Abordagem ao Paciente Politraumatizado

Protocolos Clnicos
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS

VIEIRA, C.A.S; MAFRA, A.A. ; ANDRADE, J.M.O. Belo Horizonte, janeiro de 2011

REALIZAO Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais (SES-MG); Programa de Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais do SUS/MG Pro-Hosp SECRETRIO DE ESTADO DE SADE Antnio Jorge de Souza Marques COORDENADOR DE NORMATIZAO E PROTOCOLOS CLNICOS DA SES-MG Marco Antnio Bragana de Matos COORDENADOR GERAL DO PROHOSP Tiago Lucas da Cunha Silva EDITORA Adriana de Azevedo Mafra COEDITORA Paula Martins AUTORES Cssio Andr de Souza Vieira, Adriana de Azevedo Mafra, Paula Martins, Ana Maria Farias Bastos, Ana Paula Cruz Amaral, Daniela Oliveira Lima, Danielle Aguiar Vita, Denise Carneiro Frana, Elaine Cristina Alves, Fernanda Marinela C. Santos, Franco Fernandes Neto, Frederico Marques Andrade, Gabriel Ramirez Moreira, Janice Mendes Stuart, Janine Gonalves Oliveira, Jaqueline Sophia Barbosa de Figueiredo, Joo Marcus Oliveira Andrade, Jos Flvio Carvalho Santos, Lucas Neves da Silva Velho, Luciana Almeida Prates, Luciano Slia Nsser, Luiz Ernani Meira Junior, Mara Letcia Veloso, Maria Isabela Alves, Marlia Sarmento da Silva, Michelle Ramos da Silva, Roberto Rodney Ferreira Jnior, Romildo DAngelis, Rosana Santos Silva, Sammya S. Antunes. CONSULTORA RESPONSVEL Maria Emi Shimazaki REVISOR Bruno Reis de Oliveira

COORDENAO DA SES-MG Bruno Reis de Oliveira Camila Ferraz Quaresma Regina Abdala Bittencourt Stefnia Ferreira da Cunha
Este Protocolo dever ser citado como: VIEIRA, C.A.S.; MAFRA, A.A.. et al / Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. Protocolo Clnico sobre Trauma. Belo Horizonte 2011 CORRESPONDNCIA Adriana de Azevedo Mafra, prohosp@saude.mg.gov.br, Cidade Administrativa

INTRODUO

Depois de quase oito anos de implantao no Estado, o Pro-Hosp um programa que vem trazendo um grande impacto na melhoria e fortalecimento da qualidade da ateno hospitalar mineira por meio da reestruturao do parque de hospitais classificados como socialmente necessrios no contexto do SUS em Minas Gerais. O foco do programa at o ano de 2009 havia se concentrado na readequao das instalaes fsicas e na ampliao do adensamento tecnolgico das instituies, em resposta ao diagnstico da rede hospitalar apontada em 2003 quando ele surgiu. Entretanto, a fim de melhorar a resposta s principais causas de morbimortalidade que afligem a populao mineira, em 2010 a estratgia passou a ser de integrar os hospitais s redes de ateno sade prioritrias do Estado, como importantes pontos de ateno de nvel secundrio e tercirio que so na ateno Urgncia e Emergncia e Rede de Ateno Sade da Gestante e da Criana. Com isso, houve uma reviso no elenco de pactuaes dos hospitais, priorizando metas e compromissos assistenciais voltados para a melhoria e padronizao do processo de trabalho que pudessem repercutir, de acordo com a literatura mdica especializada, em resultados satisfatrios de morbimortalidade nessas redes citadas. Nesse sentido, a pactuao da elaborao e implantao de determinados Protocolos Clnicos no Contrato nico, apresentados nessa publicao, uma importante alterao no modelo de contratualizao porque, alm de contribuir com o processo de acreditao hospitalar por meio da organizao dos processos de trabalho nas instituies a partir de prticas que padronizam a conduta e reduzem o risco ao paciente, visa melhorar a qualidade da assistncia prestada, ao se trabalhar com diretrizes e procedimentos clnicos cuja literatura evidencia resultados de sade bastante favorveis ao paciente.

Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais

SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS PROTOCOLOS CLNICOS Tema: Protocolo Assistencial Multidisciplinar de Abordagem ao Paciente Politraumatizado Responsveis: VIEIRA, C.A.S; MAFRA, A.A. ; ANDRADE, J.M.O.

Data: 31/01/2011 Reviso:

Reviso n: Elaborao

Data: __/__/____

N pgina:

VIEIRA, C.A.S.; BASTOS. A.M.F.; AMARAL, A.P.C.; LIMA, D.O.; VITA, D.A.; FRANA, D.C.; ALVES, E.C.; SANTOS, F.M.C.; FERNANDES NETO, F.; ANDRADE, F.M.; MOREIRA, G.R.; STUART, J.M.; OLIVEIRA, J.G.; FIGUEIREDO, J.S.B. ANDRADE, J.M.O.; SANTOS, J.F.C.; VELHO, L.N.S.; PRATES, L.A.; NSSER, L.S.; MEIRA JNIOR, L.E.; VELOSO, M.L.; ALVES, M.I.; SILVA, M.S.; SILVA, M.R.; FERREIRA JNIOR, R.R.; DANGELIS, R.; SILVA, R.S.; ANTUNES,S.S.; MAFRA, A.A. Hospitais Pro-Hosp SAMU

Verificao Aprovao

SIGLAS AGS Angio TC Helicoidal ASPEN ATLS ECG E-FAST EMTN ESPEN FAB FAF FR ITB LPD NE NP NPT PA PAS RNI RNM SNE TC TCE TMF TN TNE TR TRM US Avaliao Global Subjetiva Angiotomografia Helicoidal American Society for Parenteral and Enteral Nutrition Advanced Trauma Life Suport Escala de Coma de Glasgow Extended Focused Abdominal Sonography for Trauma Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional European Society for Parenteral and Enteral Nutrition Ferida por Arma Branca Ferida por Arma de Fogo Freqncia Respiratria ndice Tornoselo-Braquial Lavado Peritoneal Diagnstico Nutrio Enteral Nutrio Parenteral Nutrio Parenteral Total Presso Arterial Presso Arterial Sistlica Relao Normatizada Internacional Ressonncia Nuclear Magntica Sonda Nasoentrica Tomografia Computadorizada Trauma Cranioencefalico Trauma Maxilofacial Terapia Nutricional Terapia Nutricional Enteral Toracotomia de Reanimao Trauma Raquimedular Ultrassonografia

CONFLITOS DE INTERESSE 1. No foram identificados conflitos de interesse.

NVEIS DE EVIDNCIA E GRAUS DE RECOMENDAO Nveis de evidncia Nvel A - Avaliao de mltiplas populaes. Dados derivados de mltiplos estudos clnicos randomizados ou meta-anlises. Nvel B - Avaliao de populaes limitadas. Dados derivados de nico estudo randomizado ou estudos no randomizados. Nvel C - Avaliao de populaes muito limitadas. Apenas opinio de consenso de especialistas, estudos de caso ou protocolos de cuidado. Grau de recomendao Grau I Grau IIa Grau IIb Procedimento/Tratamento DEVE ser realizado/administrado Necessrios estudos adicionais com objetivos mais focados. RAZOVEL realizar procedimento/administrar tratamento Necessrios estudos com objetivos mais amplos; registro de dados adicionais poderia ser til. Procedimento/Tratamento PODE SER CONSIDERADO. Nenhum estudo adicional necessrio. Procedimento/Tratamento NO deve ser realizado/administrado J QUE NO TIL E PODE SER PERIGOSO.

Grau III

INTRODUO Trauma nos pases ocidentais a terceira causa morte, depois de doenas cardiovasculares e cnceres, sendo naqueles abaixo de 45 anos de idade, a primeira causa de morte. Acomete principalmente a populao economicamente ativa, com conseqncias sociais de elevado custo. No caso de sobrevivncia aps o trauma, podem estar associadas seqelas definitivas e irreversveis, com conseqncias nefastas no plano humano e econmico, para o paciente e familiares (CHIARA, 2009). Em Minas Gerais, das 8.387 internaes por leses traumticas ocorridas em 2009, 229 evoluram para bito. Desse total de ocorrncias, 19,8% foram registradas em pacientes entre 20 e 29 anos de idade (DATASUS/MS). Esses dados esto diretamente ligados exploso demogrfica juntamente com os altos ndices de violncia e os avanos tecnolgicos. O atendimento ao paciente politraumatizado deve seguir uma abordagem multidisciplinar pela possibilidade de mltiplas leses associadas. Este protocolo se prope a subsidiar a equipe multiprofissional e multidisciplinar a uma padronizao de condutas para oferecer aos pacientes uma

abordagem eficaz. Visa constituir ferramenta que, juntamente com a implantao da rede de urgncia e emergncia, torne possvel reduzir a morte evitvel e o nmero de anos potencial de vida perdidos.

MTODO Feita reviso de literatura de abril a agosto de 2010 em livros e peridicos da Biblioteca da Universidade Estadual de Montes Claros (UNIMONTES). Realizada busca de trabalhos cientficos na BIREME (Biblioteca Regional de Medicina) e Scielo (Scientific Electronic Library Online), atravs das fontes LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade, Medline (Literatura Internacional de Cincias da Sade), COCHRANE e livros didticos e consensos da ASPEN e ESPEN. Realizada busca nos bancos de dados com terminologias cadastradas nos Descritores em Cincias da Sade criados pela Biblioteca Virtual em Sade desenvolvido a partir do Medical Subject Headings da U.S.National Library of Medicine em portugus, ingls e espanhol. As palavras-chave utilizadas na busca foram: traumatismos cranioenceflicos, centros de traumatologia, traumatismo mltiplo, ndices de gravidade do trauma, traumatismo cerebrovascular. Critrios de incluso: abordagem fisiopatolgica e prtica do trauma com a modalidade teraputica em estudo e o atendimento multiprofissional alm de estudos que explicavam manifestaes clnicas de forma isolada. Os trabalhos foram julgados de acordo com o Nvel de Evidncia e Graus de Recomendao (AHA, 2009). Ao final, equipe multiprofissional se reuniu para construo deste protocolo que foi validado pelo coordenador. Como referncia principal utilizou-se o livro Protocolo para Atendimento IntraHospitalar do Trauma Grave (CHIARA, 2009).

OBJETIVO GERAL Diminuio da mortalidade e reduo de seqelas por trauma no Estado de Minas Gerais atravs da normatizao da abordagem multidisciplinar de assistncia ao paciente politraumatizado desde o momento da comunicao do pr-hospitalar e/ou chegada do paciente ao pronto-socorro at o momento da sua alta.

OBJETIVOS ESPECFICOS / OBJETIVOS OPERACIONAIS Sistematizar o atendimento inicial dos pacientes politraumatizados segundo o Advanced Trauma 1. 2. Life Support (ATLS). Padronizar alternativas de atendimento a pacientes politraumatizados quanto a capacidade

instalada. Disponibilizar ao paciente vitima de trauma os melhores recursos propeduticos e teraputicos o 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. mais rpido possvel. Diminuir permanncia hospitalar por diagnstico e tratamento precoce. Diminuir gastos com internao hospitalar e com procedimentos desnecessrios. Estratificar os padres de trauma de acordo com sua etiologia. Padronizar o atendimento ao politraumatizado conforme o quadro hemodinmico. Padronizar procedimentos diagnsticos e estabelecer prioridades de acordo com o mecanismo do trauma. Evitar a liberao de pacientes com alto risco de desfecho desfavorvel. Evitar internaes desnecessrias naqueles de baixo risco de evoluo desfavorvel. Aprimorar a capacitao dos profissionais envolvidos no atendimento desses pacientes. Melhorar a qualidade na assistncia prestada populao.

