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As contribuies da cincia do desenvolvimento para a psicologia da sade The contributions of developmental science to the health psychology

ARTIGO ARTICLE

Simone Cerqueira-Silva 1 Maria Auxiliadora Dessen 2 derson Luiz Costa Jnior 2

Abstract The science of human development has been stimulating a new perspective on health research, highlighting contextual and ecological variables that influence the process of development and condition the diagnosis, treatment and prognosis of individuals and groups. The objective of this article is to discuss about the implications of the science of human development for health psychology, specifically for the educational area aimed toward intervention in several contexts of health treatment. Another objective of this article is to critically analyze some methodological aspects os the studies in this area and point current and future tendencies at a more functional analysis of the health-disease process. It is expected that health professionals benefit from the arguments and models proposed by the science of human development, designing environments that are more adequate to the psychological needs of patients and families. Key words Health psychology, Science of human development, Bioecological model, Research methods in psychology
1 Laboratrio de Desenvolvimento Familiar, Instituto de Psicologia, Universidade de Braslia. Campus Darcy Ribeiro. 70910-900 Braslia DF. simonecerqueira@unb.br 2 Instituto de Psicologia, Universidade de Braslia.

Resumo A cincia do desenvolvimento humano vem estimulando uma nova viso sobre a pesquisa em sade, destacando variveis contextuais e ecolgicas que influenciam o processo de desenvolvimento e condicionam o diagnstico, o tratamento e o prognstico de indivduos e grupos. O objetivo deste artigo discutir as implicaes da cincia do desenvolvimento humano psicologia da sade, rea de interveno educacional voltada aos diversos contextos de tratamento de sade. Pretende-se, ainda, analisar criticamente alguns aspectos metodolgicos dos estudos da rea e apontar tendncias atuais e futuras para uma anlise mais funcional do processo sade-doena. Espera-se que os profissionais de sade se beneficiem dos argumentos e modelos propostos pela cincia do desenvolvimento humano, construindo ambientes de cuidados mais adequados s necessidades psicossociais de pacientes e familiares. Palavras-chave Psicologia da sade, Cincia do desenvolvimento humano, Modelo bioecolgico, Mtodos de pesquisa em psicologia

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Cerqueira-Silva S et al.

Introduo
As ltimas dcadas tm registrado significativas modificaes cientficas e tecnolgicas em psicologia, propiciadas pelo crescente avano das teorias sistmicas, sobretudo na rea do desenvolvimento humano. Os modelos sistmicos tm demandado novas formas de gerar dados que envolvem a inter-relao entre os aspectos biolgicos, sociais, culturais e histricos do desenvolvimento humano. Considerando essa evoluo, acredita-se que a psicologia da sade tem sido altamente beneficiada com as conquistas obtidas, nos ltimos anos, pela cincia do desenvolvimento. Este artigo tem o objetivo de analisar as implicaes da cincia do desenvolvimento para a psicologia da sade, destacando os aspectos tericos e metodolgicos dos estudos da rea e apontando as tendncias atuais e futuras no estudo sobre os processos de sade-doena envolvendo indivduos, grupos e populaes. Na primeira seo, apresentar-se- a psicologia da sade enquanto campo de contribuio da psicologia, bem como os principais pressupostos metodolgicos de pesquisa da rea, ressaltando a relevncia do uso combinado dos mtodos qualitativos e quantitativos. Na segunda seo, ser discutida a perspectiva terica da cincia do desenvolvimento, com destaque s contribuies para a compreenso do processo sade-doena. O modelo bioecolgico de Bronfenbrenner apresentado como uma das alternativas promissoras para o estudo desse processo. A terceira seo aponta algumas tendncias atuais e futuras dos estudos em psicologia da sade.

Psicologia da sade: caracterizao

A busca por variveis psicolgicas que pudessem explicar, mesmo parcialmente, a vulnerabilidade individual a determinadas doenas remonta Grcia Clssica. No entanto, o ensino de psicologia na formao mdica teve incio apenas no comeo do sculo XX, nos Estados Unidos da Amrica, ao mesmo tempo em que ocorriam as primeiras inseres de psiclogos em hospitais gerais1,2. No Brasil, os primeiros servios de psicologia no hospital foram instalados na dcada de cinquenta, no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo2. Ao longo do sculo XX, o reconhecimento cientfico de que fatores psicolgicos interferem sobre a etiologia de doenas somticas e a de-

