Anda di halaman 1dari 43

BAB I KONSEP DAN DEFINISI ASURANSI

1.1 Pengertian Asuransi Pengertian asuransi menurut Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 1992 tentang Usaha Perasuransian adalah perjanjian antara dua pihak atau lebih, dengan mana pihak penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung, dengan menerima premi asuransi, untuk memberikan penggantian kepada tertanggung karena kerugian, kerusakan atau kehilangan keuntungan yang diharapkan, atau tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga yang mungkin akan diderita tertanggung, yang timbul dari suatu peristiwa yang tidak pasti, atau untuk memberikan suatu pembayaran yang didasarkan atas meninggal atau hidupnya seseorang yang dipertanggungkan. Secara otentik berdasarkan pasal 246 Kitab Undang-Undang Hukum Dagang (KUHD), asuransi atau pertanggungan adalah suatu persetujuan, dimana penanggung mengikat diri kepada tertanggung, dengan mendapat premi, untuk mengganti kerugian akibat kehilangan, kerugian, atau tidak diperolehnya keuntungan yang diharapkan, yang dapat diderita karena peristiwa yang tidak diketahui lebih dahulu. Ada empat unsur yang terlibat dalam asuransi, yaitu: 1) Penanggung (insurer), yang memberikan proteksi. 2) Tertanggung (insured), yang menerima proteksi. 3) Peristiwa (accident) yang tidak diduga atau tidak diketahui sebelumnya, peristiwa yang dapat menimbulkan kerugian. 4) Kepentingan (interest) yang diasuransikan, yang mungkin akan mengalami kerugian disebabkan oleh peristiwa itu. Pengertian asuransi ditinjau dari segi ekonomi menurut Ignatius Rusman adalah suatu sarana yang ada didalam masyarakat untuk mengalihkan suatu risiko yang belum pasti terjadi dengan biaya yang sekecil-kecilnya yaitu berupa premi yang relatif murah untuk mendapatkan hasil yang maksimal yaitu suatu kepastian apabila risiko tersebut terjadi.

Menurut Herman Darmawi (2006) dalam buku Manajemen Asuransi, definisi asuransi dapat dilihat dari berbagai sudut pandang, yaitu pandangan ekonomi, hukum, bisnis, sosial, dan matematika. Tidak ada satu definisi yang bisa memenuhi masingmasing sudut pandang tersebut. Definisi asuransi tersebut seperti berikut ini: a. Menurut sudut pandang ekonomi, asuransi merupakan suatu metode untuk mengurangi risiko dengan jalan memindahkan dan mengkombinasikan ketidakpastian akan adanya kerugian keuangan (finansial). Jadi, berdasarkan konsep ekonomi, asuransi berkenaan dengan pemindahan dan

mengkombinasikan risiko. b. Menurut sudut pandang hukum, asuransi merupakan suatu kontrak (perjanjian) pertanggungan risiko antara tertanggung dengan penanggung. Penanggung akan berjanji akan membayar kerugian yang disebabkan risiko yang dipertanggungkan kepada tertanggung. Sedangkan tertanggung membayar premi secara periodik kepada penanggung. Jadi, tertanggung mempertukarkan kerugian besar yang mungkin terjadi dengan pembayaran tertentu yang relatif kecil. c. Menurut sudut pandang bisnis, asuransi adalah sebuah perusahaan yang usaha utamanya menerima atau menjual jasa, pemindahan risiko dari pihak lain, dan memperoleh keuntungan dengan berbagi risiko (sharing of risk) di antara sejumlah besar nasabahnya. Selain itu, asuransi juga merupakan lembaga keuangan bukan bank, yang kegiatannya menghimpun dana (berupa premi) dari masyarakat yang kemudian menginvestasikan dana itu dalam berbagai kegiatan ekonomi (perusahaan). d. Menurut sudut pandang sosial, asuransi didefinisikan sebagai organisasi sosial yang menerima pemindahan risiko dan mengumpulkan dana dari anggotaanggotanya guna membayar kerugian yang mungkin terjadi pada masing-masing anggota tersebut. Karena kerugian tidak pasti akan terjadi pada setiap anggota, maka anggota yang tidak pernah mengalami kerugian dari sudut pandang sosial merupakan penyumbang terhadap organisasi. Hal itu berarti kerugian setiap anggota dipikul bersama.

e. Menurut sudut pandang matematika, asuransi merupakan aplikasi matematika dalam memperhitungkan biaya dan faedah pertanggungan risiko. Hukum probabilitas dan teknik statistik dipergunakan untuk mencapai hasil yang dapat diramalkan. Jadi, menurut kelompok kami, asuransi adalah persetujuan atau perjanjian antara pihak penanggung dan tertanggung, dimana pihak tertanggung membayarkan sejumlah premi kepada penanggung untuk mengganti kerugian akibat kehilangan, kerugian, atau tidak diperolehnya keuntungan yang diharapkan, yang dapat diderita karena peristiwa yang mungkin terjadi di kemudian hari.

BAB II PERBEDAAN ASURANSI DAN ASURANSI KESEHATAN

2.1 Pengertian Asuransi Kesehatan Asuransi kesehatan (Askes) menurut UU no. 2 tahun 1992 merupakan asuransi yang obyeknya jiwa. Tujuan Asuransi Kesehatan adalah memperalihkan risiko biaya sakit dari tertanggung kepada penanggung. Sehingga kewajiban penanggung adalah memberikan biaya atau pelayanan perawatan kesehatan kepada tertanggung apabila sakit. Menurut Sulastomo, sistem asuransi kesehatan bertujuan untuk melindungi masyarakat dari kesulitan (Ekonomi) dalam pembiayaan pelayanan kesehatan. Baik perusahaan BUMN atau pun swasta telah menyediakan pelayanan asuransi kesehatan. PT. Asuransi Kesehatan Indonesia atau juga dikenal dengan nama PT. Askes Indonesia (Persero) adalah merupakan Badan Usaha Milik Negara yang ditugaskan khusus oleh pemerintah untuk menyelenggarakan jaminan pemeliharaan kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun PNS dan TNI/POLRI, Veteran, Perintis Kemerdekaan beserta keluarganya dan Badan Usaha lainnya. Menurut peraturan Pemerintah Nomor 69 tahun 1991 bahwa Askes merupakan program pemeliharaan kesehatan bagi pegawai negeri sipil dan keluarganya.

2.2 Perbedaan Antara Asuransi dan Asuransi Kesehatan Tabel 1. Perbedaan Asuransi dan Asuransi Kesehatan Tujuan Asuransi Ganti rugi atas kerugian yang ditanggung pemegang polis Dua pihak, yaitu penanggung dan tertanggung Asuransi Kesehatan Jaminan ketersediaan layanan kesehatan

Pihak

3 pihak, yaitu : a. Peserta asuransi b. Institusi pemberi pelayanan kesehatan c. Perusahaan asuransi Yang dipertanggungkan Barang Kesehatan Sumber: Sulastomo dalam bukunya Manajemen Kesehatan, Jakarta, 2000

Pada dasarnya cara pengelolaan dana oleh pihak penyedia asuransi sama. Letak perbedaan yang jelas yaitu terdapat pada apa yang dijadikan penanggungan. Jika pada pada perusahaan asuransi umum, mereka menyediakan penggantian terhadap barang yang hilang, rusak, dicuri, atau sesuatu yang merugikan dirinya dan semua dapat diganti dengan mengklaim kejadian tak terduga tersebut kepada perusahaan terkait. Sedangkan pada asuransi kesehatan, perusahaan hanya menjangkau khusus untuk kesehatan konsumen di masa yang akan datang ketika dia mengalami sakit atau masalah kesehatan. Tidak hanya itu, untuk pemeliharaan kesehatan pun terjangkau oleh asuransi kesehatan dan dibiayai oleh perusahaan tersebut.

BAB III PRINSIP ASURANSI DAN ASURANSI KESEHATAN 3.1 Prinsip asuransi Insurance is a social devices for reducing risk of financial loss, which involve the pinsiple of pooling or combining separete exposure so that the risk for the group is reduced by the operation of the law of average. Health insurance includes all such divices which reduces the risk of financial loss from ill-health (Dickerson, 1963 dalam buku Manajemen Kesehatan) Asuransi, pada dasarnya adalah suatu mekanisme untuk mengalihkan resiko (ekonomi) perorangan menjadi resiko kelompok. Resiko ekonomi termasuk resiko sakit sering kali datang tanpa dapat diperhitungkan, sehingga apabila resiko tersebut ditanggung per individu yang terkena resiko beban resiko (ekonomi) akan berat. Tetapi apabila resiko per individu itu dialihkan menjadi resiko kelompok (risk sharing) maka resiko itu dapat diperhitungkan. Hal tersebut merujuk pada prinsip asuransi yang utama yaitu Hukum Bilangan Besar (The law of large numbers) mengatakan bahwa semakin besar jumlah anggota kelompok, semakin pasti resiko yang diperkirakan akan menjadi beban perorangan. Maka dapat dikatakan bahwa mekanisme asuransi adalah suatu alat untuk mengubah resiko perorangan yang tidak pasti menjadi pasti, dari ketidakpastian menjadi suatu kepastian. Manifestasinya adalah bahwa peserta asuransi diwajibkan membayar iuran/premi yang jumlahnya kecil untuk dapat melindungi diri, apabila terkena suatu resiko yang mungkin besar. Premi ditentukan oleh penyelenggara asuransi dengan menghitung resiko. Teori untuk menghitung resiko adalah analisa aktuarial dari suatu kelompok masyarakat atas suatu kejadian, misalnya kecelakaan, kebakaran, jiwa dan lain-lain. Misalnya sebagai berikut : a. Untuk asuransi mobil, kita mengamati 20.000 unit mobil yang diasuransikan.

