UNIVERSIDADE IGUAU FACULDADE DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE CURSO DE GRADUAO EM BIOLOGIA.

BITOS RELACIONADOS A TUBERCULOSE PULMONAR NO MUNICPIO DE MESQUITA - RJ

AUTOR: LEONARDO MIGUEZ LIMA DE SOUZA

NOVA IGUAU-RJ/ 2011

UNIVERSIDADE IGUAU FACULDADE DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE CURSO DE GRADUAO EM BIOLOGIA.

BITOS RELACIONADOS A TUBERCULOSE PULMONAR NO MUNICPIO DE MESQUITA - RJ

AUTOR:LEONARDO MIGUEZ LIMA DE SOUZA

Orientao de Leonardo Guimares de Andrade Co-Orientao de Ms. Ana Paula C. M. Cardozo.

Monografia

submetida

como

requisito parcial para obteno do grau de Bacharelado em Cincias Biolgicas, que obteve conceito em de de 2011.

Nova Iguau, RJ Junho/ 2011

A minha me Regina Helena que conduziu minha educao no caminho do bem, dandome as bases morais que me guiam e permitiram que eu chegasse at aqui, a ela minha eterna gratido.

A minha esposa e filho, Ana Paula e Victor Miguez, por me apoiarem e incentivarem durante todos os dias, desde o incio de meu ingresso na universidade, a eles meu amor, pois so a razo de minha vida.

S o amor salva a famlia do egosmo, do abandono, da misria. Sendo pobre, o amor socorre na solidariedade; sendo rica, o amor sensibiliza e a convence de que as coisas preciosas da vida no se compram com moedas da sociedade, por isso a necessidade de uma escola que ensine a amar.

(Ivone Boechat)

Agradecimentos

A Deus, acima de tudo. A Jesus, luz que ilumina meus caminhos e me ajuda a seguir A meus pais, que no pouparam esforos para conduzir minha educao. Aos meus pais-tios que tambm tiveram grande importncia e referencial em minha educao. Aos colegas de Universidade, que passaram a fazer parte da histria de minha vida. Ao departamento de Vigilncia em Sade do Municpio de Mesquita. Ao Coordenador de Programas da Vigilncia em Sade Marcos Thadeu Fernandes Lagrotta. A todos aqueles lembrados, porm, no citados. Aos mestres que buscaram despertar em ns o desejo do saber.

Sumrio

Introduo-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------3

RESUMO

A humanidade padece de tuberculose desde a Antiguidade. Ela converteu-se num imenso flagelo na Europa durante a Revoluo Industrial, quando as cidades se povoaram de forma descontrolada e representou, ento, mais de 30% dos bitos. Com o desenvolvimento da antibioticoterapia, a partir dos anos 40, iniciou-se a batalha contra a tuberculose; contudo, nos anos 80, o nmero de casos em alguns pases comeou a aumentar. A AIDS, juntamente com o excesso populacional e as ms condies sanitrias das zonas urbanas, os albergues para desabrigados e os presdios, fizeram com que a tuberculose voltasse a ser um grave problema de sade pblica. O presente projeto tem por objetivo verificar a incidncia de infeco por TB e casos de evoluo para bito em indivduos residentes no municpio de Mesquita, demonstrando que fatores como pobreza, baixo grau de escolaridade, e o surgimento do vrus HIV aliados a falta de polticas pblicas eficientes, so fatores preponderantes no recrudescimento da tuberculose e seus altos ndices de morbi-mortalidade quando comparados com a mdia nacional.Segundo dados coletados junto Coordenao de Vigilncia Epidemiolgica deste municpio, cujos dados demonstraram que entre os anos de 2006 e 2008 a taxa de incidncia de tuberculose variou de 66 casos/100 mil habitantes no primeiro e 76 casos/100 mil habitantes no ltimo ano, nos casos que evoluram para bito pode-se destacar o ano de 2007 onde essa taxa foi de 39 casos/100 mil habitantes, e teve uma mdia de 6,1 bitos/100 mil habitantes contra 1,1 bitos/100 mil habitantes em 2006, estes nmeros se apresentam acima da mdia nacional. (Palavra Chave Tuberculose)

ABSTRACT

Mankind suffers from tuberculosis since antiquity. She has become a huge scourge in Europe during the Industrial Revolution, when cities are populated in an uncontrolled manner and represented, then, over 30% of deaths. With the development of antibiotics, from the '40s, began the battle against tuberculosis, yet in the 80s, the number of cases in some countries began to increase. AIDS, along with overcrowding and poor sanitary conditions in urban areas, homeless shelters and prisons, have caused tuberculosis to return to be a serious public health problem. This project aims to determine the incidence of TB infection and cases of progression to death among residents in the municipality of Mesquita, demonstrating that factors such as poverty, low education level, and the emergence of HIV coupled with lack of efficient public policies are important factors in the resurgence of tuberculosis and its high morbidity and mortality when compared with the average nacional.Segundo data collected with the Coordination of Epidemiological Surveillance of this council, whose data showed that between the years 2006 and 2008 the incidence rate tuberculosis ranged from 66 cases/100 thousand in the first and 76 cases/100 thousand last year, in cases who died can highlight the year 2007 where the rate was 39 cases/100 thousand inhabitants, and had an average of 6.1 deaths/100 deaths/100 thousand against 1.1 thousand in 2006, these numbers are presented above the national average.

INTRODUO

A tuberculose uma doena infecciosa que, embora antiga na histria da humanidade, constitui ainda um importante problema de sade pblica em boa parte do mundo, atingindo, principalmente os pases em desenvolvimento, como o caso do Brasil. Mesmo sendo uma doena grave quando no tratada, curvel em praticamente 100% dos casos sensveis ao tratamento habitual. Alm disso, seu tratamento de baixo custo ou gratuito pela rede pblica e o diagnstico fcil, na maioria dos casos observados. Hoje, ela se apresenta como um dos problemas que mais tm preocupado as autoridades sanitrias em todo o mundo, devido sua crescente incidncia em diferentes grupos populacionais. O Brasil est includo entre os 22 pases de maior ndice de tuberculose e o Estado do Rio de Janeiro apresenta os maiores coeficientes de incidncia e de mortalidade por tuberculose dentre todas as Unidades da Federao. Baixo ndice de deteco de casos, longo intervalo entre o incio do tratamento e a confirmao de diagnstico, no realizao de procedimentos diagnsticos complementares, baixa pesquisa de co-infeco pelo vrus da imunodeficincia humana, altas taxas de abandono de tratamento, esquemas teraputicos inadequados, hospitalizao imprpria, letalidade elevada e elevadas taxas de subnotificao de casos com subseqente falta de controle de contactantes, em rea de alta densidade populacional e condio socioeconmica desfavorvel, so fatores responsveis por deficincias nas atividades de preveno e tratamento da tuberculose no Estado do Rio de Janeiro e pelo fracasso ocorrido no programa de controle para interromper a progresso da doena. O Municpio de Mesquita, localizado na Regio da Baixada Fluminense, no Estado do Rio de Janeiro, se insere como rea de expanso da capital, apresentando uma proliferao de loteamentos de baixo custo e carncia de infra-estrutura, em sua grande maioria. Esta regio experimentou um processo de ocupao intenso aps 1950, em funo do grande fluxo de imigrantes. Entretanto, no houve planejamento e

recursos suficientes para absorver esse contingente populacional adicional. O Municpio habitado, majoritariamente, por uma populao de baixa renda e caracterizado como cidade-dormitrio. Apesar da incidncia da tuberculose no municpio no haver registrado alterao significativa nos ltimos anos, verificado um aumento abrupto da mortalidade e letalidade geral no ano de 2007. Este trabalho, cujo mtodo de pesquisa foi realizado atravs de levantamento bibliogrfico e pesquisa de campo junto Vigilncia em Sade do Municpio de Mesquita, e teve por objetivo verificar os ndices de tuberculose e a evoluo destes casos para bito neste municpio.

