Patologa lunes 29 de octubre Segundo modulo CUADRO Y LESIONES CARACTERISTICAS DEL VIH RASH CUTNEO o CUADRO DE ERITRODERMIA Erupcin

generalizada no muy llamativa, es un enrojecimiento prcticamente que aparece principalmente en la zona del tronco. Aparecen tambin lesiones ulcerosas irregulares y mltiples, principalmente en el dorso lingual, no exponen ningn patrn, no son lceras nicas, no tienen un componente infeccioso, o hemorrgico. Suelen ser 4-6-8 lceras, o sea, tienen un patrn distinto. Ninguna de estas lesiones por si sola hace el diagnstico, aunque sea sospechoso de VIH, se aconseja tener el diagnstico en carpeta por si se da la situacin en que aparecen una serie de lesiones de maneras simultnea. El Sndrome mononucleosido consiste en un conjunto de sntomas distintos que aparecen que aparecen en el cuadro de mononucleosis infecciosa, y de otro tipo de infecciones. La Mononucleosis, o enfermedad del beso (por la forma de transmisin) se transmite a travs de la saliva o a travs de objetos que tengan residuos de saliva infectada. Este cuadro parte como una amigdalitis comn, que persiste a la cual se le agrega Poliadenopata y decaimiento. En el Sndrome mononucleosido de VHI aparecen algunas cosas que se ven en el cuadro mononucleosido, estas son: los abscesos amigdalinos con mucho pus (mucho ms severo que los de una amigdalitis comn) con un paladar relativamente sano, eritrodermia exfoliativa que genera un enrojecimiento de las palmas y de los pies, con epidermolsis, es decir, con desprendimiento de la epidermis. En la SEGUNDA ETAPA: INFECCIN ASINTOMTICA, aparecen las lesiones llamadas poliadenopatas persistentes, que muchas veces son de carcter flegmonoso, que empiezan luego a invadir la zona cervical por la arte retroauricular y genera una Poliadenopata infecciosa. Tiene un aspecto abscerativo (absceso), pero no lo son, no drenan pus corresponden bsicamente a adenopatas linfadenitis virales, con la diseminacin de linfocitos TCD4. Esta infeccin puede durar 6 a 8 semana pueden persistir activas y dejas unas caractersticas zonas hiperpigmentadas que pueden durar mucho ms.

Patologa lunes 29 de octubre Segundo modulo TERCERA ETAPA: INFECCIONES SINTOMTICAS. Se dividen en: -Precoz: tienden a acompaar cuadros de VIH, entre ellas la candidiasis oral, el mugget, herpes zster, eritema vesculo ampollar doloroso , lesiones ulcerativas en cavidad oral de distinto tamao. En el caso del herpes se convierte en una lesin reiterativa y mltiple, despus del segundo o tercer cuadro el paciente aprende a reconocer el PRODROMO, que es la fase inicial, todava sin lesin fsica, en que va a aparecer el dao. Por ejemplo. A nivel labial, como sntoma prodrmico aparece la sensacin de ardor, dolor punzante, que dura 2-3 das despus de los cuales aparece la lesin y ah aparece entonces la clsica afta o lesin ulcerativa del Herpes. Lo importante son los 3 primeros das anteriores a la lesin ya que son los das en que estn aumentando la replicacin viral y en esta etapa es que se recomienda el tratamiento con Aciclovir, en la fase del prdromo, y as se evita la replicacin celular del virus. -Tarda (no la dijo) CUARTA ETAPA: LESIONES COCCEAS. Aparecen las estafilococcemia, infecciones estreptoccicas diseminadas. En algunos casos producen un cuadro fatal a base de una neumona, encefalitis, pielonefritis, etc. A nivel cutneo, se presenta una lesin muy parecida a la verruga, la diferencia es que se presenta en forma de racimos, y suelen haber confluencia y adems son lesiones de inicio bastante agudo, en cambio las verrugas aparecen a lo largo de las semanas, la lesin en cambio tiene un brote agudo y tiene la tendencia a desarrollar un crter, se conoce como MOLUSCO CONTAGIOSO. Usualmente se extirpan, otras veces se queman con nitrgeno lquido. Tambin se desarrolla la LEUCOPLASIA VELLOSA que es un tipo de displasia del borde lingual en algunos casos puede tener el contexto de una lesin pre neoplsica, tambin pueden aparecer lesiones virales asociadas al HPV, verrugas, son los CONDILOMAS que se ubican en la zona bananoprepucial y perianal, y dependiendo del paciente pueden llegar a aparecer en la cavidad oral. Aparece tambin el SINDROME DE KAPOSI esto es en paciente con recuentos menores de linfocitos CD4. COMPROMISO DE PIEL Y MUCOSAS: LESIONES BSICAS La piel y mucosa, pueden desarrollar 2 grandes tipos de patologas: -Inflamatorias -Neoplsicas: pueden ser benignas o malignas. Vamos a ver que hay ms de 600 lesiones de piel y mucosa pero estas se presentan bsicamente en 7 formas. Haremos el diagnostico diferencias debido a caracterstica especificas de cada lesin. La mucosa, al igual que la piel, tiene distintas formas de estudio, las lesiones inflamatorias y neoplsicas. En general, las formas de presentacin de estudios son:

