Anda di halaman 1dari 17

Randy Januar Ramadhana 04091401030 ABSES MASTOID PENDAHULUAN Abses mastoid adalah suatu perjalanan penyakit dari mastoiditis,

dimana terjadi penumpukkan eksudat berupa pus dalam sel mastoid, sebagai bagian proses peradangan dari mukosa sel-sel mastoid.1,2 Mastoiditis terjadi karena adanya perluasan peradangan pada telinga tengah (Otitis Media) melalui aditus ad antrum ke dalam sel-sel tulang mastoid. Pada zaman sebelum adanya antibiotik mastoidektomi dilakukan pada hampir dari 20% kasus otitis media akut. Sejak tahun 1948 angka ini semakin menurun menjadi kurang dari 3% dan sekarang diperkirakan tindakan ini dilakukan pada kurang dari 5 kasus per 100.000 penderita otitis media akut. Namun belakangan ini terjadi peningkatan komplikasi otitis media yang diperkirakan terjadi karena adanya peningkatan prevalensi pneumokokus yang resisten terhadap antibiotic.4 Mastoiditis dianggap juga dapat sebagai komplikasi dari otitis media, baik Otitis Media Akut (OMA), maupun Otitis Media Suppuratif Kronik (OMSK) yang berbahaya karena penyebaran proses radang tidak hanya terbatas pada tulang mastoid saja, namun dapat meluas ke tempat lain; posterior ke sinus sigmoid (yang dapat menyebabkan thrombosis), penyebaran ke posterior mencapai tulang oksipital yang kemudian menyebabkan osteomielitis calvaria atau abses Citelli. Penyebaran ke superior dapat mencapai fossa posterior cranium, subdural,dan meningen. Penyebaran ke anterior pus menyebar melalui aditus ad antrum ke telinga tengah, ke lateral dapat membentuk subperiosteal abses, ke inferior dapat terbentuk Bezold abscess; suatu abses pada bagian belakan insertion muskulus sternocleidomastoideus, dan medial menyebar ke apex petrous menyebabkan petrositis Komplikasi mastoiditis intratemporal dapat berupa gangguan pada nervus facialis dan atau labirinitis. DEFINISI

Abses mastoid adalah suatu proses terkumpulnya nanah (pus) di dalam sel-sel mastoid tulang temporal, yang merupakan kelanjutan dari mastoiditis4,5,4 Mastoiditis sendiri merupakan salah satu komplikasi yang timbul dari otitis media akut ataupun otitis media supuratif kronik. Telinga tengah dan tulang mastoid memiliki hubungan yang langsung, sehingga jika terjadi infeksi pada telinga tengah, akan dapat menjalar ke tulang mastoid, sehingga terjadi mastoiditis.4,6 HUBUNGAN ANTARA TELINGA TENGAH DAN TULANG MASTOID Telinga tengah yang terisi udara dapat dibayangkan sebagai suatu kotak dengan enam sisi. Dinding posteriomya lebih luas daripada dinding anterior sehingga kotak tersebut berbentuk baji. Promontorium pada dinding medial meluas ke lateral ke arah umbo dari membrana timpani sehingga kotak tersebut lebih sempit pada bagian tengah Dinding superior telinga tengah berbatasan dengan lantai fosa kranii media. Pada bagian atas dinding posterior terdapat aditus ad antrum tulang mastoid dan di bawahnya adalah saraf fasiais. Otot stapedius timbul pada daerah saraf fasialis dan tendonnya menembus melalui suatu piramid tulang menuju ke leher stapes. Saraf korda timpani timbul dari saraf fasialis di bawah stapedius dan berjalan ke lateral depan menuju inkus tetapi di medial maleus, untuk keluar da.ri telinga tengah lewat sutura petrotimpanika. Korda timpani kemudian bergabung dengan saraf lingua1is dan menghantarkan serabut-serabut sekretomotorik ke ganglion submandibularis dan serabut-serabut pengecap dari dua pertiga anterior lidah.

