Revista de la Asociacin Dental Mexicana

Volumen Volume

62

Nmero Number

Noviembre-Diciembre November-December

2005

Artculo:

Consideraciones anestsicas en ciruga maxilofacial

Derechos reservados, Copyright 2005: Asociacin Dental Mexicana, AC

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Revisin
Vol. LXII, No. 6 Noviembre-Diciembre 2005 pp 205-212

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Consideraciones anestsicas en ciruga maxilofacial

Dr. Jos Martn Toranzo Fernndez,* Dr. Marco Antonio Metlich Medlich,** Dr. Csar Federico Gutirrez Loredo,*** Dr. Luis Horacio Rojas Lpez***
* Jefe del Servicio de Ciruga Maxilofacial. ** Jefe del Servicio de Ciruga Plstica y Reconstructiva. *** Residentes del Servicio de Ciruga Maxilofacial.

Resumen
Los procedimientos quirrgicos maxilofaciales tienen consideraciones anestsicas especiales, estando la mayora de stas relacionadas con el hecho de que tanto el anestesilogo como el cirujano comparten espacios prximos de trabajo, teniendo el anestesilogo que mantener una vigilancia indirecta y depender de otras herramientas de cuidado y de las observaciones hechas por el equipo quirrgico, por lo que es necesaria una excelente coordinacin. En este artculo revisaremos algunos de los procedimientos maxilofaciales en los cuales el manejo interdisciplinario es fundamental por la manipulacin de las estructuras anatmicas y aditamentos utilizados para el manejo de la va area. Palabras clave: Anestesia general, farmacologa.

Abstract
Surgical procedures in maxillofacial surgery have special anesthetic considerations most of them caused by the proximity of their respective work area between the surgeon and the anesthesiologist, making sometimes the monitorization of the patient depends on indirect surveillance, monitorization equipment and observations made by the surgical team, requiring this situation of an excellent coordination. This article shows some of the maxillofacial procedures in which the interdisciplinary management is required for the manipulation of the anatomic structures and airway management equipment. Key words: General anesthesia, pharmacology.

Hospital Central Dr. Ignacio Morones Prieto San Luis Potos, San Luis Potos Recibido para publicacin: 11-Febrero-2004.

Introduccin
La ciruga maxilofacial ha experimentado un gran desarrollo en las ltimas dcadas, realizando gran parte de los procedimientos en quirfanos bajo anestesia general ya que gracias a los nuevos agentes anestsicos, la introduccin de sofisticado equipo de monitorizacin y el avance en las tcnicas y control de la va area el acto anestsico se ha convertido en algo seguro. Sin embargo, el manejo anestsico de las estructuras maxilofaciales requieren de una evaluacin cuidadosa de las condiciones sistmicas y locales por parte del anestesilogo, ya que en la mayora de los padecimientos maxilofaciales se tienen consideraciones anatomo-fisiolgicas especiales como en el caso de: deformidades dentoesquelticas, fisura labiopalatina, anquilosis de articulacin temporomandibu-

lar, trauma facial severo, ciruga dentoalveolar y tratamiento de tumores y quistes de la cavidad bucal y maxilares. En este artculo se revisarn algunos aspectos anestsicos para los procedimientos ms comunes en ciruga maxilofacial.

Ciruga ortogntica

La ciruga ortogntica se considera el arte y ciencia de edigraphic.com combinar la ortodoncia y la ciruga para lograr la correccin de las deformidades dentoesquelticas de los maxilares y sus estructuras asociadas mediante el reacomodo dental y esqueltico por medio de diferentes tcnicas quirrgicas, las cuales al ser realizadas en una zona anatmica tan vascularizada comnmente requeran de la re-

