INMUNONUTRICIN La nutricin enteral es una tcnica de soporte nutricional mediante la cual se aportan sustancias nutritivas al tracto gastrointestinal, en forma

distal a la cavidad oral, por medio de sondas implantadas por va nasal o enterostoma. Segn la Gua Argentina de Prctica Clnica de Alimentacin enteral y parenteral de pacientes internados y domiciliarios aprobada por el Ministerio de Salud en al ao 2007, deben iniciar alimentacin enteral todos los pacientes que se encuentren imposibilitados de recibir una adecuada ingesta de nutrientes va oral (ingesta menor al 75 % de los requerimientos), ya sea porque no quieren o no pueden ingerirlos. As mismo deben recibir alimentacin enteral aquellos que presentan por su patologa de base hipermetabolismo catabolismo y no logren cubrir sus requerimientos. Los pacientes desnutridos que permanecern entre tambin deben iniciar alimentacin temprana. 5 7 das sin alimentacin oral,

Una frmula enteral es aquel producto constituido por una mezcla definida de macro y micronutrientes. Segn la FDA (Food and Drug Administration), es considerado un alimentos con propsitos mdicos, que es prescripto cuando el paciente presenta requerimientos nutricionales especficos para el manejo de su patologa o condicin de salud. Las primeras frmulas enterales comerciales surgieron entre 1960 1970, las primeras fueron las elementales, analizadas por la NASA en su bsqueda por lograr alimentos libres de residuos para astronautas, sin embargo luego su uso no prosper para tal fin y comenz a utilizarse para pacientes con malabsorcin. Actualmente existen en el mercado una gran variedad de frmulas enterales, siendo la eleccin de la misma un gran desafo para el nutricionista. En los ltimos aos la inmunonutricin es objeto de estudio, fundamentalmente en pacientes crticos, arrojando resultados controversiales. La inmunonutricin se realiza a travs de frmulas enterales adicionadas con uno o mas inmunonutrientes como ser arginina, glutamina, nucletidos y cidos grasos omega 3, conocidos por su accin inmunomoduladora, que han demostrado la reduccin de las complicaciones infecciosas en el postoperatorio entre otros beneficios.

Descripcin de Inmunonutrientes Glutamina La glutamina es un aminocido no esencial y es uno de los ms abundantes de nuestro organismo, es sintetizado en msculo principalmente y se utiliza como combustible de clulas en rpida proliferacin, como las clulas intestinales, macrfagos y linfocitos. A nivel intestinal previene el deterioro la permeabilidad de la barrera intestinal y preserva la funcin de la mucosa, evitando la translocacin bacteriana. Es el principal transportador de nitrgeno del msculo a los tejidos y ayuda a mantener el equilibrio acido base por participar en la produccin de amoniaco en el rin. Tambin interviene en la sntesis de cidos nucleicos y nucletidos y aminoazucares. Cuando la glutamina se absorbe es degradada a alanina y amoniaco y es utilizado en el proceso de gluconeognesis. La glutamina y alanina son sintetizadas a partir de los aminocidos ramificados durante el catabolismo proteico, cuando aumentan sus necesidades; tambin es utilizada en hgado para la produccin de protenas de fase aguda en situaciones de estrs. Por tal razn en situaciones de catabolismo proteico (pacientes crticos, posoperatorios, ayunos prolongados o pacientes desnutridos) se la considera como un aminocido esencial ya que su demanda supera la produccin endgena. Por lo tanto en estados catablicos se sugiere la adicin de glutamina en la alimentacin ya que mejora la respuesta inmune en la mucosa gastrointestinal y previene el deterioro de la funcin de barrera, diminuyendo el riesgo de infecciones y mejorando la retensin de nitrgeno. En las frmulas enterales la glutamina forma parte de las protenas, aproximadamente 14 % de las protenas totales de la frmula se convertirn en glutamina. Sin embargo la mayora de los estudios que muestran los beneficios de la glutamina en pacientes crticos son realizados con frmulas que tienen glutamina libre, con lo cual se desconoce si la glutamina ligada a las protenas tiene el mismo efecto. Se debe tener en cuenta que la glutamina libre no es estable en soluciones liquidas por mas de 24 hs, por eso se encuentra en frmulas en polvo para reconstituir en dosis que varan entre 4 14 g/l. La ms utilizada en nuestro pas contiene glutamina suplementada 14,2 g en 1000 kcal. Se recomienda entre 20 40 g por dia.