Gambar 1. Letak tulang mastoid pada telinga tengah

Dasar telinga tengah adalah atap bulbus jugularis yang di sebelah superolateral menjadi sinus sigmodeus dan lebih ke tengah menjadi sinus transversus. Keduanya adalah a1iran vena utama rongga tengkorak. Cabang aurikularis saraf vagus masuk ke telinga tengah dari dasarnya. Bagian bawah dinding anterior adalah kanalis karotikus. Di atas kanalis ini, muara tuba eustacius dan otot tensor timpani yang menempati daerah superior tuba kemudian membalik, melingkari prosesus kokleariformis dan berinsersi pada leher maleus

Gambar 2. Letak Tulang mastoid di antara tulang-tulang sekitarnya

Dinding lateral dari telinga tengah adalah dinding tulang epitimpanum di bagian atas, membrana timpani, dan dinding tulang hipotimpanum di bagian bawah. Bangunan yang paling menonjol pada dinding medial adalah promontorium yang menutup lingkaran koklea yang pertama. Saraf timpanikus berjalan melintas promontorium ini. Fenestra rotundum terletak di posteroinferior dari promontorium, sedangkan kaki stapes terletak pada fenestra ovalis pada batas posterosuperior promontorium. Kanalis falopii bertulang yang dilalui saraf fasialis terletak di atas fenestra ovalis mulai dari prosesus kokleariformis di anterior hingga piramid stapedius di posterior Rongga mastoid berbentuk seperti piramid bersisi tiga dengan puncak mengarah ke kaudal. Atap mastoid adalab fosa kranii media. Dinding medial adalab dinding lateral fosa kranii posterior. Sinus sigmoideus terletak di bawah duramater pada daerah ini. Pada dinding anterior mastoid terdapat aditus ad antrum. Tonjolan kanalis semisirkularis

lateralis menonjol ke dalam antrum. Di bawah ke dua patokan ini berjalan saraf fasialis dalam kanalis tulangnya untuk keluar dari tulang temporal melalui foramen stilomastoideus di ujung anterior krista yang dibentuk oleb insersio otot digastrikus. Dinding lateral mastoid adalah tulang subkutan yang dengan mudah dapat dipalpasi di posterior aurikula Dengan demikian, jika terjadi infeksi pada telinga tengah, akan sangat mudah menjalar ke tulang mastoid, yang disebut mastoiditis. Proses mastoiditis yang berkelanjutan inilah yang akan menyebabkan terjadinya abses mastoid.2,4 KOMPLIKASI OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIS TERHADAP MASTOID SEHINGGA TERJADI ABSES MASTOID Penyebaran Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK) Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK) adalah infeksi kronis di telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan sekret yang keluar dari telinga terus menerus atau hilang timbul.1 Otitis Media Akut dengan perforasi membrane timpani menjadi Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK), apabila prosesnya sudah lebih dari 2 bulan. Beberapa faktor yang menyebabkan OMA menjadi OMSK ialah terapi yang terlambat diberikan, terapi yang tidak adekuat, virulensi kuman tinggi, daya tahan tubuh rendah, dan higienis yang buruk.1 Rongga telinga tengah dan rongga mastoid berhubungan langsung melalui aditus ad antrum. Oleh karena itu infeksi kronis telinga tengah yang sudah berlangsung lama biasanya disertai infeksi kronis di rongga mastoid. Infeksi rongga mastoid dikenal dengan mastoiditis. Beberapa ahli menggolongkan mastoiditis ke dalam komplikasi OMSK. Otitis media supuratif, baik yang akut maupun kronis, mempunyai potensi untuk menjadi serius karena komplikasinya yang dapat mengancam kesehatan dan dapat menyebabkan kematian. Bentuk komplikasi ini tergantung pada kelainan patologik yang menyebabkan otore. Siasanya komplikasi didapatkan pada pasien OMSK tipe maligna, tetapi OMSK tipe benigna pun dapat meyebabkan suatu komplikasi, bila terinfeksi kuman yang virulen. Dengan tersedianya antibiotika mutahir komplikasi otogenik menjadi semakin jarang, Pemberian obat-obat itu sering menyebabkan gejala dan tanda klinis komplikasi OMSK TULANG

