Anda di halaman 1dari 12

I.

Identitas Klien

Nama : Tn. M Tanggal MRS : 16 02 20013 Tempat/Tgl. Lahir : Kediri, 15 Maret 1966 Sumber Informasi : Pasien dan Keluarga Jenis Kelamin : Laki Laki Keluarga Terdekat : Kakak Perempuan Alamat : Cendono Kendat (kediri) Pendidikan : SD Status Perkawinan : Belum Kawin Pekerjaan : -

II.Status Kesehatan Saat ini : 1. Alasan kunjungan/keluhan utama : sesak napas, batuk kurang lebih 1 minggu, badan lemah, kaki
bengkak, tangan bengkak, sesak Napas

2. Faktor pencetus : sehabis makan 3. Lama keluhan : 1 minggu sebelum MRS 4. Timbulnya keluhan : bertahap 5. Faktor yang memperberat : Sesak napas bertambah bila tidur / berbaring, waktu berjalanjalan/berdiri kaki semakin bengkak.

6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : sendiri : Pergi ke IRD RSUD Dr. Soetomo
Surabaya.

7. Diagnosa medik : CRF

III.Riwayat kesehatan yang lalu

1. Penyakit yang pernah dialami


kanak-kanak , panas, batuk, pilek Kecelakaan , tidak pernah Pernah dirawat dengan penyakit GGK Operasi : Tidak pernah

2. Alergi : -3. 4. 5. 6.

Imunisasi : -Kebiasaan : merokok/kopi/alkohol Obat-obatan :-Pola nutrisi : Frekwensi makan : 3 kali sehari ( Di rumah sakit tidak tentu) Berat badan : 52 kg Tinggi badan : 160 cm Jenis makanan : nasi, sayur, lauk, buah Makanan yang disukai : semua makanan suka Makanan yang tidak diskai : tidak ada Makanan pantang : Membatasi garam sejak Maret 2000 Nafsu makan : kurang alasan : mual/muntah dan makan terasa tidak enak Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : Tidak pernah menimbang berta badan

7. Pola eliminasi :

Buang air besar Frekuensi : 1 x per hari Penggunaan pencahar : tidak ada Waktu : pagi hari Warna : kuning Konsistensi : lembek Buang air kecil Frekuensi : 1-3 x per hari Warna : kuning Bau : amoniak

8. Pola tidur dan istirahat

Waktu tidur (jam) : 21.00 sampai 05.00 Wib

Lama tidur/hari : 8 jam Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada kebiasaan tidur : memakai bantal lebih dari tiga kesulitan dalam hal tidur : ( X) menjelang tidur

9. Pola aktifitas dan latihan


Kegiatan dalam pekerjaan : tidak ada Olah raga Jenis : Jalan kaki Freakuensi : tidak tentu Kegiatan di waktu luang : Kesulitan dalam hal :(X) mudah merasa lelah

10. Pola bekerja


Jenis pekerjaan : ringan lama 3 tahun Jumlah jam kerja : 07.00 - 14.00 lama : 7 jam Jadwal kerja : teratur Lain-lain (sebutkan) : tidak ada

IV. Riwayat Keluaga Genogram .

V. Riwayat lingkunganKebersihan : kurang


Bahaya : tidak ada Polusi : jalan besar dan tempat sampah

VI. Aspek Psikososial

1. Pola pikir dan persepsi


Alat bantu yang digunakan : Tidak Ada Kesulitan yang dialami : sering pusing

2. Persepsi diri

Hal yang amat dipikirkan saat ini : apakah penyakitnya dapat sembuh/tidak ? Harapan setelah menjalani perawatan : ingin merubah semua kebiasaan yang dapat mengganggu kesehatannya. Perubahan yang dirasa setelah sakit : semua kebiasaan dibatasi

3. Suasana hati : cemas, pasrah dengan penyakitnya


Renyang perhatian : sangat rentang

4. Hubungan/komunikasi

Bicara : kurang jelas, Bahasa utama : Indonesia Bahasa daerah : Jawa Tempat tinggal : Dengan saudara Kehidupan keluarga : adat yang dianut : Jawa pembuatan keputusan : Sendiri, kadang dibantu saudara. pola komunikasi : baik keuangan : memadai kesulitan dalam keluarga : hubungan dengan suami kakak perempuannya Yang dilakukan jika stres : (X) memecahkan masalah (X) lain-lain : marah

1. Kebiasaan seksual

Gangguan kebiasaan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut : ( X) fertilitas (X) Libido (X) ereksi

Pemahaman terhadap fungsi seksual : kurang terbuka.

2. Pertahanan koping

Pengambilan keputusan : (X) sendiri (X) dibantu oleh Saudara Yang disukai tentang diri sendiri : Tidak banya mengeluh Yang ingin dirubah dari kehidupan : Pola kebiasaan yang kurang menguntungkan. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : membantu dalam pelayanan perawatan

3. Sistem nilai dan kepercayaan


Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan dan keluarga Apakah agama, kepercayaan, Tuhan penting buat anda ? (X) Ya Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)sebutkan : Pengajian 1 kali seminggu. Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit, sebutkan : sholat lima waktu.

