TRATADO

DE

GINECOLOGA

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TRATADO

GINECOLOGA
POP

Dr.
ex

Miguel

A.

Fargas

Catedrtico de Obstetricia y

Ginecologa de la Facultad de Medicina de Barcelona ; Miembro de la Real Academia de Medicina y Ciruga ; Presidente de la Acadefnia y Laboratorio de Ciencias Mdicas de Cataluna ;
Miembro del Instituto Rubio de Teraputica operatoria de Madrid; Miembro honorario de la Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de la Universidad Imperial de Moscou, etc.

SEGUNDA

EDICIN

REVISADA

TOMO PRIMERO
I. II. GENERALIDADES
DE LA

ENFERMEDADES

VULVA Y VAGINA

BARCELONA
SALVAT i C.A, S.
220
-

EN

C., EDITORES
-

CALLE

DE

MALLORCA

220

Es

PROPIEDAD

Satablecisalento

Tipoldogrldee

de IleLTAT

C.1,11.

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Haremos,

PRLOGO

DE LA PRIMERA

EDICIN

Desde que en el curso de 1897 1898 mis alumnos los senores Coro lea y Soler tomaron al odo mis explicaciones de ctedra y las impri mieron formando un tomo compacto (1), me cre obligado moralmente escribir un libro de Ginecologa. A los dos anos la edicin se haba ago tado, y con frecuencia reciba excitaciones para la publicacin del pre sente TRATADO; la peticin formal que se me hizo para imprimir una segunda edicin de los apuntes, me decidi poner manos la obra. Es, pues, el presente libro la segunda edicin, en forma de obra didctica, de mis apuntes, y si mis alumnos encontraron til la primera, no ser por mi parte presuncin confiar que reciban bien la segunda. De otro lado, gran nmero de colegas me instan con frecuencia para que publique una obra de Ginecologa; hoy les complazco, y slo anhelo que pueda serles de alguna utilidad y no les produzca una desilusin. De aqu el carcter de la obra: ni tan corta en su desarrollo que slo sirva para salir airosos los alumnos en los exmenes, ni tan extensa que pueda molestar los mdicos que busquen en ella la solucin de algn problema clnico. Los orgenes de estudio que me han servido para su redaccin, son la lectura y consulta de obras y publicaciones cuya nota bibliogrfica ir al final, limitada exclusivamente las que figuran en mi pequena biblio teca; mis visitas la mayor parte de Clnicas ginecolgicas de Europa; la asistencia los Congresos generales de Berln, Roma, Moscou, Pars y Madrid, especiales de Ginebra, Amsterdam y Roma; las relaciones personales y de buena amistad que con dichos motivos he entablado con la mayora de gineclogos contemporneos; los trabajos de laboratorio realizados en mi Clnica privada, y la prctica de veinte arios consa grados con asiduidad la Ginecologa, con un contingente de 18.000 enfermas. Al comenzar mi prctica de ese perodo de veinte anos, me inici en la gran ciruga ginecolgica: como actor he intervenido en los gran
(1) Ginecologa. Apuntes de las lecciones explicadas por el Dr. D. Miguel A. Fargas, redacta dos por W. Coroleu Borrs y P. Soler y Bertot; Barcelona, 1898.

VI

PRLOGO

DE LA PRIMERA

EDICIN

des progresos realizados por la tcnica, y me he visto obligado guiar mi conducta en los distintos vaivenes que la Ginecologa ha experimen tado en este perodo de un cuarto de siglo. La orientacin ahora emprendida por la mayora de gineclogos de todos los pases para comunicar la ciruga ginecolgica un criterio con servador, vengo sostenindola hace ms de dos lustros en mis lecciones de ctedra, en algunos escritos de mis Anuarios y en mis comunica ciones los Congresos de Moscou, Amsterdam, Roma y Madrid. Creo firmemente que en nuestro pas, como en los dems, un gran nmero de jvenes inteligentes gineclogos han asimilado perfectamente la tcnica de la ciruga ginecolgica, poseyendo y practicando de una ma nera brillante y perfecta el arte de una intervencin ginecolgica cual quiera, por atrevida que sea. Quizs no corre parejas con esta educacin artstica el conocimiento cientfico de la especialidad, la manera de for mular un diagnstico y el estudio de las indicaciones. De ello resulta una ginecologa heterognea que da margen intervenciones desproporciona das, prematuras y acaso injustificadas. Comprendo que as ha de ocurrir nterin de ese perodo de febril actividad de la ciruga ginecolgica, que en momentos llega tener algo de catico, no se desprenda un criterio firme que trace una lnea de conducta sancionada por la experiencia del tiempo y la mayora de los gineclogos. Por muy satisfecho me dara si lograse contribuir en algo concretar las bases que han de servir de la prctica ginecolgica. El carcter didctico del TRATADO me obliga seguir un plan de terminado. Con mayor gusto hubiera escrito una serie de captulos dedi cados distintos puntos, prescindiendo de algunos que ocupan en la obra bastante espacio. Con ello la confeccin del libro me habra resultado ms fcil y habra podido darle un carcter mucho ms personal ; en cambio, los estudiantes y los mdicos en general habran beneficiado

gua

en

menos.

Estudio en la primera parte las Generalidades como base de prepa racin para exponer las ginecopatas en particular, y luego agrupo stas, por orden topogrfico, en Enfermedades de la vulva y vagina, tero y anexos. Este mtodo tiene sus inconvenientes, por obligar algunas re peticiones, mas para quien no est iniciado en los estudios ginecolgicos ofrece grandes ventajas. Muchos autores contemporneos empiezan por agrupar las ginecopatas segn su naturaleza, estudiando, por ejemplo, la tuberculosis genital, la gonococia genital, etc. Es mucho ms lgico y cientfico proceder as, pero menos pedaggico; en las Generalidades he procurado, en parte, subsanar los defectos de la clasificacin topogrfica. Me esfuerzo en dar cada captulo carcter prctico, infiltrado del criterio y de las convicciones que mi experiencia personal me hacen con siderar como mejores, con lo que quisiera lograr que el lector no se en

