www.monografias.com Concepto de autonoma, argumentos y criterios 1. 2. 3. 4.

Concepto de competencia Criterios de competencia Conflicto entre autonoma y beneficencia El caso de los testigos de Jehov

La capacidad de darse a s mismo la ley, era el concepto que tenan las ciudades-estados griegas de la antigedad. El concepto moderno de autonoma surge principalmente con Kant y da a entender la capacidad del sujeto de gobernarse por una norma que l mismo acepta como tal sin coercin externa. Por el hecho de poder gobernarse a s mismo, el ser humano tiene un valor que es el de ser siempre fin y nunca medio para otro objetivo que no sea l mismo. Pero para Kant, esta autolegislacin no es intimista sino todo lo contrario. Una norma exclusivamente individual sera lo opuesto a una verdadera norma y pasara a ser una "inmoralidad". Lo que vale -segn Kant y segn la mayora de los sistemas ticos deontolgicos- es la norma universalmente vlida, cuya imperatividad no es impuesta desde ningn poder heternomo sino porque la razn humana la percibe como cierta y la voluntad la acepta por el peso de su misma evidencia. Esta capacidad de optar por aquellas normas y valores que el ser humano estima como vlidas es formulada a partir de Kant como autonoma. Esta aptitud esencial del ser humano es la raz del derecho a ser respetado en las decisiones que una persona toma sobre s misma sin perjudicar a otros. Stuart Mill, como representante de la otra gran corriente tica, el utilitarismo, considera a la autonoma como ausencia de coercin sobre la capacidad de accin y pensamiento del individuo. A Mill lo que le interesa es que el sujeto pueda hacer lo que desea, sin impedimentos. Su planteo insiste ms en lo que de individual tiene la autonoma, que en su universalidad, aspecto que es fundamental en Kant. Ambos autores coinciden en cambio en que piensan que la autonoma tiene que ver con la capacidad del individuo de autodeterminarse, ya sea porque por propia voluntad cae en la cuenta de la ley universal (Kant), ya sea porque nada interfiere con su decisin (Mill). De lo anterior es fcil concluir que para ambos autores la autonoma de los sujetos es un derecho que debe ser respetado. Para Kant, no respetar la autonoma sera utilizarlos como medio para otros fines; sera imponerles un curso de accin o una norma exterior que va contra la esencia ms ntima del ser humano. Para Kant, se confunde y se superpone el concepto de libertad con el de ser autnomo. De la misma manera que no puede haber un autntico ser humano si no hay libertad, tampoco puede haber ser humano donde no haya autonoma. Stuart Mill por su parte, tambin reivindica la importancia de la autonoma porque considera que la ausencia de coercin es la condicin imprescindible para que el hombre pueda buscar su valor mximo que sera la utilidad para el mayor nmero. Tal como lo formula Engelhartd, el principio de autonoma considera que la autoridad para las acciones que implican a otros se deriva del mutuo consentimiento que involucra a ambos. Como consecuencia, sin ese consentimiento no hay autoridad. Las acciones que se hacen contra tal autoridad son culpables en el sentido de introducir un "violador" fuera de la comunidad moral y haciendo lcita la venganza, o la fuerza punitiva aplicada por cualquier comunidad moral minoritaria. A su vez, el mutuo consentimiento slo se puede basar en el hecho de que cada persona es un centro autnomo de decisin al que no se puede violar sin destruir lo bsico en la convivencia humana. De ah que el respeto al derecho de consentir de los participantes en la comunidad de accin comunicativa, sea una condicin necesaria para la existencia de una comunidad moral. El autor que venimos citando

