Anda di halaman 1dari 26

BAB I PENDAHULUAN Kelainan degeneratif adalah istilah yang secara medis menerangkan adanya suatu kemunduran proses fungsi

sel, dari keadaan normal yang sekarang ke keadaan yang lebih buruk diiringi dengan bertambahnya usia. Proses menua didefinisikan sebagai proses yang mengubah seorang dewasa sehat menjadi seorang yang rentan dengan berkurangnya sebagian besar cadangan sistem fisiologis dan meningkatnya kerentanan terhadap berbagai penyakit secara eksponensial.

Kelainan degeneratif tulang adalah kelainan yang timbul akibat dari proses degenerasi sel tulang, Berhubungan dengan penyakit rematik. Batasan tentang penyakit rematik yang bersifat inflamatoir dengan yang degeneratif sukar dibedakan, karena reaksi inflamasi juga kadang-kadang ditimbulkan pada jaringan lunak oleh yang degeneratif. Proses degenerasi bukanlah sesuatu yang terjadi hanya pada orang yang berusia lanjut, melainkan suatu hal yang normal yang berlangsung sejak maturitas dan berakhir dengan kematian. Namun, demikian kelainan degeneratif lebih terlihat pada orang di atas usia 40 tahun. Kelainan degeneratif pada kasus bedah orthopedic meliputi osteoporosis, osteoarthritis, plantar fascia, trigger finger. Oleh karena itu, penyakit tersebut akan diterangkan pada bab selanjutnya.

BAB II
1

KELAINAN DEGENERATIF TULANG II.1. OSTEOPOROSIS II.1.1 Definisi Osteoporosis Kata osteoporosis berasal dari bahasa yunani yaitu osteo yang berarti tulang dan porous yang berarti keropos. Penyakit osteoporosis adalah penyakit tulang yang dapat menyebabkan berkurangnya kepadatan tulang, yang disertai dengan penurunan kualitas jaringan tulang yang pada akhirnya dapat menimbulkan kerapuhan pada tulang. Menurut World Health Organisation (WHO) dan ahli (seperti dikutip Ferdinan Zaviera , 2007) mengartikan osteoporosis sebagai penyakit yang ditandai dengan rendahnya massa tulang dan memburuknya mikrostruktural jaringan tulang, yang menyebabkan kerapuhan tulang sehingga meningkatkan risiko terjadinya fraktur. Dimana keadaan tersebut tidak memberikan keluhan klinis, kecuali apabila telah terjadi fraktur. Dapat disimpulkan bahwa osteoporosis adalah penurunan massa tulang yang membuat tulang menjadi tidak padat dan rawan akan keretakan. II.1.2. Etiologi Osteoporosis Berikut adalah beberapa faktor risiko yang dapat menyebabkan osteoporosis : a. Usia. Massa tulang berkurang seiring melewati masa puncak tulang yaitu pada usia 25 30 tahun. b. Keturunan. Bila dari garis keturunan memang ada osteoporosis (misalnya bungkuk), maka risiko terkena osteoporosis kian besar. c. Hormon. Setelah berhentinya haid, perempuan lebih rentan terhadap osteoporosis karena terjadi perubahan hormonal yang dapat menurunkan drastis kemampuan tubuh untuk menyerap kalsium. d. Jenis kelamin. Wanita berisiko lebih tinggi karena wanita memiliki masa tulang yang lebih rendah dan mengalami pengeroposan lebih cepat dibandingkan pria. e. Perokok. Nikotin dalam rokok menimbulkan masalah pada pembentukan tulang dengan cara mengganggu peran penting perkembangan. estrogen dan testosteron dalam

f. Asupan alkohol yang berlebihan. Mengonsumsi minuman beralkohol secara berlebihan mengganggu penyerapan kalsium dan aktivitas osteoblas dalam pembentukan tulang. g. Asupan kafein yang berlebihan. Pada penelitian menemukan bahwa risiko fraktur pada panggul bertambah jika mengkonsumsi lebih dari dua cangkir kopi atau empat cangkir teh per harinya. Tetapi pada dasarnya asupan kafein (1 2 porsi minuman berkafein 10 per hari) tidak akan memengaruhi tulang jika diimbangi dengan asupan kalsium dan vitamin D yang memadai. h. Berat badan. Wanita ramping dan bertulang kecil berisiko lebih besar dibandingkan wanita dengan kelebihan berat badan dan bertulang besar. i. Nutrisi buruk. Tidak memadainya asupan kalsium, vitamin D, asam sitrat, dan fosfor (atau asupan fosfor yang berlebihan) dapat menyebabkan tulang lemah dengan berkurangnya massa tulang. j. Gaya hidup sedentair (kurang gerak). Kurangnya berolahraga, meskipun tidak memiliki faktor lain apapun. Tetap hal ini dapat mempercepat terkenanya osteoporosis. Tulang memerlukan tekanan olahraga ataupun gerak tubuh agar pembentukan tulang sebanding dengan keropos tulang. II.1.3. Patogenesis Osteoporosis Osteoporosis akan terjadi ketika berlangsungnya proses pengikisan tulang dan pembentukan tulang menjadi tidak seimbang. Sel sel yang menyebabkan pengikisan tulang mulai membuat kanal dan lubang dalam tulang lebih cepat daripada proses pembentukan tulang yang dilakukan oleh sel sel pembentuk tulang yang membuat tulang baru untuk mengisi lubang tersebut. Tulang menjadi rapuh dan kemungkinan akan patah. Gbr 1. Matrix tulang pada orang osteoporosis Sumber: Barrack, 2006.