menjadi kabur. Hal tersebut menyebabkan pentingnya mengenal pola penyakit yang berhubungan dengan komplikasi ini Komplikasi otitis media terjadi apabila sawar (barrier) pertahanan telinga tengah yang normal dilewati, sehingga memungkinkan infeksi menjalar ke struktur di sekitamya. Pertahanan pertama ini ialah mukosa kavum timpani yang juga seperti mukosa saluran napas, mampu melokalisasi infeksi. bila sawar ini runtuh, masih ada sawar kedua, yaitu dinding tulang kavum timpani dan sel mastoid.Bila sawar ini runtuh, maka struktur lunak di sekitamya akan terkena. Runtuhnya periostium akan menyebabkan terjadinya abses subperiosteal, suatu komplikasi yang relatif tidak berbahaya. Tetapi bila infeksi mengarah ke dalam, ke tulang temporal, maka akan menyebabkan paresis nervus fasialis atau labirinitis. Bila ke arah kranial, akan menyebabkan abses ekstradural, tromboflebitis sinus lateralis, meningitis dan abses otak Bila sawar tulang terlampaui, suatu dinding pertahanan ketiga yaitu jaringan granulasi akan terbentuk. Pada otitis media supuratif akut atau suatu eksaserbasi akut penyebaran biasanya melalui osteotromboflebitis (hematogen). Sedangkan pada kasus, yang kronis, penyebaran melalui erosi tulang. Cara penyebaran lainnya ialah melalui jalan yang sudah ada, misalnya melalui fenestra rotundum, meatus akustikus intemus, duktus perilimfatik dan duktus endolimfatik Otitis Media Suppuratif Kronik (OMSK) yang berbahaya karena penyebaran proses radang tidak hanya terbatas pada tulang mastoid saja, namun dapat meluas ke tempat lain; posterior ke sinus sigmoid (yang dapat menyebabkan thrombosis), penyebaran ke posterior mencapai tulang oksipital yang kemudian menyababkan osteomielitis calvaria atau abses Citelli. Penyebaran ke superior dapat mencapai fossa posterior cranium, subdural, dan meningen. Penyebaran ke anterior pus menyebar melalui aditus ad antrum ke telinga tengah, ke lateral dapat membentuk subperiosteal abses, ke inferior dapat terbentuk Bezold abscess; suatu abses pada bagian belakan insertion muskulus sternocleidomastoideus, dan medial menyebar ke apex petrous menyebabkan petrositis2,3

Gambar 3. Penyebaran Otitis Media Suppuratif Kronik (OMSK) ke daerah di sekitarnya

Penyebaran Penyebaran Otitis Media Suppuratif Kronik ke tulang mastoid Pada waktu lahir mastoid terdiri dari satu sel udara yang disebut antrum, yang berhubungan dengan kavum' timpani melalui saluran kecil yang disebut aditus ad antrum Pada mastoid yang normal akan terjadi proses pneuniatisasi, yaitu terbentuknya sel-sel udara, untuk menggantikan. sumsum tulang yang ada sebelumnya. Proses ini sudah dimulai sejak lahir, dan akan berkembang sempurna pada usia 4-6 tahun. Derajat pneumatisasi dipengaruhi oleh faktor keturunan serta adanya infeksi telinga tengah dan mastoid yang berulang-ulang. Pada keadaan tertentu, proses pneumatisasi dapat meluas ke bagian lain dari tulang temporal. Sel-sel udara dapat meluas ke sekitar kalalis fasialis dan disebut sebagai sel-sel retrofasial. Ke bawah, ke arah m.digastricus, sebagai sel tip, dan sekitar sinus sigmoid sebagai sel perisinus, bahkan dapat mencapai. ke arah atas, ke daerah zigomatik. Hal ini dapat menerangkan tentang kemungkinan perluasan infeksi dari kavum timpani ke tulang mastoid.

Gambar 4. Mastoiditis, dimana infeksi dari telinga tengan menjalar ke rongga udara tulang mastoid

Sel udara mastoid dilapisi oleh modifikasi mukosa saluran napas. Infeksi mastoid terjadi setelah infeksi telinga tengah melalui beberapa stadium, yaitu 1. Terjadi hiperemia dan edema mukosa yang melapisi sel udara mastoid 2. Akumulasi cairan serosa yang kemudian menjadi eksudat purulen 3. Demineralisasi dinding seluler dan nekrosis tulang akibat iskemia dan tekanan eksudat purulen pada tulang septum yang tipis 4. Terbentuknya rongga abses akibat destruksi dinding sel udara yang berdekatan, sehingga terjadi penggabungan sel udara mastoid (coalescence). Pada stadium ini terjadi empyema dalam mastoid. Pada mastoiditis akut sumbatan pada aditus ad antrum dapat terjadi karena edema mukosa, hipertrofi mukosa, hiperplasia jaringan granulasi, mukosa polipoid, serpihan tulang, sehingga menghambat aliran pus dari rongga mastoid ke telinga tengah. Akibatnya terjadi pengumpulan pus di dalam rongga mastoid dan sel-sel mastoid. Otitis media akut pada anak hampir selalu diikuti dengan inflamasi sel udara mastoid, Bila pada stadium ini tidak terjadi penyembuhan, maka akan terjadi. satu atau lebih keadaan berikut4,6,7 1. Mastoiditis akut dengan periosteitis 2. Osteitis akut, disebut juga mastoiditis koalesen dengan atau tanpa abses sub periosteum 7