PRLOGO
contrara

DE LA PRIMERA

EDICIN

VII

de la conducta que debe seguir en un caso deter minado. Este es uno de los motivos de que no haya prodigado la biblio grafa, haciendo uso de ella con cierta discrecin, y tan slo cuando tengo necesidad de avalorar algn punto. Es mi deseo que la obra, aunque sencilla, resulte clara, y pueda servir de gua en las intrincadas cuestiones de diagnstico y tratamiento que la ginecologa contempornea plantea con tanta frecuencia. Con ser mucho el trabajo y los sacrificios hechos para llevarla tr mino, no lo habra logrado de no contar con algunos colaboradores. Falto nuestro pas de tradicin en obras de ginecologa, pues las ltimas que conozco (Gmez-Torres y Campa) no llevan el sello del renacimiento gi necolgico, he tenido que luchar con grandes dificultades. Slo traduc ciones tenemos en espanol, y aunque las hay de obras inmejorables, no obligan ningn trabajo original, porque texto y grabados est todo con
acerca

perplejo

feccionado.
he procurado que la ilustracin fuese en gran parte original y sacada del material de mi Clnica privada. Mi principal colaborador ha sido el Dr. Terrades, jefe del laborato rio de mi Clnica: l se deben todos los trabajos de laboratorio micro biolgicos y microgrficos ; las fotografas y microfotografas todas estn hechas por dicho Dr. Terrades, que una gran laboriosidad y conoci miento profundo de la Ginecologa, reune muy especiales aptitudes para los trabajos de laboratorio. Los doctores Sres. Bartrina, Moragas, Salvat, Estrany y Gallera, con sus dibujos los dos primeros y por diferentes motivos los dems, me han favorecido tambin con su valioso concurso. Finalmente, me considero obligado con los Sres. Salvat y Comp.', editores de mi libro, quienes no han perdonado sacrificio ni excusado esplendidez para contribuir al mejor xito de la obra. A pesar de las

dificultades,

DOCTOR FARGAS.

Barcelona, Octubre de 1903.

PRLOGO

DE LA SEGUNDA

EDICIN

Apenas terminada la publicacin de la edicin primera, cuya confec cin me absorbi, durante cuatro arios, todo el tiempo que mis ocupacio

permiten dedicar trabajos literarios, vome obligado autorizar segunda. Tan slo un deber moral de justa correspondencia la ben la vola acogida que mi obra han dispensado los Profesores y alumnos de Ginecologa y la clase mdica en general, pueden impulsarme la nueva publicacin. Las pocas modificaciones que introduzco en esta segunda edicin en nada afectan al fondo, orden y mtodo que puse en la primera. Alguna de las tendencias en sta marcadas parecen hoy de mayor actualidad, porque en dicho sentido van orientndose los esfuerzos de los gineclogos de todos los pases; un mayor respeto la funcin genital de la mujer inspira un ms detenido estudio de las indicaciones y mayor tendencia la prctica de operaciones conservadoras ; es para m muy satisfactorio poder conservar y quizs acentuar el criterio en que inform mi primera edicin en tal sentido, porque ello obedece convicciones personales cada vez ms arraigadas, la vez que una orientacin anloga va acen
nes me

tundose de

anos ms de experiencia y los progresos contemporneos han podido suge rirme, es lo nico nuevo que en esta edicin puedo ofrecer mis compa neros de profesorado, los alumnos y la clase mdica en general. Teniendo en cuenta que la obra ha sido senalada de texto en muchas Universidades, he suplicado sus editores una modificacin en las condi ciones materiales de la misma que la hiciera ms asequible los alum nos y mdicos en general. Con este objeto se harn de esta edicin dos tiradas : una de lujo, en condiciones iguales la primera edicin, y otra menos lujosa, aunque tambin buena y esmerada, pero mucho ms econ mica; por ello les quedo los editores muy reconocido (1).
unos

universal. modificaciones en determinados captulos, que Algunas

una manera

DOCTOR FARGAS. Barcelona, Enero de 1910.

(1) El presente TRATADO ha premio destinado galardonar quinquenio de 1902 1906.
sido favorecido por el Excmo. Ayuntamiento de Barcelona con la mejor obra de Biologa publicada en esta capital durante el

el

GENERALIDADES

GINECOLOGA

2.a edicin

T. I.

2.

ANATOMA

rganos genitales de la mujer bajo el punto de vista ana tmico, ofrecen variantes dignas de tenerse en cuenta. Sus funciones propias, con el embarazo, parto y puerperio, crean, por decirlo as, estados anatmicos distintas, segn el momento fisiolgico en que se estudia el aparato gensico.
Considerados los
No es lo mismo estudiar el aparato genital de una nina, que no presenta todava su desarrollo completo y cuyos rganos. por tanto, no son lo que en la mujer pber, de una menop.usica adelantada, en la que las modificaciones producidas por la atrofia senil del aparato de generacin, hacen que ste sea completamente desemejante del mismo cuando se halla en plena vida fisiolgica. Aun dentro del perodo de vida genital, las funciones propias de la gene racin y los mltiples fenmenos que las acompanan, llevan aparejados tales cambios anatmicos, que merecen justamente un estudio aparte. Al estudiar los fenmenos de la gestacin, se estudian tambin los procesos anatmicos concomitantes; as es que aqu he de tener en cuenta tan slo el aparato genital de la mujer en completo desarrollo anatmico, sea el de la mujer pber en estado de vacuidad. Y aun as no he de hacer ms que un resumen aplicado al estudio de la Ginecologa, porque su descripcin analtica corresponde de hecho y de derecho la Anatoma. Considerado en conjunto el aparato genital, y atendiendo las funciones de cada una de sus partes, se echa de ver fcilmente que lo componen rganos esenciales y rganos accesorios: los primeros destinados llevar trmino la funcin de procreacin; los segundos, rganos auxiliares de los primeros, des

empenan funciones menos importantes con respecto la funcin propia del aparato. Entre los primeros se encuentran el ovario y el tero, con la trompa como rgano de perfeccionamiento, y entre los segundos, la vulva y la vagina
todos sus accesorios. Los rganos esenciales son rganos viscerales situados en el interior de la pelvis, en la gran cavidad del peritoneo y lindando con las dems vsceras; los rganos accesorios son externos, hacia las regiones cutneas, y ponen aqu llos en comunicacin con el exterior.
con

