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BRASILEIRO
DECIRURGIOES
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Programa de --- Auto-Avaliaoem -

I. Pr e ps-operatrio

Apoio:

Yf Aventis

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SALVANDO VIDAS E REDUZINDO CUSTOS
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RISCO MODERADO: 2 horas antes da cirurgia

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ALTO RISCO: 12 horas antes da cirurgia
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40 mg / 0,4 ml

1. SAMAMA, M. Low molecular weight heparin (Clexane) compared 2. DRUMMOND, M. et aI. Economic evaluation 01 standard heparin 1742-46. 1994.

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with unlractionated heparin in prevention 01 postoperative thrombosis. Br. J. Surg., 75: 128-31, 1988. and enoxaparin lor prophylaxis against deep vein thrombosis in elective surgery. Br. J. Surg., 81:

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;fAventis

.
Editor Newton Marins Direo deArtee Informtica Hlio Malka y Negri

Editores Mdicos JosAntnio Gomes deSouza JosReinam Ramos Accyoli Moreira Maia Editores Convidados Guilherme Pinto Bravo Neto Manoel Domingos daCruz Gonalve

Primeiro programa
de auto-avaliao
. .

Coordenao Editorial Marise doRego Barros Peanha Reviso Helio Cantimiro Marise doRego Barros Peanha Projeto Grficoe Programao Visual Beatriz Assumpo doCouto Editorao Eletrnica JooLuisGuedes P.Pereira
Programa de Auto-Avaliao em Cirurgia umapublicao de

em cirurgia
o Projeto de Ensino Continuado, que inclui jornadas, congressos e cursos, tanto no Ncleo Central como nos Captulos Estaduais, reassume suas
vestes de realidade ao contemplar os profissionais da cirurgia com o Programa

DIA GRA PHIC

EDITORA

de Auto-Avaliao em Cirurgia, dividido em quatro mdulos e abordando o

Pr e Ps-Operatrio, o Trauma, o Cncer e a Videolaparoscopia. Esta autntica reviso dos procedimentos iniciada com o mdulo de Pr

e patrocinada por

;fAventis
Comerclalizao e ContatosMdicos

e Ps-operatrio, cujas questes, formuladas neste fascculo, tero suas respostas apresentadas no nmero subseqente. Apreciaramos alcanar a interatividade neste projeto, colhendo as suges-

tes, indagando as opinies e buscando oferecer simplesmente o melhor.

Jos Antnio Gomes de Souza

Membro titular do Colgio Brasileiro de Cirurgies; Fellow do American College of Surgeons
Toda correspondncia deve ser dirigida a: Diagraphic Editora LIda. Av. Paulo de Fronlin 707 Rio Comprido CEP 20261-241 Rio de Janeiro-RJ

. .

Telefax: (21) 502-7405 e-mail: editora@diagraphic.com.br

Pr e ps-operatrio
!tO V" ttI ... C cv

TCBC Guilherme Pinto Bravo Neto TCBC Manuel Domingos da Cruz Gonalves

C. ct

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PR-OPERATRIO

o bom preparo pr-operatrio fundamental para o sucesso de qualquer

procedimento cirrgico. De forma objetiva pode ser dividido em: a) geral; b) especfico para determinadas operaes; c) preparo de pacientes portadores de doenas prvias. O pr-operatrio geral compreende uma boa abordagemclnica (anamnese e exame fsico), exames pr-operatrios bsicos, quando indicados, e cuidados que antecedem a cirurgia. Um paciente jovem, que vai se submeter a um procedimento cirrgico de pequeno ou mdio porte, no precisa de nenhum exame laboratorial. desde que a histria e o exame fsico mostrem que ele est saudvel. nfase, portanto, deve ser dada a uma anamnese minuciosa, com avaliao cuidadosa dos sistemas orgnicos, antecedentes patolgicos e uso de medicamentos. A avaliao fsica deve ser igualmente minuciosa e completa, e nunca substituda por exames complementares. Tambm no mais recomendvel a realizao de exames pr-operatrios de "rotina", j que apenas um reduzido percentual de pacientes (0,2%) ir se beneficiar. Os exames complementares em pacientes assintomticos, portanto. s devero ser solicitados em algumas circunstncias, baseados na idade do paciente, no tipo de ato cirrgico e em alteraes evidenciadas na histria ou ao exame fsico:

ra

Hemograma: intervenes de grande porte, suspeita clnica de anemia

ou policitemia, insuficincia renal, neoplasias, esplenomegalia, uso de anticoagulantes, presena de infeco, radio ou quimioterapia recentes.

PROGRAMADE AUTO-AVALIAO EM CIRURGIA

Coagulograma: histria de sangramentos anormais, operaes vascula-

res, oftalmolgicas,neurolgicasou com circulaoextra-corprea,hepatopatias e sndromes de malabsoro, neoplasias avanadas, esplenomegalia. Apenas o tempo e atividade protrombina (TAP),o tempo parcial de tromboplastina(TPT) e a contagem de plaquetas costumam ser necessrios nestes casos.

Tipagem sangnea: apenas em procedimentos cirrgicos de grande

porte com possibilidade de perda sangnea elevada. Deve ser acompanhada de reserva de sangue. Glicemia: pacientes acima de 40 anos, histria pessoal ou familiar de

diabetes, uso de hiperglicemiantes, como corticides ou tiazdicos, pancreatopatias, nutrio parenteral.

nefropatias, hipertenso arterial, diabetes. Eletrlitos: uso de diurticos ou corticides, nefropatias, hiperaldoste-

ronismo secundrio, cardio ou hepatopatias com sndrome edemignica. Urinocultura: pacientes com indicao de cateterismo vesical durante

Creatinina: pacientes acima de 40 anos, histria pessoal ou familiar de

a operao e que faam parte de grupos de risco de bacteriria assintomtica, como idosos, diabticos, histria de infeco urinria de repetio, litase urinria, bexiga neurognica, malformao de vias urinrias, gravidez e sndrome de imunodeficincia adquirida (Aids). Os elementos anormais e sedimento (EAS) no tm indicao como exame pr-operatrio.

Parasitolgico de fezes: intervenes sobre o tubo digestivo. RX simples de trax [pstero-anterior (PA) e perfil]: pacientes

com mais de 60 anos, operaes torcicas ou do abdome superior, cardiopatas, pneumopatas e portadores de neoplasias, tabagistas de mais de 20 cigarros/dia.

ECG: Homens com mais de 40 anos e mulheres com mais de 50 anos,

cardiopatas, coronariopatas ou com sintomas de angina, diabticos, hipertensos e portadores de outras doenas que cursam com cardiopatias ou em uso de drogas cardiotxicas. Estes exames, quando normais, tm validade de um ano, a menos que ocorram alteraes clnicas durante este perodo, detectadas pela histria e/ou exame fsico.

PROGRAMADE AUTO-AVALIAO EMCIRURGIA

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RISCO CIRRGICO

A avaliao clnica e laboratorial, feita pelo prprio cirurgio, deve ser seguida pela estimativa de risco operatrio, que se baseia no estado de sade geral do paciente para identificar possveis anormalidades que possam aumentar o trauma operatrio ou influenciar negativamente na recuperao do mesmo. A escalamaisutilizada a da SociedadeAmericanade Anestesiologia(ASA):

Risco I: paciente saudvel e normal. Risco 11: paciente com doena sistmica leve a moderada.

