Ikra alfata arza 1102010127 TIU 1. Memahami dan Menjelaskan Genitalia Wanita TIK 1.1.

Anatomi Makroskopik genitalia wanita Terdiri alat / organ eksternal dan internal, sebagian besar terletak dalam rongga panggul. Eksternal (sampai vagina) : fungsi kopulasi Internal : fungsi ovulasi, fertilisasi ovum, transportasi blastocyst, implantasi, pertumbuhan fetus, kelahiran. Fungsi sistem reproduksi wanita dikendalikan / dipengaruhi oleh hormon-hormon gondaotropin / steroid dari poros hormonal thalamus hipothalamus hipofisis adrenal ovarium. Selain itu terdapat organ/sistem ekstragonad/ekstragenital yang juga dipengaruhi oleh siklus reproduksi : payudara, kulit daerah tertentu, pigmen dan sebagainya. GENITALIA EKSTERNA Vulva Tampak dari luar (mulai dari mons pubis sampai tepi perineum), terdiri dari mons pubis, labia mayora, labia minora, clitoris, hymen, vestibulum, orificium urethrae externum, kelenjar-kelenjar pada dinding vagina. Mons pubis / mons veneris Lapisan lemak di bagian anterior symphisis os pubis. Pada masa pubertas daerah ini mulai ditumbuhi rambut pubis. Labia mayora Lapisan lemak lanjutan mons pubis ke arah bawah dan belakang, banyak mengandung pleksus vena. Homolog embriologik dengan skrotum pada pria.

Ligamentum rotundum uteri berakhir pada batas atas labia mayora. Di bagian bawah perineum, labia mayora menyatu (pada commisura posterior). Labia minora Lipatan jaringan tipis di balik labia mayora, tidak mempunyai folikel rambut. Banyak terdapat pembuluh darah, otot polos dan ujung serabut saraf. Clitoris Terdiri dari caput/glans clitoridis yang terletak di bagian superior vulva, dan corpus clitoridis yang tertanam di dalam dinding anterior vagina. Homolog embriologik dengan penis pada pria. Terdapat juga reseptor androgen pada clitoris. Banyak pembuluh darah dan ujung serabut saraf, sangat sensitif. Vestibulum Daerah dengan batas atas clitoris, batas bawah fourchet, batas lateral labia minora. Berasal dari sinus urogenital. Terdapat 6 lubang/orificium, yaitu orificium urethrae externum, introitus vaginae, ductus glandulae Bartholinii kanan-kiri dan duktus Skene kanan-kiri. Antara fourchet dan vagina terdapat fossa navicularis. Introitus / orificium vagina Terletak di bagian bawah vestibulum. Pada gadis (virgo) tertutup lapisan tipis bermukosa yaitu selaput dara / hymen, utuh tanpa robekan. Hymen normal terdapat lubang kecil untuk aliran darah menstruasi, dapat berbentuk bulan sabit, bulat, oval, cribiformis, septum atau fimbriae. Akibat coitus atau trauma lain, hymen dapat robek dan bentuk lubang menjadi tidak beraturan dengan robekan (misalnya berbentuk fimbriae). Bentuk himen postpartum disebut parous. Corrunculae myrtiformis adalah sisa2 selaput dara yang robek yang tampak pada wanita pernah melahirkan / para. Hymen yang abnormal, misalnya primer tidak berlubang (hymen imperforata) menutup total lubang vagina, dapat menyebabkan darah menstruasi terkumpul di rongga genitalia interna.

Vagina Rongga muskulomembranosa berbentuk tabung mulai dari tepi cervix uteri di bagian kranial dorsal sampai ke vulva di bagian kaudal ventral. Daerah di sekitar cervix disebut fornix, dibagi dalam 4 kuadran : fornix anterior, fornix posterior, dan fornix lateral kanan dan kiri. Vagina memiliki dinding ventral dan dinding dorsal yang elastis. Dilapisi epitel skuamosa berlapis, berubah mengikuti siklus haid.Fungsi vagina yaitu untuk mengeluarkan ekskresi uterus pada haid, untuk jalan lahir dan untuk kopulasi (persetubuhan). Bagian atas vagina terbentuk dari duktus Mulleri, bawah dari sinus urogenitalis. Batas dalam secara klinis yaitu fornices anterior, posterior dan lateralis di sekitar cervix uteri. Titik Grayenbergh (G-spot), merupakan titik daerah sensorik di sekitar 1/3 anterior dinding vagina, sangat sensitif terhadap stimulasi orgasmus vaginal. Perineum Daerah antara tepi bawah vulva dengan tepi depan anus. Batas otot-otot diafragma pelvis (m.levator ani, m.coccygeus) dan diafragma urogenitalis (m.perinealis transversus profunda, m.constrictor urethra). Perineal body adalah raphe median m.levator ani, antara anus dan vagina. Perineum meregang pada persalinan, kadang perlu dipotong (episiotomi) untuk memperbesar jalan lahir dan mencegah ruptur.

GENITALIA INTERNA Uterus Suatu organ muskular berbentuk seperti buah pir, dilapisi peritoneum (serosa). Selama kehamilan berfungsi sebagai tempat implatansi, retensi dan nutrisi konseptus. Pada saat persalinan dengan adanya kontraksi dinding uterus dan pembukaan serviks uterus, isi konsepsi dikeluarkan. Terdiri dari corpus, fundus, isthmus dan serviks uteri. Serviks uteri

Bagian terbawah uterus, terdiri dari pars vaginalis (berbatasan / menembus dinding dalam vagina) dan pars supravaginalis. Terdiri dari 3 komponen utama: otot polos, jalinan jaringan ikat (kolagen dan glikosamin) dan elastin. Bagian luar di dalam rongga vagina yaitu portio cervicis uteri (dinding) dengan lubang ostium uteri externum (luar, arah vagina) dilapisi epitel skuamokolumnar mukosa serviks, dan ostium uteri internum (dalam, arah cavum). Sebelum melahirkan (nullipara/primigravida) lubang ostium externum bulat kecil, setelah pernah/riwayat melahirkan (primipara/ multigravida) berbentuk garis melintang. Posisi serviks mengarah ke kaudal-posterior, setinggi spina ischiadica. Kelenjar mukosa serviks menghasilkan lendir getah serviks yang mengandung glikoprotein kaya karbohidrat (musin) dan larutan berbagai garam, peptida dan air. Ketebalan mukosa dan viskositas lendir serviks dipengaruhi siklus haid. Corpus uteri Terdiri dari, paling luar lapisan serosa/peritoneum yang melekat pada ligamentum latum uteri di intraabdomen, tengah lapisan muskular/miometrium berupa otot polos tiga lapis (dari luar ke dalam arah serabut otot longitudinal, anyaman dan sirkular), serta dalam lapisan endometrium yang melapisi dinding cavum uteri, menebal dan runtuh sesuai siklus haid akibat pengaruh hormon-hormon ovarium. Posisi corpus intraabdomen mendatar dengan fleksi ke anterior, fundus uteri berada di atas vesica urinaria. Proporsi ukuran corpus terhadap isthmus dan serviks uterus bervariasi selama pertumbuhan dan perkembangan wanita Ligamenta penyangga uterus Ligamentum latum uteri, ligamentum rotundum uteri, ligamentum cardinale, ligamentum ovarii, ligamentum sacrouterina propium, ligamentum infundibulopelvicum, ligamentum vesicouterina, ligamentum rectouterina. Vaskularisasi uterus Terutama dari arteri uterina cabang arteri hypogastrica/illiaca interna, serta arteri ovarica cabang aorta abdominalis. Salping / Tuba Falopii
4

Embriologik uterus dan tuba berasal dari ductus Mulleri. Sepasang tuba kiri-kanan, panjang 8-14 cm, berfungsi sebagai jalan transportasi ovum dari ovarium sampai cavum uteri. Dinding tuba terdiri tiga lapisan : serosa, muskular (longitudinal dan sirkular) serta mukosa dengan epitel bersilia. Terdiri dari pars interstitialis, pars isthmica, pars ampularis, serta pars infundibulum dengan fimbria, dengan karakteristik silia dan ketebalan dinding yang berbedabeda pada setiap bagiannya. Pars isthmica (proksimal/isthmus) Merupakan bagian dengan lumen tersempit, terdapat sfingter uterotuba pengendali transfer gamet. Pars ampularis (medial/ampula) Tempat yang sering terjadi fertilisasi adalah daerah ampula / infundibulum, dan pada hamil ektopik (patologik) sering juga terjadi implantasi di dinding tuba bagian ini. Pars infundibulum (distal) Dilengkapi dengan fimbriae serta ostium tubae abdominale pada ujungnya, melekat dengan permukaan ovarium. Fimbriae berfungsi menangkap ovum yang keluar saat ovulasi dari permukaan ovarium, dan membawanya ke dalam tuba. Mesosalping Jaringan ikat penyangga tuba (seperti halnya mesenterium pada usus).