PESSOAS / MATERIAIS NECESSRIOS Para a especificao de recursos humanos, servios e materiais necessrios, devem-se considerar porte da instituio de sade segundo a classificao da Resoluo SES n 1771 de 13 de fevereiro de 2009. HOSPITAL URGNCIA MENOR E SUPORTE BSICO DE VIDA (Hospitais em locais que distam mais de 1 hora da referncia hospitalar micro ou macrorregional): o Recursos humanos: Planto presencial 24 horas (24/7): Mdico Enfermeiro e equipe de tcnicos e auxiliares de enfermagem. HOSPITAL MICRORREGIONAL de referncia populacional acima de 100.000 habitantes: o Recursos humanos: Planto presencial 24 horas (24/7): 2 a 3 mdicos clnica mdica 1 a 2 mdicos pediatras Enfermeiro, equipe de tcnicos e auxiliares de enfermagem. Planto mdico alcanvel (sobreaviso disponvel em 15 min): Ginecologista Cirurgio geral Traumato-ortopedista Anestesiologista o Recursos tecnolgicos: Presentes no hospital (24 horas): Anlises clnicas laboratoriais

 Eeletrocardiografia Radiologia convencional Disponveis (sobreaviso 24 horas): Endoscopia digestiva alta Ultra-sonografia Capacidade transfusional

Recursos

Rede de Assistncia ao Trauma Maior HOSPITAIS NVEL 1 NVEL 2 NVEL 3

Neurocirurgia Cirurgia vascular Angiografia intervencionista Sobreaviso: cirurgias torcica, cardaca, peditrica, plstica, bucomaxilo, reimplante Heliponto com acesso exclusivo Sala de ressuscitao (Rx mvel e US) Sala cirrgica grande porte Tomografia computadorizada Cirurgio do trauma Ortopedista Emergencista Cirurgio geral Anestesiologista Unidade transfusional Unidade Terapia Intensiva

EQUIPE DE ATENO AO TRAUMA MAIOR NVEL 3: o Recursos humanos: Planto presencial (24 horas): 02 a 03 mdicos de clnica mdica 01 a 02 mdicos pediatras Cirurgio geral Enfermeiro e equipe de tcnicos e auxiliares de enfermagem Planto mdico alcanvel (sobreaviso disponvel em 15 min): Cinecologista Traumato-ortopedista Anestesiologista o Recursos tecnolgicos:

 Presentes no hospital (24 horas): Anlises clnicas laboratoriais Eeletrocardiografia Radiologia convencional Agncia transfusional Unidade de Terapia Intensiva Geral Disponveis (sobreaviso 24 horas): Endoscopia digestiva alta Ultra-sonografia

EQUIPE DE ATENO AO TRAUMA MAIOR NVEL 2: o Recursos humanos: Planto 24 horas presencial: 02 a 03 mdicos de clnica mdica 01 a 02 mdicos pediatras Mdico cirurgio do trauma Ginecologista Mdico traumato-ortopedista Anestesiologista 02 enfermeiros (01exclusivo para classificao de risco), equipe de tcnicos e auxiliares de enfermagem. Planto mdico alcanvel: Mdico cirurgio vascular Neurocirurgio o Recursos tecnolgicos: Presentes no hospital (24 horas): Anlises clnicas laboratoriais Eeletrocardiografia Radiologia convencional Agncia transfusional Unidade de Terapia Intensiva Geral Sala de ressuscitao com RX mvel e ultra-sonografia Tomografia computadorizada Sala cirrgica de grande porte disponvel para o Pronto Socorro

EQUIPE DE ATENO AO TRAUMA NVEL 1 e HOSPITAL MACRORREGIONAL o Recursos humanos:

 Planto 24 horas presencial: 02 a 03 mdicos de clnica mdica 01 a 02 mdicos pediatras Mdico cirurgio do trauma Ginecologista Mdico traumato-ortopedista Anestesiologista Neurocirurgio Cirurgio vascular 03 enfermeiros ( um exclusivo para classificao de risco, outro para atendimento do paciente em urgncia/emergncia e o terceiro para pacientes internados/observao), equipe de tcnicos e auxiliares de enfermagem Planto mdico alcanvel: Cirurgio plstico Cirurgio buco-maxilo facial Outros (avaliao do comit de urgncia) o Recursos tecnolgicos: Presentes no hospital (24 horas): Anlises clnicas laboratoriais Eeletrocardiografia Radiologia convencional Agncia transfusional Unidade de Terapia Intensiva Geral Sala de ressuscitao com RX mvel e ultra-sonografia Tomografia computadorizada Sala cirrgica de grande porte disponvel para o Pronto Socorro Angiografia intervencionista Acesso a heliponto

POTENCIAIS UTILIZADORES Mdicos (clinica mdica, cirurgio geral, anestesiologistas, ortopedistas, pediatras,

ginecologistas/obstetras, intensivista, neurocirurgio, cirurgio vascular, cirurgio plstico e oftalmologista). - Cirurgio bucomaxilar (odontlogos). - Enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem

10

- Fisioterapeutas - Fonaudilogos - Nutricionistas - Farmacuticos e demais profissionais da rea de sade que atuam em servios de urgncia - Gestores. - Judicirio ao analisar situaes de conflitos.

CONCEITO

TRAUMA O trauma consiste em leso de extenso, intensidade e gravidade variveis, que pode ser produzida por agentes diversos (fsicos, qumicos, eltricos), de forma acidental ou intencional, capaz de produzir perturbaes locais ou sistmicas.

TRAUMA MAIOR Paciente que na classificao pr-hospitalar apresenta um ou mais dos critrios: 1. Parmetros vitais: ECG < 14 ou deteriorao neurolgica; PAS < 90; FR < 10 ou > 29 ou mecnica ventilatria que necessite intubao pr-hospitalar. 2. Anatomia da leso: o Ferimento penetrante craniano, cervical, torcico, abdome, extremidades proximais ao cotovelo e joelho; o o o o o Combinao de traumas ou queimaduras de 2 ou 3 graus; Suspeita clnica de instabilidade da pelve; Suspeita de fratura de dois ou mais ossos longos proximais (fmur ou mero); Paralisia de um ou mais membros; Amputao completa ou incompleta proximal ao punho ou ao tornozelo.

3. Impacto violento: o o o o o o o Ejeo do veculo; Velocidade do veculo superior a 60 km/h; Deformao externa superior a 50 cm; Intruso da lataria superior a 30 cm; Capotamento do veculo; Morte de um ocupante do mesmo veculo; Coliso de automvel, atropelamento de pedestre ou de ciclista com velocidade superior a 10 km/h;

11

Coliso de automvel, atropelamento de pedestre ou de ciclista com projeo distncia ou amputao traumtica;

Queda de motocicleta em velocidade superior a 40 km/h; Queda de motocicleta com projeo distncia, ou impacto secundrio, ou amputao traumtica;

o o

Queda de altura superior a 6 m; Remoo de ferragens com tempo superior a 20 min.

4. Condies clnicas de risco aumentado: o o o o Idade < 12 anos ou > 70 anos; Gravidez confirmada ou presumida; Doenas crnicas graves; Terapia com anticoagulante (CHIARA, 2009).

TRAUMA MENOR Trauma menor aquele que na triagem pr-hospitalar se enquadra em um ou mais dos critrios: o o o o o o Dados vitais normais Fraturas alinhadas, luxaes, laceraes; dor leve moderada Leso de pele e subcutneo com sangramento compressvel Trauma torcico com dor leve sem dispnia Suspeita de fratura, entorse, luxao, contuses, mialgias Escoriaes, ferimentos que no requerem fechamento e outros traumas que no contm critrios para trauma maior.

TRAUMATISMO ABDOMINAL ABERTO PENETRANTE Cursa com soluo de descontinuidade da pele e ultrapassa a camada do peritnio.

TRAUMATISMO ABDOMINAL ABERTO NO PENETRANTE Cursa com soluo de descontinuidade da pele e no ultrapassa o peritnio.

TRAUMATISMO ABDOMINAL FECHADO No ocorre soluo de descontinuidade e as leses ocorrem por mecanismo indireto, podendo cursar com compresso e esmagamento/cisalhamento de vsceras abdominais; hemorragia; ruptura de rgos e vasos abdominais alm de leses por desacelerao.

TRAUMATISMO CRANIOENCEFLICO ABERTO Presena de uma soluo de continuidade com a dura-mter.

12

ETIOLOGIA o Quedas o Acidente de recreao (jogos de contato, mergulho) o Agresses interpessoais o Ferimento por projtil de arma de fogo o Ferimento por arma branca o Leso por corrente eltrica Acidentes automobilsticos: atropelamentos e colises

INCIDNCIA Segundo o Ministrio da Sade, ocorreram 127.633 bitos por traumas no Brasil em 2005, representando 12,67% do total de bitos. Trauma foi a principal causa de morte entre um e 39 anos de idade; morreram 58.969 adultos entre 20 e 39 anos. Em dezembro de 2007, houve 76.583 internaes por traumas no Pas. Somam-se aqueles os que sofreram leses temporrias ou permanentes (BRASIL, 2008). O trauma representa, atualmente, a terceira causa de morte mundial (PAVELQUEIRES, 1997). Segundo estatsticas, em um dia mdio, 170.000 homens, mulheres e crianas sofrem traumatismos, e aproximadamente 400 morrem com resultado de suas leses.

CLASSIFICAO DE RISCO DE PRIORIDADE

A classificao de risco tem como finalidade identificar a prioridade clnica com que o paciente deve ser atendido e o respectivo tempo alvo recomendado at a observao mdica. No se trata de estabelecer diagnsticos. A escala de classificao, segundo o Protocolo de Manchester, a seguinte: NMERO 1 2 3 4 5 NOME Emergncia Muito urgente Urgente Pouco urgente No urgente COR Vermelha Laranja Amarelo Verde Azul TEMPO ALVO 0 min. 10 min. 1h 2h 4h

13

CLASSIFICAO DE RISCO DE PRIORIDADE FLUXOGRAMA Discriminadores Alterao sbita da conscincia Comorbidade importante Comprometimento vascular distal Dficit neurolgico agudo Dficit neurolgico novo Deformidade Dispnia aguda Dficit neurolgico agudo Dor pleurtica Edema Histria de inconscincia Histria discordante Infeco local Inflamao local Mecanismo de trauma significativo Explicao Alterao da Escala de Coma de Glasgow nas ltimas 12h em relao ao estado prvio. Em caso de dvida, presumir alterao do estado de conscincia. Qualquer condio mdica pr-existente que requeira medicao contnua ou outros cuidados. Haver associao de palidez, diminuio da temperatura, alterao de sensibilidade e dor com ou sem ausncia de pulso distal leso. Qualquer perda de funo neurolgica que ocorreu nas ltimas 24h: alterao ou perda de sensibilidade, fraqueza de membros (transitria ou permanente), reteno urinria ou alterao da funo intestinal. Qualquer perda de funo neurolgica: alterao ou perda de sensibilidade, fraqueza de membros (transitria ou permanente), reteno urinria ou alterao da funo intestinal h mais de 24h. Isto sempre subjetivo. Inclui angulao ou rotao anormais. Flego curto ou falta de ar sbita ou sbita piora de falta de ar crnica Qualquer perda de funo neurolgica que ocorreu nas ltimas 24h: alterao ou perda de sensibilidade, fraqueza de membros (transitria ou permanente), reteno urinria ou alterao da funo intestinal. Dor em fincada localizada no peito que piora com respirao, tosse ou espirro. Inchao, qualquer aumento anormal de tamanho. Deve haver uma testemunha confivel para relatar se o paciente esteve inconsciente e por quanto tempo. Caso contrrio, se paciente que no se lembra do incidente deve-se presumir que esteve inconsciente. Quando a histria fornecida no explica os achados fsicos. Pode ser um marcador de leso no acidental em crianas ou adultos vulnerveis, podendo ser sentinela de abuso. Manifesta-se geralmente como inflamao (dor, inchao e vermelhido) restrita a uma rea definida, com ou sem coleo de pus. Implica em dor, inchao e vermelhido restrita a uma rea definida. Trauma penetrante (facada ou arma de fogo) e trauma com alta transferncia de energia como quedas de altura e acidentes em vias de trnsito rpido (velocidade > 65 Km/h) so significativos, principalmente se houve ejeo do veculo, mortes de outras vtimas ou grande deformao do veculo.