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posicin de una o varias unidades de sangre durante el trans o el posoperatorio, que sin embargo desde hace varios aos y con la utilizacin de tcnicas anestsicas hipotensivas, uso de antifibrinolticos como la aprotinina,1 protocolos de manejo para evitar prdidas sanguneas innecesarias como los descritos por Ging Gong2 y esquemas de autotransfusiones en caso de requerirse. Uno de los puntos ms importantes sin duda es la evaluacin preanestsica en la que se valorar la historia clnica y se podr observar directamente el tipo de deformidad, as como valorar la permeabilidad de las narinas para la intubacin nasotraqueal, disponibilidad de vasos sanguneos para la colocacin de vas perifricas, evaluacin cuidadosa de pacientes con algunos sndromes o malformaciones congnitas, ya que estos pacientes presentan hipoplasia maxilar y en ocasiones estenosis nasofarngea o colgajos farngeos que bloquean el paso de la sonda nasotraqueal siendo en stos recomendable la utilizacin de una placa lateral de crneo y cervicales para medir la longitud de la sonda (Figura 1), realizacin de nasofaringoscopias directas para evaluar el espacio disponible para la sonda y de ser necesario realizar un procedimiento previo para liberar el colgajo farngeo o preparar un manejo quirrgico de la va area.3 En estos procedimientos es adecuada la utilizacin de una medicacin preoperatoria en la cual se emplean diferentes medicamentos: Dipropionato de beclometasona, el cual es un corticosteroide sinttico halogenado en forma de spray que ofrece una accin antiinflamatoria en la

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Figura 1. Radiografa lateral de crneo necesaria para el anestesilogo en pacientes de riesgo para la intubacin.

mucosa nasal ya que reduce el nmero de eosinfilos y basfilos en la lmina propia, inhibiendo tambin la sntesis de leucotrienos y el nmero de mastocitos, disminuyendo la secrecin nasal, ocurriendo el efecto antiinflamatorio mximo en un lapso de 24 h, su utilizacin con 2 atomizaciones en cada narina 24 h previas al procedimiento. La oximetazolina es una amina simpaticomimtica que se utiliza como descongestionante de la mucosa nasal que ayuda a una intubacin nasotraqueal menos traumtica previo al procedimiento y que se puede continuar utilizando sin exceder de 96 h. Adems de estos medicamentos la preparacin del tracto gastrointestinal por medio de procinticos, antiemticos y en ocasiones anticidos para reducir y evitar al mximo los eventos emticos, sobre todo en el posoperatorio, ya que en algunos pacientes ser necesaria la extubacin con la fijacin interdentomaxilar colocada, lo que representa un riesgo de broncoaspiracin en caso de un evento emtico, ste tambin disminuye de manera importante si al final se realiza el aspirado del contenido gstrico. La seleccin del tipo de medicamentos que sern utilizados para el evento anestsico depender del entrenamiento y experiencia clnica del anestesilogo basado en la duracin y complejidad del acto, historia clnica, etc. Aunque debe cumplir con ciertos criterios como son: un inicio suave y rpido de accin, analgesia y amnesia intraoperativa, con un periodo corto de recuperacin y los menores efectos indeseables. Una vez el paciente dentro de la sala de operaciones el cirujano comparte varias responsabilidades en lo que respecta a la proteccin del paciente mientras ste no puede protegerse por s mismo. En los procedimientos que involucran un mayor tiempo el dao que se puede causar debido a la gravedad y el peso sobre las articulaciones y las reas de flexin. Para esto se pueden utilizar aditamentos acolchados (colchones y almohadas de aire, gel, esparadrapo, etc.). La posicin en la mesa de operaciones con las piernas ligeramente elevadas para ayudar a prevenir la estasis sangunea, vendajes o botas de compresin en los miembros inferiores y la cabeza elevada ayuda a tener un menor sangrado. Otro aspecto a considerar es la temperatura del paciente ya que el mantener un paciente normotrmico durante el procedimiento quirrgico es importante, sobre todo en procedimientos que involucran mucho tiempo quirrgico, se ha demostrado en estudios4 que los pacientes que transitan por una leve hipotermia durante la ciruga presentan niveles elevados de norepinefrina circulante y experimentan una vasoconstriccin significativa, as como aumento de las cifras de tensin arterial en el posoperatorio inmediato. Para muchos de los pacientes basta con el atuendo quirrgico para mantener la temperatura, pero de ser necesario se pueden utilizar mantas, colchonetas