monstrao de que a prestao de servios de assistncia sade inclui um complexo processo de interaes sociais entre indivduos dispostos hierrquica e funcionalmente subsidiaram um movimento crescente de questionamento orientao biomdica da assistncia sade e de ampliao da perspectiva social da medicina. Tais questionamentos levaram ao desenvolvimento de modelos de sade que priorizam a educao e a ateno integral ao indivduo - modelos biopsicossociais - em detrimento de modelos mdicos tradicionais - modelos biomdicos - ainda vigentes na maior parte dos sistemas de sade1,3,4 e criao da psicologia da sade, Diviso 38 da American Psychological Association, em 19783. A psicologia da sade, fundamentada no modelo biopsicossocial, representa um rompimento com o modelo linear de sade, de causa e efeito, centrado em eventos biolgicos como causadores de doena na tecnologia mdico-farmacolgica como principal opo resolutiva. Fatores biolgicos, psicolgicos e sociais so considerados como integrados e inter-relacionados ao processo de sade-doena, constituindo importantes indicadores de como indivduos e grupos enfrentam processos de doena e aderem, ou no, a prescries de tratamento mdico3,5. Enquanto um campo de contribuio especfica da psicologia, cientfica e profissional, a psicologia da sade prioriza a promoo e a manuteno da sade, bem como a preveno e o tratamento das doenas. Para isso, busca a identificao de relaes funcionais entre os fatores psicossociais (por exemplo: idade, gnero, status socioeconmico, hbitos de vida, raa, rede social de apoio, comportamentos, etc.) e a etiologia, o diagnstico e o prognstico de doenas e disfunes1,4. Devemos lembrar que a prpria Organizao Mundial da Sade, desde 19706, quando estabeleceu os princpios fundamentais da sade (considerar a pessoa dentro do seu contexto sociocultural; investigar a exposio da pessoa a fatores de risco e vulnerabilidades; avaliar os fatores protetores do desenvolvimento da pessoa; promover aes em todos os nveis de ateno sade e priorizar a educao para a sade), j apontava as vantagens de modelos de promoo e ateno integral sade. Destaca-se, ainda, que a psicologia da sade se caracteriza pelo agrupamento de intervenes educacionais que podem ser aplicadas a diferentes problemas de um sistema de sade, incluindo usurios, recursos humanos, instituies e polticas de sade. Trata-se de uma rea em plena expanso, com crescente reconhecimento acad-

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mico, profissional e de associaes cientficas, tanto brasileiras quanto estrangeiras. Uma das implicaes deste fato o crescimento do nmero de peridicos especializados e de psiclogos inseridos em servios de sade pblica e privada. Atualmente, vrios temas tm sido investigados, dentre os quais merecem destaque a adeso ao tratamento (por exemplo, os estudos de Arruda7, Barletta8, Ferreira9 e de Tanesi et al. 10); as estratgias de enfrentamento - coping (por exemplo, os estudos de Koenig11, Lorencetti e Simonetti12; Panzini e Bandeira13; Pereira e Arajo14; Santos e Alves Jnior15; Santos et al. 16 e de Seidl et al. 17); indicadores de qualidade de vida (por exemplo, os estudos de Minayo et al. 18 e Ravagnani et al. 19); aspectos comportamentais e contextuais das doenas (por exemplo, o estudo de Flores20) e educao para a sade (por exemplo, os estudos de Ferreira21 e de Jenkins22). Entretanto, possvel apontar que os estudos carecem de um delineamento de pesquisa mais sistemtico para a obteno de informaes funcionalmente relevantes das inter-relaes da pessoa em desenvolvimento e o seu ambiente de cuidados. A seguir, apresentamos um panorama da situao atual e uma proposta do uso combinado dos mtodos qualitativos e quantitativos em investigaes do processo sade-doena.

Metodologia de pesquisa nos estudos do processo sade-doena: necessidade do uso combinado de mtodos quantitativos e qualitativos
possvel constatar que h uma supremacia do uso de mtodos quantitativos nos estudos sobre processo sade-doena. Em levantamento realizado em uma das principais revistas de sade no Brasil, Cerqueira-Silva et al.23 constataram que no perodo de janeiro de 2001 a outubro de 2007, das 933 publicaes, 122 tratavam de questes referentes sade da criana e do adolescente e, dessas, a maioria (91%) empregou a metodologia quantitativa, sobretudo a estatstica inferencial. As autoras concluram que, apesar da maior parte dos artigos considerarem variveis biopsicossociais, notase que algumas dessas variveis foram consideradas apenas nas discusses dos artigos e, no propriamente, na coleta e anlise dos dados. As pesquisas na sade, em sua maioria, utilizam o mtodo quantitativo devido tradio do paradigma positivista e sua preocupao com a generalizao dos resultados, o que inevitavelmente remete aos testes estatsticos e a um maior nme-