Patologa lunes 29 de octubre Segundo modulo -A travs de un cilindro o TRUCUT, puncin espirativa con aguja gruesa , el cilindro se utiliza principalmente para el estudio de lesiones inflamatorias. -Tambin puede ser un Losanjo incisional, se puede utilizar para lesiones inflamatorias y tambin se puede ocupar para lesiones neoplsicas en estudio. Si se confirmase que la lesin neoplsica es maligna eventualmente podra utilizarse una biopsia excisional, que tambin puede utilizarse para lesiones benignas. El tamao depende de la lesin que uno quiera sacar, puede ser de 6mm hasta 6 cm. A modo de resumen: si es inflamatoria entonces se ocupa el cilindro, en caso de que las lesiones sean muy extensas se puede utilizar un Losanjo incisional, y para neoplasias benignas o malignas en su variante excisional. Lo que se estudian son los cambios a nivel del epitelio, incluidos los de la capa crnea, interfase (unin dermis-epidermis, dermoepidermica), cambios de la dermis o lmina propia, comportamiento del infiltrado inflamatorio. Los cambios de las lesiones pueden generar lesiones ampollares, que son cambios intraepitelial. O sea, van a haber cambios en la capa crnea, en el epitelio, formaciones de vesculas (dentro del epitelio), cambios en la interfase, proceso inflamatorio que puede ser perivascular, perianexial o difuso (en banda). PATRONES Las lesiones que acabamos de ver nos van a ayudar a construir patrones para diferenciar cualquiera de las otras enfermedades o lesiones. Por lo tanto, lo importante ms que los detalles son los patrones: -1er PATRN: LIQUENOIDE Lo caracterstico de este patrn es el infiltrado linfocitario intenso y en banda, la que ocupa la zona subepitelial y que genera una hipergranulosis en B. Recordar histologa de la piel, en la cual tenemos 4 estratos: crneo, granuloso, espinoso, basal, la presencia de papilas drmicas, de procesos interpapilares. (Esto esta en el atlas) El infiltrado Liquenoide se encuentra como una leucoplasia, como lesin blanquecina a nivel de la mucosa, entonces, se puede ver que una lesin blanquecina puede ser Liquenoide, o bien puede ser una neoplasia maligna o carcinoma. La forma de presentacin de esta lesin es de una placa blanquecina ms o menos como las que se ven en cncer en etapa precoz, por eso es importante la biopsia. Ejemplo: dermatitis Liquenoide, liquen plano, liquen atrfico (serie de procesos inflamatorios de tipo Liquenoide). Cuando usted habla de liquen significa un proceso inflamatorio intenso en banda con algunos cambios como la hiperqueratosis, la granulosis o hipergranulosis en V etc. -2do PATRN: DE INTERFASE Espongetico Este patrn de interfase tiene dos fases: -Crnica: FIBRTICA

