CASO CLINICO

DX: IRC + DM TIPO II + HTA

INTEGRANTES: TWIGGY CARLEY PALLARES OLIVEROS ANYER ORJUELA HERRERA

DOCENTE: CLEOTILDE HERRERA

UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ENFERMERIA 2012

INTRODUCCIN Para el profesional de enfermera el proceso de atencin de enfermera es una herramienta indispensable ya que por medio de este es posible brindar un cuidado ms personalizado y humanizado al paciente encaminado a mejorar la calidad de vida y gradualmente el problema. El papel del personal de enfermera en el cuidado del paciente, es muy importante, esto radica en que el individuo no solamente necesita cuidados asistenciales a nivel presencial, sino tambin actividades administrativas que otorguen agilidad a dichos procesos. Por tal razn, este caso clnico se evidencian las actividades realizadas durante la hospitalizacin de un paciente en la unidad del hospital rosario Pumarejo de Lpez.

OBJETIVO GENERAL

Aplicar el proceso de atencin de enfermera al paciente hospitalizado, en el hospital rosario Pumarejo de Lpez implementando estrategias e intervenciones para su cuidado.

OBJETIVO ESPECIFICOS Realizar cuidados de enfermera que contribuyan con el alivio del paciente

Educar a la familia y al paciente en la realizacin de actividades con el fin de mejorar hbitos y estilo de vida.

Identificar los problemas que tiene el paciente para darle la atencin necesaria.

ANAMNESIS
NOMBRE DEL PACIENTE: Miller Mendoza Salazar SEXO: masculino FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: 7 de abril de 1991 EDAD: 21 aos PROCEDENCIA: La jagua de ibirico - cesar RESIDENCIA: chiri guana calle 2 # 4- 108 campo soto N DE HCL: 1064.794.220 OCUPACION: estudiante ENTIDAD DE SALUD: caja copi INSTITUCION DONDE SE ENCUENTRA: HRPL SERVICIO: Hospitalizacin medica de hombres CAMA: 401 b FECHA DE INGRESO: 29 de mayo de 2012 FUENTES DE INFORMACION: Primaria (con el paciente) y secundaria ( la historia clnica y el hermano) FECHA DE RECOLECCION DE DATOS: 07- 08 de junio de 2012

MOTIVO DE CONSULTA tengo diarrea

ENFERMEDAD ACTUAL Paciente con cuadro clnico de ms o menos 1 da de evolucin con cuadro de dolor abdominal tipo clico, con deposiciones liquidas incontables.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS: Diabetes Mellitus tipo I + HTA + IRC INMUNOLGICOS: Manifiesta tener esquema completo QUIRRGICOS: nefrectoma simple, catter peritoneal PSIQUITRICOS: Manifiesta no presenta TOXICO: Manifiesta no presentar ALRGICOS: Manifiesta no presentar TRAUMATICO: Manifiesta no presentar ANTECEDENTES FAMILIARES: Expresa que ninguno de sus familiares sufren de enfermedades aclarando que todos son sanos. PERFIL DEL PACIENTE: adulto, tranquilo, respetuoso, colabora con su tratamiento y es un poco callado

ESTILO DE VIDA HBITOS NUTRICIONALES: Relata tener una dieta normal; ya que come de todo desayuna yuca, bollo de maz, pan y lo acompaa con

queso o huevos. En el almuerzo come arroz con tajadas o una ensalada carne o pescado, vsceras y lo acompaan con jugo natural bajo en azcar, en la cena come espaguetis, guineos, queso en ocasiones lo mismo del almuerzo. HBITOS HIGINICOS: Manifiesta tener una buena higiene ya que se baa 2 veces al da y cuando tiene mucho calor 3, refiere lavarse las manos despus de ingerir los alimentos despus de realizar sus actividades se lava las manos, que se cepilla 2 veces al da. DESCANSO: Manifiesta estar tranquila no camina mucho ya que por su estado se le dificultaba caminar SUEO: Expresa no tener problemas para dormir de no ser por algn dolor pero que la mayora de veces duerme tranquilo, se acuesta a las 9:30 y se levanta a la 8:00 am RECREACIN: Refiere no tener recreacin NOCIVO: declara no consumir alcohol ni cigarrillos. IMAGEN DE S MISMO S describe como una persona muy calmada paciente comprensible, que no se mete con nadie es muy pasivo en su casa. RELACIONESINTERPERSONALES: Expresa tener buena relacin con su familia y con sus amigos y vecinos. Personas significativa: luz marina Salazar (mama), enrique mendoza (papa) Carlos enrique Mendoza (hermano). SANEAMIENTO AMBIENTAL: refiere que la vivienda es normal, que cuenta con dos habitaciones, cocina, sala, 1 baos, en el patio hay una pequea alberca donde lava la ropa, la vivienda es de material y el techo es de eternit. DESCRIPCIN DE UN DIA TIPICO: Refiere que se levanta a las 8:00 de la maana, se baa, el hermano le prepara el desayuno, se sienta