ro de participantes de pesquisa24. Nesse modelo de pesquisa, as relaes causais entre algumas doenas e uma determinada condio biolgica de uma populao tm sido propostas como principal elemento explicativo. Esta tendncia, nem sempre apropriada, se deve grande influncia da formao e do contexto mdico biolgico. Grady e Wallston6, por exemplo, descrevem os passos necessrios para o delineamento de uma pesquisa na rea da sade, em que ficam evidenciadas tanto a generalizao dos resultados quanto a preciso no controle e medida das variveis. Tais princpios so tpicos das pesquisas que empregam delineamentos experimentais, que por si s no satisfazem plenamente as exigncias do estudo de processos de desenvolvimento humano. Contudo, importante ressaltar que a metodologia quantitativa constitui um importante recurso de investigao do processo sade-doena, uma vez que propicia compreender relaes entre variveis, pressupondo descrio, predio e controle25. Portanto, este tipo de mtodo rene, registra e analisa dados numricos; utiliza critrios estatsticos de representatividade amostral; busca identificar e quantificar as diferenas que existem num mesmo segmento e fornece resultados que permitem uma concluso e compreenso geral do fenmeno estudado26. Em consonncia com essas contribuies do mtodo quantitativo, a maioria dos estudos tem empregado anlises estatsticas inferenciais, prprias desse mtodo (por exemplo, Assuno et al.27; Ferriolli et al.28; Leal et al.29 e Macedo et al.30). Estes estudos mostram que uma investigao, em uma amostra representativa da populao, que visa identificar associaes entre diferentes variveis ou a prevalncia de um determinado fator na amostra estudada, em muito se beneficia dos recursos da estatstica inferencial. Apesar da predominncia dos estudos quantitativos, tem crescido o interesse e o uso de mtodos qualitativos em sade. O reconhecimento da importncia de fatores sociais, polticos e econmicos sobre as condies de sade e doena de indivduos e grupos, tais como fumo, violncia, obesidade, etc., tem apontado para a necessidade de se compreender, mais precisamente, o papel das variveis biopsicossociais, o que tem exigido delineamentos metodolgicos mais sofisticados de pesquisa, no exclusivamente quantitativos. Em outras palavras, para estudar a complexidade das interaes humanas, considerando a influncia dos fatores contextuais, faz-se necessrio que os pesquisadores conduzam pes-

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quisas no contexto de vida natural das pessoas em desenvolvimento, o que requer, tambm, o uso de mtodos qualitativos24. Confirmando a importncia do mtodo qualitativo de pesquisa em psicologia da sade, Stiles31 afirma que esta a melhor maneira de estudar a experincia humana e seus significados e que esse tipo de anlise favorece os estudos de caso ou de pequenos grupos, em contraposio aos estudos que utilizam amostras representativas. O autor destaca, ainda, que o mtodo quantitativo, baseado no modelo linear de causa e efeito, em correlaes e regresses estatsticas, tem limitaes para tratar de questes no lineares, como os processos de interaes humanas. Em geral, o mtodo qualitativo consiste em uma pesquisa naturalstica, tem dados descritivos, enfatiza o processo, indutivo e considera essencial a questo da significao26,32. Alm disso, caracteriza-se como uma abordagem multimetodolgica quanto ao seu foco e interpretativa, pois busca dar sentido ou interpretar os fenmenos em termos das significaes que as pessoas trazem para eles33. As caractersticas da pessoa ou das suas interaes podem ser avaliadas, por exemplo, a partir de um questionrio e/ou de uma entrevista, por sesses de observao de comportamentos interpessoais, em diferentes situaes cotidianas ou por escalas ou inventrios. O estudo de Darbyshire34 ilustra a aplicao do mtodo qualitativo em psicologia da sade, tendo como fundamentao terica a abordagem fenomenolgica. O objetivo desse estudo foi investigar a percepo dos genitores quanto recuperao de crianas hospitalizadas. Para Darbyshire, o seu estudo exploratrio, o qual no tinha a inteno de generalizar os resultados, apresentou dados ricos e detalhados quanto s experincias daquelas mes e naquele contexto. Outros estudos, mais recentes34-38,tambm tm utilizado o mtodo qualitativo para compreender diversos fenmenos relacionados ao processo sade-doena, tais como questes referentes ao desenvolvimento de estratgias de enfrentamento, depresso, ao alcoolismo, s relaes de gnero e paternidade e ao consumo de drogas ilcitas. Apesar das contribuies de ambos os mtodos para a compreenso do processo sade-doena, a oposio entre a qualidade e a quantidade tem sido uma constante nos estudos da psicologia da sade, embora esses mtodos de coleta e anlise de dados sejam inter-relacionados e complementares39,40. Alm disso, constata-se que as investigaes deixam a desejar quanto ao uso de abordagem multimetodolgica; coleta de da-