O Brasil um dos 22 pases priorizados pela OMS, o que representam 80% da carga mundial de TB. Em 2007, o Brasil notificou 72194 casos novos, correspondendo a um coeficiente de incidncia de 38/100.000 hab. Destes 1117 casos novos foram bacilferos (casos com baciloscopia de escarro positiva), apresentando um coeficiente de incidncia de 41/100.000 hab. Estes Indicadores colocam o Brasil na 19 posio em relao ao nmero de casos e na 104 posio em relao ao coeficiente de incidncia (BRASIL, 2010). A distribuio dos casos est concentrada em 315 dos 5564 municpios do pas, correspondendo a 70% da totalidade dos casos. O estado de So Paulo detecta o maior nmero absoluto de casos e o estado do Rio de Janeiro apresenta o maior coeficiente de incidncia (BRASIL, 2010). importante destacar que anualmente ainda morrem no Brasil cerca de 4.500 pessoas por tuberculose, doena curvel e evitvel. Em sua maioria, os bitos ocorrem nas regies metropolitanas e em unidades hospitalares. Em 2008 a TB foi a 4 causa de morte por doenas infecciosas e a 1 causa de morte dos pacientes com AIDS (BRASIL, 2010). As principais metas globais e indicadores para o controle da TB foram desenvolvidos na perspectiva das metas do desenvolvimento do milnio, bem como no STOP TB Partnership e na Assemblia Mundial da Sade. Foram consideradas metas

de impacto reduzir, at o ano de 2015, a incidncia para 25,9/100.000 habitantes e a taxa de prevalncia e de mortalidade metade em relao a 1990. Alm disso, esperase que at 2050 a incidncia global de TB ativa seja menor que 1 / 1.000.000 habitantes por ano (WHO, 2009). A tuberculose um problema social resultante de vrios elementos intervenientes como renda familiar baixa, educao precria, habitao ruim ou inexistente, famlias numerosas, adensamentos comunitrios, desnutrio alimentar, alcoolismo, e doenas infecciosas associadas (Fundao Nacional de Sade, 2002). , atingindo, principalmente os pases em desenvolvimento, como o caso do Brasil. Mesmo sendo uma doena grave quando no tratada, curvel em praticamente 100% dos casos sensveis ao tratamento habitual. Alm disso, seu tratamento de baixo custo e o diagnstico fcil, na maioria dos casos observados (MURRAY et al., 1993; PAIXO & GONTIJO, 2007). Hoje, ela se apresenta como um dos problemas que mais tm preocupado as autoridades sanitrias em todo o mundo, devido sua crescente incidncia em diferentes grupos populacionais (BARATA BARRADAS, 1999). A partir do incio do sculo XX, as taxas de morbi-mortalidade por TB apresentaram declnio constante e acentuado nos pases desenvolvidos, antes mesmo do advento da quimioterapia (MCKEOWN & LOWE 1996; RIEDER et al.;1989; LILIBAEK et al.;2002). Tal declnio provavelmente ocorreu devido a melhorias das condies de trabalho, de moradia e padres nutricionais (RIEDER et.al.; 1989; MURRAY at. al.; 1993). Segundo estimativas da Organizao Mundial de Sade (OMS), um tero da populao mundial, ou 2 bilhes de pessoas, est infectada de forma latente pelo Mycobacterium tuberculosis e, aproximadamente 8 milhes de casos sejam notificados ao ano (OPS, 1998). Dos 8 milhes de casos anuais, 95% ocorrem em pases em desenvolvimento. A tuberculose um problema social resultante de vrios elementos intervenientes como renda familiar baixa, educao precria, habitao ruim ou inexistente, famlias numerosas, adensamentos comunitrios, desnutrio alimentar, alcoolismo, e doenas infecciosas associadas (Fundao Nacional de Sade, 2002; Rouquayrol, Veras & Faanha, 1999). No Brasil, estima-se que de 35 a 45 milhes de

pessoas estejam infectadas pelo M. tuberculosis, com 100 mil novos casos ao ano. O nmero de bitos pela doena de 4 a 5 mil pessoas ao ano. Os pacientes em tratamento, as notificaes de tuberculose pulmonar e os bitos diminuram consideravelmente entre os anos de 1976 e 1990 (HAGGSTRM; TONIETTO, 1998). O agente mais freqente causador da tuberculose pulmonar o Mycobacterium tuberculosis,tambm conhecido como Bacilo de Koch, em homenagem ao seu descobridor, o mdico alemo Heinrich Hermann Robert Koch. uma bactria aerbia, de crescimento lento, a qual se divide a cada 16 a 20 horas, o que bastante lento comparado a outras bactrias cuja diviso ocorre em minutos. No se cora pelo mtodo de Gram, portanto a classificao Gram (+/-) no se adequa a ela; sendo uma bactria lcool-cido resistente utilizada a colorao de Ziehl-Neelsen. um bacilo que pode resistir a desinfetantes fracos e podem sobreviver em meio seco durante semanas, porm, s consegue se desenvolver no organismo de um hospedeiro (Hospital Santa Lcia. com). O complexo Mycobacterium constitudo por outras espcies como M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum e M. microti, que tambm podem causar infeces em humanos (BRASIL, 1999). A tuberculose se dissemina atravs de gotculas no ar que so expelidas quando indivduos bacilferos tossem, espirram, falam ou cantam. A probabilidade de transmisso depende do grau de infeco e da quantidade expelida, forma e durao da exposio ao bacilo, e sua virulncia (Hospital Santa Lcia. com). A transmisso da infeco pelo M. tuberculosis ocorre mais comumente a partir de um paciente com TB pulmonar ou larngea que, ao tossir e/ou espirrar, seja capaz de eliminar e disseminar secrees oronasais contendo o bacilo de Koch (BK) para outro indivduo susceptvel a este agente. A maioria das fontes de infeco humana so indivduos com baciloscopia de escarro positiva (MURRAY et al., 1993), cuja interpretao feita de acordo com a quantidade de bacilos encontrados por campo (tabela 1) aps colorao do esfregao pelo mtodo de Ziehl-Neelsen. Alm dos pulmes, que representa, aproximadamente, 75% dos casos, a tuberculose pode infectar qualquer rgo do corpo, denominando-se tuberculose extrapulmonar, mas a principal incidncia a da tuberculose pulmonar bacilfera. Em 1992, foram registrados no Brasil 85.955 casos, dos quais 86% eram pulmonares. Entre as

formas extra-pulmonares, que correspondem a 15%, as mais comuns so as pleurais e ganglionares perifricas, seguidas pelas genito-urinrias, sseas e oculares, em menores percentuais; sendo mais comuns em indivduos imunossuprimidos e crianas (Hospital Santa Lcia). Outras formas extra-pulmonares, como a tuberculose-meningite e miliar, contribuem com 5% e 6%, respectivamente (RAVIGLIONE et al., 1995). Apenas 10% dos indivduos com TB infecciosa evoluem para o quadro da doena, uma porcentagem bem reduzida (Hospital Santa Lcia). O Municpio de Mesquita, localizado na Regio da Baixada Fluminense, no Estado do Rio de Janeiro, se insere como rea de expanso da capital, apresentando uma proliferao de loteamentos de baixo custo e carncia de infra-estrutura, em sua grande maioria (MESQUITA, 2007). Esta regio experimentou um processo de ocupao intenso aps 1950, em funo do grande fluxo de imigrantes. Entretanto, no houve planejamento e recursos suficientes para absorver esse contingente populacional adicional. O Municpio habitado, majoritariamente, por uma populao de baixa renda e caracterizado como cidade-dormitrio (MESQUITA, 2007). Apesar da incidncia da TB no municpio no haver registrado alterao significativa nos ltimos anos, verificado um aumento abrupto da mortalidade e letalidade geral no ano de 2007 (MESQUITA, 2007). Este trabalho, cujo mtodo de pesquisa foi atravs de consulta bibliogrfica e pesquisa de campo junto a Vigilncia em Sade do Municpio de Mesquita, teve por objetivo verificar os ndices de tuberculose e a evoluo destes casos para bito nesse municpio.