II.1.4. Manifestasi Klinis Osteoporosis


3

Osteoporosis merupakan penyakit yang tidak terlihat secara langsung sebelum ada bagian tulang yang patah. Menurunnya massa tulang tidak menyebabkan rasa sakit atau gejala lain. Sakit pada punggung bukan berarti menurunnya massa tulang kecuali bila ada tulang yang patah. Kepadatan tulang berkurang secara perlahan terutama pada penderita senilis (ketuaan), sehingga pada awalnya osteoporosis tidak menimbulkan gejala. Jika kepadatan tulang sangat berkurang sehingga tulang menjadi kolaps dan hancur, makan akan timbul nyeri dan kelainan bentuk (Rasjad,2007). Dampak osteoporosis antara lain: - Penurunan kualitas hidup yang disebabkan fraktur pada tulang belakang - Bertambah pendek, dan dalam beberapa kasus, deformitas pada punggung dapat menimbulkan masalah fisik dan emosi - Depresi dan ketakutan untuk melakukan banyak gerakan - Terganggunya kesehatan secara keseluruhan Gbr. 2 deformitas punggung Sumber: (Barrack, 2006)

II.1.5. Penatalaksanaan 1. Bisphosphonates digunakan untuk prevensi atau penanganan osteoporosis. Efek samping obat ini termasuk refluks asam, dan masalah pada oesofagus; efek samping yang jarang namun serius adalah kerusakan tulang rahang. 2. Estrogen mengurangi insiden fraktur namun meningkatkan resiko beberapa jenis kanker, stroke, dan endapan darah.

3. Obat non-estrogen yang berfokus terhadap reseptor estrogen (juga diketahui sebagai SERM, atau selective estrogen receptor modulator) mencegah fraktur spinal namun tidak mengurangi kecendrungan fraktur pinggul. Efek samping termasuk endapan darah (blood cloth). 4. Kalsitonin 5. Teriparatide 6. Vitamin D dan suplemen kalsium, jika dikonsumsi bersamaan, memiliki efek yang cukup terhadap fraktur. Tidak jelas seefektif bagaimana jika kombinasi obat tersebut dikonsumsi sendiri-sendiri II.1.6. Pencegahan Osteoporosis Nutrisi yang tepat berfungsi menjaga tulang dan mencegah,beberapa nutrisi yang berguna bagi tulang : a. Kalsium Asupan kalsium yang cukup dapat membantu melindungi tulang sepanjang hidup kita. Pada orang dewasa (sampai awal empat puluh tahun), asupan kalsium yang cukup dapat membantu mempertahankan kepadatan tulang khususnya di bagian pinggul, tulang yang rawan terjadi pengeroposan. b. Vitamin D Vitamin D berfungsi sebagai penyerap kalsium dan dapat berdampak langsung pada tulang. Vitamin D adalah vitamin yang larut dalam lemak sehingga dapat disimpan lama dalam tubuh. c. Olahraga Olahraga berfungsi untuk mengoptimalkan fungsi tulang. Selain itu olahraga akan memberikan manfaat jangka panjang jika dilakukan secara berkelanjutan.

II.2. Osteoartritis II.2.1 Definisi

Osteoartritis (OA) adalah penyakit sendi degeneratif dengan etiologi dan patogenesis yang belum jelas serta mengenai populasi luas. Pada umumnya penderita OA berusia di atas 40 tahun dan populasi bertambah berdasarkan peningkatan usia. Osteoartritis merupakan gangguan yang disebabkan oleh multifaktorial antara lain usia, mekanik, genetik, humoral dan faktor kebudayaan (Barrack, 2006). Osteoartritis merupakan suatu penyakit dengan perkembangan slow progressive, ditandai adanya perubahan metabolik, biokimia, struktur rawan sendi serta jaringan sekitarnya, sehingga menyebabkan gangguan fungsi sendi. Kelainan utama pada OA adalah kerusakan rawan sendi yang dapat diikuti dengan penebalan tulang subkondral, pertumbuhan osteofit, kerusakan ligamen dan peradangan ringan pada sinovium, sehingga sendi yang bersangkutan membentuk efusi. Osteoartritis diklasifikasikan menjadi 2 kelompok, yaitu OA primer dan OA sekunder. Osteoartritis primer disebut idiopatik, disebabkan faktor genetik, yaitu adanya abnormalitas kolagen sehingga mudah rusak. Sedangkan OA sekunder adalah OA yang didasari kelainan endokrin, inflamasi, metabolik, pertumbuhan, mikro dan makro trauma, imobilitas yang terlalu lama serta faktor risiko lainnya, seperti obesitas dan sebagainya (Altmann, 2001). II. 2.2 Patogenesis Tulang rawan sendi Stage I : Gangguan atau perubahan matriks kartilago. Berhubungan dengan peningkatan konsentrasi air yang mungkin disebabkan gangguan mekanik, degradasi makromolekul matriks, atau perubahan metabolisme kondrosit. Awalnya konsentrasi kolagen tipe II tidak berubah, tapi jaring-jaring kolagen dapat rusak dan konsentrasi aggrecan dan derajat agregasi proteoglikan menurun. Gbr 3. Osteoartritis Sumber: Altman,2001

Stage II : Respon kondrosit terhadap gangguan atau perubahan matriks. Ketika kondrosit mendeteksi gangguan atau perubahan matriks, kondrosit berespon dengan meningkatkan sintesis dan degradasi matriks, serta berproliferasi. Respon ini dapat menggantikan jaringan yang rusak, mempertahankan jaringan, atau meningkatkan volume kartilago. Respon ini dapat berlangsung selama bertahun-tahun. Stage III : Penurunan respon kondrosit. Kegagalan respon kondrosit untuk menggantikan atau mempertahankan jaringan mengakibatkan kerusakan tulang rawan sendidisertai dan diperparah oleh penurunan respon kondrosit. Penyebab penurunan respon ini belum diketahui, namun diperkirakan akibat kerusakan mekanis pada jaringan, dengan kerusakan kondrosit dan downregulasi respon kondrosit terhadap sitokin anabolik. Perubahan Tulang. Perubahan tulang subchondral yang mengikuti degenerasi tulang rawan sendi meliputi peningkatan densitas tulang subchondral, pembentukan rongga-rongga yang menyerupai kista yang mengandung jaringan myxoid, fibrous, atau kartilago. Respon ini muncul paling sering pada tepi sendi tempat pertemuan tulang dan tulang rawan yang berbentuk bulan sabit (crescent). Peningkatan densitas tulang merupakan akibat dari pembentukan lapisan tulang baru pada trabekula biasanya merupakan tanda awal dari penyakit degenerasi sendi pada tulang subchondral, tapi pada beberapa sendi rongga rongga terbentuk sebelum peningkatan densitas tulang secara keseluruhan. Pada stadium akhir dari penyakit, tulang rawan sendi telah rusak seluruhnya, sehingga tulang subchondral yang tebal
7