b. Pada asuransi jiwa atau life insurance, law of large numbers adalah dengan memperhitungkan berapa kemungkinan (probability) dari 15.000 orang yang berumur 25 tahun, bisa mencapai umur 56 tahun. Bila telah diketahui bahwa dari sekian jumlah orang umpamanya 14.900 yang bisa mencapai umur 56 tahun, maka ditetapkanlah premi (penentuan tarif). Mengenai kemungkinan (probability) yang selalu kita temui dalam pertanggungan adalah yang terdapat dalam kehidupan sehari-hari (pengalaman). Faktor probability ini melekat dalam asuransi. Macam probability adalah sebagai berikut : a. A priory probability A priory probability adalah suatu kejadian sudah diketahui sebelumnya. b. Emperical Probability (Kemungkinan berdasar empiris). Emperical probability adalah kejadian-kejadian yang bisa diketahui dari pengalaman (empiris) sehari-hari. Umpamanya buruh bekerja dalam sebuah pabrik, ditaksir yang mendapat kecelakaan sekian persen/orang setiap bulan atau tahunnya. Dalam perusahaan asuransi, emperical probability inilah yang banyak digunakan. Contoh dalam life insurance, dari 1000 orang penduduk yang berumur 20 tahun, berapa orang yang bisa mencapai umur 21 tahun. Data kita kumpulkan dengan memakai statistik. Setelah itu kita dapat mencari kemungkinankemungkinannya. Tarif atau premi yang ditetapkan harus bisa mencukupi klaim (resiko) serta biaya-biaya asuransi dan sebagian dari jumlah penerimaan perusahaan (keuntungan). Sedangkan cadangan yaitu beberapa besar jumlah yang dibutuhkan untuk menghadapi risiko para pemegang polis dikemudian hari Cara pembayaran premi Premi yang dibayar oleh pembeli polis asuransi tergantung kepada sifat kontrak yang telah dibuat antara kedua belah pihak

1. Premi meningkat (Natural Premium Increasing Premium) Pembayaran premi yang semakin lama semakin bertambah besar 2. Premi merata (Lever Premium) Besarnya premi yang dibayar sama besar setiap tahunnya

Adapun menurut Elsi Kartika Sari dan Advendi Simanunsong dalam buku Hukum dalam Ekonomi Edisi Kedua dituliskan prinsip yang terdapat dalam sistem hukum asuransi yaitu prinsip kepentingan yang dapat diasuransikan (insurable interest), indemnitas (indemnity), asas kejujuran sempurna/iktikat baik (utmost good faith), subrogasi (subrogation), proxima causa dan kotribusi (contribution). 1. Insurable Interest (Kepentingan Yang Dipertanggungkan) Prinsip ini berlaku baik di asuransi umum (kerugian) maupun asuransi jiwa. Insurable interest berarti kepentingan yang dapat diasuransikan. Maksud dari prinsip ini adalah bahwa tertanggung harus mempunyai kepentingan atas subjek yang diasuransikan (subject matter of insurance), atau dengan kata lain tertanggung akan mengalami kerugian keuangan jika subjek yang

diasuransikannya rusak, hilang atau meninggal. Tertanggung harus mempunyai hubungan hukum dengan subjek yang diasuransikannya dan dapat dibuktikan. Pembuktian ini sangat penting baik penutupan asuransi atau ketika terjadi klaim. Misalnya pak Budi ingin mengasuransikan rumahnya. Itu artinya pak Budi harus mempunyai kepentingan atas rumah itu dan memiliki hubungan hukum dengannya. Pak Budi dapat membuktikannya dengan sertifikat kepemilikan rumah, IMB dan lain sebagainya. Dalam asuransi jiwa pun sama. Seorang pria memiliki kepentingan atas istri dan anak-anaknya sehingga pria itu dapat mengasuransikan istri dan anak anaknya. Demikian pula dengan seorang pengusaha dan para karyawannya. Sedangkan yang membedakan antara cabang asuransi satu dengan yang lainnya adalah masalah pembuktiannya. Pembuktian insurable interest dalam asuransi kebakaran adalah di awal pentupan polis. Namun dalam asuransi pengangkutan laut, insurable interest harus dibuktikan pada saat terjadi klaim.

2. Utmost Good Faith (Kejujuran Sempurna) Yang dimaksudkan adalah bahwa Anda berkewajiban memberitahukan sejelas-jelasnya dan teliti mengenai segala fakta-fakta penting yang berkaitan dengan subyek yang diasuransikan. Prinsip inipun menjelaskan risiko-risiko yang dijamin maupun yang dikecualikan, segala persyaratan dan kondisi

pertanggungan secara jelas serta teliti. Kewajiban untuk memberikan fakta-fakta penting tersebut berlaku:
a.

Sejak perjanjian mengenai perjanjian asuransi dibicarakan sampai kontrak asuransi selesai dibuat, yaitu pada saat kami menyetujui kontrak tersebut.

b. c.

Pada saat perpanjangan kontrak asuransi. Pada saat terjadi perubahan pada kontrak asuransi dan mengenai hal-hal yang ada kaitannya dengan perubahan-perubahan itu. Sebagai contoh ketika pak Budi akan mengasuransikan mobilnya, ia harus

menggungkapkan berapa usia kendaraannya, instrument apa yang ada dalam kendaraannya, apakah pernah terjadi kecelakaan, asuransi dimana sebelumnya, dsb. Jika pak Budi tidak mengungkapkan fakta sebenarnya maka pihak perusahaan asuransi berhak membatalkan polisnya atau tidak membayar klaimnya. 3. Indemnity (Indemnitas) Suatu mekanisme dimana penanggung menyediakan kompensasi finansial dalam upayanya menempatkan tertanggung dalam posisi keuangan yang ia miliki sesaat sebelum terjadinya kerugian (KUHD pasal 252, 253 dan dipertegas dalam pasal 278). Prinsip ini hanya ada dalam asuransi umum (kerugian) dan tidak berlaku dalam cabang asuransi jiwa karena jiwa manusia tidak bisa diukur dengan uang. Indemnity merupakan prinsip ganti rugi, yaitu penanggung akan mengganti kerugian dari tertanggung sebesar kerugian yang terjadi dan maksimum sebesar jumlah pertanggungan. Atau penanggung akan mengembalikan keadaan

keuangan tertanggung seperti sesaat sebelum terjadinya kerugian. Prinsip ini digunakan untuk mencegah tertanggung mengambil keuntungan dari asuransi. 4. Subrogation (Subrogasi) Prinsip subrogration (perwalian) ini berkaitan dengan suatu keadaan dimana kerugian yang dialami tertanggung merupakan akibat dari kesalahan pihak ketiga (orang lain). Prinsip ini memberikan hak perwalian kepada penanggung oleh tertanggung jika melibatkan pihak ketiga. Dengan kata lain, apabila tertanggung mengalami kerugian akibat kelalaian atau kesalahan pihak ketiga, setelah memberikan ganti rugi kepada tertanggung, akan mengganti kedudukan tertanggung dalam mengajukan tuntutan kepada pihak ketiga tersebut. Mekanisme Aplikasi subrogasi:
a.

Tertanggung harus memilih salah satu sumber pengantian kerugian, dari pihak ketiga atau dari asuransi.

b.

Kalau tertanggung sudah menerima penggantian kerugian dari pihak ketiga, ia tidak akan mendapatkan ganti rugi dari asuransi, kecuali jumlah penggantian dari pihak ketiga tsb tidak sepenuhnya.

c.

Kalau tertanggung sudah mendapatkan penggantian dari asuransi ia tidak boleh menuntut pihak ketiga. Karena hak menuntut tersebut sudah dilimpahkan ke perusahaan asuransi.

5. Proximate Cause (Kausa Proksimal) Apabila kepentingan yang diasuransikan mengalami musibah atau kecelakaan, maka pertama-tama kami akan mencari sebab-sebab yang aktif dan efisien yang menggerakkan suatu rangkaian peristiwa tanpa terputus sehingga pada akhirnya terjadilah musibah atau kecelakaan tersebut. Suatu prinsip yang digunakan untuk mencari penyebab kerugian yang aktif dan efisien adalah: Unbroken Chain of Events yaitu suatu rangkaian mata rantai peristiwa yang tidak terputus. Sebagai contoh, kasus klaim kecelakaan diri berikut ini:Seseorang mengendarai kendaraan diajalan tol dengan kecepatan

10

tinggi sehingga mobil tidak terkendali dan terbalik. Korban luka parah dan dibawa kerumah sakit. Tidak lama kemudian korban meninggal dunia. Dari peristiwa tersebut diketahui bahwa kausa proksimalnya adalah korban mengendarai kendaraan dengan kecepatan tinggi sehingga mobil tidak terkendali dan terbalik. Melalui kausa proksimal akan dapat diketahui apakah penyebab terjadinya musibah atau kecelakaan tersebut dijamin dalam kondisi polis asuransi ataukah tidak.

6. Contribution (Kontribusi) Prinsip kontribusi berarti bahwa apabila penanggung telah membayar penuh ganti rugi yang menjadi hak tertanggung, maka penanggung berhak menuntut perusahaan-perusahaan lain yang terlibat suatu pertanggungan (secara bersamasama menutup asuransi harta benda milik tertanggung) untuk membayar bagian kerugian masing-masing yang besarnya sebanding dengan jumlah pertanggungan yang ditutupnya. Prinsip ini tidak berlaku bagi asuransi jiwa dan asuransi kecelakaan diri yang berkaitan dengan meninggal dunia atau cacat tetap.