2 Reviso de literatura

2.2 - A tuberculose.

A tuberculose uma doena infecciosa que, embora antiga na histria da humanidade, constitui ainda um importante problema de sade pblica em boa parte do globo (RAVIGLIONE, 1995) transmitida atravs de um bacilo que pode resistir a desinfetantes fracos e podem sobreviver em meio seco durante semanas, porm, s consegue se desenvolver no organismo de um organismo hospedeiro (Hospital Santa Lcia. com). Mesmo sendo uma doena grave quando no tratada, curvel em praticamente 100% dos casos sensveis ao tratamento habitual. Alm disso, seu tratamento de baixo custo e o diagnstico fcil, na maioria dos casos observados (MURRAY et al., 1993; PAIXO & GONTIJO, 2007). A tuberculose um problema social resultante de vrios elementos intervenientes como renda familiar baixa, educao precria, habitao ruim ou inexistente, famlias numerosas, adensamentos comunitrios, desnutrio alimentar, alcoolismo, e doenas infecciosas associadas (Fundao Nacional de Sade, 2002).

2.3 - Discusso

2.1 Histrico

A tuberculose uma das doenas transmissveis mais antigas do mundo, e tem afetado o homem desde a pr-histria (ROSEN, 1994).

Existem registros arqueolgicos da doena entre diversos povos da Antigidade, como nas mmias egpcias, onde foram encontradas leses que sugeriam a doena na coluna, conhecida como Mal de Pott (ROSEN, 1994). Nas Amricas, apesar de alguns autores sugerirem que esta doena j existia antes da colonizao, de consenso geral que foram os europeus que a trouxeram durante as suas expedies, causando milhares de mortes nas populaes indgenas, sem contato prvio com o Mycobacterium tuberculosis, o agente causal da doena (LEITE & TELAROLLI Jr., 1997). No Brasil, alguns colonizadores jesutas chegavam doentes, mantinham contato permanente com os ndios e infectavam dezenas de nativos. Acredita-se que o padre Manuel da Nbrega, que chegou ao Brasil em 1549, tenha sido o primeiro morador ilustre do pas a morrer da doena (HIJAR, 1994; LEITE; TELAROLLI Jr., 1997). Sendo a tuberculose uma doena infecciosa, a disseminao foi muito rpida nas grandes cidades europias durante a urbanizao e Revoluo Industrial no sculo XIX. Assim como na Europa, no Brasil no foi diferente. A epidemia se tornou muito comum nas maiores cidades brasileiras. Estimativas apontam que a mortalidade por tuberculose no Brasil, em 1855, era de 1/150 habitantes (LEITE; TELAROLLI Jr., 1997). Durante o sculo XIX, os servios de sade ainda eram muito precrios e os problemas de higiene e urbanizao nas grandes cidades ficavam sob responsabilidade de autoridades locais. A sade pblica dava prioridade aos interesses econmicos e polticos das classes dominantes. A populao carente ficava aos cuidados de entidades filantrpicas ligadas Igreja Catlica. As prticas sanitrias visavam ao controle de doenas que poderiam afetar somente a fora de trabalho e a expanso econmica capitalista (COSTA, 1983), limitando-se ao Rio de Janeiro at 1920 (COSTA, 1983). No campo institucional, foram as Santas Casas de Misericrdia que assistiram aos tuberculosos desde a colonizao do Brasil at a fundao de sanatrios e dispensrios (figuras 1 e 2) (HIJJAR, 1994). A partir de 1927, sob o monitoramento da Liga Brasileira Contra a Tuberculose, comeava a vacinao de recm-nascidos nas maternidades do Rio de Janeiro. Em

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seguida, o Bacilo de Calmette e Gurin (BCG) despertaria interesse em outros centros nacionais (BRASIL, 1993).

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Figuras 1 e 2 Dispensrio Viscondessa de Moraes fundado pela Liga Brasileira Contra a TB, em 1910, e seu dormitrio principal.

Fonte: Acervo da Fundao Ataulfo de Paiva

O tratamento da doena era feito com medicamentos pouco eficazes. Algumas descobertas no campo cientfico e assistencial na Europa repercutiram amplamente no Brasil, motivando a criao de organizaes para o combate da tuberculose (BRASIL, 1993). Os primeiros mtodos de profilaxia foram: a aerao, a dieta alimentar, o internamento em dispensrios, os sanatrios e os abrigos ou colnias agrcolas. Evitava-se o convvio familiar do paciente. A famlia era regularmente visitada por agentes da sade, para averiguar outro possvel contgio (BRASIL, 1993). Em 1946, o ndice de mortalidade de tuberculose no Rio de Janeiro estava em torno de 1.000/100.000 habitantes. Algumas capitais brasileiras contabilizavam um ndice de mortalidade da doena de 246/100.000 habitantes (BRASIL, 1993). Com a perspectiva de ser erradicada at 1970, a doena recrudesceu em todo o mundo a partir da dcada seguinte, constituindo hoje uma das principais causas de morte por doenas infecciosas (LEITE & TELAROLLI Jr., 1997). Em 1970, a sade pblica comeou a desenvolver planos de vigilncia epidemiolgica, fazendo levantamento de prevalncia da infeco em escolares, para implantao nacional da vacina BCG por via intradrmica. Nessa poca, foi criada tambm a Rede Nacional de Laboratrios de Tuberculose, integrada aos Laboratrios de Sade Pblica de cada Estado (HIJJAR, 1994).

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Em 1975, o Estado do Rio Grande Sul firmou o primeiro convnio com o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS) para o controle e vigilncia da epidemia, padronizando e introduzindo o tratamento de antibiticos tuberculostticos (BRASIL, 1993). Em 1978, foi criada a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), a partir da fuso de dois rgos importantes: a Federao das Sociedades Brasileiras de Tuberculose e Doenas Respiratrias e a Sociedade Brasileira de Pneumologia (BRASIL, 1993). Em 1984, foi criado, no Rio de Janeiro, o Centro de Referncia Professor Hlio Fraga, que ainda hoje o mais importante centro de referncia para o controle da tuberculose nas reas de diagnstico, ensino especializado e pesquisa cientfica e epidemiolgica para os demais centros do pas. Hoje, a tuberculose uma doena totalmente curvel, que s leva o paciente morte se no for tratada com seriedade. Entretanto, com a emergncia da AIDS, na dcada de 1980, mudaram as caractersticas da doena, agravando a situao epidemiolgica, constituindo um dos principais fatores para a deteriorao do quadro da doena em pases com alta taxa das duas infeces, como o Brasil (BRASIL, 1993). No incio dos anos 1990, foram relatados surtos de transmisso nosocomial de tuberculose multirresistente (TBMR) em hospitais de Nova York, todos caracterizados por diagnstico tardio, utilizao de esquemas teraputicos inadequados, alta mortalidade e alta taxa de transmisso, especialmente por se tratar de populao hospitalizada e portadora de imunodeficincia por AIDS (DALCOLMO, ANDRADE & PICON, 2007). Em 1993, a OMS declarou a tuberculose uma emergncia mundial e passou a recomendar a estratgia DOTS como resposta global para o controle da doena. Esta estratgia pode ser entendida como um conjunto de boas prticas para o controle da tuberculose e fundamenta-se em cinco componentes (WHO, 2009):