dan padat kini berartikulasi dengan permukaan tulang denuded dari sendi lawan. Remodeling tulang disertai dengan kerusakan tulang sendi rawan mengubah bentuk sendi dan dapat mengakibatkan shortening dan ketidakstabilan tungkai yang terlibat (Chapman, 2001). Pada sebagian besar sendi sinovial, pertumbuhan osteofit diikuti dengan perubahan tulang rawan sendi serta tulang subchondral dan metafiseal. Permukaan yang keras, fibrous, dan kartilaginis ini biasanya muncul di tepi-tepi sendi. Osteofit marginal biasanya muncul pada permukaan tulang rawan, tapi dapat muncul juga di sepanjang insersi kapsul sendi (osteofit kapsuler). Tonjolan tulang intraartikuler yang menonjol dari permukaan sendi yang mengalami degenerasi disebut osteofit sentral. Sebagian besar osteofit marginal memiliki pernukaan kartilaginis yang menyerupai tulang rawan sendi yang normal dan dapat tampak sebagai perluasan dari permukaan sendi. Pada sendi superfisial, osteofit ini dapat diraba, nyeri jika ditekan, membatasi ruang gerak, dan terasa sakit jika sendi digerakkan. Tiap sendi memiliki pola karakter yang khas akan pembentukan osteofit di sendi panggul, osteoarthritis biasanya membentuk cincin di sekitar tepi acetabulum dan tulang rawan femur. Penonjolan osteofit sepanjang tepi inferior dari permukaan artikuler os humerus biasanya terjadi pada pasien dengan penyakit degenartif sendi glenohumeral. Osteofit merupakan respon terhadap proses degerasi tulang rawan sendi dan remodelling tulang sudkhondral, termasuk pelepasan sitokin anabolik yang menstimulasi proliferasi dan pembentukan sel tulang dan matrik kartilageneus

Gb 4. Lokasi tersering terjadinya OA Sumber: Chapman, 2001. Jaringan Periartikuler. Kerusakan tulang rawan sendi mengakibatkan perubahan sekunder dari synovium, ligamen, kapsul, serta otot yang menggerakan sendi yang terlibat. Membran sinovial sering mengalami reaksi inflamasi ringan serta sedang dan dapat berisi fragmen-fragmen dari tulang
8

rawan sendi.Semakin lama ligamen, kapsul dan otot menjadi contracted. Kurangnya penggunaan sendi dan penurunan ROM mengakibatkan atropi otot. Perubahan sekunder ini sering mengakibatkan kekakuan sendi dan kelemahan tungkai. II.2.3 Diagnosis Laju endap darah biasanya normal. Serum kolesterol sedikit meninggi. Pemeriksaan faktor reumatoid negatif.

Pemeriksaan radiologis. 1. Foto polos. Gambaran yang khas pada foto polos adalah: Densitas tulang normal atau meninngi. Penyempitan ruang sendi yang asimetris karena hilangnya tulang rawan sendi. Sklerosis tulang subkondral. Kista tulang pada permukaan sendi terutama subkondral. Osteofit pada tepi sendi.

2. Radionuklida scanning. Dilakukan dengan menggunakan 99 Tc-HDP dan terlihat peningkatan aktivitas tulang pada bagian subkondral dari sendi yang terkena osteoartritis. Dapat pula ditemukan penambahan vaskularisasi dan pembentukan tulang baru. Juga terlihat daerah perselubungan sendi vetebra apofisial.

Bentuk klasik osteoartritis monokuler berupa nyeri dan disfungsi dari 1 sendi, terutama pada sendi yang menyokong beban tubuh yaitu pada sendi pinggul dan lutut. Pada osteoartritis sekunder mungkin dapat ditemukan penyebab sebelumnya seperti displasia asetabuler, penyakit Legg-Calve-Perthes, pasca trauma, atau fraktur pada daerah panggul. Osteoartritis poli artikuler ditemukan pada wanita umur pertengahan dengan keluhan nyeri , kekakuan, pembengkakan pada sendi tangan yang terutama mengenai sendi karpometakarpal pertama sendi interfalangeal dan oada tingkat nodus Bouchard yang tampak sebagai benjolan. awal disertai dengan reaksi inflamasi. Mungkin ditemukan adanya pembengkakan jaringan lunak yang berupa nodus Herbeden dan

II.2.4. Penatalaksanaan 1. Penanganan umum: Pemakaian air panas atau air es dapat menghilangkan rasa nyeri sementara. Mengurangi BB dengan diet. Fisioterapi penting untuk menghilangkan nyeri dan mempertahankan kekuatan otot. Latihan di rumah berupa latihan statis serta memperkuat otot-otot. Istirahat yang teratur untuk mengurangi penggunaan beban pada sendi. Pemakaian alat bantu seperti tongkat, penyangga leher. Dukungan psikososial. Persoalan seksual, terutama pada pasien dengan OA di tulang belakang.

2. Medikamentosa. Tidak ada pengobatan medikamentosa yang spesifik, hanya bersifat simtomtatik. Obat antiinflamsi nonsteroid (OAINS) bekerja hanya sebagai analgetik dan mengurangi peradangan, tidak mampu menghentikan proses patologis.

10

Analgesik yang dapat dipakai adalah asetaminofen dosis 2,6-4 g/ hari atau propksifen HCL. Asam salisilat juga cukup efektif namun perhatikan juga efek samping pada saluran cerna dan ginjal.