14

FLUXOGRAMA 1 Agresso

Obstruo de vias areas Respirao inadequada Hemorragia exanguinante Choque

SIM

Vermelho

NO

Mecanismo de trauma significativo Dispnia aguda Hemorragia maior incontrolvel Alterao sbita da conscincia Dficit neurolgico agudo Dor intensa

SIM

Laranja

NO

Hemorragia menor incontrolvel Histria de inconscincia Dficit neurolgico novo Distrbio de coagulao Histria discordante Dor moderada

SIM

Amarelo

NO

Limite de risco
SIM

Edema Deformidade Dor leve recente Evento recente

NO

Verde

Azul

15

FLUXOGRAMA 29 Feridas

Obstruo de vias areas Respirao inadequada Hemorragia exanguinante Choque

SIM

Vermelho

NO

Hemorragia maior incontrolvel Comprometimento vascular distal Dor intensa

SIM

Laranja

NO

Histria discordante Hemorragia menor incontrolvel Dficit neurolgico novo Dor moderada

SIM

Amarelo

Limite de risco
NO

Infeco local Inflamao local Dor leve recente Evento recente

SIM

Verde

NO

Azul

16

FLUXOGRAMA 49 Trauma Maior

Obstruo de vias areas Respirao inadequada Hemorragia exanginante Choque Criana no reativa

SIM

Vermelho

NO

Dispnia sbita Hemorragia maior incontrolvel Alterao sbita da conscincia Dficit neurolgico agudo Mecanismo do trauma significativo Dor intensa

SIM

Laranja

Limite de risco
NO

Hemorragia menor incontrolvel Histria de inconscincia Comorbidade importante Distrbio de coagulao Dor moderada

SIM

Amarelo

NO

Use outro fluxograma

17

FLUXOGRAMA 50 Trauma Toracoabdominal

Obstruo de vias areas Respirao inadequada Hemorragia exanginante Choque

SIM

Vermelho

NO

Dispnia aguda Hemorragia maior incontrolvel Mecanismo de trauma significativo Eviscerao Dor intensa

SIM

Laranja

NO

Dor pleurtica Hemorragia menor incontrolvel Distrbio de coagulao Histria discordante Dor moderada

SIM

Amarelo

Limite de risco
NO

Inflamao local Infeco local Dor leve recente Evento recente

NO

SIM

Verde

Azul

18

DIAGNSTICO

AVALIAO PRIMRIA Avaliao primria do paciente com trauma maior dever ocorrer conforme o protocolo de atendimento inicial do politraumatizado recomendado pelo ATLS. Reanimao frente a parada cardiocirculatria realizada imediatamente aps o diagnstico. Avaliao primria e reanimao ocorrem simultaneamente, em uma seqncia lgica de condies de risco vida, conhecida como ABCDE (CHIARA, 2009). A avaliao ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposition - Via area, Respirao, Circulao, Disfuno Neurolgica e Exposio) efetuada e esta avaliao primria em at 2 a 5 minutos. Tratamento simultneo de leses potencialmente fatais pode ser feito. Avaliao Primria no Politrauma: o ABCDE A B C D E Airway Breathing Circulation Disability Exposition Via area Respiraao Circulao Disfuno neurolgica Exposio

1. VIAS AREAS E COLUNA CERVICAL Inicialmente, avaliada a permeabilidade das vias areas superiores: o Capacidade do paciente falar, o Inspeo da cavidade oral, buscando possvel obstruo da via area Queda de lngua, Presena de vmito, sangue, corpo estranho na cavidade oral, Trauma bucomaxilofacial, Queimadura extensa de face com acometimento da cavidade oral, A respirao tipo gasping, estridor larngeo. o Em obstruo real ou potencial de vias areas, fazer manobras para sua liberao: Aspirao, Anteriorizao do mento, Posicionamento da cnula orofarngea, Administrao de oxignio 10-12L/min em mscara com reservatrio Intubao traqueal se necessrio. Intubao via nasotraqueal no potencial trauma maxilofacial contra-indicada. Traqueostomia pode ser necessria em traumas faciais com fraturas graves de mandbula e maxila. o Politrauma deve ter coluna cervical imobilizada at leso raquimedular ser descartada.

19

20

B. VENTILAO Avaliao da ventilao se faz atravs da inspeo, percusso, palpao e ausculta do trax. Os diagnsticos a serem buscados so: o Pneumotrax hipertensivo o Pneumotrax aberto o Trax instvel o Hemotrax macio

Causa Pneumotrax hipertensivo Pneumotrax aberto Trax instvel

Alterao da Ventilao no Trauma Conduta Toracocentese imediata e/ou toracotomia com drenagem torcica fechada Curativo de trs pontos imediatamente (paciente no intubado) Drenagem torcica tratamento definitivo Intubao e ventilao com presso positiva

Hemotrax macio Toracotomia com drenagem torcica fechada - Se ar sob presso Descompresso pleural - Descompresso negativa Preferir Rx Trax antes de qualquer outro procedimento ou resultar em sangue

21

22

C. CIRCULAO No manuseio do traumatizado o choque deve ser sempre considerado (e tratado), a princpio, como hemorrgico. Como seqncia para exame deve-se: Pesquisar e controlar fontes de sangramento externo, mediante compresso; Puncionar dois acessos perifricos calibrosos (14-16 G) e, na impossibilidade destes, obter acesso central; Colher amostra de sangue para prova cruzada (lactato, troponina no trauma cardaco, BHCG para mulheres jovens); Em caso de choque, realizar reposio volmica, utilizando soluo salina (SF 0,9%, em bolus de 2000ml). Para cada ml de sangue perdido repe-se 3ml de cristalide isotnico. A hemotransfuso somente indicada em caso de choque grau III e IV.

Logo que se finaliza a infuso devem-se reavaliar os parmetros hemodinmicos classificando em adequada, transitria, ausente.

ATENO! Avaliar possibilidade de: Choque cardiognico; Choque obstrutivo causado por o Pneumotrax hipertensivo, o Tamponamento cardaco; Choque neurognico: o Dever ser tratado com infuso de volumes e drogas vasoativas.

23

24

D. EXAME NEUROLGICO O exame neurolgico durante a avaliao primria realizado: Classificando o paciente de acordo a Escala de Coma de Glasgow (ECG), Examinando a pupila (dimetro e reatividade luz), Motricidade dos membros.

Escala de Coma de Glasgow Variveis Espontnea Abertura ocular voz dor Nenhum Orientada Confusa Palavras inapropriadas Palavras incompreensveis Nenhuma Obedece ao comando Localiza dor Movimento de retirada Flexo anormal Extenso anormal Nenhuma

Escore 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

Resposta verbal

Resposta motora

A pontuao definitiva da ECG s atribuda aps manobras de reanimao com resoluo dos problemas respiratrios e circulatrios. Devem-se conhecer os valores normais e a modalidade de classificao da ECG em crianas em idade pr-escolar pelas particularidades na maneira de se expressar e locomover.

Classificao do Traumatismo Cranioenceflico ECG = 15 - 14 TCE leve ECG = 13 - 9 TCE moderado ECG < 9 TCE grave A ECG que categoriza a gravidade do traumatismo craniano deve ser calculada na ausncia de efeitos de frmacos sedativos (janela farmacolgica de tempo suciente para a eliminao do frmaco) e uma vez excludo o efeito de lcool ou drogas (GABBE, CAMERON, FINCH, 2003).

25

E. EXPOSIO Remoo de toda vestimenta realizada na chegada, com exposio do trax e membros superiores para avaliao, monitoramento e puno venosa. Durante este momento realizada a rolagem em bloco para facilitar a remoo das vestimentas e realizao do exame do dorso, que compreende a inspeo e palpao. Posteriormente faz-se a limpeza e medicao temporria das feridas, posicionamento de talas e tutores ortopdicos e, por fim, o paciente coberto com manta trmica para se prevenir a disperso de calor.

EXAMES A NVEL PRIMRIO Esses exames so efetuados aps a avaliao primria e antes da avaliao secundria, para identificar condies que rapidamente podem piorar e que requerem tratamento imediato, ou leses que requerem aprofundamento diagnstico de segundo nvel. Exames de Nvel Primrio Radiografia de trax e pelve E-FAST (Extended Focused Abdominal Sonography for Trauma) Exames laboratoriais Hemograma

26

AVALIAO SECUNDRIA Realiza-se a anamnese com o paciente (se cooperativo), com parentes e com pessoal do atendimento prhospitalar, seguindo o acrnimo AMPLE: (A, allergies) - alergias; (M, medications) - medicamentos usados; (P, past illness) - passado mrbido; (L, last meal) - ltima refeio; (E, events) - eventos precedentes ao trauma e relacionados ao ambiente.

O exame fsico deve ser conduzido de modo sistemtico, em seqncia cfalo-caudal, completo, atentandose para a regio anatmica acometida.

27

EXAMES A NVEL SECUNDRIO So realizados aps os exames de nvel primrio e ao trmino de estabilizao do paciente: Exames de Nvel Secundrio Radiografia da coluna vertebral Radiografia do restante do esqueleto e dos membros Tomografia Computadorizada (TC) Angiografia Ressonncia Nuclear Magntica (RNM) em casos especficos

CLASSIFICAO DO TRAUMA Aps a realizao do exame secundrio, o paciente ser classificado de acordo com a regio anatmica acometida para que o tratamento se torne seguro. Aps esta classificao o tratamento deve iniciar de imediato.

Trauma Cranioenceflico (TCE) Definido como trauma com transferncia de energia mecnica ou cintica no crnio com alterao mesmo que mnima ou transitria do estado neurolgico.

28

1 - TCE Leve: Classificar quanto presena de fatores de risco e realizar TC de crnio se presentes.

Fatores de Risco no Trauma Cranioenceflico Idade > 65 anos Coagulopatia ou terapia com anticoagulantes orais Passado mrbido neurolgico ou neurocirrgico Episdio de vmito ou crise convulsiva aps o trauma Sinais neurolgicos Sinais de fratura da base do crnio Mecanismo de alta energia ou fratura craniana Amnsia retrgrada superior a 30 minutos Baixo nvel social ou intoxicao por lcool ou droga ilcita 2 TCE Moderado e Grave:

Realizar TC de crnio nos pacientes estveis ou estabilizados. Repetir TC se: a. TC inicial for negativa em 24h; b. TC inicial positiva para leso em evoluo (hematoma de alta a mdia densidade) em 6h; c. O paciente apresentar hipotenso, ou fratura craniana, ou alterao de coagulao em 12h; d. Casos de deteriorao (perda de dois pontos na ECG ou um ponto na resposta motora, piora neurolgica ou anisocoria) - sempre.

Monitorar Presso Intracraniana e a taxa de extrao de O2 nos casos de TC alterada.

Trauma Maxilofacial (TMF) Na suspeita de TMF, o exame complementar de escolha a TC sem contraste. A radiografia padro reservada, quando possvel (paciente acordado e cooperativo), para o diagnstico das leses isoladas dentoalveolar.

