Anda di halaman 1dari 30

Long Case

PTERIGIUM ODS

Disusun Oleh : Abdullah Fikri S.ked (04114708085) Mariam Abdul Rashid S.ked (0411478106) Feblin Versiliantina S.ked (04114708027) Raty Marida S.ked (04114708067) Faradillah S.ked (04114708034) Pembimbing : dr., Sp.M BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA RUMAH SAKIT MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG 2013

HALAMAN PENGESAHAN
Long Case Judul

PTERIGIUM ODS
Oleh: Abdullah Fikri S.ked Mariam Abdul Rashid S.ked Feblin Versiliantina S.ked Raty Marida S.ked Faradillah S.ked

Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat dalam mengikuti ujian Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Ilmu Kesehatan Mata Rumah Sakit Mohammad Hoesin Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang periode 21 Januari 2013 23 Februari 2013.

Palembang, Februari 2013

Dr., SpM

DAFTAR ISI
Halaman HALAMAN PENGESAHAN .................... DAFTAR ISI .................................................................................... BAB I BAB II BAB II BAB III PENDAHULUAN ................ LAPORAN KASUS ............................................................. TINJAUAN PUSTAKA................................... ANALISIS KASUS .......................... i ii 1 2 11 41 42

DAFTAR PUSTAKA .

BAB I

PENDAHULUAN

Asal kata pterygium adalah dari bahasa Yunani, yaitu pteron yang artinya sayap. Pteregium merupakan pertumbuhan jaringan ikat pada fibrovaskuler konjungtiva bulbar intrapalpebra dengan ektensi ke kornea yang bersifat degeneratif. Pteregium berbentuk segi tiga, biasanya terletak di celah kelopak mata bagian nasal ataupun temporal konjungtiva yang meluas ke kornea. Insiden pterygium di Indonesia yang terletak di garis ekuator, yaitu 13,1%. Diduga bahwa paparan ultraviolet merupakan salah satu faktor risiko terjadinya pterygium (Tahjono, 2006). Prevalensi pterygium di Sumatera meningkat dengan bertambah usia (Gazzard, 2002). Menurut Laszuarni (2009), prevalensi pterygium di Kabupaten Langkat adalah 17,3%. Di banyak penelitian, pterygium lebih banyak dijumpai pada laki-laki, tapi tidak ada sebenarnya perbedaan dari jenis kelamin.

BAB II LAPORAN KASUS


1. IDENTIFIKASI Nama Umur Jenis Kelamin Agama Bangsa Pekerjaan Alamat Tanggal Berobat 2. ANAMNESIS Mata kanan dan kiri berselaput. Riwayat Perjalanan Penyakit Sejak 10 tahun yang lalu penderita mengeluh timbul selaput di mata kanan dan kiri. Selaput tersebut mengenai bagian terluar bola mata. Mata merah (-), gatal (-), mata berair - air (-), kotoran mata (-). Penderita tidak pernah berobat. 2 tahun yang lalu penderita mengeluh selaput pada mata kanan dan kiri bertambah besar, seperti sebesar biji selasih yang melewati pinggiran terluar bola mata. Mata merah (-), gatal (-), mata sering berair (-), kotoran mata (-). Penderita tidak pernah berobat. Sejak 1 bulan yang lalu penderita merasa selaput tersebut bertambah besar, seperti sebesar biji kacang hijau yang melewati pinggiran pupil mata. Penderita mengeluh penglihatan terasa terganggu. Penderita lalu berobat ke poliklinik RSKMM. : Ny. R : 49 Tahun : Perempuan : Islam : Indonesia : Guru : Perumnas : 30 Januari 2013

Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat trauma disangkal Riwayat memakai kaca mata (+) rabun jauh sejak 35 tahun yang lalu

Riwayat Penyakit dalam Keluarga Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal 3. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan umum Sens Tekanan darah Nadi Respiratory rate Suhu : tampak sakit sedang : kompos mentis : 120/70 mmHg : 78 x/menit : 20 x/menit : 370C

Status Oftalmologikus OD OS

Visus TIO KBM GBM

6/7.5 (PH : 6/6 F-1) BCVA S -0.25 = 6/6 18,5 mmHg

6/12 (PH : 6/9 F-1) BCVA S -0.5 = 6/6 18,5 mmHg ortoforia

Segmen Anterior Palpebra - superior - inferior Konjungtiva - tarsal - bulbi

Tenang Tenang

Tenang Tenang

- Kornea - BMD - Pupil - Iris - Lensa Segmen Posterior - Refleks fundus - Papil - Makula - Retina

Tenang Tenang Jaringan fibrovaskular (+)Jaringan fibrovaskular (+) berbentuk segitiga di sisiberbentuk segitiga di sisi nasal nasal dengan apex di kornea,dengan apex di kornea, sekitar 2 sekitar 2 mm dari limbus mm dari limbus Jernih Jernih Sedang Sedang Bulat, Sentral, RC (+), 3 Bulat, Sentral, RC (+), 3 mm mm Gambaran Baik Gambaran Baik Jernih Jernih RFOD (+) RFOS (+) Bulat, batas tegas, warna Bulat, batas tegas, warna merah merah normal, c/d 0,3, a/v:2/3 normal, c/d 0,3, a/v:2/3 Refleks cahaya (+) Refleks cahaya (+) Kontur pembuluh darah baik Kontur pembuluh darah baik

4.

DIAGNOSIS BANDING Pterigium ODS + anomali refraksi ODS Pinguekula ODS + anomali refraksi ODS

5.

DIAGNOSIS Pterigium ODS + Anomali Refraksi ODS

6.

PENATALAKSANAAN inform concernt pro Bare sklera.

8.