12

GENERALIDADES

Los rganos esenciales constituyen el verdadero aparato de generacin, el ovario que forma el vulo, la trompa, que lo lleva al tero, y ste que lo incuba hasta su desarrollo adecuado para la vida exterior. Observaremos que este ltimo es tambin, como la trompa, un rgano de perfeccionamiento, pues el feto puede desarrollarse fuera del tero, como lo prueban los casos de emba razo extrauterino trmino. Los rganos accesorios constituyen, por decirlo as, el aparato rganos de relacin del aparato genital con la vulva, que, siendo asiento del apetito gensico, facilita la fecundacin, y la vagina Unno rgano de paso y de comunicacin entre los genitales internos y el exterior, as para el germen masculino como para el feto. Alguna semejanza existe entre el aparato digestivo y el aparato genital. Tenemos en el primero la boca (vulva), que, con su sentido del gusto (sensibili dad ertica), busca instintivamente los alimentos que mejor pueden convenirle al estmago para satisfacer el hambre (apetito sexual). El estmago intesti nos delgados (tero), que reciben los alimentos (espermatozoides) y los modi fican, formando, con ayuda de los productos de las glndulas gstricas, intesti nales y hepticas (ovario con su vulo), los productos de la quimificacin y quilificacin (feto y anexos). La diferencia est en que, en vez de verificarse la digestin, se verifica la procreacin, y anatmicamente, en que el esfago y el recto vienen representados en el aparato genital por un solo conducto, la va gina, que sirve la vez para la entrada de elementos fecundantes y la salida de los productos de la fecundacin. La trompa hace los oficios de conducto co
con

ldoco pancretico. El aparato genital tiene

una serie de elementos auxiliares para su funcio los rganos de sostn y el aparato circulatorio; los prime ros para mantener los rganos genitales en su posicin adecuada, y los segundos para asegurar su nutricin.

namiento,

como son

Genitales externos. Componen los genitales externos la vulva y la va como rganos adyacentes, la uretra, el ano y el perin. Examinados simple vista los genitales externos (fig. 1), nos encontramos con la regin vulyo-anal. Hacia arriba y adelante, el monte de Venus, que extiende hacia abajo y atrs los dos grandes labios, separados por la hendidura vulvar; de arriba abajo, los grandes labios van adelgazndose para unirse en

gina, y

extremos y constituir la horquilla : detrs de la horquilla se encuentra el perin, que formando en la lnea media una superficie de unos tres centmetros, separa la horquilla de la vulva, que est por delante, del ano, que viene inme diatamente detrs del perin. Todos los rganos que se ven por esta inspeccin estn cubiertos de piel, con un grueso panculo adiposo hacia el monte de
sus

Venus y parte alta de los grandes labios, regiones comnmente cubiertas de pelo, muy escaso, en cambio. hacia la horquilla y perin. Si separamos los grandes labios, abriendo la hendidura vulvar, vemos, de arriba abajo, el cltoris en su parte alta, en el arranque de aqullos, y for mando salida veces en la hendidura vulvar, con su capuchn constituido por dos repliegues mucosos, que extendindose hacia abajo, uno cada lado, en la base de la cara interna de los grandes labios, en una longitud de unos tres centmetros, constituyen los pequenos labios ninfas; esos repliegues son mu

ANATOMA
cosos.

13

y al continuarse con la piel de los grandes labios, invaden algo la cara interna de stos, en donde se encuentra el punto de unin de la piel con la
mucosa.

El ngulo formado por el cltoris y los pequenos labios se halla cerrado hacia atrs por el contorno de la abertura vaginal, con lo que queda constituido

FIG. 1 Vulva de
una

joven virgen (segn TESTUT).

1, pubis monte de Venus. 2 y 2', superficie interna y superficie externa de los grandes labios. 3, comisura anterior de la vulva. 4, capuchn del cltoris. 5, cltoris. 6, pequenos labios, con 6', su raz posterior, que nace de la cara posterior del cltoris (frenillo del cltoris). 7, vestbulo. 8, meato urinario. 9, abertura de la vagina. 10, fosa navicular. 11, horquilla. 12, perin. 13, ano. 14, himen. 15, orificio exterior del conducto excretor de las glndulas de Bartolina

forma el vestbulo vulvar; hacia el centro de este vestbulo, un poco ms cerca de la base que del vrtice de este tringulo, se encuentra la abertura de la uretra con el meato urinario, inmediatamente detrs, y en la lnea media, forma la mucosa una pequena elevacin algo rugosa, conocida con el nombre de tubrculo vaginal, que sirve de punto de referencia cuando se quiere verificar el cateterismo vesical con la sola ayuda del tacto. Detrs del vestbulo, y formando parte de la vulva, se encuentra, en las vrgenes, el himen con sus formas variadas, percibindose travs de su aber
un

tringulo que

14

GENERALIDADES

tura la entrada de la vagina; en las que no son vrgenes aparece detrs del vestbulo la abertura vaginal, limitada los lados por los restos del himen, que constituyen las carnculas mirtiformes, de forma y disposicin sumamente

variables.
muchas variantes: en las nullparas es casi el comienzo de la mucosa vaginal, de color wsado me.4: nos subido que el de las ninfas y carnculas, formando pequenos repliegues longitudinales que se pierden hacia el interior. En las multparas la abertura es ntero-posterior y bastante ms grande, porque consecuencia del primer La abertura

vaginal presenta
ver

circular, y permite

9 e

.3
_

_b
e

FIG. 2 Planos musculares del perin de la mujer.

a, msculo isquio-cavernoso. b, bulbo cavernoso. e, transverso del perin. d, tejido celular adi poso de la fosa isquio-rectal. e, bulbo de la vagina. f, glndula de Bartolina. y, elevador del ano. h, obturador interno. i, base del cuerpo perineal.j, rafe ano-coxigeo.

1, cltoris. 2, meato urinario. 3, vagina. 4, ano.

parto casi siempre se rasga y desaparece la horquilla; por otra parte, el vest bulo apenas puede distinguirse, porque su lmite posterior desaparece con el paso del feto. Si por una diseccin bien conducida separamos la piel con su tejido celu lar, el msculo cutneo dartoico en la regin de los grandes labios y las dos hojas de la fascia superficialis, desde el monte de Venus hasta la punta del coxis; y si en esta diseccin separamos tambin la mucosa vulvar hasta la en trada de la vagina, encontraremos rganos accesorios de la vulva y auxiliares del sistema de sostenimiento que ms adelante indicar. En la lnea media (fig. 2), de adelante atrs, encontramos: el cuerpo del cltoris constituido por tejido esponjoso, la abertura de la uretra, la de la va gina, el rafe perineal, el ano y el rafe ano-coxgeo.