Risco 111:paciente com doena sistmica grave, com limitao, sem

ser, porm, incapacitante.

Risco IV: paciente com doena sistmica incapacitante. Risco V: paciente moribundo.

AVALIAONUTRICIONAL

Indicada em pacientes desnutridos, emagrecidos, candidatos ao tratamento cirrgico da obesidade mrbida, com doenas consumptivas ou que afetem a capacidade de absoro do trato gastrintestinal, doentes com perdas por fstulas, vmitos, diarrias ou infeces. Inclui parmetros antropomtricos e laboratoriais, e tem por objetivo quantificar as reservas corpreas. Perda ponderal igualou superior a 5%, nos ltimos 30 dias, sugere uma intensa depleo protica e baixa da imunidade, com aumento da morbidez per e ps-operatrias. Outras medidas antropomtricas, como da prega cutnea triciptal, da circunferncia do brao e da massa corporal, devem ser realizadas nos casos arrastados, e as redues em suas medidas se correlacionam com diferentes graus de desnutrio. Dosagem de albumina menor que 3,5g/dl e contagem de linfcitos abaixo de 1.500/mm3so de mau prognstico. A dosagem da transferrina srica (normal> 250mg/%) tambm importante, pois, por ter meia vida menor que a albumina, retrata melhor os ndices Os testes cutneos, apesar de pouco utilizados atualmente, proporcionam boa aferio da imunidade ce-

PROGAAMA DEAUTO-AVALIAO EMCIRURGIA

lular e do prognstico do paciente desnutrido. Os mais utilizados so: candidina, PPD, tricofitina, estreptoquinase-estreptodornase e vaccinia. Os pacientes normorreatores reagem a, pelo menos, dois testes, os hiporreatores a um teste, e os anrgicos a nenhum. Nas operaes eletivas de pacientes com avaliao nutricional deficiente, em que o suporte nutricional no pode ser feito pelo tubo digestivo, h indicao de nutrio parenteral prvia, por perodo mnimo de 15 dias. Isto porque as protenas responsveis pelo estado imunolgico (protenas de fase aguda: fibrinognio, fibronectina, ceruloplasmina) so sintetizadas durante 10 dias, sendo necessrios mais cinco dias para o fornecimento de substrato.

. TRANSFUSO DE SANGUE

A anemia das doenas crnicas pode cursar com volemia normal, mas, quando a hemoglobina menor que IOg/lOOml,a transfuso deve ser realizada, especialmente em idosos. Pode ser utilizada, tambm, a auto-transfuso, com coleta programada, conforme preconiza Bogossian nas intervenes eletivas: na primeira semana, colhe-se uma bolsa de sangue e repe-se a volemia com soluo salina; na semana seguinte, colhem-se duas bolsas, e a reposio realizada com soluo salina mais uma bolsa colhida na semana anterior; na terceira semana, colhem-se duas bolsas, e repe-se com soluo salina mais uma das bolsas da semana anterior; na quarta semana, a reposio feita com soluo salina mais a segunda bolsa colhida na segunda semana. As bolsas obtidas na terceira e quarta semanas (quatro bolsas) sero utilizadas durante a operao.

CUIDADOS PR-OPERATRIOS

Dieta
A restrio da dieta decorrente do tipo de anestesia, da doena e do tipo de procedimento cirrgico que ser realizado. Em relao tcnica

PROGRAMA DE AUTO-AVALIAO EMCIRURGIA 'i .

anestsica, qualquer procedimento cirrgico, sob anestesia geral, deve respeitar jejum mnimo de oito horas, para evitar estmulo produo de secreo gstrica e possibilidade de broncoaspirao, durante a induo
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anestsica ou a intubao orotraqueal. Operaes, realizadas sob anestesia subdural ou peridural, tm menor risco de cursar com esta complicao, e o jejum no precisa ser to rigoroso, mas pode haver necessidade da transformao daquelas em geral (seja por dificuldade tcnica ou por complicaes, como convulses durante esses procedimentos). Por isso recomenda-se fazer tambm restrio da dieta oral pelo mesmo perodo de oito horas. Pacientes obesos, gestantes, portadores de hrnia hiatal, ou com grandes tumores intra-abdominais, tm maior risco de

11'I eu ~ Coe:(

broncoaspirao e devem fazer jejum de 12 horas, alm de ser indicado o uso de drogas capazes de reduzir o contedo gstrico (metoc1opramida) ou elevar seu pH (bloqueadores H2, anticidos, citrato de sdio), na tentativa de impedir a broncoaspirao ou de diminuir seus efeitos deletrios sobre os pulmes. Intervenes, realizadas especificamente sobre o tubo digestivo (especialmente clon), iro necessitar previamente de dietas especiais (ver adiante).

Medicamentos de uso habitual

Alguns medicamentos
- anticoagulantes

devem ser suspensos

orais: tm vida mdia prolongada e, por isso, de-

vem ser substitudos por heparina, cerca de cinco dias antes. Esta, por sua vez, deve ser suspensa seis horas antes do procedimento cirrgico e reiniciada 24-48 horas depois. Nas operaes de urgncia, deve-se transfundir plasma fresco (15-20mI/kg), para garantir nveis adequados dos fatores da coagulao. - anti-aderentes plaquetrios: o cido acetil saliclico (AAS) deve

ser suspenso dez dias antes da interveno. - antiinflamatrios no-esterides: alteram a funo plaquetria e

devem ser suspensos 24-48 horas antes da operao. - antidepressivos: em especial, os inibidores da monoaminoxidase

(IMAO) devem ser retirados 3-5 dias antes do ato operatrio.

PROGRAMADE AUTO-AVALIAO EMCIRURGIA

- hipoglicemiantes

orais: devem ser substitudos por insulina regular

ou NPH na vspera do ato cirrgico, para melhor controle da glicemia e evitar a hipoglicemia. Aqueles em uso de NPH devem receber apenas 1/3-1/2 da dose pela manh da operao, seguida da infuso de soro glicosado a 5%. - diurticos inibi dores da reabsoro do potssio.

- Ganglioplgicos.

Medicamentos
- cardiotnicos.

que devem ser mantidos at o dia da operao

- betabloqueadores.
- anti-hipertensivos.

- broncodilatadores. - anticonvulsivantes. - corticides.

- insulina.
- antialrgicos. - potssio. - medicao psiquitrica. Tricotomia

A depilao com lmina est contra-indicada pelo maior risco de infeco da ferida operatria. A aparao dos plos, apenas na rea da inciso, o mtodo preconizado. Quando, por questes de falta de infra-estrutura hospitalar, houver necessidade de tricotomia, esta deve ser realizada o mais prximo possvel do momento da operao e, at mesmo, na sala cirrgica.