un rato a ver televisin a las 9:00 lo dializan con tcnica manual y se acuesta hasta las 12: 30 almuerza y se acuesta a dormir un rato y luego se levanta y se sienta en la puerta de su casa un ratos a las 6:30 cena, despus ver un poco de televisin, y se sienta en la noche a charlar con sus compaeros de cuadra y luego se acuesta a dormir 8:30 a 9:00 y se levanta nuevamente al siguiente da a las 8:00.

REVISIN POR SISTEMA ESTADO GENERAL Declara que su salud no es la mejor ya que la mayor parte del tiempo pasa edematizado y enferma y que ha estado hospitalizada muchas veces.

PIEl Y ANEXOS: Relata que presenta piel deshidratada, y que no presenta cambios de la coloracin en la piel, manifiesta tener una cicatriz representativa en flanco izquierdo debido a una ciruga. Sin presencia de prurito, urticaria y buen estado en las uas. CABEZA Expresa presentar cefalea en ocasiones, no presenta tener cada del cabello, seborrea y resequedad y manifiesta no tener pediculosis, ni alteraciones del permetro ceflico. ODO Relata no sufrir de trastornos auditivos, Expresa no presentar secreciones, otalgias y refiere que en ocasiones est expuesto al ruido debido a que sus vecinos hacen fiestas y ponen la msica a todo volumen y eso no lo deja dormir

OJOS Manifiesta presentar disminucin de la agudeza visual y visin borrosa debido a que los ojos se le edema tizan y se le dificulta en ocasiones abrir los ojos, niega el uso de lentes, de tener secreciones, catarata y diplopa. NARIZ Refiere no presentar epistaxis, rinorrea, modificaciones en el olfato, dolor en los senos para nasales y que presenta secreciones pero que son las normales. OROFARINGE Manifiesta no tener dificultad para masticar y deglutir, declarando no usar prtesis, y no tener ulceraciones, lesiones en los labios, relatando al mismo tiempo no tener modificaciones en el gusto. CUELLO Declara no tener inflamacin, edemas, masas y adenopatas. Expresando no presentar limitacin de movimientos y rigidez. RESPIRATORIO Relata presentar dolor en el pecho, disnea, tos manifestando no presentara expectoracin, respiracin ruidosa. CARDIOVASCULAR Manifiesta presentar cambios en la frecuencia cardiaca, cansancio y cambios en la presin arterial, refiriendo no tener venas varicosas.

GASTROINTESTINAL Expresa tener buenos hbitos alimenticios, deposiciones con consistencia blanda, de color amarillento sin mucha dificultad, manifestando tener un buen apetito. GENITOURINARIO Refiere orinar de color amarillo sin presentar dolor en el momento de la miccin, no presenta prurito, hematuria, ni ardo. ENDOCRINO Refiere no presentar alteraciones hormonales ni terapia con hormonas. MUSCULO ESQUELTICO Manifiesta tener edemas en el miembro superiores e inferiores, sin presencia de masas y que casi no puede caminar debido a esto. NEUROLGICO Manifiesta no presentar alteraciones en el sueo, no presenta vomito en proyectil, ni modificaciones en el lenguaje, alucinaciones, temblores, fasciculaciones y trastornos neurolgicos. HEMATOPOYTICO Y LINFTICO Expresa que ha recibido transfusin. Refiere no presentar tendencia al sangrado. Aclarando que su grupo sanguneo es; Rh: B+.