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de aire caliente, lquidos parenterales tibios, lmparas de calor, etc. La proteccin de los ojos es generalmente tarea del anestesilogo, sin embargo los procedimientos de ciruga maxilofacial requieren que el cirujano haga un esfuerzo extra para mantener la seguridad ocular. Las soluciones para el aseo de la piel de la regin maxilofacial deben mantenerse alejadas del contacto con los ojos (conjuntiva y crnea). En un estudio se demostr comparativamente que la solucin de iodopovidona al 10% era segura de usar en la regin maxilofacial.5 La proteccin contra las abrasiones corneales puede ser lograda usando un lubricante protector y colocando una cinta adhesiva para mantener los prpados cerrados. El mejor mtodo para evitar que el cirujano o su equipo quirrgico coloquen presin en los globos oculares es mantenerlos dentro del campo quirrgico. Una vez que la sonda nasotraqueal est en su lugar debe ser fijada en coordinacin con el anestesilogo para lograr una fijacin segura pero que no interfiera con el campo quirrgico teniendo en cuenta de no dejar presin en la narina para evitar la posibilidad de causar necrosis, adems de tener cuidado en fijar las mangueras hacia la cabeza para evitar que desplacen el tubo y ocasionen deformidad. Adems se debe tener en cuenta desde el inicio si est planeada tambin una intervencin nasal, se deben tomar las precauciones necesarias para poder en su momento realizar el cambio de tubo nasotraqueal por uno orotraqueal. Una vez iniciado el procedimiento quirrgico la induccin y el mantenimiento de la hipotensin intraoperatoria es de gran utilidad e importancia para los procedimientos de ciruga maxilofacial y ciruga reconstructiva. Esto es realmente til en procedimientos del tercio facial medio o la toma de injertos de calota craneal. La reduccin deliberada de la tensin arterial es comn en procedimientos neurovasculares y ortopdicos y las tcnicas aprendidas se han aplicado a la ciruga maxilofacial.6 Tres de los beneficios de la anestesia hipotensiva son: reduccin de la prdida de sangre, mayor visibilidad en el campo quirrgico y reduccin del tiempo.7 Esta tcnica anestsica no est libre de riesgos. El cerebro, los riones, el hgado y el corazn son los rganos ms vulnerables a la isquemia cuando el flujo sanguneo se reduce por debajo del punto crtico. El cerebro tiene la habilidad de autorregular el flujo de sangre, permitiendo mantener un adecuado flujo cuando la presin media es de 50 a 60 mmHg en pacientes que son normotensos preoperativamente,8 de hecho pacientes despiertos en los cuales se indujo la hipotensin no muestran sntomas de isquemia cerebral. El corazn tolera adecuadamente la hipotensin reduciendo los requerimientos de oxgeno por parte del miocardio sin mostrar signos de cardiotoxicidad cuando la hipotensin

es apropiadamente controlada.9 El rin tiene un rico aporte sanguneo que por mucho rebasa sus requerimientos metablicos y aunque el gasto urinario se detenga el parnquima renal es adecuadamente perfundido. La respuesta heptica a la hipotensin es difcil de medir ya que no es posible la monitorizacin para la funcin y perfusin heptica, pero el hgado parece ser capaz de soportar una tensin arterial media de 50 mmHg sin compromiso funcional.10 Otro rgano susceptible durante la hipotensin es la piel, no completamente verificado pero se cree que la piel de pacientes sometidos a hipotensin es ms propensa a sufrir dao por presin o dao trmico. Se pueden utilizar varios regmenes para producir la hipotensin controlada durante la anestesia general. Agentes tiles incluyendo potentes agentes inhalatorios, particularmente isofluorane; antagonistas del sistema nervioso simptico como labetalol, esmolol o atenolol; y vasodilatadores directos como nitroprusiato, nitroglicerina y adenosina.11 Ms recientemente agentes bloqueadores de ganglios como trimetapan y bloqueadores de los canales de calcio como nicardipina.12 Las opiniones varan en cuanto a los tipos de monitorizacin necesarias para llevar a cabo la hipotensin de manera segura (Figura 2). El gasto urinario es monitorizado durante este procedimiento (0.5 mL/kg por h). El uso de una lnea arterial es controversial entre los anestesilogos durante la hipotensin controlada y los riesgos de una lnea arterial colocada por un anestesilogo experimentado por un corto tiempo son bajos. Una vez terminado el procedimiento quirrgico se han detallado criterios especficos para la extubacin: 1. El paciente deber ser extubado cuando se encuentre libre de la accin de cualquier agente de bloqueo neuromuscular. 2. El paciente responder a rdenes verbales. 3. No

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Figura 2. Vista de monitor utilizado frecuentemente en pacientes bajo anestesia general.