3. Mastoiditis kronis 4. Mastoiditis akut dengan periosteitis, yaitu infeksi pada sel udara mastoid akan meluas ke periosteum yang melapisi mastoid dan menimbulkan periosteitis. Ja1annya infeksi dari sel mastoid ke periosteum melalui vena (tromboflebitis). biasanya melalui v. emisaria mastoid

Gambar 5 Abses Bezold, yag disebabkan destruksi yang disebabkan oleh OMSK pada sisi medial tip mastoid ke insisura digastrika

Osteitis akut mastoid, disebut juga mastoiditis koalesen akut atau mastoiditis akut surgikal. Pada stadium ini terjadi empyema dalam mastoid. Bila pada stadium ini tidak terjadi penyembuhan, maka pus dapat meluas ke salah satu atau lebih jalan berikut 1. Anterior menuju telinga tengah menuju aditus ad antrum. Biasanya terjadi penyembuhan spontan 2. Destruksi ke lateral pada korteks mastoid menimbulkan abses subperiosteum 3. Destruksi pada sisi medial tip mastoid ke insisura digastrika menimbulkan abses Bezold 4. Ke medial sel udara tulang petrosus menimbulkan petrositis 5. Ke posterior ke tulang oksipital menimbulkan osteomielitis tulang tengkorak 6. Yang sangat jarang terjadi ialah apabila perforasi korteks terjadi di dasar posterior dari zygoma. menirnbulkan abses zygoma Pada OMSK dengan kolesteatom, sumbatan aditus ad antrum disebabkan oleh adanya kolesteatom di antrum dan sel mastoid. Hal ini menghambat aliran pus ke telinga tengah dan liang telinga. Selanjutnya terjadi pengumpulan pus di dalam rongga mastoid sehingga terbentuk abses mastoid. Kadang abses dapat tembus keluar dan menimbulkan fistel.

Gambar 6 Abses Mastoid, dimana terjadi pengumpulan pus di dalam rongga mastoid yang merupakan kelanjutan dari mastoiditis

GEJALA KLINIS Gejala Klinis abses mastoid biasanya sulit dibedakan dengan gejala klinis pada Otitis Media Suppuratif Kronik (OMSK), namun terdapat adanya tambahan gejala di bawah ini yang dapat mendukung diagnosa abses mastoid 1. Adanya proses inflamasi menambah nyeri tekan tulang mastoid 2. Aurikular terdorong keluar dan kebawah 3. Discharge purulen dapat keluar melalui perforasi membran timpani, liang telinga terisi pus dan debris 4. Membran timpani dapat terjadi protrusi seperti puting 5. Regio retroaurikular terdapat abses subperiosteal yang berfluktuasi 6. Kadang2 terdapat fistula antara sel-sel mastoid dengan regio retroaurikula 7. Gambaran sistemik radang akut berupa demam PEMERIKSAAN PENUNJANG Adapun pemeriksaan penunjang untuk mendiagnosa abses mastoid adalah melalui pemeriksaan mikrobiologi dan pemeriksaan radiologik Pemeriksaan Mikrobiologi 9

Pemeriksaan mikrobiologi sangat bermanfaat untuk mengidentifikasi kuman penyebab, dimana sediaan diambil langsung dari abses dengan insisi drainase, atau pada operasi mastoidektomi Jika merupakan komplikasi Jika mempakan komplikasi mastoiditis akut maka kuman yang ditemukan sama dengan kuman penyebab Otitis Media Akut yaitu Streptococcus pneumonia dan Hemophilus influenzae. Sedangkan jika merupakan komplikasi dari mastoiditis subakut dan kronis, kuman penyebabnya Staphylococcus aureus dan gram negatif seperti E. coli, Proteus dan Pseudomonas Pemeriksaan Radiologi Pada pemeriksaan radiologi, mastoiditis ataupun abses mastoid biasanya didapatkan adanya perselubungan pada tulang mastoid dan sekitarnya