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : bonam : bonam

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi

Pterygium adalah pertumbuhan jaringan fibrovaskular berbentuk segitiga yang tumbuh dari arah konjungtiva menuju kornea pada daerah interpalpebra. Pterygium tumbuh berbentuk sayap pada konjungtiva bulbi. Asal kata pterygium adalah dari bahasa Yunani, yaitu pteron yang artinya sayap.1,2

2.2 Anatomi Konjungtiva Konjungtiva merupakan membran mukosa yang transparan dan tipis yang membungkus permukaan posterior kelopak mata (konjungtiva palpebralis) dan permukaan anterior sklera (konjungtiva bulbaris). Konjungtiva bersambungan dengan kulit pada tepi palpebra (suatu sambungan mukokutan) dan dengan epitel kornea dilimbus.3 Sesuai dengan namanya, konjungtiva menghubungkan antara bola mata dan kelopak mata. Dari kelopak mata bagian dalam, konjungtiva terlipat ke bola mata baik dibagian atas maupun bawah. Refleksi atau lipatan ini disebut dengan forniks superior dan inferior. Forniks superior terletak 8-10 mm dari limbus sedangkan forniks inferior terletak 8 mm dari limbus. Lipatan tersebut membentuk ruang potensial yang disebut dengan sakkus konjungtiva, yang bermuara melalui fissura palpebra antara kelopak mata superior dan inferior. Pada bagian medial konjungtiva, tidak ditemukan forniks, tetapi dapat ditemukan karunkula dan plika semilunaris yang penting dalam sistem lakrimal. Pada bagian lateral, forniks bersifat lebih dalam hingga 14 mm dari limbus.7 Secara anatomi, konjungtiva terdiri atas 3 bagian:7 1. Konjungtiva Palpebra Mulai pada mucocutaneus junction yang terletak pada bagian posterior kelopak mata yaitu daerah dimana epidermis bertransformasi menjadi konjungtiva. Dari titik ini, konjungtiva melapisi erat permukaan dalam kelopak mata. Konjungtiva palpebra dapat dibagi lagi menjadi zona marginal, tarsal, dan orbital. Konjungtiva marginal dimulai padamucocutaneus junction hingga konjungtiva proper. Punktum bermuara pada sisi medial dari zona marginal konjungtiva palpebra sehingga

terbentuk komunikasi antara konjungtiva dengan sistem lakrimal. Kemudian zona tarsal konjungtiva merupakan bagian dari konjungtiva palpebralis yang melekat erat pada tarsus. Zona ini bersifat sangat vaskuler dan translusen. Zona terakhir adalah zona orbital, yang mulai dari ujung perifer tarsus hingga forniks. Pergerakan bola mata menyebabkan perlipatan horisontal konjungtiva orbital, terutama jika mata terbuka. Secara fungsional, konjungtiva palpebra merupakan daerah dimana reaksi patologis bisa ditemui. 2. Konjungtiva Bulbi Menutupi sklera dan mudah digerakkan dari sklera dibawahnya. Konjungtiva bulbi dimulai dari forniks ke limbus, dan bersifat sangat translusen sehingga sklera dibawahnya dapat divisualisasikan. Konjungtiva bulbi melekat longgar dengan sklera melalui jaringan alveolar, yang memungkinkan mata bergerak ke segala arah. Konjungtiva bulbi juga melekat pada tendon muskuler rektus yang tertutup oleh kapsula tenon. Sekitar 3 mm dari limbus, konjungtiva bulbi menyatu dengan kapsula tenon dan sklera. 3. Konjungtiva Forniks Merupakan tempat peralihan konjungtiva tarsal dengan konjungtiva bulbi. Lain halnya dengan konjungtiva palpebra yang melekat erat pada struktur sekitarnya konjungtiva forniks ini melekat secara longgar dengan struktur di bawahnya yaitu fasia muskulus levator palpebra superior serta muskulus rektus. Karena perlekatannya bersifat longgar, maka konjungtiva forniks dapat bergerak bebas bersama bola mata ketika otot-otot tersebut berkontraksi. 7 Konjungtiva di vaskularisasi oleh arteri ciliaris anterior dan arteri palpebralis. Kedua arteri ini beranastomosis dengan bebas dan bersama banyak vena konjungtiva yang umumnya mengikuti pola arterinya membentuk jaring-jaring vaskuler konjungtiva yang sangat banyak. Pembuluh limfe konjungtiva tersusun didalam lapisan superfisial dan profundus dan bergabung dengan pembuluh limfe palpebra membentuk pleksus limfatikus. Konjungtiva menerima persarafan dari percabangan

10

nervus trigeminus yaitu nervus oftalmikus. Saraf ini memiliki serabut nyeri yang relatif sedikit.7 Secara histologis konjungtiva terdiri atas epitel dan stroma. Lapisan epitel konjungtiva terdir atas 2-5 lapisan sel epitel silindris bertingkat, superfisial dan basal. Lapisan epitel konjungtiva di dekat limbus, diatas caruncula, dan di dekat persambungan mukokutan pada tepi kelopak mata terdiri atas sel-sel epitel skuamous bertingkat. Sel-sel superfisial mengandung sel-sel goblet bulat dan oval yang mensekresi mukus. Mukus yang terbentuk mendorong inti sel goblet ke tepi dan diperlukan untuk dispersi lapisan air mata prakornea secara merata. 7 Sel-sel epitel basal berwarna lebih pekat dibandingkan sel-sel superfisial dan di dekat limbus dapat mengandung pigmen. Lapisan stroma di bagi menjadi 2 lapisan yaitu lapisan adenoid dan lapisan fibrosa. Lapisan adenoid mengandung jaringan limfoid dan di beberapa tempat dapat mengandung struktur semacam folikel tanpa sentrum germinativum. Lapisan adenoid tidak berkembang sampai setelah bayi berumur 2-3 bulan. Hal ini menjelaskan konjungtivitis inklusi pada nenonatus bersifat papilar bukan folikular dan mengapa kemudian menjadi folikular. Lapisan fibrosa tersusun dari jaringan penyambung yang melekat pada lempeng tarsus. Hal ini menjelaskan gambaran reaksi papilar pada radang konjungtiva. Lapisan fibrosa tersusun longgar pada bola mata. Kelenjar lakrimal aksesorius (kelenjar krause dan wolfring), yang struktur fungsinya mirip kelenjar lakrimal terletak di dalam stroma. Sebagian besar kelenjar krause berada di forniks atas, sisanya di forniks bawah. Kelenjar wolfring terletak di tepi tarsus atas.7 2.3 Epidemiologi
Pterygium tersebar di seluruh dunia, tetapi lebih banyak di daerah iklim panas dan kering. Prevalensi juga tinggi di daerah berdebu dan kering. Faktor yang sering

mempengaruhi adalah daerah dekat ekuator, yakni daerah yang terletak kurang 370 Lintang Utara dan Selatan dari ekuator. Prevalensi tinggi sampai 22% di daerah dekat

