Anda di halaman 1dari 28

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Mukosa mulut merupakan salah satu daerah yang aktif melakukan pembelahan sel, sehingga mukosa mulut cepat memberi respon terhadap terapi radiasi kanker pada daerah kepala dan leher. Respon mukosa mulut ini dapat berupa warna kemerahan sampai ulserasi yang luas (mukositis). Mukositis yang timbul akibat terapi radiasi kanker pada daerah kepala dan leher bersifat sementara, namun mukositis ini dapat menimbulkan rasa sakit yang menyulitkan pasien untuk makan dan minum, bahkan dapat mengganggu jadwal terapi radiasi kanker. Kemampuan pasien menjaga kondisi mulutnya agar tetap sehat saat menjalani terapi radiasi merupakan perawatan yang teraman dan termurah dalam menanggulangi mukositis, selain keterlibatan dokter gigi.

1.2 Rumusan Masalah 1. Efek Samping yang Terjadi di Rongga Mulut Akibat Radiasi serta Penanganannya? 2. Menjelaskan Macam-Macam Penyakit dan Penanganan dari: a. Mukositis Radiasi b. BMS c. RAS d. Suspect candidiasis oral e. Xerostomia 3. Bagaimana Perawatan Pra-Terapi Radiasi? 4. Menjelaskan Macam-Macam Terapi: a. Terapi Symptomatis b. Terapi Kausatif c. Terapi Suporif d. Terapi Paliatif

1.3 Tujuan 1. Mengetahui Efek Samping yang Terjadi di Rongga Mulut Akibat Radiasi serta Penanganannya 2. Mengetahui Macam-Macam Penyakit dan Penanganan dari: a. Mukositis Radiasi b. BMS c. RAS 1

d. Suspect candidiasis oral e. Xerostomia 3. Mengetahui Perawatan Pra-Terapi Radiasi 4. Mengetahui Macam-Macam Terapi: a. Terapi Symptomatis b. Terapi Kausatif c. Terapi Suporif d. Terapi Paliatif

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Lesi akut gingiva yang timbul biasanya di tentukan sesuai dengan definisinya yaitu timbul mendadak, berdurasi singkat dan dengan tanda klinis yang jelas, berbeda dengan gingivitis kronis yang seringkali tidak terlihat jelas, lesi gingiva akut pada dasarnya mudah di diagnose (J. D. Manson, B. M. Eley. Ed.2 . 1993 )

Ada beberapa kondisi patologis yang dapat menyerang mukosa mulut, termasuk gingiva, yang tidak mungkin di kelompokkan dengan akurat baik karena etiologinya tidak pasti, misalnya eritema multiformis, atau karena sifat serangannya yang kronik di sertai episode akut, misalnya kandidiasis oral karena infeksi jamur. Gonorrhea, tuberkulosis, dan penyakit infeksi lainnya yang kadang kadang juga menyerang gingiva tetapi lesinya biasanya tersebar luas, mengenai beberapa bagian mulut dan bagian tubuh lainnya (J. D. Manson, B. M. Eley. Ed.2 . 1993 )

Penyinaran lokal pada kepala dan leher tidak hanya menyebabkan perubahan histologis dan fisiologis pada mukosa oral yang disebabkan oleh terapi sitotoksik, tapi juga menghasilkan gangguan struktural dan fungsional pada jaringan pendukung, termasuk glandula saliva dan tulang. Dosis tinggi radiasi pada tulang yang berhubungan dengan gigi menyebabkan hypoxia, berkurangnya supplai darah ke tulang, hancurnya tulang bersamaan dengan terbukanya tulang, infeksi, dan nekrosis. Radiasi pada daerah kepala dan leher serta agen antineoplastik merusak divisi sel, mengganggu mekanisme normal pergantian mukosa oral. Kerusakan akibat radiasi berbeda dari kerusakan akibat kemoterapi, pada volume jaringan yang terus teradiasi terus-menerus akan berbahaya bagi pasien sepanjang hidupnya. Jaringan ini sangat mudah rusak oleh obat-obatan toksik atau penyinaran radiasi lanjutan, Mekanisme perbaikan fisiologis normal dapat mengurangi efek ini sebagai hasil dari depopulasi permanen seluler (J. D. Manson, B. M. Eley. Ed.2 . 1993 ).

Banyak keluhan yang dapat timbul di rongga mulut. Salah satu keluhantersebut adalah keluhan mulut kering atau xerostomia. Xerostomia berasal dari kata xeros (artinya kering) dan stoma (artinya mulut). Xerostomia (dry mouth) atau mulut kering adalah suatu kondisi yang muncul akibat penurunan produksi saliva.4 Xerostomia merupakan sebuah gejala, 2

bukan sebuah penyakit. Xerostomia ini menimbulkan keluhan berupa rasa tidak nyaman di mulut, kesulitan menelan, rasa terbakar di mulut, bau mulut dan masalah-masalah lain yang timbul akibat peningkatan jumlah mikroorganisme di mulut, misal candida albicans.

Gambar : nampak kandidiasis oral pada penderita xerostomia (Cohen, 2009)

Keadaan ini umumnya berhubungan dengan berkurangnya aliran saliva, namun adakalanya jumlah atau aliran saliva normal tetapi seseorang tetap mengeluh mulutnya kering. Keluhan mulut kering dapat terjadi akut atau kronis, sementara atau permanen dan kurang atau agak sempurna. Dalam bentuk apa keluhan mulut kering timbul, tergantung dari penyebabmya. Banyak faktor yang dapat menyebabkan mulut kering, seperti radiasi pada daerah leher dan kepala, Sjogren sindrom, penyakit-penyakit sistemik, efek samping obat-obatan, stress dan juga usia. Produksi saliva yang berkurang selalui disertai dengan perubahan dalam komposisi saliva yang mengakibatkan sebagian besar fungsi saliva tidak dapat berjalan dengan lancar. Hal ini mengakibatkan timbulnya beberapa keluhan pada penderita mulut kering, seperti kesukaran dalam mengunyah dan menelan makanan, kesukaran dalam berbicara, kepekaan terhadap rasa berkurang, kesukaran dalam memakai gigi palsu, mulut terasa seperti terbakar dan sebagainya. Mengingat pentingnya peranan saliva dan akibat yang ditimbulkan oleh karena berkurangnya aliran saliva, maka perlu diupayakan penanggulangan terhadap pasien-pasien dengan keluhan mulut kering. Perawatan yang diberikan tergantung dari penyebab dan keparahan mulut kering. (J. D. Manson, B. M. Eley. Ed.2 . 1993 ).

Saliva adalah suatu cairan mulut yang kompleks, tidak berwarna, yang disekresikan dari kelenjar saliva mayor dan minor untuk mempertahankan homeostasis dalam rongga mulut (Amerongan,1991; Kidd dan Bechal,1992). Pada orang dewasa yang sehat, diproduksi saliva lebih kurang 1,5 liter dalam waktu 24 jam. Sekresi saliva dikendalikan oleh

sistem persarafan, terutama sekali oleh reseptor kolinergik. Rangsang utama untuk peningkatan sekresi saliva adalah melalui rangsang mekanik (Amerongan,1991).

Saliva mempunyai beberapa fungsi penting di dalam rongga mulut, diantaranya sebagai pelumas, aksi pembersihan, pelarutan, pengunyahan dan penelanan makanan, proses bicara, sistem buffer dan yang paling penting adalah fungsi sebagai pelindung dalam melawan karies gigi. Kelenjar saliva dan saliva juga merupakan bagian dari sistem imun mukosa. Sel-sel plasma dalam kelenjar saliva menghasilkan antibodi,terutama sekali dari kelas Ig A, yang ditransportasikan ke dalam saliva. Selain itu, beberapa jenis enzim antimikrobial terkandung dalam saliva seperti lisozim, laktoferin dan peroksidase (Amerongan, 1991).

Mulut kering dapat disebabkan oleh berbagai faktor. Keadaan-keadaan fisiologis seperti berolahraga, berbicara terlalu lama, bernafas melalui mulut, stress dapat menyebabkan keluhan mulut kering. Penyebab yang paling penting diketahui adalah adanya gangguan pada kelenjar saliva yang dapat menyebabkan penurunan produksi saliva, seperti radiasi pada daerah leher dan kepala, penyakit lokal pada kelenjar saliva dan lain-lain (Amerongan, 1991).

Terapi radiasi pada daerah leher dan kepala untuk perawatan kanker telah terbukti dapat mengakibatkan rusaknya struktur kelenjar saliva dengan berbagai derajat kerusakan pada kelenjar saliva yang terkena radioterapi. Hal ini ditunjukkan dengan berkurangnya volume saliva , jumlah dan keparahan kerusakan jaringan kelenjar saliva tergantung pada dosis dan lamanya penyinaran (Haskell dan Gayford,1990; Sonis dkk,1995).

Pengaruh radiasi lebih banyak mengenai sel asini dari kelenjar saliva serous dibandingkan dengan kelenjar saliva mukus. Tingkat perubahan kelenjar saliva setelah radiasi yaitu: untuk beberapa hari, terjadi radang kelenjar saliva, setelah satu minggu terjadi penyusutan parenkim sehingga terjadi pengecilan kelenjar saliva dan penyumbatan. Selain berkurangnya volume saliva, terjadi perubahan lainnya pada saliva, dimana viskositas menjadi lebih kental dan lengket, pH menjadi turun dan sekresi IgA berkurang . Waktu yang diperlukan untuk mengembalikan kecepatan sekresi saliva menjadi normal kembali tergantung pada individu dan dosis radiasi yang telah diterima (Lukman, 1992).