Ovarium Organ endokrin berbentuk oval, terletak di dalam rongga peritoneum, sepasang kirikanan. Dilapisi mesovarium, sebagai jaringan ikat dan jalan pembuluh darah dan saraf. Terdiri dari korteks dan medula. Ovarium berfungsi dalam pembentukan dan pematangan folikel menjadi ovum (dari sel epitel germinal primordial di lapisan terluar epital ovarium di korteks), ovulasi (pengeluaran ovum), sintesis dan sekresi hormon-hormon steroid (estrogen oleh teka interna folikel, progesteron oleh korpus luteum pascaovulasi). Berhubungan dengan pars infundibulum tuba Falopii melalui perlekatan fimbriae. Fimbriae menangkap ovum yang dilepaskan pada saat ovulasi. Ovarium terfiksasi oleh ligamentum ovarii proprium, ligamentum infundibulopelvicum dan
5

jaringan ikat mesovarium. Vaskularisasi dari cabang aorta abdominalis inferior terhadap arteri renalis. TIK 1.2 .Anatomi Mikroskopik genitalia wanita Serviks Serviks mempunyai serabut otot polos, namun terutama terdiri dari atas jaringan kolagen, ditambah dengan elastin serta pembuluh darah. Peralihan serviks yang terutama yang berupa jaringan kolagen ke korpus uteri yang terutama berupa jaringan muskuler, meskipun umumnya mendadak namun bisa juga sedikit demi sedikit, sehingga terentang sepanjang 10 mm. Serviks yang berbentuk silinder pada nullipara panjangnya sekitar 3 cm dan diameter 2,5 cm. Mukosa kanalis servikalis meskipun secara embriologis merupakan kelanjutan dari endometrium, namun setelah mengalami perubahan sedemikian rupa sehingga potongan melintangnya menyerupai sarang tawon. Mukosanya terdiri dari satu lapisan epitel kolumnar yang sangat tinggi, menempel pada membrana basalis yang tipis. Nukleus yang oval terletak dekat dasar sel kolumner yang bagian atasnya terlihat agak jernih karena berisi mukus. Sel sel ini mempunyai banyak silia. Terdapat banyak kelenjar servikalis yang memanjang dari permukaan mukosa endoserviks langsung menuju jaringan ikat di sekitarnya, karena tidak terdapat submukosa demikian, kelenjar inilah yang berfungsi mengeluarkan sekret yang kental dan lengket

Vagina Lapisan Vagina Dinding vagina terdiri dari lapisan mukosa, muskularis, dan adventitia. Mukosa ini berada didalam lipatan (rugae) yang terdiri dari lapisan permukaan epitel skuamosa berlapis tanpa lapisan tanduk (nonkeratinized) diatas lamina propria. Sel-sel epitel mengandung glikogen Lamina propria terdiri dari jaringan ikat, dibawah lapisan epitel, serabut elastis membentuk jaringan padat. Jaringan limfatik menyebar dan nodular ditemukan sesekali, dan banyak limfosit, bersama dengan leukosit granular, menginvasi epitel. Vagina tidak memiliki kelenjar, dan epitel dijaga agar tetap lembab oleh sekresi dari leher rahim (servix). Muskularis terdiri dari kumpulan sel-sel otot polos yang tersusun sirkuler di lapisan dalam dan longitudinal di lapisan luar. Para adventitia adalah lapisan luar yang tipis yang tersusun dari jaringan ikat dengan serat elastis. Berfungsi untuk mempertahankan vagina tetap di tempat. Epitel skuamosa bertingkat nonkeratinized yang melapisi vagina terdalam adalah lapisan basal (stratum germinativum), diikuti oleh lapisan (spinosus) menengah dan lapisan dangkal (stratum korneum). Labia Labia mayor terdiri dari lipatan-lipatan kulit yang menutupi kumpulan jaringan adiposa. Pada orang dewasa, permukaan luar ditutupi oleh rambut kasar dengan kelenjar keringat dan sebasea. Labia majora adalah homolog dengan skrotum pada pria. Labia minora terdiri dari inti yang sangat vaskular, jaringan ikat longgar tertutup oleh epitel skuamosa berlapis yang sangat menjorok oleh papilla jaringan ikat. Kedua permukaan labia minora tidak terdapat rambut, tetapi banyak terdapat kelenjar sebasea besar. Klitoris Klitoris adalah suatu badan yang terbentuk dari dua corpora cavernosa yang tertutup dalam lapisan jaringan ikat fibrosa dan dipisahkan oleh septum yang tidak lengkap. Ujung bebas dari klitoris berakhir dalam tuberkulum, kecil membulat,serta kelenjar clitoridis.
7

Klitoris dibungkus oleh lapisan tipis epitel skuamosa berlapis nonkeratinized , juga terkait dengan banyak ujung saraf khusus. Klitoris tidak memiliki korpus spongiosum , oleh karena itu tidak dilalui oleh uretra. Kelenjar vestibular/ kelenjar Bartholin Vestibulum adalah celah antara labia minora yang di dalamnya merupakan bukaan vagina dan uretra. dibatasi oleh epitel skuamosa berlapis dan mengandung banyak kelenjar vestibular kecil. Terdapat kelenjar lendir tubuloalveolar yang mengeluarkan cairan, pelumas jelas berlendir. Kelenjar utama sesuai dengan kelenjar bulbourethral dari laki-laki. (Junqueira, 2007)

TIU II. Memahami dan Menjelaskan Keputihan yang Patologis TIK 2.1 Definisi dan Epidemiologi Keputihan Keputihan sudah menjadi masalah yang banyak ditemui para wanita. Diperkirakan 75% wanita Indonesia pernah mengalami keputihan sekali dalam hidupnya. Kebanyakan wanita Indonesia menganggap keputihan sebagai sesuatu yang lumrah terjadi pada wanita. Secara definisi keputihan adalah keluarnya sekret patologis. (http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/23212/4/Chapter%20II.pdf) dari vagina. Sekret tersebut dapat bervariasi dalam konsistensi, warna dan bau. Keadaan ini dapat bersifat fisiologis atau