ANATOMA
,

15

Hacia los lados, y tambin de delante atrs, vemos el cuerpo esponjoso bulbo de la vagina, confundido por delante con los cuerpos cavernosos del cl toris y lindando por detrs con la glndula vulvo-vaginal de Bartolino; los lados mismos de la vulva encontramos dos msculos: el bulbo cavernoso, haz

FIG. 3

Esquema sagital de la pelvis de la mujer.

a,

1,

ano.

vejiga. b. tero. e, recto. d. 2, vulva. 3, uretra.

asas

intestinales.

muscular que desde la regin del cltoris se dirige hacia atrs por los lados de la vagina, cubriendo en parte el bulbo vaginal y la glndula de Bartolino, y va terminar en el perin; el isquio-cavernoso, erector del cltoris, que partir del mismo punto se dirige hacia atrs y afuera para venir terminar en la tuberosidad isquitica. En la regin del perin encontramos cada lado el transverso del perin,

16

GENERALIDADES

y en ella vienen confundirse el transverso del perin, el bulbo cavernoso, el esfnter del ano y el elevador del ano. De su fusin con la hoja profunda de la fascia superficialis y tejido conjuntivo y celular, resulta el cuerpo perineal, en forma de pirmide, cuya base tenemos al descubierto y cuyo vrtice se eleva unos tres centmetros entre la pared posterior de la vagina y la anterior del
recto.

Alrededor del ano se halla el esfnter, confundido por delante con el perin y por detrs con el rafe ano-coxgeo. A los lados del esfnter del ano se encuen tra un hueco ocupado por tejido celular, el hueco isquio-rectal, limitado hacia dentro por el elevador del ano, que forma un plano inclinado hacia abajo y adentro, y hacia afuera por el obturador interno, que hacia arriba se pone en contacto con el elevador del ano, de modo que el espacio isquio-rectal viene tener la forma de una pirmide cuya base est cerrada por la capa cutneo
celular. A. partir del orificio vulvar, la vagina forma un conducto mucoso-mus cular de 9 10 centMetros de longitud, que, dirigindose oblicuamente hacia atrs y arriba, viene unirse afrededor del cuello del tero, formando all una insercin circular; esta insercin limita el fondo de saco vaginal, que se divide, su vez, en cuatro: anterior, posterior y laterales. La direccin de la vagina (fig. 3) hacia arriba y atr.s forma con el horizonte un ngulo aproximado de 60 grados, y as se comprende que la pared vaginal anterior sea dos cent metros ms corta que la posterior. La pared vaginal anterior (fig. 4) est en relacin de abajo arriba: con la uretra, con la que tiene unin bastante ntima, y con el fondo de la vejiga; la unin de la pared vaginal con la vesical es menos ntima que con la uretral. halla en ntima relacin: con el cuerpo perineal, en unin ntima hacia la base de ste y laxa hacia el vrtice; con la parad anterior del recto en unos tres centmetros, y con el peritoneo del fondo de Douglas; estas ltimas conexiones son poco densas. Por los lados, con el elevador del ano y tejido celular. Por
su

pared posterior

se

Genitales internos.
nuestra vista el delantal

epiploico, cubriendo

Si separamos las cubiertas abdominales aparece la gran masa de los intestinos

delgados.
El estudio de la pared abdominal, que separarnos para descubrir los ge nitales internos, tiene para el gineclogo especial importancia, puesto que mu chas son las veces que debe atravesar en vida dicha pared para llegar al alcance de los genitales internos. En la lnea media (fig. 5), encontramos sucesivamente la piel y el tejido celular subcutneo, la lnea alba, el tejido celular sub-peritoneal y el perito neo. Hacia los lados, entendiendo siempre que hablo de la regin hipogs trica, se encuentran los msculos rectos, y en la parte baja, inmediato al pubis y ms prximo todava la lnea media, el hacecillo piramidal (fig. 6); los msculos rectos estn contenidos en una vaina aponeurtica, como si la lnea alba se bifurcase (fig. 5); ms hacia fuera se encuentran las aponeurosis del oblicuo externo, del interno y del transverso, y ms los lados, los tres msculos correspondientes de las cubiertas abdominales. La parte ms intere

ANATOMA

17

lo(

FIG. 4 Corte vertical medio de la parte inftrior de la pelvis en la mujer, para demostrar las relaciones del tero con la vagina, la vejiga y el recto (segn TESTUT).

A, quinta vrtebra lumbar.- B, promontorio.- C', Cu, C"', Civ, Cv, las cinco vrtebras sacras.- D, E, snfisis pbica.- F, vejiga. 1, ampolla rectal.- 2, vlvula de Houston.- 3, porcin anal del recto, con 3', ano.- 4, esfnter interno. -5, esfnter externo.- 6, haces isquio-coxgeos del elevador del ano.- 7, porcin terminal del colon pel viano (primera porcin del recto (le los autores).- 8, corte de la asa pelviana del colon.- 9, intestino del gado.- 10, vena ilaca primitiva izquierda.- 11, espacio prevesical.- 12, plexo venoso de Santorini, con 12', vena dorsal del cltoris.- 13, ligamento suspensorio del cltoris.-- 14, cltoris, con 11', su capuchn.15, su raz izquierda.- 16, cuerpo del tero, con 16', su cuello.- 17, vagina, con 17', su orificio.- 18, cons trictor de la vulva.-- 19, tabique del recto vaginal, con 19', haces retro-vaginales del elevador del ano.- 20, orificio inferior del urter.- 21, esfnter vesical.- 22, esfnter uretral.- 23, uretra, con 23', meato urinario. -24, vulva, con: 24', un labio menor: 2. labio mayor.-25, perin.- 26, uraco.- 27, epipln mayor.- 28, mesenterio, con 28', ganglios mesentricos.- 29, meso-colon ilio-pelviano.- 30, fondo de saco recto-vaginal, con 30', una asa intestinal que ha descendido hasta este fondo de saco.- 31, fondo de saco vsico-uterino. -32, pared abdominal.- 33, monte de Venc,.
coxis.-

GINECOLOGA

2.a edicin

T. I.

3.

18

GENERALIDADES

sante es la lnea media y su contigidad, y conviene recordar que los lados de la lnea media, una distancia de algunos milmetros, se encuentra el borde del recto, por si al practicar la incisin laparotmica se prefiere la lnea alba la regin de los rectos abdominales. El delantal epiploico cubre los intestinos delgados, y aunque con muchas variaciones respecto su grosor y extensin, no es raro verlo descender hasta la snfisis del pubis y el rea del estrecho superior; por eso en ciertos procesos fiogsticos de los genitales internos, lo encontramos adherido hacia el estrecho

superior.
Levantando el delantal epiploico encontramos toda la masa de intestinos delgados, que es lo nico que aparece en la cavidad abdominal, serpenteando y llenando todos los huecos; descienden sus asas hasta la pelvis, de modo que

FIG. 5 Corte transversal de los msculos y

a,

aponeurosis

de las pareies del abdomen.

msculo recto. b, msculo transverso. c, msculo oblicuo menor. d, msculo oblicuo mayor.
menor.

