Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Artropatia por Deficincia do Manguito Rotador

Autoria: Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia

Elaborao Final: 23 de novembro de 2011 Participantes: Paiva AA, Frana FO, Almeida IAF

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

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DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA: Resultado de pesquisa no MEDLINE, da biblioteca nacional de medicina dos Estados Unidos (U.S. National Library of Medicine), por meio da base de dados MeSH (Medical Subject Heading Terms). Foram utilizados os termos: Rotator CuffDeficient, Arthritic Shoulder, Cuff-tear arthropathy. GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA: A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia. B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia. C: Relatos de casos (estudos no controlados). D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos ou modelos animais. OBJETIVO: Estabelecer orientao com aplicabilidade para a realidade brasileira, em pontos controversos relacionados ao tratamento da artropatia do ombro por deficincia de manguito rotador. CONFLITO DE INTERESSE: Nenhum conflito de interesse declarado.

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Introduo A artropatia ou artrose do ombro decorrente da leso do manguito rotador uma doena degenerativa articular, secundria s alteraes biomecnicas que ocorrem gradualmente a partir do momento em que os tendes do manguito rotador so rompidos. A sua prevalncia maior na populao idosa e as limitaes funcionais decorrentes da mesma so bastante significativas, determinando perda de fora muscular do ombro e reduo da amplitude de movimento articular. As dores advindas dessa doena tambm contribuem para a diminuio da capacidade de uso do membro superior como um todo. As leses do manguito rotador que determinaro evoluo para a artropatia podem ser decorrentes de trauma direto ou indireto no ombro, ou de alteraes degenerativas que ocorrem na intimidade do tecido tendinoso ao longo da vida. A incidncia de rotura do manguito rotador na populao assintomtica aumenta com a idade, chegando a cerca de 50% nas pessoas acima de 80 anos. Trata-se, portanto, de um assunto de alta relevncia, principalmente considerando-se que a populao brasileira tende a ter o seu nmero de idosos consideravelmente aumentado nos prximos 30 anos. 1. O
que a artropatia do manguito rotador?

Artropatia da leso do manguito rotador representa um espectro da doena do ombro, caracterizada pela insuficincia do manguito rotador, com diminuio da distncia acromioumeral, com impacto subacromial e alteraes artrticas da articulao glenoumeral. Caractersticas adicionais podem incluir edema subdeltoideo, eroso da cabea do mero e acetabularizao do acrmio. Apesar do papel que a leso do manguito rotador parece desempenhar no desenvolvimento da artropatia por leso do manguito rotador, faltam informaes no que diz respeito evoluo natural da progresso da leso do manguito rotador para artropatia do manguito1(D). A artropatia por deficincia do manguito rotador pode ocorrer em trs diferentes categorias de diagnsticos: (1) artropatia por leso do manguito rotador, (2) alteraes degenerativas artrticas (osteoartrticas) do ombro com deficincia do manguito rotador e (3) ombro reumatoide artrtico com deficincia

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do manguito rotador. Essa categorizao baseada em determinados aspectos clnicos, radiogrficos e achados laboratoriais. Essas denominaes ajudam a antecipar ao cirurgio a qualidade dos tecidos, a histria natural e o resultado cirrgico final2(D). 2. Qual
do manguito rotador? a fisiopatologia da artropatia

Foram propostas classificaes radiolgicas de leso extensa do manguito rotador. Essas foram baseadas principalmente no intervalo acromioumeral (IAU), e tm sido consideradas sensveis indicadores para as leses de espessura total do manguito rotador. O IAU de 6-7 mm foi relatado como o limite inferior do normal: Classificao de Hamada para artropatia crnica do manguito rotador4(C): Estgio 1: IAU superior a 6 mm; Estgio 2: IAU inferior a 5 mm; Estgio 3: IAU inferior a 5 mm com acetabularizao do acrmio. O termo acetabularizao definido pelo autor como uma deformidade cncava da superfcie inferior do acrmio. Tem dois subtipos, um a deformidade com escavao do acrmio, e o outro uma deformidade formada pelo excessivo estmulo ao longo do ligamento coracoacromial; Estgio 4: estreitamento da articulao glenoumeral adicionado ao estgio 3; Estgio 5: compreende instncias de colapso da cabea do mero, o que caracterstico da artropatia do manguito rotador. 5. Como a histria e o exame clnico da artropatia do manguito rotador? Na descrio original, os pacientes tiveram uma longa histria de dor: 2-20 anos (mdia, 9,8 anos)3(D). Ocorre mais em mulheres do que em homens, e o lado dominante mais comumente afetado5(D). Os achados clnicos incluem: derrame articular, dor (muitas vezes pior noite e com a atividade) e perda de movimento6(D).