dos em ambiente natural e em diferentes momentos de experincia; ao acesso aos diferentes nveis do ambiente ecolgico da pessoa em desenvolvimento e ao acesso aos processos proximais que promovem a sade e/ou doena23. Uma das alternativas para a pesquisa na psicologia da sade, em consonncia com o modelo biopsicossocial e com o uso combinado dos mtodos quantitativos e qualitativos, empregar os pressupostos norteadores da cincia do desenvolvimento que tm sido recentemente difundidos no Brasil41. A seguir, sero apresentadas algumas questes tericas e conceituais referentes ao desenvolvimento humano, destacando, em especial, as suas contribuies para a compreenso do processo sade-doena. O modelo bioecolgico de Bronfenbrenner proposto como uma das alternativas a ser implementada na pesquisa em psicologia da sade.

O desenvolvimento humano e suas contribuies para a compreenso do processo sade-doena

No decorrer da segunda metade do sculo XX, vimos ocorrer inmeras modificaes nas cincias em geral e, em especial, o surgimento de uma cincia para o estudo do desenvolvimento: a cincia do desenvolvimento42. Esta cincia tem sido considerada um caminho promissor para o estudo cientfico do curso de vida, cujo processo marcado por dinmicas inter-relaes entre os sistemas que existem dentro e fora da pessoa. A pessoa, na interao com o ambiente, considerada um organismo ativo, que influencia e influenciada por ele e depende das interaes recprocas entre os seus subsistemas (cognitivo, emocional, fisiolgico, perceptual e neurobiolgico) que, por sua vez, tambm se influenciam mutuamente. Portanto, o desenvolvimento do indivduo ocorre de modo organizado hierarquicamente em mltiplos nveis que podem influenciar-se reciprocamente: dos genes ao citoplasma, clula, sistema de rgos, organismo, comportamentos e meio ambiente. O trnsito dessas influncias bidirecional. Logo, os genes formam uma parte integral do sistema e sua atividade afetada pelos eventos dos seus outros nveis, incluindo o ambiente e o organismo43. Por exemplo, uma baixa produo hormonal pode ser afetada pelos eventos ambientais tais como a luz, durao do dia, nutrio e comportamentos. Nesse sentido, o desenvolvimento humano tem sido concebido como (a) um processo con-

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tnuo no tempo; (b) em permanente mudana; (c) progressivamente mais complexo e (d) causado por atividades, experincias e coaes desenvolvidas na interao entre a pessoa e seu ambiente44-47. Coaes so as tenses criadas nos nveis estrutural e funcional do organismo quando este se depara com circunstncias novas ou adversas manuteno do equilbrio44. Para Gottlieb48, o conceito mais frequentemente utilizado para designar as coaes no nvel do funcionamento do organismo so as experincias, que podem ser tanto favorveis quanto desfavorveis ao desenvolvimento humano. Por exemplo, as doenas podem representar uma experincia adversa para a pessoa em desenvolvimento, provocando desequilbrios e crises tanto em seu organismo quanto nos seus diferentes ambientes de vida. O desenvolvimento humano, assim concebido, passou a ser compreendido como multideterminado, isto , de causalidade sistmica. Em outras palavras, passou a constituir um processo ao mesmo tempo universal e individual, que influencia e influenciado por contextos externos ambiente fsico e social - e por contextos internos - o prprio organismo histrico e biolgico -, em dimenses de tempo e espao especficos49. Nesse sentido, uma futilidade tanto o debate dos geneticistas comportamentais sobre a contraposio entre biologia e ambiente, quanto a resistncia dos defensores do contextualismo ao ignorarem as diferenas biolgicas entre os humanos50. A no separao do contexto e organismo garante a identificao e compreenso dos determinantes do comportamento humano, e a inter-relao entre gentipo e fentipo exemplifica a bidirecionalidade que caracteriza o desenvolvimento, incluindo tanto fatores biolgicos quanto sociais. Compartilhando dessa mesma concepo, Dal-Farra e Prates51 consideram que os estudos sobre o desenvolvimento humano demonstram que tanto os fatores ambientais quanto os fatores genticos so fundamentais para a estruturao do ser humano. Os genes influenciam o comportamento, mas no o determinam, e as tendncias genticas na construo das doenas tambm so probabilsticas e no deterministas, gerando um mosaico de possibilidades do desenvolvimento humano. Neste contexto, as pesquisas futuras sobre a relao entre gentica e ambiente no desenvolvimento humano devem ir alm de simplesmente perguntar se e quanto os fatores genticos influenciam o comportamento, sendo necess-

