeksi nosokomial) biasanya penyebab paling banyak adalah kuman gram negatif, seperti : Citrobacter freundii, Serratia marcescens, Gardnerella vaginalis, Haemophillus sp, Acinetobacter calcoaceticus, dan Branhamella catarrhalis. Selain itu bisa juga disebabkan oleh kuman gram positif, seperti : Enterococcus faecans dan Staphyllococcus epidermidis. Infeksi silang di rumah sakit akibat penggunaan instrumentasi sering disebabkan oleh Pseudomonas sp., Klebsiella, dan Serratia. Infeksi pada batu saluran kemih oleh karena : Proteus sp., Pseudomonas, Klebsiella, dan Staphylococcus saprophyticus. Selain itu, dapat juga disebabkan oleh jamur seperti Candida Albicans.

II.5 Patogenesis dan Patofisiologi Masuknya mikro-organisme ke dalam saluran kencing dapat melalui: 1) Penyebaran endogen yaitu kontak langsung dari tempat infeksi terdekat 2) Hematogen 3) Limfogen 4) Eksogen Terjadinya infeksi pada saluran kemih dipengaruhi oleh 3 faktor : kemampuan koloni kuman membentuk adhesi dengan sel saluran kemih, afinitas tinggi saluran kemih, dan translokasi koloni kuman dalam saluran kemih.

Faktor-faktor predisposisi yang mempermudah terjadinya ISK : 1. Bendungan aliran urin Anomali kongenital Batu saluran kemih Oklusi ureter (sebagian atau total)

2. Refluks vesikoureter 3. Urin sisa dalam buli-buli karena: Neurogenic bladder Striktur uretra Hipertrofi prostat

4. Gangguan metabolik Hiperkalsemia Hipokalemia Agamma-globulinemia

5. Instrumentasi Kateter Dilatasi uretra Sistoskopi

6. Kehamilan Faktor stasis dan bendungan pH urin yang tinggi sehingga mempermudah pertumbuhan kuman

7. Diabetes Melitus 8. Hipertensi 9. Ginjal polikistik 10. Endapan obat intratubular

Pada individu normal, urin selalu steril. Uretra distal merupakan tempat kolonisasi mikroorganisme non-patogen gram-positif dan gram negatif. Hampir semua ISK disebabkan invasi mikroorganisme asending dari uretra ke kandung kemih. Pada beberapa pasien tertentu invasi mikroorganisme dapat mencapai ginjal. Proses ini dipermudah refluks vesikoureter. Proses invasi mikroorganisme hematogen sangat jarang ditemukan di klinik, mungkin akibat lanjutan dari bakteriemia. Ginjal diduga merupakan lokasi infeksi sebagai

akibat lanjut septikemia atau endokarditis akibat stafilokokus aureus. Kelainan ginjal terkait dengan endokarditis dikenal dengan Nephritis Lohlein. Beberapa peneliti melaporkan pielonefritis akut (PNA) sebagai akibat lanjut invasi hematogen dari infeksi sistemik gram negatif.

II.6 Gejala Klinis Gejala ISK bervariasi dan tumpang tindih meliputi : 1) Asimtomatis 2) Disuria 3) Polakisuria 4) Urgensi 5) Nyeri suprapubik 6) Tenesmus 7) Panas sampai menggigil 8) Nyeri kosto-vertebral 9) Mual-muntah Tanda dan gejala ISK bagian atas adalah : 1) Demam, menggigil 2) Nyeri panggul dan pinggang 3) Nyeri ketika buang air kecil 4) Malaise 5) Pusing 6) Mual dan muntah Tanda dan gejala ISK pada bagian bawah adalah : 1) Nyeri dan rasa panas ketika buang air kecil 2) Spasme dan nyeri tekan area suprapubis

II.7 Diagnosis Diagnosis ISK dapat ditegakkan melalui: 1. Urinalisis Untuk pengumpulan spesimen, dapat dipilih pengumpulan urin melalui urin porsi tengah, pungsi suprapubik, dan kateter uretra. Secara umum, untuk anak laki-laki dan perempuan yang sudah bisa berkemih sendiri, maka cara pengumpulan spesimen yang dapat dipilih adalah urin porsi tengah (midstream). Untuk bayi dan anak kecil, spesimen didapat dengan memasang kantong steril pada genitalia eksterna. Cara terbaik dalam pengumpulan spesimen adalah dengan cara pungsi suprapubik, walaupun tingkat kesulitannya tinggi. (Drdjebrut's Blog, 2009). 2. Piuria Piuria dinyatakan positif bila didapatkan leukosit >5 per lapang pandang besar (LPB), 400x atau 103. Namun adanya leukosituria tidak selalu menyatakan adanya ISK. Hanya 40-50% penderita dengan piuria menunjukkan bakteriuria bermakna. Di sisi lain, hanya 60-85% penderita bakteriuria bermakna didapatkan leukosit 10 / LPB. Jadi, adanya piuria lebih menunjukkan proses inflamasi. Biakan urin lebih penting untuk menegakkan diagnosis. 3. Hematuria Bila dijumpai 5-10 eritrosit / LPB sedimen urin. 4. Bakteriologis 5. Mikroskopis Dikatakan positif bila didapatkan 1 bakteri pada pemeriksaan mikroskopis urin segar, pada lapangan pandang minyak emersi. 6. Biakan Bakteri a. Bakteriuria Asimtomatik Wanita : Biakan urin 2x 100.000 cfu/ml dengan kuman sama Biakan urin 1x 100.000 cfu/ml dengan tes nitrit positif Pria : Biakan urin 2x 10.000 cfu/ml dengan kuman sama Biakan urin 1x 10.000 cfu/ml dengan tes nitrit positif