11

ekuator dan kurang dari 2% pada daerah yang terletak di atas 400 Lintang. Insiden pterygium cukup tinggi di Indonesia yang terletak di daerah ekuator, yaitu 13,1%.4 Penderita di bawah umur 15 tahun jarang terjadi pterygium. Prevalensi pterygium meningkat dengan umur, terutama dekade ke-2 dan ke-3 dari kehidupan. Insiden tinggi pada umur antara 20 dan 49. Kejadian berulang (rekuren) lebih sering pada umur muda daripada umur tua. Laki-laki 4 kali lebih resiko dari perempuan dan berhubungan dengan merokok, pendidikan rendah, riwayat terpapar lingkungan di luar rumah.2,4 2.4 Etiologi Hingga saat ini etiologi pasti pterygium masih belum diketahui secara pasti. Beberapa faktor resiko pterygium antara lain adalah paparan ultraviolet, mikro trauma kronis pada mata, infeksi mikroba atau virus. Selain itu beberapa kondisi kekurangan fungsi lakrimal film baik secara kuantitas maupun kualitas, konjungtivitis kronis dan defisiensi vitamin A juga berpotensi menimbulkan pterygium. Selain itu ada juga yang mengatakan bahwa etiologi pterygium merupakan suatu fenomena iritatif akibat pengeringan dan lingkungan dengan banyak angin karena sering terdapat pada orang yang sebagian besar hidupnya berada di lingkungan yang berangin, penuh sinar matahari, berdebu dan berpasir. Beberapa kasus dilaporkan sekelompok anggota keluarga dengan pterygium dan berdasarkan penelitian menunjukkan riwayat keluarga dengan pterygium, kemungkinan diturunkan autosom dominan.2,5,8 Terdapat banyak perdebatan mengenai etiologi atau penyebab pterygium. Disebutkan bahwa radiasi sinar Ultra violet B sebagai salah satu penyebabnya. Sinar UV-B merupakan sinar yang dapat menyebabkan mutasi pada gen suppressor tumor p53 pada sel-sel benih embrional di basal limbus kornea. Tanpa adanya apoptosis (program kematian sel), perubahan pertumbuhan faktor Beta akan menjadi berlebihan dan menyebabkan pengaturan berlebihan pula pada sistem kolagenase, migrasi seluler dan angiogenesis. Perubahan patologis tersebut termasuk juga degenerasi elastoid kolagen dan timbulnya jaringan fibrovesikular, seringkali disertai dengan inflamasi.

12

Lapisan epitel dapat saja normal, menebal atau menipis dan biasanya menunjukkan dysplasia. 8 Terdapat teori bahwa mikrotrauma oleh pasir, debu, angin, inflamasi, bahan iritan lainnya atau kekeringan juga berfungsi sebagai faktor resiko pterygium. Orang yang banyak menghabiskan waktunya dengan melakukan aktivitas di luar ruangan lebih sering mengalami pterygium dan pinguekula dibandingkan dengan orang yang melakukan aktivitas di dalam ruangan. Kelompok masyarakat yang sering terkena pterygium adalah petani, nelayan atau olahragawan (golf) dan tukang kebun. Kebanyakan timbulnya pterygium memang multifaktorial dan termasuk kemungkinan adanya keturunan (faktor herediter). 8 Pterygium banyak terdapat di nasal daripada temporal. Penyebab dominannya pterygium terdapat di bagian nasal juga belum jelas diketahui namun kemungkinan disebabkan meningkatnya kerusakan akibat sinar ultra violet di area tersebut. Sebuah penelitian menyebutkan bahwa kornea sendiri dapat bekerja seperti lensa menyamping (side-on) yang dapat memfokuskan sinar ultra violet ke area nasal tersebut. 8 Teori lainnya menyebutkan bahwa pterygium memiliki bentuk yang menyerupai tumor. Karakteristik ini disebabkan karena adanya kekambuhan setelah dilakukannya reseksi dan jenis terapi yang diikuti selanjutnya (radiasi, antimetabolit). Gen p53 yang merupakan penanda neoplasia dan apoptosis ditemukan pada pterygium. Peningkatan ini merupakan kelainan pertumbuhan yang mengacu pada proliferasi sel yang tidak terkontrol daripada kelainan degeneratif. 11

1.

Paparan sinar matahari (UV)

Paparan sinar matahari merupakan faktor yang penting dalam perkembangan terjadinya pterigium. Hal ini menjelaskan mengapa insidennya sangat tinggi pada populasi yang berada pada daerah dekat equator dan pada orang orang yang menghabiskan banyak waktu di lapangan. 8

13

2.

Iritasi kronik dari lingkungan (udara, angin, debu)

Faktor lainnya yang berperan dalam terbentuknya pterigium adalah alergen, bahan kimia berbahaya, dan bahan iritan (angin, debu, polutan). UV-B merupakan mutagenik untuk p53 tumor supressor gen pada stem sel limbal. Tanpa apoptosis, transforming growth factor-beta over produksi dan memicu terjadinya peningkatan kolagenasi, migrasi seluler, dan angiogenesis. Selanjutnya perubahan patologis yang terjadi adalah degenerasi elastoid kolagen dan timbulnya jaringan fibrovaskuler subepitelial. Kornea menunjukkan destruksi membran Bowman akibat pertumbuhan jaringan fibrovaskuler. 8 2.5 Faktor Resiko Faktor resiko yang mempengaruhi pterygium adalah lingkungan yakni radiasi ultraviolet sinar matahari, iritasi kronik dari bahan tertentu di udara dan faktor herediter4 : 1. Radiasi ultraviolet Faktor resiko lingkungan yang utama sebagai penyebab timbulnya pterygium adalah terpapar sinar matahari. Sinar ultraviolet diabsorbsi kornea dan konjungtiva menghasilkan kerusakan sel dan proliferasi sel. Letak lintang, waktu di luar rumah, penggunaan kacamata dan topi juga merupakan faktor penting. 2. Faktor Genetik Beberapa kasus dilaporkan sekelompok anggota keluarga dengan pterygium dan berdasarkan penelitian case control menunjukkan riwayat keluarga dengan pterygium, kemungkinan diturunkan autosom dominan. 3. Faktor lain Iritasi kronik atau inflamasi terjadi pada area limbus atau perifer kornea merupakan pendukung terjadinya teori keratitis kronik dan terjadinya limbal defisiensi, dan saat ini merupakan teori baru patogenesis dari pterygium.