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deber de existir edema en la va area momento de la :ropal odarobale FDP extubacin y deber deglutir libremente. El problema ms comn de cualquier paciente quecidemihparG se encuentra recupernVC ed AS, dose de un evento anestsico es la obstruccin de la va area. En una serie de estudios para evaluar la incidencia arap de complicaciones respiratorias posanestsicas en procedimientos craneomaxilofaciales se obtuvo en una serie acidmoiB arutaretiL :cihpargideM de 279 pacientes sometidos a ciruga craneofacial una incidencia de complicaciones en 4% de los pacientes y el sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c problema ms comn fue el de la obstruccin respiratoria aguda siendo la etiologa de sta: sangrado, edema traqueal o larngeo, insuficiencia respiratoria secundaria a toma de injerto costal y la presencia de fijacin maxilomandibular.13 En procedimientos quirrgicos largos y difciles bajo hipotensin controlada se debe retrasar la extubacin (rango promedio 24 h). Los procedimientos de ciruga ortogntica se asocian con menor incidencia de complicaciones posoperatorias, siendo la mayor el compromiso potencial de la va area. En un estudio retrospectivo de 65,000 osteotomas maxilares y mandibulares realizadas por 234 cirujanos se obtuvo una incidencia de complicaciones respiratorias de 0.38%.14 Encontrndose una mayor incidencia de complicaciones en pacientes en los cuales la intubacin dur ms de 8 h siendo las ms frecuentes congestin nasal por edema o sangrado por lesin a la mucosa nasal, edema subfarngeo o hematomas causados por la intubacin.15 En un estudio en el que se documentan hallazgos patolgicos mediante rinoscopia posoperatoria inmediata despus de intubacin nasal de corta duracin la laceracin de la mucosa nasal fue la ms comn (54%), usualmente siendo la mucosa del cornete inferior la ms afectada.16 La hipoxia y la hipoxemia en pacientes sometidos a ciruga ortogntica pueden ser detectadas tempranamente si se utiliza monitorizacin con pulsooxmetro, ya que con la colocacin de la fijacin interdentomaxilar la obstruccin parcial de la va area puede permanecer sin detectarse por largo tiempo llevando al paciente hasta el paro cardiorrespiratorio. La succin debe estar disponible en lo que el edema baja y permite que el paciente recupere sus habilidades para manejar las secreciones, colocando la cabecera a 30 grados tambin ayuda en el manejo de stas, colocacin de una cnula nasofarngea inmediatamente posextubacin es til en mantener la va area permeable, descongestionantes tpicos, medicamentos antiemticos, sobre todo en pacientes con FIDM son necesarios para evitar eventos emticos, y no deben faltar cortadoras de alambre al alcance para alguna emergencia.

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Trauma maxilofacial
El trauma en la regin maxilofacial da como resultado una combinacin variable de lesiones dentales, seas y

sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c de tejidos blandos. La extensin de dichas lesiones invocihpargidemedodabor lucra estructuras larngeas, traqueales, orbitarias y cerebroespinales. El origen de todas las distintas lesiones producidas por trauma en el rea maxilofacial generalmente es ocasionado por accidentes automovilsticos, agresin fsica, cada de bicicleta, deportes de contacto, heridas por proyectil de alta velocidad, etc.17 Independientemente del tipo de trauma al cual fue expuesto el paciente en ocasiones puede extenderse a miembros superiores e inferiores, abdomen o trax requiriendo de un manejo quirrgico prolongado. El manejo de las lesiones que comprometen las estructuras de la cabeza y el cuello afectan en forma considerable la va area, comienza desde la sala de urgencias. El mantenimiento de la va area en el paciente con trauma se considera como una prioridad para su sobrevivencia, siendo necesaria una exploracin rpida de la boca para detectar la presencia de hemorragia, heridas intraorales, dientes fracturados o desplazados, fragmentos seos o cuerpos extraos que puedan comprometer la ventilacin. Debe valorarse la colocacin de una mscara para suministrar oxgeno al paciente para establecer un adecuada ventilacin y oxigenacin a los tejidos antes de intentar la intubacin directa hacia la trquea, teniendo cuidado con el manejo de la columna cervical. En ocasiones existe aumento de volumen lingual causado por edema o hematoma, movilidad y apertura oral restringida haciendo complicada la intubacin por lo que la mscara de oxgeno puede ser de utilidad. No obstante debe tomarse en cuenta en los casos crticos la consideracin de realizar algn procedimiento quirrgico de emergencia como la cricotiroidectoma o traqueostoma (Figura 3). El control de la hemorragia local y la prdida sangunea merecen especial atencin, ya que la broncoaspiracin de la sangre puede complicar el manejo de la va area disminuyendo la visibilidad hacia las estructuras larngeas, haciendo extremadamente difcil la intubacin dentro de la trquea, independientemente del estado neurolgico del paciente. En laceraciones faciales extensas como escalpes y colgajos avulsivos el paciente puede tener una prdida sangunea excesiva que da como resultado hipovolemia, hipotensin y en forma severa un colapso vascular. En general el paciente que sufre trauma sistmico mayor ordinariamente no requiere de un manejo quirrgico de urgencia inmediato para el tratamiento de la mayor parte de las fracturas del macizo facial. El manejo quirrgico puede ser demorado algunas horas o aun varios das, siendo importante la comunicacin con el anestesilogo en forma temprana para llevar a cabo una evaluacin preanestsica del paciente, aunque el tratamiento definitivo se difiera.