3.2 Prinsip asuransi kesehatan

Sumber: Sulastomo dalam bukunya Manajemen Kesehatan, Jakarta, 2000 Gambar 1. Prinsip Asuransi Kesehatan

11

Seperti yang dijelaskan sebelumnya, resiko apabila ditanggung per individu yang terkena resiko beban resiko (ekonomi) akan berat, tetapi apabila resiko per individu itu dialihkan menjadi resiko kelompok (risk sharing) maka resiko itu dapat diperhitungkan. Aplikasi prinsip asuransi dalam pelayanan kesehatan atau asuransi kesehatan diwarnai oleh sifat pelayanan kesehatan, dimana sifat sosial dan politik selalu terkait pada nilai suatu bangsa, tanpa mengurangi aspek ekonomi dari pelayanan kesehatannya sendiri. Ada berbagai variabel dalam pemeliharaan kesehatan yang dapat mengendalikan resiko (sakit), sehingga pengertian asuransi sangat dinamis. Implementasi prinsip asuransi kesehatan sangat dinamis, mengikuti

perkembangan tehnologi kedokteran serta tuntutan masyarakat semakin meningkat dan kritis. Pada gambar dituliskan prinsip asuransi kesehatan meliputi: 1. Pembayaran premi/iuran dikompensasi dengan santunan atau benefit yang besar 2. Perlindungan peserta dari resiko ekonomi (tujuan dari asuransi kesehatan adalah untuk meringankan beban ekonomi dalam mendapatkan pelayanan kesehatan)

12

BAB IV JENIS ASURANSI

Jenis asuransi dapat dibagi sesuai dengan bentuk penyelenggaraan dan bentuk pengelolaannya. 4.1 Berdasarkan bentuk penyelenggaraan Berdasarkan sifat dari penyelenggaraannya usahanya, usaha asuransi dapat dibagi menjadi dua kelompok yaitu asuransi sosial dan asuransi komersial. 4.1.1 Asuransi sosial Berdasarkan UU No. 2 Tahun 1992 tentang asuransi, dijelaskan bahwa program asuransi sosial adalah program asuransi yang diselenggarakan secara wajib berdasarkan undang-undang, dengan tujuan untuk memberikan perlindungan dasar bagi kesejahteraan masyarakat. Dalam undang-undang ini disebutkan bahwa asuransi sosial hanya dapat dilaksanakan oleh Badan Usaha Milik Negara (BUMN). Asuransi sosial merupakan asuransi yang penyelenggaraannya bersifat sosial dimana asuransi ini bertujuan untuk memberikan perlindungan kepada penduduk atas dasar penegakan keadailan sosial sehingga sifat kepersertaanya wajib. A. Lingkup Asuransi Sosial 1. Jaminan Pertanggungan Kecelakaan 2. Jaminan Pertanggungan Hari Tua dan Pensiun 3. Jaminan Pelayanan kesehatan 4. Jaminan Pertanggungan Kematian 5. Jaminan Pertanggungan Pengangguran B. Jenis Asuransi Sosial di Indonesia 1. Asuransi Sosial Tenaga Kerja a. Untuk Pegawai Negeri (dikelola PT Tabungan dan Asuransi Pegawai Negeri)

13

b. Untuk Pegawai Perusahaan Swasta (dikelola oleh PT Jaminan Asuransi Sosial Tenaga kerja) c. Untuk Anggota ABRI/TNI (dikelola oleh Perum Asuransi Sosial ABRI) 2. Asuransi Kesehatan Dikelola oleh PT Asuransi Kesehatan 3. Asuransi kecelakaan Dikelola oleh PT Asuransi Jasa Raharja

4.1.2 Asuransi Komersial Asuransi komersial adalah suatu sukarela, diselenggarakan melindungi dirinya dari atas kehendak perjanjian pribadi terjadi asuransi dengan kerugian yang maksud karena bersifat untuk suatu bersifat

kemungkinan

peristiwa yang tidak tertentu. Asuransi

komersial

penyelenggaraannya

komersil dimana asuransi ini memberikan perlindungan kepada penduduk atas dasar commerce dengan ciri hubungan transaksi seperti hubungan transaksi dagang, atau dengan kata lain mereka yang mau membayarlah yang bisa mengikuti asuransi ini. A. Lingkup Asuransi komersial 1. Jaminan asuransi kerugian 2. Jaminan asuransi jiwa

B. Jenis asuransi komersial di indonesia 1. Asuransi kesehatan komersial perorangan (private voluntary health insurance). Contoh: Lippo Life, BNI Life, Tugu Mandiri, Takaful, Metlife, ING, Aetna, Jiwasraya, Bringin dan lainnya. 2. Asuransi kesehatan komersial kelompok (regulated private health insurance). Contoh: produk Asuransi Kesehatan Sukarela oleh PT Askes, PT Allianz

14

4.1.3 Persamaan Asuransi sosial dan komersial Persamaan antara asuransi sosial dan asuransi komersial, adalah sebagai berikut: 1. Adanya unsur premi yang merupakan kewajiban tertanggung dan berkaitan

erat dengan haknya untuk menerimapembayaran dari penanggung. 2. Penanggung mempunyai kewajiban untuk melakukan prestasi berupa pembayaran kepada tertanggung. Maksud dari prestasi penanggung tersebut supaya pihak tertanggung kembali kepada kedudukan semula seperti sebelum peristiwa kerugian terjadi. 3. Ada suatu peristiwa yang belum pasti terjadi dengan demikian, peristiwa yang di maksud merupakan bahaya atau risiko yang dapat menimbulkan kerugian kepada tertanggung 4. Adanya suatu kepentingan, yaitu kekayaan atau bagian kekayaan,

termasuk hak-hak subyektif yang dapat terkena bahaya sehingga meninbulkan kerugian kepada tertanggung. Bertujuan mengalihkan atau membagi risiko. 5. Menimbulkan suatu perikatan bagi kedua belah pihak.

4.1.4 Perbedaan Asuransi Sosial dan Komersial Setelah berbagai sifat asuransi dibahas diatas, maka di bawah ini disajikan ringkasan berbagai aspek yang membedakan antara asuransi sosial dan komersial

15

Tabel 2. Perbedaan Prinsip Asuransi Sosial dan Asuransi Komersial Aspek Kepersertaan Sifat gotong royong antar golongan Seleksi Bias Asuransi Sosial Wajib Muda Tua Kaya Miskin Sehat Sakit Tidak ada Asuransi Komersial Sukarela Sehat Sakit

Adverse Selection atau favourable selection, tergantung keahlian insurer Not risk related, biaya Risk related biasanya dalam Premi proporsional terhadap upah jumlah harga tertentu Bervariasi sesuai dengan Paket jaminan/benefit Sama untuk semua peserta premi yang dibayar Egaliter, social Liberter, individual Keadilan/equity Pemenuhan kebutuhan Pemenuhan permintaan Respon pelayanan medis (medical needs) medis (medical demand) medis Sumber: Thabrany, H dalam bukunya Asuransi Kesehatan di Indonesia, Depok, 2001 Tabel diatas menunjukkan perbedaan asuransi sosial dan komersial berdasarkan aspek kepersetaan, sifat gotong royong antar golongan, seleksi bias, premi, paket jamina, keadilan, dan respon pelayanan medis.

4.2 Berdasarkan bentuk pengelolaan Berdasarkan bentuk pengelolaannya, asuransi dibagi menjadi cara pengelolaan indemnity dan managed care 4.2.1 Indemnity Indemnity merupakan cara pengelolaan asuransi kesehatan dimana penanggung menyediakan kompensasi finansial dalam upayanya menempatkan tertanggung dalam posisi keuangan yang ia miliki sesaat sebelum terjadinya kerugian, atau dengan kata lain pihak asuransi kesehatan memberikan ganti rugi kepada pihak yang meingikuti asuransi ketika pihak tersebut sakit atau menggunakan pelayanan kesehatan. (Marcinko, 2006)

16

4.2.1 Managed Care Merupakan sistem pembiayaan (pengendalian biaya) dan penyelenggaraan jasa pelayanan yang layak (pengendalian mutu pelayanan) bagi peserta program. Prinsip yang mendasari adalah bertanggung jawab atas pengendalian dan intergrasi keseluruhan pelayanan yang dibutuhkan pasien. Tujuan mendasar adalah mengurangi biaya dengan cara meningkatkan kelayakan dan efisiensi pelayanan kesehatan. Marcinko (2006) dalam Dictionary of Health Insurance and Managed Care ada 3 konsep managed care: 1. Sebuah sistem terpadu dari asuransi kesehatan, pembiayaan, dan fungsi pelayanan yang melibatkan pembagian risiko untuk pelayanan kesehatan dan jaringan yang ditetapkan provider 2. Sistem pembayaran kesehatan atau pengaturan pemberian layanan dimana perencanaan kesehatan mencoba untuk mengontrol atau mengkoordinasikan penggunaan pelayanan kesehatan oleh anggota yang terdaftar berkaitan dengan pengeluaran biaya kesehatan, peningkatan kualitas, atau keduanya. 3. Pendekatan untuk penyediaan pelayanan kesehatan dan desain keuntungan yang mengintegrasikan manajemen koordinasi pelayanan dengan pembiayaan yang dapat mempengaruhi pemanfaatan atau utilisasi, biaya, kualitas dan outcome. Penentuan premi pada managed care ditentukan dengan community rating (risiko sakit pada kelompok) yaitu perhitungan yang didasarkan pada utilisasi pelayanan kesehatan dan tergantung pada jenis kontrak keanggotaan. Premi yang didasarkan jenis kontrak ini yang dibayarkan anggota setiap bulan kepada pengelola managed care untuk mendapatkan perlindungan sakit dan pelayanan kesehatan. Berdasarkan pengelompokan diatas secara garis besar kondisi asuransi kesehatan dapat digambarkan pada gambar dibawah ini.

17

Cara Pengelolaan Indemnity Asuransi Sosial Indemnity Asuransi Sosial Contoh: Asuransi Jasa Marga Managed Care Asuransi Sosial Managed Care Contoh: ASKES PNS

Cara Penyelenggaraan

Asuransi Komersial

Asuransi Komersil Indemnity Contoh: Asuransi Sinar Mas

Asuransi Sosial Managed Care Contoh: Asuransi-asuransi di Amerika Serikat

Gambar 2. Garis Besar kondisi asuransi kesehatan Dari gambaran diatas maka jenis asuransi kesehatan dapat dibedakan menjadi empat macam, yaitu: 1. Asuransi Sosial Indemnity Contoh Asuransi jenis Sosial Indemnity adalah Asuransi Jasa Marga, dimana setiap orang yang memiliki dan menggunakan kendaraan wajib untuk ikut dan ketika mereka mengalami kecelakaan maka berhak mengajukan klaim ganti rugi atas kerugian yang mereka dapatkan baik itu kondisi luka parah, cacat permanen maupun kematian. Masyarakat yang menggunakan trasportasi umum membayar asuransi Jasa Marga ini melalui pemberlian karcis maupun pembayaran angkot. Sedangkan untuk pemilik kendaraan pribadi mereka mebayar bersamaan dengan pembayaran pajak dari kendaraan yang mereka miliki. 2. Asuransi Sosial Managed Care Contoh Asuransi jenis Sosial Manage Care adalah ASKES untuk PNS. Seluruh PNS wajib untuk mengikuti ASKES dan dalam pembiayaan

18

kesehatan PNS tidak perlu ikut campur karena seluruh masalah terkait untuk pemiayaan kesehatan PNS sudah ditanggung oleh ASKES.