Arginina

Esta al igual que la glutamina es un aminocido condicionalmente esencial en estados crticos y es adicionada aproximadamente en un 2- 5 % de las calorias totales de las frmulas. Es sintetizada en hgado riones y cerebro. En pacientes quemados se ha observado que la administracin de un 2 % de las caloras como arginina en la dieta, logr disminuir la mortalidad y mejorar la respuesta inmunitaria. Tambin promueve la liberacin de factores de crecimiento, mejora el balance nitrogenado, la sntesis de colgeno, y es un potente inmunoestimulador ya que mejora la capacidad de respuesta de linfocitos T y la poblacin de clulas CD4. Las frmulas disponibles en nuestro pas como el Alterna aporta 8.4 g/l. Se sabe que la arginina adems es precursor del oxido ntrico que modula sntesis heptica de protenas, reduce el tono vascular, es mediador de los efectos vasodilatadores de las endotoxinas y reduce el crecimiento de tumores y bacterias. Hay amplia experiencia que muestra que la arginina contribuye significativamente a la cicatrizacin en pacientes quirrgicos. Esta puede ser metabolizada a oxido ntrico y citrulina a travs de la oxido nitrico sintetasa o a urea y ornitina a travs de la arginasa. La ornitina es precursor de la hidroxiprolina la cual aumenta la sntesis de colgeno a nivel de la herida. Las clulas presentes en forma temprana en la herida quirrgica metabolizan a la arginina, luego de 72 hs, cuando se inicia la citolisis inflamatoria, comienza a ser metabolizada por la arginasa produciendo ornitina con el aumento de la produccin de colgeno. Un estudio randomizado doble ciego con pacientes sometidos a ciruga por cncer gstrico, donde un grupo recibi una frmula inmunomoduladora (Impact) y el otro una frmula estndar con una infusin promedio de 65 ml/h y 60 ml/h respectivamente, sin diferencias significativas en el aporte calrico y proteico, salvo en el contenido en los inmunonutrientes, se demostro que la frmula inmnmoduladora mejora en forma significativa la cicatrizacin a travs de la reduccin de la aparicin de la dehiscencia de heridas, con aumento importante de hidroxiprolina y sntesis de colgeno, al ser administradas luego de 12 18 hs de la ciruga y durante un periodo de 7 das.

Tambin se observo disminucin de complicaciones infecciosas y disminucin de la morbilidad. Estos resultados fueron logrados a travs de un consumo promedio de 18 g de arginina (El Impact provee 12 g de arginina /l) Esta frmula no esta disponible en la argentina.

Aminocidos ramificados La valina, leucina e isoleucina son aminocidos esenciales que disminuyen en situaciones de estrs metablico aumentando su movilizacin desde el msculo esqueltico. La mayora de las frmulas contienen entre un 18 22 % del total de protenas como aminocidos ramificados, sin embargo la adicin de estos aminocidos en pacientes crticos ha mostrado preservar la masa muscular. Tambin son de utilidad en pacientes con enfermedad heptica por el disbalanace que existe entre aminocidos ramificados y aromticos.

Carnitina Esta es un dipptido producido en hgado y rin a partir de la lisina y metionina, su funcin principal es la de transportar los cidos grasos de cadena larga al interior de la mitocondria para ser metabolizados. En pacientes desnutridos o crticos o con alimentacin enteral y parenteral carente de carnitina, puede ocurrir un dficit de la misma, por tal motivo muchas frmulas diseadas para pacientes en estado critico la contienen como agregado.

Triglicridos de Cadena Media (TCM): Los triglicridos de cadena media son de utilidad en pacientes con trastornos digestivos o crticos donde muchas veces se dificulta la utilizacin de Triglicridos de cadena larga, ya sea por falta de sales biliares o funcin pancretica inadecuada, donde no se pueden absorber o por disminucin de carnitina disminuyendo la entrada a la mitocondria. Estos lipidos no requieren de la lipasa pancretica ni sales biliares para absorberse ya que son fcilmente absorbidos a travs de la mucosa intestinal y circulan por va portal, para brindar una importante fuente de energa. Sin embargo pueden ocasionar trastornos digestivos como nauseas, vmitos y no aportan cidos grasos esenciales.

cidos grasos Omega 3 Los cidos grasos de cadena larga intervienen en la modulacin del sistema inmune. Varios de los mediadores de la inflamacin asociados con el shock, la septicemia y la insuficiencia de rganos como las prostaglandinas, leucotrienos y factor activador de plaquetas derivan de los cidos grasos omega 6 como el linoleico. El acido graso linoleico se metaboliza a araquidonico el cual es prescursor de Prostaglandinas tipo 2 y Leucotrienos 4 que inducen la respuesta inflamatoria e inducen la inmunosupresin. Por otro lado el acido linolnico omega 3 es metabolizado a acido eicosapentanoico precursor de Protaglandinas de tipo 3 y Leucotrienos 5 que ejercen el efecto contrario, produciendo un efecto antiinflamatorio y mejora la funcin inmune. A su vez los omega 3 inhiben la producin de omega 6, por lo tanto la sustitucin de los cidos grasos omega 6 por omega 3 es benfica en pacientes crticos.

