Anda di halaman 1dari 17

LAPORAN KASUS I.

IDENTITAS PENDERITA Nama penderita Umur Jenis kelamin Berat badan Panjang badan Nama ayah Pekerjaan ayah Agama Nama ibu Pekerjaan ibu Alamat Tanggal masuk Tanggal pemeriksaan No. CM : An. AC : 4 tahun : perempuan : 12 kg : 83 cm : Bp. H : swasta : Islam : Ny. S : ibu rumah tangga : Yosodipuran RT/RW 03/03 Ps Kliwon Surakarta : 5 April 2013 : 5 April 2013 : 01188410

II.

ANAMNESIS A. Keluhan Utama Kejang B. Riwayat Penyakit Sekarang 2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami batuk, batuk berdahak (+) kental dan putih, tidak demam dan tidak sesak. Pasien juga tidak merasa mual dan muntah. Telinga pasien tidak mengeluarkan cairan. Dini hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami demam yang semakin lama semakin tinggi. Pasien juga mengalami batuk, tidak pilek. Sesak (-). Mual dan muntah (-). Telinga pasien tidak mengeluarkan sekret. Kemudian pasien dibawa ke dokter pada pagi hatinya dan diberi obat penurun panas dan obat batuk. 8 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami kejang seluruh tubuh, mata mendelik ke atas, kaki dan tangan kaku. Lama kejang 15

menit. Setelah kejang pasien sadar dan kejang berhenti sendiri. Pasien mengalami demam dan batuk. Oleh ibu pasien diberi minyak telon. 1,5 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami kejang lagi selama 15 menit, kejang seluruh tubuh, mata mendelik ke atas, kaki dan tangan kaku.Setelah kejang pasien sadar dan kejang berhenti sendiri. Buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan, seperti biasanya. Tidak ada nyeri berkemih. Pasien kencing terakhir 3 jam sebelum masuk rumah sakit. Kebiasaan pasien BAB adalah 3 hari/ sekali. Selama ini BAB normal, tidak cair. Oleh orang tua pasien, pasien dibawa ke RSDM. C. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat kejang sebelumnya disangkal Riwayat pengobatan TB paru selama 6 bulan dan sudah dinyatakan sembuh D. Riwayat Keluarga dan Lingkungan Riwayat kejang dalam keluarga disangkal E. Riwayat Kesehatan Keluarga Ayah : baik Ibu : baik

F. Riwayat kelahiran Pasien lahir di RS bersalin Annisa secara spontan G. Pemeliharaan Kehamilan dan Kelahiran 1. ANC dilakukan di bidan secara teratur 10 kali selama hamil : Trisemester I Trisemester II Trisemseter III : 2 kali : 4 kali : 4 kali

2. Keluhan selama kehamilan (-) 3. Pasien adalah anak pertama. Lahir dengan berat badan lahir 2.400 kg dan orang tuanya tidak mengetahui panjang badannya . Lahir pada usia kehamilan 9 bulan dengan cara spontan ditolong oleh bidan di RS bersalin Annisa. Ayah dan ibu menikah satu kali selama 2 tahun.

H. Pohon Keluarga Riwayat penyakit paru

DM

I. Riwayat Imunisasi Hepartitis B DPT Polio BCG Campak

An. Y, 2 tahun 7 bulan

: 4 kali (waktu lahir, 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan ) : 3 kali (2 bulan, 3 bulan, 4 bulan) : 4 kali (1 bulan, 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan) : 1 kali (1 bulan) : 1 kali (9 bulan)

Kesan : imunisasi lengkap menurut Depkes 2009 J. Perkembangan Anak Senyum Tengkurap Duduk tegak Bicara 1 silabel Berdiri sendiri Kesan : (+) mulai umur 2 bulan : (+) mulai umur 4 bulan : (+) mulai usia 7 bulan : (+) mulai usia 7 bulan : (+) mulai usia 13 bulan : perkembangan sesuai usianya

K. Riwayat Makan-Minum Anak Usia 0- sekarang: masih minum ASI. Minum ASI setiap pasien menangis minta minum dengan frekuensi > 3 kali/ 10 menit/ hari secara bergantian antara payudara kiri dengan payudara kanan. Setelah menyusui, pasien tertidur. Usia 6- sekarang : sudah diberi makan pendamping ASI sesuai dengan aturan pemberian MP ASI. Saat ini pasien sudah makan makanan seperti orang dewasa dengan frekuensi 3 kali/ 7 sendok bayi/ hari. Pasien juga sering memakan buah-buahan, namun lebih jarang memakan sayursayuran. Pasien suka memakan soto daging.