Preparo da pele

Deve-se orientar o paciente para uma boa higiene e banho no dia anterior interveno, utilizando, se possvel, solues degermantes antisspticas, lavando, em especial, a regio que ser incisada. J na sala fundamental a realizao de degermao com solues antisspticas de polivinil-pirrolidona-iodo ou

PROGRAMADE AUTO-AVALIAO EMCIRu:JRGIA

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clorexidina. Em seguida, procede-se antissepsia propriamente dita com solues alcolicas daqueles mesmos agentes. d

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Lavagens e/ou laxantes

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A limpeza do clon se faz necessria em operaes sobre o prprio clon, e em qualquer outra que tenha risco de manipulao e abertura desse orgo, como nos tumores plvicos e do corpo gstrico. O esvaziamento do clon tambm deve ser realizado em pacientes constipados (em especial nos idosos), pela possibilidade de esses cursarem com fecaloma no ps-operatrio, em conseqncia da paralisia intestinal fisiolgica nesse perodo. O esvaziamento simples pode ser conseguido com cUster glicerinado ou enemas de fosfato de sdio, algumas horas antes. Nas intervenes sobre o clon, fundamental um bom preparo mecni-

c.

co e antibioticoprofilaxia,

para diminuir a populao bacteriana na luz intesti-

nal (ver item Cirurgia do clon - pg 15).

;:---Cateterismos

O cateterismo vesical s deve ser feito quando h necessidade absoluta de monitorizao da perfuso tecidual e em operaes plvicas ou das vias urinrias. Quando indicado, deve ser realizado com todo rigor de assepsia e antissepsia, com sistema fechado de drenagem e, de preferncia, no centro cirrgico. No procedimento incuo, tendo em vista o elevado risco de gerar infeco urinria ou bacteriria assintomtica prolongada. A aspirao gstrica pr-operatria tambm s necessria em casos especiais, como pacientes com dilatao gstrica, com estenose pilrica, distendidos por ocluso ou subocluso intestinal, e nas emergncias cirrgicas, especialmente quando indicada anestesia geral.

Preparo psicolgico

O paciente deve ser bem esclarecido em relao ao procedimento cirrgico ao qual vai se submeter e suas possveis complicaes, assim

PROGRAMADE AUTO-AVALIAO EM CIRURGIA

como sobre sondas, drenos e cateteres que estaro presentes ao recuperar a conscincia. A relao mdico-paciente no pr-operatrio fundamental para que ele tenha confiana na equipe cirrgica e coopere no psoperatrio. ,

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Sedao

Todos que estejam muito tensos devem ser medicados no pr-operatrio, para diminuir o grau de ansiedade e medo. Preferimos administrar benzodiazepnicos, como diazepam por via oral (VO), nos dias que antecedem a operao, e sedao com midazolam sublingual (SL), 30 minutos antes. Ressalte-se, por outro lado, que importante a visita pr-operatria pelo anestesista, pois a melhor teraputica ansioltica.

Antibioticoprofilaxia

Pacientes sujeitos a risco de infeco do stio cirrgico, particularmente da ferida operatria, ou aqueles com baixo risco, porm, com alta morbidez e mortalidade, em caso de infeco, se beneficiam do uso profiltico de antibiticos, desde que administrados corretamente. A indicao precisa, portanto, fundamental, j que estas drogas no so isentas de efeitos adversos, alm de poderem gerar cepas resistentes. Os mais suscetveis so aqueles com riscos cirrgicos ASA III, IV e V, submetidos a operaes potencialmente contaminadas ou contaminadas e de longa durao. Doentes ASA I ou 11,submetidos a intervenes limpas e de curta durao, tm pouca probabilidade de infeco do stio cirrgico e no necessitam de antibioticoprofilaxia, a no ser os imunodeprimidos e/ou com prteses, com grandes disseces, e algumas operaes vasculares e oftalmolgicas, em que uma possvel infeo pode implicar em amputaes ou cegueira, respectivamente. J os procedimentos cirrgicos infectados requerem teraputica antibitica e no profilaxia. importante lembrar que a antibioticoprofilaxia cirrgica visa apenas as infeces do stio cirrgico e no previne comprometimentos respiratrios ou urinrios, que tm outros fatores predisponentes. Alm dis-

PROGRAMA DEAUTO-AVALIAO EMCIRURGIA m

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so, os antibiticos profilticos no substituem a boa tcnica operatria, que , certamente, o principal fator de preveno das infeces cirrgicas.

lCO VI CO +'" Q) 11'I Q) 10.

Quanto escolha da droga para profilaxia, deve-se considerar a microbiota que coloniza habitualmenteo rgo manipulado,dados epidemiolgicos acerca dos agentes mais freqentes aps cada tipo de operao e resultados de trabalhos prvios bem conduzidos, que atestam a eficcia das drogas utilizadas. Baseado nestes critrios pode-se sugerir os seguintes esquemas:

r:::

C.

operaes

limpas (hrnias

com prtese, mama, interveno sem prte-

vascular e ortopdica com prtese, cardaca, neurocirurgia se e torcica do mediastino) - germe mais freqente: S. aureus. - droga: cefalosporinas de primeira gerao.

- pacientes de alto risco em instituies com elevada prevalncia de S. aureus resistentes (MRSA): vancomicina.

operaes potencialmente contaminadas (rvore traqueobrnquicom hipocloridria, jejuno sem obstruo, vias

ca, estmago/duodeno

biliares, histerectomias, cesarianas) - germes mais freqentes: enterobactrias. - droga: cefalosporinas de primeira gerao.

operaes potencialmente contaminadas

(neurocirurgia

atravs

de mucosa, cabea e pescoo, esfago) - germes mais freqentes: aerbios Gram positivos e negativos + anaerbios da cavidade oral.
- droga: amoxicilinalclavulanato.

operaes potencialmente contaminadas (prstata e vias urinrias de urina negativa)

com cultura pr-operatria

- germes mais freqentes: enterobactrias. - droga: ciprofloxacina. operaes contaminadas (jejuno com obstruo, leo, clon, reto,

apendicite aguda sem perfurao) - germes mais freqentes: Gram negativos aerbios e anaerbios. - drogas: gentamicina + cIindamicina ou metronidazol; amoxicilinal cIavulanato; ampicilinalsulbactam; cefoxitina.

1m

PROGRAMA DEAUTO-AVALIAO EMCIRURGIA

Definida a indicao de profilaxia e a dn:~gade escolha, os prximos passos, tambm fundamentais, so determinar as doses dos antibiticos, o momento do incio da profilaxia e sua durao. Bem definido na literatura, o incio da antibioticoprofilaxia deve ser durante a

induo anestsica e por via venosa. Iniciar o antimicrobiano com maior antecedncia, profilaxia. Quanto sua durao, recomenda-se que a cobertura antibitica seja feita somente durante o ato operatrio, na grande maioria dos procedimentos, pois prolong-Ia no aumenta sua eficcia, mas sim os efeitos adversos, como o desenvolvimento de resistncia e os custos. Com relao s doses, sabe-se, hoje, que o efeito profiltico mximo obtido quando as concentraes plasmticas e teciduais da droga situam-se em nveis elevados durante todo o transcorrer da operao. Recomenda-se, assim, uma dose inicial elevada em funo do peso do paciente, na induo anestsica, seguida por doses intra-operatrias convencionais a perodos mais curtos e equivalentes a duas vezes a meia-vida da droga. Dessa forma, o esquema de profilaxia com cefalotina (meia-vida de Ih) seria de 2g na induo anestsica seguida de Ig, a cada duas horas, enquanto durar o ato cirrgico. Caso a droga utilizada seja a cefazolina (meia-vida de 2h), as doses subseqentes seriam administradas a cada quatro horas, o que permitiria a profilaxia com dose nica na grande maioria dos procedimentos. ou depois do incio da operao, reduz a eficcia da