14

Wong juga menunjukkan adanya pterygium angiogenesis factor dan penggunaan pharmacotherapy antiangiogenesis sebagai terapi. Debu, kelembaban yang rendah, dan trauma kecil dari bahan partikel tertentu, dry eye dan virus papilloma juga penyebab dari pterygium.4 Kelembaban yang rendah dan mikrotrauma karena partikel-partikel tertentu seperti asap rokok , pasir merupakan salah satu faktor risiko terjadinya pterygium. 8 4. Usia Prevalensi pterygium meningkat dengan pertambahan usia banyak ditemui pada usia dewasa tetapi dapat juga ditemui pada usia anak-anak. Tan berpendapat pterygium terbanyak pada usia dekade dua dan tiga. 8 2.5 Patogenesis Etiologi pterygium tidak diketahui dengan jelas. Tetapi penyakit ini lebih sering pada orang yang tinggal di daerah iklim panas. Oleh karena itu gambaran yang paling diterima tentang hal tersebut adalah respon terhadap faktor-faktor lingkungan seperti paparan terhadap matahari (ultraviolet), daerah kering, inflamasi, daerah angin kencang dan debu atau faktor iritan lainnya. Pengeringan lokal dari kornea dan konjungtiva yang disebabkan kelainan tear film menimbulkan pertumbuhan fibroplastik baru merupakan salah satu teori. Tingginya insiden pterygium pada daerah dingin, iklim kering mendukung teori ini.1 Ultraviolet adalah mutagen untuk p53 tumor supresor gene pada limbal basal stem cell. Tanpa apoptosis, transforming growth factor-beta diproduksi dalam jumlah berlebihan dan menimbulkan proses kolagenase meningkat. Sel-sel bermigrasi dan angiogenesis. Akibatnya terjadi perubahan degenerasi kolagen dan terlihat jaringan subepitelial fibrovaskular. Jaringan subkonjungtiva terjadi degenerasi elastoik proliferasi jaringan vaskular bawah epithelium dan kemudian menembus kornea. Kerusakan pada kornea terdapat pada lapisan membran bowman oleh

15

pertumbuhan jaringan fibrovaskular, sering disertai dengan inflamasi ringan. Epitel dapat normal, tebal atau tipis dan kadang terjadi displasia.1,8,11 Limbal stem cell adalah sumber regenerasi epitel kornea. Pada keadaan defisiensi limbal stem cell, terjadi pembentukan jaringan konjungtiva pada permukaan kornea. Gejala dari defisiensi limbal adalah pertumbuhan konjungtiva ke kornea, vaskularisasi, inflamasi kronis, kerusakan membran basement dan pertumbuhan jaringan fibrotik. Tanda ini juga ditemukan pada pterygium dan karena itu banyak penelitian menunjukkan bahwa pterygium merupakan manifestasi dari defisiensi atau disfungsi limbal stem cell. Kemungkinan akibat sinar ultraviolet terjadi kerusakan limbal stem cell di daerah interpalpebra.4 Pemisahan fibroblast dari jaringan pterygium menunjukkan perubahan phenotype, pertumbuhan banyak lebih baik pada media mengandung serum dengan konsentrasi rendah dibanding dengan fibroblast konjungtiva normal. Lapisan fibroblast pada bagian pterygiun menunjukkan proliferasi sel yang berlebihan. Pada fibroblast pterygium menunjukkan matrix metalloproteinase, dimana matriks ekstraselluler berfungsi untuk jaringan yang rusak, penyembuhan luka, mengubah bentuk. Hal ini menjelaskan kenapa pterygium cenderung terus tumbuh, invasi ke stroma kornea dan terjadi reaksi fibrovaskular dan inflamasi.4 2.6 Gejala klinis glaukoma Pterygium lebih sering dijumpai pada laki-laki yang bekerja di luar rumah. Bisa unilateral atau bilateral. Kira-kira 90% terletak di daerah nasal. Pterygium yang terletak di nasal dan temporal dapat terjadi secara bersamaan walaupun pterygium di daerah temporal jarang ditemukan. Kedua mata sering terlibat, tetapi jarang simetris. Perluasan pterygium dapat sampai ke medial dan lateral limbus sehingga menutupi sumbu penglihatan, menyebabkan penglihatan kabur.2,4,10 Secara klinis pterygium muncul sebagai lipatan berbentuk segitiga pada konjungtiva yang meluas ke kornea pada daerah fissura interpalpebra. Biasanya pada

16

bagian nasal tetapi dapat juga terjadi pada bagian temporal. Deposit besi dapat dijumpai pada bagian epitel kornea anterior dari kepala pterygium (stoker's line).2,7,8 Pterygium memiliki tiga bagian, yaitu : - Bagian kepala atau cap, biasanya datar, terdiri atas zona abu-abu pada kornea yang kebanyakan terdiri atas fibroblast. Area ini menginvasi dan menghancurkan lapisan Bowman pada kornea. Garis zat besi (iron line/Stockers line) dapat dilihat pada bagian anterior kepala. Area ini juga merupakan area kornea yang kering. - Bagain whitish. Terletak langsung setelah cap, merupakan sebuah lapisan vesikuler tipis yang menginvasi kornea seperti halnya kepala. Bagian badan atau ekor, merupakan bagian yang mobile (dapat bergerak), lembut, merupakan area vesikuler pada konjungtiva bulbi dan merupakan area paling ujung. Badan ini menjadi tanda khas yang paling penting untuk dilakukannya koreksi pembedahan10 Pembagian pterygium berdasarkan perjalanan penyakit dibagi atas 2 tipe, yaitu : - Progresif pterygium : tebal dan vaskular dengan beberapa infiltrat di depan kepala pterygium (disebut cap pterygium). - Regresif pterygium : tipis, atrofi, sedikit vaskular. Akhirnya menjadi membentuk membran tetapi tidak pernah hilang.4 Pada fase awal pterygium tanpa gejala, hanya keluhan kosmetik. Gangguan terjadi ketika pterygium mencapai daerah pupil atau menyebabkan astigatisme karena pertumbuhan fibrosis pada tahap regresi. Kadang terjadi diplopia sehingga menyebabkan terbatasnya pergerakan mata.1,2,4,6,7,11,12 Pembagian lain pterygium yaitu : 1. Tipe I : meluas kurang 2 mm dari kornea. Stoker's line atau deposit besi dapat dijumpai pada epitel kornea dan kepala pterygium. Lesi sering asimptomatis meskipun sering mengalami inflamasi ringan. Penderita dengan pemakaian lensa kontak dapat mengalami keluhan lebih cepat.