Kesan : kualitas dan kuantitas makan baik L. Keluarga Berencana Ibu pernah mengikuti program KB berupa KB suntik

III.

PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum 1. Keadaan umum 2. Derajat kesadaran 3. Derajat gizi B. Tanda Vital 1. Nadi : 120 kali/ menit, reguler, isi tegangan cukup 2. Laju pernapasan : 30 kali/ menit, kedalaman cukup, reguler, tipe thoracoabdominal 3. Suhu : 39 0C peraksila C. Kulit Kulit sawo matang, kelembapan baik D. Kepala Mesochepale, UUB sudah menutup, lingkar kepala = 45 cm E. Mata 1. Konjungtiva pucat (-/-) 2. Sklera ikterik (-/-) 3. Refleks cahaya (+/+) 4. Pupil isokor (2 mm/ 2 mm) : sakit sedang, lemah : compos mentis : baik

F. Hidung 1. Nafas cuping hidung (-/-) G. Telinga 1. Bentuk telinga normal H. Mulut 1. Mukosa basah (+) I. Tenggorok 1. Uvula di tengah 2. Mukosa faring hiperemis (-) J. Leher 3. Tonsil T1-T1 hiperemis (-/-) 4. Lidah kotor (-) 2. Sianosis (-) 2. Sekret (-/-) 2. Sekret (-/-)

1. Bentuk normocolli 2. Limfonodi colli tidak membesar 3. Glandula thyroidea tidak membesar K. Thorax 1. Bentuk : normochest, retraksi (-) 2. Cor Inspeksi Palpasi sinister Perkusi Auskultasi 3. Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi L. Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : dinding dada sejajar dengan dinding perut : bising usus (+) normal : timpani : supel, hepar dan lien tidak teraba, turgor kembali cepat, nyeri tekan : pengembangan dada kiri sejajar dada kanan : fremitus taktil sulit dievaluasi : sonor di kedua lapang paru : suara dasar vesikuler (+/+), bunyi tambahan (-/-) : sulit dievaluasi : bunyi jantung I-II intesitas normal, reguler, bising (-) : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis teraba di spatium intercostae V linea midclavicularis

suprapubik (-) M. Genital Dalam batas normal N. Ekstermitas Akral dingin sianosis oedema -

O. Pemeriksaan Neurologis 1. Refleks fisiologis Refleks biceps (+/+) Refleks triceps (+/+) 2. Refleks patologis Refleks Babinsky ( Refleks patella (+/+) Refleks archilles (+/+)

Refleks Chaddock (-/-) Refleks Gordon (-/-) Refleks Oppenheimer (-/-) Refleks Schaffer (-/-) 3. Meningeal sign Kaku kuduk (-) Brudzinsky I (-/-) Klonus tonus + + + + Brudzinsky II (-/-) Kernig sign (-/-)

P. Status Gizi Umur Berat badan Panjang badan Skala Antopometri BB/ U TB/ U BB/ TB Intepretasi : gizi baik secara antopometri Kebutuhan kalori/ hari = 9,8 x 102 = 999,6 Karbohidrat : x 50% x 999,6 Lemak Protein : 1/9 x 35% x 999,6 : x 15% x 999,6 = 124, 95 g/hari = 33,32 g/hari = 37,485 g/hari : 2 tahun 7 bulan : 8,2 kg : 78 cm Rumus Letak pada Grafik

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Darah Pemeriksaan Tgl 23 September 2012 RUTIN Hemoglobin 9,7 g/dl 10,8 12,8 Hasil Satuan Rujukan

Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit INDEKS ERITROSIT MCV MCH MCHC RDW MPV PDW HITUNG JENIS Eosinofil Basofil Netrofil Limfosit Monosit KIMIA KLINIS GDS ELEKTROLIT Natrium Kalium Klorida Kalsium ion KONSULTASI KIMIA KLINIS Besi (SI) TIBC Saturasi Transferitin SEROLOGI LAIN LAIN Ferritin

31 20,8 302 4,68

% Ribu/ul Ribu/ul Juta/ul /m pg g/dl % Fl %

33 41 5.5 17,0 150 450 4,10 5,30 80,0 96,0 28,0 33,0 33,0 36,0 11,6 14,6 7,2 11,1 25 65 1,00 2,00 00,00 1,00 29,00 72,00 60,00 66,00 0,00 6,00 60 100

66,2 20,7 31,3 14,0 7,4 35

0,80 0,10 56,90 36,60 5,60

% % % % %

93

Mg/dl

136 3,8 102 1,17

Mmol/L 132 145 Mmol/L 3,1 - 5,1 Mmol/L 98 106 Mmol/L 1,17 - 1,29

7 206 2,7

g/dl g/dl %

25 101 228 - 428 15,00 - 45,00

42,9

Ng/ml

20 200

IgM Salmonella

Negatif

Negatif

2. Pemeriksaan Liquor Cerebrospinal Pemeriksaan Tgl 24 September 2012 CAIRAN CAIRAN OTAK MAKROSKOPIS Warna Kejernihan Bekuan Tes Pandy Tes Nonne Glukosa Jumlah sel Hitung jenis sel PMN Hitung jenis PN Tidak berwarna Jernih Negatif Negatif Negatif 70 10 79 21 Mg/dl /l % % Negatif Negatif 32 82 <32 Hasil Satuan Rujukan

3. Gambaran Darah Tepi Eritrosit : hipokrom, mikrositik, ovalosit, sel target, kerapatan eritrosit tidak meningkat, eritroblas (-) Leukosit : jumlah meningkat, hipergranulasi netrofil (+), monosit teraktivasi (+), sel muda (-) Trombosit : jumlah dalam batas normal, penyebarannya merata Simpulan : anemia mikrositik, hipokrom dengan leukositosis et cause defisiensi besi bersamaan dengan proses infeksi Saran : melakukan tes C reactive protein

V. RESUME 6 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami demam naik-turun yang semakin lama semakin tinggi. Pasien tidak sedang menderita batuk dan pilek. Telinga pasien tidak mengeluarkan sekret. Pasien sudah dibawa berobat ke

puskesmas dan diberi obat penurun panas, namun panas tidak turun-turun sehingga dirujuk ke RSDM. 3 jam sebelum masuk rumah sakit pasien sudah mengalami kejang 3 kali selama 15 menit. Pasien mengalami kejang seluruh badan, kaku, dan mata melirik ke atas. Setelah kejang pasien tertidur selama @ 1 menit dan menangis kuat setelah ibunya menggendongnya. Dari pemeriksaan fisik didapat pasien memiliki microchepalus. Dari pemeriksaan darah didapatkan hemoglobin 9,7 g/dl, hematokrit 31%, MCV 66,2 /m, MCH 20,7 pg, MCHC 31,3 g/dl, leukosit 20,8 ribu/ l, eosinofil 0,8 %, limfosit 36,60 %, besi (SI) 7 g/dl, TIBC 206 g/ dl, dan saturasi transferitin 2,7%.

VI.

DAFTAR MASALAH 1. Riwayat kejang disertai demam 2. Riwayat demam 3. Microchepalus 4. Indeks eritrosit menurun (hemoglobin 9,7 g/dl, hematokrit 31%, MCV 66,2 /m, MCH 20,7 pg, dan MCHC 31,3 g/dl) 5. Hitung leukosit dan jenisnya meningkat (leukosit 20,8 ribu/ l, eosinofil 0,8 %, dan limfosit 36,60 %) 6. Profil besi menurun (besi (SI) 7 g/dl, TIBC 206 g/ dl, dan saturasi transferitin 2,7%)

VII. DIAGNOSIS BANDING 1. Kejang Demam Kompleks 2. Epilepsi

VIII. DIAGNOSIS 1. Kejang Demam Kompleks 2. Tersangka ISK DD demam tifoid 3. Anemia mikrositik hipokromik et cause defisiensi besi DD infeksi 4. Gizi baik

IX.