Berkurangnya saliva menyebabkan mengeringnya selaput lendir, mukosa mulut menjadi kering, mudah mengalami iritasi dan infeksi. Keadaan ini disebabkan oleh karena tidak adanya daya lubrikasi infeksi dan proteksi dari saliva . Proses pengunyahan dan penelanan, apalagi makanan yang membutuhkan pengunyahan yang banyak dan makanan kering dan kental akan sulit dilakukan. Rasa pengecapan dan proses bicara juga akan terganggu (Amerongan, 1991; Kidd dan Bechal, 1992).

Kekeringan pada mulut menyebabkan fungsi pembersih dari saliva berkurang, sehingga terjadi radang yang kronis dari selaput lendir yang disertai keluhan mulut terasa seperti terbakar. Pada penderita yang memakai gigi palsu, 4

akan timbul masalah dalam hal toleransi terhadap gigi palsu. Mukosa yang kering menyebabkan pemakaian gigi palsu tidak menyenangkan, karena gagal untuk membentuk selapis tipis mukus untuk tempat gigi palsu melayang pada permukaannya (Haskell dan Gayford,1990).

Selain itu karena turunnya tegangan permukaan antara mukosa yang kering dengan permukaan gigi palsu. Susunan mikroflora mulut mengalami perubahan, dimana mikro organisme kariogenik seperti streptokokus mutans, laktobacillus den candida meningkat. Selain. itu, fungsi bakteriostase dari saliva berkurang. Akibatnya pasien yang menderita mulut kering akan mengalami peningkatan proses karies gigi, infeksi candida dan gingivitis (Kidd den Bechal,1992). BAB III PEMBAHASAN

Mapping Pasien datang dengan keluhan

Pemeriksaan Objektif

Pemeriksaan Subjektif

Diagnosa: Mukositis Radiasi BMS RAS Suspect Candidiasis Oral Xerostomia

Penatalaksanaan (terapi symptomatis)

3.1.

EFEK

SAMPING

YANG

TERJADI

DI

RONGGA

MULUT

AKIBAT

RADIASI

SERTA

PENANGANANNYA

Terapi radiasi adalah salah satu metode pengobatan terhadap penyakit-penyakt keganasan dengan menggunakan sinar peng-ion. Penggunaannya saat ini semakin meningkat seiring dengan kemajuan teknologi terutama dalam bidang kesehatan. Namun, terapi radiasi tidak selamanya memberikan pengaruh positif karena ternyata dapat menjadi ancaman bagi kesehatan manusia.

Pemberian terapi radiasi pada penderita kanker nasofaring dapat menyebabkan di dalam rongga mulut terjadi perubahan morfologi sel epitel mukosa. Rata-rata presentase sel epitel mukosa pipi kiri mengalami kerusakan seperti inti yang membengkak dan pecah karena perlakuan radiasi yang mencapai 600 rad, 800 rad sampai 1000 rad akan terlihat pula peningkatan kerusakan sesuai dengan derajat peningkatan radiasi.

Efek yang kurang menguntungkan dari terapi radiasi pada jaringan sehat dapat menyebabkan timbulnya komplikasi dalam rongga mulut yaitu efek pada mukosa mulut, kelenjar liur, geligi dan tulang.

Efek Pada Mukosa Mulut Terapi radiasi yang diberikan pada penderita kanker daerah kepala dan leher memberikan reaksi pada jaringan normal, khususnya pada mukosa rongga mulut. Pertama muncul biasanya pada akir minggu pertama setelah terapi. Terapi radiasi biasanya diberikan selama 6 minggu dengan dosis harian 2 Gy (1 Gy=100 rad), lima kalo seminggu. Gejala awal berupa gambaran mukosa keputih-putihan yang menandakan adanya keratinisasi tingkat tinggi secara tidak normal akibat mitotic yang terganggu dan retensi yang berkepanjangan dari sel epitel superficial. Hal ini diikuti atau bersamaan dengan timbulnya eritema mucosal disertai pengelupasan rasa tak nyaman dan edema di daerah yang terlibat. Dysphagia dan luka pada rongga mulut terlihat setelah 2-4 minggu terapi radiasi dan mulai mereda dalam 2-3 minggu berikutnya. Perubahan yang lebih parah setelah 3 minggu terapi radiasi adalah terbentuknya pseudomembran yaitu pembentukan plak atau bercak pada mukosa. Seluruh proses perubahan ini dinamakan sebagai mukositis yaitu suatu proses reaktif berupa peradangan pada membrane mucosal orofaring.

Berikut perkembangan mukositis selama dilakukan terapi radiasi: Minggu pertama 2-3 minggu 4-5 minggu 5-6 minggu : 1000 rad. Mulai terlihat gambaran leukoplakia dan munculnya pseudomembran : 2000-3000 rad. Mukositis pada dinding faring mulai berkembang : 4000-5000 rad. Mukositis mukosa bukal berkembang : 5000-6000 rad. Mukositis pada lidah berkembang

Mukositis merupakan komplikasi yang tidak dapat dihindari namun umumnya ringan dan bersifat sementara secara alamiah. Tingkat mukositsi tergantung pada jenis radiasi, dosis yang diberikan dan durasi pengobatan. Bila dosis yang diberikan tidak terlalu besar maka reaksi ini akan mereda dan jaringan pun kadang-kadang cenderung menjadi normal. Namun apabila jaringan mendapat dosis penyinaran yang berlebihan akan menyebabkan terjadinya perubahan degenerative yang merajalela pada periode beberapa tahun sehingga karsinoma pun bias berkembang. Selain itu, dapat juga terjadi infeksi bakteri dan jamur pada membrane mukosa mulutyang menimbulkan luka bakardiperparah oleh rasa sakit dan bengkak yang terjadi selama hampir dalam masa perawatan. Keadaan ini membuat pasien mengalami kesukaran saat berbicara dan makan.

Penanggulangan mukositis Mukositis sebagai respon terhadap terapi kanker tidak dapat dihindari dan harus dikontrol. Cairan masuk yang memadai dan kumur-kumur secara rutin perlu untuk menjaga kelembaban rongga mulut

Persiapan awal sebelum dilakukan terapi radiasi dengan mengontrol infeksi yaitu dengan menjaga kebersihan rogga mulut dan pemberian antibiotic Selama terapi radiasi, mukositis dapat diringankan dengan pemberian kumur mulut saline normal hangat dan lignocaine kental 2%. Untuk mempertahankan kebersihan rongga mulut dapat diberikan kumur mulut clorhexidin 0,2%. Dalam hal ini sangat dilarang untuk merokok dan minum alcohol.

Untuk penanganan infeksi bakteri dan jamur dapat dberikan zat antimicrobial baik topical maupun sistemik. Studi-studi sekarang menunjukkan bahwa pemusnahan bakteri bakteri gram negative dengan menggunakan polymyxin dan tobraycin lozenge empat kali sehari, menimbulkan penurunan yang signifikan pada mukositis. Kenyamanan pasien juga dapat ditingkatkan dengan pemakaian yang benar dari anestetik topical, steroid, serta bahan-bahan pelindung dalam bentuk salep.

Mukositis yang terjadi setelah terapi radiasi dapat berupa ulceryang besar. Perawatan yng diberikan meliputi perbaikan kebersihan mulut dengan air garam hangat atau pembilas mulut sodium bikarbonat. Untuk larutan encer digunakan dipenhydramine hydrochloride dan kaopectate (untuk melapsi luka) pada bagian yang terkena. Caranya, kumur sesendok makan penuh larutan Benadryl dan kaopectate di dalam rongga mulut lalu tahan selama satu menit kemudian dibuang. Ulangi lagi setiap dua jam.

Efek Pada Kelenjar Liur Air liur merupakan factor penting untuk kesehatan mulut karena berperan penting sebagai remineralisasi gigi, mambantu penelanan bolus makanan, member rasa pengecapan, sebagai pelarut dan bersifat anti virus, anti bakteri serta anti jamur. Terapi radiasi pada daerah kepala dan leher sering melibatkan kelenjar air liur dan menimbulkan trauma sehingga terjadi perkembangan xerostomia Gangguan fungsi ini terjadi kecepatan resropsi dan penguapan air mukosa lebih besar daripada kecepatan sekresi saliva. Adapun normal diproduksi 500-600 ml air tiap hari. Apabila sekresi saliva besarnya 20-90 ml per hari maka disebut sebagai hiposalia. Bila sekresi saliva kurang dari 0,06 ml per menit atau sama dengan 3 ml per jam maka akan timbul kelhan mulut kering. Tetapi bila diproduksi saliva kurang dari 20 ml per hari dan berlangsung dalam waktu yang lama maka keadaan ini disebut sebagai xerostomia

Gangguan fungsi kelenjar liur setelah penyinaran pada daerah kepala dan leher tergantung dari dosis yang diberikan dan lama penyinaran. Berikut dijelaskan hubungan antara dosis penyinaran dan sekresi saliva: <10 Gray 10-15 Gray 15-40 Gray >40 Gray Reduksi tidak tetap sekresi saliva Hiposalia yang jelas dapat ditunjukkan Reduksi yang terus berlanjut, reversible Perusakan irreversible jaringan kelenjar dan hiposalia irreversible