Jika tidak berpengaruh, atau jika tidak terdapat tanda peradangan, maka OAINS seperti fenoprofin, biasanya 1/2 -1/3 dosis penuh untuk RA. Karena pemakaian biasanya untuk jangka panjang, maka ES adalah iritasi mukosa lambung.

Injeksi kortikosteroid intraartikular kadang membantu menghilangkan rasa nyeri. Injeksi hyaluronat. OAINS dosis rendah bila tidak terdapat kontraindikasi. Nyeri progresif yang tidak responsif perlu OIANS dosis tinggi atau analgesik seperti dekstropropoksifen atau tramadol.

Obat-obat analgetik yang dapat dibeli bebas, seperti aspirin, asteaminofen, dan ibuprofen mempunyai kemampuan lebih dalam mengontrol sinovitis.

3. Tindakan operasi: Untuk membuang badan-badan yang lepas, memperbaiki jaringan penyokong yang rusak, atau untuk menggantikan seluruh sendi. Bedah artroskopi memungkinkan pelaksanaan berbagai macam prosedur operasi. Penggantian sendi yang rusak dapat membantu .

Tindakan operasi dilakukan apabila: Nyeri tidak dapat diatasi dengan obat-obatan atau tindakan lokal. Sendi yang tidak stabil oleh karena adanya sublukasi atau deformitas pada sendi. Adanya kerusakan sendi pada tingkat lanjut. Untuk mengoreksi beban pada sendi agar distribusi beban terbagi sama rata.

Sendi lutut:
11

Osteotomi tinggi pada tibia untuk mengoreksi kelurusan pada sendi lutut dimana belum ada kerusakan yang meyolok pada sendi.

Hermiartroplasti, bila kerusakan satu kompartemen sendi. Artroplasti total, bila seluruh kpmpartemen rusak.

II.3. Plantar Fascitis. II.3.1 Definisi Plantar Fasciitis (Policemans Heel) adalah nyeri tumit disebabkan oleh peradangan dari Plantar Fascia suatu jaringan disepanjang bagian bawah kaki yang menghubungkan tulang tumit dengan ibu jari kaki kita. Berdasarkan kualifikasi penyakit rematik menurut American Rematism Association, Plantar Fasciitis termasuk golongan rematism non artikular, dimana akibat keluhan ini dapat mengganggu mobilitas dan aktifitas kehidupan sehari-hari penderitanya (Singh D, 2007). II.3.2 Faktor resiko 1. Aktivitas fisik yang berlebihan dan pada pekerjaan yang memerlukan banyak berdiri atau

berjalan berlebihan seperti pada pelari jarak jauh,atlet Jumping sport, Perawat, Guru, Militer ,dll. 2. Sepatu yang tidak Ergonomis. Sepatu yang solnya tipis, longgar atau tidak ada dukungan akan

untuk lengkung kaki atau tidak ada kemampuan untuk menyerap hentakan

menyebabkan resiko terkena Plantar Fasciitis semakin tinggi. Jika anda sering memakai sepatu dengan tumit tinggi (high heels) maka tendon Achilles yakni tendon yang melekat pada tumit kita dapat berkontraksi/tegang dan memendek, menyebabkan strain pada jaringan di sekitar tumit yang juga akan menyebabkan resiko terkena Plantar Fasciitis semakin tinggi. 3. Arthritis. Beberapa tipe Arthritis dapat menyebabkan peradangan pada tendon dari

telapak kaki, yang dapat menyebabkan Plantar Fasciitis.


12

4.

Diabetes . Meskipun tidak diketahui mekanismenya, akan tetapi Plantar Fasciitis terjadi

lebih sering pada orang dengan diabetes. 5. Berat badan berlebihan. Berjalan-jalan dengan berat badan yang berlebihan dapat

menyebabkan kerusakan jaringan lemak di bawah tulang tumit dan menyebabkan nyeri tumit. Orang-orang yang naik berat badannya dengan cepat dapat menderita Plantar Fasciitis, walaupun tidak selalu. 6. Kehamilan. Berat badan yang bertambah dan pembengkakan yang dialami pada saat

hamil dapat menyebabkan ligamen (jaringan pengikat) pada tubuh termasuk di kaki untuk mengendur. Ini dapat menyebabkan permasalahan mekanikal dan peradangan 7. Kelainan anatomis kaki seperti telapak kaki leper/ceper (tanpa lengkung) , atau

sebaliknya, lengkungan berlebihan. Orang-orang dengan kaki datar mempunyai penyerapan kejutan yang kurang, yang mana hal ini meningkatkan peregangan dan tegangan pada plantar fascia. Orang-orang dengan lengkung kaki yang tinggi mempunyai jaringan plantar yang lebih ketat, yang juga menyebabkan penyerapan kejutan yang kurang. Gbr 5. Kelainan anatomis Sumber: Capt. Danielle, 2009.

8.

Pertambahan usia. Saat lengkungan mulai berkurang secara alamiah. Nyeri tumit

cenderung lebih umum dijumpai oleh karena penuaan menyebabkan lengkung kaki mulai mendatar, menimbulkan stress pada plantar fascia.

II.3.3 Manifestasi Klinik Keluhan utama pada kasus ini adalah nyeri pada tumit. Plantar Fasciitis menyebabkan nyeri seperti ditusuk atau rasa terbakar yang terutama dirasakan waktu berdiri pada pagi hari, sewaktu penderita mulai menapakkan kaki beberapa langkah pertama, hal ini disebabkan
13

karena fascia mengencang (berkontraksi) sepanjang malam. Segera setelah kita berjalan-jalan beberapa saat, nyeri yang disebabkan oleh Plantar Fasciitis ini biasanya berkurang, tetapi mungkin akan terasa nyeri kembali setelah berdiri beberapa lama atau setelah bangun dari posisi duduk (Capt. Danielle, 2009).