3. Asuransi Komersil Indemnity Merupakan jenis asuransi yang paling banyak ditawarkan di Indonesia saat ini. Asuransi tipe Komersil Indemnity bisa dikatakan sebagai asuransi yang menjual pemberian ganti rugi namun dikhususkan pada kerugian yang didapatkan karena sakit sehingga masyarakat merasa rugi sehingga membutuhkan ganti rugi. Siapa saja boleh mengikuti asuransi ini asalkan mereka bisa membayar dan klaim kerugian bisa dilakukan berdasarkan ketentuan yang sudah disepakati sebelumnya oleh pihak tertanggung dengan pihak asuransi kesehtan. Contoh asuransi tipe Komersil Indemnity adalah Asuransi Kesehatan Sinar Mas. Asuransi Sinar Mas (ASM) merupakan anak perusahaan dari perusahaan besar Sinar Mas Group yang didirikan pada tanggal 27 Mei 1985. Pada pertama kali berdiri, ASM dinamakan PT. Asuransi Kerugian Sinar Mas Dipta. Kemudian pada tahun 1991 baru berubah menjadi PT. Asuransi Sinar Mas. Asuransi Sinar Mas memiliki berbagai macam produk mulai dari asuransi untuk mobil, rumah, hingga kesehatan. Untuk produk asuranasi kesehatan sendiri, dibedakan menjadi beberapa produk seperti simas sehat executive dan simas sehat gold untuk tingkat individu serta simas sehat corporate bagi perusahaan yang ingin memberikasn kesejahteraan di bidang kesehatan bagi karyawannya.

4. Asuransi Komersil Manage Care Jenis asuransi yang paling umum diterapkan di Amerika Serikat, sama halnya seperti asuransi kesehatan tipe Komersil Indemnity yang

memperbolehkan siapa saja untuk ikut asalkan bisa membayar namun ketika pihak tertanggung sakit maka yang mengurus segala kebutuhan pembiayaan kesehtaan adalah pihak asuransi kesehatan.

19

BAB V PENERAPAN ASURANSI KESEHATAN

Dari produk asuransi kesehatan diatas pada makalah ini hanya akan dibahas produk simas sehat executive sebagai contoh penerapan asuransi kesehatan di Indonesia.

20

Tabel 3. Jaminan Polis Simas Sehat Executive


Jenis Jaminan Bagian I Biaya Kamar & Menginap, per hari s/d 365 hari Biaya Kamar ICU/ICCU, per hari s/d 60 hari Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit Biaya Operasi/Pembedahan (termasuk Biaya Pembiusan dan Biaya Kamar Bedah) Biaya Kunjungan Dokter di Rumah Sakit Biaya Kunjungan Dokter Ahli di Rumah Sakit Biaya Pemeriksaan Lab & Test Diagnostik 7 (tujuh) hari sebelum Perawatan Inap di Rumah Sakit Biaya Konsultasi Lanjutan s/d 60 hari setelah Lepas Rawat Biaya Transportasi Mobil Ambulance menuju Rumah Sakit (dalam keadaan darurat) Biaya Rawat Jalan Darurat akibat Kecelakaan Biaya Rawat Jalan Darurat Gigi akibat Kecelakaan Biaya Operasi/Bedah Plastik akibat Kecelakaan Batas maksimum penggantian pertahun Bagian II Transplantasi Organ Tubuh (jantung, hati, paru-paru, ginjal, dan sumsum tulang), batas maksimum penggantian per tahun Biaya melahirkan (hanya jika pasangan juga dijamin secara bersama-sama sejak awal kepesertaan), batas maksimum penggantian per tahun ( * ) Dalam Rupiah SK = Sesuai Kwitansi Plan D* 500.000 1000.000 SK SK SK SK SK SK SK SK SK 4000.000 400,000,000 200,000,000 Plan E* 600.000 1200.000 SK SK SK SK SK SK SK SK SK 5000.000 500,000,000 250,000,000 Plan F* 700.000 1400.000 SK SK SK SK SK SK SK SK SK 6000.000 600,000,000 300,000,000 Plan G* 800.000 1600.000 SK SK SK SK SK SK SK SK SK 7000.000 7000,000,000 350,000,000 Plan H* 900.000 1800.000 SK SK SK SK SK SK SK SK SK 8000.000 800,000,000 400,000,000 Plan I* 1000.000 2000.000 SK SK SK SK SK SK SK SK SK 9000.000 900,000,000 450,000,000

10,000,000

12,500,000

15,000,000

17,500,000

20,000,000

25,000,000

21

Penjelasan Tabel Jaminan Polis Simas Sehat Executive A. Bagian I 1. Biaya Kamar dan Menginap Penggantian biaya-biaya sebenarnya yang dibebankan oleh Rumah Sakit untuk akomodasi kamar dan menginap, pelayanan perawatan umum dan makanan untuk setiap hari perawatan sebagai pasien menginap yang terdaftar di Rumah Sakit atas rekomendasi dari praktisi kedokteran yang terdaftar. Batas jaminan yang dijelaskan dalam Tabel Jaminan Polis adalah batas harian dan jumlah maksimum hari untuk setiap perawatan-inap tidak boleh melebihi 365 hari untuk setiap Ketidakmampuan Secara Fisik. Biaya Kamar dan Menginap yang dipilih tidak boleh melebihi Biaya Kamar dan Menginap yang tercantum dalam Ikhtisar Polis. Jika Biaya Kamar dan Menginap yang dipilih ternyata melebihi yang tercantum dalam Ikhtisar Polis, maka biaya-biaya yang dapat dibayar oleh Penanggung untuk Bagian I dan Bagian II dari Tabel Jaminan Polis akan dihitung secara proporsional berdasarkan rumus:

Biaya dapat dibayar=

x biaya sebenarnya

Asalkan tidak melebihi Batas Maksimum Penggantian per jenis Jaminan untuk tiap perawatan dan Batasan Maksimum Penggantian Per-Tahun. Selisih dari Biaya yang tidak dapat dibayar menjadi tanggungjawab dari Tertanggung.

2. Biaya Kamar ICU/ICCU (Unit Perawatan Intensif) Penggantian biaya- biaya harian yang sebenarnyadibebankan oleh Rumah Sakit selama perawatan sebagai pasien menginap di Unit Perawatan Intensive dari Rumah Sakit asalkan dinyatakan Secara Medis Diperlukan oleh Dokter yanf merawat atau Dokter Bedah bahwa seorang Tertanggung harus dirawat menginap di Unit Perawatan Intensif. Batas jaminan yang dijelaskan dalam Tabel Jaminan Polis adalah batas harian dan jumlah maksimum hari untuk setiap perawatan-inap tidak boleh melebihi 60 (enam puluh) hari

22

sebagaimana tercantum dalam Tabel Jaminan Polis. Jumlah 60 (enam puluh) hari ini sudah termasuk dalam 365 hari untuk Biaya Kamar & Menginap. 3. Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit Penggantian biaya- biaya yang sebenarnya yang dibebankan oleh Rumah Sakit atas semua pelayanan yang umumnya diberikan oleh Rumah Sakit yang Secara Medis Diperlukan selama periode perawatan-inap, yang mencakup obat-obatan yang diresepkan dan dikonsumsi selama di Rumah Sakit, perban, plester, biaya pengobatan, fisiotherapi, pemeriksaan

laboratorium dan sinar- X, elektrokardiogram, infuse, administrasi transfuse dan transfuse darah, oksigen dan administrasi penyewaan alat-alat di Rumah Sakit, Jururawat Pribadi selama di Rumah Sakit jika Secara Medis Diperlukan, Perawatan Harian dan biaya administrasi Rumah Sakit.

4. Biaya Pembedahan Penggantian biaya-biaya untuk pembayaran Dokter Bedah, pemeriksaan sebelum pembedahan dan semua perawatan umum pasca pembedahan sampai dengan 31 hari sebelum dan atau sesudah pembedahan, yang dibebankan oleh Dokter Bedah, tetapi tidak boleh melebihi batas maksimum Pengeluaran yang memenuhi syarat. Biaya Pembedahan akan termasuk pula biaya-biaya yang dibebankan oleh Dokter Umum/Bedah kedua yang mungkin saja diajak berkonsultasi sebelum perawatan-inap di Rumah Sakit untuk operasi pembedahan. Termasuk pula dalam Biaya Pembedahan adalah Penggantian biaya sebenarnya yang dibebankan oleh Dokter Bius dan Biaya Kamar Bedah sehubungan dengan prosedur pembedahan yang dilakukan. Ketentuan Khusus : Pembedahan Rawat Jalan Biaya maksimum yang dapat dibayarkan untuk pembedahan di Bagian Rawat Jalan dari sebuah Rumah Sakit atau di Ruang Praktik Dokter Bedah didasarkan pada Batas Pengeluaran yang memenuhi syarat dalam Polis.