Terapi radiasi konvensional biasanya diberikan dalam dosis harian sebesar 2 Gy per hari, selama 5 hari tiap minggu, selama 5-7 minggu dengan dosis total 50-70 Gy. Sel-sel serous asinar dari kelenjar liur mayor dan minor sangat rentan mengalami kerusakan yang ditimbulkan oleh radiasi sehingga menyebabkan perubahan jumlah dan kualitas dari air liur. Ada tahap awal akan terjadi penurunan jumlah aliran saliva yang makin lama makin meningkat. Bersamaan dengan itu juga akan terjadi kenaikan kadar protein totalyang cukup lebar sehingga saliva cenderung lebih kental dan pH yang menurun drastic. Kondisi ini dapat menimbulkan kesulitan menelan dan berperan penting pada terjadinya karies xerostomia yaitu bentuk karies permukaan yang mengenai tepi servikal gigi. Selain itu juga akan terjadi kenaikan jumlah mikro organism terutama kandida. Adapun waktu yang dibutuhkan untuk mengembalikan kecepatan sekresi saliva menjadi normal kembali tergantung pada individu masing-masing, volume jaringan yang diradasi, jenis jaringan dan umur pasien. Beberapa fungsi saliva akan kembali setelah beberapa bulan kemudian, sementara tidak sedikit xerostomia menjadi permanen dikarenakan teradinya atrofi kelenjar saliva akibat penyinaran tersebut. Penanggulangan xerostomia Sebelum terapi radiasi, pasien diberi penjelasan mengenai perubahan yang akan terjadi pada rongga mulutnya terutama keluhan mulut kering. Selain itu pencegahan sebelum terapi radiasi juga dapat melakukan tindakan proteksi terutama terhadap organ kelenjar liur agar dapat mengurangi terjadinya gangguan pada kelenjar liur. Selaa terapi radiasi, sebaiknya pasien dianjurkan untuk berkumur-kumur dengan larutan saline, hydrogen peroksida atau sodium bikarbonat yang dapat menurunkan aktivitas bakteri dalam mulut. Salah satu terapi yang paling efektif untuk xerotomia adalah sering membilas mulut dengan air. Infeksi yang ada seperti kandidiasis dapat dirawat dengan bahan anti jamur topical atau mikostatin oral suspense. Setelah terapi radiasi, xerostomia dapat dikurangi dengan memberikan bahan pengganti saliva atau saliva buatan seperti oral lube, salisynth dan saliva orthana. Sebagian besar larutan mengandung unsure yang konsentrasinya sama dengan saliva. 8

Efek pada Gigi Saat gigi yang sedang berkembang tepat pada titik penyinaran utama terapi radiasi maka perkembangan dan erupsi gigi akan terlambat. Namun, apabila penyinaran dilakukan pada gigi yang telah erupsi maka karies radiasi akan mulai terjadi dal;am beberapa bulan setelah terapi. Kondisi ini diawali dari pinggir insisal gigi-gigi anterior dan ujung cusp gigi-gigi posterior juga disepanjang permukaan lingual gigi anterior dan posterior. Gigi-gigi yang terkena radiasi menyebabkan pulpa mengalami hyperemia sehingga gigi menjadi sangat sensitive terhadap panas dan dingin.

Perubahan pada saliva akan secara drastis meningkatkan kerentanan pasien terhadap karies gigi karena pH saliva yang asam tentunya memberikan tempat yang cocok untuk perkembangan bakteri-bakteri kariogenik seperti Streptoccoccus mutans dan Lactobacilus yang menunjang terjadinya demineralisasi dari gigi-gigi secara perlahan-lahan. Perkembangan karies pada pasien dengan xerostomia memiliki pola yang khas. Karies sangat cepat menyerang tepi servikis gigi. Tepi insisal anterior dan puncak tonjol gigi posterior yang biasanya resisten terhadap karies juga mengalami kerusakan karena daerah itu hanya dilapisi oleh selapis tipis email sehingga tanpa perlindungan saliva karies akan dengan cepat mencapai dentin. Selain disebabkan sedikitnya produksi saliva, karies radiasi yang terjadi dengan cepat setelah terapi juga dikarenakan perubahan diet. Makanan lunak atau makanan cair berkadar karbohidrat tinggi yang sudah menjadi menu sehari-hari bisa menyebabkan perubahan flora mulut. Penaggulangan karies radiasi Prosedur selama terapi radiasi yang meliputi kebersihan mulut harus dilakukan secara mingguan dengan pasta berflouride. Sedangkan prosedur perawatan sehari-hari di rumah untuk mencegah terjadinya karies radiasi mencakup: 1. Oral hygiene dengan menghilangkan seluruh plak dan melakukan teknik penyikatan gigi yang benar dengan menggunakan sikat gigi yang dirancang dengan tepat, keciil dan lembut. Pada daerah proksimal dapat digunakan floss. 2. Sebagai tambahan dalam penyikatan gigi digunakan bilasan sodium fluoride pada gigi geligi. Diamkan sodium fluoride minimal 5 menit lalu bilas hingga bersih. 3. Nasehat diet yaitu pasien dianjurkan untuk tidak memakan makanan yang manis-manis seperti permen, gula dan makanan kariogenik tinggi lainnya.

Efek pada Tulang Komplikasi yang paling ditakuti pada terpai radiasi adalah osteoradionekrosis yaitu kematian tulang rahang, khususnya rahang bawah, yang terjadi karena kekurangan suplai darah pada rahang bawah. Timbulnya osteoradionekrosis tergantung pada tiga factor penyebab yaitu dosis terapi radiasi, trauma dan infeksi. Osteoradionekrosis terlihat berkembang terutama pada pasien yang menerima lebih dari 6000 rad. Menurut Dreizen, osteoradionekrosis sangat umum terjadi dalam dua tahun pertama setelah radiasi dilakukan. Gejala utamanya berupa rasa sakit yang berdenyut-denyut dan kostan. 9

Secara klinis osteoradionekrosis ditandai dengan tulang terbuka yang telanjang. Infeksi yang meluas pada tulang menyebabkan pembentukann nanah yang terasa sakit dan berlangsung dalam waktu yang sangat lama.

Osteomyelitis yang berhubungan dengan terapi radiasi dapat diperhebat oleh ulserasi mukosa yang diakibatkan oleh gigi palsu. Beberapa spesialis tentunya akan menolak untuk mengizinkan pasien memakai gigi palsu, khususnya gigi palsu rahang bawah setelah penyinaran pada mukosa mulut.

Pencegahan terjadinya osteoradionekrosis lebih dianjurkan mengingat tingkat yang terkena permanen sangat mudah dan sangat susah untuk ditangani apabila sudah berkembang.

Penanggulangan Osteoradionekrosis Perawatan sebelum terapi radiasi mencakup: 1. Gigi-gigi terutama jika terdapat karies yang luas harus dicabut, pemeliharaan kebersihan mulut dan penyembuhan penyakit periodontal sedang atau parah. 2. Semua gigi yang impaksi harus dihilangkan. 3. Semua torus dan tulang yang menonjol juga dihilangkan.

Perawatan selama terapi radiasi harus menggunakan dosis penyinaran yang efektif dan sekecil mungkin. Mandibula lebih sering terkena daripada maksila karena pembuluh-pembuluh darah pada mandibula lebih sedikit dibandingkan dengan maksila. Ulserasi mukosa yang terjadi dapat diobati dengan penggunaan antibiotika dengan aplikasi local dari zink peroksida dan aplikasi 1% larutan neomycin.

Belakangan telah ditemukan bahwa peningkatan oksigen yang ada p[ada jaringan sangat mempengaruhi penyembuhan rahang. Hal yang dimaksud adalah dengan metode hiperbarik yaitu terapi yang dilakukan dengan cara masuk ke dalam ruangan khusus yang berisi oksigen murni selama beberapa jam dengan tujuan untuk mengembalikan kondisi rahang seperti sedia kala

Setelah terapi radiasi pasien dilarang untuk melakukan tindakan pencabutan gigi di daerah bekas penyinaran karena dapat meni8mbulkan osteoradionekrosis nyang lebih parah. Pasien dianjurakan untuk menjaga kebersihan rongga mulutnya dan setiap ada luka harus segera diobati agar tidak berlanjut menjadi infeksi yang berakibat timbulnya nekrose tulang.

3.2. MACAM-MACAM PENYAKIT dan PENANGANANNYA 3.2.1. Mucositis akibat Radiasi 10

Ulserasi mucositis oral adalah kondisi yang sangat sakit dan melemahkan pasien akibat paparan dosis dan derajat batas dari toksisitas terapi kanker. Mucositis oral dapat mengakibatkan rasa sakit yang parah, meningkatkan resiko infeksi lokal maupun sistemik, masalah pada rongga mulut dan fungsi faringeal, dan perdarahan mulut yang semuanya berakibat pada kualitas hidup penderita. Mucositis merupakan rasa sakit yang pada umumnya disebabkan karena treatment kanker. Rasa sakit oleh karena mucositis orofaring secara berkala membutuhkan analgesik opioid, dimana dipertimbangkan juga mengenai efek samping yang ada.

Seiring dengan peningkatan terapi secara agresif untuk meningkatkan hasil pengobatan terhadap kanker, maka akan semakin meningkatkan pula komplikasi pada rongga mulut. Pada pasien neutropenia, resiko terjadinya infeksi sistemik karena flora oportunistik akan meningkat dengan ulserasi pada mukosa. Peningkatan resiko mukositis juga dihubungkan dengan oral hygiene yang buruk, penggunaan tembakau, hiposalivasi, dan usia tua.