Gambar 7. CT Scan pada wanita berusia 6 tahun dengan mastoiditis akut. Tampak perselubungan pada sel-sel mastoid disertai edema mukosa

PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan pada mastoiditis dan abses mastoid dapat berupa Insisi dan drainase abses Seperti pada semua abses, maka jika terjadi empiema pada subperiosteal mastoid yang membesar secara progresif, maka sebaiknya dilakukan insisi dan drainase abses. Insisi sebaiknya dilakukan retroaurikula, dibelakang sulkus retroaurikula agar tidak mengenai nervus fasialis. Drainase abses bisa menggunakan abbocath ukuran 16 atau 18, dan ditusukkan searah dengan sulcus retroauricular Medikamentosa 10

Diberikan sesuai hasil kultur dan resistensi Cocok dengan strain bakteri yang sering menyebabkan otitis media akut, yaitu S. pneumoniae, H. influenza dan Streptococcus pyogenes grup A Dapat melewati sawar darah otak Mempertimbangkan adanya multi drug resistance Analgesik, antipiretik, dan kombinasi antibiotik/steroid topical Untuk antiboitik sistemik dapat diberikan Vancomycin, Cefotaxime (yang efektif untuk S. Pneumoniae) Tetes telinga: Neomycin, polymyxin B, dan hidrokortison, Ciprofloxacin dan hidrokortison

Mastoidektomi Tindakan yang dilakukan dengan cara membuka sel udara tulang mastoid dengan insisi pada regio retroaurikular dan membuka korteks mastoid. sel-sel mastoid yang berisi pus dibuka dan dibersihkan serta membuka kembali akses drainase dan aerasi ke meatus media, lalu mengangkat jaringan granulasi serta mukosa yang oedem dan polipoid, kemudian dilakukan irigasi telinga dan pemasangan drain, yang dipertahankan sekurangkurangnya 2 hari. Miringotomi/timpanosentesis Jika terjadi bulging membran timpani yang masih utuh. Dilakukan untuk mengambil spesimen dalam kavum telinga tengah dan mengurangi rasa sakit. Tympanostomy tube placement Memudahkan drainase pus yang terjebak di dalam kavum timpani dan aerasi, serta membantu memasukkan antibiotik topikal liang telinga tengah. Dapat dilakukan bersamaan dengan mastoidektomi. REFERENSI 1. Soepardi EA, Iskandar NI. Buku Ajar Ilmu Penyakit Telinga-HidungTenggorokan. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 1997

11

2. Adams Gl, Boies LR, Higler PA. Alih Bahasa: Wijaya C. Editor: Effendi H, Santoso K. BOIES: Buku Ajar Penyakit THT Edisi 6. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 1997 3. Devan PP. Middle ear, Mastoiditis. http://www.emedicine.com/ent/topic740.htm. Diakses pada tanggal 10 November 2007 4. Parry D, Rolland PS. Middle Ear, Chronic Suppurative Otitis, Medical Treatment. http://www.emedicine.com/ent/topic214.htm. Diakses pada tanggal 10 November 2007

12

LAPORAN KASUS ABSES MASTOID DEKSTRA IDENTITAS PASIEN Nama Usia Alamat Tanggal MRS Ruang Perawatan ANAMNESA Diberikan oleh pasien pada tanggal 1 November 2007. Pasien adalah post operasi revisi mastoidektomi dekstra pada tanggal 24 Oktober 2007. Keluhan Utama lalu Riwayat Sakit Sekarang Nyeri berdenyut dan dirasakan terus menerus Dari liang telinga keluar cairan berupa nanah dan kadang-kadang disertai darah Nyeri akan bertambah jika cairan tertumpuk di dalam telinga dan berkurang jika cairan dikeluarkan. Bagian belakang daun telinga dirasakan panas dan bengkak Muka perot, tertarik ke sisi kanan sejak 4 bulan post operasi Sejak 1 bulan yang lalu, telinga bagian belakang atas berlubang dan dari lubang keluar nanah. Telinga dirasakan gatal dan berdenging tanpa disertai perasaan badan berputar Telinga kanan tidak bisa mendengar suara Suara menjadi parau sejak 1 bulan yang lalu. Tenggorokan penuh dengan dahak pada saat tidur sehingga pada malam hari pasien sering batuk tanpa disertai sesak Pasien susah menelan makanan dan minuman : Nyeri pada bagian belakang daun telinga kanan sejak 5 bulan yang : Tn. L : 42 tahun : Pasir Balengkong Rt. 17 : 17 Oktober 2007 : Ruang Dahlia