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2 2.4. - As grandes questes mundiais da sade

As guerras em vrios continentes, como as do Afeganisto e a do Iraque, na sia, os conflitos civis armados, especialmente na frica, e a violncia urbana e no campo, fenmenos histricos do sculo XXI so agravantes da deteriorao da sade mundial (FUNDAO OSWALDO CRUZ, 2008). A concentrao da renda, o desemprego, a ausncia de redes de proteo social, as grandes migraes, a reduo do papel dos Estados Nacionais e a globalizao esto entre as causas dos conflitos armados, como se associam diretamente fome, ao desequilbrio ecolgico e rpida difuso de doenas. Esses fatores, alm da resposta insatisfatria dos sistemas pblicos de sade de muitos pases, da mercantilizao da sade e da decadncia de sistemas organizados, so responsveis pelas epidemias e pela persistncia de endemias clssicas em razo do reaparecimento de antigas doenas e do surgimento e disseminao de novas (FUNDAO OSWALDO CRUZ, 2008). A reduo do investimento social implicou desordenamento das estruturas urbanas, com deficincia dos servios essenciais (moradia, gua, esgoto, transporte etc.), falncia das polticas de segurana pblica, ineficincia das polticas de educao e pouca atuao dos sistemas de sade pblica (HIJJAR, 2006).

2.5 - Princpios das polticas para controle da tuberculose no mundo e no Brasil (FUNDAO OSWALDO CRUZ, 2008).

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Diagnosticar e tratar precocemente os doentes. Prevenir a tuberculose primria com a vacinao BCG. Priorizar populaes mais vulnerveis, como as de pases e municpios de maior carga e grupos populacionais com maior potencial social ou com risco biolgico de adoecer. No desenvolvimento das aes planejadas, a atividade de acompanhamento e monitoramento contnua e fundamental para corrigir rumos, ajustar os padres em uso e ampliar a qualidade das aes realizadas, e deve ocorrer durante todo o processo. A avaliao feita com base na relao entre os resultados atingidos e os previstos, ou mediante comparao com padres previamente definidos. A estimativa do nmero de casos o ponto de partida para a programao das atividades de controle da tuberculose. Existem diversos mtodos para calcular esse nmero. A adoo de um ou outro depender do tamanho do municpio, da disponibilidade de dados populacionais e dos coeficientes, confiveis e recentes, de incidncia de tuberculose no estado ou na regio.

2.6 - Acompanhamento e monitoramento

O acompanhamento das atividades de controle da tuberculose um processo contnuo e deve ocorrer desde o incio da execuo das mesmas, por meio de mtodos de assessoramento e superviso. A superviso um processo de aperfeioamento das atividades e pode ser realizada de forma indireta ou direta (BRASIL, 2002).

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2.7 - Indicadores epidemiolgicos da tuberculose

Avaliao epidemiolgica um dos tipos possveis de avaliao de impacto. Sobre a etiopatogenia da tuberculose devem-se reconhecer trs situaes principais que geram indicadores epidemiolgicos teis. So elas: a de infectado, de doentes e as mortes (FUNDAO OSWALDO CRUZ, 2008). O principal indicador no campo dos infectados o chamado risco de infeco, ou seja, probabilidade de ser infectado pelo agente etiolgico, que tem uma grande utilidade, uma vez que no depende da capacidade de acesso da sociedade aos servios de sade (FUNDAO OSWALDO CRUZ, 2008). Outro indicador muito importante o de morbidade, que demonstra o nmero de doentes e trabalha com os dados de doentes como o nmero de mortes pela doena (FUNDAO OSWALDO CRUZ, 2008). A notificao dos casos diagnosticados de tuberculose gera os indicadores de morbidade. Uma vez diagnosticado, o caso continua sendo de interesse em sade at que o mesmo se cure, e como isto leva um tempo, existem dois tipos principais de tais indicadores (FUNDAO OSWALDO CRUZ, 2008).

2.7.1 - Incidncia da tuberculose

Se a idia mensurar o tamanho do problema da tuberculose e sua tendncia ao longo de perodos distintos, teremos, assim, a incidncia da tuberculose, que se refere ao total de casos novos diagnosticados num determinado perodo (FUNDAO OSWALDO CRUZ, 2008).

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2.7.2 - Prevalncia da tuberculose

Somados aos os novos casos do perodo ao total de casos ainda em tratamento, que vieram do perodo anterior mensura-se a prevalncia da tuberculose (FUNDAO OSWALDO CRUZ, 2008).

Da mesma forma que o indicador de mortalidade, os indicadores de morbidade podem se desdobrar segundo o local de ocorrncia, a forma da tuberculose, idade, gnero, profisso e assim por diante. calculado segundo a populao (FUNDAO OSWALDO CRUZ, 2008). Outro aspecto importante a definio de caso novo, pois nela podem incluir-se casos positivos ao exame direto do escarro, casos positivos somente cultura, casos sem confirmao bacteriolgica e casos sem exame bacteriolgico. Apesar disso, de grande utilidade epidemiolgica, quando se alcana elevada cobertura de busca, acompanhada de uma extensa e adequada utilizao do exame bacteriolgico para o diagnstico (FUNDAO OSWALDO CRUZ, 2008). Para contornar essa dificuldade, procura-se examinar a tendncia da notificao de casos bacilferos por grupos etrios, especialmente nos grupos adultos mais jovens; um bom indicador da evoluo do problema. A incidncia da tuberculose bacilfera no grupo etrio de 15 a 29 anos tende a refletir melhor a verdadeira situao

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da tuberculose em um pas, pois traduz melhor a ocorrncia de casos derivados de infeces recentes. Entretanto, nos pases onde a cobertura com a vacina BCG alta, devido ao efeito direto da vacinao, a incidncia da tuberculose contagiosa, nesse grupo etrio, no um indicador confivel da tendncia do problema da tuberculose, porque superestima a diminuio real da situao da doena (FUNDAO OSWALDO CRUZ, 2008). A contagem do nmero de mortes por tuberculose ocorridas numa dada regio, num determinado perodo, importante para dimensionar o problema, principalmente no que diz respeito capacidade de se tratar os doentes corretamente. Para que se possa comparar dois perodos ou duas regies, a melhor maneira fazer a relao do nmero de mortes com o tamanho da populao em que elas ocorreram. Como o numerador da frao dessa operao aritmtica muito pequeno em relao ao denominador, que a populao, para facilitar o entendimento costuma-se multiplicar o resultado por um nmero derivado de dez, mais comumente 100 mil. Dessa maneira o indicador de mortalidade por tuberculose calculado (FUNDAO OSWALDO CRUZ, 2008).