EXAMEN FISICO APARIENCIA GENERAL Su edad aparente no concuerda con su edad cronolgica ya que aparenta un nio de 13 aos. Se encuentra coherente, orientada en sus tres esferas, y su estado nutricional no es muy bueno ya que no se cuida la DM TIPO II. SIGNOS VITALES TENSIN ARTERIAL: 130/90mmHg PULSO: 74x FRECUENCIA RESPIRATORIA: 21x TEMPERATURA: 36.5C MEDIDAS ANTROPOMTRICAS PERMETRO CEFLICO: 52cm. PERMETRO DEL TRAX: 74cm PERMETRO ABDOMINAL: 78cm PESO: 45Kg TALLA: 1.36cm INDICE DE MASA CORPORAL: 24 peso normal PIEL A la inspeccin se observ piel deshidratada, de color moreno, con cicatrices en flanco derecho, sin presencia de brotes. CABEZA A la inspeccin se observa normo ceflica, cabello de color castao oscuro, de textura normal, sin cada del mismo, con buena

implantacin, sin presencia de seborrea, sin presencia de trauma, cicatriz. A la palpacin no se observ depresiones masa, dolor. CARA A la inspeccin se observa simtrica de forma circular edematisada, cejas con poblado normal, con buena implantacin, con movimientos voluntarios, sin cicatriz, textura suave, a la palpacin no se observ presencia de masas, dolor, y a febril. OJOS A la inspeccin se observa simtrico con parpados edematisado, pupilas isocoricas normo reactiva a la luz conjuntiva bien vascularisada, lagrimales permeables, con pupilas de color negro e iris de color caf. A la palpacin se observ sin alteracin visual, sin presencia de masa. La agudeza visual fue valorada con unos objetos de diferentes colores a la cual l deba distinguir el color que se le requera pero debido a la edematizacion no logro distinguirlos bien. ODO A la inspeccin se observ el pabelln auricular simtrico, con presencia de secrecin normal (serumen), con tejido cartilaginoso, a la palpacin no presento masa, dolor respondiendo positivamente. Consisti en susurrarle a la paciente una palabra arco iris. NARIZ A la inspeccin se observa fosas nasales simtricas, tabique centrado, fosas nasales de color rosado, sin presencia de secreciones, no presenta sangrado nasal, fosas nasales permeable y logro discriminar los olores que se le colocaron (alcohol). A la palpacin no presento dolor en los senos para nasales.

BOCA A la inspeccin se observa labios deshidratados, simtricos, mucosa oral deshidratada, de color rosada, lengua integra con movimiento, vula centrada, lengua bien vascularisada, con movimientos mandibulares, reflejo nauseoso presente, paladar blando y paladar duro integro, discriminacin de sabores presentes ya que logro diferenciar lo dulce de lo salado, fuerza de la lengua presente, dentadura completa amarillenta sin presencia de halitosis. CUELLO A la inspeccin se observa simtrico, con movimiento, de flexin, extensin, rotacin, e inclinacin, temperatura normal, sensibilidad presente, trquea centrada sin presencia de masa, ni dolor a la palpacin. TRAX A la inspeccin se observ simtrico, con presencia de vibracin de la pared torcica (frmito tctil), a la auscultacin se escucha los sonidos del corazn y frecuencia, presento expansin torcica normal, a la percusin se escucharon los sonidos propios de los lugares y resonantes propios del pulmn bien ventilados. CORAZN A la auscultacin se escucharon los ruidos cardiacos presentes. Sin sobre agregados. ABDOMEN A la inspeccin se observ abdomen globoso, piel gruesa deshidratada por tejido adiposo con cicatriz en flanco derecho con dimetro de ms o menos 10 cm a 12 cm, ombligo centradosin presencia de lnea alba, Con catter peritoneal ubicado en hipogastrio, a la auscultacin se escucharon 3 sonidos peristltico por minuto, a la

palpacin presento dolor, a la percusin encontramos los ruidos caractersticos de algunos rganos ya que por el tejido adiposo no se alcanzaron a escuchar muy bien. GENITALES No se le realizo este examen a la paciente. MUSCULO ESQUELTICO Se observa simetra en miembros superiores e inferiores con movimientos presentes , coordinacin de movimientos, sin alteraciones en la marcha (V: desplazamiento contra la resistencia mxima). ESTADO MENTAL NIVELES DE CONCIENCIA Se encuentra consciente y alerta. ORIENTACIN Se encuentra orientada en sus tres esferas mentales (persona, tiempo y espacio), ya que se pregunt cmo se llamaba, en qu lugar estaba y que da era respondiendo correctamente LENGUAJE Es coherente con respecto a lo que se le pregunta, y responde adecuadamente. Sin presentar alteraciones en el lenguaje. MEMORIA Es coherente ya que recuerda sucesos ocurridos de forma inmediatos, recientes y anteriores. JUICIO Respondi cuando se le pregunto sobre el significado de frases expuesta como camarn se duerme se lo lleva la corriente.