17

2. Tipe II : menutupi kornea sampai 4 mm, bias primer atau rekuren setelah operasi, berpengaruh dengan tear film dan menimbulkan astigmatisma. 3. Tipe III : mengenai kornea lebih 4 mm dan mengganggu aksis visual. Lesi yang luas terutama yang rekuren dapat berhubungan dengan fibrosis subkonjungtiva yang meluas ke fornik dan biasanya menyebabkan gangguan pergerakan bola mata.10 Pterygium juga dapat dibagi ke dalam 4 derajat yaitu : 1. Derajat 1 : jika pterygium hanya terbatas pada limbus kornea. 2. Derajat 2 : jika sudah melewati limbus kornea tetapi tidak lebih dari 2 mm melewati kornea. 3. Derajat 3 : sudah melebihi derajat 2 tetapi tidak melebihi pinggiran pupil mata dalam keadaan cahaya normal (pupil dalam keadaan normal sekitar 3 4 mm) 4. Derajat 4 : pertumbuhan pterygium melewati pupil sehingga mengganggu penglihatan.6 Berdasarkan perjalanan penyakitnya, pterygium dibagi menjadi 2 yaitu: - Pterygium progresif : tebal dan vaskular dengan beberapa infiltrat di kornea di depan kepala pterygium (disebut cap dari pterygium) - Pterygium regresif : tipis, atrofi, sedikit vaskular. Akhirnya menjadi bentuk membran, tetapi tidak pernah hilang. Berdasarkan terlihatnya pembuluh darah episklera di pterygium dan harus diperiksa dengan slit lamp pterygium dibagi 3 yaitu: - T1 (atrofi) : pembuluh darah episkleral jelas terlihat - T2 (intermediet) : pembuluh darah episkleral sebagian terlihat - T3 (fleshy, opaque) : pembuluh darah tidak jelas. 2.7 Pemeriksaan Pterigium Untuk menentukan seseorang menderita pterigum maka dokter akan melakukan beberapa pemeriksaan. Berbagai alat diagnostik tambahan untuk menentukan ada atau tidak adanya pterigium pada seseorang dan berat atau pterigium yang diderita, serta dini atau lanjut pterigium yang sedang diderita seseorang.

18

Anamnesis Pada anamnnesis didapatkan adanya keluhan penderita seperti mata merah, gatal, mata sering berair, ganguan penglihatan. Selain itu perlu juga ditanyakan adanya riwayat mata merah berulang, riwayat banyak bekerja di luar ruangan pada daerah dengan pajanan sinar mathari yang tinggi, serta dapat pula ditanyakan riwayat trauma sebelumnya.1,2, 6 Pemeriksaaan fisik Pada inspeksi pterygium terlihat sebagai jaringan fibrovaskular pada permukaan konjuntiva. Pterygium dapat memberikan gambaran yang vaskular dan tebal tetapi ada juga pterygium yang avaskuler dan flat. Perigium paling sering ditemukan pada konjungtiva nasal dan berekstensi ke kornea nasal, tetapi dapat pula ditemukan pterygium pada daerah temporal. 6 Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan tambahan yang dapat dilakukan pada pterygium adalah topografi kornea untuk menilai seberapa besar komplikasi berupa astigmtisme disebabkan oleh pterygium.6 a. Pemeriksaan tekanan bola mata Tonometri merupakan pemeriksaan untuk menentukan tekanan bola mata seseorang berdasarkan fungsinya dimana tekanan bola mata merupakan keadaan mempertahankan mata bulat sehingga tekanan bola mata yang normal tidak akan memberikan kerusakan saraf optik atau yang terlihat sebagai kerusakan dalam bentuk kerusakan glaukoma pada papil saraf optik. Batas tekanan bola mata tidak sama pada setiap individu, karena dapat saja tekanan ukuran tertentu memberikan kerusakan pada papil saraf optik pada orang tertentu. Untuk hal demikian yang dapat kita temukan kemungkinan tekanan tertentu memberikan kerusakan. Dengan tonometer Schiotz tekanan bola mata penderita diukur. Dikenal 4 bentuk cara pengukuran tekanan bola mata: ireguler yang

19

1. 2.

Palpasi, Identasi

kurang tonometri,

tepat dengan

karena memberi

tergantung beban pada

faktor permukaan

subjektif. kornea.

3. Aplanasi tonometri, mendatarkan permukaan kecil kornea. 4. Tonometri udara(air tonometri), kurang tepat karena dipergunakan di ruang terbuka. Pada keadaan normal tekanan bola mata tidak akan mengakibatkan kerusakan pada papil saraf optik. Reaksi mata tidak sama pada setiap orang, sehingga tidaklah sama tekanan normal pada setiap orang. Tujuan pemeriksaan dengan tonometer atau tonometri untuk mengetahui tekanan bola mata seseorang. Tonometer yang ditaruh pada permukaan mata atau kornea akan menekan bola mata ke dalam. Tekanan ke dalam ini akan mendapatkan perlawanan tekanan dari dalam bola mata melalui kornea. b. Pemeriksaan kelainan papil saraf optik Oftalmoskopi. pemeriksaan ke dalam mata dengan memakai alat yang dinamakan oftalmoskop. Dengan oftalmoskop dapat diiihat saraf optik didalam mata dan akan dapat ditentukan apakah tekanan bola mata telah mengganggu saraf optik. Saraf optik dapat dilihat secara langsung. Warna serta bentuk dari mangok saraf optik pun dapat menggambarkan ada atau tidak ada kerusakan akibat glaukoma. Kelainan pada pemeriksaan oftalmoskopi dapat terlihat : Kelainan papil saraf optik - Saraf optik pucat atau atrofi - Saraf optik bergaung Kelainan serabut retina, serat yang pucat atau atrofi akan berwarna hijau Tanda lainnya seperti perdarahan peripapilar

c. Pemeriksaan Sudut Bilik Mata Gonioskopi adalah suatu cara untuk melihat langsung keadaan patologik sudut bilik mata, juga untuk melihat hal-hal yang terdapat pada sudut bilik mata seperti benda