b. Bakteriuria Simtomatik (sistitis, pielonefritis) Wanita dan Pria : Sindrom piuria-disuria Biakan urin 1000 cfu/ml, piuria leukosit >20/mm3. Akut tanpa komplikasi Biakan urin 10.000 cfu/ml, piuria leukosit >20/mm3. Kronis Biakan urin 100.000 cfu/ml.

Kriteria untuk diagnosis bakteriuria bermakna Pengambilan spesimen Aspirasi supra pubik Jumlah koloni bakteri per ml urin > 100 cfu/ml dari 1 atau lebih organisme patogen Kateter > 20.000 cfu/ml dari 1 organisme

patogen Urine bag atau urin porsi tengah > 100.000 cfu/ml

Dalam penelitian Zorc et al. menyatakan bahwa ISK pada anak-anak sudah dapat ditegakkan bila ditemukan bakteri lebih besar dari 10.000 cfu per ml urin yang diambil melalui kateter. Namun, Hoberman et al.menyatakan bahwa ditemukannya jumlah koloni bakteri antara 10.000 hingga 49.000 cfu per ml urin masih diragukan, karena kemungkinan terjadi kontaminasi dari luar, sehingga masih diperlukan biakan ulang, terutama bila anak belum diobati atau tidak menunjukkan adanya gejala ISK.

II.8 Pengobatan Pada ISK yang tidak memberikan gejala klinis tidak perlu pemberian terapi, namun bila sudah terjadi keluhan harus segera dapat diberikan antibiotika. Antibiotika yang diberikan berdasarkan atas kultur kuman dan tes kepekaan antibiotika. Bermacam cara pengobatan yang dilakukan pada pasien ISK, antara lain: - pengobatan dosis tunggal - pengobatan jangka pendek (10-14 hari) - pengobatan jangka panjang (4-6 minggu) - pengobatan profilaksis dosis rendah - pengobatan supresif Prinsip umum penatalaksanaan ISK adalah : 1. eradikasi bakteri penyebab dengan menggunakan antibiotik yang sesuai 2. mengkoreksi kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi Tujuan penatalaksanaan ISK adalah mencegah dan menghilangkan gejala, mencegah dan mengobati bakteriemia dan bakteriuria, mencegah dan mengurangi risiko kerusakan ginjal yang mungkin timbul dengan pemberian obat-obatan yang sensitif, murah, aman dengan efek samping yang minimal. Oleh karena itu, pola pengobatan ISK harus sesuai dengan bentuk ISK, keadaan anatomi saluran kemih, serta faktor-faktor penyerta lainnya. Pemilihan antibiotik sangat dipengaruhi oleh bentuk resistensi lokal suatu daerah. Amoksisilin secara tradisional merupakan antibiotik lini pertama untuk ISK pada anak-anak. Namun, peningkatan angka resistensi E.coli

terhadap antibiotik ini menjadikan angka kegagalan kesembuhan ISK yang diterapi dengan antibiotik ini menjadi tinggi. Uji sensitivitas antibiotik menjadi pilihan utama dalam penentuan antibiotik yang dipergunakan. Antibiotik yang sering dipergunakan untuk terapi ISK, yaitu: 1. Amoxicillin 20-40 mg/kg/hari dalam 3 dosis. Sekitar 50% bakteri penyebab ISK resisten terhadap amoxicillin. Namun obat ini masih dapat diberikan pada ISK dengan bakteri yang sensitif terhadapnya. 2. Kloramfenikol 50 mg/kg berat badan sehari dalam dosis terbagi 4, sedangkan untuk bayi premature adalah 25 mg/kg berat badan sehari dalam dosis terbagi 4. 3. Co-trimoxazole atau trimethoprim 6-12 mg trimethoprim/kg/hari dalam 2 dosis. Sebagian besar ISK akan menunjukkan perbaikan dengan