formula la mxima de este principio como: "no hagas a otros lo que ellos no se haran a s mismos; y haz por ellos lo que con ellos te has puesto de acuerdo en hacer". Del principio antes formulado se deriva una obligacin social: la de garantizar a todos los individuos el derecho a consentir antes de que se tome cualquier tipo de accin con respecto a ellos; protegiendo de manera especial a los dbiles que no pueden hacerlo por s mismos y necesitan un consentimiento sustituto. En la actualidad el termino autonoma adquiri varios significados como derecho de libertad, intimidad, libre voluntad, elegir el propio comportamiento y ser dueo de uno mismo. Una persona con Autonoma acta libremente de acuerdo a su plan elegido, en cambio la persona sin ella es controlada por otros o es incapaz de reflexionar y actuar en funcin a sus propios deseos o planes. Sobre las teoras de la Autonoma hay dos reglas esenciales: _Libertad (actuar independientemente) _Ser agente (actuar intencionadamente) Las acciones autonmicas se analizan en funcin a sus agentes, los cuales actan: a) intencionadamente, b) con conocimiento, y c) en ausencias de influencias externas que pretenden controlar y determinar el acto. Algunas personas mantienen que la autonoma es incompatible con la autoridad de la iglesia, el estado o cualquier otra comunidad que legisle las decisiones de los individuos. Toda persona autnoma debe actuar sobre la base de sus propios criterios, y que dejarse someter o gobernar implica perderla. Concepto de competencia: La competencia es un concepto importante en la determinacin del papel que tiene un paciente en la toma de las decisiones mdicas que le conciernen. Esto tiene una gran trascendencia, ya que si el paciente es competente, puede tener un papel activo en ellas, pero si es considerado incompetente, son otros los que deben decidir por l. La palabra competencia tiene mltiples acepciones, pero el significado que nos interesa aqu es "la capacidad de realizar bien una determinada obra o actividad". As, en la actividad mdica un profesional competente es aqul que sabe tomar decisiones diagnsticas y teraputicas en conformidad con la lex artis, es decir, con aquel conjunto de conocimientos tericos y prcticos que lo llevan a tomar decisiones adecuadas y correctas. Estas ltimas estn definidas por normas dadas por una comunidad de expertos clnicos, que especifican un determinado estndar, el que se actualiza permanentemente en funcin de los nuevos conocimientos mdicos. En el contexto legal, competencia e incompetencia se refieren a la capacidad de una persona para ejercer los derechos jurdicos sobre s y su propiedad. Este juicio est basado en la opinin de psiclogos, neurlogos o psiquiatras expertos. Es necesario contener presente, sin embargo, que no existen criterios explcitos y consensuales que permitan evaluar la validez definitiva de esas opiniones. Desde el punto de vista de la tica clnica, la competencia del paciente lo habilita para ejercer su autonoma, al poder manifestar sus creencias, opiniones o sentimientos en relacin a los tratamientos indicados y a sus eventuales alternativas. Es de esta manera que el paciente puede proteger el mejor de sus intereses. Por otra parte, frente a un paciente juzgado incompetente se plantea el problema de quines decidirn por l y en virtud de qu principios debern tomarse estas decisiones. La idea de competencia sugiere, por lo tanto, la capacidad de un paciente de ejercer adecuadamente sus derechos en la toma de decisiones mdicas, lo que implica poder participar en esas decisiones de manera libre e informada. Ser competente es, entonces, poseer la capacidad para ejercer el derecho de autonoma.

Criterios de competencia: Establecer criterios para algo que ha sido definido en trminos generales, es determinar los elementos que deben ser considerados en el orden prctico y concreto para documentar que en un caso particular se realiza lo que la definicin propone. Existen dos maneras de abordar los criterios de competencia. La primera es suponer que somos capaces de evaluar la decisin final del paciente, reconocindola como correcta o incorrecta, como verdadera o falsa. De esta manera podramos considerar como incompetentes a todos los pacientes que decidan algo que, desde nuestra perspectiva, es incompatible con sus propios valores, creencias u opiniones. Podra creerse que nuestras decisiones siguen un patrn racional, a travs del cual nuestra respuesta a las alternativas que se plantean resulta de un anlisis lgico que, partiendo de ciertas premisas, concluye en aquello que debemos realizar. Pensar as de las decisiones humanas es no reconocer todo el mundo de la afectividad, de las emociones, de los temores y expectativas que influyen en nuestra voluntad libre. Es una tarea difcil saber si nuestra decisin o la de un tercero es coherente con principios, valores o creencias, conscientes o explcitas, y es posible que ellas siempre nos resulten misteriosas A pesar de las dificultades tericas y prcticas que esta va plantea, es posible identificar, en trminos generales, algunos elementos objetivos que nos pueden ayudar a identificar decisiones probablemente incompetentes. Estas podran ser aquellas decisiones que impliquen directamente: ponerse en una situacin de riesgo de muerte, decidir perder sus grados de libertad, escoger una alternativa que signifique un menoscabo de su salud fsica y mental atentar contra el bienestar de otros. La va alternativa, que tiende a ser mas fcilmente realizable, es especificar las funciones o capacidades que deben estar presentes y normales para que la decisin del paciente sea informada y voluntaria. As, podr considerarse que el paciente es incompetente toda vez que estas funciones o capacidades estn ausentes o sean anormales, de forma tal que pueda afirmarse que la decisin del paciente no es informada y voluntaria, Las siguientes son algunas de esas funciones: Habilidad para comunicar decisiones. Consiste, bsicamente, en ser capaz de manifestar una respuesta, por sencilla que sea, de una manera comprensible. Esta capacidad, por ejemplo, se ve reducida o est ausente en pacientes afsicos. El problema prctico planteado en estos casos es determinar qu grado de habilidad en la comunicacin del lenguaje se requiere en relacin a diferentes decisiones que el paciente puede enfrentar. Por ejemplo, un paciente con afasia de Broca puede tener, adems de su lenguaje espontneo no fluente, una comprensin deficitaria de la sintaxis. Este dficit en la comprensin podra, por ejemplo, no limitar la comprensin para entender la informacin necesaria y suficiente para decidir si debe hospitalizarse o no. Sin embargo, ese mismo paciente puede resultar incompetente para comprender la informacin suficiente para decidir participar en un ensayo clnico con medicamentos destinado a evaluar la eficacia y seguridad de un frmaco promisorio para la afasia de Broca Comprender la informacin ofrecida . Se refiere a recibir, almacenar y reproducir de forma adecuada la informacin relevante, as como entender las relaciones causales y las posibles opciones que se le presentan. Pacientes con lesiones prefrontales, por ejemplo, pueden tener un defecto especfico en el razonamiento lgico, con una completa indemnidad de otras funciones cognitivas. Al igual que en el caso