20

asing. Dengan gonioskopi dapat ditentukan klasifikasi glaukoma penderita apakah glaukoma sudut terbuka atau glaukoma sudut atertutup, dan malahan dapat menerangkan penyebab suatu glaukoma sekunder. Pada gonioskopi dipergunakan goniolens dengan suatu sistem prisma dan penyinaran yang dapat menunjukkan keadaan sudut bilik mata. Dapat dinilai besar atan terbukanya sudut: Derajat 0, bila tidak terlihat struktur sudut dan terdapat kontak, kornea dengan iris, disebut sudut tertutup. Derajat 1, bila tidak terlihat 1/2 bagian trabekulum sebelah belakang, dan garis Schwalbe terlihat disebut sudut sangat sempit. Sudut sangat sempit sangat mungkin menjadi sudut tertutup Derajat 2, bila sebagian kanal Schlemm terlihat disebut sudut sempit sedang kelainan ini mempunyai kemampuan untuk tertutup Derajat 3, bila bagian belakang kanal Schlemm masih terlihat termasuk skleral spur, disebut sudut terbuka. Pada keadaan ini tidak akan terjadi sudut tertutup. Derajat 4. bila badan siliar terlihat, disebut sudut terbuka. Pemeriksaan lapangan pandang secara teratur penting untuk diagnosis dan tindak lanjut glaukoma. Penurunan lapangan pandang akibat glaukoma itu sendiri tidak spesifik, karena gangguan ini terjadi akibat defek berkas serat saraf yang dapat dijumpai pada semua penyakit saraf optikus, tetapi pola kelainan lapangan pandang, sifat progresivitasnya, dan hubungannya dengan kelainan-kelainan diskus optikus adalah khas untuk penyakit ini. Gangguan lapangan pandang akibat glaukoma terutama mengenai 30 derajat lapangan pandang bagian tengah. Perubahan paling dini adalah semakin nyatanya bintik buta. Berbagai cara untuk memeriksa lapangan pandang pada glaukoma adalah layar singgung, perimeter Goldmann,Friedmann field analyzer, dan perimeter otomatis. 2.8 Diagnosis Banding Secara klinis pterygium dapat dibedakan dengan dua keadaan yang sama yaitu pinguekula dan pseudopterygium. Bentuknya kecil, meninggi, masa kekuningan d. Pemeriksaan Lapangan Pandang

21

berbatasan dengan limbus pada konjungtiva bulbi di fissura interpalpebra dan kadang-kadang mengalami inflamasi. Tindakan eksisi tidak diindikasikan. Prevalensi dan insiden meningkat dengan meningkatnya umur. Pinguekula sering pada iklim sedang dan iklim tropis dan angka kejadian sama pada laki-laki dan perempuan. Paparan sinar ultraviolet bukan faktor resiko penyebab pinguekula.2,4,8,10,12,13 Pertumbuhan yang mirip dengan pterygium, pertumbuhannya membentuk sudut miring seperti pseudopterygium atau Terrien's marginal degeneration. Pseudopterygium mirip dengan pterygium, dimana adanya jaringan parut fibrovaskular yang timbul pada konjungtiva bulbi menuju kornea. Berbeda dengan pterygium, pseudopterygium adalah akibat inflamasi permukaan okular sebelumnya seperti trauma, trauma kimia, konjungtivitis sikatrikal, trauma bedah atau ulkus perifer kornea. Untuk mengidentifikasi pseudopterygium, cirinya tidak melekat pada limbus kornea. Probing dengan muscle hook dapat dengan mudah melewati bagian bawah pseudopterygium pada limbus, dimana hal ini tidak dapat dilakukan pada pterygium. Pada pseudopterygium tidak dapat dibedakan antara head, cap dan body dan pseudopterygium cenderung keluar dari ruang fissura interpalpebra yang berbeda dengan true pterygium.2,4,7,8 2.9 Penatalaksanaan
Keluhan fotofobia dan mata merah dari pterygium ringan sering ditangani dengan menghindari asap dan debu. Beberapa obat topikal seperti lubrikans, vasokonstriktor dan kortikosteroid digunakan untuk menghilangkan gejala terutama pada derajat 1 dan derajat 2. Untuk mencegah progresifitas, beberapa peneliti menganjurkan penggunaan kacamata pelindung ultraviolet.
2,5,9,10,11

Adapun indikasi operasi menurut Ziegler dan Guilermo Pico, yaitu:8 Menurut Ziegler : 1. Mengganggu visus 2. Mengganggu pergerakan bola mata 3. Berkembang progresif

22

4. Mendahului suatu operasi intraokuler 5. Kosmetik Menurut Guilermo Pico : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Progresif, resiko rekurensi > luas Mengganggu visus Mengganggu pergerakan bola mata Masalah kosmeti Di depan apeks pterygium terdapat Grey Zone Pada pterygium dan kornea sekitarnya ada nodul pungtat Terjadi kongesti (klinis) secara periodik
Indikasi eksisi pterygium sangat bervariasi. Eksisi dilakukan pada kondisi adanya ketidaknyamanan yang menetap, gangguan penglihatan bila ukuran 3-4 mm dan pertumbuhan yang progresif ke tengah kornea atau aksis visual, adanya gangguan pergerakan bola mata.1 Eksisi pterygium bertujuan untuk mencapai gambaran permukaan mata yang licin. Suatu tehnik yang sering digunakan untuk mengangkat pterygium dengan menggunakan pisau yang datar untuk mendiseksi pterygium kearah limbus. Memisahkan pterygium kearah bawah pada limbus lebih disukai, kadang-kadang dapat timbul perdarahan oleh karena trauma jaringan sekitar otot. Setelah eksisi, kauter sering digunakan untuk mengontrol perdarahan. Beberapa tehnik operasi yang dapat menjadi pilihan yaitu :

1. Bare sclera : tidak ada jahitan atau jahitan, benang absorbable digunakan untuk
melekatkan konjungtiva ke sklera di depan insersi tendon rektus. Meninggalkan suatu daerah sklera yang terbuka. Kerugian dari teknik ini adalah tingginya tingkat

rekurensi pasca pembedahan yang dapat mencapai 40-75%.