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Los pacientes en la sala de urgencias se consideran con estmago lleno y son candidatos a un proceso de induccin e intubacin de secuencia rpida. La intubacin nasal nunca se deber considerar para una induccin rpida, en contraste a la va oral, sta siempre se considerar como una maniobra lenta. Cuando existan fracturas del tercio medio facial debe realizarse un aseo cuidadoso de la cavidad nasal y siempre se contraindicar esta va para una intubacin, existiendo el riesgo de penetrar hacia la cavidad craneana u orbitaria incrementndose las posibilidades de una severa infeccin menngea. Un paciente con trauma mandibular aislado con ayuno de 8 h previas al accidente puede ser manejado con una induccin anestsica de rutina. Por el contrario si existe pltora gstrica debe ser manejado con una de las siguientes cuatro tcnicas posibles: 1. 2. 3. 4. Intubacin oral de secuencia rpida. Intubacin nasal a ciegas (sedacin parcial). Intubacin nasal fibroptica (sedacin parcial). Intubacin con mascarilla (pacientes peditricos).

Figura 3. Paciente policontundido con trauma facial severo que requiri intubacin orotraqueal en sala de urgencias.

Las circunstancias asociadas con el trauma maxilofacial pueden influenciar el tiempo de manejo definitivo de las lesiones faciales. La historia clnica, el examen fsico y los estudios de laboratorio son la base que determina el curso a seguir. En la mayora de los casos es comn la asociacin del trauma a otras regiones corporales, requirindose de una extensa evaluacin hecha por el cirujano general antes de su evaluacin en el rea maxilofacial. Un aspecto concomitante en el desarrollo de las lesiones son los pacientes con intoxicacin etlica en el momento del accidente, lo que representa falta de cooperacin para su exploracin fsica. El alcohol es causa tambin de ligera deshidratacin y una funcin aguda de enzimas hepticas as como hipocalcemia. El alcoholismo crnico disminuye la funcin cardiaca e incrementa la irritabilidad miocrdica durante la anestesia. De igual forma los pacientes con historia de abuso de drogas pueden presentar problemas pulmonares y cardiacos. La intoxicacin aguda con cocana causa un incremento en el tono simpaticomimtico o arritmias cardiacas. En adictos crnicos se puede sospechar de cardiomiopata secundaria a una isquemia miocrdica crnica. Cuando el tiempo lo permita los hallazgos debern ser sistemticamente revisados. La extensin del trauma facial y el plan quirrgico debern ser discutidos con el cirujano. La necesidad de una intubacin nasal, fijacin interdentomaxilar o un taponamiento nasal debern ser conocidos lo ms pronto posible antes de la intubacin y anestesia general.

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Por otro lado, para llevar a cabo un acceso rpido a la trquea en los casos crticos se podr disponer de una puncin transcricotiroidea con aguja realizndose bajo anestesia local utilizando un catter No. 15 permitiendo aproximadamente 20 minutos de ventilacin y oxigenacin hasta lograr instituir una va permanente. Es posible realizar una cricotiroidectoma con una aguja No. 8. La traqueostoma es siempre el ltimo recurso para mantener y controlar la va area y se aplicar solamente en caso de que los procedimientos endotraqueales convencionales hayan fallado, preferiblemente en un quirfano con personal capacitado para ello. La postergacin del acto quirrgico trae como resultado edema tisular facial con un pico de actividad de 48 h. Si el retraso quirrgico es necesario se considerar empleo de esteroides para limitar el edema de los tejidos intraorales y as disminuir el grado de dificultad en la intubacin. Uno de los factores inconvenientes al aplazar una intervencin quirrgica por ms de 5 7 das es incrementar la posibilidad de infeccin aguda en los espacios faciales, como en el caso de fracturas mandibulares expuestas a la cavidad oral o en casos donde exista exudado purulento en espacios adyacentes a la orofarnge con la posibilidad de que al momento de la intubacin se lleve material infectado hacia el interior de la trquea, requirindose de un sumo cuidado por parte del anestesilogo en el manejo y considerar la toma de radiografas de trax de control si se presentan problemas durante la anestesia. El monitoreo en todos los casos no difiere mucho de la vigilancia bsica para un paciente quirrgico. Deber en-