Tanda awal pada mucositis adalah penampakan putih pada mukosa dikarenaka terjadi hiperkeratinisasi dan edema pada intraepitel, atau penampakan warna merah karena hiperemia dan penipisan epitel. Bentukan pseudomembran terdiri dari ulserasi dengan eksudat fibrous dengan oral debris dan komponen mikroba. Radiasi mengakibatkan proliferasi epitel terjadi lebih cepat, dan oleh karena itu mucositis melibatkan daerah mukosa yang nonkeratinisasi terlebih dahulu. Kemudian, perubahan lebih lanjut pada mukosa terjadi endateritis dan perubahan vaskularisasi, termasuk hipovaskular dan hialinisasi kolagen. Dengan paparan normal 180-220 Gy/hari, mucositis dengan eritema akan timbul akan 1 to 2 minggu dan meningkat selama terapi terus-menerus hingga penyembuhan terjadi pada 2 minggu atau lebih setelah proses terapi selesai. Pemakaian restorasi dari logam dan sejenisnya merupakan faktor iritan yang akan mengakibatkan meningkatnya efek radiasi pada jaringan terdekat, sehingga meningkatkan terjadinya mucositis dan resiko perubahan yang lebih parah pun menjadi meningkat.

Penatalaksanaan dari mucositis radiasi ini adalah sebagi berikut: 1. Pasien ditekankan untuk menjaga kebersihan rongga mulutnya (DHE). 2. Menghilangkan faktor iritan. 3. Hindari makanan yang mengiritasi serta produk obat kumur yang iritatif. 4. Hindari produk-produk yang mengandung tembakau. 5. Penggunaan radioprotektor untuk melindungi mukosa, contohnya amyfostine. Cara kerja obat tersebut adalah dengan mencari setiap radikal bebas pada jaringan selama radiasi dan menaikkan perbaikan kerusakan DNA. 6. Penatalaksanaan secara topikal. Memakai obat kumur yang tidak iritatif, anastetik topikal, dan coating agent. Benzydamine hidroklorida merupakan agen non-steroid yang berfungsi sebagai analgesik anti-inflamasi dan anastetik yang memiliki efek yang sedikit. Benzydamine berfungsi menstabilisasi membran sel, menghambat degranulasi leukosit, menghambat produksi sitokin,

11

merubah proses sintesis prostaglandin. Obat ini dapat digunakan sebagai obat profilaksis selama proses terapi radiasi berlangsung Untuk bibir yang kering dapat digunakan pelembap bibir dengan bahan dasar air atau bahan yang mengandung lanolin. Hindari yang berbahan dasar minyak (vaseline) karena dapat penggunaan yang terus-menerus dapat mengakibatkan atropi pada epithelium dan meningkatkan resiko.

3.2.2. Burning Mouth Sensation Burning mouth sensation ditandai oleh sensasi terbakar di lidah atau situs oral lain, biasanya dalam ketiadaan temuan klinis dan laboratorium.penderita sering hadir dengan beberapa keluhan lisan, termasuk pembakaran, kekeringan dan perubahan selera pasien.. keluhan mulut dilaporkan lebih sering pada wanita, terutama setelah menopause. Biasanya, pasien terbangun tanpa rasa sakit tetapi perhatikan gejala peningkatan sepanjang hari sampai malam. Kondisi yang telah dilaporkan dalam hubungan dengan sindrom mulut terbakar termasuk kecemasan kronis atau depresi, berbagai kekurangan gizi, diabetes tipe 2 (sebelumnya dikenal sebagai diabetes non-insulin-dependent) dan perubahan fungsi saliva. Namun, kondisi ini belum secara konsisten dikaitkan dengan sindrom, dan pengobatan mereka telah berdampak kecil terhadap gejala mulut terbakar. Penelitian terbaru telah menunjukkan disfungsi beberapa saraf kranial yang terkait dengan sensasi rasa sebagai kemungkinan penyebab sindrom mulut terbakar. benzodiazepin, antidepresan trisiklik atau antikonvulsan dengan dosis rendah dapat diberikan pada penderita BMS mungkin efektif pada pasien dengan sindrom mulut terbakar. Capsaicin topikal telah digunakan pada beberapa pasien.

Burning mouth sindrom telah didefinisikan sebagai nyeri terbakar di lidah atau selaput lendir mulut, biasanya tanpa disertai temuan-temuan klinis dan laboratorium.Dalam beberapa tahun terakhir, beberapa peneliti telah membantah definisi ini, mengatakan bahwa itu terlalu ketat dan menyarankan bahwa sindrom mungkin ada kebetulan dengan kondisi oral lainnya.

Ada juga ada konsensus yang jelas tentang patogenesis, etiologi atau pengobatan sindrom mulut terbakar. Sebagai hasilnya, pasien dengan keluhan lisan dijelaskan sering disebut dari satu perawatan kesehatan profesional yang lain tanpa manajemen yang efektif. Situasi ini tidak hanya menambah beban perawatan kesehatan dari keluhan-keluhan tetapi juga memiliki dampak emosional yang signifikan pada pasien, yang kadang-kadang diduga membayangkan atau membesarbesarkan gejalanya.

Karakteristik penyakit Dalam lebih dari setengah pasien dengan sindrom mulut terbakar, awal nyeri spontan, dengan tidak ada faktor pengendapan diidentifikasi. Sekitar sepertiga penderita berhubungan waktu onset untuk prosedur gigi, penyakit baru atau kursus obat-obatan (termasuk terapi antibiotik). Terlepas dari sifat timbulnya rasa sakit, setelah mulai menyala lisan, sering berlangsung selama bertahun-tahun. Sensasi terbakar sering terjadi di lebih dari satu situs lisan, dengan dua pertiga 12

anterior lidah, langit-langit keras anterior dan mukosa bibir bawah yang paling sering terlibat. Kulit wajah biasanya tidak terpengaruh. Tidak ada korelasi telah dicatat antara situs lisan yang terkena dan tentu saja dari gangguan atau respon terhadap pengobatan.

Dalam banyak pasien dengan sindrom, rasa sakit tidak hadir pada malam hari tetapi terjadi pada tingkat ringan sampai sedang pada pertengahan ke pagi terlambat. Pembakaran semakin dapat meningkatkan sepanjang hari, mencapai intensitas terbesar dengan sore hari dan sampai malam dini. Pasien sering melaporkan bahwa rasa sakit mengganggu kemampuan mereka untuk jatuh tertidur. Mungkin karena gangguan tidur, rasa sakit terus-menerus, atau keduanya, pasien dengan nyeri terbakar lisan sering memiliki perubahan mood, termasuk mudah marah, kegelisahan dan depresi. Penelitian sebelumnya sering meminimalkan rasa sakit sindrom mulut terbakar, tetapi penelitian yang lebih baru telah melaporkan bahwa rasa sakit berkisar dari sedang sampai parah dan mirip intensitas untuk sakit gigi nyeri.

Sedikit informasi yang tersedia pada kursus alami sindrom mulut terbakar. parsial pemulihan spontan dalam waktu enam sampai tujuh tahun setelah onset telah dilaporkan dalam hingga dua pertiga dari pasien, dengan pemulihan seringkali diawali dengan perubahan dari konstan untuk pembakaran episodik. Tidak ada faktor klinis memprediksi pemulihan telah dicatat.

Kebanyakan penelitian menemukan bahwa pembakaran oral sering disertai dengan gejala lain, termasuk mulut kering dan rasa diubah. Perubahan dalam rasa terjadi pada sebanyak dua pertiga dari pasien dan sering termasuk keluhan selera persisten (pahit, logam, atau keduanya) atau perubahan dalam intensitas persepsi rasa. Dysgeusic selera atas pembakaran lisan sering berkurang stimulasi dengan makanan. Sebaliknya, penerapan anestesi topikal dapat meningkatkan pembakaran lisan sementara penurunan selera dysgeusic.

Faktor etiologi Karena kesulitan lama dalam memahami rasa sakit sindrom mulut terbakar dan gambar kompleks klinis, sejumlah etiologi telah diusulkan. Namun, masing-masing menyebabkan mendalilkan menjelaskan rasa sakit hanya kelompokkelompok kecil pasien. Dengan pemahaman baru-baru ini peningkatan peran yang merusak selera bermain di patogenesis sindrom mulut terbakar, banyak dari etiologi sekarang dapat dilihat sebagai bagian dari model yang lebih besar dari penyakit.

Disfungsi Psikologi Kepribadian dan perubahan mood (terutama kecemasan dan depresi) telah konsisten menunjukkan pada pasien dengan sindrom mulut terbakar dan telah digunakan untuk menunjukkan bahwa gangguan adalah masalah psikogenik. Namun, disfungsi psikologis adalah umum pada pasien dengan nyeri kronis dan mungkin Hasil nyeri daripada penyebabnya. 13

Keberhasilan melaporkan teknik biobehavioral dalam pengobatan sindrom mulut terbakar mungkin terkait lebih perbaikan dalam strategi mengatasi rasa sakit daripada sebuah "penyembuhan" dari kekacauan. Demikian pula, manfaat dari antidepresan trisiklik dan beberapa benzodiazepin mungkin lebih dekat terkait dengan analgesik dan anticonvulsant sifat mereka, dan kemungkinan efek benzodiazepin on-jalur rasa nyeri.

Sistemik Dan Faktor Lokal Meskipun sindrom mulut terbakar tidak dikaitkan dengan kondisi medis tertentu, asosiasi dengan berbagai kondisi kesehatan bersamaan dan kondisi sakit kronis, termasuk sakit kepala dan nyeri di lokasi lainnya, telah didokumentasikan. Pasien dengan sindrom mulut terbakar seringkali memiliki kadar glukosa darah tinggi, tapi tidak ada atau hubungan kausal konsisten telah didokumentasikan. kekurangan nutrisi (vitamin B 1, B 2 dan B 6, seng, dll) adalah temuan lain yang tidak konsisten didukung oleh literatur.

