ATENCIN MDICA PRENATAL

El embarazo tiene una duracin aproximada de 280 das, contados a partir del primero despus de la ultima menstruacin ( 40 semanas), o 266 das si se considera como punto de partida la fecha de ovulacin, durante esta etapa, la mujer debe de ser observada peridicamente por un mdico, hecho que se conoce como atencin prenatal. La atencin prenatal consiste en vigilar peridicamente a la mujer embarazada con objeto de apreciar oportunamente factores que puedan complicar el embarazo, dificultar el parto o condicionar un pronstico desfavorable para el recin nacido, de manera que se pueda sealar el tratamiento oportuno. Los factores de riesgo fetal durante el desarrollo intrauterino son mayores que los que se presentan durante el parto los primeros das de vida del neonato. De aqu la importancia de un buen control prenatal. El pediatra podr disminuir la mortalidad neonatal en la medida en que el obstetra le entregue el recin nacido sano, proveniente de una madre sana o cuya patologa fue bien controlada durante el periodo antenatal, de tal manera que: Cuidados mdicos + higiene + alimentacin balanceada = salud maternoinfantil

La atencin prenatal organizada en Estados Unidos se logro en gran medida gracias a la labor de reformadoras sociales y enfermeras en 1990. En 1991, la seora de William Lowell Putnam del Boston Infant Social Service Department; comenz un programa de enfermeras a mujeres inscritas en el servicio de de paros domiciliarios. Su labor fue tan satisfactoria que en 1911 se fund una clnica prenatal ambulatoria (extrahospitalaria). En 1915 J. Whitridge Williams reviso los datos de 10 000 partos consecutivos en el hospital y concluyo que 40% de las 705 muertes perinatales se habran evitado gracias a la atencin prenatal.

ASPECTOS GENERALES DE LA ATENCION PRENATAL La atencin prenatal, casi un siglo despus de si introduccin, se ha convertido en uno de los servicios mdicos ms utilizados en Estados unidos. Ms de 83% de las mujeres empez a recibir atencin prenatal en el primer trimestre de gestacin y, salvo al 1.1%, todas las dems recibieron algn tipo de servicio asistencial. En los ltimos 10 aos, las mayores recompensas en cuanto a la atencin prenatal oportuna se han obtenido en los grupos minoritarios (fig. 8-2),

las diferencias persisten. En el cuadro 8-1 se resumen los factores de riesgo ms importantes del tipo obsttrico y medico o las complicaciones identificables durante la atencin prenatal. Como aspecto importante, muchas complicaciones en cuestin son tratables.

ATENCIN MDICA INADECUADA El ndice de Kessner es un sistema de uso comn que evala la atencin prenatal. Como se seala en el cuadro 8-2 dicho ndice incorpora informacin de tres aspectos registrados en el certificado de nacimiento: duracin del embarazo, fecha de la primera visita de atencin prenatal y nmero de visitas. Si bien el ndice mide la cantidad de atencin en lugar del nmero o las fechas de las visitas, no mide la calidad, tampoco toma en consideracin el riesgo relativo de la gestante. A pesar de estas limitaciones el ndice sigue siendo un instrumento til para evaluar la atencin prenatal. Las razones de la atencin deficiente variaron segn los grupos sociales y tnicos, la edad y el mtodo de pago. La razn citada ms frecuente fue que la mujer no saba que estaba embarazada, la segunda barrera mas citada fue la falta de dinero o de seguro mdico y la tercera fue la imposibilidad de conseguir una cita con el mdico.

EFICACIA DE LA ATENCION PRENATAL En los ltimos decenios, varios autores han concluido que la atencin prenatal no brinda beneficios y que de hecho puede ser perjudicial. Otros autores han planteado dudas en cuanto a su eficacia, puesto que en los decenios de 1980 y 1990 en que aumento considerablemente el uso de la misma en Estados Unidos, aumentaron tambin las cifras de nacimientos de productos de bajo eso y pretrmino. Por el contrario, Herbst (2003) observaron que en el hecho de no conseguir atencin prenatal se acompaa de un riesgo dos veces mayor de parto pretrmino. En base a estudios se concluyo que el hecho de no recibir atencin prenatal aumento 3.3 veces el riesgo relativo ajustado de que el feto muriera, bajando significativamente el ndice de muerte neonatal por algunos trastornos de alto riesgo como placenta previa, restriccin del crecimiento fetal y embarazo postrmino. No hay que olvidar que la finalidad de la atencin prenatal estructurada a principios de 1990 era reducir la muerte materna cuya incidencia era excesiva, disminuyo de 690 por 100 000 nacimientos en 1920 a 50 por 100 000. En la actualidad la mortalidad materna es de 8 por cada 100 000, por lo tanto la

atencin prenatal no es un fin por si misma, sino un primer paso para lograr una asistencia coordinada, durante el parto y el puerperio y que suele extenderse ms all de la vida de la mujer.

ORGANIZACIN DE LA ATENCIN PRENATAL

En Estados Unidos, la American Academy of Pediatrics y el American College of Obstetricians and Gynecologyst (2002) definieron la atencin prenatal como sigue: Es un programa general de atencin antes del parto que incluye una estrategia coordinada para la atencin medica y apoyo psicosocial y que comienza en forma optima antes de la concepcin y se prolonga todo el periodo que precede al parto. El contenido del programa integral comprende: 1) 2) 3) 4)
La atencin previa a la concepcin El diagnostico rpido del embarazo La primera consulta de atencin del embarazo Las visitas prenatales de seguimiento

ATENCIN PREVIA A LA CONCEPCION

Puesto que la salud del embarazo depende de la salud antes de la concepcin, la atencin pregestacional lgicamente forma parte integral de la asistencia prenatal. El programa integral de atencin previa a la concepcin permite ayudar a las mujeres, reducir riesgos y mejorar la preparacin y a aptitud para el embarazo.

Evaluacin Prenatal Inicial

La atencin prenatal debe comenzar en cuanto surge la sospecha de embarazo y sus objetivos principales son: 1.- Definir el estado de salud de la madre y el feto 2.- Calcular la edad gestacional del feto 3.- Emprender un plan para la atencin obsttrica ininterrumpida El uso de un expediente estandarizado dentro del sistema asistencial prenatal facilita enormemente el manejo antes y durante el parto; nuligrvida, grvida, nulpara, primpara, multpara, situacin, posicin, presentacin, son algunos de los trminos a conocer y utilizar en la realizacin de este. Es importante siempre detallar todo y no abreviar, porque no existe un sistema aceptado unnimemente. A mejor control prenatal, menor morbi-mortalidad maternofetal.