TIK 2.2 Klasifikasi Keputihan Keputihan terbagi menjadi dua, yaitu keputihan yang patologis dan keputihan yang fisiologis. Keputihan yang fisiologis dapat timbul saat terjadi perubahan siklus hormonal, seperti sebelum pubertas, stress psikologis, sebelum dan setelah datang bulan, kehamilan, saat menggunakan kontrasepsi hormonal, atau saat menopause. Ciri-ciri dari cairan lendir keputihan yang fisiologis adalah berwarna bening encer, tidak berbau, tidak gatal dan tidak menimbulkan keluhan. Keputihan yang patologis merupakan keputihan yang tidak normal yang terjadi karena infeksi pada vagina, adanya benda asing pada vagina atau adanya keganasan. Infeksi bisa diakibatkan karena virus, bakteri, jamur dan parasit. Dapat pula di sebabkan oleh karena iritasi saat berhubungan seks, penggunaan tampon dan alat kontrasepsi. Keputihan ini berupa cairan berwarna kekuningan hingga kehijauan, jumlahnya banyak bahkan sampai keluar dari selana dalam, kenatal, lengket, berbau sangat tidak sedap, menimbulkan gatal yang sangat hebat dan panas, dan dapat menimbulkan luka didaerah mulut vagina. Keputihan yang patologis seperti ini yang harus diwaspadai, karena dapat menjadi salah satu indikasi gejala adanya kanker serviks, maka dari itu harus dicari penyebab dan obatnya secara adekuat sejak dini. (Benson, 2009) TIK 2.3. Etiologi Keputihan 1. Infeksi Mikroorganisme

a) Chlamydia trachomatis Chlamydia trachomatis merupakan salah satu dari empat spesies genus chlamydia yang merupakan bakteri khusus yang hidup sebagai parasit intrasel. Chlamydia trachomatis adalah infeksi bakteri menular seksual yang ditemukan diseluruh dunia. Chlamydia trachomatis bersifat dimorfik yaitu organisme ini terdapat dalam dua bentuk, dalam bentuk infeksiosa, Chlamydia trachomatis merupakan sferoid berukuran kecil, tidak aktif secara metabolis, dan mengandung DNA dan RNA serta di sebut badan elementer. Sferoid-sferoid ini memperoleh akses ke sel penjamu melalui endositosis dan setelah berada didalam berubah menjadi organisme yang secara metabolis aktif yang bersaing dengan sel penjamu memperebutkan
9

nutrien. Organisme ini memicu timbulnya siklus replikasi dan setelah kembali memadat menjadi EB sampai sel penjamu pecah, terjadi ratusan EB untuk menginfeksi sel-sel sekitarnya. Chlamydia trachomatis memiliki afinitas terhadap epitel uretra, serviks, dan konjungtiva mata. Pada laki-laki uretritis,epididimitis dan prostatitis adalah manifestasi infeksi tersering. Pada perempuan yang tersering adalah servisitis, diikuti oleh uretritis, bartolinitis dan akhirnya penyakit radang panggul.dapat juga menginfeksi faring dan rektum orang yang melakukan hubungan seks oral atau anal reseptif. Bayi dapat terinfeksi sewaktu dilahirkan dan mengalami konjungtivitis dan pneumonia. Infeksi oleh Chlamydia trachomatis tidak menimbulkan imunitas terhadap infeksi di kemudian hari.

b) Candida albicans Secara normal dapat ditemukan di mulut, tenggorokan, usus, dan kulit laki-laki dan pada perempuan sehat sering di jumpai di vagina perempuan asimtomatik. Candida albicans merupakan spesies penyebab pada lebih dari 80% kasus infeksi kandida pada genitalia. Pertumbuhan berlebihan candida albicans adalah penyebab tersering vaginitis dan vulvovaginitis. C.tropicalis dan C.glabrata adalah dua spesies lain yang menyebabkan vulvovaginitis. Secara ketat, kandidiasis tidak dianggap ditularkan secara seksual, namun Candida albicans dapat dibiak dr penis 20% laki-laki pasangan perempuan yang mengidap vulvovaginitis kandida rekurens. Candida albicans bersifat dimorfik, selain ragi-ragi dan pseudohifa, ia juga bisa menghasilkan hifa sejati. Dalam media agar atau dalam 24 jam pada suhu 37 C atau pada suhu ruangan, spesies candida menghasilkan koloni halus, berwarna crem dengan aroma ragi. Dua tes morfologi sederhana membedakan Candida albicans yang paling patogen dari spesies candida lainnya yaitu setelah inkubasi dalam serum selama sekitar 90 menit pada suhu 37, sel-sel ragi candida albicans akan mulai membentuk hifa sejati atau tabung benih, dan pada media yang kekurangan nutrisi, candida albicans menghasilkan chlamydospora bulat dan besar.

10

Candida albicans

c) Gardnerella vaginalis Gardnerella vaginalis pada keadaan normal ditemukan dalam saluran pernapasan. Namun, bakteri ini terdapat pada kira-kira 30% flora normal vagina wanita normal. Organisme ini merupakan basil gram negatif yang biasanya ditemukan bersamaan dengan keberadaan bakteri anaerob. Mungkin terjadi penularan melalui hubungan seksual, karena 90% laki-laki terinfeksi.

Gardnerella vaginalis

d) Human papillomavirus Salah satu anggota grup papilovirus, dapat menyebabkan kondiloma akuminata. Virus ini ditularkan secara seksual umumnya mengenai kedua pasangan dan menyerang kelompok umur yang sama dengan penyakit lainnya.

11

HPV diketahui sebagai penyebab kanker kongenital, termasuk karsinoma serviks. Papillomavirus menggambarkan konsep bahwa strain virus alamiah bisa berbeda dalam potensi onkogenik. Yang paling sering di temukan HPV-16 atau HPV-18, walaupun beberapa kanker mengandung DNA dari HPV tipe 31 atau tipe 45.

e) Herpes simplek virus Terdapat dua tipe virus herpes yang berbeda tipe 1 dan tipe 2. Susunan genom mereka sama dan menunjukan kesesuaian urutan substansi. Tetapi mereka dapat dibedakan melalui analisis pembatasan enzim dari DNA virus. Keduanya secara serologis bereaksi silang, tetapi terdapat beberapa protein unik pada setiap tipe. Cara penularan mereka berbeda, HSV-1 menyebar melalui kontak, biasanya melibatkan air liur yang terinfeksi sementara HSV-2 ditularkan secara seksual atau melalui infeksi genitalia maternal kepada bayi yang baru lahir. Ini menimbulkan gambaran klinis yang berbeda pada infeksi manusia.

Herpes simplek virus

f) Molluscum contagiosum Molluscum contagiosum adalah virus yang autoinokulasi (masuknya virus dari tubuh pasien sendiri) dengan masa tunas 1-4 minggu. Umumnya timbul tumor kulit epitel berwarna merah muda hingga abu-abu, tanpa gejal, menyebar, dan berukuran kurang dari 1 cm di vulva. Gambaran histologik menunjukan sejumlah badan inklusi dalam sitoplasma sel

12

g)

Trichomonas vaginalis Trikomiasis disebabkan oleh protozoa parasitik tricomonas vaginalis. T.vaginalis

adalah organisme oval berflagela yang berukuran setara dengan sebuah leukosit. Organisme terdorong oleh gerakan-gerakan dari flagelnya. Trigomonad mengikat dan akhirnya mematikan sel-sel penjamu, memicu respon imun humoral dan seluler yang tidak bersifat protektif terhadap infeksi berikutnya. Agar dapat bertahan hidup, trikomonad harus berkontak langsung dengan eritrosit, dan hal ini dapat mejelaskan mengapa perempuan lebih rentan terhadap infeksi daripada laki-laki. Trichomonas vaginalis tumbuh paling subur pada pH antara 4,9 dan 7,5 dengan demikian haid, kehamilan, pemakaian kontrasepsi oral, dan tindakan sering mencuci vagina merupaka predisposisi timbulnya trikomoniasis. Bayi perempuan yang lahir dari ibu yang terinfeksi dapat mengalami infeksi Trikomonas vaginalis. Bayi perempuan rentan karena pengaruh hormon ibu pada epitel vagina bayi. Dalam beberapa minggu, seiring dengan dimetabolismenya hormon-hormon ibu, epitel vagina bayi menjadi resisten terhadap Trichomonas vaginalis dan infeksi sembuh bahkan tanpa pengobatan. Infeksi Trichomonas vaginalis ditularkan hampir secara eksklusif melalui hubungan seksual. Walaupun trikomonad diketahui dapat bertahan hidup sampai 45menit pada fomite, namun cara penularan fomite ini sangat jarang terjadi. Risiko terinfeksi Trichomonas vaginalis meningkat seiring dengan jumlah pasangan seks dan lama aktivitas seksual.

Trichomonas vaginalis
13

2.

Adanya Benda Asing Terdapatnya benda asing seperti kondom yang digunakan saat bersenggama,

penggunaan tampon saat menstruasi, penggunaan cincin pesarium oleh wanita atau benda asing lain yang masuk dan tertinggal didalam vagina dapat merangsang hipersekresi cairan vagina. Jika rangsangan ini menimbulkan inflamasi maka menimbuklan keputihan dan dapat mempermudah infeksi bakteri dan menimbulkan masalah keputihan berbau.