PENATALAKSANAAN Terapi 1. Diet makan nasi lauk 800 kkal/hari 2. IVFD D S 32 tetes per menit mikro 3. Injeksi Ampicilin 200 mg/ 6 jam 4. Injeksi Gentamicin loading 70 mg dilanjutkan 50 mg/ 24 jam 5. Injeksi Dexamethasone 1,2 mg/ 8 jam 6. Injeksi phenobarbital 20 mg/ 12 jam Planning 1. Cek urin / feses rutin senin 24 September 2012 2. Lumbal punctie senin 24 September 2012 3. cek elektrolit Ca senin 24 September 2012 4. SI, TIBC, dan saturasi transferritin senin 24 September 2012 5. IgM Salmonella senin 24 September 2012 Monitoring 1. Cek keadaan umum dan Vital Sign / 8 jam 2. Awasi kejang Edukasi Keluarga mengenai tumbuh kembang anak

X.

PROGNOSIS Ad vitam Ad sanam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

XI.

PROGRESS REPORT DP H I Tanggal Jam 22 September 2012 Keluhan Pemeriksaan Diagnosis Kejang (-) / Pemeriksaan Fisik hari Demam (+) KU lemah, CM HR 120x/ menit Terapi Plan Terapi 7. 1.Diet makan nasi lauk 800 kkal/hari

Batuk (-) Pilek (-) Muntah (-) BAB hari BAK banyak

RR 32 x/menit Suhu 38,2 0C

8. 2. IVFD D S 32 tetes per menit

Kepala : mesochepale, mikro

(+)/ UUB menutup, LK = 45 9. 3.Injeksi cm Ampicilin 200

(+) Mata : CP (-/-) SI (-/-) mg/ 6 jam (I) pupil isokor (2 mm/ 10. 4.Injeksi 2mm) (+/+) Hidung : NCH refleks cahaya Gentamicin loading 70 mg 50

(-/-) dilanjutkan mg/ 24 jam (I) 11. 5.Injeksi T1-T1 Dexamethasone

sekret (-/-) Mulut : MB (+) Tenggorok

hiperemesis (-) faring 1,2 mg/ 8 jam (I) hiperemes (-) Leher membesar Thorax retraksi (-) KGB 12. 6.Injeksi tidak phenobarbital 20 mg/ 12 jam (I) Planning

Cor BJ I-II intensitas 6. 1. Cek urin / feses normal reguler, bising (- rutin ) senin 24

September 2012

Pulmo SDV (+/+) ST (7. 2. Lumbal punctie /-) Abdomen DD senin 24

sejajar September 2012

DP, supel, NT (-) H/L 8. 3. cek elektrolit tidak teraba Ca senin 24

Extermitas AD (-/-/-/-) September 2012 oed (-/-/-/-) ADP kuat 9. 4. SI, TIBC, dan Meningeal Sign Kaku kuduk (-) Kernig (-/-) Burdzinsky I/II (-/-) Refleks fisiologis: saturasi transferritin senin 24 2012 10. 5.IgM Salmonella September

R.triceps (+/+) R.biceps (+/+) R.pattela (+/+) R.archilles (+/+) Tonus (+/+) Klonus (-/-) Refleks patologi R.Babinsky (-/-) R.Oppenheimer (-/-) R.Gordon (-/-) Diagnosis 1. KDK 2. Tsk ISK DD demam tifoid 3. Anemia mi-hi e/c def Fe DD infeksi 4. Gizi baik II 23 September 2012 Kejang (-) / Pemeriksaan Fisik hari Demam (+) Batuk (-) Pilek (-) Muntah (-) BAB hari BAK banyak KU lemah, CM HR 110x/ menit RR 28 x/menit Suhu 36,8 0C

senin

24

September 2012 Monitoring 3. 1. Cek keadaan umum dan Vital Sign / 8 jam 4. 2. Awasi kejang Edukasi Keluarga mengenai tumbuh kembang anak