rio identificar como o gentipo torna-se fentipo52. Portanto, as pesquisas futuras nessa rea devem no somente esclarecer como a interao gene-ambiente modela o desenvolvimento humano, mas tambm fornecer informaes sobre as caractersticas ambientais e hereditrias que favorecem ou dificultam as competncias funcionais49. Em outras palavras, isto significa investigar as diferenas individuais que podem ser atribudas ao potencial gentico e s conexes com o ambiente. Assim, uma das alternativas para se compreender melhor o processo sade-doena adotar, na prtica da pesquisa, os pressupostos da cincia do desenvolvimento. A seguir, apresentamos os argumentos necessrios para a investigao desse processo com base na cincia do desenvolvimento.

O processo sade-doena sob a tica da cincia do desenvolvimento

A sade e a doena podem ser compreendidas como duas diferentes modalidades do desenvolvimento. Na primeira, o processo de desenvolvimento humano caracteriza-se como um estado de excelncia em todas as suas condies (fsicas, biolgicas, emocionais, bioqumicas, sociais, etc.). Na segunda, esse mesmo processo se constitui de modo desequilibrado, disfuncional, com todas essas mesmas condies em desarmonia. Estes dois estados do desenvolvimento variam e se diferenciam considerando a ampla gama de fatores que podem interferir nessa configurao, sejam variveis externas ou internas pessoa. Tanto a sade quanto a doena so processos multideterminados por aspectos intra e inter sujeitos, com origem e evoluo perfazendo uma trajetria probabilstica. Isto significa dizer que seu resultado depende de um conjunto de fatores (do nvel micro ao nvel macro), que interconectados se influenciam mutuamente, podendo mudar o rumo do desenvolvimento em qualquer fase da vida43. Assim, podem ser criados instrumentos promocionais de sade e preventivos instalao de patologias crnicas ao longo da vida das pessoas. Na perspectiva do curso de vida, assumida pela cincia do desenvolvimento, fica difcil dizer o que seja um padro normal ou patolgico53. O curso de vida representa uma orientao terica para o estudo do desenvolvimento humano que incorpora distines temporais, contextuais e processuais. O curso de vida envolve o indivduo e a

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sociedade; maturao, crescimento, foras sociais e contextos socioculturais em diferentes nveis54. Assim, o processo sade-doena se caracteriza como um processo em desenvolvimento, construdo a partir do interjogo entre o fentipo e o gentipo. Nessa teia de relaes, os processos proximais (atividades realizadas) funcionam como coaes, podendo desencadear avanos ou retrocessos, equilbrios ou desequilbrios e, consequentemente, transtornos ou doenas. Assim, a doena ou a sade podem ser compreendidas como contextuais, isto , dependem do ambiente no qual a pessoa vive. Podem, ainda, ser compreendidas como dinmicas, uma vez que mudam de acordo com o curso de vida. Considerando essa natureza dinmica do desenvolvimento humano, no processo de sadedoena, a pessoa ativa no seu desenvolvimento e, consequentemente, suas escolhas podem ter um papel substancial no curso desse processo, incluindo o curso de doenas55. Esta concepo difere daquela do modelo tradicional de pesquisa. Tendo em vista essa noo do processo sade-doena na perspectiva da cincia do desenvolvimento, os diagnsticos e prognsticos levam em considerao uma variedade de fatores tanto internos quanto externos da pessoa, em suas avaliaes e tratamentos propostos. Somado a isso, a dimenso probabilstica do curso de vida desfaz as previses deterministas, comumente realizadas em prognsticos mdicos restritos a variveis biolgicas, e, sobretudo, reala a importncia das estratgias de interveno e de deciso da pessoa em desenvolvimento, bem como o papel dos profissionais de sade como cuidadores da pessoa em desenvolvimento e temporariamente exposta a contextos de tratamento mdico. No que tange pesquisa na perspectiva da cincia do desenvolvimento, o processo de sade-doena deve ser investigado de modo multidisciplinar e interdisciplinar45,53, 56,57, incorporando os diferentes nveis do ambiente ecolgico, nos quais a pessoa se desenvolve. Isto requer contribuies da interface de diversas disciplinas cientficas tradicionais: biologia, psicologia, fisiologia, neuropsicologia, psicologia social, sociologia, antropologia. Nessa perspectiva, a nfase nos estudos desses processos est nas mltiplas causas e nos mltiplos nveis de anlises, bem como nas interaes, no papel da famlia e na dinmica dos sistemas mais amplos, como a poltica55. Portanto, o modelo bioecolgico proposto por Bronfenbrenner58,59 constitui uma das alternativas promissoras para investigao do processo de sade-doena.