anterior, antes de catalogarlo como incompetente se presentar el problema de relacionar el grado del defecto con la complejidad de la decisin que el paciente deber enfrentar. Apreciar la situacin y sus consecuencias . Significa entender lo que la informacin implica para su futuro, en relacin al valor que el paciente asigna a los riesgos y beneficios involucrados. La valoracin debiera basarse en las preferencias, principios o creencias individuales y estar libre de presiones externas. Pacientes con enfermedades psiquitricas del afecto, por ejemplo con depresin, pueden ser considerados incompetentes para decidir en relacin a un eventual rechazo a solicitar ayuda mdica. Procesar racionalmente la informacin. Esto implica ser capaz de realizar un proceso lgico de pensamiento. Este es un criterio muy complejo y probablemente puede involucrar todos los puntos anteriores. La enumeracin de estos criterios, resumidos en la Tabla 1, evidentemente no resuelve todos los problemas que plantea la determinacin de la competencia o incompetencia de un paciente. Uno de estos problemas se refiere a cmo utilizarlos. Es necesario cumplir con todos ellos para determinar que un paciente es competente? En efecto, los criterios antes descritos van aumentando en complejidad y cada uno pareciera ser requisito del siguiente. Entonces, por qu no centrarnos slo en determinar si el paciente es capaz de manipular racionalmente la informacin. Podra responderse que esto debe ser resuelto a juicio del clnico. Sin embargo, parece lgico que un criterio ms estricto debiera ser aplicado cuando la decisin a tomar es ms compleja. Conflicto entre autonoma y beneficencia: La autonomia y la beneficencia resultan "principios eticos relativos", obligan como los deberes imperfectos y necesitan contar con la libre aceptacion del paciente para su realizacion. Existe una base dada por los principios de no-maleficencia-justicia que exigen una obligacion previa absoluta, que es incluso anterior e independiente de la opinion de todos, medicos y pacientes, y que consiste en que no se debe hacer mal a nadie. Este principio basico es tan valido hoy como a lo largo de la historia de la medicina y ya se lo encuentra en la etica hipocratica expresada en el juramento y por ello Gracia afirma una "etica medica minima", impuesta por este principio y la jerarquia resultante. El principio de no maleficencia tiene su opuesto complementario en la justicia, porque es un principio de carcter deontologico y por ello tiene carcter universal su aplicacin. El de beneficencia y su opuesto el de autonomia, no son sopuesto porque tienen carcter teleologico, de fin al que se tiende y es siempre de carcter particular. Esta etica medica minima supone asi dos niveles de principios que obligan de modo diferentes. La necesidad de recurrir a una jerarquizacin se evidencia, sin embargo, cuando se constatan las inevitables contradicciones que surgen entre los principios cuando se procede a aplicarlos a la solucin de conflictos. A menudo, por ejemplo, los principios de autonoma y de beneficencia entran en contradiccin con los de no - maleficencia y de justicia. Tales contradicciones obligan a hacer excepciones en relacin a alguno de los principios, otorgando prioridad al otro. Se ha dicho que, en tal caso, hay que considerar las consecuencias de la aplicacin de cada uno de los principios en conflicto y decidir de acuerdo a ello. El problema es cmo obtenemos el criterio que nos permita definir cules son las consecuencias mejores o menos malas desde el punto de vista moral. Frente a lo anterior, el mdico y bioeticista espaol Diego Gracia plantea la necesidad de establecer una jerarqua entre los principios, que defina cul debe tener prioridad en caso de conflicto; ello -a su vez- pone de manifiesto la exigencia de discernir un fundamento que justifique dicha jerarqua. Ese fundamento o esquema de referencia consta de una premisa ontolgica, "el hombre es persona, y

