Universidade Federal do Maranho Hospital Universitrio

Protocolo Clnico Servio de Coloproctologia Doenas Orificiais

Data de Emisso: maio/2010 Reviso: n. Data de Reviso: ms/ano

Elaborao: Prof. Ms. Joo Batista Pinheiro Barreto Alexandre Andrade Jos Aguiar

Aprovao:

Visto do CCIH:

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1 OBJETIVO Padronizar o atendimento e tratamento dos pacientes com doenas orificiais no HUUFMA. 2 DESCRIO Os abscessos e as fstulas anais podem ser considerados como o espectro de apresentao de uma mesma doena; os primeiros representariam a fase aguda enquanto que os ltimos, a crnica deste processo. Abscesso Anal Etiologia: Possuem vrias causas especficas para o aparecimento dessas infeces como traumatismo, corpo estranho, neoplasias de reto e canal anal, doena inflamatria intestinal, actinomicose, inflamao plvica, radiao, complicaes de doenas orificiais. Entretanto, a grande maioria dos abscessos est relacionada infeco das glndulas que se localizam nas criptas anais (teoria criptoglandular). Podem evoluir para um simples abscesso interesfincteriano ou se estender verticalmente, horizontalmente ou circunferencialmente, resultando em uma variedade de apresentaes. Os agentes infecciosos mais freqentemente encontrados so as bactrias da margem anal, aerbios a anaerbios sendo a bactria mais comumente encontrada a E. coli. A tendncia normal aps a drenagem de um abscesso a cura do processo, porm 30-40% evoluem pra fstula. Classificao: So classificados de acordo com sua localizao nos espaos anorretais. De acordo com a classificao de Eisenhammer, modificada por McElwais et al: Perianal Submucoso Interesfincteriano Alto Interesfincteriano Baixo Isquiorretal. Incidncia: Mais freqente entre a quarta e a sexta dcada com predomnio do sexo masculino. Quadro clnico: A apresentao clnica depende do tipo de abscesso, mas a sintomatologia inicial e principal o quadro doloroso que se inicia abruptamente e piora com a movimentao e esforos.

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A febre geralmente est ausente na fase inicial do processo, com exceo daqueles casos de abscesso muito volumoso. Edema, intumescncia e rubor podem ocorrer nas supuraes superficiais; nas profundas o tumor pode ser percebido pelo toque retal. Diagnstico: Na grande maioria das vezes clnico, sendo complementado pelo exame fsico. Tratamento: Eminentemente cirrgico com a drenagem da leso devendo ser ampla. Os abscessos simples e superficiais muitas vezes podem ser drenados com anestesia local sem necessidade de antibioticoterapia. Fstulas Anais um pertuito com infeco crnica, ligando duas superfcies com revestimento epitelial. Na fstula anal, o orifcio interno localiza-se na linha pectnea e o externo na pele perianal. Etiologia: A grande maioria das fstulas secundria infeco criptoglandular, raramente podem ser associadas a doenas especficas como neoplasias, doena de Crohn, retocolite ulcerativa, tuberculose, actinomicose e linfogranuloma venreo. Fstulas anais congnitas so excepcionais. Quadro Clnico: O paciente queixa-se da presena permanente ou intermitente de secreo, que pode ser purulenta, serosa ou mesmo sanguinolenta; em alguns casos os pacientes referem eliminao de gases pelo orifcio externo e raramente fezes. Freqentemente est associada a dor e prurido anal. Muitos dos pacientes referem ter sido submetidos a drenagem de abscessos anteriormente. Diagnstico: No exame proctolgico observa-se a presena de orifcio externo na margem anal, com tecido de granulao em seu interior, drenando ou no secreo. Na palpao podemos perceber o trajeto fistuloso como um cordo fibroso dirigindo-se at o canal anal, indicando seu provvel trajeto. No pr-operatrio deve-se ser realizada a retossigmoidoscopia para excluir doenas associadas. Classificao: De acordo com Parks et al. (1976) as fstulas so divididas em 4 grupos: 1. Interesfincteriana 2. Transesfincteriana 3. Supraesfincteriana 4. Extraesfincteriana