RACIOCINIO Respondi correctamente a la prueba matemtica realizada que consista en preguntarle que si saba cunto era 2+2 respondiendo que era 4 SISTEMA MOTOR PARES CRANEALES I PAR OLFATORIO Identifico adecuadamente las sustancias que se le colocaron a oler como fue el alcohol y la canela. II PAR PTICO presento dificultad, al identificar adecuadamente los colores ya que tenia los papados muy edematisado y no poda abrir bien los ojos, no obtuvo un adecuado reflejo pupilar. III PAR MOTOR OCULAR COMN, IV PAR PATTICO Y VI PAR MOTOR OCULAR EXTERNO: No Responde adecuadamente a los movimientos oculares requeridos ya que por presencia de edema en los parpados no pudo abrir los ojos . V PAR TRIGMINO Realiza movimientos mandibulares adecuados, sensibilidad en la cara cuando es tocado con algodn . VII PAR FACIAL Obtuvo movimientos en los msculos de la cara adecuados y responde positivamente al gusto en los 2/3 anteriores de la lengua. presentando

VIII PAR AUDITIVO Respondi adecuada mente a la prueba del tic-tac con un reloj y a la del susurro. IX PAR GLOSOFARNGEO Presente el reflejo nauseoso se le valoro con un baja lengua X PAR NEUMOGSTRICO Presenta paladar simtrico y la vula centrada se pudo observar mientras el paciente pronuncia ahhh constantemente. XI PAR ESPINAL A la elevacin de la parte superior de los hombros asimtrica XII PAR HIPOGLOSO La inervacin de la lengua es correcta sin presencia de atrofia.

REFLEJOS
MESEMTERINO Presente, este fue valorado con un leve golpe en el mentn y su respuesta fue ascenso de la mandbula. BICIPITAL Presente valorado con un leve golpe en el tendn del bceps y su respuesta fue poca flexin en el ante brazo. TRICIPITAL Presente valorado con un leve golpe en el codo y su respuesta fue poca extensin del ante brazo sobre el brazo.

ESTILO RADIAL Presente valorado con un leve golpe y su respuesta pronacin del antebrazo. ROTULIANO Presente valorado con un leve golpe en el tendn de cudriceps con la rodilla flexionada su respuesta fue poca extensin en la rodilla. AQUILANO Presente, este fue valorado mediante un leve golpe en el tendn de Aquiles y su respuesta fue la flexin plantar del pie. PLANTAR Presente respondi adecuadamente cuando se le rayo con la punta de un esfero. + hipoactivos o hiporreflexia SENSIBILIDAD SENSIBILIDAD TCTIL Presenta percepcin al tacto ya que mova tocarlos. SENSIBILIDAD DOLOROSA Responde adecuadamente a la sensacin dolorosa se le realizo con un alfiler SENSIBILIDAD TRMICA Se encuentra presente ya que responde a la colocacin objetos fros sobre su piel como algodn mojado con alcohol. senta los dedos al

DISCRIMINATIVA ESTEROGNOSIA Responde adecuadamente, acerca de los objetos entregados como un celular y un lapicero GRAFIESTESIA Responde al reconocimiento de lo que se le escribe en la regin de la mano como la letra papa. TOPOGNOSIA Identifica la parte del cuerpo donde se le toque. Espalda, cara parte derecha o izquierda. BAROGNOSIA Diferencia adecuadamente el peso de objetos colocados en sus manos (de un frasco de alcohol y un lapicero)

DIAGNOSTICO
DM TIPO II IRC HTA

ORDENES MEDICAS
Dieta Hiperproteica con suplemento nutricional oral Catter heparinizado Enoxaparina 20 mg 5cc/dia Albumina 20% i.v pasar 8cc/h en bomba de infusin por 3dias seguidos Calcitriol 0.5 mg v.o c/dia Carbonato de calcio por 600 mg v.o/ comida Metoprolol por 500 mg v.o c/ 12h Metronidazol por 500 mg v.o c/ 12h Acido flico tab x 1 gr v.o c/ dia Losartan por 500 mg i.v c7 12h Esquema movil de insulina Insulina NPH 12 uds Enalapril x 20 mg v.o c/12h Eritoproyectina 2000 ui suc (lunes- miercoles- viernes) Posicin semifowler Terapias respiratorias por turno Control de liquidos administrados y eliminados con restriccin hdrica de 600cc/ dia Acetaminofen x500 mg v.o c/ 6h Glucometria c/ 12h Furosemida x 10 mg i.v despus de cada frasco dealbumina Csv ac

