CAPTULO I

PRINCIPIOS GENERALES DE LA ENTREVISTA

Este libro trata acerca de las entrevistas psiquitricas orientadas a entender y tratar a personas con problemas emocionales o enfermedades psiquitricas. No considera los principios o tcnicas diseados para la investigacin, los procedimientos judiciales o la valoracin de la idoneidad laboral, en los que con frecuencia intervienen terceras partes o una motivacin no teraputica, ya que este tipo de entrevistas tiene poco en comn con las que se describen aqu, excepto por el hecho de que pueden ser llevadas a cabo por un profesional de salud mental. En nuestra opinin, se necesitan aos para que un estudiante principiante se convierta en un entrevistador cualificado. Aunque tampoco el tiempo por s solo crea un entrevistador psiquitrico experimentado. Es fundamental una formacin en las ciencias bsicas de la psicodinmica y la psicopatologa, adems de maestros clnicos hbiles que lleven a cabo entrevistas a los pacientes en presencia de los estudiantes y que tambin observen y comenten las efectuadas por stos. Freud proporcion un fundamento a nuestros conocimientos actuales de la psicodinmica, aunque otros han ampliado y extendido sus conceptos. Hemos incorporado aportaciones de la psicologa del yo, teora de las relaciones objetales, psicologa de la conducta, psicologa del self (s mismo), psicologa relacional y psicologa intersubjetiva, aunque no siempre se identifican como tales. Cualquier intento sistemtico de integrar estas teoras excede ampliamente el mbito de este libro. En el captulo 2, se abordan de manera sucinta los Principios generales de psicodinmica, junto con las influencias biolgicas sobre la conducta. Somos partidarios de una orientacin terica eclctica o pluralista. Despus de los dos captulos introductorios, la parte siguiente trata acerca de los principales sndromes clnicos y tipos de personalidad. Estos sndromes y estilos de personalidad condicionan de forma sustancial el desarrollo de la entrevista y la aparicin de posteriores problemas en el tratamiento. Cada uno de estos captulos clnicos empieza comentando la psicopatologa, los hallazgos clnicos y una formulacin psicodinmica. Despus se describen los comportamientos caractersticos en la entrevista y se ofrecen consejos respecto a cmo llevarla a cabo con cada tipo de paciente, los ejemplos del libro proceden en su mayora de nuestra prctica clnica o de nuestra experiencia docente. Este enfoque no significa que sean las tcnicas correctas o que memorizndolas sea posible aprender a realizar una entrevista. Nuestro estilo de entrevista ni atraer ni se adaptar a todos los lectores. Sin embargo, hay estudiantes que tienen pocas oportunidades de observar entrevistas de clnicos experimentados, o de ser observados ellos mismos. Aunque este libro no puede reemplazar una buena enseanza clnica, s permite vislumbrar cmo clnicos expertos llevan a cabo sus entrevistas. Una segunda razn para proporcionar respuestas clnicas especficas deriva de las interpretaciones errneas frecuentes sobre los principios abstractos de la entrevista. Por

ejemplo, un supervisor que sugiri a un estudiante Interprete la resistencia del paciente, supo despus que el terapeuta inexperto haba dicho a su enfermo, Se est resistiendo. Slo tras de la reaccin negativa por parte del paciente, y una vez que el estudiante relat lo ocurrido al supervisor, aqul reconoci su error. Despus de que el supervisor hubo sealado la sensibilidad del paciente a las crticas y la necesidad de tacto, el residente cambi la formulacin de su interpretacin y dijo: Usted parece pensar que ste no es un problema para un psiquiatra o Le parece que algunas de mis preguntas son irrelevantes?. La parte III se ocupa de situaciones clnicas que plantean problemas especiales propios. Esto puede referirse a pacientes con cualquier sndrome o enfermedad. Aqu el acento pasa del tipo especfico de psicopatologa a factores inherentes al contexto clnico, que pueden volverse primordiales para determinar la ejecucin de la entrevista. Ejemplos de ello son la consulta en la planta del hospital general o el paciente de un trasfondo diferente. La ltima parte se reserva para cuestiones tcnicas especiales que influyen sobre la entrevista psiquitrica, tales como la toma de notas, el correo electrnico y el papel del telfono, incluido el telfono mvil o el buscapersonas del paciente.