PREPAROS ESPECIAIS

Paciente ictrico

Apresentam

morbidez e mortalidade elevadas em conseqncia desequilbrio

de le11

so do hepatcito, imunodepresso,

da microbiota bacteriana bacteriana e absoro de insuficincia re-

intestinal com maior incidncia de translocao endotoxinas,

leso dos tubulos renais, com conseqente heptica e sepse.

nal. insuficincia

da resposta imunitria); administrao de sais biliares por via oral (para diminuir a prolife-

So tpicos importantes no preparo pr-operatrio: hidratao venosa (para evitar a leso renal); descompresso das vias biliares (para recuperao do hepatcito e

rao bacteriana intestinal);

colestiramina para combater o prurido; vitamina K;

dieta hipercalrica hipoproteica ou nutrio percentual total (NPT); antibioticoprofilaxia.

Em relao drenagem prvia da via biliar, a conduta no Servio de Cirurgia Geral do Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho da UFRJ : tumores e estenoses - drenagem endoscpica com endoprteses ou
coledocolitase

percutnea, quatro semanas antes da operao.

- sem

colangite aguda: caso no perodo de dez dias, a ictercia no

caia para < 10mg%, realizar CPRE com papilotomia e retirada endoscpica do clculo. Tratamento definitivo um ms aps. - com colangite aguda: no melhorando aps 24h de antibioticoterapia, fazer papilotomia endoscpica, retirada do clculo e/ou colocao de prtese (ou cateter nasobiliar). Interveno aps melhora do quadro clnico. - com colangite aguda grave: drenagem cirrgica imediata (coledocostomia) ou drenagem endoscpica, se possvel de realizao imediata.

Estenose pilrica

a
;

aspirao gstrica com cateter de Fouchet ou de Levine nmero 18

ou 20 durante 3-5 dias (para diminuir o volume gstrico e o edema de parede).

reposio hidroeletroltica e cido-bsica. reposio com albumina e/ou plasma. parenteral, ou preferencialmente

avaliao e suporte nutricional

AMA DE AUTO-AVALIAO EM CIRURGIA

enteral, caso seja possvel transpor endoscopicamente a obstruo para passagem de cateter de Dobhoff.

antibioticoprofilaxia.

Paciente diabtico

A glicemia deve ser mantida entre 100-200mg/dl, pois a hiperglicemia deve ser evitada, mas a hipoglicemia pode ser mais rapidamente fatal. A operao deve ser, sempre que possvel, realizada pela manh. Substituir o hipoglicemiante oral de longa durao (clorpropamida) por insulina regular dois dias antes. Substituir a insulina NPH por insulina regular .do seguinte modo: Na manh da interveno

mais um tero ou metade da dose de insulina regular subcutnea; monitorar glicemia e fazer a insulina regular de acordo com o se-

dosar antes a glicemia; iniciar infuso de soro glicosado a 5%; aplicar um tero ou metade da dose de insulina de longa durao

guinte esquema:

- glicemia < 180 > zero - glicemia de 180-240 > 4 U. - glicemia de 240-300 > 8 U. - glicemia de 300-360 > 12 U.
Cirurgia do clon

dieta sem resduos 5-7 dias antes. dieta lquida na vspera. dieta zero no dia. laxantes - os mais utilizados so o leo mineral e o sulfato de sdio,

que so oferecidos ao paciente na vspera e ante-vspera da operao. O manitol (750ml + 750ml de suco de laranja coado ou guaran, ingeridos ao longo de duas horas), administrado na tarde da vspera do ato cirrgico,

PROGRAMA DEAUTO-AVALIAO EMCIRURGIA 00 .

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tambm proporciona uma excelente limpeza do clon, mas desidrata mais intensamente devido ao seu grande efeito osmtico. Menos espoliante, o polietilenoglicol uma boa alternativa, porm com o inconveniente de necessitar a ingesta de grandes volumes.

Lavagem intestinal-

pode ser realizada com clisteres glicerinados,

com soro fisiolgico ou com enemas j comercialmente preparados.

Hidratao venosa com soluo salina balanceada e soluo glicosada deve ser realizada durante o preparo do clon, especialmente nos pacientes mais debilitados, que desidratam com mais facilidade.

Antibioticoprofilaxia - como parte do preparo do clon e da profilaxia de infeces do stio cirrgico, antibiticos com ao sobre germes Gram negativos e Bacteroides fragilis devem ser utilizados, por via oral ou sistmica. No primeiro caso, as drogas de escolha so neomicina e eritromicina base ou metronidazol, administrados na noite que precede a operao. J a profilaxia sistmica pode ser feita com a associao de aminoglicosdeos e metronidazol ou com drogas nicas, como ampicilina/sulbactam ou

cefoxitina. Os antibiticos devem ser iniciados na induo anestsica, por via venosa, e mantidos apenas durante o perodo per-operatrio.

Hipertiroidismo

O paciente dever ser operado em estado eutireideo. Drogas antitiroidianas (mantidas at a vspera) - PTU (propiltiou-

racil): 200-800mg/dia; ou metimazol (tapazol): 5-50mg/dia;

~-bloqueadores (propanolol, metoprolol) - quando o pulso ainda

est elevado, embora esteja em uso de antitiroidianos, ou at mesmo isoladamente, quando h intolerncia s drogas antitiroidianas. Iniciar 1-2 semanas e manter durante o per-operatrio, em dose de 40-120mg/dia, podendo ser necessrias doses maiores.

lodo (Jugol) - para diminuir a vascularizao da glndula. Utilizao por perodo de 10-15 dias at a vspera da operao, na dose de 10mg, duas vezes ao dia, na concentrao de 2%. Se ultrapassar esse perodo, pode provocar exacerbao do hipertiroidismo.

1m

PROGRAMADE AUTO-AVALIAO EM CIRURGIA

Sedao - benzodiazepnicos por via oral, nos dias que antecedem

a interveno. Caso um paciente hipertireideo tenha necessidade de submeter-se a qualquer outra operao, o preparo poder ser feito somente com propanolol.

Feocromocitoma

importante diminuir a vasoconstrio decorrente do estmulo a (alfaadrenrgico), e tambm uma boa infuso venosa de soluo salina ou coloidal para aumentar a volemia, pois, aps a retirada do tumor, ocorre intensa vasoplegia, que pode ser fatal. Bloqueadores a-adrenrgicos, durante 2-3 semanas, antes da operao - prazozin (2-5mg/dia); fenoxibenzamina (dibenzilina) mais ativa, e o preparo conseqentemente mais rpido, mas sua obteno ainda difcil. A dose utilizada lOmg via oral, 2-3 vezes ao dia. Caso o paciente continue taquicrdico, apesar do a-bloqueador, deve-se dar ~bloqueador (propranolol, metaprolol), 3-5 dias antes. O propranolol administrado na dose de IO-40mg, via oral, quatro vezes ao dia, e mantido no perodo per-operatrio. A utilizao das drogas a e
a

~-

bloqueadoras impede as crises hipertensivas paroxsticas, a taquicardia e as arritmias.