Perubahan Hormonal Perubahan hormon masih dianggap menjadi faktor penting dalam sindrom mulut terbakar, walaupun ada sedikit bukti yang meyakinkan tentang kemanjuran terapi penggantian hormon pada wanita pascamenopause dengan gangguan tersebut. Sekitar 90 persen wanita dalam studi dari sindrom telah pascamenopause , dengan frekuensi terbesar dari onset dilaporkan dari tiga tahun sebelum sampai 12 tahun setelah menopause.

Mulut Kering Tidaklah mengherankan bahwa mulut kering telah diusulkan sebagai faktor etiologi, mengingat insiden yang lebih tinggi dari masalah ini pada pasien dengan sindrom mulut terbakar Namun, laju alir studi saliva paling pada pasien yang terkena telah menunjukkan tidak ada penurunan unstimulated atau merangsang aliran saliva. Penelitian telah menunjukkan perubahan di berbagai komponen saliva, seperti musin, IgA, fosfat, pH dan hambatan listrik. Hubungan dari perubahan-perubahan dalam komposisi saliva untuk sindrom mulut terbakar tidak diketahui, tetapi perubahan yang mungkin dihasilkan dari output simpatik diubah berhubungan dengan stres, atau dari perubahan dalam interaksi antara saraf kranial melayani dan nyeri sensasi rasa.

Fungsi Rasa Peran dalam sindrom mulut rasa terbakar ini tidak mudah, meskipun studi terbaru oleh satu set peneliti menunjukkan kemungkinan hubungan antara aktivitas rasa dan gangguan ini. Ada peningkatan prevalensi yang disebut "supertasters" (orang-orang dengan kemampuan yang ditingkatkan untuk mendeteksi selera) di antara pasien dengan sindrom mulut terbakar.

14

Supertasters akan lebih mungkin akan terpengaruh oleh sindrom nyeri terbakar karena kerapatan yang lebih tinggi selera mereka, masing-masing yang dikelilingi oleh koleksi seperti keranjang dari neuron rasa sakit dari saraf trigeminal (saraf kranial V). Model ini akan juga menjelaskan kurangnya efek terapi hormon pengganti sekali kerusakan saraf telah terjadi.

Penyelidikan lain menemukan bahwa kemampuan untuk mendeteksi berkurang rasa pahit pada saat menopause. ini pengurangan rasa pahit pada chorda tympani cabang dari saraf wajah (saraf kranial VII) menghasilkan sensasi rasa intensifikasi dari daerah diinervasi oleh glossopharyngeal saraf (saraf kranial IX) dan produksi hantu rasa. Ia telah mengemukakan bahwa kerusakan rasa mungkin juga berhubungan dengan hilangnya inhibisi sentral saraf aferen nyeri serat-trigeminal, yang dapat menyebabkan gejala pembakaran lisan.

Kemungkinan Penyebab Lain Kasus laporan telah menghubungkan gejala mulut terbakar dengan penggunaan angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor. Setelah obat tersebut dikurangi atau dihentikan, pembakaran oral telah ditemukan untuk mengirimkan dalam waktu beberapa minggu. Menariknya, hilangnya sensasi rasa juga telah dilaporkan dengan penggunaan ACE inhibitor. Infeksi Candida juga diakui untuk menyebabkan sindrom mulut terbakar. Meskipun kandidiasis dapat menyebabkan rasa sakit terbakar, prevalensi belum ditemukan ditingkatkan pada pasien dengan gangguan dibandingkan dengan populasi kontrol.

Hubungan depresi dengan terjadinya BurningMouth Sensation

15

Seperti yang dijelaskan pada tabel di atas menunjukkan bahwa adanya suatu rasa sakit terbakar pada BMS menyebabkan perubahan perilaku seperti menurunnya nafsu makan, insomnia, dan kehilangan gairah untuk melakukan aktivitas sehari-hari, dan selanjutnya akan berakibat stress pada BMS yang bersifat kronik. Penggunaan antideprasan berfungsi untuk menurunkan rasa terbakar spontan yang diakibatkan oleh saraf V, sehingga dengan penggunaan obat tersebut rasa terbakar akan berkurang dan pada akhirnya berdampak pada kondisi psikologis pasien.

3.2.3. Recurrent Apthous Stomatitis (RAS) Recurrent apthous stomatitis adalah luka yang terbatas pada jaringan lunak rongga mulut. Istilah recurrent digunakan karena memang lesi ini biasanya hilang timbul. Luka ini bukan infeksi dan biasanya timbul soliter atau dibeberapa bagian rongga mulut seperti pipi, bibir, lidah, atau mungkin juga terjadi di tenggorokan dan langit-langit mulut. 16

Recurrent aphthous stomatitis adalah lesi mukosa rongga mulut yang paling sering terjadi, ditandai dengan ulser yang timbul berulang di mukosa mulut pasien dengan tanpa adanya gejala dari penyakit lain.(2) Berdasarkan manifestasi klinis terdapat tiga kategori RAS :

1) Minor RAS (MiRAS), terjadi lebih dari 80% dari semua kasus RAS yang ditandai oleh ulser bulat atau oval, dangkal dengan diameter < 10 mm dan dikelilingi oleh pinggiran yang eritematus. MiRAS biasanya mengenai daerah-daerah nonkeratin seperti mukosa labial, mukosa bukal dan dasar mulut, tetapi tidak mengenai daerah keratin seperti gingiva, palatum atau dorsum lidah. Sebagian besar terjadi pada masa anak-anak. Lesi berulang dengan frekuensi yang bermacammacam, dalam beberapa waktu 1-5 ulser bisa muncul dan sembuh dalam waktu 10-14 hari tanpa meninggalkan bekas. 2) Major RAS (MaRAS), biasa juga disebut periadenitis mucosa necrotica recurrens yang diderita oleh kira-kira 10% penderita RAS. Bentuk lesi serupa dengan minor RAS, tetapi ulser berdiameter > 10 mm, tunggal atau jamak dengan menimbulkan rasa sakit. Demam, disfagia dan malaise terkadang muncul pada awal munculnya penyakit. Sering terdapat pada bibir, palatum molle dan dapat terjadi pada bagian mana saja dari mukosa mulut. Ulser berlangsung selama 6 minggu atau lebih dan sembuh dengan meninggalkan jaringan parut. 3) Herpetiform RAS (HuRAS), terdapat hanya 5-10% dari semua kasus RAS. Nama ini digunakan karena mirip dengan lesi intraoral pada infeksi virus herpes simplex primer (HSV), tetapi HSV tidak mempunyai peran etiologi pada HuRAS atau dalam setiap bentuk ulser RAS lainnya. Bentuk lesi ini ditandai dengan ulser-ulser kecil, berbentuk bulat, sakit, penyebarannya luas dan dapat menyebar di rongga mulut. 100 ulser kecil bisa muncul pada satu waktu, dengan diameter 1-3 mm, bila pecah bersatu ukuran lesi menjadi lebih besar. Ulser akan sembuh dalam waktu 10-14 hari tanpa meninggalkan bekas.

Faktor Penyebab RAS - Faktor herediter, misalnya kesamaan yang tinggi pada anak kembar, dan pada anak-anak yang kedua orangtuanya menderita RAS. - Hematologik defisiensi terutama zat besi, folat, vitamin B12 - Alergi terhadap makanan seperti susu, keju, gandum dan terigu - Gangguan hormonal (seperti sebelum atau sesudah menstruasi). Terbentuknya RAS ini pada fase luteal dari siklus haid pada beberapa penderita wanita Abnormalitas Streptococcus sanguis. -Trauma pada jaringan mulut (selain gigi), missal tergigit atau gigi yang posisinya di luar lengkung rahang yang normal sehingga jaringan lunak selalu tergesek/tergigit pada saat makan atau mengunyah. - Stress psikologis immunologis atau hipersensitif terhadap organisme oral seperti

17

- Pada penderita yang sering merokok juga bisa menjadi penyebab dari RAS. Pembentukan ulser pada perokok yang dahulunya bebas simtom, ketika kebiasaan merokok dihentikan. - Kekurangan nutrisi terutama B12, asam folat dan zat besi. - Gangguan autoimun/kekebalan tubuh, pada beberapa kasus penderita memiliki respon imun yang abnormal terhadap jaringan mukosanya sendiri. - Penggunaan gigi tiruan yang tidak pas atau ada bagian dari gigi tiruan yang mengiritasi jaringan lunak. - sariawan juga dapat disebabkan karena hipersensitivitas terhadap rangsangan antigenic tertentu terutama makanan.

Manifestasi Klinis Lesi pada mukosa oral didahului dengan timbulnya gejala seperti terbakar (prodormal burning) pada 2-48 jam sebelum ulser muncul. Selama periode initial akan terbentuk daerah kemerahan pada area lokasi. Setelah beberapa jam, timbul papul, ulserasi, dan berkembang menjadi lebih besar setelah 48-72 jam.

Lesi bulat, simetris, dan dangkal, tetapi tidak tampak jaringan yang sobek dari vesikel yang pecah. Mukosa bukal dan labial merupakan tempat yang paling sering terdapat ulser. Namun ulser juga dapat terjadi pada palatum dan gingiva.