Dalam keadaan normal, Plantar Fascia kita bekerja seperti sebuah serabut-serabut penyerap kejutan (shock-absorbing bowstring), menyangga lengkung dalam kaki kita. Tetapi, jika tegangan pada serabut-serabut tersebut terlalu besar, maka dapat terjadi beberapa robekan kecil di serabut-serabut tersebut. Bila ini terjadi berulang-ulang maka fascia akan menjadi teriritasi atau meradang. II.3.4 Diagnosis Pemeriksaan fisik diawali dengan menanyakan mengenai keluhan yang di derita dan mencari titik-titik nyeri/kaku di kaki pasien. Ini dapat membantu untuk menyingkirkan penyebab-penyebab lain nyeri tumit kaki, seperti Tendinitis, Arthritis, iritasi saraf atau adanya suatu kista ataupun Kalkaneus Spur (Heel Spur) yang pada beberapa dekade terakhir sering dianggap menjadi penyebab utama nyeri pada tumit kaki. Heel spur merupakan penonjolan tulang pada plantar kaki/telapak kaki pada tulang kalkaneus, bentuknya seperti jalu ayam. Nyeri tumit kaki dapat di hilangkan tanpa melakukan operasi pengangkatan Spur tersebut. Pembedahan untuk membuang Spur sangat jarang dilakukan. Selain melakukan pemeriksaan fisik, disarankan juga untuk melakukan pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan Rontgen atau MRI untuk menyakinkan bahwa pasien tidak mengalami fraktur tekanan (Stress Fracture) ataupun Arthritis.

14

II.3.5.Penatalaksanaan A. 1. Non Operatif. Kompres es batu yang dibungkus dengan kain di daerah nyeri atau bekukan sebotol air

dan urutkan di atas daerah yang nyeri selama 20 sampai 30 menit, 3 atau 4 kali sehari atau setelah melaksanakan aktivitas. 2. 3. Obat-obatan golongan NSAID. Kurangi Aktifitas olah raga. Alihkan aktivitas olah raga dengan pembebanan pada kaki latihan alternatif, seperti aktivitas berenang ataupun bersepeda.

hingga nyeri mereda. Untuk mempertahankan kondisi atlet sebaiknya dianjurkan melakukan bentuk-bentuk

4.

Latihan peregangan berkala. Lakukan peregangan pada saat bangun tidur. Sebelum anda

turun dari tempat tidur di pagi hari, regangkan otot-otot betis, lengkung kaki dan tendon Achilles dengan cara menyentuh ujung kaki anda dan secara perlahan-lahan melipat kaki anda. Jenis peregangan yang sering dilakukan untuk Plantar Fasciitis adalah dengan melakukan Calf stretch dan Plantar fascia stretch .

15

Calf stretch 5.

Plantar fascia-specific stretching

Ortosis. Koreksi sepatu atau sandal membantu mengurangi rasa nyeri pada tumit sewaktu

menapak atau berjalan. Penyangga lengkungan kaki (Arch Support), yang bisa dipakai/ diletakkan dalam sepatu, ataupun bidai yang digunakan pada malam hari yang disebut Night Splint, karena di gunakan saat tidur malam hari.

Soft heel pads can provide extra support.

16

Night Splint 6. Ultrasound Diathermy (US) Untuk mengurangi nyeri pada Plantaris Fasciitis terapi Non Invasif yang sering digunakan adalah dengan modalitas Ultrasound Diathermy (US). US adalah diatermi berdasarkan konversi energi suara frekensi tinggi , dengan daya tembus paling dalam (3-5 cm) diantara diatermi lainnya, gelombang suara ini selain memberikan efek panas/termal, juga ada efek non termal/mekanik yaitu Micromassage. Terapi ultrasound digunakan untuk kasus plantar fasciitis karena efek panas dan efek mekanik pada gelombang ultrasound menyebabkan peningkatan sirkulasi darah ke jaringan setempat. Radang pada plantar fascia ini terjadi karena adanya trauma atau strain, sehingga terjadi perubahan pembuluh darah dan perubahan sel leukosit. Pengaruh panas ultrasound juga dapat digunakan untuk mengurangi nyeri pada plantar fasciitis karena gelombang pulsed yang rendah intensitasnya dapat memberikan efek sedative dan analgesik pada ujung-ujung saraf sensorik. US efektif dalam mempercepat proses pembuangan infiltrat hasil inflamasi dan mengurangi perlengketan yang terjadi. 7. Extracorporeal shockwave therapy (ESWT) / terapi gelombang kejut. Gelombang kejut yang dihasilkan mesin ini mampu merangsang perbaikan aliran darah ke daerah persendian yang mengalami peradangan, sehingga membantu menghilangkan rasa sakit sendi. Selain itu, gelombang kejut juga berfungsi menipiskan perkapuran yang menyebabkan rasa nyeri. Dengan ESWT, pasien tidak perlu rawat inap. Ia juga bisa beraktivitas seusai terapi tanpa gangguan. Terapi ini dimulai dengan intensitas paling rendah dan meningkat bertahap sampai tahapan yang ditargetkan. Waktu terapi hanya sekitar 15-30 menit. Jumlah energi tergantung pada berat ringannya penyakit pasien serta lokasi dari nyeri. rasa sakit yang dialami pasien

17

berkurang dalam 3 bulan setelah menjalani 3 kali ESWT dan perbaikan selanjutnya terus berlangsung. Kekurangan alat ini hanyalah belum banyak ditemui di Rumah sakit.