4. Tingkat perkembangan
Usia : thn Karakteristik :

VII. PENGKAJIAN FISIK Kepala, mata, kuping, hidung, dan tenggorokan Kepala : Bentuk bulat lonjong Keluhan yang berhubungan : pusing

Mata : Ukuran pupil : isokor : - Reaksi terhadap cahaya : baik, akomodasi : baik, bentuk: simetris, Konjungtiva : anemis, Fungsi penglihatan : baik, Tanda-tanda radang : tidak ada, Pemeriksaan mata terakhir : 5 tahun lalu, operasi : tidak, Kaca mata : (+) positif, lensa kotak : tidak. Hidung : Reaksi alergi : tidak, cara mengatasinya : tidak, pernah mengalami flu : pernah, bagaimana frekuensinya dalam setahun : 3 X setahun, sinus : - , perdarahan : tidak ada Mulut dan tenggorokan: Gigi geligi : Kesulitan/gangguan pembicaraan : tidak, kesulitan menelan : tidak, pemeriksaan gigi terakhir : tidak pernah. Pernafasan :

Suara paru : whezing (-), Ronchi basah (+), pola napas : teratur, Batuk (+), sputum :(-), nyeri : (-), kemampuan melakukan aktifitas : terbatas, Batuk darah : (-), Ro terakhir : 1 tahun sbelum MRS, Hasil : ada di dokter. Sirkulasi: Nadi perifer : baik, Capilary refilling : lebih dari 2 detik, Distensi vena jugularis : - , Suara jantung : aritmia (-), Suara jantung tambahan : (-), Irama jantung (monitor) : (-), Nyeri :(-), Edema : (+), Palpitasi : (-), Baal : (+), Perubahan warna kulit : icterus/pucat, Clubbing : (-), Keadaan ektremitas : edem perifer , Syncope : (-), Rasa pusing : (+), Monitoring hemodinamika : CVP: tidak dipasang. Nutrisi: Jenis diet : Tingi kalori, rendah protein, rendah garam, , nafsu Kurang , rasa mual : kadang-kadang, muntah , intake cairan : Peroral 500 cc/24 jam Eliminasi: Pola rutin : b.a.b. penggunaan laksantia : (-), Colostomy : (-), Ileostomy :(-), Konstipasi: (-) Diare :(-) Pola rutin : b.a.k. Inkontinensia : (-), Infeksi : ginjal, Hematuria :(-), Cateter :(-), Urine out put : 500 cc/24 jam Reproduksi Krhamilan :(-), Perdarahan :(-), Pemeriksaan Pap smear terakhir :(-), Hasil:(-), Keputihan : (-), Pemeriksaan sendiri: (-), Prostat : normal, Penggunaan kateter : (-) Neurologis Tingkat kesadaran : compas mentis, Orientasi : kurang baik, Koordinasi : kurang, Pola tingkah laku : masih dalam batas normal, Riwayat epilepsi/kejang/parkinson : (-), Refleks: baik, kekuatan menggenggam: menurun, Pergerakan ekstremitas : terbatas Muskuloskeletal Nyeri : sendi (+), Pola latihan gerak : berkurang, Kekakuan : tidak ada

Kulit Warna : pucat/icterus, Turgor : menurun, integritas : dalam batas normal. Data Laboratorium kalium (7,49), penurunan pH (7,29) dan bicarbonat (11,1) , Anemia (icterus Kuning), Hb 3,0 serum kreatinin,(33,0), Natrium (129 Meq/l) Penurunan Calcium dan peningkatan phosfat serta magnesium.HCT : 9,2, PCO2 ; 22,7 : WBC, 10,0, BE : - 18,1, O2 Saturation 98,5.

Pengobatan Nifedipine 3 x5 mg, Catopril 3 x 12,5, Lasix, 1 0-0, Furesemid, 3 x II ampul, Nabic, 100 meq/24 Jam, Ca. Glukonas 10 cc. Persepsi klien trhadap penyakitnya Penyakit yang diderita dapat sembuh. Kesan perawat terhadap klien Klien tidak kooperatif disebabkan karena meningkatnya ureum dalam darah Klien nampak gelisah karena proses penyakitnya Gangguan keseimbangan cairan sehubungan dengan intake yang terbatas dan edema generalisata

ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan perfusi jaringan renal sehubungan dengan kerusakan nepron sehingga tidak mampu
mengeluarkan sisa metabolisme Data Subyektif : Pasien mengatakan kencingnya sedikit, Susah untuk kencing

Data Obyektif : Oliguria (produksi Urine Kurang dari 400 cc/24 jam),kalium (7,49), penurunan pH (7,29) dan bicarbonat (11,1) , Anemia (icterus Kuning), Hb 3,0 , Peningkatan : BUN, serum kreatinin,(33,0) Penurunan Calcium dan peningkatan phosfat serta magnesium, RR 30 x/menit