2. Simple closure : tepi konjungtiva yang bebas dijahit bersama (efektif jika hanya defek konjungtiva sangat kecil). 3. Sliding flaps : suatu insisi bentuk L dibuat sekitar luka kemudian flap konjungtiva digeser untuk menutupi defek.

23

4. Rotational flap : insisi bentuk U dibuat sekitar luka bekas eksisi untuk memungkinkan dilakukannya membentuk lidah pada konjungtiva yang kemudian dirotasi pada tempatnya.

5. Conjunctival graft : menggunakan free graft yang biasanya diambil dari konjungtiva bulbi bagian superior, dieksisi sesuai dengan ukuran luka kemudian dipindahkan dan dijahit atau difiksasi dengan bahan perekat jaringan (misalnyaTisseel VH, Baxter Healthcare, Dearfield, Illionis). Teknik Operasi Pterygium : 1. Teknik Bare Sklera - Operasi dengan menggunakan mikroskop dilakukan dibawah anastesi lokal. - Setelah pemberian anastesi topikal, desinfeksi, dipasang eye spekulum. - Lidokain 0,5 ml disuntikkan dibawah badan pterygium dengan spuit 1cc. - Dilakukan eksisi badan pterygium mulai dari puncaknya di kornea sampai pinggir limbus. Kemudian pterygium diekstirpasi bersama dengan jaringan tenon dibawah badannya dengan menggunakan gunting1-6. 2. Teknik Conjunctival Autograft - Setelah pterygium diekstirpasi, ukuran dari bare sclera yang tinggal diukur. - Diambil konjungtiva dari bagian superior dari mata yang sama, diperkirakan lebih besar 1mm dari bare sclera yang diukur, kemudian diberi tanda. - Area yang sudah ditandai diinjeksikan dengan lidokain, agar mudah mendiseksi konjungtiva dari tenon selama pengambilan autograft. - Bagian limbal dari autograft ditempatkan pada area limbal dari area yang akan digraft. - Autograft kemudian dijahit ke konjungtiva disekitarnya dengan menggunakan vicryl 8.0 1-6. 3. Amniotic membrane transplantation Ada juga teknik lain yaitu Amniotic membrane transplantation, yaitu teknik gafting dengan menggunakan membran amnion, yang merupakan lapisan

24

paling dalam dari plasenta yang mengandung membrana basalis yang tebal dan matriks stromal avaskular. Dalam dunia oftalmologi, membran amnion ini digunakan sebagai draft dan dressing untuk infeksi kornea,sterile melts, dan untuk merekonstruksi permukaan okuler untuk berbagai macam prosedur. Dokumentasi pertama penggunaan membran amnion ini yaitu yang dilakukan oleh De Rotth pada tahun 1940 untuk rekonstruksi konjungtiva. Dengan angka kesuksesan yang rendah. Sorsby pada tahun 1946 dan 1947. Ada juga Kim dan Tseng yang memperkenalkan kembali ide ini dan mempopulerkannya. Cara kerja teknik ini adalah dimana komponen membran basalis dari membran amnion ini serupa dengan komposisi dalam konjungtiva. Untuk alasan inilah teori terkini menyatakan bahwa membran amniotik memperbesar support untuk limbal stem cells dancornea transient amplifying cells. Klonogenisitas dipelihara dengan meningkatkan diferensiasi sel goblet dan non goblet . lebih jauh lagi, hal tersebut dapat menekan diferensiasi miofibroblast dari fibroblas normal untuk mengurangi scar dan pembentukan vaskuler. Mekanisme ini membantu penyembuhan untuk rekonstruksi konjungtiva, defek epitel, dan ulserasi stromal. 9 Indikasi : A. Eksisi pterigium Setelah operasi pengangkatan pterigium, maka akan menyisakan sebuah defek konjungtival. Defek ini dapat dibiarkan sembuh sendiri, dijahit secara langsung melalui pendekatan primer, diberikan graft dengan sebuah autograft konjungtiva, atau diberikan graft dengan membran amniotik. Dengan injeksi steroid intraoperatif pada defek jaringan yang mengitarinya. 9 B. Rekonstruksi permukaan konjungtiva Selain untuk operasi pterigium, AMT juga digunakan untuk teknik rekonstruksi konjungtiva lainnya. Untuk pengangkatan tumor-tumor konjungtiva yang meninggalkan defek, maka defek tersebut akan diperbaiki dengan membran amniotik. Telah dilaporkan penggunaan AMT untuk

25

pembedahan scardan symblepharon. AMT melts dengan sklera kadaverik. Satu

juga

dapat

digunakan

untuk

merekonstruksi permukaan okuler pada kasus konjungtivokalasis, scleral laporan lainnya menyatakan bahwa trabeculectomy bleb dapat diperbaiki dengan membran amniotik. 9 C. Defisiensi stem sel Limbal Membran amniotik dapat digunakan pada kasus-kasus defisiensi stem sel Limbal parsial dan total. Pada kasus-kasus kehilangan stem sel Limbal total, AMT saja tidak mencukupi dan perlu penggunaan bersamaan dengan transplantasi stem sel allogenik. Untuk kasus-kasus yang parsial, membran amniotik menunjukkan dapat meningkatkan epitelisasi dan memperbaiki penglihatan dengan dan tanpa transplantasi sel Limbal allogenik. 9 Teknik terbaru termasuk penggunaan stem sel otolog dan allogenik yang diolah di laboratorium pada membran amniotik lalu mentransplantasikan jaringan gabungan ini pada kornea yang rusak berat tanpa adanya stem-stem sel endogen.9 Prosedur Banyak laporan dalam literatur yang menggambarkan penggunaan membran amniotik yang diambil dari plasenta pada saat operasi sesar dan diawetkan hingga digunakan pada permukaan okuler. Tersedia teknik pengawetan cryopreserved amniotic membrane dan lazim digunakan dan menjaga sifat histologis dan morfologis dari jaringan sehat. AMT dapat ditempelkan pada permukaan okuler secara pembedahan dengan jaringan benang absorbable ataupun okuler.9 Resiko Jaringan alogenik mempunyai resiko transmisi penyakit menular yang tidak terlihat. Secara umum, membran amniotik didapatkan dari donor potensial yang menjalani operasi sesar yang telah diskrining untuk yang non-absorbable. Adesivitas

biologis juga dapat digunakan untuk menempelkan AMT pada permukaan

26

penyakit menular, seperti; HIV, hepatitis, dan sifilis. Plasenta kemudian dibersihkan dengan campuran larutan garam yang seimbang, penisilin, streptomisin, neomisin, dan amfoterisin B. Lalu amnion dipisahkan dari korion dengan blunt dissection pada kondisi yang steril, ditempelkan pada strip kertas nitroselulosa dan disimpan dalam larutan gliserol. Jaringan tersebut juga disimpan dalam larutan itu untuk fresh use atau menggunakan cryopreserved pada suhu -80 derajat celcius. Hingga saat ini tidak ada laporan mengenai transmisi penyakit menular pada AMT. 9