Soluo salina I.OOOml,coloidal, ou mesmo sangue e/ou plasma,

na vspera da operao, em volume de l.OOO-1.500ml (em adultos).

Sndrome de Cushing

Bloqueio da produo de cortisol, semanas antes do procedimento cirrgico, pode ser obtido administrando-se ketoconazole (cetoconazol),
..

que um antimictico, mas que tambm bloqueia o citocromo P450, impedindo a fase inicial da sntese de corticosterides. utilizado na

dose de 600-1.200mg/dia (via oral), durante 2-4 semanas no pr-operatrio.

PROGRAMA DEAUTO-AVALIAO EMCIBUBGIA

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PS-OPERATRIO

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Pacientes submetidos a procedimentos cirrgicos sofrem alteraes sbitas das funes metablicas e fisiolgicas normais, que variam em intensidade, de acordo com o tipo e, nos casos de trauma, tambm com a gravidade das leses. Dor, jejum, perda sangnea, reduo da perfuso tissular por leso extensa e distrbios funcionais de rgos vitais geram alteraes orgnicas e humorais que visam restabelecer a homeostasia (Quadro 1).

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Resposta orgnica ao trauma

Ativao dosmecanismos decoagulao Desvio deIrquidos doextravascular parao intravascular Redistribuio dofluxosangneo Manuteno doequilbrio cido-bsico e eletroltico Mobilizao deleuccitos Produo demacrfagos e linfcitos T Aumento dodbito cardaco Liplise e protelise Aumento daglicogenlise e dagliconeognese

r
---

Quadro 1
Operaes eletivas de pequeno e mdio pOI1~S realizadas sem intercorrncias, acompanhadas de procedimento anestsico adequado, e associado a bom controle da dor ps-operatria, causam poucas alteraes nas funes orgnicas no paciente de baixo risco, e requerem mnima interveno mdica. Ao contrrio, as de grande porte, em pacientes com grandes leses teciduais ou com infeces graves, exigem o conhecimento dos ajustes homeostticos e das medidas necessrias para restabelecimento dos parmetros hemodinmicos, nutricionais e cardioJ Il

vasculares, que iro propiciar adequada cicatrizao e reabilitao do paciente.

EXAMECLNICO

O exame clnico no ps-operatrio deve ser minucioso e, no mnimo, dirio, j que alteraes sutis s so evidenciadas com avaliaes repetidas e

permitemo diagnsticoprecocede complicaes(Quadro2).

113

PROGRAMADE AUTO-AVALIAO EM CIRURGIA CI

Exame clnico dirio

I:
L
.

Nveldeconscincia Estado hemodinmico: PA,pulso, PVC,dbito urinrio Graudehidratao Urina: volume, cor,densidade Aparelho respiratrio: freqncia, ausculta
Ausculta cardaca

Abdome: inspeo, palpao, ausculta Ferida operatria: inspeo, palpao Cateter nasogstrico (CNG): volume e aspecto dadrenagem Drenos: volume e aspecto dassecrees
~
..........

Panturrilhas Quadro2
EXAMES COMPLEMENTARES

A maioria dos doentes cirrgicos no necessita de exames complementares de rotina no perodo ps-operatrio, a no ser quando o exame clnico

evolutivo sugere anormalidades que demandam investigao. Nos casos mais graves, por outro lado, podem requerer controles dirios ou at mais freqentes, os quais, por sua vez, so dependentes do tipo de paciente, das doenas de base, do tipo (Ie operao e eventuais complicaes.

PRESCRIO MDICA

A medicao ps-operatria deve ser dividida em duas partes: a prescrio de medicamentos propriamente dita e as ordens mdicas ou cuidados psoperatrios, que, idealmente, so feitos de forma separada e seqencial. Basicamente a prescrio deve constar de reposio hidroeletroltica e analgesia. Profilaxia de trombose venosa profunda (TVP), de gastrite de estresse e antibiticos merecem indicaes precisas, assim com medicaes especficas para as doenas de base, como anti-hipertensivos, insulina, corticides etc. Dentre os cuidados ps-operatrios, ressaltam-se a dieta, cuidados com cateteres e drenos, mobilizao e exerccios respiratrios, e curativos (Quadros 3a e 3b).

PROGRAMA DEAUTO-AVALIAO EMCIRURGIA W.t

Prescrio
Reposio hdricae eletroltica

Cuidados

Anatgesia Profilaxia daTVP Antibiticos Profilaxia dagastrite de estresse

Quadro3a

Diet~ .CNG, Sonda vesical Drenos Mobilizao/respirao Curativos

Quadro3b

. REPOSIO HIDROELETROLTICA
Nonnalmente o consumo de gua por um indivduo nonnal (60-80kg) da ordem de 2.000-2.500mVdia, dos quais aproximadamente 1.500ml so ingeridos como lquidos e o restante extrado de alimentos slidos e sua oxidao. Em pacientes sob jejum prolongado, outra fonte de lquido a gua produzida pelo catabolismo celular, que pode chegar a 500mVdia (Quadro 4). As perdas dirias de lquidos incluem 800-1.500ml de urina, 250ml nas fezes e 600-900ml de perspiraco insensvel, que aumentam com o hipennetabolismo, a hiperventilao e a febre. Neste ltimo caso e quando a temperatura ambiente elevada, a capacidade de perda insensvel atravs da pele excedida

Trocas normais de gua

Ganho dirio 2.000-2.500ml
ingestaoralde lquidos- 800-1.000ml alimentosslidos- 500-700ml guade oxidao- 125-250ml guacelular- 0-500ml(aps4-5 dias de jejum) -

Perda diria

urina- 800-1.500ml(30-50ml/h) fezes- 0-250ml

perda insensvel - 600-900ml (pulmes

25%; pele75%)

Sudorese
Quadro 4
lE
PROGRAMA DEAUTO-AVALIAO EMCIRURGIA

0-4.000ml/h

Composio da gua excretada

As perdasnormaisde gua,em indivduos saudveis com funorenalnormal,podemser consideradas livresde sdio Perdasde lquidogastrintestinal e perdaspor redistribuio ou seqestro de guaextra-celular, duranteo perodoperou psoperatrio, devemserconsideradas isotnicas de guae sdio Necessidades diriasde sdio:50-90mEq(3-5g) Quadro 5
e ocorre sudorese, que pode ser maior que 250mVdia/grau de febre, e, em casos graves, chegar a 4.000mVh. O conhecimento da composio da gua excretada importante particularmente no que se refere ao seu contedo de sdio, principal on extra-celular, cujo equilbrio mantido pelos rins. Em situaes de aporte reduzido ou de perdas extra-renais, os rins normais podem reduzir a excreo de sdio a menos de um mEq/dia, ou seja, uma perda de lquido praticamente livre de sdio. Sudorese representa uma perda hipotnica. As perdas insensveis so de gua pura (Quadro 5). Outro importante on de reposio o potssio, que, por ser predominantemente intracelular, liberado em grandes quantidades pelas leses teciduais ocasionadas pelo trauma cirrgico. Alm disso, a tendncia reteno de gua e sdio, verificada no ps-operatrio imediato, reduz tambm a excreo de potssio, que tende, portanto, a se acumular no lquido extra-celular. A reposio hdrica e eletroltica exige, assim, conhecimento da composio das diversas solues parenteraisdisponveis (Quadro 6).