LA ENTREVISTA CLNICA
Una entrevista profesional difiere de otros tipos de entrevistas en que un individuo consulta a otro que se ha designado como experto. Se espera que el profesional, ya sea abogado, contable, arquitecto, psiclogo, trabajador social o mdico, proporcione alguna forma de ayuda. Lo tpico es que en la entrevista mdica una persona est experimentando sufrimiento y busque alivio; de la otra se espera que se lo proporcione. La esperanza de obtener ayuda para aliviar su sufrimiento motiva al paciente a exponerse y contarlo todo. Este proceso se facilita por la confidencialidad de la relacin clnico-paciente. Mientras el paciente considere al clnico una fuente de ayuda potencial, comunicar de manera ms o menos libre cualquier dato que le parezca relacionado con su dificultad. Por lo tanto, a menudo se obtiene una considerable in respecto al paciente y sus sufrimientos simplemente escuchndole. La entrevista psiquitrica La entrevista psiquitrica difiere de la entrevista clnica general en varios aspectos. Como seal Sullivan, el psiquiatra es considerado un experto en el campo de las relaciones interpersonales y, por consiguiente, el paciente espera encontrar en l algo ms que un oyente comprensivo. Cualquier persona que pide ayuda psicolgica espera con razn un tratamiento experto de la entrevista. El clnico demuestra su pericia mediante las preguntas que formula y las que deja de formular y mediante otras actividades que se describen ms adelante. La entrevista clnica habitual suele solicitarse de forma voluntaria y en general se presupone la colaboracin del paciente. Aunque esto ocurre tambin en muchas entrevistas psiquitricas, hay ocasiones en las que la entrevistada no ha consultado de forma voluntaria a un especialista en salud mental. Estas entrevistas se comentan por separado en este libro (v. cap. 13, el paciente psictico; cap. 14, El paciente psicosomtico, y cap. 17, El paciente hospitalizado). Las entrevistas de las ramas no psiquitricas de la medicina hacen hincapi, en general, en la anamnesis mdica, cuyo propsito es obtener hechos que faciliten un diagnstico

correcto y la instauracin de un tratamiento apropiado. Esta entrevista se organiza alrededor de la enfermedad actual, los antecedentes personales, la historia familiar y la anamnesis por aparatos. Los datos referentes a la vida personal del paciente se consideran importantes si guardan una posible relacin con la enfermedad actual. Por ejemplo, si un paciente describe prcticas sexuales de riesgo, el entrevistador pregunta si ha sufrido en alguna ocasin una enfermedad venrea o si se ha realizado pruebas de deteccin del VIH. Sin embargo, cuando existen dudas respecto a la preocupacin del paciente en cuanto a la confidencialidad de la historia escrita, es posible que esta informacin quede sin escribir. Tambin el psiquiatra est interesado en los sntomas del paciente, las fechas en que comenzaron y los factores importantes de la vida del paciente que pueden estar relacionados. No obstante, el diagnstico y el tratamiento psiquitricos se basan tanto en la historia global de la vida del paciente como en la enfermedad actual. Esto comprende el estilo de vida del paciente, el concepto que tiene de s mismo, sus patrones tradicionales para afrontar las situaciones y las relaciones con los dems. El enfermo con patologa mdica cree que sus sntomas ayudaran al mdico a entender su enfermedad y proporcionar un tratamiento eficaz. En general est dispuesto a contarle cualquier cosa que considere relacionada con su enfermedad. Por otra parte, muchos sntomas psiquitricos implican a las funciones defensivas del yo y representan conflictos psicolgicos inconscientes (v. cap. 2, Principios generales de psicodinmica). En la medida en que el paciente se defiende de su conciencia de dichos conflictos, tambin los ocultar al entrevistador. Por lo tanto, si bien el paciente psiquitrico est motivado para desvelarse a s mismo con el fin de obtener alivio n su sufrimiento, tambin tiene motivos para ocultar sus sentimientos ms ntimos y las causas fundamentales de su perturbacin psicolgica. El temor del paciente a mirar detrs de sus defensas no es la nica base de la ocultacin en la entrevista. A todo el mundo le preocupa la impresin que causa en los dems. El clnico, hombre o mujer, como figura de autoridad, a menudo representa a los progenitores del paciente, por lo que sus reacciones resultan especialmente importantes para ste. Lo ms comn es que el paciente desee obtener el cario o el respeto del clnico, pero hay otros patrones. Si el paciente sospecha que alguno de los aspectos menos admirables de su personalidad estn involucrados en su enfermedad, podr acaso no estar dispuesto a desvelar este material hasta estar seguro de no perder el respeto del entrevistador por exponerse a s mismo. Entrevistas diagnsticas y teraputicas A menudo se realiza una distincin artificial entre las entrevistas diagnsticas y las teraputicas. La entrevista orientada exclusivamente a establecer un diagnstico transmite al paciente la sensacin de que es una pieza de anatoma patolgica objeto de examen, y por consiguiente se cohbe en cuanto a revelar sus problemas. Un signo que revela si una entrevista se ha logrado, es el grado en que el paciente y el clnico desarrollan una sensacin compartida de comprensin. A menudo, esta afirmacin es interpretada de forma errnea por el principiante como un consejo de tranquilizar al paciente o mostrar aprobacin. Por ejemplo, frases como No se preocupe o Eso es perfectamente normal, tranquilizan pero no transmiten comprensin. Observaciones del tipo Me doy cuenta de lo mal que se siente respecto a... o aquellas que tratan de establecer con exactitud las circunstancias en las que el paciente se disgust, indican comprensin. La entrevista centrada en comprender al paciente proporciona informacin diagnstica mucho ms

valiosa que aquella que trata de encontrar psicopatologa. Incluso aunque el entrevistador vea al paciente slo en una ocasin, es posible una interaccin verdaderamente teraputica.