Essa leso peculiar articulao glenoumeral devido anatomia nica do manguito rotador. Aps uma leso extensa do manguito rotador, h inatividade e desuso do ombro, com vazamento do lquido sinovial e instabilidade da cabea umeral. Esses eventos, por sua vez, resultam em ambos fatores nutricionais e mecnicos que podem causar atrofia da cartilagem articular glenoumeral e osteoporose do osso subcondral da cabea do mero. Essa leso enorme tambm permite que a cabea do mero seja deslocada para cima, causando impacto subacromial, que com o tempo corri a poro anterior do acrmio e da articulao acromioclavicular. Eventualmente, a cabea amolecida e atrfica colapsa, produzindo a sndrome de completa artropatia do manguito. A incongruncia da cabea pode, eventualmente, causar eroso da glenoide to profunda que chega a causar eroso no coracoide3(D). 3. Todas
evoluem para artropatia? as leses do manguito rotador

No, apenas cerca de 4% dos ombros com leso do manguito rotador evoluem para artropatia3(D). 4. Como a classificao radiolgica da artropatia do manguito rotador?

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O exame fsico demonstra fraqueza sugestiva de leso extensa do manguito rotador, combinada com translao superior e incongruncia da articulao glenoumeral. Fluidos sinoviais livres extravazam da articulao glenoumeral para o espao subacromial. H marcada atrofia da musculatura do ombro, especialmente o supraespinal e o infraespinal, combinada com fraqueza na rotao externa7(C). 6. Quais exames devero ser solicitados? O principal a radiografia do ombro. Tem sido sugerido que um espao acromioumeral inferior a 7 mm consistente com leso do manguito rotador, e que um espao inferior a 5 mm indica leso extensa do manguito rotador. Achados radiogrficos tpicos de artropatia do manguito rotador incluem diminuio do espao acromioumeral, elevao da cabea umeral, eroso e arredondamento da grande tuberosidade e articulao da cabea do mero com o acrmio (Figura 1)8(C).

Artrografia, ressonncia magntica (RM), ultrassonografia e tomografia computadorizada tambm revelam resultados consistentes com grave deficincia do manguito rotador e alteraes sseas visveis radiografia. Embora confirmatrios, esses estudos no so necessrios para o diagnstico9(D). Ultrassonografia A aceitao da ultrassonografia como mtodo de imagem do manguito rotador tem sido controversa. A ultrassonografia visualiza roturas do tendo bceps com acurcia semelhante da RM, alm de ser melhor para diagnosticar leso de espessura total do tendo do supraespinal. A ultrassonografia pode ser recomendada como primeiro mtodo de imagem para a deteco de alteraes de tecido mole no ombro artrtico, mas em problemas do manguito rotador, ambos os mtodos podem ser necessrios8(C)10(B). Ressonncia Magntica A RM apresentou maior acurcia e demonstrou mais detalhes anatmicos do manguito rotador11(B). A RM pode ser til na deteco de infiltrao gordurosa dos msculos do manguito rotador e confirmar doena crnica. O corte coronal oblquo da RM utilizado para avaliar o tendo e msculo supraespinal, medir a retrao, determinar o tamanho da leso e a qualidade do msculo supraespinal. Substituio gordurosa na fossa supraespinal indica doena crnica. A imagem axial pode demonstrar a condio do tendo do bceps, bem como dos msculos e tendes subscapular e infraespinal. A artroressonncia no tipicamente indicada para avaliao do manguito rotador, embora ela possa ser til na avaliao ps-cirrgica, quando difcil diferenciar cicatriz do tendo12(C).