23

5. Kunjungan Dokter di Rumah Sakit Penggantian biaya-biaya sebenarnya yang dibebankan oleh seorang Dokter untuk kunjungan dan pengobatan harian oleh Dokter tersebut dalam kasus perawatan-inap non-bedah dengan batasan maksimum satu kunjungan perhari. 6. Kunjungan dan Konsultasi Dokter Spesialis di Rumah Sakit Penggantian biaya-biaya konsultasi yang dibebankan oleh seorang Dokter Spesialis sehubungan dengan Ketidakmampuan Secara Fisik yang

membutuhkan perawatan-inap di Rumah Sakit asalkan konsultasi tersebut telah direkomendasikan secara tertulis oleh Dokter yang merawat. 7. Biaya Pemeriksan Laboratorium dan Test Diagnostik sebelum Perawatan Inap Rumah Sakit Penggantian biaya-biaya konsultasi Dokter Umum, Spesialis dan Test Laboratorium yang terjadi dalam waktu 7 (tujuh) hari sebelum perawatan-inap di Rumah Sakit asalkan tidak melebihi jumlah yang tercantum dalam Tabel Jaminan Polis. 8. Biaya Konsultasi Lanjutan setelah Perawatan Inap di Rumah Sakit Penggantian Dokter biaya yang timbul atas pengobatan lanjutan oleh

yang sama sampai periode 60 (enam puluh) hari setelah lepas

rawat-inap dari Rumah Sakit, dalam kasus perawatan-inap non-bedah. 9. Biaya Transportasi dengan Mobil Ambulans menuju ke Rumah Sakit Penggantian biaya yang dibebankan oleh suatu Rumah Sakit atau organisasi yang menyediakan jasa Mobil Ambulans untuk mengangkut seorang Tertanggung ke Rumah Sakit pada saat darurat untuk perawatan-inap di Rumah Sakit. 10. Biaya Rawat Jalan Darurat Akibat Kecelakaan Penggantian biaya atas perawatan darurat di Klinik atau Rumah Sakit yang terjadi sebagai akibat dari Cedera karena Kecelakaan dan sebagai pasien berobat jalan dalam jangka waktu 24 (dua puluh empat) jam setelah kecelakaan yang menyebabkan cedera itu. 11. Biaya Rawat Jalan Darurat Gigi Akibat Kecelakaan

24

Penggantian biaya perawatan gigi di Klinik atau di Rumah Sakit sebagai akibat dari Cedera karena Kecelakaan yang terjadi pada gigi alamiah yang benar-benar sehat, dan sebagai pasien rawat jalan asalkan perawatan dilakukan dalam jangka waktu 24 (dua puluh empat) jam setelah kecelakaan dan perawatan demikian telah direkomendasikan secara tertulis oleh Dokter jaga di Klinik atau di Rumah Sakit yang bersangkutan. 12. Biaya Operasi Plastik karena Kecelakaan Penggantian biaya atas pelaksanaan Operasi Plastik sebagai akibat dari Kecelakaan apabila secara Medis Diperlukan, asalkan tidak melebihi Batas Maksimum Penggantian yang tercantum pada Tabel Jaminan Polis sesuai plan yang dipilih. Batas Maksimum Penggantian Per Tahun untuk Bagian I yaitu untuk Jenis Jaminan 1 sampai dengan 12 adalah sebagaimana tercantum dalam Tabel Jaminan Polis. B. Bagian II (Lihat Tabel Jaminan Polis Bagian II) 1. Transplantasi Organ Tubuh Penggantian biaya perawatan yang terjadi untuk transplatasi organ tubuh yang meliputi jantung, paru-paru, hati, ginjal, dan sumsum tulang asalkan tidak melampaui Batas Maksimim Penggantian sebagaimana tercantum dalam Tabel Jaminan Polis sesuai dengan plan yanf dipilih yang tercantum dalam Ikhtisar Polis. 2. Peningkatan Plan Untuk peningkatan plan berlaku kondisi : a. Penyakit Akut b. Penyakit Kronis : langsung berlaku plan baru : ada masa tunggu selama 6 bulan.

Jika terjadi klaim untuk penyakit kronis sebelum melewati 6 bulan sejak peningkatan plan, maka biaya yang akan diganti adalah yang sesuai dengan plan lama. Tetapi jika terjadi klaim untuk penyakit kronis setelah melewati 6 bulan sejak peningkatan plan, maka biaya yang akan diganti adalah yang sesuai dengan plan yang baru. 3. Batas Geografis

25

Polis berlaku di seluruh dunia dengan 2 macam pilihan jaminan, yaitu: a. Di Seluruh Dunia termasuk USA, Jepang dan Canada b. Di Seluruh Dunia kecuali USA, Jepang dan Canada Tertanggung diwajibkan untuk dirawat inap di Indonesia kecuali jika perawatan tersebut tidak dapat dilakukan di Indonesia atau merupakan perawatan darurat akibat kecelakaan atau penyakit akut yang terjadi ketika Tertanggung sedang bepergian keluar negara Indonesia untuk tujuan dinas maupun berlibur, asalkan perjalanan tersebut tidak lebih dari 90 hari setiap perjalanan. Jika Tertanggung atas pilihannya sendiri memilih untuk dirawat inap di Rumah Sakit di luar negara Indonesia, sedangkan perawatan tersebut sebenarnya dapat dilakukan di Rumah Sakit di Indonesia, maka Penanggung akan mengganti biaya perawatan 80% (delapan puluh per seratus) dari Pengeluaran yang memenuhi syarat, sedangkan 20% (dua puluh per seratus) sisanya menjadi tanggungan dari Tertanggung.

5.1 Prosedur Klaim Untuk klaim Asuransi Rawat Inap, dokumen yang harus dilengkapi: 1. Formulir klaim yang telah diisi dan ditandatangani oleh Tertanggung dan Dokter yang merawat serta Dokter Bedah (bila ada pembedahan). 2. Kwitansi-kwitansi asli dari Rumah Sakit beserta perincian dari biayabiaya yang dikeluarkan atas perawatan tersebut (perincian penggunaan obat-obatan yang dikonsumsi dan pemeriksaan laboratorium yang dilakukan di Rumah Sakit) 3. Dokumen kehamilan. penunjang lainnya (asli), misalnya hasil pemeriksaan

Pengecualian Umum Kecuali jika secara khusus dimasukkan dalam Polis Asuransi atau melalui penerbitan Endorsemen, Polis tidak menjamin pelayanan-pelayanan, produk atau kondisi berikut ini :

26

1. Jenis penyakit yang diderita pada : a. 30 hari pertama dari Tanggal Efektif Kepesertaan Awal Semua jenis penyakit yang terjadi/timbul dalam 30 hari pertama dari saat Tanggal Efektif Polis (Kepesertaan Awal), kecuali yang disebabkan oleh Kecelakaan. b. 12 bulan pertama dari Tanggal Efektif Kepesertaan Awal Penyakit yang secara medis dinyatakan bersifat kronis, meskipun belum pernah disadari sebelumnya, yaitu: Tabel 4. Penyakit Medis Kronis a. Pengerasan sumsum tulang (Multiple i. Kencing Manis, Ginjal (Batu Ginjal, Sclerosis). b. Asthma, TBC c. Jantung, Tekanan darah Tinggi d. Ayan, Cerebro Vascular Disorder (Stroke) Kolik), saluran j. Radang Gout) Calculli pada organ

kencing (Kencing Batu) Persendian atau (Rheumatik/ tulang

Gangguan

persendian dan penyakit otot lain

e. Segala jenis Kanker dan segala jenis k. Katarak, Ketidaknormalan Tumor, (Pembesaran Hyperthyroid Kelenjar Thyroid). pada Nasal Septum atau

Turbinates (Hidung atau Sinus) dan Tonsil yang sakit dan perlu dioperasi/ Operasi Amandel. Hernia (Turun Berok),

f. Hepatitis B, Hepatitis Non A Non B, Hepatitis C

g. Gangguan Lambung dan Usus Besar, l. Gondok, Hati, Radang Kandung Empedu, Batu Empedu, saluran pencernaan h. Kelainan kulit yang tidak untuk

Haemorrhoid (Wasir), Fistula

Gangguan m. Endometriosis (Jaringan sejenis selaput lendir rahi m di luar rongga rahim), termasuk kelainan sistem reproduksi (misalnya kista).

membutuhkan pengobatannya Sumber:

Antibiotik

c. 18 bulan pertama dari Tanggal Efektif Polis 1. Semua jenis penyakit kronis yang telah diderita sebelum menjadi peserta Sinar Mas Medicare Executive. Setelah lebih dari 18 bulan

27

Tertanggung menjadi peserta, penyakit tersebut akan dijamin asalkan selama 2 tahun tersebut Tertanggung tidak pernah berkonsultasi, meminta advis dokter, tidak menerima perawatan maupun pengobatan yang berkaitan dengan peyakit tersebut. 2. Tindakan bunuh diri atau cedera yang diakibatkan oleh perbuatan diri sendiri atau setiap percobaan kearah itu, baik dalam keadaan sadar maupun tidak sadar; dan pelanggaran hukum atau setiap usaha pelanggaran hukum atau perlawanan atas penangkapan maupun penahanan secara hukum. 3. Cedera atau penyakit yang ditimbulkan secara langsung maupun tidak langsung akibat perang, segala tindakan peperangan baik yang dinyatakan maupun tidak, tindakan kriminal atau teroris, mengemban tugas militer secara penuh waktu, keikutsertaan secara langsung dalam huru-hara, pemogokan dan pergolakan sipil atau pemberontakan. 4. Semua jenis pekerjaan atas gigi, perawatan gigi atau operasi gigi termasuk pencabutan gigi yang terjepit kecuali yang dinyatakan perlu oleh Dokter karena Cedera akibat kecelakaan. 5. Pemeriksaan mata atau refraksi mata untuk maksud penyesuaian kacamata. 6. Alat bantu pendengaran dan pemasangan maupun penyesuaian alat bantu pendengaran. 7. Kehamilan termasuk melahirkan. 8. Penyakit atau Ketidakmampuan Secara Fisik dari bayi/anak yang baru lahir yang timbul sebelum atau selama proses kelahiran atau dalam 15 (limabelas) hari pertama sesudah kelahiran. 9. Istirahat untuk penyembuhan atau perawatan di Sanatorium termasuk pengobatan untuk tujuan penyembuhan/ pemulihan seperti lelah mental atau lelah fisik; penyakit kelamin, penyalahgunaan obat bius atau kecanduan minuman keras (alkohol), penyakit menular yang diharuskan oleh hukum untuk diisolasi atau dikarantinakan, dan wabah penyakit.