Trauma Oftalmolgico O paciente com trauma ocular ser examinado pelo oftalmologista, inicialmente, com uma lanterna clnica em seu leito para observar leso de continuidade no globo ou rbita e do reflexo pupilar. Aps o exame ectoscpico, o paciente dever ser conduzido, se possvel, ao consultrio oftalmolgico para medida da acuidade visual com orifcio estenopeico e o exame biomicroscpico na lmpada de fenda, que classificar o trauma quanto ao tipo, localizao, extenso e a presena/suspeita de corpo estranho intra-ocular, alem de aferir a presso intra-ocular para decidir se parte para a teraputica ou se lana mo de exames complementares.

29

Trauma Raquimedular Os exames complementares realizados no TRM so: Radiografia da coluna cervical, torcica e lombossacra, conforme nvel suspeito de leso; TC, se paciente estvel, radiografia alterada e/ou na presena de dficit sensitivo/motor; RNM, para potencial leso medular ou instabilidade evidenciada na radiografia ou na TC.

Trauma Torcico O exame complementar fundamental a radiografia de trax que integrada s informaes obtidas no EFAST. Para de leses visveis na radiografia ou no ultra-som oportuno fazer a TC.

Trauma Abdominal O trauma abdominal deve ser classificado em um dos tipos: Aberto: o Penetrante: por arma branca ou por arma de fogo o No-penetrante. Fechado.

A condio hemodinmica do paciente deve ser considerada e o caso ainda deve ser classificado em: o Estvel o Instvel. Para diagnstico do trauma abdominal, podem ser realizados os seguintes exames complementares: E-FAST Ultrassonografia convencional TC LPD

Trauma de Pelve Segundo Chiara (2009), so duas as classificaes de fratura de pelve atualmente utilizadas: 1. Classificao de Tile, usada por ortopedistas para definir necessidade de estabilizao definitiva; 2. Classificao de Young e Burgess, baseada nos vetores de fora aplicados pelve, utilizada nos servios de urgncia para estabelecer a seqncia de prioridades diagnsticas e teraputicas. Tipos de fraturas de pelve: o Fraturas por compresso ntero-posterior (CAP ou Tile B1) freqentes em acidentes com veculo automotor e por impacto anterior; o Leses com mecanismo de compresso lateral (CL ou Tile B2) por atropelamentos ou acidentes por veculo automotor com impacto lateral. o As fraturas com vetor vertical ou vertical shear (VS ou Tile C), comuns em quedas de grandes

30

alturas ou por acidente com veculo automotor, nos quais a vtima se encontra com os membros inferiores em extenso no momento do impacto. As fraturas CAP II e III, CL II e III e VS so consideradas instveis, e como tal, so associadas possvel hemorragia retroperitoneal. Para o diagnstico das leses plvicas, realiza-se o E-FAST e radiografia de pelve se houver: Presena de sangue na explorao digital do reto ou vagina pode indicar fratura exposta da pelve. A existncia de dficit neurolgico pode ser indicativo de leso do plexo lombossacro.

EXAMES COMPLEMENTARES EXAME Radiografia Simples (Trax, Abdome, Pelve, Cervical). VALOR NORMAL INDICAO - Trax: avaliao inicial trauma maior - Abdome: avaliao secundria no trauma abdominal. - Pelve: trauma maior - Cervical: avaliao secundria no trauma abdominal.

1.

Ausncia de alteraes

2.

Lavado Peritoneal Diagnstico (LPD)

3.

FAST

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

TC TC de trax. Ecocardiograma Broncoscopia Endoscopia digestiva alta Arteriografia Ecografia ocular Tomografia de rbita ndice tornozelobraquial

- Ausncia de sangue e material entrico: - Hm <100.000/mm - GL < 600/mm - Amilase < 75 U/mm - Ausncia de bactria e fibra alimentar - Ausncia de lquido livre em pericrdio, trax e abdome -Ausncia de sinais de pneumotrax, derrame pleural, - Ausncia de evidncias de leso de rgos - Ausncia de alteraes

- Paciente instvel sem possibilidade de EFAST ou US tradicional

Trauma maior

- Ausncia de leses

- Documentao de leso intra-abdominal em paciente estvel - Documentao de leso intra-torcica em paciente estvel - Avaliao de leses cardiovasculares em trauma torcico Suspeita de leses das vias areas em trauma torcico Suspeita de leso esofgica no trauma torcico Suspeita de trauma vascular. Pesquisa de corpo estranho intra-ocular, hemorragia vtrea e descolamento de retina ou coride. Pesquisa de corpo estranho, fratura de rbita e leso no nervo ptico/via ptica.

Maior ou igual a 0.9

Suspeita de leses vasculares de MMII

31

13.

Eco-Color Doppler Angiotomografia Helicoidal Multislice Angiografia Glicose Magnsio Uria Creatinina Clcio Sdio Potssio Fsforo Cloro Bicarbonato Protenas Totais Albumina Hemoglobina(Hg) Hematcrito (Ht) Global de Leuccitos RNI Plaquetas (PQT) PTTa TGP ou ALT TGO ou AST Fosfatase Alcalina pCO2 pO2 pH

- Ausncia de Leses

Suspeita de leses cardiovasculares

14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39.

- Ausncia de leses - Ausncia de leses 50 100 mg/dL 1,5 2,5 mg/dL < 50 mg/dL

Suspeita de leses vasculares Suspeita de leses vasculares Hipo/Hiperglicemia Distrbio hidroeletroltico

Insuficincia renal < 1,5 mg/dL 8,5 10 mg/dL 135 145 mEq/L 3,5 4,5 mEq/L Distrbio hidroeletroltico 3,5 4,5 mEq/L 102 109 mEq/L 22 26 mmol/L 6,5 8,1 mg/dL 3,5 5,0 g/dL 12 - 16 g% Suspeita de hemorragia 36% 5.000 10.000 /mm3 1,0 1,5 UI 150.000 400.000 U/ mm3 25 40 segundos 10 40 U/L Leso heptica 10 40 U/L 30 130 U/L 35 45 mmHg > 60 mmHg 7,35 7,45 Distrbio Hidroeletrolitico Leso de vias biliares Insuficincia respiratria Distrbio de coagulao Suspeita de processo infeccioso Distrbio catablico Distrbio catablico

32

CRITRIOS DE GRAVIDADE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. ECG < 14 ou deteriorao neurolgica. PAS < 90 (pelo menos uma medida no pr-hospitalar) e/ou outros sinais de m perfuso tecidual. FR < 10 ou > 29 ou mecnica ventilatria que necessite intubao pr-hospitalar. Ferimento penetrante de crnio, cervical, torcico, abdome, extremidades prximas ao cotovelo e joelho. Combinao de traumas ou queimaduras de 2 ou 3 graus. Suspeita clnica de instabilidade da pelve. Suspeita de fratura de dois ou mais ossos longos prximos (fmur ou mero). Paralisia de um ou mais membros. Amputao completa ou incompleta proximal ao punho ou ao tornozelo. Sinais de impacto violento. Crianas, gestantes, idosos e pacientes com doena crnica grave ou uso de anticoagulantes.

INDICAO DE INTERNAO 1. 2. 1. 2. 3. 4. Traumatismo cranioenceflico leve com fatores de risco e moderado e grave Traumatismo contuso e penetrante Paciente hemodinamicamente instvel. Pacientes com indicao cirrgica de urgncia. Paciente que ser submetido cirurgia ocular sob anestesia geral. Presena de processo infeccioso no globo ocular ou rbita que necessite de antibioticoterapia endovenosa.

33

TRATAMENTO / ATIVIDADES ESSENCIAIS O tratamento do paciente de trauma maior, aps a estabilizao hemodinmica, restabelecimentodas funes vitais e otimizao da oxigenao e perfuso dos tecidos, depende diretamente da sua rea de acometimento. Assim, para melhor entendimento o tratamento ser divido por estas reas. 1. TRAUMA CRANIOENCEFLICO E FACIAL 1.1 TCE Leve O paciente com trauma craniano leve, aps a avaliao primria, encaminhado para a observao sem a realizao de exame complementar neurolgico, na sala de emergncia, na ausncia de algum dos fatores de risco (McMAHON, YATES, CAMPBELL, 1999). A observao da vtima que no apresenta fator de risco pode ser de menor durao (3-6 horas). Fatores de Risco no Trauma Cranioenceflico Idade > 65 anos Coagulopatia ou uso de anticoagulante oral Passado mrbido neurolgico ou neurocirrgico Vmito ou convulso aps o trauma Sinais neurolgicos focais Mecanismo de alta energia ou fratura craniana Amnsia retrgrada > 30 min Baixo nvel social ou intoxicao por lcool ou outras drogas O traumatismo craniano com ECG 15 ou 14, associado a fatores de risco, dcit neurolgico focal, trauma aberto ou crise comicial ps-traumtica conduzido como TCE moderado.

34

1.2 TCE Moderado um grupo heterogneo de pacientes, alguns dos quais apresentam evoluo similar quelas dos traumatismos cranianos leves, ou ento evoluem como traumatismo craniano grave.

35

1.3 TCE Grave (Algortmo 4 Traumatismo craniano grave, pgina 38, Protocolo para Atendimento Intra-Hospitalar do Trauma Grave, Osvaldo Chiara, 2008)

No traumatismo craniano grave indispensvel reduzir ao mnimo a possibilidade de dano secundrio, garantindo oxigenao e perfuso adequadas.

Aps realizao da TC de crnio, o neurocirurgio avalia se h necessidade de interveno cirrgica e/ou monitoramento invasivo. Se a craniotomia no indicada, a TC dever ser repetida como no traumatismo craniano moderado. Nos pacientes em coma e com leso hemorrgica intracraniana que requerem reanimao volmica signicativa, a TC deve sempre ser repetida depois da estabilizao (McMAHON, YATES, CAMPBELL, 1999).

2 Trauma Maxilofacial (TMF) (Algortmo 6 Trauma maxilofacial, pgina 41, Protocolo para Atendimento Intra-Hospitalar do Trauma Grave, Osvaldo Chiara, 2008)

As indicaes de tratamento cirrgico no TMF ocorrem quando h fraturas que apresentem desvios ou instabilidade. Tem como princpios: Reduo dos segmentos sseos na sua posio anatmica; Produo da relao oclusal original; Estabelecimento de tcnica de fixao que mantenha em posio o segmento sseo fraturado e ocluso at que a consolidao ocorra; Controle da infeco com antibioticoterapia precoce e anti-spticos orais, at cicatrizao das solues de continuidade da mucosa oral; O tempo para correo da fratura pode ser varivel dependendo das condies gerais do paciente, existncia de outros procedimentos mais urgentes ou edema importante no foco de fratura, em mdia de 7 a 10 dias aps o trauma. No TMF, em que h epistaxe, hemorragia da cavidade oral ou das partes moles, o tratamento consiste no tamponamento e, eventualmente e quando possvel, a angiografia (BAILEY, 2001). O tamponamento nasal deve ser cuidadoso nos casos de epistaxe de origem traumtica devido o risco das fraturas de base de crnio estarem associadas. Em caso de urgncia hemorrgica aps trauma fechado de mandbula, a reduo e estabilizao imediata temporrias da fratura com a aplicao de fio de ao em torno do colo de dois dentes dispostos ao lado da linha de fratura, controla a maioria dos sangramentos.

2. 1 FERIDA POR ARMA DE FOGO (Algortmo 7 Ferida por arma de fogo na face, pgina 122, Protocolo para Atendimento Intra-Hospitalar do Trauma Grave, Osvaldo Chiara, 2008)

36

A avaliao inicial deve abordar as estruturas sseas e das partes moles. A proteo das vias areas indispensvel, sobretudo na presena de envolvimento do tero mdio da face. Nestes casos nem sempre fcil a intubao orotraqueal e deve ser, portanto, prevista a necessidade de uma traqueostomia ou cricotireoidostomia de urgncia. O controle da hemorragia deve ser efetuado por compresso, eventualmente packing, e o melhor exame a ser feito a TC da face sem e com contraste. Aps deve-se evoluir para uma avaliao oftalmolgica. O planejamento das intervenes reconstrutivas deve ser efetuado aps a aquisio de informaes inerentes extenso e a entidade do dano sseo. A TC da face com cortes axial, coronal e reconstruo tridimensional (3D) permite a avaliao da leso ssea e o planejamento teraputico preciso. A estabilizao por fixao interna o primeiro passo para restaurar a estrutura ssea da face, recorrendo, eventualmente, ao enxerto sseo, para recompor a perda de substncia. Uma vez remodelada a estrutura ssea realizada a reconstruo das partes moles (CHIARA, 2009).