en tanto que tal tiene dignidad y no precio", y una premisa tica, "en tanto que personas, todos los hombres son iguales y merecen igual consideracin y respeto". Estas premisas representan lo que la razn recibe como "dado" y tienen, por lo tanto, un carcter pre-racional; constituyen lo que podra considerarse como el "sistema de referencia" de la tica, a partir del cual -por lo menos en la cultura occidental- la razn construye "esbozos" sucesivos que -debido al carcter histrico de sus contenidos- carecen de la absoluta universalidad propia de la naturaleza puramente formal del fundamento. Los diez mandamientos, la declaracin de los derechos humanos y los cuatro principios de la biotica - entre otros- formaran parte de estos "esbozos" morales. Los principios de no maleficencia y de justicia - en caso de conflicto - tendran prioridad sobre los de autonoma y beneficencia. Ello se traduce en que las obligaciones derivadas de los dos primeros pueden ser impuestas, incluso coactivamente, a todos los miembros de una sociedad pluralista. Los dos ltimos principios, en cambio, definen ideales de vida buena, perfeccin y felicidad que pueden ser propuestos, pero no impuestos a todos los miembros de una sociedad pluralista. En la actualidad es comn sealar que el conflicto entre autonoma y beneficencia es el eje problemtico fundamental de la Biotica Mdica, en el cual se aprecia el sacrificio de la beneficencia en funcin de la autonoma, cuyos resultados no son siempre los ms provechosos para la ciencia y la profesin. Pudiera vislumbrarse una posible va de solucin a este problema si en vez de autonoma, con sus resonancias libertarias ahistricas y su absolutizacin metafsica, se enfocara el paciente, el hombre, en su integridad como persona, en su individualidad esencial, en su verdadera esencia humana; reconocida, a tenor con el criterio de Marx, en el conjunto de las relaciones sociales La visin holstica de la integridad, en tanto que relacin equilibrada entre naturaleza socializada, esencia psicosocial y axiologa funcional en el hombre, conllevara a una percepcin cualitativamente superior del problema de la atencin de salud y su ejecucin en los marcos de la responsabilidad profesional. La integridad corporal contempla la relacin estructura-funcin en trminos de normalidad fisiolgica y emergencia patolgica, de lo cual se derivan patrones de atencin mdica. De igual forma la integridad en la esencia psicosocial implica la unidad de la estabilidad psicolgica y la funcionalidad en el sistema de las relaciones sociales como muestra de socializacin del individuo, con perfiles de correlacin dialctica entre soma-psiquis, individuo-sociedad, personalidad-cultura; de significado para las ciencias mdicas y su extensin atencional. De hecho puede decirse que en el espacio de juego constitucional confluyen el principio de autonoma y el principio de beneficencia estatal y que incluso el segundo tiende a ocupar ms espacio que, tal vez, el que debera corresponderle. De ah surge la cuestin Cmo pueden coexistir? Qu engranajes pueden facilitar la actividad ponderativa en caso de colisin? Sin duda, lo primero que debe abordarse es la identificacin de los intereses en juego. Ello nos permite extraer otra regla de actuacin tambin aplicable en los supuestos gruesos o simples del conflicto. En efecto, si antes hemos afirmado que el principio de intervencin estatal debe ceder ante el principio de autonoma cuando la actuacin del Estado carece de toda justificacin para el inters concreto e individual de la persona, tambin puede afirmarse que el principio de autonoma debe ceder ante el de beneficencia cuando el ejercicio de los intereses individuales introduce o pone en peligro intolerable a la sociedad o a terceros. Volvemos a situarnos en los bordes gruesos del conflicto, en la zona de soluciones claras Abandonmosla de una vez!. Situmonos en la frontera... Cmo coexiste el principio de intervencin beneficente del Estado y el principio de autonoma en supuestos en los que el ejercicio de sta pone directamente en peligro la vida o determina, condicionndola, el curso causal natural de la muerte de una persona determinada? Hagamos dialogar a ambos principios: As, para el principio de autonoma la intervencin beneficente, salvadora o no, slo puede justificarse si existe consentimiento.