CUADRO 8-3. Componentes tpicos de la atencin prenatal sistemtica. Semanas Primera Visita 15-20 24-28 Interrogatorio Completo * Actualizado * * Exploracin Fsica Completa * Presin Arterial * * * Peso de la madre * * * Tacto ginecolgico / examen del crvix * Altura del fondo uterino * * * Frecuencia de latido fetal y posicin * * * Pruebas de Laboratorio Hematocrito o Hemoglobina * * Tipo sanguneo y factor Rh * Deteccin sistemtica de anticuerpos * A Frotis de Papanicolaou * Prueba de tolerancia a la glucosa * Deteccin de AFP en suero de la gestante B Deteccin sistemtica de fibrosis qustica B B Protenas en orina * Cultivo de orina * Titulacin de anticuerpos contra rubola * Estudios serolgicos (sfilis) * Cultivo en busca de gonococos D Cultivo en busca de clamidias D Antgeno de superficie de hepatitis B * VIH B Cultivo en busca de estreptococos del grupo B Aplicacin de concentrado Rhogam en A caso de negatividad a D
AFP, alfafetoprotena A, se realiza a las 28 semanas si as conviene B, se recomienda realizar la prueba C, Se repite la prueba en las mujeres de alto riesgo al principio del tercer trimestre D, las mujeres con riesgo elevado se valoran en la primera visita prenatal y el estudio se repite en el tercer trimestre. E, se obtiene material rectovaginal para cultivo entre las 35-37 semanas.

29-41

* * * *

C D D

Duracin normal del embarazo Su duracin promedio, calculado desde el primer da de la fecha de la ltima regla (FUR), es de alrededor de 280 das o 40 semanas. Regla de Naegele: (Primer da de FUR + 7 das) 3 meses. Esta regla considera equivocadamente que el embarazo comenz unas dos semanas antes de la ovulacin. Sin embargo, por consenso, los mdicos calculan la edad gestacional a partir del primer da del ltimo perodo menstrual para identificar los hechos cronolgicos de la gestacin.

Se acostumbra dividir el embarazo en 3 trimestres iguales, o bien, en tres perodos de 14 semanas, ya que se han observado que aparecen problemas obsttricos graves en cada una de estas etapas. Por ejemplo, la mayor parte de los abortos espontneos ocurren en el primer trimestre, en tanto que muchas mujeres con hipertensin gestacional son diagnosticadas en el tercer trimestre. As bien, es muy ambiguo manejar trimestres, y la forma ms correcta de describir la duracin que se lleva de un embarazo es a travs de las semanas y das, por ejemplo, 33 3/7, que significa que ha cumplido 33 semanas y 3 das. Anamnesis Como en cualquier rea de la medicina, hay que hacer una detallada anamnesis, sobre todo en la primera cita. La historia clnica en obstetricia es un documento que permite al mdico formular un diagnstico, establecer un pronstico e instituir un tratamiento. Primeramente, los antecedentes menstruales. Sus ciclos menstruales, cuntos das duran y cada cuntos das se da. Esto es muy importante para poder calcular la fecha gestacional, ya que un ciclo regular de 28 das, se podra asegurar que expulsa el vulo a la mitad del ciclo, pero si durase ms, se le sumaran ms das. Asimismo, si los intervalos son muy largos e irregulares, probablemente exista anovulacin crnica. A su vez es importante saber si la mujer antes de embarazarse utiliz o no anticonceptivos esteroideos, ya que lo ms probable es que la ovulacin haya sido ms tarde de lo que uno pensara, y utilizar la regla de Naegele, por ejemplo, podra ser un error en este caso. El uso de ecografa durante las primeras etapas del embarazo ayuda a definir la edad gestacional en dichas situaciones.

Deteccin psicosocial sistemtica Una herramienta de cribado psicosocial creada por el Healthy Start Program es recomendada en la mejora de la salud de la madre y los resultados del parto. 1. Ha tenido usted problemas que le impidan acudir a sus citas en la clnica de salud? 2. Cuntas veces ha cambiado de residencia en los ltimos 12 meses? 0 1 2 3 >3 3. Siente usted que el lugar donde vive no es seguro? 4. En alguna ocasin algn miembro de su familia se ha ido a la cama con hambre? 5. En los ltimos dos meses: ha consumido alguna forma de tabaco?

6. En los ltimos dos meses: ha consumido drogas o alcohol (que incluyen cerveza, vinos de mesa o bebidas mezcladas)? 7. En los ltimos 12 meses: alguna persona la golpe o trat de lastimarla? 8. Cmo considerara usted su nivel de estrs actual: leve o intenso? 9. Si usted pudiera cambiar la fecha en que se produjo el embarazo le gustara que hubiera ocurrido antes, despus, que no hubiera ocurrido o no desea cambiarlo? Tabaquismo Muchos resultados adversos se han vinculado con el tabaquismo durante el embarazo, tales como: Aborto espontneo Bajo peso al nacer por parto pretrmino Bajo peso al nacer por restriccin del crecimiento fetal bito del producto Desprendimiento prematuro de placenta

Algunos de los mecanismos fisiopatolgicos que se han propuesto para explicar los efectos adversos durante el embarazo son: Elevacin de la concentracin de carboxihemoglobina fetal Disminucin del riego uteroplacentario Hipoxia

Alcohol y drogas ilcitas durante el embarazo El etanol es un teratgeno potente y origina sndrome de alcoholismo fetal que se caracteriza por: Restriccin del crecimiento Anormalidades faciales, y Disfuncin del sistema nervioso central.

El uso prolongado de abundantes drogas ilcitas como los derivados del opio, barbitricos y anfetaminas, daa al feto. Se han corroborado con certeza situaciones como: Sufrimiento fetal Bajo peso al nacer Sndrome de abstinencia

El-Mohandes et al. (2003) observaron que cuando las drogadictas reciben atencin prenatal disminuye el riesgo de parto pretrmino y bajo peso al nacer.

Deteccin de la violencia intrafamiliar La violencia intrafamiliar es ms frecuente que cualquier trastorno mdico grave detectado por medio de tcnicas de cribado sistemtico durante la fase prenatal. Esta caracterstica triplica el riesgo de padecer hemorragia prenatal y restriccin del crecimiento fetal y el peligro de sufrir muerte perinatal es ocho veces mayor. Los mtodos para su deteccin se recomiendan utilizarlos en la primera visita prenatal, repetirlos cada trimestre y una vez ms durante el seguimiento posparto. Exploracin Fsica El hecho de que una paciente se encuentre embarazada, no significa que slo hay que centrarse en el abdomen y aparato genital, sino que debe realizarse una exploracin general, sistemtica y cuidadosa, que comprenda tambin signos vitales y somatometra.