Reposio hdrica e eletroltica Composio das solues parenterais (mEq/l) Soluo Lquido extra-celular Ringer comlactato Sorofisiolgico (NaCI0,9%) Na 142 130 154 K 4 4 Ca 5 2,7 CI 103 109 154 HC03 27 28

-"

5% glicosado Quadro6

PROGRAMA DEAUTO-AVALIAO EMCIRURGIA ~).

Reposio hdrica e eletroltica PO imediato*

Avaliar perdas e ganhos durante

a cirurgia

Sinais vitais
Dbito urinrio horrio

corrigir dficits + necessidades bsicas

SOROGLlCOSADO 5%+ RINGERCOMLACTATO

5g/100ml Quadro7

* Operal

10OcaV500ml

Verifica-se que o que chamamos de soro fisiolgico , na rea1idade, uma soluo hipertnica, que impe aos rins um excesso de sdio e cloro, que nem sempre podem ser rapidamente excretados, aumentando a volemia e gerando, eventualmente, quadro de acidose metablica pelo excesso de cloro (a excreo do excesso de cloro se faz s custas da reteno de ons hidrognio). O soro fisiolgico, melhor chamado de soluo salina, deve ser reservado para situaes de reposio volmica em pacientes com hiponatremia, hipocloremia ou alca10se metablica. Na ausncia destas anormalidades, a soluo mais fisiolgica para recompor perdas gastrintestinais e dficits de lquido extra-celular o ringer com lactato. O soro glicosado a 5% uti1izado para reposio de gua pura para as perdas insensveis e para administrao de algumas calorias da glicose, na tentativa de minimizar o dficit calrico determinado pelo hipermetabolismo do ps-operatrio (PO), apesar do bloqueio da insulina pelas catecolaminas e da tendncia normal hiperglicemia. A reposio hdrica e eletroltica no PO imediato, portanto, deve visar as necessidades bsicas dirias e corrigir possveis dficits intra-operatrios tes ltimos costumam ser adequadamente (Quadro 7). Es-

corrigidos pelo bom anestesista e, em Por outro lado, em e volumosas

geral, no so um problema nas operaes no-complicadas. pacientes com complicaes,

com grandes perdas intra-operatrias

reposies, pode ser difcil estimar as necessidades de lquidos para 24 horas, o que requer acompanhamento estado hemodinmico contnuo da infuso hdrica, at o controle adequado do

do paciente. A partir da, o controle do volume passa a ser o da

avaliao e reposio das perdas de gua, sdio e potssio (Quadro 8).

PROGRA~A

DE AUTO-AVALIAO EM CIRURGIA

--

- ---

Reposio hdrica e eletroltica

Dia de ps-operatrio (DPO) 1 a 3

Avaliao e reposio de perdas
PERDASINSENSVEIS
at1.500ml, emcasode hipermetab0lsmo, febre, ouhiperventilao

...
...

GLlCOSE5%

URINA 800-1.500ml

GLlCOSE 5% + RINGER

CNG1DRENOS ... RINGER

L!:
.

4-5g/dia+ 2g/litrode perda gastrintestinal

Quadro8
ANALGESIA

A analgesia, proporcionada peloadventodaanestesia emmeados dosculoXIX, pennitiu avanos tcnicossemprecedentes namedicina.A dor ps-operatria (PO), entretanto, continuavagerandodesconfortoe medo,mas,aospoucos,passoua ser bem controlada,principalmentenos ltimos 20 anos.Atualmentediversostipos de medicamentos disponveissocapazes depropiciarum POconfortvel,destacandoseosderivadosopiides,osantiinflamatriosno-esterides e osdiferentestiposde analgesia, tais ,;omoepidural,almdosbloqueiosde nervosperifricos(Quadro9). Deve serfeitaregularmente e noapenas nosmomentos dasintomatologia dolorosa.

Analgesia

OPIIDES ..

1M/IV (analgesiaIVcontrolada pelo paciente) Periduralcontnua Transdrmico/transmucoso

11

ANTIINFLAMATRIOS NO-ESTERIDES ANALGESIA REGIONAL

Quadro 9

PROGRAMADEAUTO-AVALIAO EMCI

.
IIU V' lU ..... C eu 11I eu ~ C-

ANTIEMTICOS

,.,.,.,

Sintoma freqente no PO imediato de pacientes submetidos a anestesia geral e principalmente a procedimentos cirrgicos sobre o trato digestivo alto e vias biliares, o vmito, alm de desconfortvel, aumenta a dor e pode colocar em risco as suturas da parede abdominal. Pode ser minimizado pelo uso de metocIopramida e, mais recentemente, nos casos mais acentuados, de ondansetron. O uso regular de metocIopramida, entretanto, deve ser cuidadoso, tendo em vista a possibilidade de desencadear sndrome extra-piramidal.

PROFILAXIA DA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP)

\~-')

Trabalhos com fibrinognio marcado sugerem uma prevalncia de TVP de mais de 40% em pacientes em PO de cirurgia geral. Cerca de I% destes morre de embolia pulmonar. O risco de TVP aumenta com a idade, obesidade, o uso de contraceptivos orais, doenas cardiovasculares (particularmente in-

suficincia cardaca e fibrilao atrial), doenas malignas (principalmente cncer de pncreas e prstata), traumatismos em membros inferiores e imobilizao prolongada. Operaes plvicas e de quadril esto entre as de maior risco de TVP (Quadro 10). Os locais mais comuns de formao de trombos so as panturrilhas, de onde podem se desprender e causar embolia por volta do stimo dia de PO. A profilaxia da TVP a melhor preveno da embolia pulmonar. Em doentes de baixo risco recomendam-se meias elsticas e deambulao precoce. Nos casos de risco moderado ou alto est indicado o uso pr e ps-operatrio de heparina profiltica subcutnea 5.000 UI de 12/12h ou 8/8h ou de heparina de baixo peso molecular de 20 a 40mg em dose nica diria, que tem menor incidncia de complicaes hemorrgicas e de trombocitopenia relacionada heparina. Essas drogas devem ser mantidas at a completa deambulao do paciente (Quadro 11). Nesses pacientes importante tambm a utilizao intraoperatria de compresso pneumtica das panturrilhas e dextran IV. Pacientes de risco muito elevado podem requerer a introduo de filtros intracavais.

