COSE LAREA CRITICA E linsieme delle strutture di tipo intensivo e delle situazioni caratterizzate dallinstabilit vitale del paziente

e dalla complessit nellapproccio e nellintervento assistenziale medico infermieristico. CHI E LINFERMIERE DI AREA CRITICA E un professionista capace di garantire alla persona in situazione di potenziale o reale criticit vitale unassistenza completa e globale anche attraverso lutilizzo di strumenti e presidi a rilevante componente tecnologica ed informatica MONITORAGGIO IN AREA CRITICA Per monitoraggio si intende la registrazione in modo continuativo e in tempo reale dei dati relativi ai parametri vitali del paziente. Linfermiere deve essere in grado di conoscere le apparecchiature che usa, conoscere le modalit di rilievo dei parametri vitali, correlare i dati rilevati alle condizioni cliniche del paziente, interpretare i dati, verificandone lattendibilit, valutare lopportuna frequenza di rilevazione dei dati in base alla criticit/complessit assistenziale del paziente, pianificando il lavoro. Gli scopi del monitoraggio sono: 1. Permettere una visione globale dello stato del paziente, 2. Segnalare precocemente linsorgenza di eventi patologici, 3. Ottenere informazioni per la migliore scelta assistenziale e terapeutica e verificarne la corretta applicazione. I monitoraggi che possiamo utilizzare, durante la nostra attivit professionale, sono: Monitoraggio cardiocircolatorio o Monitoraggio ECG di continuo o Monitoraggio Pa con metodica invasiva o non invasiva o Monitoraggio Pvc o Monitoraggio emodinamico Monitoraggio respiratorio: o paO2, o paCO2, o Ossimetria, o Capnometria, Monitoraggio della temperatura corporea, Monitoraggio della diuresi, Monitoraggio neurologico IL MONITORAGGIO ECG La funzione cardiaca viene valutata in termini di frequenza cardiaca e ritmo cardiaco attraverso 5 elettrodi, che posti sul torace del paziente inviano, attraverso un cavo, gli impulsi a un monitor dotato di un sistema di amplificazione e filtraggio dei segali elettrici. Lo schermo video mostrer londa

elettrocardiografica risultante e l indicatore numerico di frequenza cardiaca Altri parametri da impostare sul monitor sono: Selezione della derivazione desiderata, attivazione/disattivazione e limiti degli allarmi, ampiezza, regolazione dellintensit sonora del segnale acustico corrispondente al QRS Regolazione del livello sonoro degli allarmi

IL MONITORAGGIO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA Il monitoraggio della pressione arteriosa pu essere eseguito con metodica invasiva e non invasiva. I metodi non invasivi prevedono luso di un bracciale pneumatico che, a intervalli pre-impostati in grado di rilevare la pressione arteriosa, visualizzandolola poi sul monitor. Quando, per, la criticit del paziente di particolare gravit pu essere necessario ricorrere a una metodica invasiva. Questo tipo di monitoraggio necessario, quando:

La persona emodinamicamente instabile, Vi necessit di valutare le reazioni alla terapia impostata, Vi la necessit di monitorizzare i valori emogasnalitici, Non vi la possibilit di utilizzare metodiche non invasive ( persone amputate, ingessate).

Il metodo invasivo prevede lincannulamento arterioso mediante una cannula arteriosa che viene connessa a un sistema di trasduzione collegato al monitor. Sul monitor troveremo, quindi, sia londa pressoria che il suo valore numerico. Il circuito per il monitoraggio invasivo della pressione arteriosa formato essenzialmente da

una via che connette il catetere arterioso al trasduttore, una via di lavaggio continuo del catetere una via di connessione del trasduttore al monitor

Le prime due sezioni del sistema sono considerate idrauliche in quanto riempite di liquido, la terza elettronica. Il trasduttore lelemento fondamentale del sistema, in quanto riproducono il segnale pressorio in segnale elettrico. Soltanto posizionando il trasduttore nella posizione corretta si potr rilevare la PA in modo attendibile. La Linea ascellare media costituisce il punto di riferimento zero per il monitoraggio pressorio. Dopo aver posizionato il trasduttore nella giusta posizione si fa lo zero con la seguente manovra:
1.

Si chiude il sistema di connessione al paziente;

2.

si apre allaria il trasduttore, in questo modo la pressione nel trasduttore pari a quella atmosferica definita di valore pari a 0; si preme lapposito pulsante di azzeramento sul monitor; si richiude il rubinetto del trasduttore e si riapre la connessione al catetere

3. 4.

a rubinetto prossimale b rubinetto distale c trasduttore d dispositivo di lavaggio e cavo di connessione che si collega al cavo destinato al monitor IL MONITORAGGIO DELLA PRESSIONE VENOSA CENTRALE Questo monitoraggio avviene mediante lintroduzione di un catetere venoso centrale (C.V.C.) a livello delle grandi vene intratoraciche (vena cava superiore e inferiore, atrio destro). La pressione che andiamo, cos, a rilevare la pressione dellatrio e del ventricolo destro al termine della diastole e ci riferisce la capacit del ventricolo stesso di iniettare sangue in arteria polmonare. La misurazione della PVC pu essere realizzata con due metodiche:

colonna ad acqua (cm H2O) monitoraggio elettronico (mm Hg)