B. Tindakan Operatif. Jenis Operasi yang biasa dilakukan untuk mengatasi plantar fasciitis adalah dengan melakukan Gastrocnemius recession atau plantar fascia release. Komplikasi lainnya adalah terjadinya kerusakan pada syaraf dan terjadinya infeksi. II.3.6.Pencegahan 1. Menjaga berat badan sehat ideal. Ini akan meminimalkan beban pada Plantar Fascia. 2. Memilih sepatu yang Ergonomis. Hindari sepatu dengan tumit yang terlalu rendah. 3. Mulailah aktivitas olahraga secara perlahan. Pemanasan sebelum memulai aktivitas atletik atau olahraga apapun, dan mulailah suatu program latihan baru secara bertahap, bertingkat dan berlanjut. 4. Lakukan peregangan pada saat bangun tidur. Sebelum anda turun dari tempat tidur di pagi hari, regangkan otot-otot betis, lengkung kaki dan tendon Achilles dengan cara menyentuh ujung kaki anda dan secara perlahan-lahan melipat kaki anda. Ini dapat menolong untuk membalikkan kekencangan dari Plantar Fascia yang terjadi sepanjang malam.

II.4. Frozen shoulder II.4.1 Definisi


18

Penyakit kronis dengan gejala khas berupa keterbatasan lingkup gerak sendi bahu ke segala arah, baik secara aktif maupun pasif oleh karena rasa nyeri yang dapat mengakibatkan gangguan aktifitas kerja sehari-hari. Frozen shoulder merupakan penyakit dengan karakteristik nyeri dan keterbatasan gerak, dan penyebabnya idiopatik yang sering dialami oleh orang berusia 40-60 tahun dan memiliki riwayat trauma sering kali ringan. II.4.2 Etiologi Tidak diketahui secara pasti, namun kemungkinan disebabkan oleh trauma, mobilisasi yang lama sehingga terbentuk jaringan fibrous yang memicu terjadinya perlengketan pada daerah bahu. II.4.3 Patofisiologi Penyebab frozen shoulder tidak diketahui, diduga penyakit ini merupakan respon auto immobization terhadap hasil hasil rusaknya jaringan lokal. Meskipun penyebab utamanya idiopatik, banyak yang menjadi predisposisi frozen shoulder, selain dugaan adanya respon auto immobilisasi seperti yang dijelaskan di atas ada juga faktor predisposisi lainnya yaitu usia, trauma berulang (repetitive injury), diabetes mellitus, kelumpuhan, pasca operasi payudara atau dada dan infark miokardia, dari dalam sendi glenohumeral (tendonitis bicipitalis, infalamasi rotator cuff, fracture) atau kelainan ekstra articular (cervical spondylisis, angina pectoris). Pada frozen shoulder terdapat perubahan patologi pada kapsul artikularis glenohumeral yaitu perubahan pada kapsul sendi bagian anterior superior mengalami synovitis, kontraktur ligamen coracohumeral, dan penebalan pada ligamen superior glenohumeral, pada kapsul sendi bagian anterior inferior mengalami penebalan pada ligamen inferior glenohumeral dan perlengketan pada ressesus axilaris, sedangkan pada kapsul sendi bagian posterior terjadi kontraktur, sehingga khas pada kasus ini rotasi internal paling bebas, abduksi terbatas dan rotasi eksternal paling terbatas atau biasa disebut pola kapsuler. Perubahan patologi tersebut merupakan respon terhadap rusaknya jaringan lokal berupa inflamasi pada membran synovial.dan kapsul sendi glenohumeral yang membuat formasi adhesive, sehingga menyebabkan perlengketan pada kapsul sendi dan terjadi peningkatan viskositas cairan sinovial sendi glenohumeral dengan kapasitas volume hanya sebesar 5-10ml, yang pada sendi normal bisa mencapai 20-30ml, dan selanjutnya kapsul
19

sendi glenohumeral menjadi mengkerut, pada pemeriksaan gerak pasif ditemukan keterbatasan gerak pola kapsular dan firm end feel dan inilah yang disebut frozen shoulder. Histologis frozen shoulder yang terjadi pada sendi glenohumeral seperti telah dijelaskan di atas adalah kehilangan ekstensibilitas dan termasuk abnormal cross-bridging diantara serabut collagen yang baru disintesa dengan serabut collagen yang telah ada dan menurunkan jarak antar serabut yang akhirnya mengakubatkan penurunan kandungan air dan asam hyaluronik secara nyata. Pada pasca immobilisasi perlekatan jaringan fibrous menyebabkan perlekatan atau adhesi intra artikular dalam sendi sinovial dan mengakibatkan nyeri serta penurunan mobilitas.

II.4.4 Manifestasi Klinis Reserve scapulohumeral rhytm yang terjadi pada penderita frozen shoulder menyebabkan kompensasi skapulothorakal, kompensasi tersebut menyebabkan overstretch karena penurunan lingkup gerak sendi skapulothoracik, hal tersebut juga membuat sendi acromioclavicular menjadi hipermobile. Keterbatasan gerak yang ditimbulkan oleh frozen shoulder dapat mengakibatkan hipomobile pada facet sendi intervertebral lower cervical dan upper thoracal. Pada tahap kronis frozen shoulder dapat menyebabkan antero position head posture karena hipomobile dari struktur cervico thoracal. Hipomobile facet lower cervical dan upper thoracal juga dapat menyebabkan kontraktur pada ligamen supraspinosus, ligamentum nuchae dan spasme pada otototot cervicothoracal , spasme tersebut bila berkelanjutan dapat menyebabkan nyeri pada otototot cervicothoracal. Nyeri yang ditimbulkan oleh frozen shoulder dan spasme cervico thoracal akibat frozen shoulder dapat menyebabkan terbentuknya vicious circle of reflexes yang mengakibatkan medulla spinalis membangkitkan aktifitas efferent sistem simpatis sehingga dapat menyebabkan spasme pada pembuluh darah kapiler akan kekurangan cairan sehingga jaringan otot dan kulit menjadi kurang nutrisi. Pengaruh refleks sistem simpatik pada otot pada tahap awal menunjukkan
20