Patologa lunes 29 de octubre Segundo modulo -Aguda: le da el nombre al patrn ESPONGETICO, la espongeosis es un edema intraepitelial. En la mucosa o en la piel aparece un proceso inflamatorio que ocasiona cambios a nivel vascular y subepitelial de carcter inflamatorio, en donde se ve la inflamacin, el edema. El lquido que aparece aqu tiende a salir a travs del epitelio, y genera espongeosis, y no solamente sale lquido sino que tambin salen una serie de clulas inflamatorias, como las que estn ubicadas alrededor de los vasos (perivascular superficial). Es lo equivalente a lo que uno ve en la dermatitis de contacto, un paciente tiene contacto con alguna sustancia que lo irrita y a los dos das aparece una lesin de tipo exudativa, que elimina lquido sale del vaso genera espongeosis y despus de libera a travs del epitelio. A nivel macro se advierte una congestin, solo se ve un enrojecimiento por congestin, pero no se ve la lesin con lquido, es solo intraepitelial, y es un edema microscpico. En casos extremos puede llegar a formar vesculas, pero no es capaz de levantar todo el epitelio. Si esta lesin persiste durante unos 10 das, aparece una fibrosis laminar o en lmina, que tiende a dar un aspecto mas exematoso (aspecto ms seco), ya no hay tanto cambio vascular, es solo residual, acompaada de fibrosis. En la primera etapa por lo tanto es exudativa, y al pasar los das (10) se vuelve ms escamosa, seca, exemantosa por la fibrosis (fase crnica). -3er PATRN: PSORIACIFORME El emblema de este tipo de patrn es la psoriasis, de la cual hay varios tipos, entre ellas la juvenil, la aguda, etc. Lo caracterstico de este patrn es la elongacin psoriaciforme del epitelio. La diferencia es la longitud, la psoriaciforme implica mas capas, llegando mas abajo. Se adelgaza y alarga el epitelio, lo que genera atrofia sobre la papila drmica y aparecen adems cambios de poblacin celular, aqu hay neutrfilos como poblacin predominante intraepiteliales e intracorneos. Se acompaa tambin de capilares dilatados, capilares tortuosos. Aparece tambin hiperqueratosis, y de ah su forma tan costrosa. Son lesiones descamativas. -4to PATRN: VACUOLAR DE INTERFASE Este patrn lo que desarrolla es un plano de clivaje con acumulacin de lquido en la unin dermo-epidrmica (hendidura), que despegan la unin dermoepidrmica. Aparece un dao Espongetico, pero masivo, que despega el epitelio y genera dao a nivel de la interfase, que es la unin entre el epitelio y la dermis. -5to PATRN: VESCULO-AMPOLLAR Lo caracterstico es la aparicin de colecciones grandes de lquidos que alteran la arquitectura del epitelio, o sea, o se pierde el espesor del epitelio o se pierde las papilas, modificando la estructura del epitelio. Lo caracterstico de estas colecciones es que no todas son iguales, es importante saber a que altura del epitelio se desarrolla la coleccin de lquido, no todas tienen la misma altura,

Patologa lunes 29 de octubre Segundo modulo algunas son basales o infrabasales, otra son intraepiteliales, otras intracrneas, otras de lquido seroso, otras de sangre. Aqu importa el tipo de contenido y la altura del epitelio afectado. Por lo tanto, cuando se tiene una lesin vesculo ampollar, y se va a biopsiar, tiene que ser una biopsia excisional, porque si es incisional se perder el contenido, y en el contenido se pueden encontrar cuerpos virales, sangre en vez de suero, adems el lquido ayuda a evaluar la integridad de la vescula o de la ampolla. Tenemos: -Vesculas postulares (llenas de pus) que se encuentran a nivel supraepitelial, o mas alta del epitelio. - Vesculas herpticas que contienen clulas alteradas a nivel de ncleo y que ocupan la parte media del epitelio, no tienen neutrfilos, slo contienen suero y clulas infectadas por virus. -Ampollas (imagen) suprabasales, que se encuentran apenas por encima de la capa basal. Las lesiones vesculo-ampollares se pueden dar por picaduras de insecto, por traumatismos, por exposicin prolongada al sol, infecciones virales, enfermedades autoinmunes, exposicin trmica. MS PATRONES, la silueta de una lesin puede ser caracterstica para determinar de qu tipo de lesin se trata. Esto se aplica as como a estructura inflamatorias, tambin a estructuras neoplsicas benignas -Patrn acantomatoso: engrosamiento irregular del epitelio, tiene un principio y un final, y entre medio hay un engrosamiento, a veces mas ancho, a veces ms delgado. Tumor benigno. Microscopa: engrosamiento irregular del epitelio, con zonas algunas mas gruesas otra mas delgadas. -Patrn papilomatoso: parecido al patrn psoriaciforme, es un patrn en el que hay una elongacin de las papilas y puentes interpapilares. Microscopa: Clsico de la verruga. Lo que hay es una elongacin de las papilas drmicas de los procesos interpapilares. Clsicas hipergranulosis en B, y un gran estrato crneo, las clulas claras que se ven son las infectadas por virus (coilocitos). -Patrn condilomatoso: hay engrosamiento y formacin de masas epiteliales o ndulos. Microscopa: Parecido al papilomatoso, pero las masas son notablemente ms grandes como ndulos. Se considera un ETS. Un condiloma se considera tambin una enfermedad de transmisin sexual. -Patrn infundibular o en forma de copa: en el que hay un hundimiento del epitelio. Microscopa: Puede corresponder a un queratoacantoma, que es una lesin tumoral benigna con forma de copa. En general, los virus son los agentes que de manera ms repetida aparece con el desarrollo de lesiones tumorales benignas de piel y mucosas.