EXAMENES MEDICOS
Ingresa paciente femenina mayor de edad a consultorio consiente, alerta, en regular estado de salud, con Dx diabetes mellitus tipo II, acceso venoso permeable en MSD con SSN 0,9% Valorado por medico de turno quien ordena, Laboratorios de glicemia, CH, BUN, Creatinina, hemoclasificacion. LABORATORIO REPORTES DE LABORATORIO: GLICEMIA= 94 mg/ dl.. 70 100 mg/dl BUN= 18,6 mg/dl. 7 18 mg/dl CREATINA= 1,54 mg/dl.. 0,6 1,3 mg/dl HEMATOLOGIA RECUENTO GL. ROJOS= 2,8 X 10*6/mm*3... 4 5,4 X 10*6/mm*3 HEMOGLOBINA= 6,2 g/dl 14 18 g/dl HEMATOCRITO= 21,7%.................................................... 42% 52% HEMOCLASIFICACION

 GRUPO SANGUINEO= O

FACTOR RH= +

TRATAMIENTO MEDICO
DIPIRONA 2.5g Analgsico. Antipirtico. Espasmoltico. Derivado pirazolnico del sulfonato de sodio de la amidopirina. Su vida media en el organismo es de 7 horas y se excreta por va urinaria Acta como inhibidor selectivo de las prostaglandinas. INDICACIONES Algias, cefaleas u odontalgias. Dolores ulteriores a intervenciones quirrgicas, espasmos del aparato gastrointestinal, conductos biliares, riones y vas urinarias, estados febriles. REACCIONES ADVERSA Hipersensibilidad, con shock, manifestndose con prurito, sudor fro, obnubilacin, nuseas, decoloracin de la piel y disnea. Trastornos hemticos como agranulocitosis, la leucopenia y la trombocitopenia son poco frecuentes. Fiebre, angina y ulceraciones bucales. PRECAUCIONES Asma bronquial o infecciones crnicas de las vas respiratorias Primer trimestre del embarazo y en sus ltimas semanas, as como en lactantes, nios pequeos Trastornos hematopoyticos Hipotensin.

CONTRAINDICACIONES En hipersensibilidad TRAMADOL 50mg Efecto analgsico de accin central. Tiene efectos dbiles en el receptor e inhibe la recaptacin de serotonina y norepinefrina en sistemas neuromoduladores descendentes. CONTRAINDICACIONES No administrar en pacientes epilpticos ni en combinacin con IMAO, depresores del sistema nerviosos central, embarazo y lactancia. Produce pocos efectos de sedacin y depresin central. EFECTOS ADVERSOS Mareo, nusea y vmito. FUROSEMIDA: Es un diurtico y se puede utilizar para el tratamiento del edema perifrico, en edemas secundarios y falla cardiaca congestiva. MECANISMO DE ACCION: Aumenta la excrecin de sodio, potasio, hidrogeno, calcio, magnesio y posiblemente fosfato acta inhibiendo la reabsorcin del electrolitos a nivel de la porcin ascendente de la asa de HENLE y es un vaso dilatador renal. REACCIONES ADVERSAS:

Perdida hidroelectrolitica, hipotensin, nauseas, diarreas, cefaleas, nefritis intestinal alrgicas

CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad al principio activo, embarazo y lactancia. Se debe administrar con precaucin en pacientes con diabetes mellitus. CEFAZOLINA: Antibitico de amplio espectro de primera generacin. MECANISMO DE ACCION: Presenta una alta unin de protenas, bjo volumen de distribucin y una lenta velocidad de eliminacin, todo lo cual en concentraciones plasmticas mas altas y mas sostenidas en comparacin con otras cefalosporinas de primera generacin

REACCIONES ADVERSAS: Hipersensibilidad, prurito, fiebre, reacciones alrgicas, diarrea, nauseas, vomitos, mareo, dolor abdominal. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a las cefalosporinas y/o penicilinas, al principio activo o en cualquiera de los componentes de la formula, se debe administrar con precaucin a pacientes con insuficiencia renal.

METOCLOPRAMIDA: Es un antimimetico MECANISMO DE ACCION: Para el manejo de las nauseas y el vomito en pacientes con trastornos de la movilidad gastrointestinal, reflujo gastroesofagico, quimioterapia CONTRAINDICACIONES: Administracin concomitantes con fenotiacinaz sus uso durante el embarazo queda determinado por la severidad del cuadro clnico y bajo la responsabilidad del medico tratante. METFORMINA: Es un agente hipoglicemiante de la familia de las biguanidas (derivado de la guanidina), sustancia que esta naturalmente en planta, es muy soluble en agua y prcticamente insoluble en acetonas.