1, lnea blanca. 2, aponeurosis del oblicuo mayor. 3, aponeurosis del oblicuo sis del msculo transverso. 5, tejido celular subcutneo. 6, piel.

4, aponeuro

ponen en contacto de los kenitales internos (figs. 3 y 4), de la vejiga y de la cara anterior del recto; por eso son tan variables las adherencias intestinales en
se esa

regin.

Si separamos toda la masa de intestinos delgados, queda la pelvis libre y ocupada por sus rganos propios: hacia la fosa ilaca derecha, el ciego con el apndice, que fcilmente se pone en contacto con los anexos derechos del tero; y hacia la fosa izquierda, la S iliaca con sus variantes y tambin con facilidad en relacin inmediata con los anexos izquierdos. Separados el ciego y la S ilaca, queda al descubierto el fondo de la pelvis, en el que, de delante atrs, puede observarse: en la lnea media (fig. 7), la ve jiga aplanada y oculta detrs del pubis, si est vaca, formando una promi nencia mayor menor segn su estado de plenitud; detrs de la vejiga el tero, con su fondo mirando arriba y adelante aproximadamente en la direc cin del ombligo, su cara anterior descansando sobre la vejiga y su cara poste rior en parte libre y mirando arriba y atrs y en parte en relacin con el recto,

que se encuentra detrs del tero y delante de la concavidad del

sacro.

Hacia los lados encontramos los ligamentos anchos, que parten de los bor des del tero, y extendindose hasta la pared plvica lateral y fosa ilaca, for

ANATOMA
man como un

19

tabique transversal en la pelvis, que limita un espacio anterior, que contiene la vejiga, y uno posterior, que contiene el recto. Los ligamentos anchos, constituidos por un repliegue del peritoneo, forman en su borde superior tres repliegues: uno anterior, en el 'qtle se encuentra el

FIG. 6 Msculos del abdomen, vistos por

su cara

anterior.

1,'msculo oblicuo menor interno. 2, msculo transverso. 3, msculo recto. 4, msculo recto seccionado. 5, aponeurosis del oblicuo interno. 6, msculo transverso. 7, hoja posterior de la vaina del msculo recto. 8, la misma por debajo del repliegue falciforme.

ligamento redondo, que desde el cuerno del tero va al conducto inguinal; otro medio, en el que se halla la trompa de Falopio, que va desde el cuerno del tero
la pared plvica, es flexuoso y goza de gran movilidad ; y otro posterior, en el cual se halla el ovario, que se contina hacia afuera con el repliegue infun dbulo-plvico y forma, para dicho rgano, un verdadero pedculo.

20

GENERALIDADES

Todos estos rganos estn cubiertos por el peritoneo. Desde la cara poste rior de la pared abdominal (fig. 8), el peritoneo se refleja sobre la vejiga. Por debajo de este repliegue peritoneal se halla abundante tejido celular muy laxo,

14

FIG. 7 Vsceras

intra-pelvianas

de la mujer, vistas desde arriba por el estrecho

en

superior (segn TEsTuT).

direccin la fosa ilaca.)

(En el lado izquierdo, el ovario y la trompa han sido erinados hacia arriba

1, vejiga. 2, fosillas paravesicales. 3, fondo del tero. 4, ligamento ancho. 5, ligamento redondo, introducindose en el conducto inguinal y bifurcndose para ir insertarse en el pubis por medio de sus haces internos (5), en el pubis y en el labio mayor por medio de sus haces externos (5"). 6, trompa derecha en su sitio, hundindose hacia atrs en la fosilla ovrica. 7, ovario izquierdo. 8, porcin terminal del colon leo-pelviano, continundose por abajo con el recto. 9, ligamentos tero-sacros. 10, vasos tero-ovricos. 11, aorta. 12, vena cava inferior. 13, vasos ilacos primitivos. 14, vasos ilacos exter nos. 15, vasos ilacos internos. 16, urter. 17, peritoneo. 18, fondo de saco vsico-uterino. 19, fondo de saco recto-vaginal fondo de saco de Douglas. 20, pared abdominal. 20', oblicuo menor. 21, cuarta vrtebra lumbar. 22, pubis. 23, psoas. 24, cuadrado de los lomos.-2o, tejido clulo-adiposo sub peritoneal, comprendido en el ngulo que forman el psoas y el msculo ilaco. 26, masa sacro-lumbar.

de manera que, segn la vejiga est llena vaca, el repliegue peritoneal se hallar mayor menor altura; cuando est muy llena, queda bastante espa cio para llegar la vejiga por encima del pubis sin tocar el peritoneo, como se hace en la talla suprapbica de la vejiga; la serosa se refleja despus sobre la

ANATOMA
cara anterior del tero, un poco ms arriba del sitio correspondiente al istmo, adhirin dose bastante al rgano y recubrindolo en su fondo y cara posterior; entre la vejiga y el tero forma el peritoneo un fondo de saco que est separado del fondo de saco vaginal anterior tan slo unos dos cent

21

espacio la pared anterior del tero y la posterior de la vejiga estn en relacin inmediata, separadas slo por tejido celular cualquier cuerpo que haya en el fondo de saco peritoneal vsico-uteri no se podr tocar al travs del fondo de saco anterior. De la cara posterior del te ro, el peritoneo desciende hacia abajo, re cubriendo la pared vaginal posterior en una extensin de dos tres centmetros, para reflejarse sobre la cara anterior del
metros',
en

cuyo

FIG. 8 Peritoneo la mujer, visto en un corte medi) vertical de la pelvis (segmento de recho del corte) (segn TESTUT).
en

a, pared abdominal anterior. le, colon ilio-pelviano.-1 recto. m, vejiga. n, sn fisis pbica. o, tero. p, vagina. 9, mesocolon ilio-pelviano. 10, fondo de saco recto-vaginal.-11, fondo de saco vsico

recto, al que forma el meso-recto, que

mantiene dicho rgano contra el posterior del tero y parte alta de la vagina sobre la anterior del recto, for el fondo de saco de Dou glas (fig. 9), en el que puede explorarse fcilmente por el tacto cuanto ocurra, desde la vagina, con el solo inter medio de la pared vaginal posterior y la hoja perito neal, y desde el recto, tra vs de la pared rectal ante rior y el peritoneo corres
cara ma sacro:

uterino.

al

reflejarse

el

peritoneo

de la

cara

pondiente.
Por los
neo

lados, el perito

forma el gran

replie

gue del ligamento ancho, que desde los bordes del tero va las paredes de la pelvis. Por el borde libre. ese ligamento ancho tiene en su parte anterior el pe queno repliegue que con tiene el ligamento redondo, el cual, extendindose hasta la abertura interna del con ducto inguinal, limita ver

13

FIG. 9

Repliezues de Daaglas

en

la mujer

(segn TESTUT).