cotrimoxazole. Penelitian menunjukkan angka kesembuhan yang lebih besar pada pengobatan dengan cotrimoxazole dibandingkan amoxicillin. 4. Cephalosporin seperti cefixime atau cephalexin 1-2 gr dalam dosis tunggal atau dosis terbagi (2 kali sehari) untuk infeksi saluran kemih bagian bawah (sistitis) sehari. Cephalexin kira-kira sama efektif dengan cotrimoxazole, namun lebih mahal dan memiliki spectrum luas sehingga dapat mengganggu bakteri normal usus atau menyebabkan berkembangnya jamur ( Candida sp.) pada anak perempuan. Obat-obatan seperti Asam nalidiksat atau Nitrofurantoin tidak digunakan pada anak-anak yang dikhawatirkan mengalami keterlibatan ginjal pada ISK. Selain itu nitrofurantoin juga lebih mahal dari Cotrimoxazole dan memiliki efek samping seperti mual dan muntah. Fluoroquinolon yang sering dipergunakan pada pasien dewasa tidak pernah dipergunakan pada anak-anak karena mengganggu perkembangan pada sistem muskuloskeletal dan sendi . Lama pemberian antibiotik pada ISK umumnya masih menjadi kontroversi. Pada pasien dewasa, pemberian antibiotik selama 1-3 hari telah menunjukkan

perbaikan berarti, namun dari berbagai penelitian, lamanya antibiotik diberikan pada anak adalah sebaiknya 7-14 hari. Jika tidak ada perbaikan dalam 2 hari setelah pengobatan, contoh urin harus kembali diambil dan diperiksa ulang. Kultur ulang setelah 2 hari pengobatan umumnya tidak diperlukan jika diperoleh perbaikan dan bakteri yang dikultur sebelumnya sensitif terhadap antibiotik yang diberikan. Jika sensitivitas bakteri terhadap antibiotik yang diberikan atau tidak dilakukan tes sensitivitas/resistensi sebelumnya, maka kultur ulang dilakukan setelah 2 hari pengobatan. Antibiotik profilaksis tidak dianjurkan diberikan pada anak penderita ISK. Dalam penelitiannya, Conway et al. menyatakan bahwa pemberian antibiotik profilaksis berkaitan erat dengan meningkatnya risiko terjadinya resistensi dan tidak adanya pengurangan dalam risiko terjadinya ISK berulang maupun renal scarring. Pada anak penderita refluks vesiko-urinaria, antibiotik profilaksis tidak memberikan efek berarti dalam pengurangan risiko terjadinya ISK berulang, sehingga pemberian antibiotik profilaksis tidaklah diperlukan. Pengobatan ISK yang disebabkan oleh jamur diberikan : Flukonazole 200-400 mg/hari selama 14 hari. Pengobatan ISK pada wanita hamil diberikan : golongan nitrofurantoin, ampisilin, dan sefalosporin. Obat antibiotik pada ISK: Antibiotik pada ISK bawah tak berkomplikasi Jenis Obat Dosis Interval dan Lama Pengobatan (hari) TrimetoprimSulfametoksazole Trimetoprim 160/800 mg ; 12 jam 100 mg ; 12 jam Siprofloksasin 100-250 mg 3 3 3

; 12 jam Levofloksasin 250 mg ; 12 jam Sefiksim 400 mg ; 24 jam Sefpodoksim proksetil Nitrofurantoinmakrokristal Nitrofurantoin monohidrat makrokristal Amoksisilin Klavulanat / 500 mg ; 12 jam 7 100 mg ; 12 jam 50 mg ; 6 jam 100 mg ; 12 jam 7 7 3 3 3

Antibiotik parenteral pada ISK atas akut berkomplikasi Antibiotik, dosis Sefepim, 1 gram Siprofloksasin, 500 mg Levofloksasin, 500 mg Ofloksasin, 400 mg Gentamisin, 3-5 mg/kgBB (+Ampisilin) Gentamisin, (+Ampisilin) Ampisilin, (+Gentamisin) Tikarsilin-klavulanat, gram Piperasilin-tazobaktam, 2-8 3.2 8 1-2 gram 6 1 mg/kgBB 8 Interval (jam) 12 12 24 12 24

3.375 gram Imipenem-silastatin, 500 mg Cefotaksim, 1 gram 8 2506-8

II.9 Prognosis Prognosis Infeksi Saluran Kemih (ISK) baik bila faktor pencetus dan faktor penyebab terjadinya ISK dapat diatasi.

DAFTAR PUSTAKA

Enday Sukandar, 2007. Infeksi Saluran Kemih Pasien Dewasa. In: Aru W.Sudoyo, Bambang Setiyohadi, Idrus Alwi, Marcellus Simadibrata K, Siti Setiati, ed. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV. Jakarta, Indonesia: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran UI, 553-557.

Naber KG, Bergman B, Bishop MC, Johansen TEB, Botto H, Lobel B (ed). European Association of Urology : Guidelines on Urinary and Male Genital Tract Infections. 2001,11-29.

Suwitra K, 2007, Prevalensi, Karakteristik dan Faktor-Faktor yang Terkait dengan Infeksi Saluran Kemih pada Penderita Diabetes Melitus yang Rawat Inap, J Peny Dalam, Volume 8, 2 Mei 2007.

Tjokroprawior A, 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Surabaya : Airlangga University Press.