O modelo bioecolgico de Bronfenbrenner: em busca de uma alternativa para o estudo do processo sade-doena
Bronfenbrenner44,60, descontente com as limitaes cientficas nas abordagens que prevaleciam para a pesquisa em desenvolvimento humano, e insatisfeito com a configurao da psicologia do desenvolvimento at meados da dcada de setenta (sculo XX), props um modelo para orientar pesquisas em desenvolvimento humano, intitulado modelo bioecolgico de desenvolvimento humano. Sua principal crtica foi relativa s pesquisas conduzidas pela psicologia do desenvolvimento, que eram sobre um comportamento estranho, em situaes estranhas, com adultos estranhos e em breves perodos de tempo. Este modelo reorientou a tradicional concepo da psicologia de ento, que atomizava as funes psicolgicas e dava aos processos psicolgicos uma conotao demasiado individualista ou intimista61. Defendendo a importncia dos planejamentos de pesquisas em ambientes naturais e sustentando que, para se entender o desenvolvimento humano, deve-se considerar o sistema ecolgico inteiro no qual a pessoa est inserida, Bronfenbrenner44 se interessou pelos processos e pelas condies que governam o desenvolvimento humano nos ambientes naturais, nos quais os seres humanos vivem. Nessa perspectiva, o ambiente significa o contexto social maior e no s o local imediato em que a pessoa se desenvolve. Portanto, ele criticou a viso de ambiente como sendo o local concreto que contm a pessoa, que predominava nas pesquisas realizadas na poca, e enfatizou a importncia de se ampliar esse conceito. Com base nesse conceito ampliado de ambiente, Bronfenbrenner44,60 destaca a necessidade de ir alm da observao direta do comportamento de uma ou mais pessoas no mesmo local para compreender o desenvolvimento humano. Alm disso, afirma ser necessrio levar em considerao aspectos alm do ambiente imediato que contm a pessoa, para incluir outros sistemas macrossociais ao longo do tempo histrico. Portanto, a ecologia do desenvolvimento humano consiste no estudo cientfico das acomodaes progressivas e mtuas entre o crescente organismo humano e o ambiente imediato em que ele vive, ao longo do curso de vida44. Em outras palavras, um estudo fundamentado no modelo bioecolgico de Bronfenbrenner permite analisar as variaes do processo e do produto do desenvolvimento enquanto funo conjunta das caractersticas da pessoa e do ambiente em um determinado perodo histrico62.