adanya peningkatan suhu, aliran darah, gangguan metabolisme energi phospat tinggi dan pengurangan konsumsi oksigen pada tahap akhir penyakit nonspesifik dan abnormalitas histology dapat terjadi. Hal tersebut jika tidak ditangani dengan baik akan membuat otot-otot bahu menjadi lemah dan dystrophy. Karena stabilitas glenohumeral sebagian besar oleh sistem muskulotendinogen , maka gangguan pada otot-otot bahu tersebut akan menyebabkan nyeri, menurunnya mobilitas, sehingga mengakibatkan keterbatasan LGS bahu. II.4.5 Penatalaksanaan 1. Terapi ultrasound Dengan pemberian modalitas ultra sonic dapat terjadi iritan jaringan yang menyebabkan reaksi fisiologis seperti kerusakan jaringan, hal ini disebabkan oleh efek mekanik dan thermal ultra sonik. Pengaruh mekanik tersebut juga dengan terstimulasinya saraf polimedal dan akan dihantarkan ke ganglion dorsalis sehingga memicu produksi P subtance untuk selanjutnya terjadi inflamasi sekunder atau dikenal neurogeic inflammation. Namun dengan terangsangnya P substance tersebut mengakibatkan proses induksi proliferasi akan lebih terpacu sehingga mempercepat terjadinya penyembuhan jaringan yang mengalami kerusakan. Pengaruh nyeri terjadi secara tidak langsung yaitu dengan adanya pengaruh gosokan membantu venous dan lymphatic, peningkatan kelenturan jaringan lemak sehingga menurunnya nyeri regang dan proses percepatan regenerasi jaringan. 2.Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS) Cara penggunaan energi listrik guna merangsang sistem saraf melalui permukaan kulit dan terbukti efektif untuk merangsang berbagai tipe nyeri.

Pemberian TENS dapat menurunkan nyeri, baik dengan cara peningkatan vaskularisasi pada jaringan yang rusak tersebut , maupun melalui normalisasi saraf pada level spinal maupun supra spinal, sehingga dengan berkurangnya nyeri pada bahu didapatkan gerakan yang lebih ringan. Efek TENS terhadap pengurangan nyeri juga dapat mengurangi spasme
21

dan meningkatkan sirkulasi, sehingga memutuskan lingkaran viscous circle of reflex yang pada akhirnya dapat meningkatkan LGS. TENS efektif mengurangi nyeri melalui aktivasi saraf berdiameter besar dan kecil melalui kulit yang selanjutnya akan memberikan informasi sensoris ke saraf pusat. TENS menghilangkan nyeri dikaitkan melalui sistem reseptor nosiseptif dan mekanoreseptor. Sistem reseptor nosiseptif bukan akhiran saraf bebas, melainkan fleksus saraf halus tak bermyelin yang mengelilingi jaringan dan pembuluh darah. 3.Contrax Relax and Stretching Teknik terapi latihan khusus yang ditujukan pada otot yang spasme, tegang/memendek untuk memperoleh pelemasan dan peregangan jaringan otot.Pada Contrax Relax and Stretching posisi tangan dibelakang leher terjadi gerakan abduksi dan rotasi eksternal mencapai pembatasan, posisi kapsul sendi mengarah ke inferior, terjadi peregangan pada kapsul anterior dan pada saat kontraksi isometrik terjadi peregangan pada kapsul posterior. Sedangakan pada Contrax Relax and Stretching posisi tangan dibelakang punggung terjadi gerakan rotasi internal mencapai pembatasan, posisi kaopsul sendi mengarah ke anterior, terjadi terjadi peregangan pada kapsul anterior dan pada saat kontraksi isometrik terjadi peregangan pada kapsul posterior.

Gbr. II.5 De Quervains tenosynovitis II.5.1 Definisi


22

D e Quervains syndrome merupakan penyakit dengan nyeri pada daerah prosesus stiloideus akibat inflamasi kronik pembungkus tendon otot abduktor polisis longus dan ekstensor polisis brevis setinggi radius distal dan jepitan pada kedua tendon tersebut. De Quervains syndrome atau tenosinovitis stenosans ini merupakan tendovaginitis kronik yang disertai penyempitan sarung tendon. Sering juga ditemukan penebalan tendon. II.5.2.Etiologi Trauma minor yang berulang-ulang umumnya memberikan kontribusi terhadap perkembangan penyakit de Quervains syndrome. Aktivitas-aktivitas yang mungkin menyebabkan trauma ulangan pada pergelangan tangan termasuk faktor pekerjaan, tugastugas sekretaris, olahraga golf, atau permainan olahraga yang menggunakan raket. Faktor-faktor lain yang mungkin dapat memberikan kontribusi terjadinya de Quervains syndrome antara lain : penyebab yang pasti tidak diketahui, tetapi inflamasi tendon yang terjadi berhubungan dengan gesekan yang berlebihan / berkepanjangan antara tendon dan pembungkusnya, terjadi misalnya pada wanita yang pekerjaannya memeras kain. De Quervains syndrome adalah stenosis pada tendon sheath kompartemen dorsal pertama pergelangan tangan. Kompartemen ini terdiri dari tendon otot abduktor polisis longus dan otot ekstensor polisis brevis. II.5.3 Patofisiologi Pada trauma minor yang bersifat repetitif atau penggunaan berlebih pada jari-jari tangan (overuse) menyebabkan malfungsi dari tendon sheath. Tendon sheath yang memproduksi cairan sinovial mulai menurun produksi dan kualitas cairannya. Akibatnya, pada penggunaan jari-jari selanjutnya terjadi pergesekan otot dengan tendon sheath karena cairan sinovial yang berkurang tadi berfungsi sebagai lubrikasi. Sehingga terjadi proliferasi jaringan ikat fibrosa yang tampak sebagai inflamasi dari tendon sheath. Proliferasi ini menyebabkan pergerakan tendon menjadi terbatas karena jaringan ikat ini memenuhi hampir seluruh tendon sheath. Terjadilah stenosis atau penyempitan pada tendon sheath tersebut dan hal ini akan mempengaruhi pergerakan dari kedua otot tadi. Pada kasus-kasus lanjut akan terjadi perlengketan tendon dengan tendon sheath. Pergesekan otototot ini merangsang nervus yang ada pada kedua otot tadi sehingga terjadi perangsangan
23

nyeri pada ibu jari bila digerakkan yang sering merupakan keluhan utama pada penderita penyakit ini. Pembungkus fibrosa dari tendon abduktor polisis longus dan ekstensor polisis brevis menebal dan melewati puncak dari prosesus stiloideus radius.