La exploracin del crvix se realiza a travs de un espejo lubricado con agua tibia. Signos caractersticos son la hiperemia pasiva rojiza-azul, glndulas cervicales obstruidas y dilatadas (quistes de Naboth), ntidamente. Se toma un frotis de Papanicolaou para identificar anormalidades citolgicas y muestras con el fin de Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. El tacto digital se complementa con la palpacin, donde el operador identifica la consistencia, longitud y dilatacin del crvix. En etapas ulteriores del embarazo se establecer la presentacin fetal, la arquitectura sea de la pelvis y cualquier anormalidad de la vagina y el perin. La vulva y los rganos vecinos se inspeccionan con detenimiento. Cualquier lesin del crvix, vagina o vulva se examina por medio del colposcopio, la obtencin de tejido para biopsia, el cultivo o el examen en campo oscuro. Tambin se explora la regin perianal y se realiza un tacto rectal. Pruebas de laboratorio Ver cuadro 8-3, arriba. Embarazo de alto riesgo Se han identificado varios factores de riesgo que requieren de una atencin especial durante el embarazo y se enumeran en el cuadro 8-5. En algunas situaciones se necesita la participacin de un especialista en medicina maternofetal, un genetista, un pediatra, un anestesilogo y la atencin de la paciente. CUADRO 8-5. Interconsulta recomendada para ciertos factores de riesgo identificados al principio del embarazo. FACTOR DE RIESGO Asma Sintomtica a pesar de la farmacoterapia OBG Grave (mltiples hospitalizaciones) MFM Cardiopata Ciantica, infarto previo del miocardio, estenosis artica, MFM hipertensin pulmonar, sndrome de Marfan, prtesis valvular, clase II o ms alta de la AHA Otros OBG Diabetes Mellitus Clase A-C OBG Clase D o ms alta MFM Consumo de drogas y alcohol MFM Epilepsia (a pesar de farmacoterapia) OBG Antecedente familiar de problemas genticos Sndrome de Down, enfermedad de Tay-Sachs, MFM Fenilcetonuria Hemoglobinopata (SS, SC, talasemia S) MFM Hipertensin

Crnica, con nefropata o cardiopata Crnica, sin nefropata ni cardiopata Embolia pulmonar o trombosis venosa profunda, precedentes Trastornos psiquitricos Neumopata Obstructiva o restrictiva acentuada Moderada Nefropata Crnica, creatinina 3mg/100mL, Hipertensin Crnica, de otro tipo Necesidad de recibir por largo tiempo anticoagulantes Enfermedad sistmica grave ANTECEDENTES Y TRASTORNOS OBSTTRICOS Tener 35 aos o ms en el momento del parto Cesrea, con incisin clsica previa o vertical Insuficiencia cervicouterina Anomala estructural o cromosmica en un feto anterior bito de un neonato anterior bito fetal anterior Producto de trmino o ruptura prematura de membranas en un embarazo anterior Peso neonatal bajo en un producto anterior (< 2,500 g) Prdida del embarazo en el segundo trimestre Leiomiomas o malformaciones uterinas Condilomas (extensos, que cubren la vulva o el orificio vaginal) ESTUDIOS INICIALES DE LABORATORIO Deteccin de VIH Sintomtica o con reduccin del nmero de linfocitos CD4 Otras Isoinmunizacin por CDE (Rh) u otro grupo sanguneo (se excluyen ABO, Lewis)
MFM, especialista en medicina maternofetal. OBG, ginecoobstetra

MFM OBG OBG OBG MFM OBG MFM OBG MFM MFM

OBG OBG OBG MFM OBG OBG OBG OBG OBG OBG OBG

MFM OBG MFM

Visitas prenatales subsecuentes Por costumbre, las visitas prenatales subsecuentes se programan a intervalos de cuatro semanas hasta la semana 28, cada dos semanas hasta la semana 36 y cada semana de ah en adelante. Las mujeres con embarazos complicados debern acudir a consulta cada una o dos semanas. En 1986, el Department of Health and Human Services recomend reducir el nmero de consultas prenatales en las mujeres sin riesgos manifiestos. Sugiri que las visitas subsecuentes programas en fechas especficas son ms provechosas. El intervalo entre las consultas puede ser incluso ms prolongado en las multparas con antecedentes obsttricos normales. La OMS realiz un estudio multicntrico aleatorizado a 25,000 mujeres, y comprob que no

existan diferencias significativas entre pocas y muchas visitas, si se programaban debidamente. En cada consulta de seguimiento se emprenden medidas para valorar el bienestar de la madre y el feto. 1. Feto a. Frecuencia cardaca b. Talla-actual y ritmo de cambio c. Volumen de lquido amnitico d. Presentacin y altura e. Posicin f. Situacin g. Actividad 2. Madre a. Presin arterial-actual y magnitud de los cambios b. Peso-actual y magnitud de los cambios c. Signos y sntomas de alerta: cefalea continua, alteraciones visuales, dolor abdominal tipo clico, nuseas y vmitos persistentes, hemorragia, expulsin de lquido por la vagina, disuria, ausencia de movimientos fetales, hipertermia, edema local o generalizado. d. Altura del fondo uterino en centmetros desde la snfisis del pubis e. Tono muscular del tero f. Frecuencia, intensidad y duracin de las contracciones. g. Exploracin vaginal al final del embarazo que genera informacin til i. Confirmacin de la presentacin ii. Altura de la presentacin iii. Evaluacin clnica de la capacidad plvica y su configuracin general iv. Consistencia, borramiento y dilatacin del crvix

Propedutica obsttrica Situacin: relacin que guarda el eje longitudinal del feto con el eje longitudinal de la madre.

Punto toconmico: punto de referencia del feto, que vara de acuerdo con las diversas presentaciones: En la presentacin ceflica puede ser el occipucio (occipito), los huesos propios de la nariz (naso) o el mentn (mento), segn el grado de flexin del polo ceflico. En la presentacin plvica es el sacro (sacro)

Posicin: relacin que existe entre el punto toconmico del producto y la mitad izquierda o derecha de la madre. Su localizacin facilita la auscultacin del corazn fetal.

Variedad de posicin: relacin que guarda el punto toconmico del producto con la posicin anterior o posterior de la pelvis materna. Este dato clnico es fundamental para vigilar la evolucin del trabajo de parto.

a) Occipito izquierda posterior, b) Occipitotransversa izquierda, c) Occipito izquierdo anterior

Presentacin: parte del producto que se aboca o tiende a abocarse al estrecho superior de la pelvis materna, que es de tamao suficiente para llenarla y que sigue un mecanismo de trabajo de parto bien definido. Presentacin ceflica Presentacin plvica

Altura de la presentacin: relacin que existe entre el dimetro mayor de la presentacin y el estrecho superior de la pelvis, siempre que se diagnostique por la exploracin abdominal.