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focarse a vigilar la actividad cardiaca y ventilatoria, as como el estado cido bsico del paciente. En trauma facial aislado el monitoreo es raro excepto para aquellos pacientes con enfermedad arterial coronaria severa o falla cardiaca congestiva. Los narcticos que se prescriben en forma rutinaria antes del arribo del paciente a la sala quirrgica debern ser omitidos. Aunque el paciente con trauma es evaluado en busca de dao neurolgico, algunos muestran signos subclnicos que no son detectados con anterioridad. Los estudios de imagen en ciertos casos no estn indicados clnicamente, sin embargo inmediatamente antes del acto anestsico se pueden presentar complicaciones mayores en donde el uso de narcticos enmascara el estado neurolgico del paciente. Generalmente aun en casos severos de fracturas faciales no existe un gran compromiso doloroso por parte del paciente hasta ser manipulados los segmentos seos. Antes de que el paciente sea intubado en la sala de operaciones deben administrarse drogas sedantes, relajantes y anticolinrgicas para disminuir la resistencia muscular y poder realizar la intubacin sin complicaciones. Una de las drogas ms utilizadas durante la induccin anestsica es el midazolam, el cual posee una solubilidad en grasa baja, incrementando su efecto teraputico despus de ser aplicado. La dosis del medicamento se deber limitar a dosis de .04 a .07 mg-kg. En pacientes por debajo de los 60 aos de edad se pueden utilizar dosis mayores de .02 a .05 mg-kg. El droperidol en dosis de 2.5 a 5.0 mg para pacientes adultos va intravenosa producen una adecuada sedacin mayor a 12 h, con mnima depresin utilizado en forma aislada. Tambin es un fuerte antiemtico que se puede aplicar en pacientes con nusea por la broncoaspiracin de sangre provocada por laceraciones y fracturas intraorales. El medicamento deber ser utilizado con especial cuidado en pacientes con hipovolemia, debido a que es un bloqueador de la actividad alfa-adrenrgica y causar hipotensin. Se pueden utilizar otros agentes sedantes dependiendo de las preferencias individuales del anestesilogo cuidando de que el objetivo principal sea evitar la depresin respiratoria y obstruccin de la va area. Los barbitricos de accin ultracorta se emplean de manera similar a cualquier otro caso quirrgico, siempre vigilando los casos de hipovolemia severa para evitar los riesgos de hipotensin, sobre todo en pacientes con heridas extensas debido a que las arterias faciales mayores se ven comprometidas. De igual manera una restitucin de lquidos inadecuada nos lleva a una hipotensin. Un excelente agente inductor es la ketamina manteniendo la presin sangunea y el gasto cardiaco, su dosis en el adulto es de 1-2 mg-kg. El etomidato se considera otro inductor utilizado en casos donde la perfusin vascular est comprometida.

El isofluorano siendo un agente ms potente que el enfluorano y menos potente que el halotano. Su bajo coeficiente de gas en sangre comparado con los anteriores muestra una rpida difusin cruzando las membranas alveolocapilares, as como tener un equilibrio plasmtico, estas propiedades le confieren ser utilizado como agente anestsico en sala de urgencias y poder extubar en forma temprana sin complicaciones a pacientes con fijacin interdentomaxilar y tambin producir ms relajacin muscular y menos depresin miocrdica. En conclusin, los cuidados anestsicos del paciente con trauma maxilofacial comienzan en la sala de urgencias. El estado de volumen circulatorio y la va area conciernen a la primera fase del tratamiento, la cual juega un papel importante en la induccin y mantenimiento de la anestesia. El momento del arco quirrgico definitivo para corregir las deformidades faciales depender de las lesiones concomitantes que presente el paciente con afeccin sistmica. Asumiendo que no existan contraindicaciones inmediatas para el tratamiento quirrgico, existen diversos factores que debern ser tomados en cuenta en la eleccin de una tcnica anestsica. 1. 2. 3. 4. Estabilidad de la va area. Estado gstrico del paciente. Restitucin de lquidos. Cooperacin del paciente.