II.5.4 Manifestasi Klinis Gejala yang timbul berupa nyeri bila menggunakan tangan dan menggerakkan kedua otot tersebut yaitu bila menggerakkan ibu jari, khususnya tendon otot abduktor polisis longus dan otot ekstensor polisis brevis. II.5.5 Diagnosis Pada pemeriksaan fisik, terdapat nyeri tekan pada daerah prosesus stiloideus radius, kadang-kadang dapat dilihat atau dapat teraba nodul akibat penebalan pembungkus fibrosa pada sedikit proksimal prosesus stiloideus radius, serta rasa nyeri pada adduksi pasif dari pergelangan tangan dan ibu jari. Bila tangan dan seluruh jari-jari dilakukan deviasi ulnar, penderita merasa nyeri oleh karena jepitan kedua tendo di atas dan disebut uji Finkelstein positif. Tanda-tanda klasik yang ditemukan pada de Quervains syndrome adalah tes Finkelstein positif. Cara melakukannya adalah dengan menyuruh pasien untuk mengepalkan tanganya di mana ibu jari diletakkan di bagian dalam dari jari-jari lainnya. Pemeriksa kemudian

24

melakukan deviasi ulnar pasif pada pergelangan tangan si pasien yang dicurigai di mana dapat menimbulkan keluhan utama berupa nyeri pergelangan tangan daerah dorsolateral. Lakukan tes Finskelstein secara bilateral untuk membandingkan dengan bagian yang tidak terkena. Hati-hati memeriksa the first carpometacarpal (CMC) joint sebab bagian ini dapat menyebabkan tes Finskelstein positif palsu. Selain dengan tes Finkelstein harus diperhatikan pula sensorik dari ibu jari, refleks otot-otot, dan epikondilitis lateral pada tennis elbow untuk melihat sensasi nyeri apakah primer atau merupakan referred pain.

Pemeriksaan laboratorium tidak ada yang spesifik untuk menunjang diagnosis penyakit ini. Kadang dilakukan pemeriksaan serum untuk melihat adanya faktor rheumatoid untuk mengetahui penyebab penyakit ini, tetapi hal ini juga tidak spesifik karena beberapa penyakit lain juga menghasilkan faktor rheumatoid di dalam darahnya. Pemeriksaan radiologik secara umum juga tidak ada yang secara spesifik menunjang untuk mendiagnosis penyakit ini. Akan tetapi, penemuan terbaru dalam delapan orang pasien yang dilakukan ultrasonografi dengan transduser 13 MHz resolusi tinggi diambil potongan aksial dan koronal didapatkan adanya penebalan dan edema pada tendon sheath. Pada pemeriksaan dengan MRI terlihat adanya penebalan pada tendon sheath tendon otot ekstensor polisis brevis dan otot abduktor polisis longus. Pemeriksaan radiologis lainnya hanya dipakai untuk kasus-kasus trauma akut atau diduga nyeri oleh karena fraktur atau osteonekrosis. II.5.5 Penatalaksanaan

25

Penatalaksanaan yang dilakukan adalah dengan terapi konservatif dan intervensi bedah. Pada terapi konservatif kasus-kasus dini, sebaiknya penderita menghindari pekerjaan yang menggunakan jari-jari mereka. Hal ini dapat membantu penderita dengan mengistirahatkan (immobilisasi) kompartemen dorsal pertama pada ibu jari (polluks) agar edema lebih lanjut dapat dicegah. Idealnya, immobilisasi ini dilakukan sekitar 4-6 minggu. Kompres dingin pada daerah edema dapat membantu menurunkan edema (cryotherapy). Jika gejala terus berlanjut dapat diberikan obat-obat anti inflamasi baik oral maupun injeksi. Beberapa obat oral dan injeksi yang diberikan sebagai berikut : 1. Nonsteroid anti-inflammatory drug misalnya ibuprofen yang merupakan drug of choice untuk pasien dengan nyeri sedang. Bekerja sebagai penghambat reaksi inflamasi dan nyeri dengan jalan menghambat sintesa prostaglandin. Dosis dewasa 200-800 mg, sedang dosis untuk anak-anak usia 6-12 tahun 4-10 mg/kgBB/hari. Untuk anak > 12 tahun sama dengan dewasa. Adapun kontra indikasi pemberian obat ini adalah adanya riwayat hipersensitif, ulkus peptikum, perdarahan gastrointestinal atau perforasi, insufisiensi ginjal, atau resiko tinggi terjadinya perdarahan. Interaksi obat dengan aspirin dapat meningkatkan efek samping dari obat ini, kombinasi dengan probenesid dapat meningkatkan konsentrasi obat di dalam darah. Pada pasienpasien dengan hipertensi, dapat diberikan kombinasi antara obat ini dengan obat anti hipertensi seperti captopril, beta blocker, furosemid, dan thiazid. Obat ini tidak aman diberikan untuk wanita hamil terutama kehamilan pada trimester ketiga (berpotensi untuk menyebabkan menutupnya duktus arteriosus). 2. Kortikosteroid dapat digunakan sebagai anti inflamasi karena dapat mensupresi migrasi dari sel-sel polimorfonuklear dan mencegah peningkatan permeabilitas kapiler. Pada orang dewasa dapat diberikan dosis 20-40 mg metilprednisolon atau dapat juga diberikan hidrokortison yang dicampur dengan sedikit obat anestesi lokal misalnya lidokain. Campuran obat ini disuntikkan pada tendon sheath dari kompartemen dorsal pertama yang terkena.

26