Figura 1
A. Radiografia em projeo ntero-posterior de um ombro com artropatia do manguito, demonstrando migrao superior da cabea umeral, com alteraes degenerativas na articulao glenoumeral, eroso da glenoide, glenoide, eroso acromial e femoralizao da cabea do mero. B. O Y escapular na radiografia do ombro com artropatia do manguito, demonstrando migrao superior da cabea do mero e osteopenia difusa.

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7. Como diferenciar a artropatia do manguito rotador da artrose primria da articulao glenoumeral?

pores intactas do manguito rotador, msculos periscapulares e deltoide, com melhora em 50% a 85% dos pacientes14(C). 9. Como
feito o tratamento cirrgico?

Os achados manifestam-se radiologicamente, como diminuio da distncia acromioumeral. Achados radiogrficos adicionais da artropatia do manguito rotador incluem arredondamento da tuberosidade maior do mero proximal, eroso / acetabularizao da superfcie inferior do acrmio, desgaste superior da glenoide, osteopenia do mero proximal e acrmio, e translao da articulao glenoumeral. Esses achados esto em contraste com aqueles da doena articular degenerativa primria, em que existem ostefitos inferiormente e medialmente sobre a cabea umeral, juntamente com desgaste posterior da glenoide9(D). 8. Como feito o tratamento conservador? a primeira opo de tratamento na maioria dos pacientes. constitudo por anti-inflamatrios no-esteroides e reabilitao. Muitos cirurgies no recomendam repetidas injees de corticoide, devido ao risco de infeco e falta de eficcia na artropatia do manguito rotador5(D). Muitos pacientes com leso extensa do manguito rotador podem ser tratados com xito sem cirurgia. Modificao das atividades, anti-inflamatrios no-esteroides e infiltrao de corticosteroides subacromial podem ajudar a aliviar os sintomas13(C). Para a maioria dos pacientes, o nmero total de injeces deve ser limitado a trs, porque, em geral, repetidas injees de corticosteroides tm efeito negativo sobre o manguito rotador e superfcies articulares. A fisioterapia usada para restaurar movimento do ombro e fora das

Atualmente, o tratamento cirrgico da artropatia do manguito rotador consiste em artroplastia de duas distintas categorias: hemiartroplastia e prtese reversa15(C)6,16(D). 10. Existe lugar para artrodese no tratamento da artropatia do manguito rotador? uma opo naqueles pacientes com artropatia por insuficincia do manguito rotador com insuficincia do deltoide anterior e que sofreram mltiplos procedimentos. No entanto, essa opo infrequente17(D). 11. Existe
resseco? indicao para artroplastia de

Artroplastia de resseco no recomendada para o paciente com artropatia por deficincia do manguito rotador. Ela normalmente produz um ombro flcido, que deixa o paciente ainda com maior incapacidade funcional, porque a funo do deltoide muitas vezes deficiente tambm. Instabilidade inferior e neurite por trao do plexo braquial so comuns e contribuem para grave comprometimento da funo17(D). 12. Quando indicar a hemiartroplastia? Hemiartroplastia permanece o procedi mento de escolha para pacientes com idade inferior a 70 anos, que tenham elevao ativa > 90 e um arco coracoacromial intacto e boa funo do deltoide anterior. Hemiartroplastia

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pode fornecer alvio da dor e moderado retorno s funes em pacientes com artropatia do manguito rotador. No entanto, instabilidade pode ser um problema a longo prazo, especialmente no paciente submetido resseco prvia do ligamento coracoacromial ou aqueles que desenvolveram fraqueza muscular do deltoide15(D). 13. Quando
indicar prtese reversa?

Prtese reversa o procedimento de escolha para pacientes com idade igual ou superior a 70 anos, que no tenham nenhuma elevao ativa do ombro, ou seja, aqueles com pseudoparalisia.

As recomendaes e requisitos atuais para a utilizao da prtese reversa em pacientes com artropatia por leso do manguito rotador so insucesso do tratamento no cirrgico, boa funo do deltoide, baixa demanda funcional em pessoas idosas, e ausncia de comorbidades graves que impossibilitariam a cirurgia. Estudos tm demonstrado aumento da amplitude de movimento ativa com esse implante, que conduz melhoria da funo nos pacientes com artropatia do manguito rotador. No entanto, as taxas de complicao permanecem relativamente alta ( 17%), sendo necessrio maiores seguimento e experincia com esses implantes15(D).

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