La participacin del anestesilogo en la evaluacin preoperatoria del paciente con trauma, as como su participacin desde el momento del accidente hasta el acto quirrgico permitirn de una minuciosa planeacin del cuidado anestsico con la subsecuente calidad en el manejo durante el estado trans y posoperatorio.

Fisura labiopalatina
La anestesia en ciruga maxilofacial infantil, sin ser absolutamente distinta a la anestesia peditrica en general, precisa de detalles tcnicos sin los cuales hay posibilidad de dificultades en el mantenimiento anestsico. Durante el desarrollo de este captulo solamente se har referencia a dichas variables.18 Los pacientes con fisuras labiopalatinas presentan deformaciones de tejidos blandos, esquelticos, nasales y orofarngeas cuyas anomalas se localizan en estructuras manejadas por el anestesilogo. En el labio hendido simple se aprecia una muesca ms o menos profunda del labio superior que abarca todo el bermelln y se extiende hacia el labio cutneo. Existe continuidad de la arcada alveolar y el suelo de la nariz est conservado aunque casi siempre ensanchado. Los dientes frecuentemente son

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anmalos o estn desviados. La fisura puede ser unilateral o bilateral (Figura 4). La fisura labiopalatina completa unilateral o bilateral presenta las caractersticas labiales anteriores adems de una hendidura en todo el maxilar superior, extendindose hasta las apfisis palatinas y las lminas horizontales del palatino. La hendidura sea divide el maxilar en dos partes con la consecuente deformidad nasal. En casos unilaterales resulta un aplastamiento de la nariz y una desviacin del tabique con el desplazamiento de la punta nasal hacia la hendidura. Existe adems un desequilibrio muscular en el velo del paladar. Las alteraciones seas se ven influenciadas tambin por una severa hipoplasia en el tercio medio facial. En pacientes con fisura bilateral total las lesiones son muy semejantes a las formas unilaterales, sin embargo la diferencia radica en la premaxila que sufre mayor deformidad con una severa proyeccin anterior. Los msculos del paladar blando se modifican en su insercin normal dando como resultado un cierre palatino insuficiente.19 La secuencia de tratamiento llevada a cabo en el Hospital Central de San Luis Potos, inicia con el primer tiempo quirrgico a los 2 meses de edad consistente en una queiloplastia. El segundo tiempo quirrgico generalmente es realizado a los 9 meses de edad antes de que comience la produccin de fonemas llevndose a cabo el cierre del paladar blando llamado tambin estafilorrafia. Y por ltimo el tercer tiempo quirrgico es llevado a cabo generalmente a los 9 aos de edad para el cierre del paladar seo as como comunicaciones oronasoalveolares mediante injertos seos y en ocasiones se inicia tambin el tratamiento de las deformidades nasales. La valoracin preanestsica no vara de los objetivos de una evaluacin preanestsica peditrica normal, sin

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Figura 4. Paciente con fisura labial congnita unilateral izquierda que requiere de comunicacin estrecha con el anestesilogo.