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Nesse sentido, o ambiente ecolgico concebido como um arranjo de estruturas concntricas inseridas umas nas outras. Inicialmente, como centro dessas estruturas, est o microssistema, que definido como o complexo de relaes entre a pessoa em desenvolvimento e o ambiente imediato que a contm (casa, escola, trabalho). Nesses locais, as pessoas se engajam em atividades e papis especficos, em determinados perodos do tempo, que so vivenciados face a face com filhos, pais, professores, alunos e profissionais, dentre outros. O mesossistema, segundo componente do modelo, refere-se ao conjunto de microssistemas e s inter-relaes entre esses locais imediatos que contem a pessoa, ou seja, entre a escola e a famlia, entre local de trabalho e a famlia. Esses locais mudam ao longo do tempo, uma vez que a pessoa em desenvolvimento passa a fazer parte de diferentes locais. J o exossistema uma extenso do mesossistema, envolvendo outras estruturas sociais, formais e informais, que no contm a pessoa em desenvolvimento, mas que influenciam o seu desenvolvimento. Em se tratando de filhos pequenos, o trabalho dos pais constitui um exemplo de exossistema. Por outro lado, o macrossistema abrange os sistemas de valores e crenas que permeiam a existncia e a evoluo das diversas culturas e subculturas, tais como a economia, polticas sociais, educacionais e legais44. Alm disso, Bronfenbrenner e seus colaboradores63,64 ressaltaram a necessidade de olhar a pessoa em desenvolvimento considerando o fator tempo, que ele denominou de cronossistema. Este conceito implica que a passagem do tempo no um atributo meramente do ser humano em crescimento, mas tambm uma propriedade do ambiente. Isto , as mudanas ou continuidades ao longo do tempo ocorrem no s nas caractersticas da pessoa, mas tambm no ambiente no qual ela vive, tais como na estrutura familiar, no status socioeconmico, no emprego, no lugar de residncia ou no grau de habilidade na vida diria57. Com base nos diferentes nveis desse ambiente, do micro ao macrossistema, Bronfenbrenner44 prope que um estudo sobre o desenvolvimento humano, para ser vlido ecologicamente, precisa demonstrar compatibilidade entre o problema que se prope a investigar e o local para essa investigao. Isto significa que um ambiente natural no , necessariamente, vlido para todos os estudos do desenvolvimento humano. Alm disso, um experimento ecolgico, na con-

cepo de Bronfenbrenner, deve investigar o contexto de desenvolvimento, mostrando os processos recprocos, ou seja, o efeito de A sobre B e tambm o efeito de B sobre A. Outro destaque dado por ele refere-se ao efeito de segunda ordem - influncia indireta de uma terceira pessoa ou dos efeitos indiretos de fatores fsicos no desenvolvimento do indivduo. Em geral, os rudos, as informaes da televiso, a disposio do mobilirio, as cores em um ambiente constituem exemplos de efeitos de segunda ordem. Outra caracterstica desse modelo consiste na importncia de se estudar o desenvolvimento humano em perodos denominados de transies ecolgicas, normativas ou no normativas, que so as mudanas na vida das pessoas diante de papis e atividades diferentes que so desempenhados ao longo de sua vida. Por exemplo, o deslocamento de um beb recm-nascido do hospital para casa, a entrada de uma criana na prescola ou quando uma pessoa muda de emprego ou torna-se esposa, me ou irm, so mudanas na vida de um membro familiar que podem alterar todo o sistema de relaes familiares, e so consideradas normativas44. As transies ecolgicas no normativas so consideradas comuns no contexto da sade, isto , em condies adversas ou atpicas de desenvolvimento: a prpria hospitalizao, a comunicao de um diagnstico adverso ou, ainda, a exposio da pessoa a procedimentos mdicos invasivos. De acordo com os princpios do modelo bioecolgico de Bronfenbrenner65, um delineamento de pesquisa que tem por objetivo investigar as caractersticas psicolgicas da pessoa e seu desenvolvimento deve permitir comparaes sistemticas e interpretaes de avaliaes em diferentes contextos. Por exemplo, em se tratando de uma avaliao da competncia cognitiva e/ou socioemocional de um indivduo ou grupo, esta deveria ser interpretada luz da cultura ou subcultura na qual a pessoa vive. Alm disso, tais comparaes devem ser feitas por observadores que diferem em seu papel e em sua relao com a pessoa foco do estudo (pais, professores, supervisores e pesquisadores treinados), e, ao mesmo tempo, pela prpria pessoa, cuja percepo deve ser levada em conta. Em sntese, este modelo destaca a importncia de se pesquisar os processos de interao entre a pessoa e o ambiente, as caractersticas da pessoa, as caractersticas relativas ao tempo histrico, cultural e social, e por fim, as caractersticas do contexto - ambiente fsico, social e cultural.