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PROGRAMA DE AUTO-AVALIAO EM CIRURGIA

)
Profilaxia da TVP
Risco de embolia pulmonar
'AIXO RISCORISCO MODERADO ALTO RISCO

idade J40 cirurgia< 60 CIRURGIA GERAL

idade> 40 cirurgia>60

idade> 40 cirurgia>60 transfuses prvias cirurgias prvias TUvolumososl carcinomatose CApncreas, prstata passado deTVP/EP ICC,FA gravidez, inf.puerperal anticoncepcionais 40-80%

...-

TROMB. PANTUR. TROMB. PROXIMAL

2%

10-40%

0,4%

2,8%

10-20%

EMBOUA PULM. 0,2% SINTOMTICA

(sem profilaxia)

1,8%

5-10%

Quadro 10

Profilaxia

da TVP ou alto)

(risco moderado
PER-OP PEROP+ PO

Compresso pneumtica Heparinaprofiltica Heparinade baixopesomolecular

PO IMEDIATO

Mobilizao ativa+ MI elevadosc/flexodosjoelhos Deambulao precoce

'I

Quadro 11

PROGRAMA DEAUTO-AVALIAO EMCIRURGIA ~.

,I I t

I -ij

.
1/0 \J'I /O .... I: Q)

PROFILAXIA DA GASTRITE DE ESTRESSE

d~-

A gastrite de estresse uma complicao que ocorre basicamente em grandes queimados, pacientes com traumas graves e choque hipovolmico, sepse, insufi-

cincia respiratria e insuficincia de mltiplos rgos. Ou seja, pacientes crticos, geralmente internados em centro de terapia intensiva (CTI), que desenvolvem eroses superficiais tipicamente de fundo gstrico. Apesar de bastante comum nestes tipos de pacientes, o sangramento, a partir dessas leses, s ocorre em pequeno nmero de casos. Sua etiologia multifatorial e est relacionada reduo da barreira mucosa contra a atividade c1oridropptica, e no ao aumento da secreo cida. A diminuio do fluxo sangneo da mucosa gstrica um denominador comum maioria das condies de risco, mas outros fatores tambm contribuem, como acidose metablica, reduo da secreo de bicarbonato e o refluxo duodeno-gstrico, comum nestes pacientes crticos (Quadro 12).

'"

~ c.

Gastrite de estresse
..

TRAUMA SEPSE IMOS

REDUO DA. DISPONIBILIDADE REDUO DOSNVEIS CELULARES DEHC03PARA NEUTRALIZAR DEATPCOMDEFICINCIA NA A RETRODIFUSO DEH+ PRODUO D~ENERGIA

RUPTURA DOMETABOLISMO CELULAR

Quadro 12
A melhor profilaxia feita com antagonistas dos receptores H2, mas tambm eficaz com anticidos e sucralfate. importante enfatizar, entretanto, que

MA DEAUTO-AVALIAO EMCIRURGIA

estas drogas tm efeitos adversos, aumentam os custos do tratamento e no devem ser utilizadas indiscriminadamente. Estudos levados a efeito em CTIs, revelaram que, de dez fatores de risco, a insuficincia respiratria e as coagulopatias mostraram ser as condies de maior risco de sangramento, devendo se reservar, apenas a estes pacientes, a profilaxia da gastrite de estresse (Quadro 13).

Gastrite de estresse

PRINCIPAIS FATORES DERISCODESANGRAMENTO - insuficinciarespiratria - coagulopatia PROFILAXIA - bloqueadores de receptores H2 - anticidos - sucralfate
J

Quadro 13

J ~.
r

ANTIBITICOS

o uso de antibiticos em cirurgia comum seja para prevenir infeco

em pacientes de risco, seja para tratamento de infeces instaladas, que demandaram o procedimento cirrgico ou que surgiram como complicaes PO. No primeiro ( aso, fica restrita ao perodo per-operatrio. Pacientes operados por infeco podem necessitar a manuteno da droga no PO (Quadro 14),

Antibiticos-

Antibiticos no ps-operatrio somenteem pacientes

operadosemvignciade infecoe, portanto,com teraputica antimicrobiana. Antibticos profilticos, quandoindicados, devemser iniciadosna induoanestsica e mantidosapenasdurante o perodoPER-OP Quadro 14
PROGRAMADEAUTO-AVALIAO EM CIRURGIA

~.

mas, na maioria dos casos, com tempo de utilizao curto, considerando-se um procedimento cirrgico eficaz para o processo infeccioso (Quadro 15). d

!tIS
VI lU .... C (I) \li (I) ~ Q,

Antibioticoterapia

de curta durao
Tempo mdio (dias) Variao

<t

Apendiciteagud~sem perfurao

Dosenica 3 Dosenica 4 4,5 5 1 Dosenica 3,5

0-1 1-5 0-2 3-6 1-6 5-7 0-6 0-1 2-6

Apendicite aguda comperfurao lcera perfurada < 12horas lcera perfurada> 12horas
Diverticulite com peritonitelocal Diverticulite com peritonitedifusa

~~

,
J

lsquemia intestinal Trauma declon< 12horas

I I ,

~rauma decolon> 12horas Quadro15

CUIDADOS

Nutrio
I

Em operaes da cavidade abdominal, a atividade propulsiva do trato gastrintestinal fica temporariamente reduzida, devido ao manuseio das alas intestinais e ao aumento da atividade simptica dos nervos esplncnicos. Esse leo temporrio pode ser mais ou menos intenso, na dependncia do grau de manipulao operatria e da doena de base, sendo mnimo nas intervenes

laparoscpicas eletivas, e prolongado nas laparotomias por peritonite ou resseco de grandes tumores do tubo digestivo. Na maioria dos pacientes, o peristaltismo do intestino delgado se reinicia dentro das primeiras 24 horas, a peristalse gs-

PROGRAMADE AUTO-AVALIAO EM CIRURGIA

trica entre 24-48 horas, e, finalmente, o clon aps 48 horas. A presena de rudos hidroareos (RHA) precoces do delgado no garante, assim, um retomo completo da capacidade propulsiva de todo o trato gastrintestinal. O reincio da alimentao oral, portanto, deve considerar o tipo de procedimento cirrgico realizado e a presena de RHA. Em operaes de grande porte, com suturas digestivas, conveniente aguardar o retomo completo dos movimentos intestinais, com eliminao de flatos, para s ento iniciar a alimentao, que, por sua vez, no precisa seguir a clssica evoluo de lquida de prova, lquida total, pastosa etc, at dieta livre. Nos pacientes com RHA, presente e eliminao de gases, a dieta inicial pode ser livre. Nutrio parenteral ou, preferencialmente, atravs de cateteres nasoentricos, deve ser considerada, se as perspectivas so de jejum prolongado. Outros fatores tambm so-importantes nesta deciso, como as condies properatrias, o estado nutricional, a intensidadedo trauma operatrio, a ocorrncia de complicaes, como fstulas e infeces e a idade do paciente, j que indivduos com menos de 60 anos podem tolerar jejum de at 12-14 dias, enquanto, nos mais idosos, este perodo pode se limitar a 5-6 dias (Quadro 16).

Cuidados DIETA: REINCIO ~ Tipo de operao

Peristalse Eliminaode rudos CNG

~ Tipo de procedimento Volume de drenagem Peristalse CATETERVESICAL
~ Tipo de operao Estado hemodinmico Sistema fechado Retirada precoce

Quadro16

PROGRAMA DEAUTO-AVALIAO EMCIRURGIA W 11

Cateter nasogstrico (CNG)

!to
...