Terapi 13. 1. nasi Diet lauk makan 800

kkal/hari 14. 2. IVFD D S 32 per menit

Kepala : mesochepale, tetes

(+)/ UUB menutup, LK = 45 mikro cm 15. 3.Injeksi 200

(+) Mata : CP (-/-) SI (-/-) Ampicilin pupil isokor (2 mm/ mg/ 6 jam (II) 2mm) (+/+) Hidung : NCH refleks cahaya 16. 4.Injeksi Gentamicin

50

(-/-) mg/ 24 jam (II) 17. 5.Injeksi Dexamethasone T1-T1 1,2 mg/ 8 jam (II)

sekret (-/-) Mulut : MB (+) Tenggorok

hiperemesis (-) faring 18. 6.Injeksi hiperemes (-) Leher membesar Thorax retraksi (-) KGB phenobarbital 20 tidak mg/ 12 jam (II) Planning 11. 1. Cek urin / feses senin 24

Cor BJ I-II intensitas rutin

normal reguler, bising (- September 2012 ) 12. 2. Lumbal punctie 24

Pulmo SDV (+/+) ST (- senin /-) Abdomen DD

September 2012 sejajar 13. 3. cek elektrolit senin 24

DP, supel, NT (-) H/L Ca tidak teraba

September 2012

Extermitas AD (-/-/-/-) 14. 4. SI, TIBC, dan oed (-/-/-/-) ADP kuat Meningeal Sign Kaku kuduk (-) Kernig (-/-) Burdzinsky I/II (-/-) Refleks fisiologis: R.triceps (+/+) R.biceps (+/+) R.pattela (+/+) R.archilles (+/+) Tonus (+/+) Klonus (-/-) Refleks patologi R.Babinsky (-/-) R.Oppenheimer (-/-) R.Gordon (-/-) Diagnosis 1. KDK 2. Tsk ISK DD demam saturasi transferritin senin 24 2012 15. 5.IgM Salmonella senin 24 September

September 2012 16. Monitoring 5. Cek keadaan

umum dan Vital Sign / 8 jam 6. Awasi kejang Edukasi Keluarga mengenai tumbuh kembang anak

tifoid 3. Anemia mi-hi e/c def Fe DD infeksi 4. Gizi baik III 24 September 2012 Kejang (-) / Pemeriksaan Fisik hari Demam (+) Batuk (-) Pilek (-) Muntah (-) BAB hari BAK banyak KU lemah, CM HR 112x/ menit RR 36 x/menit Suhu 36,8 C
0

Terapi 19. 1. nasi Diet lauk makan 800

kkal/hari 20. 2. IVFD D S 32 per menit

Kepala : mesochepale, tetes

(+)/ UUB menutup, LK = 45 mikro cm 21. 3.Injeksi 200

(+) Mata : CP (-/-) SI (-/-) Ampicilin

pupil isokor (2 mm/ mg/ 6 jam (III) 2mm) (+/+) Hidung : NCH refleks cahaya 22. 4.Injeksi Gentamicin 50

(-/-) mg/ 24 jam (III) 23. 5.Injeksi Dexamethasone T1-T1 1,2 mg/ 8 jam

sekret (-/-) Mulut : MB (+) Tenggorok

hiperemesis (-) faring (III) hiperemes (-) Leher membesar Thorax retraksi (-) KGB 24. 6.Injeksi tidak phenobarbital 20 mg/ 12 jam 2x20 mg p.o. hari

Cor BJ I-II intensitas 2

normal reguler, bising (- 1x10mg ) Planning

Pulmo SDV (+/+) ST (17. 1. Cek urin / feses /-) Abdomen DD rutin sejajar 18. 2. Lumbal punctie