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As fstulas interesfincterianas e as transesfincterianas representam a imensa maioria dos casos, 65% e 30% respectivamente. Tratamento: cirrgico feito com anestesia raquimedular. O sucesso do procedimento depende da localizao do orifcio interno. A localizao do orifcio externo j um indicativo, no um determinante, de onde dever se localizar o orifcio interno, segundo a regra de Goodsall-Salmon. Esta regra tem a finalidade de localizar o orifcio interno a partir do orifcio externo. O autor dividiu o orifcio anal com uma linha transversal imaginria em duas metades, uma anterior e outra posterior. De acordo com esse esquema, todo orifcio fistuloso externo que estiver situado na metade anterior do nus corresponde a uma fstula retilnea com orifcio interno na linha pectnea, no mesmo raio externo. Todo orifcio externo que se localizar na metade posterior do nus (80% das fstulas), tem um trajeto curvilneo correspondendo a uma fstula cujo orifcio interno localiza-se na metade posterior do nus. importante frisar que a regra no se aplica nos casos em que o orifcio externo esteja situado a mais de 5 cm da borda anal. Com o espculo colocado em posio adequada, abertura dirigida para o lado da localizao da possvel cripta envolvida, injeta-se no orifcio externo, com auxlio de uma seringa, gua oxigenada ou azul de metileno que denuncia o orifcio interno. Aps definido o trajeto fistuloso introduz-se um estilete do orifcio externo em direo ao interno, onde se inicia a inciso do trajeto. Depois de aberto todo o trajeto deve-se proceder curetagem de todo o tecido de granulao do leito. A ferida deve permanecer aberta para cicatrizao por segunda inteno. Nas fstulas mais complexas a cirurgia deve ser feita em dois tempos. Nesta abordagem usa-se o Seton para reparar o trajeto fistuloso, os materiais mais utilizados so o fio de algodo, dreno de penrose e o fio de nylon. Nessas situaes ainda se pode recorrer a retalhos de pele da regio perianal para o interior do canal anal. Fissura Anal uma lcera linear da pele que recobre o canal anal e que se estende da linha pectnea at a rea anocutnea, geralmente localiza-se na comissura posterior da linha mdia. A localizao pode variar, sendo que, muitas vezes uma fissura anterior na linha mdia encontrada em mulheres. Na presena de fissuras fora dessas duas localizaes devemos suspeitar de doenas associadas, como Doena de Crohn. A fissura anal aguda superficial com pequena reao inflamatria ao redor. A fissura crnica geralmente profunda, expondo fibras do esfncter
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interno na sua base. Est freqentemente associada a plicomas sentinelas, externamente e uma papila hipertrofiada internamente. Etiologia: A compreenso acerca do aparecimento da leso inicial, seguido de sua cronificao, continua em discusso, sem consenso entre os pesquisadores. Vrias teorias so aventadas, permanecendo o trauma como fator desencadeante principal. A formao de uma fissura anal se iniciaria por uma eliminao forada de fezes endurecidas e de calibre aumentado, desencadeando uma reao inflamatria e principalmente espasmo esfincteriano, impedindo a cicatrizao espontnea da fissura. A localizao preferencial das fissuras explicada por estudos demonstrando a irrigao sangunea do canal anal e a disposio das fibras musculares esfincterianas. Acredita-se que ciclo dor espasmo esfincteriano interno dor seja o mecanismo mais importante na manuteno da fissura crnica. Quadro Clnico: O principal sintoma a dor anal durante a defecao, durando em torno de 30 minutos at algumas horas. A sensao dolorosa descrita por alguns pacientes como broken glass (vidro quebrado). O sangramento freqente, mas no obrigatrio, um sangue vivo rutilante, notado no papel higinico ou na gua do vaso sanitrio e raramente nas fezes e que cessa espontaneamente logo aps a evacuao. Constipao intestinal est quase sempre presente e se agrava pelo medo da dor ao evacuar. Diagnstico: A histria clnica geralmente suficiente para estabelecer o diagnstico. A inspeo do nus normalmente demonstra a parte distal da fissura. Quando presente o plicoma sentinela facilmente localizado. O toque retal deve ser postergado at a melhora dos sintomas, entretanto, se realizado ir evidenciar hipertonia esfincteriana, presena de lcera linear e de uma papila hipertrofiada na altura da linha pectnea. Tratamento clnico: o tratamento preferencial. Nas fissuras agudas a primeira linha consiste nos banhos mornos de assento e alimentao rica em fibras. Os pacientes com fissuras crnicas devem iniciar o esquema para tratamento agudo, porm iniciar outros esquemas simultneos incluindo a nitroglicerina ou dinitrato de isossorbida, uma esfincterotomia qumica. Vrios autores tm empregado a toxina botulnica, mas no uma prtica em nosso servio. Tratamento cirrgico: Os pacientes com fissuras crnicas que no obtm bons resultados com o tratamento clnico, tanto para doena persistente quanto recidivante e aqueles que apresentam complicaes podem se beneficiar do tratamento cirrgico. O procedimento da distenso anal (operao de Lord) no est mais indicado, sendo a esfincterotomia interna lateral parcial a operao mais comumente utilizada.