28

10. Setiap perawatan atau pembedahan terhadap Cacat/Kelainan Bawaan (Penyakit atau Ketidakmampuan Secara Fisik yang dibawa sejak lahir) termasuk segala jenis hernia dan penyakit ayan (Epilepsi) kecuali yang disebabkan oleh trauma yang terjadi setelah Tertanggung

sudah dijamin oleh Polis secara berkesinambungan. 11. Operasi plastik selain akibat Kecelakaan. Bedah kecantikan oleh sebab apapun. 12. Perawatan khusus untuk pengurangan atau penambahan berat badan. 13. Biaya-biaya perawatan khusus atau pembelian alat-alat prosthetic kecuali penyewaan alat tersebut selama perawatan-inap di Rumah Sakit. 14. Biaya-biaya yang bisa diklaim melalui Asuransi Tenaga Kerja atau Organisasi Jaminan Sosial/ASTEK/ ASKES. Hanya kelebihan biaya dari Asuransi Tenaga Kerja/ASTEK/ASKES atau Organisasi Jaminan Sosial yang akan dibayarkan; atau yang dihitung dari Ikhtisar Polis, mana saja yang lebih rendah. 15. Biaya-biaya yang dikenakan untuk pelayanan yang bukan merupakan pengobatan seperti penggunaan telepon, televisi dan fasilitas sejenis. 16. Setiap perawatan untuk kelainan fungsi fisik atau mental termasuk fisiologis atau manifestasi penyakit jiwa (psychosomatic); atau

kondisi yang diakibatkan oleh penyakit syaraf (neurosis). 17. Setiap pemeriksaan kesehatan atau pemeriksaan fisik secara rutin atau berkala, terapi fisik, test-test yang tidak berhubungan dengan pengobatan atau diagnosa kondisi yang dijamin atau pemeriksaan yang tidak Diperlukan Secara Medis dan setiap perawatan atau obat-obatan atau pemeriksaan yang sifatnya preventif dan juga perawatan yang dilakukan selain oleh Dokter yang diakui/ Dokter yang memiliki izin praktek di dalam wilayah geografis dimana pelayanan jasa kedokteran tersebut diberikan. 18. Tidak ada santunan yang dapat dibayarkan bila Pemegang Polis atau Tanggungan Pemegang Polis dirawat-inap di Rumah Sakit dengan bebas biaya.

29

19. Kondisi- kondisi yang berhubungan dengan penyakit-penyakit yang ditularkan melalui hubungan seksual serta semua akibat-akibatnya. 20. AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) dan ARC (AIDS Related Complex) termasuk adanya HIV atau akibat-akibatnya. 21. Radiasi Ionisasi atau kontaminasi/ pencemaran radioaktif dari setiap bahan bakar nuklir atau limbah nuklir dari hasil proses fissi/ raksi/ pemecahan nuklir atau dari setiap bahan-bahan senjata nuklir. 22. Penyakit atau Cedera yang ditimbulkan oleh semua jenis perlombaan (kecuali lomba lari), menyelam dengan alat bantu pernafasan, panjat tebing, berburu, polo, lomba ketangkasan berkuda, balap

mobil/motor, olahraga

musim

dingin, olahraga

profesional,

penerbangan pribadi kecuali sebagai penumpang dalam penerbangan komersial yang berjadwal dan mempunyai izin untuk membawa penumpang pada rute-rute tertentu.

Pembatalan Polis dapat dibatalkan oleh Pemegang Polis/ Tertanggung dengan ketentuan sebagai berikut: 1. Mengirimkan pernyataan pembatalan secara tertulis kepada Penanggung 2. Menyatakan kapan pembatalan tersebut mulai berlaku (setelah tanggal surat pernyataan). 3. Premi Jangka Pendek dan Biaya Administrasi akan dibebankan kepada Tertanggung. 4. Tidak akan ada pengembalian premi jika klaim telah pernah dilakukan oleh Tertanggung. Polis dapat dibatalkan oleh Penanggung, dengan ketentuan sebagai berikut: 1. Mengirimkan pernyataan pembatalan secara tertulis kepada Pemegang Polis/ Tertanggung pada alamat Pemegang Polis/Tertanggung yang tercatat dalam Polis. 2. Menyatakan kapan pembatalan tersebut mulai berlaku. 3. Pengembalian premi akan dilakukan secara Pro-Rata kepada Pemegang Polis/Tertanggung.
30

Premi Jangka Pendek Premi Jangka Pendek yang menjadi hak Penanggung sehubungan dengan Pasal 9 ayat 9 dari Syarat-syarat Umum Polis adalah: 1. Untuk periode asuransi yang tidak melebihi 1 minggu - 1/8 dari Premi Tahunan 2. Untuk periode asuransi yang tidak melebihi 1 bulan - 1/4 dari Premi Tahunan 3. Untuk periode asuransi yang tidak melebihi 2 bulan - 3/8 dari Premi Tahunan 4. Untuk periode asuransi yang tidak melebihi 3 bulan - 1/2 dari Premi Tahunan 5. Untuk periode asuransi yang tidak melebihi 4 bulan - 5/8 dari Premi Tahunan 6. Untuk periode asuransi yang tidak melebihi 6 bulan - 3/4 dari Premi Tahunan 7. Untuk periode asuransi yang tidak melebihi 8 bulan - 7/8 dari Premi Tahunan 8. Untuk periode asuransi yang melebihi 8 bulan - Premi Tahunan penuh

31

BAB VI ISU UU SJSN DAN UU BPJS

6.1 Isu UU SJSN (Sistem Jaminan Sosial Nasional) Solusi masalah pembiayaan kesehatan mengarah pada peningkatan pendanaan kesehatan agar mencukupi untuk mendukung pembangunan kesehatan sebagai investasi sumber daya manusia, dengan pendanaan pemerintah yang terarah untuk kegiatan public health seperti pemberantasan penyakit menular dan penyehatan lingkungan, promosi kesehatan serta biaya pemeliharaan kesehatan penduduk miskin. Sedangkan pendanaan masyarakat harus diefisiensikan dengan pendanaan gotong-royong untuk berbagi risiko gangguan kesehatan, dalam bentuk jaminan kesehatan sebagaimana Undang-Undang No. 40 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional dimana Jaminan Kesehatan merupakan program prioritas yang akan dikembangkan untuk mencapai universal coverage. SJSN merupakan upaya memberikan jaminan terpenuhinya kebutuhan dasar yang layak bagi setiap peserta dan/atau anggota keluarganya berupa Jaminan Kesehatan, Jaminan Ketenagakerjaan, Pensiun, dan Jaminan Hari Tua. UU Jaminan Kematian, Jaminan SJSN dimaksudkan untuk

mensinkronisasikan penyelenggaraan berbagai bentuk jaminan sosial yang dilaksanakan oleh beberapa penyelenggara agar dapat menjangkau kepesertaan yang lebih luas serta memberikan manfaat yang lebih besar bagi setiap pesertanya. UU SJSN secara tegas mampu melindungi warga negara dari praktek diskriminasi atas akses terhadap jaminan sosial yang terjadi selama ini. Orang kaya mampu meng-cover dirinya sendiri melalui asuransi komersil, yang miskin dibayar oleh pemerintah, lalu pertanyaannya, bagaimana dengan sekelompok masyarakat yang tidak masuk dalam kategori tidak kaya dan tidak miskin? Mereka tidak mendapat akses jaminan sosial, dan berdasarkan hasil survey salah satu lembaga penelitian terdapat 139 juta rakyat Indonesia yang masuk dalam kriteria tidak kaya dan juga tidak miskin. UU SJSN mengamanatkan bahwa jaminan sosial untuk seluruh rakyat tanpa terkecuali, UU SJSN justru telah memberikan keadilan sosial bagi seluruh rakyat sebagaimana diamanatkan oleh sila ke-5 Pancasila.

32

UU SJSN ini memandatkan perubahan atas sistem lama dimana tunjangan tunai dan pelayanna disediakan terpisah-pisah bagi kelompok profesi yang berbeda. Dalam sistem yang lama, pekerja sektor swasta ikut program JAMSOSTEK (Jaminan Sosial Tenaga Kerja) yang dikelola oleh PT JAMSOSTEK. Pegawai negeri dan personil militer mendapatkan tunjangan kesehatan dari ASKES (Asuransi Kesehatan) yang dikelola oleh PT ASKES dan tunjangan pensiun dari TASPEN (Tabungan Asuransi Sosial Pegawai Negeri) yang dikelola oleh PT TASPEN. Sementara itu personil militer ikut dalam program ASABRI (Asuransi Sosial Angkatan Bersenjata Republik Indonesia) yang dikelola oleh PT ASABRI. Masing-masing perusahaan ini , mengelola sendiri keuangan, investasi, dan penyediaan tunjangan bagi anggotanya. UU SJSN bermaksud menjamin penyediaan pelayanan kesehatan, keselamatan kerja, tunjangan hari tua, tunjangan kematian bagi seluruh warga Indonesia. Mekanisme pembiayaannya adalah asuransi sosial dan tabungan wajib. Menurut UU ini, pemerintah diwajibkan membayar premi bagi mereka yang tidak mampu, dan ini dimulai dengan penyediaan jaminan pelayanan kesehatan bagi yang miskin melalui PT. ASKES. UU juga menetapkan agar lembaga-lembaga pelaksana sistem jaminan sosial yang sudah ada, yakni PT JAMSOSTEK, PT ASKES, PT TASPEN dan PT ASABRI, berkoordinasi di bawah Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN). Sistem yang baru ini bermaksud menciptakan sistem yang terpadu di bawah DJSN yang berbadan hukum wali amanah (trusted fund), menggantikan sistem perseroan terbatas milik negara yang dijalankan sekarang. Hal ini sesuai dengan amanat UU SJSN pasal 6: untuk penyelenggaraan SJSN dibentuk Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN). DJSN sendiri terdiri dari 5 orang unsur Pemerintah, 6 orang unsur Pakar dan Tokoh, 2 orang unsur Organisiai Pemberi Kerja, dan 2 orang unsur Organisasi Pekerja. Sedangkan pada pasal 5 ayat (1) dan Pasal 52: BPJS harus dibentuk dengan Undang-Undang. UU No. 24 Tahun 2011 tentang BPJS: Tranformasi ke-empat BUMN (PT. Askes, PT. Jamsostek, PT. Asabri, dan PT. Taspen) menjadi BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan.