MECANISMO DE ACCION: Hace disminuir la insulina- resistencia, restaurando la eficacia de la insulina en las clulas hepticas, musculares y adiposos. INDICACION: Esta indicado para pacientes con diabetes mellitus tipo II principalmente en pacientes obesos con inadecuado control de glicemia con dieta y ejercicio.

CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad al medicamento o componentes de la formulacin, alcoholismo crnico o agudo, embarazo o insuficiencia renal heptica o cardiovascular.

OMEPRAZOL 20MG Es un medicamento que inhibe la secrecin cido - gstrica por inhibicin irreversible de la HK ATPasa (bomba de protones) en la superficie secretoria de la clula parietal. Tiene un control efectivo por ms de 24 horas de la secrecin cido-gstrica. La insuficiencia heptica o renal, as como la edad y el sexo no alteran la eliminacin del omeprazol. INDICACIONES Enfermedad cido-pptica, lcera duodenal, lcera gstrica, esofagitis por reflujo, y hemorragia digestiva alta, incluyendo aquellos pacientes resistentes a altas dosis de antagonistas H2. EFECTOS ADVERSOS Se observan en el 1 % a 2% y consisten en diarrea, nuseas, vmito, dolor abdominal, cefalea, mareo, astenia y rash cutneo. En estos casos no requieren reduccin de la dosis o suspensin de la terapia GLICEMIA: Sirve para identificar como estn los niveles de azcar en sangre

RESUMEN DE HISTORICA CLINICA

15-04-12 Ingresa a piso hospitalizacin B paciente de 65 aos con DX: DM tipo II descompensada + pie diabtico. S.V: T/A:110-80 mmhg FR: 20X P: 76X T:36.5C, glucometria: 122mg/dl paciente que en regular estado general con leve dificultad respiratoria, palidez generalizada, normo ceflica cuello mvil pulmones ventilados, ruidos cardiacos presentes, no soplos abdomen blando sin presencia de masa no doloroso a la palpacin, con vendaje en miembro inferior izquierdo, seguir ordenes medicas.

17-04-12 paciente femenina de 65 aos de edad con DX de DM descompensada + pie diabtico, refiere pasar regular noche con dolor en el pie afectado, oxigeno por mascarilla con reservorio S.V: T/A: 110/80 mmgh P:82X FR:18X T: 37C, paciente conciente con palidez mucocutanea generalizada normocefalica, mucosa oral semiseca, cuello movil, ruidos cradiacos rtmicos con roncus en base pulmonar derecho, abdomen con ruidos peristlticos (+) diuresis (+) extremidades, pie izquierdo con alteracin necrtica y perdida de tejido en regin plantar con fetidez, sistema nervioso en dficit. Paciente

que continua tratamiento, P/ laboratorios solicitados, segumiento por medicina interna y ortopedia, ecografa abdominal.

23-04-12 Paciente femenina de 65 aos de edad con DX: pie diabtico grado IV izquierdo + sndrome anmico + DM tipo II, orientada en sus tres esferas mentales, tranquila tolerando via oral y oxigeno S.V: T/A: 120-80 mmhg FR: 24X P: 78X T: 36.7C, cuello movil, torax simetrico con Crepitos bilaterales no tirajes, no soplos, abdomen blando no doloroso a la palpacin un poco distendido, diuresis (+) vendaje en pie izquierdo SNC sin dficit aparente P/ maana ciruga amputacin pie izquierdo, seguimiento por medicina interna.

24-05-12 Femenina de 65 aos de edad con pos operatorio de amputacin supra condilia +sndrome anmico + DM tipo II, buen estado general S.V: T/A: 100/70 mmhg, vendaje en muon supra condilio en buen estado de herida quirrgica se encuentra entre lo normal se traslada a hospitalizacin y P/ tranfundir 2 unidades de sangre. 27-04-12 Buena evolucin de ciruga ortopdica mun de amputacin en miembro inferior izquierdo P/ curacin, seguimiento por medicina interna, valoracin por psiquiatra

28-04-12

Paciente femenina de 65 aos con DX: DM tipo II + amputacin supra condilia sin alteracin con pulmones Crepitos escasos soplo sistlico, abdomen globoso por tejido adiposo miembro inferior izquierdo limpio y seco P/ alta medica.