Actitud: relacin que guardan las distintas partes del feto entre s, la actitud normal del feto es en flexin.

Evaluacin de la edad gestacional Es importante calcular con precisin la edad gestacional, ya que pueden surgir complicaciones en el embarazo cuyo tratamiento depender de la edad del feto, es por ello que hay varios mtodos para poder precisar la fecha, en combinacin de la exploracin clnica minuciosa y la fecha de la ltima menstruacin. MTODOS Semanas 20 a 31-34. La altura del fondo uterino en centmetros es directamente proporcional a la edad gestacional en semanas. Se obtiene midiendo la distancia entre el borde superior de la snfisis del pubis hasta el punto ms alto del fondo, con la vejiga vaca. Los latidos se pueden percibir por primera vez entre las semanas 16 y 19. A las 20 semanas en un 80% A las 21 semanas en un 95% A las 22 semanas en un 100% Los datos ecogrficos entre las semanas 8 y 16 son un poco ms precisos que la fecha de ltima regla, mas no se recomienda en la prctica sistemtica en embarazos de bajo riesgo.

Altura del fondo uterino

Ruidos cardacos del feto

Ecografa

Medicin del fondo uterino

a) con comps de Baudeloque,

b) con cinta mtrica.

En la paciente primigesta o cuando ocurre el encajamiento, la altura del fondo uterino es menor. La medicin del fondo uterino se realiza para: Correlacionar el tamao del tero con el tiempo de amenorrea Calcular el tamao y el peso del producto Sospechar la existencia de patologa obsttrica (polihidramnios, gemelaridad, macrosomas, etc.)

Frmula de Alfehld para calcular la edad gestacional probable:

Altura (cm) Semanas de embarazo 25 26 26 28 28 30 30 32 31 34 32 36 33 38 34 40 Un tero con altura del fondo menor al correspondiente puede deberse a: Desnutricin intrauterina del producto Muerte del producto Error en el momento de determinar la FUM Oligoamnios Cuando la altura del fondo uterino es mayor de la que correspondera por amenorrea, puede pensarse en las causas siguientes: Error al determinar el inicio del embarazo Embarazo mltiple Embarazo molar Polihidramnios Coincidencia de miomas o tumor plvico Para tener una idea aproximada del peso del producto, se recomienda multiplicar por 100 el nmero de centmetros entre el pubis y el fondo uterino. Palpacin Para explorar por palpacin el tero y su contenido se pueden utilizar las maniobras de Leopold. Primera maniobra: se coloca la mano izquierda abierta en el fondo del tero, y la derecha en el polo inferior. Con esto, se pretende precisar: a) Altura del fondo uterino b) Situacin del producto c) Presentacin del mismo d) Altura de la presentacin Segunda maniobra: se colocan las palmas de ambas manos en el abdomen, una a cada lado del tero. Esta maniobra permite: a) Precisar la posicin del producto b) Corroborar la situacin del mismo

Tercera maniobra: las palmas de las manos se apoyan en el hipogastrio para localizar el polo inferior del producto, o sea, la presentacin, lo cual permite conocer: a) Actitud de la presentacin b) Grado de encajamiento

Auscultacin del corazn fetal El latido cardaco fetal tiene un sonido como el del tictac del reloj de bolsillo: consiste en un primer tono causado por la sstole ventricular, luego una pausa corta, un segundo tono producido por el cierre de las vlvulas semilunares, y un silencio ms largo. Se le debe estudiar lo siguiente: Frecuencia: entre 120 y 160 Ritmo: periodicidad o sincrona con que se suceden dichos latidos Intensidad: fuerza o claridad con que se manifiestan las contracciones cardacas.

La colocacin del estetoscopio depende de la edad gestacional: en la primera mitad del embarazo, el estetoscopio se sita en la lnea media, entre el ombligo y el pubis, y se dirige hacia el ombligo buscando la zona de mayor intensidad. En la segunda mitad es conveniente auscultar el corazn fetal de acuerdo con el esquema de Aubard.

El sitio donde son audibles al mximo los latidos es el que se encuentra a la menor distancia entre el corazn fetal y la pared abdominal, y corresponde al hombre anterior. Este sitio se conoce como foco. Se recomienda auscultar de 15 a 30 segundos, contando los latidos, y multiplicar el nmero de ellos por 4 o 2, respectivamente. No debe auscultarse durante la contraccin uterina.

A medida que desciende la presentacin ceflica en la excavacin plvica, el hombro anterior baja, por lo que el foco fetal tambin desciende siguiendo la proyeccin de un abanico en el vientre (abanico de Aubard).

En las variedades de posicin anteriores, el foco se encuentra ms cercano a la lnea media que en las posteriores. En las presentaciones ceflicas se encuentra en los cuadrantes infraumbilicales, mientras que en las presentaciones plvicas se encuentran en los cuadrantes supraumbilicales.

Exploracin vaginal Inspeccin. Presencia de cicatrices: episiotomas previas, desgarros perineales o intervenciones quirrgicas que puedan condicionar fibrosis del perin y dificultar el parto (a). Lesiones dermatolgicas: lesiones herpticas o verrugosas pueden aparecer en vulva o perin. Los condilomas perineales pueden dificultar la episiotoma. El herpes puede constituir una contraindicacin para el parto (b).

Lesiones qusticas en vulva: la asociacin del embarazo con bartholinitis aguda o crnica es poco frecuente, pero puede ocurrir (c). Presencia de vrices vulvares: la insuficiente venosa de miembros inferiores puede extenderse hacia uno o ambos labios mayores, y puede ocasionar hemorragia si se seccionan durante el parto, o formar hematomas si hay ruptura interna (d).

Leucorrea: la secrecin vaginal consecutiva a infecciones por monilia o grmenes patgenos y a infestacin por tricomonas, es frecuente en embarazadas con aseo persona deficiente. La leucorrea puede favorecer infeccin puerperal o sepsis en el recin nacido. Sangrado: el sangrado es un signo de alarma en cualquier etapa del embarazo. Tapn mucoso: seala la cercana del trabajo de parto. Lquido amnitico: su presencia indica la ruptura prematura o precoz de las membranas ovulares. Si es de aspecto normal pone en alerta al obstetra, si parece infectado indica amnioitis, si se acompaa de

sangrado puede ser desprendimiento placentario y si tiene meconio indica sufrimiento fetal o presentacin plvica. Prolapso de cordn umbilical (a) Prolapso de crvix: se puede presentar en pacientes con alteraciones de esttica pelvigenital severas (b).