1, tero repelido hacia adelante. 2, intestino grueso en situa cin. 3, vasos ilacos externos. 4, vasos ilacos internos. 5, vasos tero-ovricos. 6, arteria uterina. 7, ovario y trompa. 8, urter. 9, repliegues tero-sacros repliegues de Douglas. 10, fondo de saco de Douglas. 11, arteria obturatriz. 12, arteria vsico-vaginal. 13, vejiga.

22

GENERALIDADES

daderamente los dos compartimientos de la pelvis, el anterior, en el que estrla vejiga, y el posterior, en donde se encuentra el recto. El repliegue de la trompa meso-salpinx queda libre en su parte externa; el del variase halla tan slo fijado por el ligamento infundbulo-plvico (fig. 7), de manera que la trompa y

Fi. 10 Posicin de los rganos genitales de la mujer estando la

a,

vejiga
e,

distendida recto.

(seccin esquemtica).

vejiga distendida. b, tero.

ovario, aunque contenidos en los dos repliegues alas posteriores del liga mento ancho, corresponden al compartimiento posterior de la pelvis; por eso
el los encontramos tan frecuentemente ms menos prolapsados en el fondo de Douglas; la mejor va para su exploracin es siempre por el fondo de saco vaginal posterior el recto, Mantenido el tero en la anteversin fisiolgica

ANATOMA

23

por los ligamentos redondos, el compartimiento anterior de la pelvis slo se hace visible cuando la vejiga est llena (fig. 10); si est vaca, el tero cae en anteversin ms pronunciada sobre la vejiga, como si manera de vlvula cerrara este compartimiento anterior (fig. 11): de aqu que las asas intestinales

FIG. Posicin de los

11

rganos genitales

de la
a,

mujer

encontrndose la

vejiga

vaca

(seccin esquemtica).

vejiga. b. tero. c. recto.

el compartimiento anterior y, en cambio, ocupen usualmente el posterior, empujando el tero hacia adelante manera de curia; por eso veremos que, comparado el enterocele posterior con el anterior, es aqul
raras veces se encuentren en

mucho ms frecuente, aunque normalmente no desciendan los intestinos hasta el fondo de Douglas: ste, en sus partes laterales, se halla limitado por los re

24

GENERALIDADES

pliegues peritoneales, que constituyen el ligamento tero-sacro repliegue de Douglas (fig. 9), que de cada lado del tero, A nivel del istmo un poco ms arriba, se dirigen arriba y atrs hacia la articulacin sacro-ilaca; esos liga mentos convierten el fondo de Douglas en una especie de infundbulum, en el que normalmente no penetran los intestinos.

FIG. 12 Posicin que

guarda el

!itero respecto de la vagina y el suelo de la pelvis

(seccin esquerntica).
que
marca

a, linea pasando por el eje del tero. b, linea direccin del suelo de la pelvis. 1, tero. 2, vagina. 3, perin.

pasando por

el

eje de la vagina. e, linea

la

De la posicin del tero dentro de la pelvis en estado normal, resulta que se encuentra colocado siguiendo aproximadamente la direccin del eje de la pelvis, sea de arriba abajo y de delante atrs, formando por tanto un ngulo con el horizonte, abierto hacia adelante, aproximadamente de unos '70 grados, as como el que forma la vagina est abierto hacia atrs, resultando de ello que, al juntarse el tero y la vagina, forman sus ejes un ngulo abierto hacia ade lante (fig. 12). Si separamos el peritoneo pelviano como hemos hecho con la piel, veremos en el fondo de la pelvis, y en la lnea media, la vejiga, el tero y el recto des

ANATOMA

25

provistos de su cubierta serosa; hacia los lados, el ligamento redondo, la trompa y el ovario; de atrs adelante, de arriba abajo y de fuera adentro, los vasos uterinos y ovricos y el urter (fig. 9); y en el fondo, limitando el suelo de la

pelvis.

un

plano

muscular de concavidad

superior,

que

es

el elevador del

ano.

su

Contribuyen mantener los rganos genitales en posicin respectiva: el elevador del ano con su aponeurosis, los ligamentos
Medios de sostn.

FIG. 13 Cara superior del elevador del

e,
ano

KELLY).

a. elevador del ano. b, rafe ano-coxgeo.-- d, obturador interno. e, lnea alta de unin entre el obturador interno y el elevador del ano. f; nervio obturador. fj, sacro. 1, uretra. 2, vagina. 3, recto.

anchos, los ligamentos redondos, los tero-sacros, el cuerpo perineal y el tejido

celular.
(t. El msculo elevador del ano, con el isquio-coxgeo, forma en el suelo de la pelvis un verdadero diafragma con la concavidad dirigida hacia arriba y, por lo tanto, completamente opuesta al diafragma superior (fig.. 13). Parten del pubis y de cada lado (de un vendolete de insercin) hasta el isquion, una serie de fibras musculares arel formes que se dirigen hacia abajo y atrs, bordeando la uretra y la vagina, detrs de la que se entrecruzan buen nmero de dichas fibras en el cuerpo perineal, y el recto, entrecruzndose las restantes en el rafe ano-coxgeo (figs. 13 y 14). El msculo isquio-coxgeo, ex

GINECOLOGA

2.a edicin

T. I.

4.