3.

Keganasan/Neoplasia. Kanker merupakan penyebab keputihan hal ini karena meningkatanya proliferasi sel-

sel genital yang cepat dan mudah rusak. Sehingga timbul nekrosis sel yang menyebabkan ikut pecahnya pembulu darah. Pada kasus seperti ini maka akan keluar cairan bercampur darah yang berbau busuk.

4.

Menopouse Pada wanita yang telah mengalami menopouse terjadi penurunan aktivitas hormonal

seperti estrogen yang berdampak pada penurunan aktivitas organ genital. Seperti vagina menjadi lebih keras, menipisnya epitel dan kurangnya degenerasi sel epitel. Hal ini dapat mempermudah terjadinya infeksi yang pada akhirnya dapat menimbulkan keputihan

5.

Penggunaan obat-obatan Penggunaan obat-obat imunosupresan seperti kortikosteroid dan penggunaan

antiseptik genital secara berlebihan dapat menurunkan kemampuan imunitas organ genital dan juga menyebabkan kematian flora normal organ genital. Hal ini menyebabkan mudahnya terjadi infeksi daerah vagina yang dapat menimbulkan keputihan.

14

TIK 2.4. Patofisiologi Keputihan Pada keadaan normal, cairan/sekret yang keluar dari vagina wanita dewasa sebelum menopause terdiri dari sel epitel vagina (terutama yang paling luar/superfisial yang terkelupas dan dilepaskan ke dalam rongga vagina), beberapa sel darah putih (leukosit), cairan transudasi dari dinding vagina, sekresi dari endoserviks berupa mukus, sekresi darri saluran yang lebih atas dalam jumlah yang bervariasi serta mengandung berbagai organisme terutama Lactobasilus Doderlein (batang gram positif, flora vagina terbanyak); beberapa jenis bakteri lain kokus seperti Streptokokus dan Stapilokokus, dan Eschericia coli.

Peranan basil doderlein dianggap menekan pertumbuhan mikroorganisme patologis karena basil Doderlein mempunyai kemampuan mengubah glikogen dari epitel vagina yang terlepas menjadi asam laktat, sehingga vagina tetap dalam keadaan asam dengan pH 3,0-4,5 pada wanita dalam masa reproduksi. Suasana asam inilah yang mencegah tumbuhnya mirkoorganisme patologis.

Gambar Estrogen dan Biologi Vagina

15

Bila terjadi suatu ketidakseimbangan suasana flora vagina yang disebabkan oleh beberapa faktor maka terjadi penurunan fungsi basil Doderlein dengan berkurangnya jumlah glikogen karena fungsi proteksi basil Doderlein berkurang maka terjadi aktivitas dari mikroorganisme patologis yang selama ini ditekan oleh flora normal vagina. Progresifitas mikroorganisme patologis secara klinis akan memberikan suatu reaksi inflamasi di daerah vagina. Sistem imun tubuh akan bekerja membantu fungsi dari basil Doderlein sehingga terjadi pengeluaran lekosit PMN maka terjadilah fluor albus.

Infeksi bakteri o Gonorea Gonorea disebabkan oleh invasi di bakteri diplokokus gram-negative, Neisseria gonorrhoeae. Cairan yang keluar dari vagina pada infeksi berwarna kekuningan yang sebetulnya merupakan nanah yang terdiri dari sel darah putih yang mengandung Neisseria gonorrhoeae berbentuk pasangan dua-dua pada sitoplasma sel. Bakteri ini melekat dan menghancurkan membaran epitel yang melapisi selaput lendir, terutama epitel yang melapisi kanalis endoserfiks dan uretra. Infeksi ekstragenetalial di faring, anus, rectum, dapat di jumpai pada wanita dan pria. Untuk dapat menular harus ada kontak langsung mukosa ke mukosa. Namun tidak semua yang terpajan gonorea terjadi penyakit. Resiko penularan dari pria ke wanita lebih tinggi kerena luasnya selaput lendir yang terpajan dan cairan eksudat yang terdiam lama di vagina. Setelah terinokulasi, infeksi dapat tersebar ke prostat, vas deferent, vesikula seminalis, epididymis dan testis pada laki-laki dan ke uretra, kelenjar skene, kelenjar bartolin, endometrium, tuba fallopi, merupakan penyebab penyakit radang panggul (PID) yang merupakan penyebab utama infertilitas pada perempuan. Infeksi gonokokus dapat menyebar melalui aliran darah dan menyebabkan bakterimia gonokokus. Bakterimia lebih sering terjadi pada perempuan.Perempuan juga beresiko tinggi mengalami penyebaran infeksi saat haid, penularan perinatal kepada bayi saat lahir melalui os serviks yang terinfeksi, dapat mneyebabkan
16

konjungtifitis dan akhirnya dan kebutaan pada bayi apabila tidak di ketahui dan di obati. Setelah infeksi oleh Neisseria gonorrhoeae, tidak timbul imunitas alami, sehingga infeksi dapat terjadi lebih dari satu kali. Angka infeksi tertinggi pada usia muda dengan teringgi wanita umur 15-19 tahun dan laki-laki berusia 20-24 tahun dan pada laki-laki yang berhubungan seks dengan sesama jenis. o Sifilis Adalah infeksi yang sangat menular yang di sebabkan oleh bakteri berbentuk spiral, Treponema pallidum. Kecuali penularan neonates, sifilis hampir selalu di tularkan melalui kontak seksual dengan pasangan yang terinfeksi. Namun, spiroketa T.pallidum dapat menembus sawar plasenta dan menginfeksi neonates. Spiroketa memperoleh akses melalui kontak langsung antara lesi basah terinfeksi dengan setiap kerusakan, walaupun mikroskopik di kulit atau mukosa penjamu. Sifilis dapat di sembuhkan pada tahap-tahap awal infeksi. Tetapi apabila di biarkan penyakit ini dapat menjadi infeksi yang sistemik dan kronik. Infeksi penyakit sifillis dapat di bagi menjadi , sifillis primer, sekunder (sifilis laten, dini dan lanjut) dan tersier. Pada perkembangan penyakit dapat terlihat kutil-kutil kecil di vulva dan vagina yang disebut kondiloma lata. Bakteri kadang dapat terlihat pada pemeriksaan pap smear, tetapi biasanya bakteri ini diketahui pada pemeriksaan sediaan apus dengan pewarnaan Gram. o Clamidia trachomatis Clamidia trachomatis adalah infeksi bakteri menular seksual yang paling banyak di jumpai di amerika. Bakteri ini terdpat dalam 2 bentuk (dimorfik). Dalam bentuk infeksiosa C. trachomatis merupakan sferoid berukuran kecil, tidak aktif secara metabolis dan mengandung DNA dan RNA sehingga disebut badan elementer (EB). Sferoid-sferoid ini memperoleh akses ke sel penjamu melalui endositosis dan setelah berada di dalam berubah menjadi organisme yang secara metabolis aktif dan bersaing dengan sel pejamu memperebutkan nutrient. Organisme ini memicu timbulnya siklus replikasi dan setelah kembali memadat menjadi EB untuk menginfeksi sel-sel di sekitarnya.