Inspeccin mediante espejo vaginal Puede utilizarse el espejo vaginal en caso de que haya duda especfica de patologa cervicovaginal como plipos, crvix conglutinada, vaginitis granulosa, etc., o para corroborar salida de lquido o sangre transcervical.

Exploracin de la crvix Permite identificar forma, posicin, longitud, consistencia y dilatacin de la crvix.

Integridad de las membranas: a travs de la crvix dilatada se puede apreciar la integridad de las membranas al rechazar suavemente la dilatacin (peloteo).

Presentacin del producto: se ratifica o rectifica la impresin de la exploracin abdominal, al tocar el polo ceflico o plvico a travs de la crvix.

Grado de encajamiento: de acuerdo con los planos de Hodge se calcula el nivel del dimetro mayor de la presentacin.

Flexin de la presentacin: para conocer el grado de flexin, se identifica el punto toconmico de presentacin.

Variedad de posicin: las ms frecuentes son las anteriores izquierdas y las posteriores derechas.

Valoracin clnica de la pelvis. Constituye un procedimiento fundamental previo a la atencin del parto, ya que permite establecer un pronstico en razn de la facilidad o dificultad que pueda presentar el parto. La valoracin de la morfologa plvica debe realizarse mediante tacto vaginal aproximadamente a las 38 semanas de gestacin. 1) Tratar de alcanzar la articulacin lumbosacra (promontorio), midiendo el dimetro promonto-retropbico. Si durante este intento se toca el promontorio har sospechar la existencia de una desproporcin cefaloplvica.

2) Deslizando los dedos hacia ambos lados, recorrer las paredes plvicas tratando de apreciar la forma que tiene el estrecho superior, con objeto de verificar si tiende a ser ginecoide o algn otro tipo de pelvis. 3) Al descender los dedos, identificar las espinas citicas, valorando la morfologa y el tamao de las mismas.

4) Al recorrer el dedo hacia atrs de la espina citica, valorar la amplitud de la escotadura citica; asimismo, recorrer sobre la lnea media de la parte posterior, la concavidad del sacro para confirmar su forma.

5) Apreciar el grado de convergencia de las paredes plvicas en la parte inferior, para descartar la existencia de una pelvis infundibuliforme.

6) Valorar el ngulo del arco subpbico, tratando de apreciar si sus ramas estn cerradas o abiertas. 7) Valorar el dimetro biisquitico tratando de presionar las partes blandas con el puo de la mano. Si no pasa con facilidad, indica gran posibilidad de distocia en el estrecho inferior.

CUADRO 3-7. Factores favorables y desfavorables segn la morfologa plvica Factores favorables Factores desfavorables Espinas citicas Cortas Prominentes Romas Agudas Pequeas Grandes Dimetro bicitico Amplio Estrecho Escotadura citica Amplia Estrecha Sacro Cncavo Convexo Plano Paredes plvicas Paralelas Convergentes ngulo subpbico Normal Cerrado (90 o ms) (menos de 90) Dimetro biisquitico Amplio Reducido Estudios prenatales complementarios-. Diabetes gestacional: en toda mujer embarazada se deben de practicar mtodos de cribado para detectar diabetes gestacional, ya sea por interrogatorio, factores clnicos de riesgo o mtodos rutinarios de laboratorio. La estrategia ms sensible es realizar pruebas de laboratorio entre 24 y 28 semanas de la gestacin. Clamidiosis: es importante aplicar mtodos de cribado en la primera visita prenatal a mujeres con riesgo de padecer infeccin por C. trachomatis. algunos de los factores de riesgo son: soltera, cambio reciente de compaero sexual, compaeros mltiples o simultneos, ser menor de 25 aos, vivir en zonas

urbanas pobres, antecedente o presencia de otras enfermedades de transmisin sexual, y atencin prenatal mnima o nula. Infeccin por gonococos: los factores de peligro para contraer gonorrea son semejantes para los de clamidiosis, recomiendan tomar una muestra para el cultivo en busca de N. gonorrhoeae en la primera visita prenatal y de nuevo en el tercer trimestre en toda mujer embarazada con factores de riesgo o sntomas, el tratamiento se emprende contra gonorrea y la posible clamidiosis coexistente. Fibronectina fetal: la deteccin de esta protena en el liquido vaginal se utiliza para pronosticar un parto pre termino en mujeres con contracciones. Infeccin por estreptococo de grupo B: La deteccin sistemtica y universal de los neonatos para identificar a los portadores de estreptococo del grupo B , se recomienda obtener material vaginal y rectal para el cultivo en busca de GBS en toda mujer embarazada entre 35 y 37 semanas de la gestacin, en aquellas con un cultivo positivo se emprende profilaxis antimicrobiana durante el parto, as mismo, las embarazadas con bacteriuria por GBS o que hayan procreado otro hijo con enfermedad invasora deben recibir profilaxis emprica durante el parto. Mtodos especiales de deteccin sistemtica para algunas enfermedades genticas: Con base en la edad de la gestante, sus antecedentes familiares o las races tnicas o raciales de la pareja, se puede planear la posibilidad de realizar ciertas tcnicas de cribado (enfermedad de Tay-Sachs, talasemia etc.) Nutricin-. Es difcil realizar estudios en la nutricin de la mujer embarazada por que al provocar una deficiencia experimental tendra consecuencias graves, la nica experiencia ha sido los desastres sociales, econmicos y polticos que han generado muchas variables cuyos efectos son difciles de medir. Smith (1947) analiz los resultados de los embarazos en mujeres que padecieron la hambruna que dur 6 meses del terrible invierno que azot en Europa. El peso promedio del neonato disminuy unos 250 g, pero aument una vez que hubo alimento de nuevo, esto indic que el peso al nacer vara considerablemente con la inanicin al final del embarazo. Por el contrario en el fenmeno estudiado por Martin et al. (2002b) el aumento ponderal de la gestante durante el embarazo influye en el peso del neonato.

Recomendaciones para incrementar el peso. En este cuadro se describen las cifras de incremento ponderal recomendado por el Institute of Medicine, segn las categoras de ndice de masa corporal previas al embarazo. El incremento ponderal es para evitar la restriccin fetal y el nacimiento pre trmino y no olvidar las dems causas de bajo peso al nacer como: embarazo en adolescentes, la drogadiccin y el tabaquismo indomable; es importante considerar las desventajas del incremento ponderal excesivo en la madre y de la macrosomia fetal, Thorsdottir (2002) realizo un estudio en donde las mujeres que aumentaban mas de 20 kg durante su gestacin, aumentaban la frecuencia de complicaciones como macr0osoma fetal y complicaciones antes y durante el parto.