Penatalaksanaan Pemberian zat besi, folat atau vitamin B12, merupakan indikasi serta hampir dapat dipastikan member efek yang menguntungkan, tetapi untuk pasien yang tidak kekurangan zat tersebut, dengan rasio 4:1 perawatan tersebut kurang bermanfaat, sehingga dapat dilakukan perawatan lain untuk menghilangkan kelainan ini. Hanya sedikit cara perawatan yang terbukti secara klinis dapat bermanfaat. Jadi sebagian besar keberhasilan cara perawatan , hanya bersifat subyektif, dengan berdasar pada perkataan pasien bahwa rasa sakit yang dialaminya berkurang dengan dilakukannya perawatan tersebut.

Cara perawatan RAS yang sering dilakukan adalah sebagai berikut : ANTISEPTIK TOPIKAL DAN ANASTESI. Dasar dari perawatan tersebut adalah walaupun reccuren aptous stomatitis tidak dapat disembuhkan, tetapi sekurang-kurangnya lesi dapat dijaga agar selalu bersih dan sakit dikurangi sampai lesi tersebut hilang dengan sendirinya. Tujuan perawatan ini memang dapat diperoleh, tetapi bila preparat terlalu kuat , maka proses penyembuhan akan terhambat. Larutan kumur BPC alkali (collut, phenol alkali BPC), yang mengandung phenol 3 %, potassium hidrokside 3 %, dan amaranth 1 %. 50 ml larutan dicampur dengan 100 ml air hangat (setengah gelas atau pint). Larutan ini dapat mengurangi rasa sakit, sehingga pasien dapat makan, membuat mulut terasa bersih, aman dan murah. Atau dapat juga digunakan lozenges BPC benzalkonium atau lozenges BPC benzokain, untuk waktu yang singkat, tetapi preparat yang paling aman sekalipun dapat menimbulkan reaksi mucosal bila digunakan terlalu lama.

18

LARUTAN KUMUR ANTIBIOTIK. Sering dikatakan larutan kumur tetrasiklin 2,5 % akan efektif, bila digunakan dengan cara tertentu (dengan melarutkan isi seluruh kapsul tetrasiklin dalam jumlah yang sebanding dalam air hangat). Tetapi dari penelitian terlihat bahwa cara perawatan tersebut hanya bermanfaat untuk ulser herpetiform.

STREROID TOPIKAL. Lozenges dapat menghambat reaksi peradangan sehingga ulser tidak terlalu sakit. Juga sering dikatakan bahwa streroid dapat menghambat reaksi auto-immune local, dan memungkinkan terjadi penyembuhan. Streroid digunakan secara topical akan diserap baik melalui mukosa mulut atau ditelan dan diserap melalui mukosa saluran pencernaan.

3.2.4. Suspect Candidiasis Oral Infeksi yang karena jamur Candida albicans, yang dalam mulut menyerang lapisan luar epidermis dan mempunyai 4 keadaan klinis yang berbeda.

Etiologi Kandidiasis oral dinyatakan sebagai penyakit yang berpenyakit karena kandidosis seringkali mengindikasikan adanya penyakit yang mendasari timbulnya proliferasi komponen Candida dari flora mulut. Spektrum spesies Candida yang dapat terbentuk dalam rongga mulut meliputi Candida albicans, Candida glabrata, Candida tropicalis, Candida pseudotropicalis, Candida guillerimodi serta Candida krusei. Walaupun setiap spesies candida dapat menimbulkan infeksi mulut, sebagian besar kasus disebabkan oleh Candida albicans. Sejumlah faktor predisposisi dilibatkan dalam terjadinya kandidiasis oral.

Faktor predisposisi Anak-anak Usia tua Kehamilan Iritasi mukosa Pengobatan Antibiotik Kortikosteroid Immunosupresif Sitotoksik Malnutrisi Defisiensi zat besi Defisiensi vitamin B12 Diabetes mellitus yang tidak terdiagnosa atau kurang terkontrol Pemakaian gigi palsu Hipotiroidisme Leukemia Agranulositosis Infeksi HIV Xerostomia Diet kaya karbohidrat

Kandidiasis oral sering dikategorikan menjadi lima kelompok. Tetapi penggunaan istilah atrofik untuk menyatakan daerah mukosa yang terinfeksi candida yang mungkin eritematus karena peningkatan vaskularisasi ketimbang 19

menipisnya epitel, mendapat banyak sorotan. Sebagai tambahan, kini diakui bahwa kandidiasis pseudomembranosis mungkin merupakan kondisi kronis, terutama pada penderita imunokompromi.

Penatalaksanaan Terapi dilaksanakan berdasrkan pada penggunaan zat polyene misalnya amfoterisin atau nistatin, keduanya tersedia dalam berbagai formulasi untuk penggunaan secara topikal. Pada tahun-tahun terakhir telah dikembangkan zat imidazole. Salah satunya yang paling awal ditemukan adalah ketoconazole, yang walaupun lebih aman dari pada amfoterisin, tetapi bersifat hepatotoksik. Generasi baru dan derivat imidazole di antaranya adalah fluconazole dan itraconazole, keduanya ternyata sangat efektif. Perkembangan bahan tersebut membawa kemajuan dalam pengobatan kandidiasis oral. Bahan-bahan antijamur yang digunakan untuk kandidiasis oral dan peroral Obat Amfoterisin Format Suspensi oral 100 mg/ml Salep 3% Lozenge 10 mg Tablet 100 mg Nistatin Krem 100.000 units/g Salep 100.000 units/g Pastiles 100.000 units/g Suspensi oral 100.000 units/g Mikonazol Gel oral 25 mg/ml Krem 2% Tablet 250 mg Fluconazole Itraconazole Kapsul 50 mg dan 150 mg Kapsul 100 mg

3.2.5. Xerostomia Beberapa penyebab dari xerostomia adalah sebagai berikut: 1. Obat-obatan. Xerostomia merupakan salah satu efek samping yang umum terjadi dan signifikan akibat konsumsi beberapa jenis obat yang sering diresepkan. Penentuan insiden relatif xerostomia yang disebabkan oleh obat-obatan tertentu sulit dilakukan. Sama seperti efek samping lainnya, jumlah yang dilaporkan tergantung pada bagaimana akses informasi (pertanyaan langsung vs. open-ended), keparahan reaksi sampingan yang menyertainya, over-reporting entitas obatobatan baru, penyakit yang sedang dirawat, dan dosis obat-obatan. Namun, resiko terjadinya xerostomia meningkat 20

seiring dengan pertambahan jumlah obat yang dikonsumsi. Oleh karena itu, lansia cenderung mengalami xerostomia. Dalam populasi geriatrik, xerostomia yang diinduksi oleh obat-obatan dinyatakan berperan dalam gangguan mengunyah dan menelan; hal ini membuat mereka menghindari jenis makanan tertentu. Dalam salah satu literatur dideskripsikan satu kasus ketidakmampuan pasien untuk mencerna tablet nitrogliserin karena kekurangan saliva.

2. Terapi radiasi. Terapi radiasi pada regio kepala dan leher adalah modalitas perawatan utama, penyerta, atau tambahan untuk tumor primer dan rekuren yang terdapat pada saluran aerodigestif bagian atas. Yang terdiri dari kanker sel skuamous pada rongga mulut, orofaring, nasofaring, dan sinus; tumor otak; melanoma; limpoma; dan sarkoma, serta tumor-tumor yang menyerang kelenjar saliva. Radiasi ionisasi dapat melukai kelenjar saliva mayor dan minor; yang mengakibatkan atropi komponen-komponen sekresi dan menyebabkan xerostomia temporer atau permanen dalam berbagai tingkatan.

3. Berkurangnya saliva menimbulkan keluhan dry mouth, rasa terbakar, nyeri, atau hilangnya pengecapan. Manifestasi lainnya adalah mengharuskan pasien menyesap atau minum air jika kesulitan menelan, jika kesulitan menelan makanan kering, atau saat enggan mengkonsumsi makanan kering. Pasien yang mengalami Sjgren syndrome akibat penyakit jaringan ikat juga mengeluhkan mata kering, dan pembesaran kelenjar parotis yang progresif. Manifestasi awal ini mendahului perubahan-perubahan klinis pada mukosa rongga mulut atau penurunan fungsi kelenjar saliva yang bermakna. Seiring dengan perkembangan xerostomia, pemeriksaan rongga mulut menunjukkan benjolanbenjolan eritematosus, lidah bercelah atau cobblestone dan atrofi papilla filiformis. Jaringan rongga mulut mengalami eritema dan terlihat memerah. Palpasi mukosa rongga mulut membuat jari melekat pada permukaan mukosa, bukan licin. Aplikasi apusan kapas kering pada orifisium duktus parotis dan submandibula yang disertai dengan palpasi eksternal kelenjar menunjukkan keterlambatan aliran saliva dari duktus.

Tanda-tanda yang berhubungan dengan kondisi gigi-geligi antara lain kecenderungan terjadinya karies servikal dan gangguan pemakaian gigitiruan yang disertai dengan hilangnya retensi. Kurangnya saliva meningkatkan kerentanan terhadap infeksi rongga mulut dan orofaring oleh jamur Candida albicans atau thrush. Manifestasi infeksi rongga mulut akibat Candida antara lain eritema pada mukosa rongga mulut; bercak putih curd-like yang melekat pada permukaan mukosa; dan fissura inflamasi pada sudut-sudut mulut, kondisi ini disebut sebagai cheilitis.

Metode umum penatalaksanaan pasien yang mengalami hiposalivasi dan xerostomia adalah perawatan paliatif untuk meredakan gejala dan mencegah keluhan dalam rongga mulut.