TRAUMA PENETRANTE CERVICAL (Algortmo 5 Ferida penetrante cervical, pgina 118, Protocolo para Atendimento Intra-Hospitalar do Trauma Grave, Osvaldo Chiara, 2008)

Nos casos de trauma penetrante isolado cervical, a coluna cervical considerada estvel e, portanto, no indicado o posicionamento de colar cervical que, paradoxalmente, pode resultar num dano adicional. O algoritmo para a deciso influenciado por trs elementos representados por estabilidade hemodinmica, presena de sinais fortemente sugestivos de comprometimento vascular ou areo-digestivo, sede anatmica da leso. A avaliao primria efetuada segundo o esquema ABCDE necessitando de uma proteo precoce das vias areas, com intubao orotraqueal ou, nos casos de impossibilidade, com cricotireoidostomia. Devem ser identificados sinais de inadequao da ventilao, O controle da hemorragia deve ser realizado por compresso direta da sede de sangramento, evitando o uso de instrumental cirrgico. A avaliao secundria se completa com a pesquisa de outros potenciais trajetos, em outras regies do corpo. oportuno, antes de realizar os exames radiolgicos, evidenciar os trajetos cutneos das feridas com marcadores radiopacos (eletrodos de ECG) que podem ajudar na identificao do trajeto realizado pelo projtil (CHIARA, 2009).

4. TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM) Todos os pacientes com trauma grave devem ser considerados, desde a cena at o hospital, como potencial portador de TRM at a completa avaliao diagnstica clnico-radiolgica.

O controle das vias areas, quando necessrio, pode ser feito via nasotraqueal s cegas (se a

37

ventilao espontnea est presente), mediante seqncia rpida de intubao orotraqueal mantendo o alinhamento cervical, ou com tcnica cirrgica (cricotireoidostomia). A escolha da tcnica depende do cenrio clnico e da experincia do mdico atendente (CHIARA, 2009).

4.1- Paciente Acordado e Avalivel Clinicamente (Algoritmo 1 Paciente avalivel clinicamente, pgina 51, Protocolo para Atendimento Intra-Hospitalar do Trauma Grave, Osvaldo Chiara, 2008)

A TC dirigida est indicada para melhor definir uma suspeita de leso detectada na radiografia ou para aprofundar o estudo diante de uma sintomatologia inexplicvel. Se uma TC de crnio est programada oportuno estender o estudo at as primeiras vrtebras cervicais no lugar da projeo TO (HOFFMAN; MOWER; WOLFSON, 2000).

Nos casos de dor e incapacidade funcional para a remoo do colar, apesar dos exames negativos, necessrio manter o colar cervical por 7-10 dias e fazer a terapia antiinflamatria e miorrelaxante para garantir a resoluo da contratura muscular. Se depois desse perodo a dor persistir, est indicada prova motora funcional em flexo e extenso ou a RNM para estudar eventuais leses ligamentares com instabilidade (listese) vertebral (KOIDE, 2003).

Na presena de um dficit neurolgico sempre indicada a RNM que visualiza a medula e estuda cada tipo de leso (seo, hematoma medular ou extradural, compresso por fragmento sseo, herniao de disco, leso ligamentar com listese e leso vascular). A RNM recebe um carter de urgncia em casos de leso medular incompleta ou progressiva e que pode indicar a necessidade de uma descompresso medular cirrgica (KOIDE, 2003).

4.2- Paciente No Avalivel Clinicamente. (Algoritmo 2 Paciente no avalivel clinicamente, pgina 52, Protocolo para Atendimento Intra-Hospitalar do Trauma Grave, Osvaldo Chiara, 2008)

Nos pacientes em coma ou sem possibilidade de avaliao clnica sempre indicado o estudo de toda a coluna. A regio cervical estudada com as radiografias tradicionais AP e LL integrada com o estudo tomogrfico da poro occipital at C3, com reconstruo sagital e coronal (BULLOCK, 2000).

Mesmo nos casos onde a TC negativa, aconselhvel a RNM para excluir leso ligamentar, assim como em todos os casos nos quais no ocorra o despertar dentro de 24 horas.

38

Ocorrendo o despertar de um coma e a possibilidade de avaliao clnica (dor em flexo ou extenso) deve-se manter, neste meio tempo, os procedimentos de imobilizao (mesmo que ocorra evidente desconforto para a enfermagem ou possvel atraso no tratamento de uma leso) (HOFFMAN; MOWER; WOLFSON, 2000).

5. TRAUMA TORCICO

No trauma de trax, as condies de imediato risco de morte so causadas por leso da via area alta, pneumotrax hipertensivo, pneumotrax aberto, trax instvel, hemotrax macio e tamponamento cardaco que devem ser identificadas e tratadas na fase de avaliao inicial. Todas as outras condies: pneumotrax simples, hemotrax simples, contuso pulmonar no associada a trax instvel, fratura de esterno e costela, leso traqueobrnquica, leso esofgica, contuso cardaca, leso de grandes vasos e ruptura diafragmtica podem ser diagnosticadas sucessivamente com exames complementares apropriados e tratadas em tempo hbil (LIMAN; KUZUCU; TASTEPE, 2003).

Na leso de via area alta ((Algoritmo 1 Leso laringotraqueal alta, pgina 57, Protocolo para Atendimento Intra-Hospitalar do Trauma Grave, Osvaldo Chiara, 2008) com risco de obstruo da via area, o tratamento de urgncia representado pela intubao com ou sem auxlio brobroncoscpico, mesmo para leses menores, sendo a manuteno do tubo traqueal, por 3-4 dias, o nico tratamento necessrio. Entretanto, nas leses mais complexas, pode ser necessria uma traqueostomia de urgncia para o controle da via area. Em tais casos, a reparao definitiva dada mediante interveno cirrgica (LIMAN; KUZUCU; TASTEPE, 2003).

A contuso, lacerao pulmonar e asfixia ps-traumtica (Algoritmo 2 Contuso pulmonar, pgina 58, Protocolo para Atendimento Intra-Hospitalar do Trauma Grave, Osvaldo Chiara, 2008) com insuficincia respiratria pode requerer assistncia ventilatria, seja ventilao no invasiva (VNI) ou ventilao mediante intubao traqueal. No caso de pneumotrax ou hemotrax (Algoritmo 3 Hemotrax, pgina 59 e algoritmo 5 Pneumotrax e leso traqueobronquial, pgina 62, Protocolo para Atendimento Intra-Hospitalar do Trauma Grave, Osvaldo Chiara, 2008), mesmo pequenos, melhor posicionar um dreno torcico para otimizar a expanso pulmonar. Na presena de atelectasia, a brobroncoscopia e o lavado bronco-alveolar podem incrementar o recrutamento alveolar para melhor ventilao. Nos traumas por esmagamento, o tratamento consiste no controle da via area e ventilao e na correo de eventuais outras leses torcicas associadas. As leses mais complexas requerem um tratamento cirrgico com abordagem cervical com colar ou mediante toracotomia (RICHARDSON, 1996).

39

No tamponamento cardaco (Algoritmo 4 Tamponamento cardaco, pgina 61, Protocolo para Atendimento Intra-Hospitalar do Trauma Grave, Osvaldo Chiara, 2008),o tratamento inicial representado pela infuso de lquidos. Os parmetros do paciente so mantidos em equilbrio, por um lado, com a infuso de lquidos, e por outro, com o esvaziamento do saco pericrdico atravs da janela pericrdica

Na contuso cardaca (hoje denominada com o termo de trauma fechado do miocrdio) o tratamento consiste no monitoramento ECG e hemodinmico em ambiente de terapia intensiva (CTI) ou semiintensiva e a preveno ou tratamento da taquiarritmia ( prefervel lidocana ou um frmaco sem efeito inotrpico negativo como o diltiazem). No caso de choque cardiognico indispensvel um suporte inotrpico (dobutamina associada a dopamina em caso de hipotenso) e, nos casos mais graves, um suporte mecnico mediante contrapulsao intra-artica com balo e drenagem, guiada por ultra-som, de um eventual derrame pericrdico (CHIARA, 2009).

A ruptura diafragmtica (Algoritmo7 Ruptura do diafragma, pgina 65, Protocolo para Atendimento Intra-Hospitalar do Trauma Grave, Osvaldo Chiara, 2008) deve ser reparada cirurgicamente, por via abdominal, devido a freqente coexistncia de leses associadas de rgos intraperitoniais. As leses dos vasos centrais ((Algoritmo 8 Ruptura da aorta torcica, pgina 67, Protocolo para Atendimento Intra-Hospitalar do Trauma Grave, Osvaldo Chiara, 2008) devem ser corrigidas rapidamente atravs de interveno cirrgica (RICHARDSON, 1996).

6. TRAUMA ABDOMINAL (Algoritmo 1 a 14 do captulo 7 Trauma abdominal, pginas 69 a 97 e algoritmo 1, Ferida penetrante do tronco com trajeto abdominal torcico, toraco-abdominal e instabilidade hemodinmica, pgina 112, Protocolo para Atendimento Intra-Hospitalar do Trauma Grave, Osvaldo Chiara, 2008)

Paciente hemodinamicamente estvel com trauma aberto por arma branca: o tratamento indicado : Se houver eviscerao: no reduzir o contedo para o interior da cavidade abdominal. Proteger com compressas midas e preparar o paciente para a Laparatomia exploradora. Sem eviscerao: Encontrando sinais ao exame clinico e/ou estudo radiolgico, ultracenogrfico e tomogrfico conforme algoritmo tal achados de leses de tratamento cirrgico, realizar Laparatomia exploradora.

Paciente hemodinamicamente estvel com trauma aberto por arma de Fogo: Neste tipo de ferimento: Se for penetrante: laparatomia exploradora.

40

Paciente hemodinamicamente estvel com trauma fechado: Se houver sinais de irritao do peritnio parietal: realizar Laparatomia Exploradora. Ausncia de sinais de irritao parietal ou em casos de dvidas: realizar radiografia de abdome e radiografia de trax para evidenciar ou no a presena de pneumoperitnio. Na presena deste deve-se seguir Laparatomia. Caso no haja pneumoperitnio, prossegue-se com a realizao de ultrassonografia de abdome para pesquisa de lquido livre na cavidade abdominal. E se no for encontrado lquido livre na cavidade abdominal, este paciente ser mantido em observao.

Paciente hemodinamicamente instvel com trauma abdominal penetrante: deve ser submetido Laparatomia.

Paciente hemodinamicamente instvel com trauma abdominal fechado: dever ser submetido a US-FAST. US-FAST positivo: o paciente dever ser encaminhado Laparatomia exploradora. Negativo: a avaliao prosseguir na tentativa do diagnstico de outra causa de choque. Realizar um lavado peritoneal diagnstico (LPD).