26

GENERALIDADES

isquion al borde correspondiente del coxis, en forma de aba nico, completa el diafragma pelviano. Mirando el elevador del ano por arriba,
tendido desde el
lo
vemos

limitado los lados por

una

especie de lnea alba constituida por

el

citado, debajo del cual pasa el msculo obturador interno. De delante atrs el msculo elevador del ano se halla atravesado por la uretra, vagina y recto, formando estos rganos un medio de sostn del que parecen estar sdspendidos, puesto que la insercin perifrica del elevador del
vendolete antes
ano es

mucho ms alta que

sus

inserciones centrales

en

los

rafes, y

en

parte

FiG. 14 Cara

inferior

del elevador del

ano

(KELLY).
elevador del
ano.

a, uretra. b, vagina. e, recto. d, rafe ano-coxgeo. elevador del ano.

e, e, e,

f. inserciones del

en la vagina y en el recto; su contraccin eleva.hacia adentro de 1;1 pel ano, la vagina y algo la uretra; dada la disposicin de sus fibras, no obra vis el como esfnter de los rganos que lo atraviesan; tan Slo en los grandes elpas mos del elevador del ano, la vagina puede resultar algo comprimida, lateral mente, por las fibras arciformes que se entrecruzan en el perin, y as se ob serva por rareza en algunas mujeres en el acto del coito, constituyendo lo que llaman algunos vaginismo superior, y aun hay autores que han senalado ese espasmo como dificultad la salida del feto. He visto un caso en que ese espas mo era tan violento en el momento del orgasmo venreo, que aparte del dolor que experimentaba la enferma, era absolutamente insoportable al marido por la fuerte compresin que ejerca sobre el pene: desapareci despus del primer

tambin

parto.

ANATOMA El milsculo elevador del ano est refiotzado en su cara superior por la apo neur,,sis pell-iana, que IR) tiene como medio de sosten la importancia del mscu lo. pues este permite los mos-imientos (le proyeeciOn del suelo de la pelvis hacia alojo. restituyendolo luego su posiciOn debida: por eso el nombre de e7erirdoit expresa perfectamente sus funviones, pues si bien es eles-ador tambin de la vagina y 11(1 peijiii. esa finiciOn aparece ms universal y manifiesta apli cada al ano. 1,1), ligamentos anchiis. constituidos por el peritoneo, segun ya he di y eh, por tejido celular. tienen. adems, bastantes fibras lisas en su espesor, lo que les la maytir Dilucidad 4 v cierta U 7 contractilidad. Se;..."1.111 Sea la p41it'Ill 1110.111. 711 1 la jil Stri( II. inini :I !l'a,: rltII,4 y ei 3 1.11111 p:111'n. 1111uu1,11llllI1 ilae111 debilite I; 2 :ir I'd ia likpl 1.-11011/11 ii;r11111'lltoS allehorz. _12 lii(:11111)I01. Vi 111011 ID, piltI lo. dish ir':11"Se tel'a 11110111t 1 01itelIder 1111() lit 111S H'..r;t11111111S :111111(1S. itt..4 0111e -f,luuut141l :'t
I II

vcn la ,,Ittrni.,1,.,11 sus fibras -ns tnaiindad !pa, vil un 111, tia,101 11111/ieSe 1S III 1 11 11 l', 11111/ea11011) VeZ ei l'Itero) l'II la lnea inedia. sin pernitir en esta do tiorwa 1 des\ itiviones late 1,-zo srerentos que ins laterii-desviariones sil ponen i.asi siempre alguna :,it,TaciOn de los Ii4,romentos

lit' 1e1.:1111iilli 1)110.7:

--

p:sti, I.
.1.

Ligamento ti...fondo t'el tinto derecho, desde la parte superior (segn .1-iisT('1).
re

londo,

vini: u,

su

porei(;it in;ruinal: 1/,

1!-,Tupa, s(,stelliiin hacia nrrihn \a-iliTuir,exlerti.,
II, y

sit

p.u.H.'w porci.w
afuera,

111(1111:-Z.

a. 1.1)".1 lilZinientn: repar,(1 (11 0.11it 1-z (fig. 15), constitui d, 1S ir 1111 cl)rdOn de musculares y tendinosas y I, \tendidos del cuvo

vid\ 1, oVitrico,.

:ir.

2, tikr,

s.

lo,
,:tuo

(tilernil

del l'Itero al eimiliwto

trayecto sigttiml hasta Vt'llir a illSertarSe t'll el. tejido (1'111 1:11' SlIbellt:Illet jwiti.111:111)u lfl parte /lita tle 1.1111011 gran imprtamia. mas iii Ins adlierelicias al tejido celular subcutneo, contraen en sil trayecto
ailheiviicias !iris t.) menos intinlas con el condu,,b, que los cubre. Su t fttnciOn es noniteller el fondo del tero hacia ,,1

adelante,

en

antes ersiOn.

28 y

GENERALIDADES

quiz ms que sostenerlo, volverlo esta posicin cuando la ha perdido, como frecuentemente, por motivos fisiolgicos, cada vez que la vejiga se dis tiende demasiado (figs. 10 y 11); por eso las adherencias que tienen en su tra yecto son laxas, para permitir esos movimientos, y su estructura es fibro-muscu
ocurre

lar, para contraerse oportunamente y volver inclinar el fondo del tero hacia
adelante. d. Los

ligamentos tero-sacros repliegues de Douglas (fig. 9), que, como he dicho, limitan por arriba y los lados el fondo de Douglas, estn constitui dos por un repliegue peritoneal y fibras musculares lisas, que contribuyen por
direccin de abajo arriba, desde los bordes de la parte ms baja del cuerpo del tero, inmediata al cuello, hasta la snfisis sacro-ilaca, mantener el istmo del tero hacia atrs y arriba, siendo su funcin, por tanto, complementaria de la de los ligamentos redondos; sus fibras musculares vuelven el tero aquella posicin cuando accidentalmente la ha perdido. Algunos autores conceden im portancia grandsima estos ligamentos tero-sacros como medio de sostn. Los ligamentos tero-vesicales, formados por el peritoneo al reflejarse del tero la vejiga, tienen poca importancia. e. El recto, en su parte terminal, cambia de direccin separndose de la vagina y dirigindose directa mente abajo y un poco hacia atrs, quedando un espacio triangular limitado adelante por la cara posterior de la vagina, atrs por la anterior del recto, arriba por la confluencia de estas dos, que forman el vrtice del tringulo, y abajo la base, cubierta por la piel. Sus dimensiones son:
su

altura, 3 4 centmetros; dimetro transversal

en su

base,

4 centmetros, y

ntero-posterior,

de 2 3. Est constituido por tejido conjuntivo fibroso y por fibras musculares ter minales de distintos msculos (bulbo cavernoso y transversal del perin, esfn ter del ano y elevador del ano). Su estructura le comunica una gran resistencia, y aparte la importancia que tiene por representar el punto de confluencia de distintos msculos, como medio de sostn, la tiene capital por el punto de apoyo que da al elevador del ano para sus funciones, y tambin por la resistencia que opone la cada de la pared vaginal anterior y de la vejiga. Quiz la importan cia capital del perin, como medio de sostn, que tan discutida ha sido, consiste ms en el punto de apoyo que da el elevador del ano que en funciones directas de sostenimiento. f. El tejido celular ms bien representa un medio de unin que de soste nimiento, pero interpuesto en ms menos cantidad en todas partes, aun dada su escasa resistencia, presta muchos medios de unin que no carecen de impor tancia como medio de sostn. El tejido celular ms importante es el que se halla en la pelvis, por encima del elevador del ano. Alrededor del tero, sobre todo' del cuello y hacia los lados, y tambin algo alrededor de la vagina, en su parte alta, se halla el tejido celu lar, que algunos llaman pftrametrium. Los ligamentos anchos presentan una gran masa de tejido celular entre sus hojas, particularmente hacia la parte in terna. El fondo de Douglas, entre el peritoneo, el recto y la vagina, se halla ocupado tambin por tejido celular; existe asimismo, aunque poco abundante, entre la cara anterior del tero y la posterior de la vejiga. Entre la snfisis pu biana y la vejiga, el tejido celular es muy abundante y laxo. De ,modo que el