Essas mortes podero ser mais bem caracterizadas se forem associadas s formas da tuberculose, idade, ao local, ao gnero. Quando o indicador se referir idade e gnero, o denominador da populao dever ser a populao especfica da mesma faixa etria e de gnero. Por exemplo, a mortalidade especfica por meningite tuberculosa, na faixa menor de 5 anos, calculada usando a populao menor de 5 anos de idade (FUNDAO OSWALDO CRUZ, 2008). Os indicadores de mortalidade revelam que antes do advento das drogas especficas, a mortalidade era o principal indicador utilizado, tanto para avaliar a tendncia da endemia de tuberculose como para fazer estimativas de morbidade a

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incidncia de casos era o dobro da mortalidade e a prevalncia de casos o dobro da incidncia (FUNDAO OSWALDO CRUZ, 2008). O sucesso do tratamento na era quimioterpica, com enorme diminuio do nmero de bitos, rompeu essas equivalncias e este indicador de mortalidade no tem mais as antigas funes, porm permanece como uma alerta sobre a qualidade das aes de controle, visto que a morte de um caso, novo ou de recidiva, deveria ser excepcional nos dias de hoje (FUNDAO OSWALDO CRUZ, 2008).

2.8 - Determinantes sociais, econmicos e culturais ligados ao risco de adoecimento por TBtuberculose

A interferncia nos determinantes do processo sadedoena, com a finalidade de promover a sade e a melhoria da qualidade de vida, pressupe a participao de diferentes reas de profissionais da sade e o desenvolvimento de aes integradas (FUNDAO OSWALDO CRUZ, 2008). Alm dessas, outras atuaes so fundamentais: a interao das vrias disciplinas do conhecimento humano, na busca de soluo para os problemas que agravam a sade, e a ao dos setores responsveis pelas polticas pblicas, possibilitando melhores condies de moradia e transporte, controle da poluio ambiental (LORENZO, 2006). Como a nossa rea de interesse a tuberculose, necessrio que saibamos conhecer como se desenvolve o processo sadedoena em relao a ela, bem como as relaes com o sistema de servios de sade e a atuao dos profissionais ( MUNOZ SANC et.al. 2007). Observando o comportamento da transmisso da doena e as caractersticas individuais associadas tuberculose, possvel entender por que ela permanece em nosso meio quase como um indicador social. A lista a seguir indica alguns fatores intimamente ligados ao adoecimento por tuberculose: (FUNDAO OSWALDO CRUZ, 2008).

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Renda familiar baixa; Educao precria; Habitao ruim/inexistente; Famlias numerosas; Adensamentos comunitrios; Desnutrio alimentar; Alcoolismo; Doenas infecciosas associadas; Dificuldade de acesso aos servios de sade; Fragilidade da assistncia social.

A tuberculose (TB) uma doena infecciosa que, embora antiga na histria da humanidade, constitui ainda um importante problema de sade pblica em boa parte do globo (RAVIGLIONE, 1995), atingindo, principalmente os pases em desenvolvimento, como o caso do Brasil. Mesmo sendo uma doena grave quando no tratada, curvel em praticamente 100% dos casos sensveis ao tratamento habitual. Alm disso, seu tratamento de baixo custo e o diagnstico fcil, na maioria dos casos observados (MURRAY et al., 1993; PAIXO & GONTIJO, 2007). Hoje, ela se apresenta como um dos problemas que mais tm preocupado as autoridades sanitrias em todo o mundo, devido sua crescente incidncia em diferentes grupos populacionais (BARATA BARRADAS, 1999). A partir do incio do sculo XX, as taxas de morbi-mortalidade por TB apresentaram declnio constante e acentuado nos pases desenvolvidos, antes mesmo do advento da quimioterapia (MCKEOWN & LOWE 1996; RIEDER et al.;1989; LILIBAEK et al.;2002). Tal declnio provavelmente ocorreu devido a melhorias das condies de trabalho, de moradia e padres nutricionais (RIEDER et.al.; 1989; MURRAY at. al.; 1993).

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Segundo estimativas da Organizao Mundial de Sade (OMS), um tero da populao mundial, ou 2 bilhes de pessoas, est infectada de forma latente pelo Mycobacterium tuberculosis e, aproximadamente 8 milhes de casos sejam notificados ao ano (OPS, 1998). Dos 8 milhes de casos anuais, 95% ocorrem em pases em desenvolvimento. A tuberculose um problema social resultante de vrios elementos intervenientes como renda familiar baixa, educao precria, habitao ruim ou inexistente, famlias numerosas, adensamentos comunitrios, desnutrio alimentar, alcoolismo, e doenas infecciosas associadas (Fundao Nacional de Sade, 2002; Rouquayrol, Veras & Faanha, 1999). O Brasil tem ocupado a 16 posio entre os 22 pases responsveis por 80% do total de casos de TB no mundo (WHO, 2004). Com 179.108.134 habitantes (IBGE, 2006), a TB a 9 causa de internaes por doenas infecciosas, ocupa o 7 lugar em gastos com internaes pelo Sistema nico de Sade (SUS), alm de ocupar a 4 posio como causa de mortalidade por doenas infecciosas. No Brasil estima-se que de 35 a 45 milhes de pessoas estejam infectadas pelo M. tuberculosis, com 100 mil novos casos ao ano. O nmero de bitos pela doena de 4 a 5 mil pessoas ao ano. Os pacientes em tratamento, as notificaes de tuberculose pulmonar e os bitos diminuram consideravelmente entre os anos de 1976 e 1990 (HAGGSTRM; TONIETTO, 1998) No entanto, nos meados da dcada de 80, assistiu-se o recrudescimento da TB inclusive em pases mais desenvolvidos. Acredita-se que essa reverso da tendncia resultou de um conjunto de fatores, onde se pode destacar: o surgimento da Sndrome de Imunodeficincia Adquirida (AIDS), o aumento da prevalncia de cepas de Mycobacterium tuberculosis multidroga-resistente (MDR), o agravamento das condies scio-econmicas, a desestruturao dos programas de controle da doena e os processos migratrios de indivduos oriundos de regies em desenvolvimento, com alta prevalncia de TB (RAVIGLIONE et al., 1995; FANNING et al., 1988; WHO, 1999; DORMAN e CHAISSON, 2007). 2.9- Etiologias, transmisso e patognese

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A tuberculose uma doena infecciosa e contagiosa, causada por um microorganismo denominado Mycobacterium tuberculosis, tambm denominado de bacilo de Koch (BK), que se propaga atravs do ar, por meio de gotculas contendo os bacilos expelidos por um doente com tuberculose pulmonar ao tossir, espirrar ou falar em voz alta (figura 3). Quando estas gotculas so inaladas por pessoas sadias, provocam a infeco tuberculosa e o risco de desenvolver a doena (BRASIL, 2008).
Figura 3 A tuberculose transmitida de pessoa a pessoa pelo ar

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A propagao da tuberculose est intimamente ligada s condies de vida da populao. Prolifera, como todas as doenas infecciosas, em reas de grande concentrao humana, com precrios servios de infra-estrutura urbana, como saneamento e habitao, onde coexistem a fome e a misria. Por isto, a sua incidncia maior nas periferias das grandes cidades, podendo, porm, acometer qualquer pessoa mesmo em reas rurais (BRASIL, 2002). A infeco pelo bacilo da tuberculose pode ocorrer em qualquer idade, mas no Brasil geralmente acontece na infncia. Nem todas as pessoas expostas ao bacilo da tuberculose se tornam infectadas. A probabilidade que a tuberculose seja transmitida depende de alguns fatores como: contagiosidade do caso ndice (doente bacilfero fonte da infeco); tipo de ambiente em que a exposio ocorreu; durao da exposio (BRASIL, 2008). Quando uma pessoa inala as gotculas contendo os bacilos de Koch, muitas delas ficam no trato respiratrio superior (garganta e nariz), onde a infeco improvvel de acontecer. Contudo, quando os bacilos atingem os alvolos a infeco pode se iniciar (figura 4) (BRASIL, 2008).
Figura 4: Os pulmes e os alvolos - O trajeto feito pelo bacilo ate atingir os alvolos

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A maioria das fontes de infeco humana so indivduos com baciloscopia de escarro positiva cuja interpretao feita de acordo com a quantidade de bacilos encontrados por campo (tabela 2) aps colorao do esfregao pelo mtodo de ZiehlNeelsen (MURRAY et. al., 1993).