17

C.trachomatis memiliki afinitas terhadap epitel uretra, servix dan konjungtiva mata. Pada laki-laki, urethritis, epididymis dan prostatitis adalah infeksi bakteri yang tersering.Pada perempuan yang tersering adalah servisitis, diikuti oleh urethritis, bartolinitis dan akhirnya penyakit radang panggul (PID). C.trachomatisdapat menginfeksi faring, dan rectum orang yang melakukan hubungan seksual oral atau anal-reseptif. Bayi dapat terinfeksi sewaktu dilahirkan dan mengalami konjungtivitis dan pneumonia. Terinfeksi bakteri ini tidak menimbulkan imunitas terhadap infeksi di kemudian hari. Kaum muda yang berusia antara 15-19 tahun merupakan 40% kasus klamidia yang di laporkan. Resiko tertinggi tertularnya bekteri ini adalah wanita karena konsentrasi ejakulat yang terinfeksi tertahan di vagina sehingga pemajanan memanjang. Bakteri ini dapat ditemukan pada cairan vagina dan terlihat melalui mikroskop setelah diwarnai pewarnaan Giemsa; sulit ditemukan pada pemeriksaan pap smear akibat siklus hidupnya yang tak mudah dilacak. o Gardnerella vaginalis Menyebabkan peradangan vagina yang tidak spesifik dan kadang dianggap sebagai bagian dari mikroorganisme normal dalam vagina karena sering ditemukan. Bakteri ini biasanya mengisi penuh sel epitel vagina dengan membentuk bentukan khas dan siebut dengan clue cell. Gardnerella menghasilkan asam amino yang diubah menjadi senyawa amin yang menimbulkan bau amis seperti ikan. Cairan vagina tampak warna keabu-abuan. Infeksi virus o Virus Herpes Simpleks (HSV) Adalah penyakit virus menular dengan afinitas pada kulit, selaput lendir dan system syaraf.Macamnya ada HSV-1 dan HSV-2. HSV-1 menyerang daerah orofaring, menyebabkan lesi di wajah, mulut dan bibir.Walaupun virus ini dapat juga menyebabkan harpes genitalis primer. HSV-2 pterdapat di daerah genital. HSV tidak dapat di sembuhkan.Pada orang yang imunokompeten.Infeksi biasanya ringan dan swasirna. HSV disebarkan melalui kontak langsung antara virus dengan mukosa atau setiap kerusakan di kulit.Virus herpes tidak dapat hidup di luar lingkungan yang lembab.
18

HSV mempunyai kemampuan untuk menginvasi beragam sel melalui fusi langsung dengan membrane sel. Untuk dpat masuk ke dalam sel, tidak memerlukan proses endositosis. HSV-1 dan HSV-2 menanyebabkan infeksi kronik yang di tandai dengan masamasa infeksi aktif dan latensi. Pada infeksi primer aktif, virus menginvasi sel penjamu dan cepat berkembang biak menghancurkan sel penjamu dan melepaskan lebih banyak virion untuk menginfeksi sel-sel di sekitarnya. Dan virus menyebar melalui saluran limfe ke kelenjar limfe regional dan menyebabkan limfadenopati.Tubuh melakukan imunitas seluler dan humoral yang menahan infeksi tetapi tidak dapat mencegah kekambuhan infeksi aktif. Setelah infeksi awal, timbul masa laten. Selama masa ini, virus masuk ke dalam sel-sel sensorik yang mensyarafi daerah yang terinfeksi dan bermigrasi di sepanjang akson untuk bersembunyi di dalam ganglion radiksdorsalis tempat virus berdiam tanpa menimbulkan sitotosisitas atau gejala pada manusia pejamunya. Virion dapat menular baik, dalam fase aktif maupun masa laten. HSV lebih sering di jumpai pada wanita, mungkin karena luas permukaan mukosa saluran genitalia perempuan yang lebih luas dan terjandinya kerusakan mikro di mukosa selama hubungan kelamin.Dibandingkan dengan populasi umum, orang yang terinfeksi HIV lebih rentan terhadap infeksi HSV dan menularkan penyakit ini. Karena infeksi HSV tidak mengancam jiwa dan sering ringan atau asimtomatik, sehingga banyak orang yang tidak menyadari akan besarnya penyakit ini. Pada awal infeksi tampak kelainan kulit sepert melepuh terkena air panas yang kemudian pecah dan menimbulkan luka seperti borok, dan pasien merasa sakit. o Virus Papiloma Manusia (HPV) Adalah suatu pathogen DNA yang menyebabkan timbulnya berbagai tumor jinak, (kutil), dan beberapa lesi pramaligna dan maligna. Ditandai dengan kutil-kutil yang kadang sangat banyak dan dapat bersatu membentuk jengger ayam yang berukuran besar. Cairan di vagina sering berbau tanpa rasa gatal. Virus ini mampu berikatan dengan beragam sel dan subtype-subtipe tertentu, memperlihatkan preferensi untuk tempat-tempat anatomis tertentu. Infeksi HPV dapat menyebabkan kanker serviks, penis dan anus. HPV tipe-6 dan 11 merupakan penyebab utama kutil genital dan tidak berkaitan dengan keganasan.
19

HPV sangat menular yang sering terjadi di amerika. Penularan HPV genital hanya semata-mata melalui hubungan kelamin, walaupun autoinokulasi dan penularan melalui fomite juga dapat terjadi. Infeksi dapat di tularkan kepada neonates saat persalinan. Factor resiko terbesar untuk timbulnya HPV adalah jumlah pasangan seks, merokok, pemakaian kontrasepsi oral (KO) dan kehamilan dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi HPV. Sebagian besar infeksi HPV akan sembuh dan tidak terdeteksi setelah 2 tahun. Imunitas yang terbentuk bersifat spesifik-tipe, sehingga individu masih rentan terhadap infeksi oleh HPV tipe lain.

Infeksi Jamur o Candida albicans C.albicans merupakan spesies penyebab infeksi candida pada genitalia lebih dari 80% yaitu vaginitis dan vulvovaginitis. Secara ketat, kandidiasis tidak dianggap di tularkan secara seksual. Infeksi simtomatik timbul apabila terjadi perubahan pada resistensi pejamu atau flora bakteri local. Faktor predisposisi pada wanita adalah kehamilan, haid, diabetes mellitus, pada pemakaian kontrasepsi dan terapi antibiotic. Baju dalan yang ketat, konstriktif dan sintetik, sehingga menimbulkan lingkungan yang hangat dan lembab untuk kolonisasi dapat menyebabkan infeksi rekurent. Pada sebagian perempuan, reaksi hipersensitifitas terhadap produk-produk, misalnya pencuci vagina, semprotan deodorant dan kertas toilet dapat berperan menimbulkan kolonisasi. Perempuan umumnya mengalami infeksi akibat salah satu factor diatas sedangkan pada laki-laki umunya terjangkit infeksi melalui kontak seksual dengan perempuan yang mengidap kandidiasis vulvovagina. Keadaan yang saling menularkan antara pasangan suami istri ini desebut femoma ping pong. Infeksi parasit o Trikomoniasis Vaginalis Adalah organisme oral berflagel.Trikomonad mengikat dan akhirnya mematikan selsel pejamu, memicu respon imun humoral dan selular yang tidak bersifat protektif terhadap infeksi berikutnya.Agar dapat bertahan hidup trikomonad harus berkontak

20

langsung dengan eritrosit, dan dalam hal ini dapat menjelaskan mengapa perempuan lebih rentan terhadap infeksi dari pada laki-laki. T.vaginalis paling subur pada pH antara 4,9-7,5. Keadaan yang meningkatkan pH vagina, misalnya haid, kehamilan, pemakaina kontrasepsi oral, dan tindakan sering mencuci vagina merupakan predisposisi timbulnya trikomoniasis. Bayi perempuan yang lahir dari ibu yang terinfeksi dapat menularkan infeksinya.Bayi perempuan rentan karena pengaruh hormone ibu pada epitel vagina bayi. Infeksi T.vaginalis di tularkan hampir secara eksklusif melalui hubungan kelamin. Walaupun trikomonad di ketahui dapat hidup sampai 45 menit pada fomite, namun cara penularan melalui fomite ini sangat jarang terjadi. Walaupun jarang dapat ditularkan melalui perlengkapan mandi seperti hsnduk dan bibir kloset. Flour albus tidak selalu gatal, tetapi vagina tampak kemerahan dan nyeri ditekan, dan perih berkemih. Cairan vagina biasanya banyak, berbuih, menyerupai air sabun dan berbau. Benda asing Menimbulkan rangsangan pengeluaran cairan vagina yang jika berlebihan menimbulkan luka akan sangat mungkin terjadi infeksi penyerta dari flora normal dalam vagina. Neoplasia/Keganasan Terjadi pengeluaran cairan yang banyak disertai bau busuk akibat pembusukansel abnormal, seringkali disertai darah yang tidak segar. Menopause Estrogen turun vagina menjadi kering dan lapisan sel tipis, kadar glikogen berkurang, dan basil doderlein berkurang memudahkan infeksi karena lapisan sel epitel tipis, mudah menimbulkan luka flour albus Erosi Daerah merah sekitar ostium uteri internum yakni epitel kolumner endoserviks terkelupas, mudah terjadi infeksi penyerta dari flora normal di vagina sehingga timbul fluor albus. Stress Stressor dapat merangsang sekresi adenokorteks yang berakibat meningkatkan glukokortikoid dan aktivitas saraf simpatis, diikuti pelepasan katekolamin. Hipotalamus bereaksi mengontrol sekresi Adrenocorticopin (ACTH) yang berhubungan dengan sekresi hormon peptida termasuk vasopresin, oksitosin, dan Corticotropin
21