33

Arah pencapaian universal coverage Jaminan Kesehatan SJSN pada akhir 2014 telah ditetapkan menurut Rencana Pembangunan Jangka Menengah (RPJMN). Pokok utama dalam penyelenggaraan pembiayaan kesehatan adalah: a. Mengupayakan kecukupan/adekuasi dan kesinambungan pembiayaan

kesehatan pada tingkat pusat dan daerah. (UU No 36 tahun 2009 ttg kesehatan mengatur besar ananggaran kesehatan pusat adalah 5% dari APBN di luar gaji, sedangkan APBD Propinsi dan Kab/Kota 10% d luar gaji, dengan peruntukannya 2/3 untuk pelayanan public. b. Mengupayakan pengurangan pembiayaan Out of Pocket (OOP) dan meniadakan hambatan pembiayaan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan terutama kelompok miskin dan rentan melalui pengembangan jaminan c. Peningkatan efisiensi dan efektifitas pembiayaan kesehatan.

Pengembangan jaminan kesehatan dalam SJSN dilakukan dengan beberapa skema sebagai berikut: 1. Pengembangan jaminan pemeliharaan kesehatan keluarga miskin (Jamkesmas) yang dalam jangka panjang terintegrasi sebagai jaminan kesehatan Penerima Bantuan Iuran (PBI) dalam SJSN. 2. Pengembangan Jaminan Kesehatan (JK) non PBI sebagai bagian dari Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) 3. Pengembangan jaminan kesehatan berbasis sukarela: a. Asuransi kesehatan komersial b. Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) sukarela 4. Pengembangan jaminan kesehatan sektor informal: a. Jaminan kesehatan mikro/microfinancing (dana sehat) b. Dana sosial masyarakat

SJSN diselenggarakan berdasarkan pada sembilan prinsip (UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 4), yaitu sebagai berikut: 1. Kegotong-royongan adalah prinsip kebersamaan antar peserta dalam menanggung beban

34

biaya jaminan sosial, yang diwujudkan dengan kewajiban setiap peserta membayar iuran sesuai dengan tingkat gaji, upah atau tingkat penghasilannya. 2. Nirlaba adalah prinsip pengelolaan usaha yang mengutamakan penggunaan hasil pengembangan dana untuk memberikan manfaat sebesarbesarnya dari seluruh peserta. 3. Keterbukaan adalah prinsip mempermudah akses informasi yang lengkap, benar, dan jelas bagi setiap peserta. 4. Kehati-hatian adalah prinsip pengelolaan dana secara cermat, teliti, aman, dan tertib. 5. Akuntabilitas adalah prinsip pelaksanaan program dan pengelolaan keuangan yang akurat dan dapat dipertanggungjawabkan. 6. Portabilitas Adalah prinsip memberikan jaminan yang berkelanjutan meskipun peserta berpindah pekerjaan atau tempat tinggal dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia. 7. Kepestaan Bersifat Wajib Adalah prinsip yang mengharuskan seluruh penduduk menjadi peserta jaminan sosial, yang dilaksanakan secara bertahap. 8. Dana Amanat Adalah bahwa iuran dan hasil pengembangannya merupakan dana titipan dari peserta untuk digunakan sebesar-besarnya bagi

kepentingan peserta jaminan sosial. 9. Hasil pengelolaan Dana Jaminan Sosial dipergunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan untuk sebesar besar kepentingan peserta adalah hasil berupa deviden dari pemegang saham yang dikembalikan untuk kepentingan peserta jaminan sosial.

35

6.2 Isu UU BPJS (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial atau disingkat BPJS merupakan badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan social dan diatur oleh UU Nomor 24 Tahun 2011. BPJS bertujuan untuk mewujudkan terselenggaranya pemberian jaminan terpenuhinya kebutuhan dasar hidup yang layak bagi setiap peserta dan/atau anggota keluarganya (pasal 1 ayat 2). Kebutuhan dasar hidup menurut penjelasan UU adalah kebutuhan esensial bagi setiap orang agar dapat hidup layak, demi terwujudnya kesejahteraan social bagi seluruhn rakyat Indonesia. UU Nomor 24 Tahun 2011 memiliki 70 pasal yang disahkan pada tanggal 25 November 2011 oleh Presiden DR. H. Susilo Bambang Yudhoyono. Dari 70 pasal pada UU Nomor 24 Tahun 2011, ada beberapa poin penting antara lain sebagai berikut: 1. BPJS dibagi 2, yaitu BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan. (Pasal 5 ayat 2) PT Askes akan menjadi BPJS Kesehatan dan beroperasi pada 1 Januari 2014. Dan PT Jamsostek akan menjadi BPJS Ketenagakerjaan, Jaminan Kematian, Jaminan Kecelakaan Kerja, dan Jaminan Hari Tua yang akan beroperasi pada Juli 2015. 2. BPJS berbentuk Badan Hukum Publik. (Pasal 7 ayat 1) 3. BPJS bertanggung-jawab langsung kepada Presiden (pasal 7 ayat 2) 4. BPJS berwenang menagih iuran, menempatkan dana, melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas kepatuhan Peserta dan pemberi kerja, mengenakan sanksi administrasi kepada Peserta dan pemberi kerja. (Pasal 10) Yang dimaksud menagih iuran pada pasal 10 ini adalah meminta pembayaran dalam hal terjadi penunggakan, kemacetan, atau kekurangan pembayaran Iuran. 5. Setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 bulan di Indonesia, wajib menjadi peserta Program Jaminan Sosial. (Pasal 14) Program Jaminan social yang dimaksud adalah 5 program jaminan social dalam UU Nomor 40 Tahun 2004 tentang system Jaminan Sosial Nasional.

36

6. Sangsi adminstratif yang dapat dilakukan oleh BPJS berupa teguran tertulis dan/atau denda dan/atau tidak mendapatkan pelayanan public tertentu (Pasal 17 ayat 2) 7. Pemerintah mendaftarkan penerima bantuan Iuran dan anggota keluarganya sebagai peserta kepada BPJS. (pasal 18) 8. Pemberi kerja wajib memungut iuran yang menjadi beban peserta dari pekerjanya dan menyetorkannya kepada BPJS. (pasal 19 ayat 1) 9. Pemberi kerja wajib membayar dan menyetor iuran yang menjadi tanggung jawabnya kepada BPJS.(pasal 19 ayat 2) 10. Peserta yang bukan pekerja dan bukan penerima bantuan Iuran wajib membayar dan menyetor Iuran yang menjadi tanggung jawabnya kepada BPJS. 11. Pemerintah membayar dan menyetor Iuran untuk Penerima Bantuan Iuran kepada BPJS. (Pasal 19 ayat 3) 12. Organ BPJS terdiri atas Dewan Pengawas dan Direksi (Pasal 20) Dewan Pengawas terdiri dari 7 orang yaitu 2 orang unsur pemerintah, 2 orang unsur pekerja, dan 2 orang unsur pemberi kerja serta 1 orang unsur tokoh masyarakat. Anggota Dewan Pengawas diangkat dan diberhentikan oleh Presiden. Dewan Pengawas memiliki tugas melakukan pengawasan atas pelaksanaan tugas BPJS. Direksi terdiri dari paling sedikit 5 orang yang berasal dari unsur professional. Diangkat dan diberhentikan oleh Presiden dan memiliki jangka waktu 5 tahun. Fungsi direksi adalah melaksanakan penyelenggarakan kegiatan operasional BPJS yang menjamin peserta untuk mendapat manfaat sesuai dengan haknya. 13. Jika anggota Dewan Pengawas atau Anggota Direksi melanggar larangan ketentuan pada pasal 52, akan dipidana penjara paling lama 8 tahun atau pidana denda paling banyak 1 miliar. (pasal 54) 14. Jika pemberi kerja tidak memungut iuran yang menjadi beban peserta dari pekerjanya dan tidak menyetorkannya kepada BPJS dan atau jika pemberi kerja tidak membayar dan menyetor iuran yang menjadi tanggung jawabnya kepada BPJS, dipidana penjara paling lama 8 tahun atau pidana denda paling banyak 1 miliar. (Pasal 55)

37

15. BPJS Kesehatan mulai beroperasi pada tanggal 1 Januari 2014 dan semua pegawai PT. Askes (Persero) menjadi pegawai BPJS Kesehatan. Pada masa sebelum BPJS Kesehatan belum beroperasi, PT Askes (Persero) masih tetap melaksanakan program jaminan kesehatan termasuk menerima pendaftaran peserta baru. (Pasal 57a) 16. Tanggal 1 Januari 2014 PT. Jamsostek (Persero) berubah menjadi BPJS Ketenagakerjaan dan semua pegawai PT. Jamsostek (Persero) menjadi pegawai BPJS Ketenagakerjaan. Paling lambat tanggal 1 Juli 2015, PT Jamsostek (persero) yang telah berubah menjadi BPJS Ketenagakerjaan harus mulai melaksanakan kegiatan operasionalnya berupa program jaminan pemeliharaan kesehatan, program jaminan kecelakaan kerja, jaminan kematian, jaminan hari tua dan penambahan peserta baru hal ini tidak termasuk peserta yang dikelola PT. TASPEN (Persero) dan PT. ASABRI (Persero). (Pasal 57d, Pasal 62 ayat 1 dan pasal 64) 17. PT. ASABRI (Persero) menyelesaikan pengalihan program Asuransi Sosial Angkatan Bersenjata Republik Indonesia dan program pembayaran pensiun paling lambat tahun 2029. (Pasal 57e) 18. PT. TASPEN (Persero) menyelesaikan pengalihan program tabungan hari tua dan program pembayaran pensiun darim PT. TASPEN (Persero) ke BPJS Ketenagakerjaan paling lambat tahun 2029. (Pasal 57f) 19. Dewan komisaris dan Direksi PT Askes (persero) diangkat menjadi Dewan Pengawas dan Direksi BPJS Kesehatan untuk jangka waktu paling lama 2 tahun sejak BPJS Kesehatan mulai beroperasi (Pasal 59). 20. Dengan beroperasinya BPJS Kesehatan, maka Kementrian Kesehatan tidak lagi menyelenggarakan program jaminan kesehatan masyarakat; Kementrian Pertahanan, Tentara Nasional Indonesia dan Kepolisian Republik Indonesia tidak lagi menyelenggarakan program pelayanan kesehatan bagi pesertanya dan PT Jamsostek (persero) tidak lagi menyelenggarakan program jaminan pemeliharaan kesehatan. (pasal 60 ayat 2) 21. Dewan Komisaris dan Direksi PT Jamsostek (persero) diangkat menjadi Dewan Pengawas dan Direksi BPJS Ketenagakerjaan untuk jangka waktu paling lama 2 tahun sejak BPJS Ketenagakerjaan mulai beroperasi (Pasal 63).