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Tabela 2: Exame de Baciloscopia - Interpretao microscpica.

REGISTRO / INFORME Negativo ( - )

N DE BAAR - RESULTADO No foram encontrados BAAR em 100 campos microscpicos.

N de BAAR encontrados Positivo ( + )

1 a 9 BAAR em 100 campos microscpicos 10 a 99 BAAR em 100 campos microscpicos

Positivo ( ++ )

1 a 10 BAAR em 50 campos microscpicos

Positivo ( +++ )

Mais de 10 BAAR em 20 campos microscpicos

Fonte: Adaptao do Manual de Normas Tcnicas e Procedimentos para o Diagnstico da tuberculose por microscopia Direta. Equador.

A infeco geralmente se inicia no parnquima dos lbulos pulmonares inferiores, passando em seguida para os ndulos linfticos da regio hilar, de onde levado para vrios rgos e tecidos, pela corrente sangunea. A infeco do parnquima pulmonar e dos ndulos linfticos chamada de complexo primrio e este junto com possveis focos em diferentes rgos e tecidos de infeco primria (RAVIGLIONE et al., 1995). Os bacilos multiplicam-se nos alvolos e um pequeno nmero entra na circulao sangnea disseminando-se por todo o corpo. Dentro de 2 a 10 semanas, no entanto, o sistema imune usualmente intervm, impedindo que os bacilos continuem a se multiplicar, prevenindo disseminao posterior (BRASIL, 2008). Estes focos so encontrados principalmente em rgos e tecidos onde uma tenso apropriada de O2 favorece a proliferao do M. tuberculosis, principalmente nos pices pulmonares ou rins e extremidades de ossos longos (RAVIGLIONE et al., 1995).

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Embora a bactria esteja viva nestes focos, ela encontra-se em estado de latncia, uma vez que no se multiplica ou se multiplica de maneira insignificante e irregular (RAVIGLIONE et al., 1995). A infeco tuberculosa, sem doena, significa que os bacilos esto no corpo da pessoa, mas o sistema imune os est mantendo sob controle. O sistema imune faz isto produzindo macrfagos que fagocitam os bacilos e formam uma barreira, o granuloma, que mantm os bacilos sob controle. A infeco tuberculosa detectada apenas pela prova tuberculnica. As pessoas infectadas e que no esto doentes no transmitem o bacilo (BRASIL, 2008). Uma vez infectada, a pessoa pode desenvolver tuberculose doena em qualquer fase da vida. Isto acontece quando o sistema imune no pode mais manter os bacilos sob controle e eles se multiplicam rapidamente (BRASIL, 2008). Todos os rgos podem ser acometidos pelo bacilo da tuberculose, porm, a infeco ocorre mais freqentemente nos pulmes, gnglios, pleura, rins, crebro e ossos (figura 5). Apenas em torno de 10% das pessoas infectadas adoecem, metade delas durante os dois primeiros anos aps a infeco e a outra metade ao longo de sua vida (BRASIL, 2008).
Figura 5: rgos mais freqentemente acometidos pela tuberculose doena.

Fonte: BRASIL, 2008.

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Esta estimativa est correta se no existirem outras infeces ou doenas que debilitem o sistema imunolgico da pessoa, tais como: Diabetes Mellitus (DM); Infeco pelo HIV; Tratamento prolongado com corticosterides; Terapia imunossupressora; Doenas renais crnicas, entre outras; Desnutrio calrica protica. Nestes casos, o risco de progresso da infeco para a doena aumenta. Uma caracterstica proeminente do M. tuberculosis que os focos de infeces latentes podem ser reativados, transformando-se em tuberculose pulmonar, esta forma tambm conhecida como tuberculose secundria (RAVIGLIONE et al., 1995). 2.14 - Identificao2.15 - Identificaes do bacilo de Kock exame microscpico direto - baciloscopia direta . O agente mais freqente causador da tuberculose pulmonar o Mycobacterium tuberculosis, tambm conhecido como Bacilo de Koch, em homenagem ao seu descobridor, o mdico alemo Heinrich Hermann Robert Koch. uma bactria aerbia, de crescimento lento, a qual se divide a cada 16 a 20 horas, o que bastante lento comparado a outras bactrias cuja diviso ocorre em minutos. No se cora pelo mtodo de Gram, portanto a classificao Gram +/- no se adqua a ela; sendo uma bactria lcool-cido resistente utilizada a colorao de Ziehl-Neelsen. um bacilo que pode resistir a desinfetantes fracos e podem sobreviver em meio seco durante semanas, porm, s consegue se desenvolver no organismo de um hospedeiro (Hospital Santa Lcia. com). O complexo Mycobacterium constitudo por outras espcies como M.

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tuberculosis, M. bovis, M. africanum e M. microti, que tambm podem causar infeces em humanos (BRASIL, 1999).Por ser um mtodo simples e seguro, deve ser realizado por todo laboratrio pblico de sade e pelos laboratrios privados tecnicamente habilitados. A pesquisa do bacilo lcool-cido resistente (BAAR) pelo mtodo de ZiehlNeelsen a tcnica mais utilizada (BRASIL, 2010). A baciloscopia do escarro, desde que executada corretamente em todas as suas fases, permite detectar de 60% a 80% dos casos de tuberculose pulmonar, o que importante do ponto de vista epidemiolgico, j que os casos bacilferos so os responsveis pela manuteno da cadeia de transmisso (BRASIL, 2010). A baciloscopia direta deve ser solicitada aos pacientes que apresentem: Critrios de definio de sintomtico respiratrio (exame de escarro ); Suspeita clnica e/ou radiolgica de TB pulmonar, independentemente do tempo de tosse (exame de escarro); Suspeita clnica de tuberculose extrapulmonar (exame em materiais biolgicos diversos). A baciloscopia de escarro deve ser realizada em, no mnimo, duas amostras: uma, por ocasio da primeira consulta, e outra, independentemente do resultado da primeira, na manh do dia seguinte, preferencialmente ao despertar (BRASIL, 2010). Nos casos em que h indcios clnicos e radiolgicos de suspeita de tuberculose e as duas amostras de diagnstico apresentem resultado negativo, podem ser solicitadas amostras adicionais (BRASIL, 2010).

2.15.1 - Colorao de Ziehl-Neelsen A tcnica de Ziehl-Neelsen possui trs fases: 1 fase: Colorao

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Colocar o conjunto de lminas fixadas sobre o suporte de colorao, com o esfregao voltado para cima; Cobrir a totalidade da superfcie do esfregao com fucsina fenicada, previamente filtrada; Aquecer o esfregao suavemente com a chama de uma mecha de algodo umedecida em lcool (ou com a chama do bico de Bunsen, passando-a lentamente por debaixo das lminas, at que se produza emisso de vapores. Repetir esta operao ate que se completem trs emisses sucessivas, assegurando-se de que a fucsina no ferva e que o esfregao esteja permanentemente coberto por fucsina durante o aquecimento. A operao deve durar no mximo cinco minutos; Eliminar a fucsina, lavando a lmina com um jato dgua de baixa presso sobre a pelcula corada, cuidando para que o mesmo no se desprenda.