Persistencia del peso excedente durante el embarazo. Durante el parto e inmediatamente despus no se pierde todo el peso acumulado durante el embarazo, en el estudio de Schauberger (1992) se estudiaron 795 mujeres que subieron un promedio de 13.0 4.8 kg, donde la mayor prdida de peso ponderal fue durante el parto 5.5 kg aproximadamente y las dos semanas siguientes 4 kg, entre las 2 y 24 semanas siguientes bajaron otros 2.5 kg. El promedio de la prdida total origino un promedio de peso retenido de 1.4 4.8 kg por embarazo; En general entre ms peso acumulo la mujer en gestacin, ms bajo en el pos parto, las mujeres multparas retuvieron ms de su peso de embarazadas. Aportes alimenticios recomendados Food and Nutrition Bord of Institute of Medicine de Estados Unidos realiza una serie de recomendaciones sobre los aportes alimenticios para mujeres, incluyendo a las que estn embarazadas y amamantando; algunos suplementos de vitaminas y minerales que se prescriben durante la fase prenatal exceden los aportes recomendados , este abuso que muchas mujeres

se auto prescriben ha despertado inquietud en cuanto los posibles efectos txicos de los nutrientes con efectos txicos como: hierro, zinc, selenio y las vitaminas A,B,C y D; Es importante que no se ingiera el doble del aporte diario recomendado de vitaminas y minerales.

Caloras: El embarazo requiere 80 000 kilocaloras adicionales, que se acumulan principalmente en las ltimas 20 semanas, para satisfacer esa exigencia se recomienda aumentar entre 100 y 300 kcal/da durante el embarazo, si las caloras sin insuficientes se metabolizan las protenas que serian utilizadas para funciones vitales de crecimiento y desarrollo fetal Protena: el requerimiento de protenas es mayor en las mujeres embarazadas por reparacin y crecimiento del feto, placenta, tero y mamas, as como el mayor volumen sanguneo de la mujer gestante, en la segunda mitad del embarazo se depositan 5-6 kg/da de protena. La concentracin de muchos aminocidos en plasma disminuyen por ejemplo: ornitina, glicina, taurina y prolina. Las excepciones en la gestacin son el ac. Glutmico y la alanina cuyas concentraciones aumentan. De preferencia la protena debe de ser de origen animal: carne, leche , huevo, quesos, ave de corral y pescado ya que aportan combinaciones de aminocidos optimas. La leche y los productos lcteos son fuente de nutrientes ideales por la protena y calcio para las embarazadas y mujeres que amamantan

Minerales Hierro: las cantidades necesarias de hierro que exige el embarazo y la excrecin materna total son de 7 mg/da, entonces la mujer embarazada debe consumir 27 mg de hierro ferroso como suplemento. Las necesidades de hierro son pequeas en los primeros 4 meses y por ello no es necesario emplear suplementos del mineral durante este lapso. Esta medida reduce el riesgo de recrudecer las nauseas y los vmitos. La ingestin de hierro a la hora de acostarse o con el estomago vaco facilita su absorcin y al parecer reduce al mnimo la posibilidad de reacciones digestivas y adversas. Calcio: la mujer embarazada retiene unos 30 mg de calcio y la mayor porte se deposita en el feto durante el tercer trimestre del embarazo, esta cantidad corresponde al 2.5% del calcio total de la gestante, gran parte de la cual se deposita en los huesos y se moviliza fcilmente para el crecimiento fetal Fsforo: la distribucin tan extensa de fosforo en los alimentos garantiza su indigestin suficiente durante el embarazo. La concentracin en plasma es muy similar en estado o no de embarazo. Zinc: la deficiencia pronunciada de este mineral origina inapetencia, crecimiento deficiente y cicatrizacin lenta de las heridas, adems puede originar enanismo e hipogonadismo. Tambin produce una dermatitis llamada acrodermatitisenteroptica como resultado de una deficiencia congnita grave y rara. La ingesta recomendada es de 12 mg Yodo: durante el embarazo se recomienda utilizar sal yodada y productos de panadera con yodo para cubrir los requerimientos del feto y la excrecin renal de la mujer embarazada. La disminucin de yodo plasmtico se relaciono con hipotiroidismo materno subclnico con resultado adverso del embarazo. La deficiencia pronunciada de yodo en el gestante predispone a padecer cretinismo endmico, caracterizado por numerosos defectos neurolgicos profundos Magnesio: no se ha observado deficiencia de magnesio durante el embarazo. Cobre: Las enzimas que contienen cobre como la del citocromo oxidasa tienen funciones cardinales en numerosos procesos oxidativos y por lo tanto en la generacin de gran parte de la energa necesaria para el metabolismo, no se ha observado una deficiencia de cobre durante el embarazo. Selenio: este mineral es el componente esencial de la peroxidasa de glutatin, enzima que cataliza la conversin del perxido, componente importante en las defensas contra el dao por radicales libres, enzima que cataliza la conversin del perxido de hidrogeno en agua. No se ha publicado necesidad de administrar suplementos de selenio en las mujeres estadounidenses.

Cromo: se cree que el cromo en cantidades nfimas sirve como cofactor de la insulina al facilitar su fijacin a los receptores perifricos. Se desconoce la importancia del cromo en la nutricin humana y tampoco existen pruebas que sus suplementos sean recomendables durante el embarazo. Manganeso: Este mineral acta como cofactor de ciertas enzimas como las glucosiltransferasas, que son necesarias para la sntesis de polisacridos y glicoprotenas. No est indicado administrar durante el embarazo. Potasio: a mitad del embarazo la concentracin plasmtica de potasio disminuye 0.5 mEq/L. La deficiencia de ese mineral surge en las mismas circunstancias observadas en ausencia de embarazo. Las nauseas y vmitos prolongados originan hipopotasemia y alcalosis metablica. Sodio: la deficiencia de este mineral durante el embarazo es poco comn, a menos que se administren diurticos o disminuya drsticamente la ingesta de sodio en los alimentos. Durante el embarazo se acumula el sodio total , la concentracin seria del mineral disminuye ligeramente a causa de la expansin de volumen plasmtico. Fluoruro: la concentracin de dicho elemento no se altera apreciablemente durante el curso del embarazo. Vitaminas: con la dieta en general se satisfacen los requerimientos de vitaminas a excepcin del cido Flico. cido Flico: En los estados unidos aparecen anomalas del tubo neural en los productos de unos 4000 embarazos y ms de la mitad de tales problemas se podran evitar tomando diariamente 400 g de cido flico durante el periodo prximo a la concepcin. Los alimentos no son suficiencias como fuente de cido flico y por ello aun se recomienda administrarlo en forma de suplementos. La mujer que con embarazo previo procre un hijo con un defecto del tubo neural puede reducir ms del 70% el riesgo de recidiva. Vitamina A: no se prescribe durante el embarazo, con las cantidades que se ingiera en la dieta es suficiente Vitamina B12: La concentracin plasmtica de esta vitamina desciende de manera variable en el embarazo por lo dems normal, la ingestin excesiva de vitamina C tambin puede ocasionar deficiencia funcional de vitamina b12. Vitamina B6: No se ha demostrado que los suplementos con vitamina b6 sean beneficiosos, en caso de ser mujer que padece desnutricin deficiente se recomienda prescribir un suplemento diario que contengan 2 mg de la vitamina. Vitamina C: la dosis diaria recomendada de vitamina C en la dieta durante el embarazo es de 80-85 mg/da o un promedio 20% mayor que en ausencia de