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Doena Hemorroidria Hemorridas so coxins de submucosa espessada contendo arterolas e vnulas comunicantes ancoradas na musculatura anal formando grandes emaranhados vasculares, os corpos cavernosos, que se enchem de sangue constituindo os mamilos hemorroidrios, estruturas anatmicas do canal anal. A doena hemorroidria surge quando esses coxins tornam-se trgidos, prolapsando na luz do canal anal, inflamados, produzindo sintomas. Classificao: De acordo com sua localizao: 1. Internas; 2. Externas. Por sua vez, as hemorridas internas classificam-se em 4 graus: Grau I: Os mamilos no prolapsam; Grau II: Os mamilos prolapsam reduzindo espontaneamente; Grau III: Os mamilos prolapsam e reduzem manualmente; Grau IV Os mamilos prolapsam e no reduzem. Quadro clnico: O sangramento a principal queixa, manchando o papel higinico durante o asseio, gotejante no vaso ou em jato durante ou imediatamente o ato de defecar. Est associado a traumatismo pela passagem de fezes endurecidas e pelo tipo de higiene local. O prolapso outro sinal freqente na histria dessa doena caracterizando-se pela exteriorizao dos mamilos pelo canal anal durante o ato defecatrio ou atividade fsica. A dor geralmente de leve intensidade; quando acentuada, relaciona-se a complicaes como trombose ou associao com outra enfermidade. Prurido, sensao de queimao e incontinncia fecal so sintomas menos freqentes. Diagnstico: feito pela anamnese e exame proctolgico (inspeo, toque retal, retoscopia, retossigmoidoscopia). Diagnstico diferencial: feito com fissuras anais, abscessos, fstulas, prolapso de plipos de reto, prolapso retal. Tratamento Hemorridas grau I: Tratamento no-invasivo; orientao diettica com ingesta de fibras, aumento da ingesta hdrica, evitar o uso de papel higinico, comidas condimentadas, frutas cidas, fritura e lcool. O uso de pomadas e supositrios, cuja funo parece ser relacionada apenas com a lubrificao do canal anal. Tratamento alternativo: fotocoagulo com infravermelho. Hemorridas grau II; idntico ao grau I, porm o tratamento invasivo ser a ligadura elstica que realizada em ambulatrio.

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Hemorridas grau III e IV: o tratamento invasivo cirrgico. Tcnica convencional aberta (Milligan-Morgan) ou fechada (Fergusson) e as tcnica com grampeadores circular. Hemorridas trombosadas: A trombose ocorre frequentemente em hemorridas grau III-IV. Organizao e reabsoro do cogulo ocorrem dentro de dias aps a trombose de hemorridas internas ou externas. O tratamento da trombose aguda de hemorridas internas geralmente conservador. Exceo so os casos de trombose concomitante de hemorridas externas e internas (por vezes visto aps o parto) e de dor severa, nos quais a hemorroidectomia pode ser necessria. Hemorridas externas trombosadas podem causar dor excruciante agudamente. Nesses casos, a evacuao cirrgica do mamilo hemorroidrio com exciso da pele que recobre a hemorrida trombosada pode produzir alvio imediato. Alternativamente, analgsicos orais e tpicos, laxantes e banhos de assento podem proporcionar alvio adequado at a resoluo espontnea. 3 ANEXOS
Figura 1. Classificao de Parks para fistulas. A = superficial. B = Interesfincteriana. C = Transesfincteriana. D = Supraesfincteriana. E = Extraesfincteriana.

Fonte: Up to date

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Figura 2 Conduta na fissure anal.

Fissura anal tpica 1. Localizao anterior ou posterior; 2. Sem evidncia de D. de Crohn.

Tratar por 1 ms com: 1. Fibras; 2. Nitroglicerina 0,2% tpica; 3. Banhos de assento.

Sem cura

Continuar tratamento clnico por mais 1 ms.

Fissura persistente

Considerar colonoscopia para descartar Crohn.

Cura

Considerar colonoscopia ou retossigmoidoscopia se o paciente tiver apresentado sangramento.

Esfincterotomia lateral

1.

2.

3.

Diltiazem 60mg VO ou tpico a 2% 2x/dia por 8 semanas Nifedipina gel 0,2% 2x/dia por 3 semanas Betanecol tpico 0,1% 3x/dia por 8 semanas

4 REFERNCIAS
1. 2. 3. 4. 5. 6. American Gastroenterological Association medical position statement: Diagnosis and care of patients with anal fissure. Gastroenterology 2003; 124:233. American Gastroenterological Association medical position statement: Diagnosis and treatment of hemorrhoids. Gastroenterology 2004; 126:1461. Bleday R, Breen E. Clinical features of hemorrhoids. Up to date (last updated: 11 December, 2008). Bleday R, Breen E. Treatment of hemorrhoids. Up to date (last updated: 14 April, 2010). Breen E, Bleday R. Anal abscesses and fistulas. Up to date (last updated: 15 September, 2009). Breen E, Bleday R. Anal fissures. Up to date (last updated: 29 January, 2010).

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