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2 fase: Descoramento Cobrir toda a superfcie do esfregao com uma soluo de lcool-cido 3%; Segurar a lmina entre o polegar e o indicador e fazer movimentos de vaivm, para que o lcool v descorando e arrastando a fucsina; Eliminar o lcool-cido quando adquire colorao vermelha, tal como se fez com a fucsina; O esfregao estar descorado quando suas partes mais grossas conservarem apenas um ligeiro tom rosado. 3 fase: Colorao de fundo Cobrir toda a superfcie do esfregao com azul de metileno; Lavar as lminas exatamente do mesmo modo como se fez para a fucsina, e deix-las secar a temperatura ambiente.

Observao microscpica: As bactrias lcool-cido resistentes (BAAR), aps a colorao de ZiehlNeelsen, apresentam-se como bastonetes delgados, ligeiramente curvos, mais ou menos granulosos, isolados, aos pares ou em grupos, e corados em rosa/vermelho num fundo azul (figura 6). A observao microscpica deve verificar a existncia e a quantidade aproximada de BAAR por campo, num total de 100 campos microscpicos.

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Figura 6: Visualizao microscpica dos BAAR aps colorao de Ziehl-Neelsen

2.16 - Culturas para micobactria, identificao e teste de sensibilidade

A cultura um mtodo de elevada especificidade e sensibilidade no diagnstico da tuberculose. Nos casos pulmonares com baciloscopia negativa, a cultura do escarro pode aumentar em at 30% o diagnstico bacteriolgico da doena (BRASIL, 2010). Os mtodos clssicos para cultura de micobactrias utilizam a semeadura da amostra em meios de cultura slidos. Os meios de cultura mais comumente utilizados so meios slidos a base de ovo, Lwenstein-Jensen e Ogawa-Kudoh. Tm a vantagem de serem os de menor custo e de apresentarem um ndice de contaminao menor. A desvantagem do meio slido o tempo de deteco do crescimento bacteriano que varia de 14 a 30 dias podendo se estender por at 8 semanas (BRASIL, 2010). Os mtodos disponveis para o teste de sensibilidade pelos laboratrios do pas so: o mtodo das propores que utiliza meio slido e, portanto, tem seu resultado aps 42 dias de incubao e os mtodos que utilizam o meio lquido, com resultados disponveis aps 5 a 13 dias. Os antimicobacterianos testados em geral so Estreptomicina, Isoniazida, Rifampicina, Etambutol e Pirazinamida (BRASIL, 2010).

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A cultura para micobactria indicada nos seguintes casos: Suspeita clnica e/ou radiolgica de tuberculose com baciloscopia repetidamente negativa; Suspeitos de tuberculose com amostras paucibacilares (poucos bacilos); Suspeitos de tuberculose com dificuldades de obteno da amostra (por exemplo, crianas); Suspeitos de tuberculose extrapulmonar; Casos suspeitos de infeces causadas por micobactrias No Tuberculosas (MNT) nestes casos o teste de sensibilidade pode ser feito com MIC. Cultura com identificao e teste de sensibilidade, independentemente do resultado da baciloscopia est indicada nos seguintes casos: Contatos de casos de tuberculose resistente; Pacientes com antecedentes de tratamento prvio independentemente do tempo decorrido; Pacientes imunodeprimidos, principalmente portadores de HIV; Paciente com baciloscopia positiva no final do 2 ms de tratamento; Falncia ao tratamento anti-tuberculose. Em investigao de populaes com maior risco de albergarem cepa de M. tuberculosis resistente (profissionais de sade, populao de rua, privados de liberdade, pacientes internados em hospitais que no adotam medidas de biossegurana e instituies de longa permanncia) ou com difcil abordagem subseqente (indgenas).

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2.17 Co-infeco tuberculose/HIV

A estimativa mundial da OMS que exista mais de 1 bilho e 900 milhes de infectados com o bacilo de Kock (BK) e 14 milhes de infectados com o HIV. Estariam co-infectados cerca de 5,6 milhes de pessoas. O impacto da infeco pelo HIV na morbidade da tuberculose em uma determinada regio depende da prevalncia e da tendncia da infeco pelo HIV; da prevalncia da infeco por M. tuberculosis entre os indivduos da faixa etria de 15 a 49 anos; da taxa de converso de tuberculose/infeco para tuberculose/doena nessa populao; da taxa de deteco de cura, de abandono e de recidiva da doena em indivduos bacilferos e infectados ou no pelo HIV (DALCOLMO; KRITSKI, 1993). O Brasil registrou mais de 71 mil casos de AIDS entre o incio da dcada de 80 e agosto de 1995. Nesse mesmo perodo, o pas apresentou em mdia 90 mil casos de tuberculose por ano (BRASIL, 1993; JOB et al., 1986). Estimativas preliminares do Ministrio da Sade indicam que existem mais de 400 mil pessoas infectadas pelo HIV no Brasil e que 30%, ou seja, mais de 120 mil pessoas, apresentam tambm a infeco pelo BK. A importncia da AIDS reflete-se nos maiores coeficientes encontrados para a mortalidade por tuberculose como causa associada que como causa bsica (SANTO 2006). As ltimas dcadas foram marcadas por enormes desigualdades sociais Nos pases em desenvolvimento, como o Brasil. Essas desigualdades so traduzidas em aumento das condies de pobreza e falta de acesso a servios, crescimento populacional e concentrao urbana. Isto repercute negativamente nas doenas endmicas, como a tuberculose, e a pandemia de infeco pelo vrus da AIDS (DALCOLMO, ANDRADE & PICON, 2007). Diversos estudos comprovam que as dificuldades para controlar a tuberculose aumentaram com o advento da Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (SIDA/AIDS), por meio da co-infeco M. tuberculosis/HIV, tanto nos pases desenvolvidos quanto naqueles em desenvolvimento. A infeco pelo HIV constitui o maior fator de risco para adoecer por tuberculose em indivduos previamente infectados pelo bacilo. Por outro

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lado, a tuberculose uma das primeiras complicaes entre os infectados pelo HIV, seguido antes de outras infeces freqentes, em razo da maior virulncia do bacilo associadas (Fundao Nacional de Sade, 2002). Nestes indivduos, o risco aumenta em 10% ao ano, ao invs de 10% por toda a vida. Outras situaes de risco incluem: abuso de drogas injetveis; infeco recente de tuberculose nos ltimos 2 anos; raio-X de trax que sugira a existncia de tuberculose (leses fibrticas e ndulos); diabetes mellitus; terapia prolongada com corticides e outras terapias imunossupressivas; cncer; doenas hematolgicas, como leucemia e doena de Hodgkin); doenas renais graves; sndromes de m absoro crnicas, ou baixo peso corporal (10% de peso abaixo do ideal) (Hospital Santa Lcia). A co-infeco tuberculose/HIV constitui, atualmente, um srio problema de sade pblica em muitos pases (BRASIL, 1999). A tuberculose pulmonar era utilizada como indicador de desenvolvimento perifrico, mas hoje, com a disseminao da pandemia de AIDS, tornou-se a terceira doena oportunista mais freqente em pacientes HIV positivos (JOB et al., 1998). A AIDS est sendo um fator determinante nas mudanas epidemiolgicas da tuberculose, modificando o carter da doena de uma evoluo crnica para aguda, podendo levar os pacientes ao bito em poucas semanas. A conseqncia mais alarmante da co-infeco a capacidade do HIV tornar o paciente tuberculoso multidroga-resistente (MDR), ou seja, sem opo de tratamento quimioterpico (LEITE; TELAROLLI Jr., 1997).