13

Badan panas dan terasa lemas

Riwayat Penyakit Dahulu Pada saat umur 2 tahun, pasien pernah sakit telinga dengan disertai pembengkakan pada daerah belakang telinga, berlubang dan keluar nanah. Diberi obat (jenis tidak diketajui) dan sakit hilang. Pendengaran pada telinga kanan berkurang sejak saat itu. Pada awal bulan Mei 2007, infeksi pada bagian belakang telinga kanan dan dioperasi pada 23 Mei 2007. Pasien rutin kontrol ke rumah sakit Tidak ada riwayat diabetes, dan hipertensi

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Tampak sakit berat Tekanan 130/90 mmHg, Suhu 38,2C Status Lokalis Telinga Aurikula Kanan Terdapat lubang pada bagian tengah atas telinga yang tembus ke retro Discharge Canalis auditorius eksternus Membran timpani aurikula Pus dan darah. Tertutup sekret pus dekstruksi Tidak ada Tidak ditemukan kelainan Warna putih mutiara, bombans/retraksi (-), refleks Mastoid Nyeri tekan (+), berlubang dengan otot temporalis menutupi 1/3 atas, Tes Rhine Tes Weber Tes Schwabah discharge pus (+) Tidak ada respon Tidak ada respon Tidak ada respon Positif Lateralisasi (-) Memendek cahaya baik Nyeri (-) Kiri Tidak ditemukan kelainan

14

Hidung Discharge Konka nasi Septum nasi Tumor Faring Arcus faring Palatum durum Tonsil Kanan Hiperemi (-), uedema (-) Terdapat bercak macula putih T1, hiperemi (+), kripta (-), (-) Lain-lain Lidah : deviasi ke kanan Refleks muntah Kanan : tidak ada Kiri : ada Kiri Hiperemi (-), uedema (-) Terdapat bercak macula putih T1, hiperemi (+), kripta (-), (-) Kanan Mukosa kering, pus (-) Pembesaran (-) Simetris Tidak ada Kiri Mukosa kering, pus (-) Pembesaran (-) Simetris Tidak ada

detritus (-), peritonsil edema detritus (-), peritonsil edema

Pemeriksaan Penunjang Darah Lengkap tanggal 17 Oktober 2007 LFT 15 Leukosit : 19.400/mm3 Eritrosit : 4,99 juta/mm3 Hb : 14,1 mg/dl HCT : 44,4

Darah Lengkap tanggal 22 Oktober 2007 Leukosit : 14.000 mm3 Hb : 13,5 HCT : 40,1 LED 38

RFT

SGOT 11 mg/dl SGPT : 15 mg/dl Bilirubin total : 0,5 Bilirubin direk 0,1 Bilirubin indirek : 0,4

Ureum : 22,9 Kreatinin : 0,9

Elektrolit Darah : Na+ : 135, Ka+ : 3,4, Cl- : 105

Diagnosa Kerja Sementara Abses mastoid dekstra post op revisi mastoidetomi dekstra

Diagnosa Komplikasi Parese Nervus fasialis perifer deksta, parese Nervus Vagus dekstra

Diagnosa lain Oral candidiasi

Tatalaksana IVFD Ringer Laktat 20 tpm Metronidazole tab 3 x 500 mg Ketoconazole tab 3 x 200 mg Cimetidine 3 x 1 tab Paracetamol tab 3 x 500 mg Dextrometorphan 3 x 1 tab Xanax 0 0 1 Neurobion inj 1 amp/hari 16

Tarivid tetes telinga : 2 x 5 gtt aurikula dekstra Rawat luka pada telinga kanan : H2O2, betadine Konsul bedah saraf Konsul fisioterapi : parese fasialis D Konsul psikiatri

17