DP, supel, NT (-) H/L hari ini tidak teraba 3.SI, TIBC, dan

Extermitas AD (-/-/-/-) saturasi oed (-/-/-/-) ADP kuat Meningeal Sign Kaku kuduk (-) Kernig (-/-) Burdzinsky I/II (-/-) Refleks fisiologis: R.triceps (+/+) R.biceps (+/+) R.pattela (+/+) R.archilles (+/+) Tonus (+/+) Klonus (-/-) Refleks patologi R.Babinsky (-/-) R.Oppenheimer (-/-) R.Gordon (-/-) Diagnosis 1. Tsk meningitis 2. Tsk ISK DD demam tifoid 3. Anemia mi-hi e/c def Fe DD infeksi 4. Gizi baik transferritin, GDT, elektrolit 19. 4.IgM Salmonella Monitoring 5. Cek keadaan

umum dan Vital Sign / 8 jam 6. Awasi kejang Edukasi Keluarga mengenai tumbuh kembang anak

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. KEJANG DEMAM 1. Definisi Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal di atas 38 0C) tanpa adanya infeksi susunan saraf pusat, gangguan elektrolit, atau metabolik lain. Kejang demma pada bayi berusia kurang dari 1 bulan tidak termasuk ke dalam kejang demam. 2. Klasifikasi a. Kejang demam sederhana Kejang demam berlangsung singka, kurang dari 15 menir dan umumnya berhenti sendiri. Kejang berbentuk umum, tonik, dan atau klonik tanpa gerakan fokal. Kejang tidak berulang dalam waktu 24 jam. b. Kejang demam kompleks Kejang demam dengan salah satu ciri berikut ini: Kejang lama >15 menit Kejang fokal atau parsial 1 sisi atau kejang umum didahului kejang parsial Berulang atau lebih dari 1 kali dalam 24 jam

Kejang lama adalah kejang yang berlangsung lebih dari 15 menit atau kejang berulang lebih dari 2 kali dan di antara bangkitan anak tidak sadar. Kejang lama terjadi pada 8% kejang. 3. Manifestasi klinik Kejang demam simpleks biasanya berkaitan erat dengan peningkatan suhu secara cepat seningga dapat mencapai di atas 39 0C. Kejang bersifat umum,

tonik, klonik, dan dapat berlangsung dari beberapa detik sampai 15 menit, walaupun jarang terjadu. Kemudian diikuti oleh periode mengantuk dan hanya berlangsung sekali dalam 24 jam. Kejang demam dikatakan kompleks apabila kejang berlangsung > 15 menit, berulang dalam 24 jam, atau bila ada kejang fokal selama periode postictal. Pada beberapa anak terjadi kejang kronik di mana sering terjadi kejang ketika demam. keadaan ini bukan termasuk kejang, tetapi disebut kejang disertai demam. Kejang status epileptikus (suatu periode kejang lebih dari 30 menit tanpa disertai perbaikan kesadaran) biasanya disebabkan infeksi sistem saraf pusat (meningitis bakteri atau virus). Sekitar 30-50% dari anak-anak mengalami kejang berulang pada periode demam berikutnya dan sebagian kecil anak sering mengalami kejang demam berulang. Faktor-faktor yang berkaitan demgam berulangnya kejang anrara lain usia < 12 bulan, suhu badan lebih rendah sebelum terjadinya kejang, riwayat kejang demam pada keluarga, dan tanda kejang kompleks. 4. Patofisiologi Sumber energi otak adalah glukosa yang melalui proses oksidasi dipecah menjadi CO2 dan air.sel dilindungi oleh membran yang terdiri dari permukaan dalam (lipoid) dan permukaan luar (ionik). Dalam keadaan normal membran sel neuron dapat dilalui dengan mudah oleh ion kalium (K+) dan sangat sulit dilalui ion natrium (Na+) dan elektrolit lainnya, kecuali klorida (Cl-). Akibatnya konsentrasi ion K+ dalam sel neuron tinggi dan konsentrasi ion Na+ rendah, sedangkan di luar sel neuron terjadi hal sebaliknya. Karena perbedaan jenis dan konsentrasi ion di dalam dan di luar sel, maka terdapat perbedaan potensial membran (yang disebut potensial membran dari neuron). Untuk menjaga potensial membran diperlukan energi dan bantuan enzim Na-K-ATP-ase pada permukaan sel. 5. Diagnosis 6. Penatalaksanaan B. ANEMIA