Jika xerostomia yang dialami pasien disebabkan oleh efek samping obat-obatan, dokter gigi dapat menganjurkan pengobatan alternatif, namun hal ini tidak akan bermanfaat jika obat alternatif tersebut memiliki cara kerja yang sama dengan obat-obatan awal. Modifikasi dosis yang diberikan merupakan strategi lain yang dapat meningkatkan aliran saliva. 21

Anjuran membawa dan mengkonsumsi air mineral saat beraktivitas, yang sangat populer, juga membantu meredakan gejala yang dialami pasien. Saat berada di rumah, pasien dapat mengkonsumsi es batu untuk melembabkan dan meredakan gejala.

Telah dikembangkan beberapa produk bebas yang berfungsi sebagai pengganti saliva untuk penderita xerostomia. Tersedia dalam berbagai macam formulasiseperti, larutan kumur, aerosol, permen karet, dan pasta gigi produk-produk tersebut juga meningkatkan sekresi kelenjar saliva. Larutan kumur komersil yang mengandung alkohol akan merusak mukosa rongga mulut, dan pasien yang mengalami xerostomia harus menghindarinya. Obat-obatan kolinergik menstimulasi reseptor asetilkolin kelenjar saliva mayor. Penggunaan obat-obatan parasimpatomimetik, seperti pilocarpine hidroklorida, dapat menstimulasi sekresi kelenjar saliva dan terbukti efektif untuk pasien yang mengalami Sjgren syndrome serta yang menjalani terapi radiasi atau transplantasi sumsum tulang. Obat-obatan kolinergik lainnya, seperti cevimeline hidroklorida, kini telah disetujui untuk digunakan pada pasien yang mengalami Sjgren syndrome. Namun, pasien yang mengkonsumsi obat-obatan parasimpatomimetik akan mengalami sejumlah efek samping yang tidak nyaman dan membatasi khasiat obat-obatan tersebut.

Komplikasi utama xerostomia adalah peningkatan karies gigi . Proses ini dipercepat oleh reduksi irigasi rongga mulut dan ketidakmampuan untuk membersihkan makanan dari rongga mulut dengan segera, terutama jika mengandung gula atau asam. Selain itu, protein dan elektrolit saliva yang menghambat mikroorganisme kariogenik dan buffer asam rongga mulut juga berkurang. Terjadinya karies rampan, terutama di daerah servikal, terjadi beberapa minggu setelah terapi radiasi pada daerah kepala dan leher. Meskipun kehilangan pengecapan tidak menjadi keluhan utama pasien yang mengalami xerostomia, meningkatnya sensasi kekeringan atau kesulitan mengunyah dan menelan membuat pasien mengkonsumsi makanan-makanan yang lebih lunak dan kariogenik. Umumnya, pasien juga cenderung mengkonsumsi minuman dan makanan yang mengandung gula secara berlebihan untuk merangsang aliran saliva dan mempertahankan kelembaban rongga mulut.

3.3. PERAWATAN PRA TERAPI RADIASI Prinsip perawatan pra terapi adalah menghilangkan semua sumber infeksi sebelum terapi radiasi. Sumber infeksi yang biasanya ada adalah karies, sisa akar, granuloma periapical, poket.

Tindakan pendahuluan sebelum di lakukan tindakan pra terapi antara lain : Evaluasi dengan radiaograf intra oral atau panoramik untuk memeriksa ada tidaknya karies, sisa-sisa akar, granuloma periapek, keadaan gigi geligi, infrabony pocket dsb.

Evaluasi dilakukan juga pada fungsi kelenjar saliva, vitalitas gigi termasuk yang ditumpat.

22

Dalam melakukan tindakan praterapi kita harus mengingat adanya general rule yaitu, kondisikan keadaan rongga mulut penderita sebelum terapi radiasi tidak akan memerlukan perawatan sampai 5 tahun yang akan datang.

Tindakan praterapi antara lain: 1. Lakukan perawatan gigi dan jaringan periodontal dengan sempurna sebelum terapi sesuai dengan general rule diatas. 2. Scaling dan root planing yang sempurna. 3. Pemolesan tambalan dan penghalusan tonjol gigi dengan baik 4. Tumpatan 5. Ekstraksi gigi / bedah : Paling lambat 10 hari sebelum terapi radiasi 6. Perawatan ringan bisa dilanjutkan sampai 2 minggu awal terapi radiasi karena biasanya efek terapi biasa muncul setelah jangka waktu tersebut.

Pada pasien tidak bergigi: evaluasi radiograf dilakukan untuk melihat apakah ada sisa akar atau kista residual. Gigi tiruan tidak diperkenankan dipakai selama masa penyinaran dan setidaknya 12 minggu sesudahnya.

3.4. MENJELASKAN MACAM-MACAM TERAPI 3.4.1. Terapi Simptomatis Terapi yang bertujuan hanya untuk mengurangi gejala-gejalanya saja. Terapi ini ditekankan untuk menghilangkan (mengurangi) rasa sakit yang diderita oleh pasien, bukan untuk menghilangkan penyakit (etiologi). Misalnya: pemberian kortikosteroid.

3.4.2. Terapi Causative Terapi yang bertujuan untuk menghilangkan factor etiologi dari suatu penyakit. Misalnya: pemberian obat antijamur pada penderita kandidiasis. Adapun tujuan terapi adalah: Memperpanjang harapan hidup dengan harapan mencegah kematian lebih dini. Memperpanjang kualitas hidup (quality of life ) sehingga kecacatan akibat suatu penyakit dapat dihindari atau diminimalisir. Mengatasi keluan atau gejala yang menjadi masalah penderita.

Adapun cara mencapai tujuan tersebut melalui penanganan penderita secara komprehensip yang meliputi upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.

3.4.3. Terapi Supportif

23

Terapi yang bertujuan untuk meningkatkan daya tahan tubuh. Terapi ini merupakan penunjang terapi utama, yang berguna untuk mempercepat proses pemulihan suatu proses patologis. Misalnya: Pada penyakit rongga mulut BMS, terapi suportif yang diberikan untuk mendukung proses pemulihan merupakan nutrisi seperti pemberian (vitamin B 1, B 2 dan B 6, seng, dll), beberapa vitamin ini dapat membantu ploriferasi dan regenerasi mukosa rongga mulut sehingga penyakit BMS atau burning mouth sensation lebih cepat mengalami proses penyembuhan. RAS atau recurrent aptous stomatitis, terapi suportif yang diberikan dapat berupa pemberian nutrisi terutama zat besi, folat, vitamin B12, dilakukan dengan cara banyak mengkonsumsi makanan yang anyak mengandung vitamin B.12 di dalamnya. Vitamin B12 (kobalamin) adalah vitamin larut air yang sangat penting. Berbeda dengan vitamin larut air lainnya tidak cepat dikeluarkan dalam urin, tetapi dikumpulkan dan disimpan dalam hati, ginjal dan beberapa jaringan tubuh lainnya. Kekurangan vitamin B12 tidak saja terjadi karena asupannya yang kurang. Asupan vitamin lain berlebihan pun dapat mengakibatkan defisiensi B12. Misalnya, karena berlebihan mengkonsumsi vitamin C. Banyak sekali fungsi kobalamin dalam tubuh. Vitamin ini dikenal sebagai penjaga nafsu makan dan mencegah terjadinya anemia (kurang darah) dengan membentuk sel darah merah. Karena peranannya dalam pembentukan sel, defisiensi kobalamin bisa mengganggu pembentukan sel darah merah, sehingga menimbulkan berkurangnya jumlah sel darah merah. Akibatnya, terjadi anemia. Gejalanya meliputi kelelahan, kehilangan nafsu makan, diare, dan murung. Defisiensi berat vitamin B12 potensial menyebabkan bentuk anemia fatal yang disebut Pernicious anemia. Vitamin B12 hanya dibutuhkan dalam jumlah sedikit, timbulnya gejala defisiensi berat itu perlu waktu lima tahun atau lebih. Ketika gejalanya muncul ke permukaan, biasanya pada usia pertengahan, defisiensi itu lebih karena penyakit pencernaan atau gangguan penyerapan daripada karena menu yang miskin B12, kecuali bagi yang vegetarian berat. Vitamin B12 berfungsi sebagai pendonor metil dan bekerja sebagai asam folat untuk sintesa DNA dan sel darah merah serta mencegah kerusakan sistem saraf dengan membantu pembentukan mielin pada urat saraf. Karena berperan dalam melindungi fungsi saraf, defisiensi kobalamin bisa menimbulkan pembentukan sel saraf terganggu, dan mengakibatkan kerusakan sistem saraf. Gejalanya, kehilangan daya ingat dan orientasi, gampang bingung, delusi (berkhayal), kelelahan, kehilangan keseimbangan, refleks menurun, mati rasa, geli di tangan dan kaki, serta pendengaran terganggu. Sumber utama kobalamin antara lain daging beserta produk olahannya, ginjal, hati, kerang, ketam, kepiting, ikan (salmon, tuna), berbagai makanan laut (seafood) lain, unggas, dan telur. Termasuk susu dan produk olahannya. Sumber lainnya adalah miso (produk fermentasi kedelai, semacam tauco) dan tempe (terutama yang dibuat secara tradisional). Pada tempe buatan pabrik tidak ditemukan kobalamin. Bagi kaum vegetarian yang akan meningkatkan jumlah vitamin B12, dapat makan sereal ataupun susu kedelai yang diperkaya dengan vitamin dan mineral. 24

