Anda di halaman 1dari 2

KUESIONER UNTUK IBU DENGAN BALITA BGM IDENTITAS : NAMA ORANG TUA : a. Ayah b.

Ibu USIA ORANG TUA : A. Ayah B. Ibu PENDIDIKAN TERAKHIR : a. Ayah b. Ibu PEKERJAAN ORANG TUA a. Ayah b. Ibu PENGHASILAN KELUAGA dalam sebulan :

1. Apakah ibu selalu menyiapkan sarapan pagi untuk anak sebelum aktifitas a. Ya b. Tidak 2. Berapa kali biasanya biasanya balita anda makan dalam sehari a. > 3 kali b. < 3 kali 3. Apakah bayi Anda diberikan ASI saja ? a. Ya b. Tidak, alasan : ......................................... 4. Apakah bayi anda diberikan ASI eksklusif ? a. Ya b. Tidak, alasan : ......................................... 5. Apakah anda selalu membawa bayi anda ke Posyandu ? a. Ya, setiap bulan b. Ya, kadang-kadang, alasannya : ................................... c. Tidak, alasan ........................................ 6. Apakah bayi anda memiliki buku KIA? a. Ya b. Tidak, alasan : ........................................... 7. Apakah anda selalu membawa buku KIA setiap ke Posyandu? a. Ya b. . Tidak, alasan : . 8. Apakah anda mengerti isi buku KIA? (Jawaban boleh >1) a. Cara menyusui bayi b. Imunisasi c. Pemberian kapsul vitamin A d. Pemberian makanan pendamping ASI e. Tidak mengerti

9. Anak balita ibu pernah menderita penyakit infeksi ( misal : demam, batuk, pilek, muntah, diare dan lainnya ) pada beberapa waktu terakhir ini a. Ya b. Tidak 10. Anak balita ibu mengkonsumsi lauk hewani (misal : daging, ikan, ayam, hati, telur atau hasil olahnnya) setiap kali makan a. Ya b. Tidak 11. Anak balita ibu mengkonsumsi lauk nabati (misal : tahu, tempe, dll) setiap kali makan a. Ya b. Tidak 12. Anak balita ibu mengkonsumsi buah 1 2 kali setiap hari a. Ya b. Tidak 13. Ibu pernah mendapatkan atau mengikuti penyuluhan / seminar, tentang kesehatan anak balita atau gizi anak balita a. Ya b. Tidak 14. apakah Anda mengerti penyuluhan yang diberikan oleh petugas kesehatan ? A. ya B tidak