Releasing Factor (CRF). Hormon peptida ini berperan mengatur fungsi imun. Dalam keadaan stres, sekresi Growth Hormone (GH) juga meningkat, stress yang lama dapat menekan fungsi gonad. Reseptor spesifik yang terdapat pada neuroendokrin dapat mempengaruhi aktifitas sel. Sel makrofag yang telah aktif akan melepaskan suatu mediator yaitu interleukin 1 (IL-1). Mediator ini sangat bermanfaat bagi limfosit lain sehingga dapat membunuh sel-sel asing.

Hubungan stresor, sistem saraf, dan sistem imun

Penelitian dari Dasgupta (2003) melaporkan bahwa ada impuls langsung dari stressor yang mengenai hipokampus yang diteruskan ke resptor estrogen di vagina melalu Nerve Pathway khusus sehingga terjadi supresi estrogen yang berakibat pergeseran pH vagina.

TIK 2.5. Manifestasi Klinis Keputihan Penyebab Penemuan Klinis Pendekatan Diagnostik* Anak-anak Benda asing (biasanyaKeluar cairan dari vagina, biasanyaEvaluasi Klinis kertas tissue) dengan bau busuk dan bercak vagina Infeksi (misalnya,Pruritus, dan cairan vagina (keputihan)Pemeriksaan mikroskopik dari Candida, kremi, stafilokokus) cacingdengan eritema dan pembengkakancairan vagina untuk ragi dan streptokokus,vulva, seringkali dengan disuria hifa dan kultur untuk Memburuknya pruritus pada malam harimengkonfirmasi (menunjukkan infeksi cacing kremi)Pemeriksaan vulva dan anus
22

Signifikan eritema dan edema vulvauntuk cacing kremi. dengan discharge (menunjukkan infeksi Pelecehan seksual streptokokus atau stafilokokus) Nyeri vulvovagina, vagina berdarah atauevaluasi cairan vagina berbau busukKultur Seringkali, keluhan medis samar-samarLangkah-langkah klinis seksual untuk

dan nonspesifik (misalnya, kelelahan,memastikan keselamatan anak nyeri perut) atau perubahan perilakudan laporan ke pihak yang (misalnya, amarah) berwenang diduga Wanita usia reproduktif Vaginosis Bakterial Berbau busuk (amis), discharge vaginaKriteria untuk diagnosis (3 abu-abu tipis dengan pruritus dan iritasi dari 4): Eritema dan edema tidak biasa

jika

kekerasan

discharge vagina abu-abu pH sekresi vagina> 4,5 Bau amis Clue cell terlihat selama

Infeksi Kandidiasis

pemeriksaan mikroskopis Infeksi candida vulva dan iritasi vagina,Evaluasi klinis ditambah edema, pruritus Discharge vagina. Kadang-kadang memburuknya gejala setelah hubungan seksual dan sebelum yang menyerupai cottage dan melekat pada dinding

pH vagina <4,5 Ragi atau hifa pada diidentifikasi kadang-kadang kultur

keju

preparat basah atau KOH

Infeksi Trikomonas

mens Cairan kuning-hijau, vagina berbusa,Organisme motil, berbentuk sering dengan nyeri, eritema, dan edemabuah pir memiliki flagrel, dari vulva dan vaginadilihat selama pemeriksaan Kadang-kadang disuria dan dispareuniamikroskopis Kadang-kadang belang-belang, bintik-Uji diagnostik cepat untuk bintik merah "strawberry" di dindingTrichomonas, jika tersedia vagina atau serviks Cairan sangat berbau busuk, dan seringEvaluasi klinis berlimpah, eritema vagina, disuria, dan
23

Benda asing

kadang-kadang Semua umur Reaksi hipersensitifitas

dispareunia

Obyek terlihat selama pemeriksaan Vulvovaginal eritema, edema, pruritusEvaluasi klinis dan hindari (sering Riwayat intens), penggunaan keputihanpenyebab semprotan

kebersihan atau parfum, air mandi aditif, pengobatan topikal untuk infeksi kandida, pelembut kain, pemutih, atau Inflamasi radiasi ooforektomi, kemoterapi) sabun cuci (misalnya,Keputihan purulen, dispareunia, disuria,Diagnosis eksklusi pelvis,iritasi terbakar, perdarahan berdasarkan faktor-faktor ringanpH vagina> 6 Uji Whiff Negatif Granulosit dan sel parabasal dilihat selama pemeriksaan mikroskopis Fistula (komplikasi persalinan, panggul, atau penyakit inflamasi usus) * Jika ada keputihan, pemeriksaan mikroskopis dari preparat basah garam dan preparat KOH dan kultura bagi organisme menular seksual dilakukan (kecuali satu penyebab tidak menular seperti alergi atau badan asing jelas) kondisi inflamasi seperti ini merupakan penyebab umum vaginitis. KOH = K hidroksida enterikVagina cairan berbau busuk denganVisualisasi langsung atau berlalunya feses dari vagina operasi palpasi fistula di bagian bawah vagina Kadang-kadang pruritus, eritema, nyeririwayat dan risiko Jaringan vagina tipis, kering

(Barad,2010. Amiruddin,2003. Manoe,1999. Ramayanti, 2004. Sudoyo,2007. Wiknjosastro,2009 )

24

TIK 2.6. Diagnosis dan Pemeriksaan pada Keputihan Diagnosis fluor albus ditegakkan berdasarkan gambaran klinis dan pemeriksaan penunjang. - Anamnesis Ditanyakan mengenai usia, metode kontrasepsi yang dipakai oleh akseptor KB kontak seksual, perilaku, jumlah, bau dan warna leukore, masa inkubasi, penyakit yang diderita, penggunaan obat antibiotik atau kortikosteroid dan keluhan-keluhan lain. - Pemeriksaan Fisis dan Genital Inspeksi Kulit perut bawah, rambut pubis, terutama perineum, dan anus. Inspeksi dan palpasi genitalia eksterna. Pemeriksaan spekulum untuk vagina dan serviks, pemeriksaan bimanual pelvis, palpasi kelenjar getah bening dan femoral. - Laboratorium Hasil pengukuran pH cairan vagina dapat ditentukan dengan kertas pengukur pH dan pH diatas 4,5 sering disebabkan oleh trichomoniasis tetapi tidak cukup spesifik. Cairan juga dapat diperiksa dengan melarutkan sampel dengan 2 tetes larutan normal saline 0,9% diatas objek glass dan sampel kedua di larutkan dalam KOH 10%. Penutup objek glass ditutup dan diperiksa dibawah mikroskop. Sel ragi atau pseudohyphae dari candida lebih mudah didapatkan pada preparat KOH. Namun kultur T. vaginalis lebih sensitive disbanding pemeriksaan mikroskopik. Secara klinik, untuk menegakkan diagnosis vaginosis bakterial harus ada tiga dari empat kriteria sebagai berikut, yaitu: (1) adanya sel clue pada pemeriksaan mikroskopik sediaan basah, (2) adanya bau amis setelah penetesan KOH 10% pada cairan vagina, (3) duh yang homogen, kental, tipis, dan berwarna seperti susu, (4) pH vagina lebih dari 4.5 dengan menggunakan nitrazine paper.