ANATOMA

29

celular pelviano lo encontramos ms menos en todas partes, pero forma, sobre todo, sus principales ncleos alrededor del cuello del tero parametrium, en los ligamentos anchos, alrededor del recto y por delante de la vejiga. Prescindiendo de toda teora, tienen indiscutible valor los siguientes expe rimentos de Kcenig, pues demuestran cmo las distintas regiones del tejido ce lular plvico comunican entre s, y el por qu del trayecto que suele seguir el pus en las celulitis pelvianas: 1.0, inyectando agua en la parte alta del liga

tejido

la fosa ilaca y sigue el trayecto del psoas; 2.", una .inyeccin en la base del ligamento ancho, por delante del istmo, llena dicho ligamento, corre por los lados de la vejiga y sigue el trayecto del ligamento redondo; 3., si la inyeccin se hace en la parte posterior de la base del liga
mento

ancho, penetra algo

en

mento ancho, corre por el fondo de Douglas, debajo del peritoneo. Mucho se ha escrito sobre el tejido celular pelviano; no obstante, basta con lo dicho, pues al estudiar ciertas enfermedades volveremos insistir sobre algu
nos

puntos.
Vasos y nervios.E1 sistemq arterial
es

relativamente sencillo y lo

corr

men

las arterias ovricas, las uterinas, las vaginales y las pudendas interna y

externa. La vulva, en su parte cutnea, est irrigada por la pudenda externa; los rganos vulvares profundos y la parte baja de la vagina, por ramas proceden tes de la pudenda interna; la parte alta por las ramas vaginales, procedentes, por regla general, directamente de la ilaca interna y veces de la externa. Las arterias que para el gineclogo tienen ms importancia son la uterina y la ovrica, porque son las que irrigan el tero y los anexos, y las que ms cuidado ofrecen en las intervenciones (fig. 16). La arteria uterina, procedente de la ilaca interna, se dirige transversal mente, y veces un poco hacia arriba y adelante, por la base del ligamento an cho, hasta llegar al lado del cuello del tero, en cuyo sitio se acoda para seguir al lado mismo del rgano hacia arriba, hasta llegar cerca del cuerno del tero correspondiente, en donde se anastomosa directamente con una de las ramas terminales de la ovrica. Es muy fiexuosa en su trayecto, sobre todo al lado del tero, y da varias ramas la cara anterior y posterior del mismo, siendo la ms importante para el gineclogo la rama ramas cervicales que da antes de aco darse para hacerse ascendente, porque se interesan en ciertas operaciones y dar hemorragias de alguna importancia, aun ligada la uterina; de esas ramas cervicales importa recordar, sobre todo, las anteriores. La arteria ovrica, procedente directamente de la aorta, penetra en la pel vis y en el ligamento ancho por el ligamento repliegue infundbulo-pelviano, y sigue por el borde libre del ligamento ancho hacia adentro, hasta el cuerno correspondiente del tero, en donde se anastomosa directamente con la uterina. Como sta, es flexuosa en su trayecto y da ramas la trompa, al ligamento re dondo y particularmente al ovario, del que recibe su nombre. De este modo de ser de la circulacin arterial se desprenden algunas con sideraciones importantes, bajo el punto de vista quirrgico. Desde luego se comprende que en cualquiera operacin que se interese la arcada tero-ovrica. deber ligarse sta por los dos extremos para conseguir la hemostasia, como

pueden

:30 sucede

GENERALIDADES

con la radial. El tero recibe su circulacin por ambos lados tan slo, de modo que la lnea media es la menos Vascular y no tiene vasos bastante gran des para que exijan hemostasia directa; basta una sutura para cohibirla. En todos los cambios normales y patolgicos que el tero pueda sufrir, nunca hay otras arterias para su nutricin que la ovrica y la uterina, las que, descubier tas y ligadas, clan perfecta seguridad al gineclogo; los procedimientos actuales de histerectoma abdominal estn fundados en este dato anatmico, del cual no se ha sacado todo el partido posible para la histerectoma abdominal hasta des

FIG. 16 Vasos del tero y de

sus

anexos,

vista posterior (segn TESTUT).

A, fondo del tero. A', hocico de tenca. 13, vagina abierta por su pared posterior. C, trompa de Falopio, con C', su pabelln. D, ovario. E, ligamento redondo. F, ligamentos tero-sacros. G, ala superior del ligamento ancho meso-salpinx. H, tero. 1, arteria uterina, con 1', su porcin ascendente. 2, ramo terminal de la uterina. 3, anastomosis por inosculacin entre la arteria uterina y la arteria ovrica, 4.-5, arterias helicineas del cuerpo del tero. 6, arterias vaginales superiores. 7, plexo venoso uterino. 8, plexo venoso vaginal. 9, 9', arteria y vena tubaricas. 10, vaso del hileo del ovario.

pus de un
una

cuarto de siglo que se practicaba por procedimientos supeditados hemostasia poco cientfica. El sistema venoso sigue al arterial; el de la vulva y vagina sigil en su trayecto las arterias pudendas, debiendo hacer notar que en la parte baja de la vagina es donde se presenta ms abundante, formando en esta ltima regin dos plexos, uno submucoso y otro submuscular. Los plexos venosos del tero, cuya disposicin dentro del rgano tanta im portancia tiene en tocologa, forman, al lado del rgano, dos grupos: uno supe rior, que sigue la ovrica y va confundirse con las venas ovricas plexos ovricos pampiniformes, y otro inferior, que siguiendo la uterina desemboca en la hipogstrica ilaca interna, con alguna comunicacin la ilaca externa, dato importante para explicar el mecanismo de la fiegmasia alba dolens.