El caso de los testigos de Jehov: La relacin con Testigos de Jehov y su rechazo a tratamientos tiles, que pueden redundar en su muerte, es uno de los temas ms complejos y que ms difcil manejo ha tenido por parte del personal de salud. Es as como, aunque los Testigos sugieran procedimientos de accin y exista por parte del personal de salud la mejor intencin, no siempre es posible seguirlos. Los tratamientos sin sangre propuestos por los Testigos no siempre resultan favorables y a la vez tienen un alto costo que hace difcil que sean implementados en los planes de atencin pblica. Surgen entonces muchos dilemas ticos que dificultan las decisiones y obligan a actuar en determinados casos aplicando principios de autoridad, tales como la solicitud de Recursos de Proteccin (en el caso de los nios). Al realizar una identificacin de los problemas ticos implicados en el rechazo a tratamientos vitales por parte de los enfermos Testigos de Jehov es posible visualizar y atender al menos a los siguientes: hasta dnde respetar las creencias religiosas cuando corre peligro la vida?, Cul es el lmite que se debe poner a las decisiones subrogadas?, Es imprudente no cumplir las indicaciones tcnicas?, Cules son las consecuencias de decisiones imprudentes?, Es posible justificar una mentira piadosa?, Es posible suscribir al Privilegio Teraputico en este caso?, Cmo se debe establecer una buena relacin con la familia del enfermo? Cmo respetar la confidencialidad? Cmo realizar una buena persuasin que no sea coactiva? Existe el derecho a la libertad religiosa, pero ste tiene lmites y hay que conocerlos. En principio se deben respetar las creencias religiosas de los adultos competentes que sean libres para decidir. Sin embargo, cuando se trata de los nios el problema ya es diferente porque hay distintos principios involucrados en el tema de las decisiones subrogadas. La libertad religiosa de los padres no debe llevar a atentar contra la vida de los hijos. Los padres no son dueos de sus hijos, sino que son sus tutores, son quienes tienen por misin actuar siempre buscando el mayor bien posible para ellos. Al hacer una aplicacin de los principios de la Biotica involucrados en las problemticas relacionadas con los Testigos de Jehov se ve ms claramente hasta qu punto se debe respetar su rechazo a tratamientos vitales tanto en lo que dice a su propia persona como en relacin con los nios. El principio de autonoma que se puede aplicar al respeto del proyecto de vida propio y a la responsabilidad de cada uno en l. En principio respetar los propios proyectos personales de vida es una obligacin, pero esto tiene sus lmites, que sern aquellos que impone el bien comn. Aplicando los principios de autonoma y beneficencia relacionados entre s, es posible decir que cuando se trata de adultos, se deben respetar las ideas religiosas de las personas an cuando esto vaya contra las propias creencias religiosas. No ocurre lo mismo con los nios que dependen de las decisiones de sus padres o de tutores. Cuando un padre, madre o tutor, se niega a darle la atencin requerida a su hijo, ocurre que se pone al mismo nivel los principios involucrados en este caso para unos (adultos) y otros (nios). El rechazo a un tratamiento vital y el respeto de esa decisin involucra principalmente para los adultos el principio de autonoma y para los nios el principio de no maleficencia y justicia. El caso de los Testigos de Jehov es particularmente complejo ya que involucra muy profundamente la situacin de las familias en el movimiento religioso. Es recomendable evaluar muy bien las consecuencias de actuar imprudentemente, es posible salvar la vida fsica, pero tambin es posible poner en grave riesgo la vida social de ese nio y de su familia. Hay que analizar las consecuencias que son bastante graves para los pares. Se propone ponderar bien la situacin, teniendo una actitud de respeto, intentando evitar el conflicto y manejando prudentemente el problema, se recomienda recurrir a la persuasin como una herramienta que facilite una buena comprensin del problema y ayude a tomar decisiones en conjunto, sin confusiones respecto de cuales son los principios que se estn defendiendo y hasta dnde se puede transar en ellos. Continuando con la ponderacin de los principios involucrados en el caso de los

nios prima el respeto por la no-maleficencia sobre la beneficencia. Se sugiere intentar evitar el conflicto entre estos dos principios, en caso de no ser posible actuar en favor de no daar al nio (no- maleficencia). Sobre este punto es posible recurrir a los Tribunales a fin de conseguir un recurso de proteccin para el menor y as continuar con el tratamiento propuesto a fin de salvarle la vida.

Juan Manuel Carrera Estudiante de Medicina de la Universidad Buenos Aires. manujuan@speedy.com.ar