Test PAP,Smear Tes ini merupakan penapisan untuk mendeteksi infeksi HPV (human papiloma virus) dan prakanker serviks. Ketepatan sitologinya kurang lebih 90% pada dysplasia keras (karsinoma in situ) dan 76% pada dysplasia ringan/sedang.

25

Pap Smear merupakan

tes skrining untuk mendeteksi dini perubahan atau

abnormalitas dalam serviks sebelum sel-sel tersebut menjadi kanker. Kanker leher rahim merupakan jenis kanker yang sering terjadi pada wanita, juga merupakan penyebab kematian nomor satu dari jenis kanker yang menyerang wanita. Penyebabnya yaitu adanya perubahan gen mikroba seperti; virus HPV (human papilloma virus), radiasi atau pencemaran bahan kimia. Kanker leher rahim stadium dini yang cepat ditangani dapat sembuh 100%. Alat yang dibutuhkan:

Formulir konsultasi sitologi Spatula Ayre yang dimodifikasi atau cytobrush Kaca benda atau gelas objek yang pada satu sisinya telah diberikan label Speculum cocor bebek kering Tabung berisi larutan fiksasi sediaan di kaca benda yaitu alkohol 95%

Cara pengambilan sediaan Tuliskanlah data klinis pasien yang jelas pada lembar pemintaan konsultasi Pasang speculum cocor bebek agar dapat melihat kedalam vagina sehingga tampak terlihat serviks Spatula dengan ujung pendek diusap 360 derajat pada permukaan serviks Geserkan spatula pada kaca benda yang telah diberikan label dengan pinsil gelas pada sisi kirinya sepanjang setengah panjang gelas dan geserkan sekali saja agar tidak terjadi kerusakan sel. Spatula Ayre yang telah dimodifikasi dengan ujung yang panjang agar bisa mencapai sambungan skuamokolumner atau kapas lidi diusap 360 derajat pada permukaan endoserviks, kemudian digeserkan pada setengah bagian sisanya. Masukan dalam larutan fiksasi alhokol 95%, lalu dikeringkan.

Interpretasi dan Rekomendasi dari Jawaban Sitologi Negatif. Tidak ditemukan sel ganas. Ulangi pemeriksaan sitologi dalam 1 tahun lagi

26

Inkonklusif. Sediaan tidak memuaskan. Bisa disebabkan fiksasi tidak baik, tidak ditemukan sel endoserviks, gambaran sel radang yang menutupi. Ulang pemeriksaan setelah diberikn pengobatan radang

Dysplasia. Terdapat sel-sel diskariotik pada pemeriksaan mikroskopik. Derajat ringan, sedang sampai karsinoma in situ. Diperlukan konfirmasi denagn kolposkopi dan biopsy. Lakukan penanganan lebih lanjut dan harus diamati minimal 6 bulan berikutnya.

Positif. Terdapat sel-sel ganas pada pengamatan mikroskopik. Harus dilakukan biopsy untuk memastika diagnosis. Penanganan harus dilakukan di rumah sakit rujukan dengan orang ahli onkologi.

HPV. Pada infeksi virus ini dapat ditemukan sediaan negatif atau dysplasia. Dilakukan pemantauan ketat dengan konfirmasi kolposkopi dan ulangi pap smear.

Alasan Harus melakukan Pap smear : Menikah pada usia muda (dibawah 20 tahun) Pernah melakukan senggama sebelum usia 20 tahun Pernah melahirkan lebih dari 3 kali Pemakaian alat kontrasepsi lebih dari 5 tahun, terutama IUD atau kontrsepsi hormonal Mengalami perdarahan setiap hubungan seksual Mengalami keputihan atau gatal pada vagina Sudah menopause dan mengeluarkan darah pervagina Berganti-ganti pasangan dalam senggama

Persiapan PAP'smear : 1. Menghindari persetubuhan, penggunaan tampon, pil vagina, ataupun mandi berendam dalam bath tub, selama 24 jam sebelum pemeriksaan, untuk menghindari kontaminasi ke dalam vagina yang dapat mengacaukan hasil pemeriksaan. 2 Tidak sedang menstruasi , karena darah dan sel dari dalam rahim dapat mengganggu keakuratan hasil pap smear

27

TIK 2.7. Diagnosis Banding Ca Cervix infeksi Chlamydia atropik vaginitis gonorrhea

TIK 2.8. Penatalaksanaan Keputihan

1. Farmakologi Untuk menghindari komplikasi yang serius dari keputihan (fluor albus), sebaiknya penatalaksanaan dilakukan sedini mungkin. Penatalaksanan keputihan tergantung dari penyebab infeksi seperti jamur, bakteri atau parasit. Umumnya diberikan obat-obatan untuk mengatasi keluhan dan menghentikan proses infeksi sesuai dengan penyebabnya. Tujuan pengobatan yaitu: Menghilangkan gejala Memberantas penyebabrnya Mencegah terjadinya infeksi ulang Pasangan diikutkan dalam pengobatan

Keputihan fisiologis : tidak ada pengobatan khusus, penderita diberi penerangan untuk menghilangkan kecemasannya.

Keputihan Patologis : Tergantung penyebabnya

28

Obat obatan untuk keputihan Patologis : 1. Antiseptik : Povidone Iodin Sediaan ini berbentuk larutan 10% povidon iodin dan ada yang diperlengkapi dengan alat douche-nya sebagai aplikator larutan ini. Selain sebagai antiinfeksi yang disebabkan jamur Kandida, Trikomonas, bakteri atau infeksi campuran, juga sebagai pembersih. Tidak boleh digunakan pada ibu hamil dan menyusui. Bila terjadi iritasi atau sensitif pemakaian harus dihentikan. 2. Anti biotik Clotrimazole Memiliki aktivitas antijamur dan antibakteri. Untuk infeksi kulit dan vulvovaginitis yang disebabkan oleh Candida albicans. Efek samping: pemakaian topikal dapat terjadi rasa terbakar,eritema, edema ,gatal dan urtikaria Sediaan dan posologi : Tersedia dalam bentuk krim dan larutan dengan kadar 1% dioleskan 2 kali sehari . Krim vagina 1% untuk tablet vagina 100 mg digunakan sekali sehari pada malam hari selama 7 hari atau tablet vagina; 500 mg, dosis tunggal. Tinidazole Tinidazole adalah obat antiparasit yang digunakan untuk membrantas infeksi Protozoa, Amuba. Efek samping obat ini sama seperti Metronidazole tetapi dengan kelebihan tidak perlu minum dengan waktu yang panjang sehingga mengurangi efek sampingnya.
29

Tinidazole sebagai preparat vaginal digunakan untuk infeksi Trichomonas. Biasa dikombinasi dengan Nystatin sebagai anti jamurnya. Bentuk sediaan yang ada adalah vaginal tablet. Metronidazole Diberikan peroral ( 2 gram sebagai dosis tunggal , 1gr setiap 12 jam x 2 atau 250 mg 3xsehari selama 5-7 hari) untuk infeksi Trichomonas vaginalis Diberikan 500 mg 2xsehari selama seminggu dan lebih baik secara mitraseksual. Untuk infeksi Gardnerella vaginalis Efek samping : mual kadang kadang muntah, rasa seperti logam dan intoleransi terhadap alkohol. Metronidazol tidak boleh diberikan pada trimester pertama kehamilan. Nimorazole Nimorazole merupakan antibiotika golongan Azol yang terbaru. Selain dalam sediaan tunggal dalam bentuk tablet oral (diminum) juga ada kombinasinya (Chloramphenicol dan Nystatin) dalam bentuk vaginal tablet. Penisilin 1. Ampisilin pada pemberian oral dipengaruhi besarnya dosis dan ada tidaknya makanan dalam saluran cerna 2. Amoksisilin lebih baik diberikan oral ketimbang ampisilin karena tidak terhambat makanan dalam absorbsinya. Efek samping : Reaksi alergi , nefropati, syok anafilaksis, efek toksik penisilin terhadap susunan saraf menimbulkan gejala epilepsi karena pemberian IV dosis besar Sediaan dan posologi : Ampisilin : - Tersedia dalam bentuk tablet atau kapsul 125mg, 250mg, 500mg
30