2. Kelebihan volume cairan sehubungan dengan ketidakmampuan ginjal mengeskkresi air dan
natrium Data Subyektif : Pasien mengatakan kakinya bengkak, Kaki terasa berat Data Obyektif : Hypertensi (220/110) , oedema presacral dan pretibial, gangguan bunyi napas (Cracles), tachicardi, penambahan BB, orthopneu, , Distensi vena jugular, Positif refleks hepatojugular

3. Gangguan Nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan dengan pembatasan intake (Diit)
dan effect uremia yang mengakibatkan malnutrisi protein calori. Data Subyektif : Pasien melaporkan tidak ada nafsu makan, terasa mual, rasa tidak enak dalam mulut, Tidak suka makan karena makanan terasa tidak enak. Data Obyektif : Napas bau ureum, stomatitis, gingivitis, kehilangan BB.

INTERVENSI

1. Diagnosa Keperawatan : Gangguan perfusi jaringan renal sehubungan dengan kerusakan nepron
sehingga tidak mampu mengeluarkan sisa metabolisme

1. Kaji Perubahan EKG, Respirasi (Kecepatan dan kedalamannya) serta tanda tanda
chvosteks dan Trousseaus.

Rasional : Tingginya gelombang T, Panjangnya interval PR dan Lebarnya kompleks QRS dihubungkan dengan serum Kalium ; Pernapasan kusmaul dihubungkan dengan acidosis, kejang yang mungkin terjadi dihubungkan dengan rendahnya calsium.

2. Monitor data-data laboratorium : Serum pH, Hidrogen, Potasium, bicarbonat, calsium


magnesium, Hb, HT, BUN dan serum kreatinin. Rasional : Nilai laboratorium merupakan indikasi kegagalan ginjal untuk mengeluarkan sisa metabolit dan kemunduran fungsi sekretori ginjal.

3. Jangan berikan obat obat Nephrothoxic.


Rasional : Obat obat nephrotoxic akan memperburuk keadaan ginjal

4. Berikan pengobatan sesuai pesanan / permintaan dokter dan kaji respon terhadap
pengobatan. Rasional : Dosis obat mungkin berkurang dan intervalnya menjadi lebih lama. Monitor respon terhadap pengobatan untuk menentukan efektivitas obat yang diberikan dan kemungkinan timbulnya efek samping obat.

2. Kelebihan volume cairan sehubungan dengan ketidakmampuan ginjal mengeskkresi air dan natrium

1. Timbang berat badan pasien setiap hari, Ukur intake dan output tiap 24 jam, Ukur tekanan darah
(posisi duduk dan berdiri), kaji nadi dan pernapasan (Termasuk bunyi napas) tiap 6-8 jam, Kaji status mental, Monitor oedema, distensi vena jugularis, refleks hepato jugular, Ukur CVP dan PAWP. Rasional : Untuk mengidentifikasi status gangguan cairan dan elektrolit.

2. Monitor data laboratorium : Serum Natrium, Kalium, Clorida dan bicarbonat.


Rasional : Untuk mengidentifikasikan acumulasinya elektrolit.

3. Monitor ECG
Rasional : Peningkatan atau penurunan Kalium dihubungkan dengan disthrithmia. Hipokalemia bisa terjadi akibat pemberian diuretic.

4. Berikan cairan sesuai indikasi


Rasional : Untuk mencegah kemungkinan terjadinya dehidrasi sel.

5. Berikan Diuretic sesuai pesanan dan monitor terhadap responnya.


Rasional : Untuk menentukkan efek dari pengobatan dan observasi tehadap efek samping yang mungkin timbul seperti : Hipokalemia dll.

3. Gangguan Nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan dengan pembatasan intake (Diit)
dan effect uremia yang mengakibatkan malnutrisi protein calori.

1. Kaji terhadap adanya Mual, muntah dan anorexia.


Rasional : Keadaan keadaan seperti ini akan meningkat kehilangan kebutuhan nutrisi.

2. Monitor intake makanan dan perubahan berat badan ; Monitor data laboratorium : Serum
protein, Lemak, Kalium dan natrium. Rasional : Untuk menentukkan diet yang tepat bagi pasien.

3. Berikan makanan sesuai diet yang dianjurkan dan modifikasi sesuai kesukaan Klien.
Rasional : Meningkatkan kebuthan Nutrisi klien sesuai diet .

4. Bantu atau anjurkan pasien untuk melakukan oral hygiene sebelum makan.
Rasional : Menghilangkan rasa tidak enak dalam mulut sebelum makan.

5. Berikan antiemetik dan monitor responya.


Rasional : Untuk mengevaluasi kemungkinan efek sampingnya.

6. Kolaborasi denga ahli diet untuk pemberian diit yang tepat bagi pasien.

Rasional : Kerjasama dengan profesi lain akan meningkatan hasil kerja yang baik. Pasien dengan GGK butuh diit yang tepat untuk perbaikan keadaan dan fungsi ginjalnya.