embarazo, esta cantidad se satisface con una dieta razonable. La concentracin plasmtica de la gestante desciende mientras que en la sangre del cordn umbilical se eleva, fenmeno que se ha observado con muchas vitaminas hidrosolubles. Vigilancia nutricional pragmtica: A pesar de que la ciencia de la nutricin sigue luchando por identificar las cantidades ideales de protenas, caloras, vitaminas y minerales para la mujer embarazada y su feto, las personas encargadas de atencin cumplirn con su responsabilidad si proceden de la siguiente manera: 1. Recomendar a la mujer embarazada que coma la cantidad que desee y agregar sal al gusto. 2. Cerciorarse de que existen suficientes alimentos en casi de un nivel socio econmico bajo. 3. Medir peridicamente el incremento ponderal con un objetivo aproximado de 11.75 a 17 kg e mujeres con un ndice de masa corporal normal. 4. Investigar peridicamente los alimentos que consume la mujer con el fin descubrir si esta ingiriendo una dieta absurda desde el punto de vista nutricional. 5. Administrar tabletas con sales sencillas de hierro que aportan como mnimo 27 gr del mineral al da. Administrar suplementos de folato antes del embarazo y en las primeras semanas del mismo. 6. Medir de nuevo el hematocrito o la concentracin de hemoglobina a las 28 a 32 semanas para detectar cualquier reduccin importante.

ASPECTOS NORMALES Y ANORMALES EN LA ATENCION PRENATAL EJERCICIO: En trminos generales, no es necesario que la mujer embarazada limite su ejercicio, siempre y cuando no se fatigue excesivamente o afronte el riesgo de lesiones. El American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda realizar una evaluacin clinica minuciosa antes de recomendar un programa de ejercicios. Si no existen contraindicaciones, habr que invitar a las mujeres embarazadas a que realicen alguna actividad fsica regular de intensidad moderada durante 30 minutos o ms al dia. No debern emprender actividades que conlleven un riesgo elevados de sufrir cadas o de traumatismos abdominales. Evitar el buceo, ya que el feto tiene mayor riesgo de padecer enfermedad por descompresin. EMPLEO: Higgins et al. En un estudio prospectivo que abarco mas de 900 primigrvidas sanas, observaron que las mujeres que trabajan tenan una posibilidad cinco veces mayor de presentar preeclampsia. En los empleos

donde la mujer permanece mucho tiempo de pie la mujer conlleva un riesgo mayor de padecer ruptura de membranas. El sentido comn indica que la mujer embarazada deber evitar cualquier ocupacin que le imponga un esfuerzo intenso. La American Academy of Pediatrics y el American College of Obstetricians and Gynecologists concluyeron que las mujeres con un embarazo no complicado por lo comn continan con sus labores hasta que comienza el trabajo de parto. Adems, a pesar de que necesitan de 4 a 6 semanas para recuperar el estado normal fisiolgico, recomienda analizar cada caso cuando se plantee la reanudacin de la actividad completa. VIAJES: en trminos generales, los viajes carecen de efectos nocivos en el embarazo de las mujeres sanas (Aerospace Medical Association, 2003). Viajar en avin con cabina presurizada tampoco conlleva peligro adicional y, en ausencia de complicaciones obsttricas o medicas, el American College of Obstetricians and Gynecologists admite que la mujer embarazada puede viajar sin peligro en avin hasta las 36 semanas de la gestacin. Se recomienda tomar las mismas precauciones que la poblacin en general ejemplo, mover peridicamente las extremidades plvicas, caminar cuando menos cada hora y utilizar los cinturones de seguridad sujeto en tres puntos, tercio superior del muslo, la porcin del hombro que quede entre ambas mamas. No son prudentes las bolsas de aire. BAO: no existen contraindicaciones. Durante el tercer trimestre el peso del tero provoca desequilibrio y aumenta la posibilidad de que resbale y caiga en la tina del bao, por esa causa se prefiere el bao en regadera. ROPA: Se recomienda que sea cmoda y suelta. El tamao de las mamas provoca su descenso pndulo y en ocasiones dolor, para mayor comodidad se recomienda un buen sostn. No se recomienda usar artculos muy apretados en las piernas. HBITO INTESTINAL: el estreimiento es frecuente por el trnsito intestinal prolongado y la compresin que ejerce el tero o la presentacin sobre la mitad inferior de los intestinos. Con mayor frecuencia hay hemorroides y menos comnmente el prolapso de la mucosa rectal. Se puede evitar el estreimiento en una mujer embarazada con habito intestinal normal ingiriendo abundante liquido y haciendo diariamente ejercicio de intensidad y duracin razonables. Este rgimen se complementa, si es necesario, con un laxante de accin suaves como el jugo de ciruela pasa,, leche de magnesio, alguna sustancia que aumente el volumen o una que reblandezca las heces fecales.