Patologa lunes 29 de octubre Segundo modulo LESIONES MALIGNAS Con respecto a ellos podemos decir que: 1) Hay dos tipos de lesiones malignas: de clulas epiteliales o de clulas linfoides 2) Las lesiones malignas pueden afectar o ser de clulas oscuras o de clulas claras 3) Pueden comprometer la zona basal de epitelio o eventualmente ser transepitelial

En funcin de estos conceptos nacieron los patrones: Clulas oscuras 1) Patrn Queratsico: patrn de clulas oscuras o hiperpigmentadas o hipereosinfilas (rojas) ubicadas en la zona basal. Un ejemplo de patrn Queratsico es la queratosis actnica que es una lesin pre neoplsica. La queilitis actnica es una lesin dada por la sobre exposicin al sol que cursa con este patrn y que se ubica a nivel de mucosa oral. 2) Patrn Bowenoide: asociado a la enfermedad de Bowen, que es casi lo mismo que la queratosis actnica, es una lesin intraepitelial, la diferencia es que la queratosis actnica ocupa el estrato basal y la Enf. De Bowen ocupa los 3 tercios, es decir, tiene la importancia de un carcinoma in situ. La displasia no esta limitada sino que compromete todo el espesor del epitelio. Clulas claras 3) Patrn acantomatoso de clulas claras : tiene una progresin en general coalescente, que tiende a formar masas como en el patrn acantsico, es decir hay una proliferacin intraepitelial de clulas claras. 4) Patrn n2 de clulas claras: corresponde a clulas claras que se originan en la zona basal y en forma aislada tienden a abandonar el epitelio. Enfermedad caracterstica es las extensiones Pagetoide tpico de los melanomas. Corresponde a la variacin extra sea de Paget, que es esta enfermedad intraepitelial, que es una lesin maligna. Se produce por que en muchas zonas los epitelios tienen contacto con conductos glandulares por ej. Piel del pezn. Si la mama hace un cncer puede empezar a abandonar a travs de conductos. Presenta clulas en huevo frito son clulas que tienen una zona ms oscura y un rodete blanquecino, con clulas que van ascendiendo a travs del epitelio. Los melanocitos normalmente tiene un aspecto claro y se encuentran en solamente a nivel de la basal, si los melanocitos empiezan a ascender a travs del epitelio es equivalente a un melanoma. Carcter neoplsico 5) Patrn linfocitario de exocitosis: caracterstico de la micosis mucoide, esta lesin es una lesin neoplsica, es un cncer de piel, es un tipo de linfoma cutneo. Las clulas linfocitaria irregulares van acribillando el epitelio hasta que abandonan la piel y que dan ese aspecto inflamado a la piel son linfocitos neoplsicos, malignos. No est relacionada con una infeccin por hongos. Los linfocitos atpicos van acribillando el epitelio hasta generar exocitosis.