Monitoraggio con colonna dacqua: Il kit per la misurazione della PVC con colonna dacqua composto da un asta graduata dove far corrispondere al valore 0 la linea ascellare media con laiuto di una livella. Fissata lasta graduata si connetter un flacone di cristalloide al deflussore da flebo che andr a riempire lasta e il tubo di connessione al catetere venoso centrale. Si connette infine il sistema al CVC del paziente nel rubinetto pi vicino possibile allingresso del catetere alla cute. Durante la misurazione della PVC bisogna sospendere qualsiasi tipo di infusione. Attenzione a non connettersi nelle vie dedicate alle infusioni di farmaci

particolari quali ad esempio le amine. Per misurare la PVC bisogner infine porre in connessione il manometro al CVC ruotando il rubinetto a tre vie. Nei pazienti connessi a respiratore automatico la pressione positiva intratoracica influenza i valori di misurazione, segnalare quindi che la misurazione stata eseguita con paziente connesso a ventilazione. Monitoraggio elettronico La procedura analoga a quella per la misurazione della Pressione invasiva attraverso il trasduttore al quale collegato un rubinetto a tre vie un raccordo maschio maschio e una rampa che si collega al CVC del paziente. I valori di riferimento della P.V.C. sono di 5-12 cm H2O e 1-7 mmHg Per trasformare i valori da ununit di misura allaltra basta ricordare che: 1 mmHg = 1.36 cmH2O 1 cmH2O = 0.735 mmHg Incrementi della PVC possono aversi in caso di:

cuore polmonare acuto infarto miocardio a carico del ventricolo destro; tamponamento cardiaco; pericardite costrittiva; valvulopatia aumento del ritorno venoso (dovuto a eccessiva somministrazione di liquidi)

Riduzioni della PVC indicano invece:

diminuizione della volemia (emorragia, ustioni, perdite di liquidi) vasodilatazione venosa con riduzione del ritorno di sangue al cuore destro

IL MONITORAGGIO RESPIRATORIO Il monitoraggio respiratorio serve per ottenere valori, quali:

PaCO2/PaO2 per valutare quadri di insufficienza respiratoria. E un metodo invasivo che si esegue effettuando emogasanalisi di un campione ematico arterioso. Valori ridotti di PaO2 (ipossiemia) e/o ridotti di PaCO2 (ipercapnia) segnalano la comparsa di quadri di insufficienza respiratoria del pz,

Ossimetria, consiste nella rilevazione della quantit (espressa in %) di Hb legata allossigeno nel sangue arterioso periferico. Viene rilevata da sensori applicati alle dita, al naso, al lobo dellorecchio o, nel caso dei neonati, alle mani o ai piedi. I principi per rilevare i valori di ossimetria . I saturimetri per determinare i valori di ossimetria sfruttano i principi spettrofotometrici (rileva le modificazioni di assorbimento della luce da parte dellHb differentemente ossigenata) e pulsossimetrici (rileva il sangue arterioso in quanto pulsatile). Non sempre si possono dei valori attendibili; esistono anche situazioni che limitano la possibilit di misurare questi valori, come lipoperfusione, lipotensione, luso di farmaci vasoattivi, lipotermia, i movimenti del paziente, Hb patologiche, spostamento del sensore. Capnometria, rappresenta la quantit di CO2 nei gas espirati. Questo valore corrisponde indicativamente alla CO2 dei gas alveolari (PaCO2) e rispecchia i livelli di CO2 arteriosi. I suoi valori sono normalmente inferiori da 1 a 4 mmHg rispetto alla PaCO2.

Questi valori, uniti alla corretta osservazione della frequenza respiratoria e del tipo di respiro, consentono un migliore approfondimento del quadro clinico. MONITORAGGIO DELLA DIURESI Riguarda la valutazione qualitativa e quantitativa della diuresi. I bilanci delle entrate e delle uscite sono eseguiti alle ore 10 16 24. Le entrate sono rappresentate da:

Acqua o altri liquidi assunti NE (i 4/5) Infusioni

Le uscite sono rappresentate da:

Diuresi Feci liquide Liquidi di drenaggi Ristagno gastrico Perspiratio insensibilis

Perspiratio = peso corporeo del paziente x costante (0.5) x ore di riferimento Se presente febbre la costante aumenta di 0.1 ogni mezzo grado di temperatura da 37,5 in poi (es. se febbre 37,8 si avr peso corporeo x 0.6 x ore di riferimento) Se presente umidificatore delle vie aeree la costante invece 0.2 sempre aumentando di 0.1 ogni mezzo grado di temperatura corporea SCHEMA SINTETICO DELLE ATTIVITA DELLA MATTINA 1. Rilevazione parametri vitali con registrazione nellapposita grafica ogni 2 ore a partire dalle ore 8.00;

2. Controllo delle condizioni generali del paziente, dei drenaggi, delle ferite chirurgiche e dei devices; 3. Controllo e somministrazione della terapia prescritta; 4. Igiene e medicazioni 5. Bilancio idro elettrolitico parziale delle ore 10; 6. Aiuto nella visita al paziente da parte del medico; 7. Esecuzione di esami diagnostici (tac, rx toraci, fibroscopie.) e prescrizioni mediche varie; 8. Controllo della nuova terapia prescritta con particolare attenzione alle velocit e dosaggi delle varie infusioni;