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c

o leo PO tambm a principal razo para utilizao da aspirao gstrica. A descompresso diminui a distenso e a ocorrncia de vmitos, mas desconfortvel, favorece o refluxo gastroesofagiano e pode facilitar a broncoaspirao e atelectasia. Indicada principalmente nas operaes do tubo digestivo alto, deve ser retirada assim que o volume de drenagem for inferior a 400ml e os rudos hidroareos se reiniciarem. Intervenes esfago-gastroduodenais costumam requerer um perodo

VI n:s

eu

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eu ...

c.

maior de drenagem, mas que raramente necessita ser maior que 72 horas (Quadro 16).

Cateter vesical

o cateter intravesical, quando indicado, exige manipulao adequada durante o perodo PO, e deve ser retirado logo que possvel, ou seja, assim que houver restabelecimento e manuteno do estado hemodinmico (Quadro 16).

Drenos

As drenagens

cavitrias

podem ser profilticas,

para evitar o

acmulo de lquidos biolgicos, aps determinados tipos de operaes, ou teraputicas, para drenar colees ou abscessos e prevenir o

reacmulo. No primeiro caso, deve-se optar por sistemas fechados de coleta, principalmente quando se prev um perodo de drenagem mais prolongado. Em ambos os casos, os drenos devem ser inseridos por contra-inciso, e retirados o mais precocemente possvel. Uso de antibiticos para evitar infeces, a partir do dreno, no eficaz, assim como a retirada de material para cultura atravs do dreno tambm tem pouco valor, j que precocemente ocorre sua colonizao, com isolamento freqente de vrias espcies de bactrias que, em geral, so simples contaminantes (Quadro 17).

.~

PFtO~RAMADE AUTO-AVALIAO EM CIRURGIA

Cuidados DRENOS
Profilticos/teraputicos Volume dedrenagem Sistema fechado Retirada precoce Fowler Membros inferiores elevados e fletidos

POSiO NOLEITO

MOBILlZAO

EXERCc~RESPIRATRIOS

Quadro 17
Posio no leito e cuidados respiratrios

No PO imediato de intervenes abdominais, recomenda-se o repouso no leito em posio de Fowler, ou de preferncia, com os membros inferiores alm de fletidos, um pouco elevados. Dessa forma, diminui-se a tenso da parede abdominal e se favorece a drenagem venosa dos membros inferiores. Caso a limitao ao leito seja prolongada, indica-se a mobilizao ativa e passiva do paciente, importante na profilaxia da TVP, das lceras de presso ~ da restrio ventilao e suas conseqncias, como

atelectasias e pneumonias. Tambm com esse objetivo deve-se iniciar precocemente exerccios respiratrios e tapotagem, e, quando indicada, fisioterapia respiratria (Quadro 17).

Curativos

A sntese primria das incises operatrias sofrem processo de reepitelizao dentro das primeiras 24 horas, tornando-se impermeveis. Dessa forma, o curativo cirrgico, realizado na sala de operaes, deve ser mantido por 24-48 horas, desde que limpo e seco, quando ento retirado. A ferida pode ficar exposta a partir da, sem a necessidade de curativos ou

PROGRAMA DE AUTO-AVALIAO EM CIRU~GIA

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utilizao de antisspticos ou pomadas, incuos em uma ferida fechada e impermevel.

--

Incises deixadas abertas, para fechamento por segunda inteno ou para fechamento primrio retardado, devem ser tratadas diariamente com limpeza com soluo salina, desbridamento fsico ou qumico, se indicado, e oc\uso com curativos estreis. Antisspticos e desinfetantes de qualquer natureza devem ser evitados, j que seus efeitos irritantes sobre essa sobrepujam o efeito antissptico. Em vigncia de infeco, a abertura parcial da ferida para introduo de drenos pode ser eficaz, mas preferimos sua abertura em toda a extenso envolvida pela infeco e tratamento como descrito acima para feridas abertas. O uso de antibiticos tpicos no recomendvel, e o sistmico raramente necessrio para infeces de parede, a menos que acompanhada de reao sistmica ou em pacientes imunodeprimidos. J as infeces mais graves, com celulite ou fascite associada, requerem antibiticos venosos, desbridamentos freqentes e eventualmente oxigenoterapia hiperbrica.

Q. <C

11I eu ...

Bibliografia
I. AlIgower & Bevilaqua, R.G. Nutrio em cirurgia. ln: Manual de cirurgia. EPU/Springer, 1981, capo 3. 2. 3. 4. Bogossian, L. Manual de autrotransfuso. Rio de Janeiro: Medsi, 1995. Bogossian, L. Pr e ps-operatrio. Rio de Janeiro: Medsi, 23 ed. 1995. Sabiston Jr., D.C. Textbook of surgery: The biological basis of modern surgical practice. 151h ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1997. 5. Schechter, M. & Marangoni, D.V. Doenas infecciosas: conduta diagnstica e teraputica. 23 ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan SA, 1998. 6. Vieira, O.M. et ai. Clnica cirrgica. Fundamentos tericos e prticos. Rio de Janeiro: Atheneu, 2000. 7. Vieira, O.M. & Rodrigues, A.S.S. Condutas em cirurgia. Rio de Janeiro: Atheneu, 200 I.

PROGRAMA DE AUTO-AVALIAO EM CIRURGIA

Questes sobre pr e ps-operatrio

1. Paciente de 28 anos de idade, submetido a

apendicectomia videolaparoscpica, quando foi evidenciado apndice vermiforme hiperemiado, edemaciado e com fecalito em sua base junto ao ceco. Na induo anestsica foi iniciado amoxicilinalclavulanato. Durante quanto tempo deve ser mantida a antibioticoterapia?

.2. Paciente de 68 anos de idade submetido a duodenopancreatectomia por adenocarcinoma da cabea do pncreas. Operao sem complicaes peroperatrias. Como se faz a profilaxia para trombose venosa profunda?

. 3. Faz-se profilaxia da hemorragia digestiva por

gastrite de estresse no paciente acima?
. 4. Paciente submetido a gastrectomia sub-total com reconstruo a Billroth 11(BII) por cncer de antro gstrico, evolui no ps-operatrio (PO) com fstula de coto duodenal. Qual a melhor forma de reposio nutricional para este paciente?

. 5. Pacientede 60 anos de idade,70kg, semoutrasdoenas, submetido a gastrectomia total por cncer da cardia. Como se faz a reposio hidroeletroltica no primeiro dia de ps-operatrio (PO)?
PROGRAMA DEAUTO-AVALIAO EMCIRURGIA 33.

ClEXANE@
ENOXAPARINA SODICA
SALVANDO VIDAS E REDUZINDO CUSTOS
(1,2)

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RISCO MODERADO: 2 horas antes da cirurgia

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120 mg / 0,2 mil

ALTO RISCO: 12 horas antes da cirurgia

40 mg/ 0,4 ml
1. SAMAMA,M. Low molecular weight heparin (Clexane) compared wi\h unlractionated heparin in prevention 01postoperative thrombosis. Br. J. Surg., 75: 128-31, 1988. 2. DRUMMOND, M. et ai. Economic evaluation 01standard heparin and enoxaparin lor prophylaxis against deep vein thrombosis in elective surgery. Br. J. Surg., 81: 1742-46,1994.

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