COITO: en caso de amenaza de aborto o parto pretrmino se recomienda que la mujer se abstenga del coito. Por lo dems se acepta que en la mujer sana el coito es inocuo durante el embarazo. Aronson y Nelson (1967) describieron un caso mortal de embolia area al final de la gestacin como consecuencia del aire introducido con fuerza dentro de la vagina durante la estimulacin vulvobucal. DENTADURA: habr que revisar la dentadura de la mujer embarazada recomendndole que siga una buena higiene bucal. El embarazo no agrava las caries dentales ni constituye una contraindicacin para realizar tratamientos odontolgicos. CAFEINA: en 1980, la FDA de estados unidos recomend a la mujer embarazada reducir el consumo de cafena. Sin embargo poco despus se concluyo en la fourth international caffeine workshop que no haba pruebas demostrando que la cafena aumentara el riesgo teratgeno o reproductivo. Aunque la cafena en ovejas aplicada por goteo intravenoso redujo un 10% la irrigacin uterina. El peligro de aborto espontaneo por el consumo de cafena ha generado controversia. La American Dietetic Association recomienda limitar la ingesta de cafena en el embarazo a menos de 300 mg/da, o unas tres tazas de cinco onzas (150 ml) de caf filtrado. MEDICAMENTOS: hay medicamentos que con un efecto sistmico en la madre atraviesa la placenta y llega hasta el embrin o feto. El mdico debe revisar con detenimiento la informacin que suministran las compaas farmacuticas, aprobada por la Food and Drug Administration de estados unidos (FDA). NUSEAS Y VMITO: son trastornos frecuentes en la primera mitad del embarazo. Suelen comenzar en el primer y segundo periodos de amenorrea y continan hasta la semana 14 o 16. Tienden a ser peores por la maana, pero a veces persisten durante todo el da. No se ha definido el origen de las nauseas y vmitos inducidos por el embarazo. Se ha dicho que la concentracin srica elevada de gonadotropina corinica humana originan nauseas pero quiz esta hormona placentaria sustituye a la concentracin creciente de estrgenos, que si provocan estos sntomas. El tratamiento rara vez es completamente satisfactorio pero es posible reducir las molestias e incomodidad. Una medida til es consumir raciones pequeas a intervalos frecuentes detenindose antes de la saciedad. Evitando el olor fuerte de algunos alimentos. En algunas ocasiones el vomito estar intenso que llega a provocar deshidratacin, desequilibrio electroltico y cido-bsico y cetosis por inanicin (hipermesis gravdica).

LUMBALGIA: Cerca del 70 % la padecen, el dolor aparece despus de un esfuerzo excesivo, al fatigarse o despus de flexionarse, levantar objetos o caminar en exceso. Aumenta con el embarazo, dos de los factores de riesgo fueron la lumbalgia y la obesidad. El dolor de espalda disminuye si se le pide a la mujer que flexione las rodillas (cuclillas) sin flexionar la cintura al realizar maniobras en plano inferior, que apoye la espalda en una almohada mientras permanece sentada y que evite el calzado de tacn alto. El dolor intenso de espalda no debe atribuirse solamente al embarazo hasta realizar un examen ortopdico minucioso. Algunas mujeres con dolor intenso de espalda padecen de osteoporosis propia del embarazo. Hay otras causas poco comunes como discopatias, osteoartritis vertebral o artritis sptica. VRICES: Poe lo general son consecuencia de la predisposicin congnita y se acentan al permanecer mucho tiempo de pie, con el embarazo y con la edad. Comnmente aumentan conforme avanza el embarazo, aumenta el peso y se prolonga el tiempo que permanece de pie. La presin venosa femoral aumenta considerablemente conforme avanza el embarazo. Los sntomas producidos por las varices varias desde manchas en las extremidades inferiores y molestias leves al final del da, hasta dolor profundo que obliga a permanecer en reposo con elevacin de los pies. El tratamiento casi siempre consta de de reposo peridico con elevacin de las piernas, uso de medias elsticas o ambas medidas. Por lo general no se recomienda la ciruga aunque a veces los sntomas son tan intensos que es necesario inyectar productos de escleroterapia, ligar o incluso desprender las venas (venoavulsin). El tratamiento de las varices vulvares se facilita aplicando compresas fras sujetas con un cinturn del tipo que se utiliza para sostener los apsitos perineales. En raras ocasiones las varices grandes se rompen originando una hemorragia profusa. HEMORROIDES: algunas veces aparecen varices de las venas rectales, por lo general la gestacin exacerba o provoca la reaparicin de hemorroides. Se debe a la mayor presin ejercida sobre las venas rectales por la obstruccin del retorno venoso a causa del tero crecido y por el estreimiento durante la gestacin. El dolor y la tumefaccin por lo general ceden con anestsicos tpicos, compresas tibias y ablandadoras de las heces fecales. La trombosis de una vena rectal genera dolor muy intenso, pero es posible evacuar el coagulo seccionando la pared de la vena despus de aplicar un anestsico tpico. PICA: Los antojos de las embarazadas ha generado gran curiosidad, algunos investigadores suponen que esta avidez tal vez es desencadenada por una deficiencia de hierro; sin embargo no todas la embarazadas que tiene pica exhiben la ferropenia.

FATIGA: Al principio del embarazo muchas mujeres se quejan de fatiga y desean dormir largamente. Este trastorno por lo comn cede de manera espontanea en el cuarto mes del embarazo y no tiene importancia especial. Quiz dependa del efecto soporfico de la progesterona. CEFALEA: es frecuente al principio del embarazo. En algunas ocasiones en consecuencia por sinusitis o de una tensin excesiva de los msculos extraoculares causada por errores de refraccin. Hacia la mitad del embarazo muchas de las cefaleas disminuyen de intensidad o desaparecen. LEUCORREA: muchas embarazadas emiten una secrecin vaginal abundante que no suele ser anormal. Un factor que contribuye es la hipersecrecin de moco a travs de las glndulas cervicales como respuesta a la hiperestrogenemia. Otras veces la leucorrea molesta es consecuencia de una infeccin vulvovaginal por tricomonas o levaduras. VAGINOSIS BACTERIANA: se da por Gardnerella vaginalis, Mobiluncus y algunas especies de bacteroides. La prevalencia de vaginosis vara de 10 a 30% y guarda cierta relacin con el parto pretrmino. El tratamiento se reserva exclusivamente para las mujeres con sntomas a quienes molesta la secrecin con olor a pescado. En 90% desaparece administrando 500 mg de metronidazol dos veces al da durante siete das. Por desgracia, este tratamiento no reduce la frecuencia de partos pretrmino y no se recomienda el cribado sistemtico (American College of Obtetricians and Gynecologists). TRICOMONOSIS: Hasta un 20% de las mujeres exhibe Trichomonas vaginalis en el examen prenatal. La infeccin sintomtica es mucho menos frecuente y la vaginitis se caracteriza por leucorrea espumosa con prurito e irritacin. El tratamiento con metronidazol por va oral o vaginal atraviesa la placenta y penetra en la circulacin fetal, por lo conlleva riesgo. CANDIDOSIS: En 25% de las mujeres al trmino del embarazo se identifica por cultivo Candida albicans en la vagina. La colonizacin asintomtica no requiere de tratamiento, pero a veces el microorganismo origina una secrecin irritante y abundante que se acompaa de edema, prurito y dolor al tocar la vulva. Tanto el miconazol como el clotrimazol y la nistatina son eficaces para tratar la candidosis durante el embarazo. En algunos casos la infeccin se repite durante el embarazo y es necesario prescribir de nuevo el tratamiento. No obstante, la infeccin sintomtica suele ceder despus de la gestacin.