Patologa lunes 29 de octubre Segundo modulo PATRONES QUSTICOS La mayora de los quistes que aparecen en piel, y algunos hacia dentro. Los quistes descritos a continuacin son todos de tipo benignos. Estos quistes de donde nacen?, se originan a partir de unidad pilosebcea. Quiste Epidermoideo o de funcin queratnica : se originan a partir de la unidad pilo-sebcea, debido a una obstruccin en el infundbulo del pelo a distinto nivel (alto, medio bajo), y dependiendo de donde ocurre la obstruccin, y la consiguiente dilatacin es el tipo de quiste con el que uno se va a encontrar. Los quistes pueden diferir en el tipo de epitelio que los reviste, por ejemplo, el quiste de la zona infundibular posee un revestimiento epidermoide, o sea, escamoso genuino, con capa granulosa. Si usted cierra el epitelio se empieza a acumular queratina, queratina con una capa granulomatosa que no se oxigena y empieza a degradarse. Esteatocistoma o quiste del conducto sebceo : evidentemente su epitelio es de tipo sebceo. En la pared del quiste aparece una gran cantidad de clulas sebceas. Quiste triquilemal o tricolemal : es un quiste casi idntico a infundibular o epidermoide pero no tienen capa granulosa, es mas profundo. Este quiste es el que simplemente se conoce como quiste sebceo. Quiste matrical o pilomatricoma: epitelioma calcificado de Malherme, es caracterstico, que cuando se saca, puede estar mas hacia el lado interno, o externo, y cuando se saca es una verdadera pelota, es un ndulo duro calcificado. Extensas zonas calcificadas. Posee zonas necrticas no calcificadas, no necrticas calcificadas, y tiene zonas de epitelio viable, epitelio epidermoideo, y zonas fantasmas. VITILIGO otra lesin de piel y mucosas, Enfermedad por disminucin de melanocitos Enfermedad de tipo autoinmune, en que se desarrollan anticuerpos contra la melanina, est asociado a sndromes para neoplsicos y que son aquellas enfermedades que tienden a aparecer acompaando el desarrollo eventualmente, de un cncer, por eso que la aparicin de cuadros de despigmentacin muchas veces motiva al paciente a hacerse un chequeo general en busca de alguna neoplasia o cncer oculto. Se ha visto que cncer de colon, y de ovarios estn asociados al desarrollo de este cuadro como una expresin de algo interno. La piel y mucosas son vitrinas para demostrar lo que est pasando en rganos internos. Tambin se ve en pacientes con trastornos psicosomticos, pacientes con cuadros depresivos, trastornos de la personalidad, cuadros esquizoides, etc. Es un cuadro que una vez que aparece, las lesiones empiezan a coalecer, y empiezan a aumentar las

Patologa lunes 29 de octubre Segundo modulo zonas, generando grandes placas de despigmentacin. No tiene tratamiento, evoluciona de manera crnica y progresiva sin tratamiento. Lo que uno ve es la prdida de los melanocitos, se ve disminuida la presencia de melanocitos en la epidermis. TUMORESEnfermedad por aumento de melanocitos Cuando se habla de lesiones hiperpigmentadas, son conceptos que van asociados a NEVUS (plural es nevis), Un Nevus es una nueva formacin, puede ser vascular, melanoctico, fibroso, etc. Este tipo de lesiones, que son nuevas, y que estn echas de melanocitos se denominan NEVUS MELANOCTICOS, y estos son de 3 tipos, dependiendo de la zona en la cual estn ubicados: 1) Pueden estar ubicados en la unin interfase Nevus de unin 2) Pueden estar ubicados en la dermis Nevus drmico o intradrmico, son clulas que poseen prcticamente puro ncleo, similares a linfocitos. 3) Puede estar ubicado en ambos lugares antes mencionados Nevus de unin e intradrmico. NEVUS COMPUESTOS Cada uno de estos tipos de nevus est presente a distintos rangos etreos, los nevus de unin son mas frecuentes en la poblacin infantil, los nevus compuestos son mas frecuentes en la poblacin adolescente, mientras que los drmicos son ms frecuentes en la poblacin adulta que es el mas frecuente, no se ve gran cantidad de melanina. Bsicamente la historia de los melanocitos dice de que parten formando nidos a nivel de la unin, y alguno de estos nidos desprenden clulas de melanocitos, y una vez que se desprenden comienzan a madurar hacia la profundidad, el que los melanocitos maduren implica que empiezan a reducir su tamao. Cmo sospechar cuando una lesin de este tipo es benigna o maligna? La lesin melnica benigna es una lesin pequea, bien delimitada, de pigmentacin homognea, comportamiento casi esttico es decir no crece notoriamente, no pica, no duele, no se ulcera, es nica , es decir es una sola lesin, no tiene lesiones satlites a su alrededor. En cambio la lesin melnica maligna tiene todos los componentes mencionados antes alterados. Si se da o contrario de cualquiera de estas caractersticas con signos de malignizacin. Las lesiones pigmentadas no son exclusivas de piel, se pueden presentar en mucosas como oral, esofgica, serosas, escleras, prpados, etc. IMGENES -Nevus azul: nevus muy oscuro, muy hiperpigmentado, lo que hace pensar que es un melanoma. Es una variante del tumor benigno, es un melanocito fusado no redondo. Al estudiarlos uno se encuentra con una gran cantidad de melanina, en que los melanocitos se encuentran de forma alargada y voluminosos, y no tan pequeos y redondos como suelen estar.

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