Contenido en inmunonutrientes Frmula Arginina g/litro (relacin 6/omega 3) omega Alterna 8,4 4.8:1 40 % Reconv an 7 2:1 18 %

Triglicridos cadena media

Inmunonutricin Evidencia cientfica Los distintos estudios realizados en los ltimos aos muestran controversia en la eficacia de las frmulas inmunomoduladoras, debido quizs a varios factores, uno de los cuales es el dficit en la administracin de volumen total y por ende cantidad de inmunonutrientes, situacin que puede alterar los resultados; Tambin cobra importancia la poblacin en estudio, ya que son los pacientes mas vulnerables los que se ven favorecidos por la nutricin enteral y la inmunonutricin, por lo tanto no se deberan considerar los estudios realizados en pacientes sanos.

En los ltimos aos se ha utilizado la inmunonutricin en forma ms agresiva y creciente, lo que ha mejorado los resultados a favor de la misma. En general las poblaciones estudiadas en este campo son pacientes traumatizados, con cncer gastrointestinal quirrgicos y pacientes internados en la unidad de terapia intensiva utilizando frmulas inmunomoduladoras con arginina, cidos grasos omega 3 y nucletidos. Sin embargo a pesar de los beneficios demostrados por la inmunonutricin en algunos casos estas frmulas se encuentran contraindicados, como el uso de arginina en pacientes crticos spticos . En otros casos el uso de las frmulas con modificacin de macro y micronutrientes no han mostrado beneficios con respecto a una frmula polimrica, como ser pancreatitis, insuficiencia respiratoria e insuficiencia renal en dilisis. En pacientes quemados en los cuales el gasto energtico puede llegar a un 200 % del gasto metablico basal se ha mostrado que tanto la arginina como la glutamina generan beneficios con un nivel de evidencia B a travs de efectos en el metabolismo proteico, la barrera intestinal y la cicatrizacin. Con respecto a los pacientes con cncer de cabeza y cuello, los cuales en general se encuentran desnutridos severamente e inmunosuprimidos, existe evidencia que la inmunonutricin mejora la respuesta inmunolgica postoperatoria y la recuperacin de la inmunodepresin seguida del acto quirrgico con la reduccin de incidencia de infecciones. . Adems en estos pacientes se observ una disminucin de los niveles de factor de necrosis tumoral alfa en comparacin con una frmula estndar. Iguales resultados se observaron en un estudio aleatorizado con pacientes quirrgicos digestivos, en comparacin con una frmula polimrica. Un Review sobre inmunonutricin mostr que la misma debe ser considerada en pacientes candidatos a ciruga gastrointestinal por cncer durante el pre y post operatorio especialmente desnutridos, pacientes politraumatizados, pacientes en la UTI, con un apache entre 10 20 (ya que a mayor gravedad menor efecto de la inmunonutricin)

Adems se determinaron las estrategias para asegurar el xito de la inmunonutricin las cuales son Administrar frmulas con arginina con una dosis mayor de 12 g / l La duracin del soporte debe ser mayor de 3 das (entre 5 10 das preferentemente) El objetivo nutricional debe ser como mnimo 25 kcal/kg o > 800 ml/da de frmula. La alimentacin enteral se debe progresar cada 4 6 horas para alcanzar rpidamente los objetivos nutricionales.

Un meta anlisis publicado en julio de 2008 reviso 24 estudios con frmulas inmunomoduladoras, observando que aquellas adicionadas con aceite de pescado (omega 3), mejoraron la evolucin de los pacientes internado en la unidad de cuidados intensivos, aunque las adicionadas con arginina con o sin glutamina no mostraron beneficios contra las frmulas estndar. En general se demostr una disminucin en el nmero de infecciones.

Por lo tanto podemos recomendar el uso de la inmunonutricin en: Pacientes con politraumatismo Ciruga por cncer (especialmente ciruga abdominal en pacientes desnutridos) Pacientes desnutridos en general Pacientes crticos inmunosuprimidos con un score de APACHE 10 20. Pacientes crticos con requerimiento de ventilacin mecnica, y distress respiratorio

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