2.10 Komplikasi Komplikasi pterygium meliputi sebagai berikut:6,12 Pra-operatif: 1. Astigmat Salah satu komplikasi yang disebabkan oleh pterygium adalah astigmat karena pterygium dapat menyebabkan perubahan bentuk kornea akibat adanya mekanisme penarikan oleh pterygium serta terdapat pendataran daripada meridian horizontal pada kornea yang berhubungan dengan adanya astigmat. Mekanisme pendataran itu sendiri belum jelas. Hal ini diduga akibat tear meniscus antara puncak kornea dan peninggian pterygium. Astigmat yang ditimbulkan oleh pterygium adalah astigmat with the rule dan iireguler astigmat. 2. 3. 4. 5. Kemerahan Iritasi Bekas luka yang kronis pada konjungtiva dan kornea Keterlibatan yang luas otot ekstraokular dapat membatasi penglihatan dan menyebabkan diplopia. Intra-operatif: Nyeri, iritasi, kemerahan, graft oedema, corneoscleral dellen (thinning), dan perdarahan subkonjungtival dapat terjadi akibat tindakan eksisi dengan conjunctival

27

autografting, namun komplikasi ini secara umum bersifat sementara dan tidak mengancam penglihatan. 12 Pasca-operatif: Komplikasi pasca eksisi adalah sebagai berikut: 1. Infeksi, retina. 2. 3. Penggunaan mitomycin C post operasi dapat menyebabkan ektasia atau nekrosis sklera dan kornea Pterygium rekuren. Pterygium harus dapat dibedakan dengan pseudopterygium. Pseudopterygium terjadi akibat pembentukan jaringan parut pada konjungtiva yang berbeda dengan pterygium, dimana pada pseudopterygium terdapat adhesi antara konjungtiva yang sikatrik dengan kornea dan sklera. Penyebabnya termasuk cedera kornea, cedera kimiawi dan termal. Pseudopterygium menyebabkan nyeri dan penglihatan ganda. Penanganan pseudopterygium adalah dengan melisiskan adhesi, eksisi jaringan konjungtiva yang sikatrik dan menutupi defek sklera dengan graft konjungtiva yang berasal dari aspek temporal.10, 11 Selain itu pterygium juga didagnosis banding dengan pinguekula yang merupakan lesi kuning keputihan pada konjungtiva bulbi di daerah nasal atau temporal limbus. Tampak seperti penumpukan lemak bisa karena iritasi ataupun karena kualitas air mata yang kurang baik. Pada umumnya tidak diperlukan terapi tetapi pada kasus tertentu dapat diberikan steroid topikal.10,11 2.11 Prognosis Penglihatan dan kosmetik penderita setelah dieksisi adalah baik. Kebanyakan penderita dapat beraktivitas lagi setelah 48 jam post operasi. Penderita dengan pterygium rekuren dapat dilakukan eksisi ulang dan graft dengan konjungtiva autograft atau transplantasi membran amnion. Penderita dengan rekuren reaksi bahan jahitan, diplopia, jaringan parut, parut kornea, graft konjungtiva longgar, perforasi mata, perdarahan vitreus dan ablasi

28

pterygium dapat dilakukan eksisi ulang dan graft dengan konjungtiva autograft atau transplantasi membran amnion. Umumnya rekurensi terjadi pada 3 6 bulan pertama setelah operasi 6. Penderita dengan resiko tinggi timbulnya pterygium seperti riwayat keluarga atau karena terpapar sinar matahari yang lama dianjurkan memakai kacamata sunblock dan mengurangi terpapar sinar matahari11.

BAB IV ANALISIS KASUS


Sejak 10 tahun yang lalu penderita mengeluh timbul selaput di mata kanan dan kiri. Selaput tersebut mengenai bagian terluar bola mata. 2 tahun yang lalu penderita mengeluh selaput pada mata kanan dan kiri bertambah besar, seperti sebesar biji selasih yang melewati pinggiran terluar bola mata. Sejak 1 bulan yang lalu penderita merasa selaput tersebut bertambah besar, seperti sebesar biji kacang hijau yang melewati pinggiran pupil mata. Penderita mengeluh penglihatan terasa terganggu. Dari keluhan utama dan riwayat perjalanan penyakit dapat di simpulkan penderita menderita pterigium nasal pada mata kanan dan kiri. Dari hasil pemeriksaan tajam penglihatan didapatkan visus mata kanan menurun yakni 6/7.5 dengan pin hole 6/6 false 1, visus mata kiri menurun yakni 6/12 dengna pin hole 6/9 false 1. Pada pemeriksaan konjungtiva bulbi mata kanan dan kiri di dapatkan jaringan fibrovaskular (+) berbentuk segitiga di sisi nasal dengan apex di

29

kornea. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik diatas, penderita ini dapat didiagnosis pterigium ODS dan anomali refraksi ODS. Penatalaksanaan pada penderita ini adalah inform consent dan pro Bare sklera. Dilakukan eksisi badan pterygium mulai dari puncaknya di kornea sampai pinggir limbus. Kemudian pterygium diekstirpasi bersama dengan jaringan tenon dibawah badannya dengan menggunakan gunting1 Prognosis penderita ini, quo ad vitam bonam, karena tanda-tanda vitalnya masih dalam batas normal, sedangkan quo ad functionam bonam karena jika sudah ditatalaksana dengan baik akan sembuh walau ada kemungkinan mengalami kekambuhan.

30