Berdasarkan penelitian dari Ilia Volkov, Inna Rudoy, Roni Peleg dan Yan Press, diperoleh hasil bahwa vitamin B12 dapat digunakan untuk perawatan RAS. Pada penelitian ini, 15 pasien penderita RAS dirawat dengan vitamin B12 selama 4 tahun. Pasien ditanya apakah ulser berulang. Sebelum dilakukan terapi vitamin B12 telah dilakukan penilaian terhadap jumlah darah dan vitamin B12 plasma serta asam folat dapat diperkirakan. Digunakan satu dari dua terapi yang dianjurkan yaitu: Injeksi vitamin B12 IM (1000 mcg per minggu untuk bulan pertama dan kemudian 1000 mcg per bulan) untuk pasien dengan level serum vitamin B12 dibawah 100 pg/ml, pasien dengan neuropathy peripheral atau anemia makrocytik, dan pasien berasal dari golongan sosioekonomi bawah. Tablet vitamin B12 sublingual (1000 mcg) per hari. Tidak ada perawatan lain yang diberikan untuk penderita RAS selama perawatan dan pada waktu follow-up. Periode follow-up mulai dari 3 bulan sampai 4 tahun. Hasil dari penelitian tersebut : Sembilan pasien (60%) adalah laki-laki. Usia rata-rata umur 15-86 tahun. Populasi pasien berasal dari etnik heterogen yaitu 8 bangsa Yahudi dan 7 suku Badui. Sebelas dari 15 pasien (73%) dirawat dengan injeksi IM, dalam banyak kasus dihubungkan dengan pertimbangan sosial ekonomi. Hasil dari perawatan dilihat pada tabel 1 dan gambar 4. Sebelas pasien dilaporkan sembuh cepat dari RAS selama perawatan dan empat dilaporkan terjadi pengurangan frekuensi dan keparahan RAS. Dua dari empat pasien tidak melaporkan kesembuhan perawatan dengan vitamin B12 sublingual. Dua pasien lainnya yang dirawat dengan vitamin B12 IM, mempunyai periode waktu sembuh lama (lebih dari 2 bulan). Apabila dua pasien ini mendapat injeksi IM maka ulser tersebut akan hilang sepenuhnya. Pemberian zat besi dilakukan juga dengan cara banyak mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi, seperti sayur bayam. Zat besi ini merupakan komponen yang terpenting untuk pembentukan sel darah merah, sehingga mengoptimalkan aliran oksigen yang dibawa sel darah merah ke jaringan yang rusak. Oksigen ini membantu di dalam melakukan perbaikan jaringan dimana jaringan tersebut akan lebih cepat pulih atau beregenerasi sehingga cepat menjadi jaringan yang normal kembali. Hal ini mempercepat proses penyembuhan pada RAS. Pemberian vitamin C, berfungsi untuk membantu pembentukan kolagen pada jaringan yang rusak sehingga dapat mempercepat pembentukan jaringan baru, karena kolagen ini merupakan komponen yang penting untuk membentuk jaringan yang baru sehingga jaringan yang rusak karena RAS dapat cepat pulih kembali. Suspect candidiasis bisa diberikan vitamin B.12, sama halnya diatas, vitamin B.12 mempunyai fungsi sistemik mendukung ploriferasi sel sehingga mempercepat regerasinya mukosa pada mukosa yang mengalami proses pemulihan candidiasis.

3.4.4. Terapi Palliatif Terapi paliatif diberikan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien yang menderita penyakit yang serius atau membahayakan jiwa. Tujuan dari pengobatan paliatif adalah mencegah atau merawat sedini mungkin gejala-gejala

25

penyakit, dan efek samping yang disebabkan dari pengobatan penyakit tersebut, serta masalah-masalah psikologis, sosial dan spiritual yang terkait dengan penyakit atau pengobatannya. Terapi paliatif diantaranya: Mengurangi rasa sakit dan gejala tidak nyaman lainnya. Menegaskan arti kehidupan dan memandang kematian sebagai suatu proses yang normal. Tidak bertujuan untuk mempercepat ataupun menunda kematian. Memadukan aspek-aspek psikologi dan spirital dalam pengobatan pasien. Menawarkan dukungan untuk membantu pasien hidup seaktif mungkin sampai saat meninggalnya. Menawarkan dukungan untuk membantu keluarga pasien agar tabah selama pasien sakit serta di saat-saat sedih dan kehilangan. Menggunakan pendekatan secara tim untuk menjawab kebutuhan pasien dan keluarganya, termasuk dukungan di saatsaat sedih dan kehilangan, jika diperlukan Meningkatkan kualitas hidup, dan memberikan pengaruh positif selama sakit. Dapat diterapkan sejak awal pengobatan penyakit, bersamaan dengan terapi-terapi lain yang bertujuan untuk memperpanjang hidup misalnya kemoterapi atau terapi radiasi, dan mencakup penyelidikan yang diperlukan untuk dapat memahami dan menangani berbagai komplikasi klinis yang menyulitkan dengan lebih baik.

BAB IV KESIMPULAN

Efek dari dilakukannya Terapi Radiasi di Rongga Mulut adalah : a) Efek pada Mukosa rongga mulut (biasanya terjadi mukositis radiasi),hal ini tergantug dari jeis terapi radiasi,dosis yang diberikan dan durasi pengobatan. Dan biasanya keluhan akan mereda setelah terapi radiasi dihentikan atau selesai.Bisa juga masalah mukositis radiasi disini diobati dengan pemberian obat kumur secara rutin (untuk menjaga kelembaban mulut). Namun pada pemberian dengan dosis berlebih bisa menyebabkan karsinoma pada periode beberapa tahun. b) Efek pada gigi,pada gigi yang dalam masa pertumbuhan akan mempengaruhi perkembangan dan erupsi akan terhambat dan pada gigi yang telah tumbuh sempurna maka karies radiasi akan menjadi masalah yang harus ditangani dan gigi-gigi yang terkena radiasi akan sangat sensitif terhadap panas.Karies disini bisa ditanggulangi dengan DHE yang benar pada pasien dan menyrankan menggunakan pasta gigi yang mengandung floride. c) Efek pada tulang,yang paling sering terjadi adalah osteoradionekrosis pada tulang rahang.Tergantung pada tiga faktor penyebab yatu dosis terapi radiasi,trauma dan nfeksi.Gejalanya berupa rasa sakit yang berdenyut-denyut dan konstan. Dilakukan perawatan pra terapi untuk meminimalisir terjadinya osteoradionekrosis. 26

d) Efek pada kelenjar liur (biasanya berkembang sebagai xerostomia),akan tibul keluhan mulu kering. Bisa diatasi dengan sering berkumur dengan obat kumur yang disarankan untuk menjaga kondisi mulut agar tidak terlalu kering. Kondisi ini bisa mengakibatkan timbulnya karies karena saliva yang sedikit akan menyebabkan pH menurun dan menjadi asam dan menjaditempat yang strategis untuk berkembangnya bakteri rongga mulut. Setelah terapi radiasi selesai dapat dberikan pengganti saliva seperti oral lube. Penanggulangan pada penderita mukositis : a) Pasien ditekankan untuk menjaga kebersihan rongga mulutnya (DHE). b) Menghilangkan faktor iritan. c) Hindari makanan yang mengiritasi serta produk obat kumur yang iritatif. d) Hindari produk-produk yang mengandung tembakau. e) Penggunaan radioprotektor untuk melindungi mukosa, contohnya amyfostine. Cara kerja obat tersebut adalah dengan mencari setiap radikal bebas pada jaringan selama radiasi dan menaikkan perbaikan kerusakan DNA. f) Penatalaksanaan secara topical (bias dengan salep,antiseptic topical dan pelembab bibir) Penanggulangan pada penderita BMS dengan penggunaan anti-depresan karena belakangan banyak diketahui bahwa etiologi dari penyakit ini adalah faktor psikologiterutama stres. Penanggulangan pada penderita RAS bisadengan pemberian zat besi, folat atau vitamin B12,pemberian antiseptic dan anastesi,pemberian larutan antibiotic,dan pemberian steroid topical. Penanggulangan pada penderita Candidiasis oral penggunaan zat polyene dan zat imidazole (mis. Ketokonazole). Penanggulangan pada penderita xerostomia bias disarankan untuk berkumur dengan obat kumur yang disarankan oleh dokter dan dapat dberikan pengganti saliva seperti oral lube. Perawatan Pra Terapi Radiasi : a) Lakukan perawatan gigi dan jaringan periodontal dengan sempurna sebelum terapi sesuai dengan general rule diatas. b) Scaling dan root planing yang sempurna. c) Pemolesan tambalan dan penghalusan tonjol gigi dengan baik d) Tumpatan e) Ekstraksi gigi / bedah : Paling lambat 10 hari sebelum terapi radiasi f) Perawatan ringan bisa dilanjutkan sampai 2 Hal ini dilakukan untuk meminimalkan terjadinya efek samping dari dilakukannya terapi radiasi yang mengenai Rongga Mulut. Macam-Macam Terapi : a. Terapi symptomatic Terapi yang bertujuan hanya untuk mengurangi gejala-gejalanya saja. b. Terapi causative Terapi yang bertujuan hanya untuk mengurangi gejala-gejalanya saja. 27

c. Terapi supportif Terapi yang bertujuan untuk meningkatkan daya tahan tubuh. d. Terapi palliatif Terapi paliatif diberikan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien yang menderita penyakit yang serius atau membahayakan jiwa.

28

Anda mungkin juga menyukai