- Dalam suntikan 0,1 ; 0,25 ; 0,5 dan 1 gram pervial Amoksisilin : Dalam bentuk kapsul atau tablet ukuran 125, 250, 500 gram dan sirup125mg/5mL dosis diberikan 3 kali 250-500 mg sehari 3. Anti jamur : Nystatin Nystatin adalah obat antijamur polien untuk jamur dan ragi yang sensitif terhadap obat ini termasuk Candida sp. Di dalam darah sangat berbahaya bagi tubuh, tetapi dengan sifatnya yang tidak bisa melewati membran kulit sangat baik untuk digunakan sebagai obat pemakaian luar saja. Tetapi dalam penggunaannya harus hati-hati jangan digunakan pada luka terbuka. 4. Anti Virus : Asiklovir

Hambat enzim DNA polimerase virus. Sediaan dalam bentuk oral, injeksi dan krim untuk mengobati herpes dilabia. Efek samping : Oral : pusing, mual, diare,sakit kepala Topikal : Kulit kering dan rasa terbakar dikulit. Kontraindikasi : tidak boleh digunakan pada ibu hamil Berikut ini adalah pengobatan dari penyebab paling sering : 1. Candida albicans Topikal - Nistatin tablet vagina 2 x sehari selama 2 minggu - Klotrimazol 1% vaginal krim 1 x sehari selama 7 hari - Mikonazol nitrat 2% 1 x ssehari selama 7 14 hari

31

Sistemik - Nistatin tablet 4 x 1 tablet selama 14 hari - Ketokonazol oral 2 x 200 mg selama 7 hari- Nimorazol 2 gram dosis tunggal - Ornidazol 1,5 gram dosis tunggal Pasangan seksual dibawa dalam pengobatan 2. Chlamidia trachomatis - Metronidazole 600 mg/hari 4-7 hari (Illustrated of textbook gynecology) - Tetrasiklin 4 x 500mg selama 10-14 hari oral - Eritromisin 4 x 500 mg oral selama 10-14 hari bila - Minosiklin dosis 1200mg di lanjutkan 2 x 100 mg/hari selama 14hari - Doksisiklin 2 x 200 mg/hari selama 14 hari - Kotrimoksazole sama dengan dosis minosiklin 2 x 2 tablet/hari selama 10 hari 3. Gardnerella vaginalis - Metronidazole 2 x 500 mg - Metronidazole 2 gram dosis tunggal - Ampisillin 4 x 500 mg oral sehari selama 7 hari - Pasangan seksual diikutkan dalam pengobatan

1. Neisseria gonorhoeae - Penicillin prokain 4,8 juta unit im atau - Amoksisiklin 3 gr im atau - Ampisiillin 3,5 gram im

32

Ditambah hari - Eritromisin 4 x 500 mg oral selama 7 hari - Tiamfenikol 3,5 gram oral - Kanamisin 2 gram im - Ofloksasin 400 mg/oral Untuk Neisseria gonorhoeae penghasil Penisilinase - Seftriaxon 250 mg im atau - Spektinomisin 2 mg im atau - Ciprofloksasin 500 mg oral Ditambah - Doksisiklin 2 x 100 mg selama 7 hari atau - Tetrasiklin 4 x 500 mg oral selama 7 hari - Eritromisin 4 x 500 mg oral selama 7 hari 2. Virus herpeks simpleks Belum ada obat yang dapat memberikan kesembuhan secara tuntas - Asiklovir krim dioleskan 4 x sehari - Asiklovir 5 x 200 mg oral selama 5 hari - Povidone iododine bisa digunakan untuk mencegah timbulnya infeksi sekunder

- Doksisiklin 2 x 100mg oral selama 7 hari atau Tetrasiklin 4 x 500 mg oral selama 7

(Setiabudi R dan www.medicastore.com)

2. Non Farmakologi
33

Tindakan pencegahan keputihan yaitu dengan : A. Pola hidup sehat yaitu diet yang seimbang, olahraga rutin, istirahat cukup, hindari rokok, dan alkohol serta dihindari stress berkepanjangan B. Setia pada pasangan, hindari promiskuitas atau gunakan kondom untuk mencegah penularan penyakit menular seksual. C. Selalu menjaga kebersihan daerah pribadi, dengan menjaganya agar tetap kering dan tidak lembab, misalnya dengan menggunakan celana dengan bahan yang menyerap keringat, hindari pemakaina celana terlalu ketat, biasakan untuk mengganti oembalut pantyliner pada waktunya untuk mencegah bakteri berkembang biak D. Biasakan membasuh dengan cairan yang benar tiap kali buang air yaitu dari arah depan ke belakang E. Penggunaan cairan pembersih vagina sebaiknya tidak berlebihan karena dapat mematikan flora normal vagina F. Hindari penggunaan bedak fakum, tissue atau sabun dengan pewangi pada daerah vagina. G. Hindari pemakaian barang-barang yang memdahkan penularan seperti meminjam perlengkapan mandi.

TIK 2.8. Komplikasi Keputihan Komplikasi yang sering adalah bila kuman telah menaiki panggul sehingga terjadi penyakit yang dikenal dengan radang panggul. Komplikasi jangka panjang yang lenih mengerikan, yaitu kemungkinan wanita tersebut akan mandul akibat rusak dan lengketnya organ-organ dalam kemaluan terutama tuba falopi dan juga dapat menyebabkan infertilitas.Komplikasi juga dapat terdapat pada pria yaitu
34

komplikasi non spesifikndapat menjalar ke prostat dan menimbulkan infeksi buah zakar dan saluran kemih Terinfeksinya kelenjar yang ada di dalam bibir vagina. Bisul kelenjar tersebut harus disedot keluar karena tidak dapat disembukan dengan obat. Komplikasi pada wanita sering menimbulkan radang saluran telur. Infeksi nonspesifik pada wanita sering tanpa keluhan maupun gejala

TIK 2.9. Prognosis Biasanya kondisi-kondisi yang menyebabkan fluor albus memberikan respon terhadap pengobatan dalam beberapa hari. Kadang-kadang infeksi akan berulang. Dengan perawatan kesehatan akan menentukan pengobatan yang lebih efektif Vaginosis bakterial mengalami kesembuhan rata rata 70 80% dengan regimen pengobatan Kandidiasis mengalami kesembuhan rata rata 80 -95 % Trikomoniasis mengalami kesembuhan rata rata 95 % (Amiruddin,2003) TIU III. Memahami dan Menjelaskan Thaharah Keputihan Keputihan bisa terjadi dalam keadaan tidak normal, yang umumnya dipicu kuman penyakit dan menyebabkan infeksi. Akibatnya, timbul gejala-gejala yang sangat mengganggu, seperti berubahnya warna cairan menjadi kekuningan hingga kehijauan, jumlah berlebih, kental, lengket, berbau tidak sedap, terasa sangat gatal atau panas. Dalam khazanah Islam, keputihan jenis ini biasa disebut dengan cairan putih kekuningan (sufrah )atau cairan putih kekeruhan (kudrah ). Terkait dengan kedua hal ini, di kitab shahih Bukhari disebutkan bahwa Sahabat bernama Ummu Athiyyah radhiallahu anha berkata:
Kami tidak menganggap al-kudrah (cairan keruh) dan as-sufrah (cairan kekuningan) sama dengan haidh Berdasarkan hadits tersebut dapat disimpulkan :
35

1. Hukum orang yang mengalami keputihan tidak sama dengan hukum orang yang mengalami menstruasi. Orang yang sedang keputihan tetap mempunyai kewajiban melaksanakan shalat dan puasa, serta tidak wajib mandi. 2. Cairan keputihan tersebut hukumnya najis, sama dengan hukumnya air kencing. Oleh karenanya, apabila ingin melaksanakan shalat, sebelum mengambil wudhu, harus istinjak, dan membersihkan badan atau pakaian yang terkena cairan keputihan terlebih dahulu.

36