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Consideraes finais: tendncias atuais e futuras nos estudos da psicologia da sade

Uma proposta de estudo que visa investigar a sade e a doena pode ter como eixos tericos norteadores, sobretudo, a cincia do desenvolvimento e, em especial, o modelo bioecolgico de Bronfenbrenner. Essa cincia possibilita que os processos de desenvolvimento sejam considerados em sua natureza sistmica e inter-relacionada, oferecendo conceitos e propondo medidas que permitem descrever a pessoa em seu contexto, tempo e espao especficos66. De acordo com as concepes da cincia do desenvolvimento, o processo de sade-doena considerado como um fenmeno social, dinmico e cultural. A proposta de aplicao do modelo bioecolgico de Bronfenbrenner na rea da psicologia da sade, particularmente para a investigao do processo de sade-doena, poder abrir um campo promissor para responder questes centrais da interface entre sade e desenvolvimento humano. O estudo de tais questes exige a adoo de modelos que possam capturar a complexidade e a inter-relao tpicas de fenmenos sistmicos e holsticos, pouco explorados at o presente. No resta dvida que a tarefa desafiadora, especialmente porque implica aplicar o pensamento sistmico na prtica de pesquisa. Segundo Nicassio et al.4, os avanos da psicologia da sade apontam para algumas recomendaes futuras quanto pesquisa, aplicaes clnicas e polticas pblicas. Em primeiro lugar, eles ressaltam a importncia de se adotar abordagens interdisciplinares na pesquisa em sade e defendem que as intervenes psicolgicas devem ser terica e empiricamente fundamentadas, alm de especficas e, consequentemente, diferenciadas ou sensveis ao gnero, cultura, status socioeconmico e toda variedade de fatores contextuais. Para eles, os profissionais devem considerar os princpios ticos subjacentes s intervenes e que a pesquisa e a prtica clnica esto inter-relacionadas. Estas recomendaes, sem sombra de dvida, so consistentes com a perspectiva bioecolgica. Suls e Hothman5, por sua vez, tambm ressaltam a importncia de se estudar as diferenas culturais e tnicas no desenvolvimento das doenas e de coletar informaes a respeito de todos os fatores que contribuem para o desenvolvimento do ser humano, ao longo do tempo. Segundo esses autores, os pesquisadores no tm avaliado

todos os fatores do desenvolvimento humano; eles constataram, por exemplo, que na revista Health Psychology, 94% dos estudos publicados entre 2001 e 2002 avaliavam apenas variveis psicolgicas e metade avaliou, alm de variveis psicolgicas, variveis sociais e biolgicas. Para que a psicologia da sade possa dar uma contribuio efetiva, relevante tanto do ponto de vista social quanto cientfico, faz-se necessrio que se repense o modelo de comportamento humano relacionado ao processo de sade-doena e se reexamine as necessidades pedaggicas e prticas do campo multidisciplinar e interdisciplinar67. Alm disso, deve-se partir de uma abordagem multinvel, pois a melhoria das condies de sade depende de estratgias que envolvem mltiplos conhecimentos: da sade individual, das relaes sociais, da legislao e dos fatores ambientais. Em se tratando especificamente dos mtodos de pesquisa na psicologia da sade, importante destacar o que foi requerido por Hepworth67: um pluralismo metodolgico para trabalhar com idias interdisciplinares e uma combinao de abordagens de pesquisa. Nesse sentido, o autor considera necessrio que seja selecionado um delineamento de pesquisa apropriado para tratar das questes especficas de sade e que esses possam integrar mtodos quantitativos e qualitativos. Portanto, faz-se necessrio que a psicologia da sade invista em pesquisas a respeito dos processos de desenvolvimento humano, que analise e compreenda os diferentes contextos de vida, incluindo a diversidade de trajetrias do indivduo no curso de vida. Reforar o compromisso e seu comprometimento com o ambiente social, com as relaes interpessoais, superando o atendimento clnico curativo, deveria ser prioritrio na agenda da rea. Isto requer conhecer a populao a ser atendida, seus valores, crenas, prticas, bem como suas dificuldades e preferncias, e, consequentemente, relacionar modelos de sade-doena com distribuio geogrfica, nvel socioeconmico, perfil epidemiolgico, gnero, idade e etnia. Neste contexto, a pesquisa em psicologia da sade que se prope a investigar, sistematicamente, os mltiplos fatores envolvidos no processo de sade-doena, pode usufruir dos fundamentos tericos da cincia do desenvolvimento e, especialmente, do modelo bioecolgico de Bronfenbrenner. Ambos se apresentam como uma alternativa promissora e coerente filosoficamente com as premissas da psicologia da sade.

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Colaboradores
S Cerqueira-Silva participou da concepo do artigo e revises posteriores; MA Dessen realizou revises crticas e reformulaes do artigo aps elaborao inicial; AL Costa Jnior foi responsvel pela reviso e aprovao da verso final a ser publicada.

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Artigo apresentado em 28/03/2008 Aprovado em 31/10/2008 Verso final apresentada em 19/01/2009