7. TRAUMA DE PELVE (Algoritmo 1 Diagnstico teraputico nas leses complexas de pelve, pgina 103, Protocolo para Atendimento Intra-Hospitalar do Trauma Grave, Osvaldo Chiara, 2008)

Na presena de fratura complexa da pelve, deve-se proceder com manobras de estabilizao do anel plvico ainda na sala de emergncia: 1. A estabilizao da CAP deve ser realizada com a aplicao de xadores externos anteriores (FEA) nos tipos I-II e xadores externos posteriores (FEP) no tipo III (ROMMENS, 1996). 2. Nas leses CL indicado o posicionamento de uma faixa plvica sem tenso, somente com a inteno de conter e imobilizar, para evitar o deslocamento de fragmentos, durante a manipulao do paciente. 3. Nas leses VS deve-se efetuar o fechamento do anel plvico com urgncia, reduzindo e alinhando a hemipelve deslocada (ROMMENS, 1996).

O tratamento nos pacientes com trauma da pelve est subordinado ao grau de instabilidade biomecnica da fratura plvica e do comprometimento hemodinmico do paciente. Depois de iniciada a avaliao, segundo a seqncia ABCDE, realiza-se o E-FAST para a avaliao de um provvel hemoperitneo em funo do qual se estabelece o seguinte percurso: 1. Hemoperitneo por leso intra-abdominal: realizar Laparatomia exploradora;

41

2. Ecograa negativa ou hemoperitneo no signi cativo para sangramento intra-abdominal: obter estabilizao hemodinmica com as manobras de reduo e realizar uma TC com contraste (CHIARA, 2009).

7.1 - Tratamento de leses associadas e das fraturas expostas Na presena de uma leso genitourinria, freqente nos casos de fratura com CL, o momento do tratamento varia em funo do tipo da leso e da estabilidade hemodinmica (CHIARA, 2009).

8. TRAUMA COMPLEXO DAS EXTREMIDADES ((Algoritmo 1 Trauma complexo de extremidades, pgina 130, Protocolo para Atendimento Intra-Hospitalar do Trauma Grave, Osvaldo Chiara, 2008)

A avaliao primria do paciente com trauma de extremidades segue a seqncia ABCDE, anteriormente exposta ((Algoritmo 2 Ferida penetrante de extremidades, pgina 131, Protocolo para Atendimento Intra-Hospitalar do Trauma Grave, Osvaldo Chiara, 2008). Durante as manobras de reanimao, particular ateno deve ser dispensada ao estancamento da hemorragia, esta deve ser contida por compresso manual direta, no ponto de sangramento, evitando a utilizao s cegas de clampes vasculares e reservando o uso de torniquete apenas para os cotos de amputao (ATLS, 2008).

Em tais casos, o dispositivo deve ser insuado a uma presso no superior a 250 mmHg. Se o torniquete for aplicado na cena do acidente, deve ser mantido no lugar, durante a primeira fase de reanimao.

O paciente deve ser inspecionado, observando se a existncia de abraso, equimose, hematoma, soluo de continuidade da pele, deformidade e assimetria dos membros. Deve ser avaliada a adequao da imobilizao efetuada no local do trauma. Cada segmento esqueltico, potencialmente lesado, deve ser mantido alinhado com o uso de talas (ATLS, 2008).

Devem ser observados os sinais de potencial comprometimento vascular. Os pulsos centrais e perifricos so pesquisados antes e depois de eventuais manobras de reduo e imobilizao. Nos casos de ausncia ou hiposgmia dos pulsos necessrio assegurar que a perfuso sistmica esteja adequada. A avaliao da integridade da estrutura nervosa deve ser realizada examinando-se eventuais dcits sensitivos e/ou motores, antes e depois das manobras de reduo. Devem ser avaliados o grau de contaminao das partes moles e a necessidade de Debridamento. necessrio pesquisar o grau de exposio da fratura. As articulaes devem ser examinadas a procura de

42

luxao ou ferimento exposto. Deve sempre ser considerado o risco de desenvolvimento da sndrome compartimental no membro lesado (CHIARA, 2009).

Deve-se avaliar a integridade vascular para verificar se h necessidade de possvel interveno cirrgica. O estudo radiolgico da extremidade constitui, normalmente, o ltimo passo da avaliao na sala de emergncia. Em caso de fratura articular, o exame mais adequado a TC da articulao. Na presena de fratura exposta, a avaliao ortopdica deve ser o mais precoce possvel. Na presena de destruio macia do membro, envolvendo as partes moles, as estruturas vsculo-nervosas e o segmento esqueltico, em geral, devido ao trauma fechado, esmagamento e amputao traumtica, a estabilizao do paciente deve ser precoce ecaz, representando um pressuposto para a deciso do tratamento denitivo (ANDERSON; BLAISDELL, 2004).

O controle da hemorragia deve ser por compresso direta e o grau de comprometimento do membro deve ser quanti cado. Na suspeita de leso vascular, a angiograa ou a angio TC deve ser realizada. A avaliao neurolgica do membro fundamental para o bom prognstico e restituio da funo. A deciso de realizar a amputao primria, no lugar de se tentar salvar o membro, deve ser rpida (ANDERSON; BLAISDELL, 2004).

As intervenes denitivas so realizadas aps a recuperao da condio sistmica do paciente e, uma vez resolvidos os problemas, com maior grau de prioridade. Nas feridas por arma de fogo a avaliao primria realizada segundo a modalidade previamente exposta. A avaliao secundria prev a inspeo das extremidades e a pesquisa de orifcios de entrada e sada, alm do envolvimento de outras partes do corpo. indispensvel a avaliao da perfuso perifrica e da sensibilidade e motricidade do segmento acometido. Na presena de suspeita de leso vascular est indicada a explorao com hemostasia imediata, no caso de hemorragia no trajeto o hematoma em rpida expanso (CHIARA, 2009).

9. TRAUMA DURANTE A GRAVIDEZ A avaliao primria baseada na seqncia do ATLS (Algoritmo 1 Trauma na grvida, pgina 151, Protocolo para Atendimento Intra-Hospitalar do Trauma Grave, Osvaldo Chiara, 2008), com algumas peculiaridades: A intubao e todas as manobras para garantir uma adequada oxigenao devem ser realizadas em tempo hbil, para prevenir a hipxia fetal. Particular ateno deve ser dada a reanimao volmica e sangunea No caso de hipotenso persistente, a grvida inclinada para a esquerda, am de reduzir a compresso da veia cava, pelo tero. Deve ser conhecida a data da ltima menstruao, para clculo da idade gestacional, e, se no for possvel, faz-lo a grosso modo, pela altura do tero, em relao snfese pbica (1 cm = 1semana) (ATLS, 2008).

43

Realizar a palpao do tero, avaliando a consistncia e a presena de contraes (mais de cinco contraes por hora recomenda-se a necessidade de monitoramento). Verificar vitalidade do feto. Devem ser realizados os exames radiolgicos essenciais (Standard ou tomograa), evitando repeties inteis e protegendo, quando possvel, o abdome inferior. Todas as grvidas sem leso, que requerem hospitalizao, devem ser observadas em ambiente obsttrico por pelo menos 48 horas. Em idade gestacional superior a 24 semanas, deve ser institudo o monitoramento cardiotocogrco (ATLS, 2008).

Todas as grvidas Rh negativo que sofreram trauma abdominal devem ser submetidas prolaxia com imunoglobulina anti-Rh (50g < 16 semanas, 300g > 16 semanas) dentro de 48 horas para prevenir a isoimunizao, independente do resultado do teste de Kleihauer-Betke (presena de hemcias fetais na circulao materna).

O trabalho prematuro (antes de 36 semanas) pode ser induzido, mesmo aps trauma modesto. A terapia mdica tocoltica (com medicamento beta-adrenrgico, ritodrina ou sulfato de magnsio) pode diminuir ou interromper o trabalho. Esta terapia contra-indicada na presena de dilatao superior a 4 cm, sofrimento fetal, hipotenso ou choque da me. Em tais casos realizado o parto, atravs de cesariana (VAIZEY, 1994).

A ruptura uterina, o descolamento de placenta superior a 50%, o grave traumatismo plvico com leso osteoligamentar e o sofrimento plvico so indicaes para cesariana. A interveno realizada com uma laparotomia mediana. A cesariana perimortem est indicada no caso de idade gestacional maior que 26 semanas, com parada cardiorrespiratria da me, no superior a 15 minutos. A reanimao cardiopulmonar da me deve ser realizada durante toda a interveno cirrgica (CHIARA, 2009).

10. TRAUMA OFTALMOLGICO O tratamento do trauma ocular consiste em: Trauma ocular fechado: Tratamento clnico com colrios, antibiticos e hipotensores oculares. Se necessrio, ser realizada irrigao ocular com soro fisiolgico e ser usado curativo oclusivo com pomada epitelizante. Se houver a presena de corpo estranho na superfcie ocular, este dever ser removido com o uso da lmpada de fenda. Trauma ocular aberto: Cirurgia reconstrutora do globo ocular, no bloco cirrgico sob anestesia geral.

44

11. ATENDIMENTO AO QUEIMADO A avaliao primria ao paciente queimado realizada conforme o esquema ABCDE. No caso de queimaduras com suspeita de acometimento das vias areas (histria de acidente em ambiente fechado, queimaduras envolvendo a face, exame clnico visualizando a presena de queimadura das vias nasais, hiperemia e fuligem na orofaringe e escarro fuliginoso), faz-se necessrio: Intubao orotraqueal o mais precoce possvel, antes que o edema se estabelea e a torne invivel, tornando necessria uma traqueostomia, ato mais agressivo e passvel de complicaes; Acesso venoso deve ser perifrico e o mais calibroso possvel evitando-se o acesso venoso central. Caso necessrio pode-se utilizar mais de um acesso venoso a fim de hidratar o paciente adequadamente; Parada do processo de queimadura com retirada cuidadosa das vestes, limpeza adequada e resfriamento da leso com gua corrente ou soro fisiolgico em temperatura ambiente, evitando-se os lquidos gelados, os quais podem levar vasoconstrio local e hipotermia, piorando o estado clnico do paciente; Analgesia adequada com morfina ou derivados via endovenosa; Clculo da superfcie corporal queimada (SCQ), conforme tabela de LUND-BROWDER de acordo com a idade ou conforme a regra dos nove, preferencialmente para adultos (Tabela 1- Tabela de Lund-Browder, Tabela 2 Regra dos Nove); Hidratao adequada com cristalides (soro fisiolgico isotnico ou, preferencialmente, ringer lactato) conforme a frmula de Parkland (Peso X superfcie corporal queimada X 3 ou 4), metade do volume sendo infundido nas primeiras 8 horas e o restante nas 16 horas seguintes, aumentando ou diminuindo a velocidade de infuso a fim de manter uma diurese mdia de 0,5 ml a 1 ml/Kg/hora. Na impossibilidade de um atendimento imediato ao paciente queimado, o atraso na hidratao inicial dever ser compensado com o aumento da velocidade de infuso do volume do lquido calculado para as primeiras 8 horas (descontar o tempo de atraso no incio da hidratao das 8 horas iniciais e infundir o volume calculado nas horas restantes); Sondagem vesical de demora com medida rigorosa do volume horrio da diurese, principal parmetro de hidratao; Proteo gstrica com ranitidina ou omeprazol EV; Verificar esquema vacinal antitetnico, aplicando, conforme a necessidade, dose inicial ou de reforo de VAT ou at imunoglobulina humana hiperimune; Limpeza das leses com soro fisiolgico e curativo bsico com creme de Sulfadiazina de Prata a 1%.