38

22. PT ASABRI (persero) dan PT TASPEN (persero) menyelesaikan pengalihan program ke BPJS Ketenagakerjaan paling lambat tahun 2029 (pasal 65) 23. Peraturan Pelaksanaan dari UU BPJS ditetapkan paling lama 1 tahun untuk BPJS Kesehatan dan paling lama 2 tahun untuk BPJS Ketenagakerjaan. (pasal 70) Pada persiapan dalam pelaksanaan BPJS oleh pemerintah, masih terdapat beberapa kendala. Pada persiapan pelaksanaan BPJS yang ditargetkan beroperasi pada tahun 2014, salah satu kendala yang ditemukan adalah tentang besaran iuran yang akan ditanggung pemerintah dan perusahaan. Wakil Menteri Kesehatan, Ali Ghufron Mukti belum menyatakan besaran kisaran iuran yang harus dibayar baik oleh pemerintah maupun masyarakat karena belum adanya kesepakan mengenai kategori untuk pekerja formal dan pekerja informal. Sementara itu Menko Kesra Agung Laksono juga belum memberikan besaran angka ataupun presentase tanggungan bagi seluruh pihak yang ditanggung BPJS. Namun hanya menyatakan pemerintah akan memberikan anggaran Rp 1 triliun untuk infrastruktur persiapan BPJS kesehatan. Selain kendala berkaitan tentang besaran iuran, terdapat kendala lain dimana belum adanya peraturan teknis yang dibuat oleh pemerintah seperti yang diamanatkan UU Nomor 24 Tahun 2011. Selain regulasi pemerintah perlu menyiapkan infrastruktur pelaksanaan BPJS dan proses transformasi pelayanan serta kepegawaian dan lainnya. Regulasi turunan BPJS sangat penting sebagai landasan operasional penyelenggaraan BPJS untuk menuntun proses transformasi beberapa BUMN. Menurut UU Nomor 24 Tahun 2011, program Jamkesmas akan dialihkan dari kemenkes ke BPJS kesehatan. Kendala yang ditemui adalah UU BPJS tidak menjelaskan status pegawai Jamkesmas yaitu Verifikator Jamkesmas dan Tim Pengelola Pusat Jamkesmas masuk secara otomatis sebagai pegawa tetap BPJS. Berbeda dengan pegawai PT askes dan Jamsostek yang secara eksplisit disebutkan otomatis masuk sebagai pegawai BPJS. Berhasil tidaknya program BPJS dapat dilihat dari banyaknya jumlah kepesertaan. Oleh Kabiro SDM PT Jamsostek, Abdul Latif Algaf menyatakan bahwa jumlah peserta Jamsostek sekitar 28 juta dengan hanya 11 juta peserta yang

39

aktif. Hal ini menyatakan Jamsostek belum mencakup seluruh pekerja yang ada di Indonesia sehingga perlu adanya penegakan hukum terkait pelaksanaan Jamsostek bagi pekerja. Menurut aktivis BPJS Watch, Timboel Siregar menyatakan bahwa Pemerintah perlu melibatkan masyarakat sipil dalam membahas peraturan operasional BPJS khususnya pada elemen serikat pekerja yang berpotensi akan melakukan protes. Karena belum adanya tindakan tegas dari timwas BPJS untuk mendorong pemerintah segera menerbitkan regulasi operational BPJS maka DPR yang berfungsi sebagai pengawas perlu bertidak tegas atas masalah ini.

40

BAB VII KESIMPULAN

7.1 Perbedaan asuransi dan asuransi kesehatan pada intinya adalah pada tujuan, pihak-pihak yang terlibat dan juga hal atau objek yang dipertanggungkan. 7.2 Prinsip asuransi yang utama adalah The Law of The Large Number (Hukum Bilangan Besar). Selain itu ada prinsip-prinsip lain yaitu prinsip kepentingan yang dapat diasuransikan (insurable interest), indemnitas (indemnity), asas kejujuran sempurna/iktikat baik (utmost good faith), subrogasi (subrogation), proxima causa dan kotribusi (contribution). 7.3 Prinsip asuransi kesehatan adalah pada pembayaran premi/iuran dengan santunan atau benefit yang besar serta prinsip perlindungan peserta dari resiko ekonomi 7.4 Jenis asuransi dibedakan berdasarkan cara penyelenggaraan (asuransi sosial dan asuransi komersial) dan cara pengelolaan (indemnity dan managed care). 7.5 Perbedaan asuransi komersial dan sosial terutama terletak pada kepersetaan, sifat gotong royong antar golongan, seleksi bias, premi, paket jamina, keadilan, dan respon pelayanan medis 7.6 Indemnity adalah konsep ganti rugi dan managed care adalah konsep penyediaan jaminan pelayanan 7.7 Bentuk usaha asuransi dapat berupa Asuransi Sosial Indemnity, Asuransi Komersial Indemnity, Asuransi Sosial Managed Care dan Asuransi Sosial Managed Care 7.8 SJSN (Sistem Jamninan Sosial Nasional) adalah bentuk upaya pemerintah dalam penjaminan layanan sosial dan kebutuhan dasar yang menyuluruh dan satu pintu bagi warga di Indonesia dalam bentuk Jaminan Kesehatan, Jaminan Ketenagakerjaan, Jaminan Kematian, Jaminan Pensiun, dan Jaminan Hari Tua.

41

DAFTAR PUSTAKA Achir, Yaumil C.A. Jaminan Sosial Indonesia, Jurnal Ekonomi Rakyat I, 7 September 2012 <http//www.ekonomirakyat.org/edisi7/artikel5.htm>,

dilihat 10 Oktober 2012 Anonim.2012.Pemerintah Tak Serius Selenggarakan BPJS.

<http://www.hukumonline.com/berita/baca/lt50608a8ee2703/pemerintahtak-serius-selenggarakan-bpjs.html>, dilihat 14 Oktober 2012 Darmawi, Herman, 2006, Manajemen Asuransi, Jakarta, Bumi Aksara. Iskandar, Ryan, 2007, Prinsip Dasar Asuransi.

<http://ryaniskandar.wordpress.com/2007/07/01/prinsip-dasar-asuransi/>, dilihat 17 Oktober 2012 Layanan Produk Simas Sehat.

<http://sinarmas.co.id/layanan_produk/simas_sehat/simas_sehat.asp>, dilihat 14 Oktober 2012 Marcinko, David E. & Hetico, Hope R., 2006, Dictionary of Health Insurance and Managed Care, New York, Springer Publishing Company, Inc. Murti, Bisma, 2000, Dasar-dasar Asuransi Kesehata,.Yogyakarta, Penerbit Kanisius Mustaqim, Mohammad. Asuransi Sosial.

<http://staff.ui.ac.id/internal/060603387/material/Sesi7MRAAsuransiSosia l.ppt> dilihat 15 Oktober 2012 Peraturan Pemerintah No. 69 tahun 1991 Tentang Pemeliharaan Kesehatan pegawai negeri Sipil Penerima Pensiun, Veteran, Perintis Kemerdekaan Beserta Keluarganya Praningtyas, Paramita, 1997, Asuransi Sosial Kedudukannya Dalam Hukum Asuransi.<http://eprints.undip.ac.id/20862/>, dilihat 14 Oktober 2012 PT Askes Indonesia. Info Perusahaan. <http://www.ptaskes.com/info-

perusahaan>, dilihat 14 Oktober 2012 PT MAA Life Assurance, Pengetahuan Asuransi,

<http://www.maa.co.id/Indo/Life/Information/Knowledge/K_Prinsip.aspx >,dilihat 17 Oktober 2012

42

Rusman,

Ignatius.

Pengertian

Asuransi.

<http://www.insure.co.id/pustaka/asuransi-umum/pengenalanasuransi/Pengertian-Asuransi.pdf> dolihat 13 Oktober 2012 Sari, Elsi K. & Advendi Simangunsong, 2008, Hukum dalam Ekonomi Ed. 2, Jakarta, PT Gramedua Widiasarana Indonesia Seputar Indonesia, 2012, Banyak Kompromi, Penerapan BPJS Lamban. <http://www.inssin.org/banyak-kompromi-penerapan-bpjs-lamban/>, dilihat 14 Oktober 2012 Tabungan dan Investasi, 2011, Prinsip-prinsip Asuransi.

<http://cerdasmenabung.wordpress.com/2011/01/07/prinsip-prinsipasuransi/>, dilihat 17 Oktober 2012 Thabrany, H, 1999, Introduksi Asuransi Kesehatan.

<http://staff.ui.ac.id/internal/140163956/material/Bab_II_Introduksi_Asur ansi_Kesehatanedited.pdf>, dilihat 10 Oktober 2012 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 1992 tentang Usaha Perasuransian. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2011 Tentang Badan Penyelenggaraan Jaminan Sosial. Wijono, Djoko, 2000, Manajemen Mutu Pelayanan Kesehatan Vol 1 Cetakan Kedua. Surabaya, Airlangga University Press Yudha, Anggara, 2011, Simas Sehat Executive. <http://sinarmas-

asuransi.blogspot.com/2011/11/simas-sehat-executive.html>, dilihat 14 Oktober 2012 Rahman, Arif, 2010, Diktat hukum asuransi,

<http://jaksikula.files.com/2010/04/diktat-hukum-asuransi.pdf>, sitasi 10 Oktober 2012 Sulastomo, 2000, Manajemen Kesehatan, Jakarta, Gramedia Pustaka Utama Suryono, Arief, 2009, Asuransi Kesehatan Berdasarkan Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1992, Jurnal Dinamika Hukum Vol. 9 No. 3, <http://fh.unsoed.ac.id/sites/default/files/fileku/dokumen/JDHvol92009/V OL9S2009%20ARIEF%20SURYONO.pdf> dilihat 15 Oktober 2012 Thabrany H, 2001, Asuransi Kesehatan di Indonesia, Depok, Universitas Indonesia

43

Anda mungkin juga menyukai