2.18 - A tuberculose no municpio de Mesquita

A populao afetada pela tuberculose atualmente caracterizada em sua grande maioria como de baixa renda, que enfrenta o estigma pela doena e o acesso restrito a assistncia a sade. O Municpio de Mesquita na Regio da Baixada Fluminense, Estado do Rio de Janeiro, se insere como rea de expanso da capital, apresentando uma proliferao de loteamentos de baixo custo e carncia de infra-

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estrutura, em sua grande maioria. Esta Regio experimentou um processo de ocupao intenso aps 1950, em funo do grande fluxo de migrantes. Entretanto, no houve planejamento e recursos suficientes para absorver esse contingente populacional adicional (MESQUITA, 2007). O Municpio habitado, majoritariamente, por uma populao de baixa renda, caracterizado como cidade-dormitrio e cortado pelas trs principais vias de acesso da regio da Baixada fluminense a capital com um intenso fluxo de pessoas em seu pequeno territrio (Figura 6) (MESQUITA, 2007). Apesar de possuir uma rea total de 41,6 Km 2, a maior parte caracterizada como sendo de rea verde e de preservao ambiental que ocupa 27,47 Km 2 de seu territrio, ficando destinada a sua populao atual de 190.057 habitantes, uma pequena rea de 14,13 Km2, o que lhe confere uma densidade demogrfica muito alta (Figura 7) (MESQUITA, 2007).

Figura 6:Visualizao por satlite da localizao do Municpio de Mesquita cortado pelas principais vias de acesso a capital.

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Figura 7: Densidade e distribuio da populao residente de Mesquita-RJ por setores censitrios e projeo por bairros em 2006.

Fonte: Instituto Brasileiro de Geografia e estatstica (IBGE), Resultado do Censo Demogrfico 2000 Malha Setorial Digital dos Municpios 2000.

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A localidade dos bairros Coria, Santa Terezinha e Chatuba caracteriza-se no s pela baixa escolaridade como pela baixa renda e densidade de domiclios improvisados. O bairro Chatuba tambm registra a maior densidade populacional do Municpio. A populao de Mesquita predominantemente feminina, jovem, e em idade produtiva. O crescimento populacional do municpio (1,98% ao ano) maior que a mdia nacional (1,7% ao ano). A taxa de analfabetismo (pessoas com 15 anos ou mais) na Baixada Fluminense de 7,3%, no Estado de 6,3%. A taxa de crescimento anual da Baixada Fluminense de 2,0%, superior ao do Estado que de 1,3%. J o municpio apresenta taxa de crescimento de 1,67%. A densidade demogrfica de 3,963 habitantes/Km2 (MESQUITA 2007). Apesar da incidncia da doena no haver registrado alterao significativa nos ltimos anos verificado um aumento abrupto da mortalidade e letalidade geral em 2007. Os bairros de Chatuba e Edson Passos so reas historicamente de alta incidncia e mortalidade pela doena (MESQUITA, 2007). Apesar da taxa de deteco da doena no haver registrado alterao significativa nos ltimos anos verificado um aumento abrupto da mortalidade e letalidade geral em 2007 (MESQUITA, 2007). Na analise espao-temporal foi identificada uma regio compreendida majoritariamente pelos bairros de Chatuba e Edson Passos como rea que historicamente vem registrando altas taxas de deteco concorrentes a altos coeficientes de mortalidade por tuberculose (MESQUITA, 2007). A anlise espao temporal da letalidade pela doena no apresentou nenhum padro temporal, no indicando a associao entre esta e o acesso do usurio a rede (MESQUITA, 2007). Na anlise espao-temporal dos nmeros absolutos de casos e bitos pela doena so observadas reas com baixa densidade de casos notificados e elevado nmero de bitos (Bairros de Jacutinga e Banco de Areia e nas proximidades das localidades de Coria e Caixa Dgua), o que sugere a baixa deteco ou deteco tardia dos casos de tuberculose nestas, endossada pela proximidade entre as datas das notificaes e dos bitos ocorridos nestas reas (MESQUITA, 2007).

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Tabela 3: Resumo (Serie Histrica) da ocorrncia de tuberculose em Mesquita, incidncia por 10.000 habitantes, letalidade e mortalidade por 100.000 habitantes por bairros (perodo 2003 a 2007).

Fontes:* Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), **Sistema de Informao de Agravos de Notificaes SINAN/CVS/SEMUS-Mesquita;***Sistema de Informao de Mortalidade SIM. Observaes: 1. Taxa de incidncia calculada considerando o total de casos por 1000 habitantes sobre populao estimada segundo dados do IBGE; 2. Taxa de letalidade, percentual de bitos sobre casos notificados; 3. Dados sujeitos a reviso.

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3 Discusso

A tuberculose uma doena infecto contagiosa de relato antigo na Histria da humanidade e uma das que mais bitos gerou. Seu principal agente causador o Mycobacterium tuberculosis, e a infeco ocorre, em geral, a partir de um paciente com tuberculose pulmonar ou larngea que, ao tossir ou espirrar, elimina secrees oronasais contendo o BK, para outros indivduos susceptveis a este agente. Fatores econmicos, demogrficos e sociais, falta de polticas pblicas so preponderantes na disseminao da tuberculose. Embora seja uma grave doena quando no tratada, pode se obter a cura em praticamente 100% dos casos sensveis ao tratamento. Com a evoluo das polticas pblicas sociais, a doena teve grande declnio no incio do sculo XX, porm, em meados da dcada de 80, assistiu-se ao recrudescimento da doena, inclusive em pases desenvolvidos; possivelmente pelo surgimento do HIV, o aumento da prevalncia de cepas de M. tuberculosis multidrogaresistnte (MDR), dentre outros. A populao atualmente afetada em sua grande maioria, de baixa renda, pouca escolaridade e com difcil acesso aos servios de sade. A estratgia DOTS que tem como uma de suas metas a descentralizao do tratamento, foi um dos grandes avanos adotados a nvel mundial a fim de minimizar o problema da tuberculose. Este sistema repensa a tuberculose a nvel local, fator que favorece as necessidades especficas de cada regio, sendo debatidas medidas em conjunto com a sociedade, o poder pblico e agentes de sade, visando reduo do abandono do tratamento da doena. O municpio de Mesquita, na Baixada Fluminense, tem apenas 10 anos de emancipao e ainda sofre conseqncias da poca em que era distrito de Nova Iguau, apresentando proliferao de loteamentos de baixo custo, carncia de infraestrutura e polticas pblicas ainda em formao, fatores estes que facilitam a disseminao da tuberculose .

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O sistema DOTS foi adotado no ano de 2007 e encontra-se em fase de implantao, tal medida tem se mostrado favorvel, embora ainda no tenha apresentado resultados expressivos, tendo em vista que no tem ocorrido grandes variaes do ponto de vista epidemiolgico. Segundo dados da Vigilncia Epidemiolgica do municpio os casos de infeco por tuberculose entre os anos de 2003 a 2007 variam de 139 casos/100 mil habitantes no primeiro e 115 casos/100 mil habitantes no ltimo, nos casos que evoluram para bito podemos destacar o ano de 2007 que teve uma mdia de 12 bitos/100 mil habitantes contra 4,5 bitos/100 mil habitantes em mdia entre o perodo 2003/2006. Embora estes indicativos demonstrem uma variao siguinificativa em relao aos bitos ocorridos no ano de 2007 a mdia dos anos anteriores tem se mantido constante.

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4 - Referncias Bibliogrficas 1BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Fundao Nacional de Sade. Banco de

dados dos Sistemas de Informao sobre Mortalidade (SIM) e Nascidos vivos (SINASC) 1996 a 2000. 2010, Braslia (DF). 2BRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Vigilncia

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relatrios

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