45

ALTERNATIVAS EM CASO DE DESVIOS / AES NECESSRIAS Em caso de no disponibilidade de mtodo propedutico ou teraputico: 1. Encaminhar para Centro de Referncia em que esses mtodos estejam disponveis; 2. Na impossibilidade de realizao do item 1, passe para o prximo passo do Algoritmo em questo (quando possvel). Pacientes vtimas de trauma, que necessitem do concurso de especialidades no assistidas na unidade de sade, devero ser encaminhadas para as unidades de referencia no plo micro e/ou macro. Naquelas situaes em que a conduta cirrgica no est definida e que h necessidade de complementao propedutica com algum mtodo de imagem (ultrassom ou tomografia computadorizada) no disponvel na unidade naquele momento, o paciente dever ser encaminhado ao Hospital Referencia (estrutura avanada). Este encaminhamento dever ser feito atravs da central de regulao de leitos. Na impossibilidade de realizar o E-FAST, fazer o LPD. OFTALMOLOGIA: Na ausncia de lmpada de fenda, utilizar microscpio para explorao cirrgica. TCE: Caso no exista neurologista e/ou exame propedutico na Unidade de Sade: Encaminhar o paciente para Centro do Trauma com capacidade instalada aps estabilizao hemodinmica; Caso ocorra sinais de lateralizao durante o transporte iniciar o tratamento com administrao de manitol, elevao do tronco e hiperventilao moderada. ABDOMINAL E TORCICO: Caso necessite de especialista e/ou exame propedutico na Unidade de Sade: Encaminhar o paciente para Centro do Trauma com capacidade instalada aps estabilizao hemodinmica atravs do SAMU. VASCULAR: Na ausncia de hemodinmica e se necessrio arteriografia, realizar procedimento com puno direta do vaso e radiografia com contraste.

46

CRITRIOS DE ALTA 1. TRAUMA OFTALMOLGICO: Ferida ocular fechada e processo inflamatrio/ infeccioso controlado.

TRAUMA TORCICO: 2. Paciente estvel hemodinamicamente. Retirada do dreno de trax. Processo inflamatrio/ infeccioso controlado. Respirao adequada.

TRAUMA ABDOMINAL: 3. TCE: 4. Paciente estvel hemodinamicamente. Processo inflamatrio/ infeccioso controlado. Paciente estvel hemodinamicamente. Transito intestinal restabelecido. Processo inflamatrio/ infeccioso controlado.

PRESCRIO / CUIDADOS NA ALTA 1. 2. 3. 4. 5. Plano alimentar individualizado conforme orientaes do servio de nutrio ou do mdico assistente. Prescrio mdica de acordo quadro clnico. Orientaes de Fisioterapia, Fonoaudiologia e de Enfermagem, quando indicados. Orientaes para os sinais e sintomas de alerta que indiquem retorno ao servio de sade. Marcar controle/retorno/acompanhamento ambulatorial.

PLANO DE CUIDADOS O SEGUIMENTO NA ATENO PRIMRIA 1. 2. Encaminhar relatrios contendo plano de cuidados com relao a: curativos, fisioterapia, fonoaudiologia, nutrio e assistncia de enfermagem. Encaminhar relatrios contendo orientaes mdicas.

47

INDICADORES 1. 2. 3. 4. 5. 6. Taxa de mortalidade Taxa de infeco Tempo de permanncia Taxa de reinternaes Tabela de custos Taxa de gastos

CUSTOS

Valor R$ Por dia Total

1. 2. 3. 4. 5. 6.

48

ATRIBUIES, COMPETNCIAS, RESPONSABILIDADES Profissional Competncias e Responsabilidades Admitir pacientes, e encaminh-los imediatamente sala de triagem (salvo os previamente classificados em vermelho e laranja que possuiro prioridade no atendimento) Atender telefonemas e avisar a equipe sobre a possvel chegada de vitimas de trauma; Controlar o fluxo de pacientes vindos pelo pr-hospitalar e pela central de assistncia de outros municpios, evitando superlotao do servio. Atender pacientes por ordem de prioridade determinada pela classificao de risco de gravidade; Realizar exame primrio de acordo com o ATLS; Realizar a reanimao das funes vitais; Realizar exame secundrio; Iniciar Protocolo POP/FLUXO para Trauma abdominal; Solicitar Vaga em Unidade de Terapia Intensiva quando pertinente; Classificar paciente com traumatismo abdominal em trauma aberto ou fechado; Solicitar Internao do paciente via Central de Regulao, quando necessrio; Liberar os pacientes que no necessitarem de internao; Solicitar exames laboratoriais necessrios atravs do sistema eletrnico; Checar a todo o momento, no sistema eletrnico, se o resultado do exame solicitado j est disponvel; Solicitar exames radiolgicos necessrios atravs do sistema eletrnico; Solicitar e realizar exames ultrassonogrficos, necessrios; Solicitar exames tomogrficos necessrios atravs do sistema eletrnico; Solicitar bolsas de hemocomponentes necessrios agencia transfusional, via sistema eletrnico; Indicar sondagens vesicais, orogstricas ou nasogstricas, quando necessrias; Avaliar necessidade de manuteno/colocao de colar cervical; Prescrever as medicaes e orientaes necessrias para cada caso; Anotar rigorosamente a anamnese, exame fsico, hipteses diagnsticas, conduta e tratamento na ficha eletrnica do paciente; Indicar e prescrever a Terapia Nutricional; Assegurar o acesso ao trato gastrointestinal e venoso central e estabelecer melhor via para aplicao da Terapia Nutricional; Orientar os pacientes, familiares ou responsveis legais quanto aos riscos e benefcios do procedimento; Garantir registros da evoluo e procedimentos mdicos. Realizar avaliao nutricional de acordo com o protocolo da equipe; Elaborar prescrio diettica conforme diretrizes estabelecidas na prescrio mdica e adequar prescrio diettica em consenso com o mdico; Formular a NE (composio qualitativa e quantitativa, fracionamento, horrio e forma de apresentao); Garantir o registro claro e peridico da evoluo nutricional; Orientar pacientes, familiares ou responsveis legais quanto preparao e utilizao da NE aps alta hospitalar; Manter caractersticas organolpticas e garantia microbiolgica e bromatolgica da NE; Garantir que os processos operacionais estejam de acordo com a resoluo 63, desde a qualificao do fornecedor, seleo, preparo, inspeo, armazenamento, treinamento de pessoal, rotulagem e distribuio dos insumos e dieta enteral.

Recepo

Mdico

Nutricionista

49

Enfermeiro

Auxiliares e/ou tcnicos de

Fazer a classificao de risco de acordo com o preconizado pelo Protocolo de triagem Manchester (em anexo) em todos os pacientes que chegarem ao servio, independente do meio (livre demanda, SAMU, emcaminhado pelo servio pr-hospitalar ou pela central de assistncia de outros municpios Encaminhar o paciente para atendimento mdico de emergncia e urgncia de acordo com as prioridades determinadas pelo protocolo de Manchester; Encaminhar o paciente que no se enquadrar ao perfil de atendimento (emergncia e urgncia), ao servio de referencia; Preencher a ficha eletrnicado paciente, colocando a sua classificao de risco, para que toda a equipe do servio tenha conhecimento da quantidade e da gravidade dos pacientes que esperam atendimento; Orientar o usurio quanto a previso de tempo para o atendimento; Atender as vitimas de trauma, providenciando material para realizao procedimentos mdicos preconizados a cada paciente Coordenar e realizar os procedimentos invasivos inerentes prtica de enfermagem, de acordo com a prescrio mdica, tais como: 1. Sondagem vesical em pacientes sem suspeitas de leses plvicas; 2. Sondagem gstrica: orogstrica em pacientes com suspeita de TCE e nasogstrica nos demais. 3. Punes venosas perifricas. Auxiliar equipe medica em procedimentos de assistncia ao trauma abdominal ,tais como:lavados peritoniais,FAST,Laparoscopia, Laparatomia de emergncia Realizar os procedimentos solicitados dentro do tempo determinado pelo sistema eletrnico; Informar na ficha eletrnica os procedimentos realizados; Informar ao medico alteraes relevantes no estado geral dos pacientes Orientar o auxiliar de servios mdicos, quanto aos cuidados no transporte de pacientes estveis a radiologia, bloco cirrgico ou demais setores necessrios, Acompanhar pacientes instveis a radiologia, bloco cirrgico, CTI e demais setores, oferecendo-lhe suporte a vida de acordo com o ATLS Orientar e fiscalizar a equipe para o seguimento do protocolo de Manchester, respeitando a normatizao do tempo de atendimento e da assistncia; Fazer contato com os setores de apoio (servio de radiologia, laboratrio de analises clinicas e agencia transfusional), quando os mesmos no disponibilizarem o que foi solicitado, no sistema eletrnico, em tempo prdeterminado; Tomar conhecimento da evoluo e estado dos pacientes pela passagem de planto; Preparar o paciente, material e local para acesso parenteral e realizar curativos ou fixao; Proceder colocao da sonda entrica na posio gstrica e assegurar manuteno da via; Orientar pacientes, familiares ou responsveis legais quanto utilizao e controle da TN; Admitir e manter o paciente na Sistematizao da Assistncia de Enfermagem SAE Planejamento da assistncia de enfermagem no hospital. Planejamento de cuidados da alta hospitalar para o domiclio e/ou ambulatrio; Garantir que todos os processos estejam de acordo com a Portaria 272 e Resoluo 63, desde a seleo, padronizao, licitao e aquisio de equipamentos at a conservao, inspeo visual da NE ou NPT, administrao observando princpios de assepsia, registro das informaes, treinamento de pessoal e educao continuada. Encontrar-se no setor de prontido, com sua funo pr-estabelecida, para o atendimento a vitima Politraumatizado;

50

enfermagem

Farmacutica

Laboratrio de Analises Clinicas

Equipe de Radiologia

Administrar oxignio de acordo com prescrio mdica; Providenciar acesso venoso perifrico (jelco calibroso) rpido de acordo com orientao mdica; Coleta amostra de sangue durante puno venosa; Retirar toda a roupa e adereos pessoais do doente catalog-los e providenciar a sua guarda ou entrega aos familiares; Evitar hipotermia, sempre que possvel, manter o doente coberto com lenol ou cobertor. Monitorizar o paciente (monitorizao cardaca, oximetria de pulso, temperatura, freqncia respiratria, presso arterial); Preparao e administrao dos medicamentos prescritos no menor tempo possvel; Auxiliar o medico na realizao de procedimentos(invasivos e no invasivos) para o atendimento do paciente vtima de trauma. Contribuir para a rapidez na realizao dos exames solicitados; Transporte rpido e com segurana do paciente ao bloco cirrgico ou outros setores quando necessrio Realizar balano Hdrico; Avisar a equipe medica sinais de alterao hemodinmica(oliguria, hipotenso arterial,taquicardia); Registrar na ficha eletrnica do paciente a evoluo de enfermagem e todos os procedimentos realizados. Garantir que todos os processos operacionais estejam de acordo com a Portaria 272 e Resoluo 63, desde a qualificao do fornecedor, seleo, manipulao e preparo com tcnica que assegure compatibilidade fsico-qumica, esterilidade, apirogenicidade e ausncia de partculas, amostragem para anlise microbiolgica, rotulagem e prazo de validade, armazenamento, distribuio e treinamento de pessoal; Avaliar a prescrio mdica da NP e participar de estudos para desenvolver novas formulaes e de Farmacovigilncia ( anlise e reaes adversas e reaes droga-nutriente, nutriente-nutriente); Supervisionar e promover auto-inspeo das rotinas operacionais do preparo de NP. Atender aos chamados eletrnicos no tempo determinado pelo sistema; Realizar analise de amostras de acordo com pacote de exames no item protocolo do sistema Alert; Realizar os exames solicitados por ordem de prioridade, determinada pela classificao de risco de gravidade do paciente, no tempo pr-determinado; Disponibilizar o tcnico do laboratrio para fazer a coleta de sangue do paciente; Informar ao setor de emergncia e urgncia o resultado do exame solicitado via sistema eletrnico; Estar alerta, principalmente, aos sinais de chamadas de emergncia(cor vermelha); Armazenar parte do sangue coletado, para que na necessidade de transfuso sangunea, a agncia transfusional j tenha em mos o substrato para realizao das provas cruzadas. Realizar os exames solicitados por ordem de prioridade, determinada pela classificao de risco de gravidade do paciente, no tempo pr-determinado; Entregar ao maqueiro o exame realizado e inserir no sistema resultado de exames no sistema; Realizar exames de acordo com pacote de exames pr-estabelecidos no item protocolos do sistema Alert.