embargo tendremos marcado inters en la exploracin cardiocirculatoria y respiratoria, sealando la importancia de descubrir malformaciones asociadas a la fisura labiopalatina. Existen sndromes y anomalas que se acompaan en forma frecuente de la fisura labiopalatina como la anomala de Pierre-Robin y severas craneosinostosis en las que adems de una marcada hipoplasia mandibular representa ste un factor de importancia al momento de realizar la intubacin anestsica por su grado de dificultad. Pueden tambin asociarse a malformaciones cardiacas que pudieran condicionar el acto anestsico. Las ventajas de la intubacin endotraqueal en el nio son indiscutibles puesto que suprime los espacios muertos de la mascarilla. En estos casos permite la accin del cirujano sin interferencias en el campo operatorio, a la vez que se evita el paso de sangre y lquidos al rbol traqueobronquial y permite mantener una buena va ventilatoria para asistir al paciente. No olvidemos que el paciente durante la anestesia tendr un volumen por minuto y corriente reducido, principalmente cuando el paciente se encuentre en Trendelenburg. En ocasiones se puede prescindir de los tubos armados de tipo Magill, especialmente en nios pequeos, puesto que el grosor de sus paredes conlleva a un menor dimetro de luz, en cuyo caso se opta por utilizar el portex blueline con un mayor dimetro interno e idntico calibre normalmente siliconados evitando los acodamientos y estimulaciones traqueales. En cuanto a la fijacin del tubo endotraqueal se pueden utilizar las sondas de intubacin con curvatura inferior de silicn del tipo Sheridan preformadas, que permiten la conexin con el circuito ventilatorio fuera del campo quirrgico evitando los acodamientos, ya que una vez iniciado el acto quirrgico no se tiene acceso a l. Del mismo modo son las cnulas de conexin del tipo Coob que por su curvatura se adaptan bien a la forma del labio inferior. En el caso de fisura labial congnita y fisura palatina la intubacin se realiza siempre por va oral. Una vez lograda la intubacin, la cnula se fija fuertemente al mentn en la parte extraoral del tubo en contacto con el labio inferior y a la lnea media. El empleo de un abreboca de Dingman o Doot por el cirujano hace que con la pala lingual acanalada del aparato el tubo se sujete y se fije hacia el maxilar. En estos casos se vigilar que al momento de ejercer la presin hacia el maxilar el tubo traqueal no se deprima y se ocluya la va. La intubacin en el sndrome de Pierre-Robin tiene caractersticas especiales y excepcionalmente difciles, debido al mal desarrollo del maxilar, la posicin retrasada del mismo y la macroglosia. Todo ello crea problemas de espacio a la intubacin, problemas que se acentan ya que por tratarse de pacientes que son intervenidos a los pocos das de su nacimiento presentan una cavidad oral pequea.

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Toranzo FJM y cols. Consideraciones anestsicas en ciruga maxilofacial

Otra particularidad es que el cirujano prefiere se realice la intubacin por va nasal con el fin de facilitar el campo quirrgico y solamente en casos como ltimo recurso se utiliza la va oral. Tratndose de un recin nacido la intubacin se puede llevar a cabo sin la accin de relajantes musculares, ya que a esta edad los reflejos glticos no se han establecido. En forma general lo debe realizar un anestesilogo con experiencia ya que el riesgo de fracasos en estos casos es grande con resultados fatales. Cuando se cuente con la opcin se podr asistir la intubacin con dispositivos de fibra ptica ya aplicados a los tubos traqueales en forma de conectores. Para la intervencin del labio hendido, el paciente se sita en posicin de decbito supino con la cabeza apoyada en un rodete con el fin de que quede fija y se eviten los movimientos de lateralidad. Se coloca tambin un rodete debajo de los hombros consiguindose una ligera hiperextensin de la cabeza (posicin de Rose) para facilitar al cirujano la exposicin del campo operatorio. El cirujano se coloca sentado por detrs de la cabeza del paciente. Antes de extubar al paciente es de gran importancia aspirar minuciosamente todas las secreciones intraorales y descartar que no quede ninguna gasa en la cavidad oral. La extubacin se har con gran suavidad siguiendo la curvatura del tubo sin traumatizar la glotis o la herida quirrgica. Es primordial que el paciente recupere pronto los reflejos, condicin sin la cual no puede ser extubado el paciente. Una vez extubado, aspirado convenientemente y ventilado con oxgeno al 100%, se espera que recupere la conciencia y un buen volumen ventilatorio antes de trasladarlo en posicin decbito lateral a la sala de recuperacin posoperatoria. En el posoperatorio inmediato se le mantiene con una mezcla de aire-oxgeno al 60% humedecido, con mascarilla, cabezal o incubadoras segn la edad del paciente, hasta su total recuperacin para prevenir cualquier hipoventilacin causada por los cambios recientes en su morfologa bucal, secreciones o pequeas hemorragias posoperatorias. Los pacientes sern colocados hasta su completa recuperacin en posicin decbito lateral para prevenir la eventual inhalacin de sangre proveniente de la herida quirrgica. Finalmente los pacientes intervenidos quirrgicamente quedan en la cama con los miembros superiores inmovilizados por medio de frulas para evitar el contacto de las manos sobre las heridas quirrgicas.

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Reimpresos: Dr. Jos Martn Toranzo Fernndez Avenida Venustiano Carranza Nm. 2395, Colonia Zona Universitaria, 78220, Tel: 014448342700 Ext. 619, San Luis Potos, San Luis Potos, Mxico. Este documento puede ser visto en: www.medigraphic.com/adm

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