NOTAS DE ENFERMERIA
25- 04- 2012 7:00 am: En su unidad en posicin semifowler somnolienta con DX: DM tipo II + amputacin supra condilia con 12 das de estancia hospitalaria, con S.V: T/A: 120/80 P: 70X FR:26X T:32.8C normo ceflica cuello mvil, trax simtrico, abdomen globoso por tejido adiposo, pulmones Crepitos, acceso venoso perifrico en MSD con suero fisiolgico con catter heparinizado permeable sin signos de flebitis, hematomas en miembros inferiores, con sonda vesical conectadas a cistoflo, en miembro inferior izquierdo con drenaje de hemovac 8:00 recibe dieta para diabtico se le realiza terapias respiratorias, se le administra tratamiento ordenado: furosemida 60mg I.V, carvedidol 6.25 mg V.O y se le realiza glucometria con resultado de 100mg/dl 10:00 se le administra tratamiento ordenado: cefazolina 1gr I.V y dipirona 2.5 mg I.V lentos diluidos por buretrol sin presentar reacciones adversas 12:00 recibe dieta para diabtico bien tolerada 1:00 dejo en su unidad a paciente en posicin semifowler en compaas de familiar en regulares condiciones con S.V: T/A: 130/80 mmhg FR:26X P:74X T:36.8C .

26- 05- 2012 7:00 : En su unidad en posicin semifowler somnolienta con DX: DM tipo II + amputacin supra condilia en sus 13 das de estancia hospitalaria con S.V. T/A:100/60mmhg FR:24X P: 74X T: 37C normo ceflica, cuello mvil trax simtrico, abdomen globoso por tejido adiposo, pulmones crepito acceso venoso en MSI con suero fisiolgico con catter heparinizado permeable sin signos de flebitis en miembro inferior izquierdo con amputacin herida cubierta con vendaje elstico con hemovac drenaje material hematico con genito urinario sonda vesical conectados a cistoflo con orina amarrilla turbia 8:00 recibe dieta para diabtico bien tolerada, se le realizan terapias respiratorias, carvedidol 6.25 mg V.O, furosemida 60mg I.V se le realiza glucometria cual resultado es 107 mg/dl 10:00 se le administra tratamiento ordenado. Cefazolina 1gr I.V, dipirona 2.5 I.V y acetaminofen 1gr V.O sin presentar reacciones adversas, presenta mareo, realiza un vomito como cuncho de caf se le toma T/A: 140/60 mmhg se le realiza glucometria con resultado de 119 mg/dl 12:00 se le realiza curacin de heridas a pierna izquierda en compaa del ortopedista se le retira el hemovac con 40cc de material hematico en buen estado de cicatrizacin se le administra omeprazol 40mg I.V recibe dieta para diabtico bien tolerada 1:00 de a paciente en du unidad en posicin semifowler con compaa de su familiar en regulares condiciones con S.V: T/A: 120/80 FR:24X P: 72X T:36.7C P/ seguimiento por psiquiatra

APGAR
REFLEXIN GUIADA Yo estoy satisfecho con el apoyo que recibo de mi familia cuando algo me molesta. Yo estoy satisfecho de la forma en que mi familia habla de los problemas y de todas las cosas y los comparte conmigo Yo estoy satisfecho de la forma en que mi familia acepta mis deseos de emprender nuevas actividades o acciones en la vida diaria Yo estoy satisfecho del modo en que mi familia expresa sus afectos y responde a mis emociones, tales como: tristeza, rabia, temor y amor. Yo estoy satisfecho en la forma como mi familia y yo compartimos el tiempo, el espacio, el lugar y el dinero. CASI SIEMPRE (2) A VECES (1) CASI NUNCA (0)

ECOMAPA
FAMILIA PEQUEA

SALUD TIENE BUENE RELACION CON SU FAMILIA Tiene RECREACION

carnet emdisalud
VER TELEVISION

R. ECONOMICO

CARMEN MARIA MALDONADO

RELIGION ASISTE A UNA IGLESIA CRISTIANA

AMA DE CASA

CULTURA EDUCACION LA IGLESIA TERCERO DE PRIMARIA

AMIGOS

BUENA RELACION CONLOS VECINOS

ANLISIS DEL ECOMAPA: la seora Carmen Maldonado vive con una de sus hijos, estudio hasta tercero de primaria, pertenece a la religin cristiana y refiere ver televisin para su recreacin. Manifiesta tener buena relacin con sus vecinos y dems familiares depende econmicamente del ingreso que recibe de su familia, su entidad es Emdisalud, y actualmente no se encuentra trabajando debido a su discapacidad.