51

REFERNCIAS
1. Acosta Escribano J, Gomez-Tello V, Ruiz Santana S. Nutritional assessment of the severely ill patient. Nutr Hosp. 2005;20 Suppl 2:5-8. Spanish. Acosta Escribano JA, Carrasco Moreno R, Fernandez Vivas M, Navarro Polo JN, Mas Serrano P, Sanchez 2. Paya J, et al. Intolerancia enteral gstrica em pacientes com lesin cerebral de origen traumtico, ventilados mecnicamente. Nutr Hosp 2001;16(6):262-7. Adams GF, Guest DP, Ciraulo DL, Lewis PL, Hill RC, Barker DE. Maximizing tolerance of enteral 3. nutrition in severely injures trauma patients: a comparison of enteral feedings by means of percutaneous endsocopic gastrojejunostomy. J Trauma 2000;48:459-64. 4. American Dietetic Association (ADA) definition for nutrition screening and assessment. J Am Diet Assoc 1994;94:838-9 Andersen HK, Lewis SJ, Thomas S. Nutricin enteral precoz (24 horas) versus inicio tardo de la alimentacin para ls complicaciones postoperatorias de la ciruga colorrectal (Revisin Cochrane 5. traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Andrade AF, Marino RJ, Miura FK, Carvalhaes CC, Tarico MA, Lzaro RS, et al. Diagnstico e conduta 6. no paciente com traumatismo cranioenceflico leve. Sociedade Brasileira de Neurocirurgia; 2001. Projeto diretrizes da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. Andrade AF, Marino RJ, Miura FK, Rodrigues JCJ. Traumatismo cranioenceflico moderado. Sociedade 7. Brasileira de Neurocirurgia; 2002. Projeto diretrizes da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. Andrade AF, Marino RJ, Miura FK, Rodrigues JCJ. Traumatismo cranioenceflico grave. Sociedade 8. Brasileira de Neurocirurgia; 2002. Projeto diretrizes da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. 9. Barbosa Silva MCG, Barros AJD. Avaliao nutricional subjetiva: parte1 Reviso de sua validade aps duas dcadas de uso. Arq Gastrenterol 2002; 39(3): 181-7 Barrocas A, Belcher D, Champagne et al. Nutrition (ASPEN) board of directors : definition of terms used in ASPEN guidelines and standarts. JPEN 1995;11:675-713. Beier R, Boesby S. Influence of postoperative enteral nutrition on postsurgical infections. Gut 1996;39(6):833-5. Bellal JJ, Wynne L, Dudrick SJ, Latifi R. Nutrition in Trauma and Critically Ill Patients. Eur J Trauma Emerg Surg 2010;36:2530 Bochicchio GV, Bochicchio K, Nehman S, Casey C, Andrews P, Scalea TM. Tolerance and efficacy of 13. enteral nutrition in traumatic brain-injured patients induced into barbiturate coma. J Parenter Enteral Nutr 2006;30(6):503-6 . 14. Braga M, Gianotti L, Vignali A et al. Artificial nutrition after abdominal surgery: Impact of rout of administrration ans composition of the diet. Crit Care Med

10.

11.

12.

15. Burritt MF, Anderson CF. Laboratory assessment of nutritional status. Hum Pathol.1984;15:130-133.

52

Campos DJ, Silva AFF, Souza MH, Shieferdecker ME. Otimizao do fornecimento calrico-protico na 16. de terapia nutricional enteral em unidade de terapia intensiva com o uso de protocolo Rev Bras Nutr Clin 2006; 21(1):2-5 17. Capacci ML, Crespo AB, Pereira AJA . Nutrio em terapia intensiva. Prtica Hospitalar Ano VII nmero 39 maio-junho 2005. Cerra FB, Benitez MR, Blackburn GL et al - Applied nutrition in ICU patients. A consensus statement of the American College of Chest Physicians. Chest. 1997;111:769-778. Chan S, McCowen KC, Blackburn GL Nutrition management in the ICU. Chest

18.

19.

1999;115:(Suppl5):145S-148S. Chiara, Osvaldo; Cimbanassi, Stefania. Protocolo para atendimento intra-hospitalar do trauma grave. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009. Chumlea WC. Estimating stature from knee height for persons 60 to 90 years of age. J Am Geriatric Soc 1985;33(2):116-120. Department of Surgical Education, Orlando Regional Medical Center. Evidence-based Medicine

20.

21.

22. Guidelines.

Nutritional

support

in

surgical

patients,

2003.

Disponvel

em:

http://www.

surgicalcriticalcare.net/Guidelines/nutrition.pdf 23. Escribanao JA, Gomez-Tello V, Santana SR. Valoracion del estado nutricional em el paciente grave. Nutr Hosp.2005;20: (Supl2): 5-8 Ferreira IKC. Consideraes metablicas e nutricionais em pacientes com traumatismo crnio-enceflico grave. Rev Bras Nutr Clin 2007;22(2):133-8 Ferreira IKC. Terapia nutricional em Unidade de Terapia Intensiva. Rev Bras Terapia Intensiva, 2007;19:90-97. Fujino V, Nogueira LABNS. Terapia nutricional enteral em pacientes graves: reviso de literatura. Arq Cinc Sade 2007 out-dez;14(4):220-6

24.

25.

26.

27. Ghajar J. Traumatic brain injury [seminar]. Lancet 2000; 356:923-9. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill 28. Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). Journal of Parenteral and Enteral Nutrition Vol. 33, No. 3, May/June 2009. 29. Gupta N, Martindale RG. Parenteral vs enteral nutrition. In: Cresci G. Nutrition support for the critically ill patient. Boca Raton: Taylor & francis, 2005.p.193-208. Hark L. Taking a nutrition history: a practical approach for family physicians. Am Fam Physian 1999; 59:1521-8 Ibrahim EH, Mehringer L, Prentice D, Sherman G, Schaiff R, Fraser V, et al. Early versus late enteral feeding of mechanically ventilated patients: results of a clinical trial. JPEN 2002; 26:174-81 K.G. Kreymann et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clinical Nutrition (2006) 25, 210223 Kamimura MA, Baxman A, Sampaio LR, Cuppari L. Avaliao nutricional. In: Cuppari L. Guia de nutrio: nutrio clnica no adulto. 2a ed. So Paulo: Manole; 2006. p.89-128. Kao CH, Changlai SP, Chieng PU, Yen TC. Gastric emptying in headinjured patients. Am J Gastroenterol 1998;93(7):1108-12.

30.

31.

32.

33.

34.

53

Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy KN, et al. Nutrition support in clinical practice: a review of published data 35. and recomendations for future research directions. JPEN Parenteral Enteral Nutr 1997; 21:133-156

36. Knobel E. Terapia intensiva - Nutrio. Editora Atheneu, 2005. 37. Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN Guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutrition 2003;22(4):415-21. Krakau K, Omne-Pontn M, Karlsson T, Borg J. Metabolism and nutrition in patients with moderate and severe traumatic brain injury: a systematic review. Brain Inj. 2006;20(4):345-67. Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, Hiesmayr M, Jolliet P, Kazandjiev G, Nitenberg G, Van den 39. Berghe G, Wernerman J; DGEM (German Society for Nutritional Medicine), Ebner C, Harti W, Heymann C, Spies C; ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clin Nutr. 2006;25(2):210-23. 40. L Gianotti , R Meier , DN Lobo, C Bassi, CHC Dejong , J Ockenga, O Irtun, J MacFie. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Pancreas. Clinical Nutrition 28 (2009) 428435 Maic AO, Schweigert ID. Avaliao nutricional em pacientes graves. Rev Bras Ter Intensiva 2008; 20(3): 286-29

38.

41.

42. Manning EM, Shenkin A. Nutritional assessment in the critically ill. Crit Care Clin.1995;11:603-634. 43. Mc Clave SA, Snider HL, Spain DA. Preoperative issues in clinical nutrition. Chest 1999;115:145-8. 44. Montejo Gonzalez JC, Culebras-Fernandez JM, Garcia de Lorenzo y Mateos A. Recommendations for the nutritional assessment of critically ill patients. Rev Med Chile. 2006;134(8):1049-56. Spanish.

45. Nespoli A, Gianotti L. Multiple abdominal trauma: therapeutical options. Ann Ital Chir 2005; 76(2):115-7 46. Pedroso WH, Prez, EC, Fiol JJ. Nutricin en el paciente com lesiones traumticas complejas. Ver Cubana Md Milit 2001;30(supl.):71-6 Perel P, Yanagawa T, Bunn F, Roberts I, Wentz R, Pierro A. Apoyo nutricional para pacientes con 47. traumatismo craneal (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 48. Perel P, Yanagawa T, Bunn F, Roberts I, Wentz R, Pierro A. Nutritional support for head-injured patients. Cochrane Database Syst Rev. 2006;18(4):CD001530. Practice management guidelines for nutritional support of the trauma patient. J Trauma. 57(3):660-679, September 2004. Saffle JR, Medina E, Raymond J, Westenskow D, Kravitz M, Warden GD. Use of indirect calorimetry in the nutritional management of burned patients. J Trauma. 1985;25:32-39. Sampaio AR, Mannarino IC. Medidas bioqumicas de avaliao do estado nutricional. In: Duarte AC. Avaliao nutricional: aspectos clnicos e laboratoriais. So Paulo: Atheneu; 2007. p.69-76. Seltzer MH, Fletcher HS, Slocum BA, Engler PE. Instant nutritional assessment in the intensive care unit. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1981;5(1):70-2. Spain DA. When is the seriously ill patient ready to be fed? J Parenter Enteral Nutr, 2002;26:(Suppl6):S62-S68.

49.

50.

51.

52.

53.

54. Spiekerman AM. Proteins used in nutritional assessment. Clin Lab Med. 1993;13:353-369.

54

55.

Thor PJ, Goscinski I, Kolasinska-Kloch W, Madroszkiewicz D, Madroszkiewicz E, Furgala A. Gastric myoeletric activity in patients with closed head brain injury. Med Sci Monit 2003; 9 (9): CR392-5. Timmons SD. How soon should patients receive nutrition? How much, which formulation, and by which

56. route? In: Valadka AB, Andrews BT. Neurotrauma: evidence-based answers to common questions. New York/Stuttgart: Thieme, 2005. p.91-6. 57. Vannucchi H, Unamuno NRDL, Marchine JS. Avaliao do estado nutricional. Medicina, Ribeiro Preto. 1996;29:5-18. Varella L, Fastremski CA. Neurological impairment. In: Gottschlich MM (Ed.). The science and practice 58. of nutrition support: a case-based core curiculum ASPEN. Iowa: Kendall/Hunt, 2001. p.421-44. Vender JR, Cresci GA, Lee MR. Nutritional considerations in severe brain injury. In: Shikora AS, 59. Martindale RG, Schwaitzberg SB (Ed.). Nutritional considerations in the intensive care unit: science, rationale and practice ASPEN. Iowa: Kendall/Hunt; 2002. p.259-67. 60. Waitzberg D, Caiffa WT, Correia MITD. Hospital Malnutrition: The Brazilian National Survey (IBRANUTRI): A study of 4000 patients. Nutrition. 2001;17(7-8):573-80. Waitzberg DL, Saito H, Plank L et al. Immunonutrition (IMN) for prophylaxis of postoperative infection in major surgery. Clinical Nutrition 2003; 22(Suppl 1):S81.

61.

62. Waitzberg, LD. Nutrio oral, enteral e parenteral na prtica clnica. 4 Edio. Editora Atheneu, 2009

55