CALIFICACION DEL APGAR CASI SIEMPRE: Vale 2 Puntos A VECES: Vale 1 Punto CASI NUNCA: Vale 0 Puntos

8-10 PUNTOS 7- 4 PUNTOS 3- 0 PUNTOS

: Sugiere Muy Buena Funcin Familiar. : Sugiere Una Disfuncionalidad. : Sugiere Una Disfuncionalidad Severa.

RESULTADO: 8 PUNTOS. La Familia Presenta Una Muy Buena Funcionalidad; Lo Cual Indica Que Hay Apoyo Mutuo, Buena Relacin Y Comprensin.

FISIOPATOLOGIA DE DIABETES MELLITUS TIPO II

El pncreas es un rgano aplanado, ligeramente abajo del estomago. localizado hacia atrs

Pncreas. Se puede clasificar como glndula endocrina y glndula exocrina. El pncreas del adulto consiste en una cabeza, un cuello y una cola. La proporcin endocrina del pncreas, consiste en un milln de acumulos de clulas que se denominan islotes pancreticos o islotes de langerhas. Hay tres tipos de clulas que se encuentran en estos agrupamientos. Clula alfa, las cuales secretan la hormona glucagn, que aumenta la concentracin de azcar en la sangre. Clulas beta, las cuales secretan la hormona insulina que disminuye la concentracin de azcar en la sangre. Clulas delta, las cuales secretan la hormona inhibidora del crecimiento somatostatina, esta hormona inhibe la secrecin de la insulina y el glucagn. Los islotes estn infiltrados por capilares sanguneos y rodeados de agrupamientos de clulas que reciben el nombre de acinos, que forman la parte exocrina de la glndula. El glucagn y la insulina son las secreciones endocrinas del pncreas y se relacionan con la regulacin de concentracin de azcar en la sangre. La DM tipo II es un trastorno metablico crnico que resulta de defectos en la secrecin pancretica de insulina y la accin de sta en los tejidos perifricos. La elevada tasa de produccin heptica basal de glucosa en presencia de hiperinsulinemia es la causa primaria de la hiperglicemia de ayuno. La hiperglicemia postprandial observada en estos pacientes se debe principalmente a un deterioro en la supresin de la produccin de glucosa heptica por insulina y a una disminucin de la captacin de glucosa mediada por insulina en hgado, tejido adiposo y msculo esqueltico.

Sin embargo, la mayor parte de estas drogas se dirigen a tratar slo una de las causas subyacentes, de modo que generalmente surge la necesidad de complementar dichos agentes para obtener un control glicmico adecuado. En la diabetes tipo II, hay 2 aspectos principales relacionados con la insulina: resistencia insulinica y alteracin de la secrecin de insulina. La resistencia insulinica es la disminucin de la sensibilidad de los tejidos a la insulina. Normalmente, la insulina se fija a los receptores especiales de las superficies celulares por lo que aparece una serie de reacciones en el metabolismo de la glucosa dentro de la clula. La resistencia se acompaa de disminucin de estas reacciones intracelulares, por lo que la insulina se vuelve menos eficaz para estimular la captacin de glucosa por los tejidos. Para superar la resistencia insulinica y evitar la formacin gradual de glucosa en sangre, debe aumentarse la cantidad de insulina secretada. En las personas con intolerancia a la glucosa, esto se debe a una secrecin excesiva de insulina; el nivel de glucosa es normal o ligeramente elevado. Sin embargo, si las clulas beta son incapaces de continuar con la creciente demanda de insulina, la leucemia se eleva y se desarrolla diabetes tipo II. La diabetes tipo II es ms comn en obesos mayores de 30 aos de edad, debido a la intolerancia progresiva lenta (por aos) a la glucosa, el inicio de la diabetes tipo II, quiz pase inadvertido por muchos aos. Si se experimentan sntomas por lo regular son ligeros e incluyen fatiga, irritabilidad, poliuria, polidipsia y heridas en la piel que cicatrizan mal, infecciones vaginales o visin borrosa (s la glucemia es muy alta). En la mayora de los pacientes (cerca del 75%), la diabetes tipo II se descubre de manera incidental cuando se realizan pruebas de laboratorio sistmicas.