Anda di halaman 1dari 15

1

TINEA KAPITIS Enggrajati Moses Hotasi Silitonga, S.Ked Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya RSUP Dr. M. Hoesin Palembang 2013

PENDAHULUAN Tinea kapitis adalah kelainan pada kulit kepala yang disebabkan oleh jamur dermatofit. Tinea kapitis biasanya terjadi terutama pada anak anak, meskipun ada juga kasus pada orang dewasa yang biasanya terinfeksi Trichophyton tonsurans. Tinea kapitis juga dapat dilihat pada orang dewasa sengan AIDS. Tinea kapitis dapat dibagi menjadi berbagai tipe yaitu: meradang, tidak meradang, black dot, dan tinea favus. Infeksi jamur dapat superfisial, subkutan dan sistemik, tergantung pada karateristik dari host. Dermatofita merupakan kelompok jamur yang terkait secara taksonomi. Kemampuan mereka untuk membentuk lampiran molekul keratin dan menggunakannya sebagai sumber nutrisi memungkinkan mereka untuk berkoloni pada jaringan keratin, masuk kedalam stratum korneum dari epidermis, rambut, kuku dan jaringan pada hewan. Infeksi superfisial yang disebabkan oleh dematofit yang disebut dermatofitosis, dimana dermatomikosis mengacu pada infeksi jamur (Fitzpatrick, 2008). Banyak cara untuk mengklasifikasikan jamur superfisial, tergantung habitat dan pola infeksi. Organisme geofilik berasal dari tanah dan hanya sesekali menyerang manusia, biasanya melalui kontak langsung dengan tanah. Infeksi jamur biasanya disebarkan oleh spora yang mana dapat bertahan hidup untuk satu tahun ataupun lebih pada selimut dan barang-barang yang terbuat dari kain. Infeksi didapatkan dari organisme dermatofita yang nantinya menyebabkan proses inflamasi. Microsporum canis merupakan pathogen umum yang dapat dikultur dari tubuh manusia, dan bersifat lebih virulen dibandingkan organisme lain yang hidup di tanah (Fitzpatrick, 2008).

Latar belakang penulisan referat ini ditujukan untuk mengetahui pola penyebaran infeksi tinea kapitis. Penyebaran infeksi tinea kapitis dapat disebarkan oleh spesies zoofilik, geofilik, dan antropofilik. Spesies zoofilik umumnya ditemukan di tubuh binatang, tetapi ditransmisikan ke tubuh manusia. Binatang maupun hewan peliharaan merupakan sumber utama infeksi di daerah perkotaan (contoh: M.canis pada anjing dan kucing). Transmisi dapat terjadi melalui kontak langsung dengan binatang yang spesifik atau secara tidak langsung ketika rambut binatang yang terinfeksi terbawa di baju atau terdapat pada gedung atau makanan yang terkontaminasi. Daerah yang terekspos seperti kulit kepala, jenggot, muka, dan tangan merupakan daerah favorit untuk organisme jamur tersebut Dermatofita yang meradang biasanya disebabkan oleh infeksi yang disebabkan organisme zoofilik (Fitzpatrick, 2008). Spesies antropofilik merupakan organisme yang sudah beradaptasi terhadap manusia sebagai host-nya. Tidak seperti zoofilik sporadik dan infeksi zoofilik, spesies antropofilik lebih endemis di lingkungan. Mereka ditransmisikan dari orang ke orang melalui kontak langsung. Infeksi yang disebabkan oleh spesies antropofilik dapat bervariasi mulai dari yang asimtomatik sampai yang mempunyai tingkat virulensi tinggi (Fitzpatrick, 2008). Adapun pengobatan tinea dapat diberikan terapi topikal berupa selenium sulphide, povidone iodine, atau ketokonazol, maupun terapi sistemik dengan griseofulvin (Andrews, 2006; Fitzpatrick, 2008). Penulisan referat ini terutama ditujukan untuk me-review kajian mengenai tinea kapitis. EPIDEMOLOGI Insiden tinea kapitis masih belum diketahui, tetapi biasanya ditemukan pada anak berusia 3 tahun sampai 14 tahun. Penyakit ini jarang terjadi pada orang dewasa. Tinea kapitis banyak ditemukan pada anak-anak keturunan Afrika, akan tetapi belum diketahui kenapa hal tersebut dapat terjadi. Transmisi meningkat dengan berkurangnya higienitas personal, daerah tempat tinggal yang padat, dan status sosial ekonomi rendah. Organisme penyebab tinea kapitis dapat dikultur

dari beberapa benda yang menjadi sarang organisme tersebut seperti: sisir, topi, bantal, mainan, dan tempat duduk bioskop. Bahkan setelah disisir, rambut masih dapat menyimpan berbagai organisme yang menyebabkan infeksi dalam waktu lebih dari 1 tahun. Pasien dengan carrier simtomatik sering ditemukan, dan hal tersebut menyebabkan tinea kapitis sulit untuk dieradikasi (Fitzpatrick, 2008; Hryncewicz-Gwozdz dkk, 2011). ETIOLOGI Dermatofit ektotrik biasanya menginfeksi pada perifolikuler stratum korneum, menyebar ke seluruh dan ke dalam batang rambut dari bagian medial sampai bagian distal rambut sebelum turun ke folikel untuk menembus folikel rambut dan diangkut keatas pada permukaannya. Dan biasanya disebabkan spesies dermatofita seperti golongan Trichophyton dan Microsporum (Andrews, 2006; Fitzpatrick, 2008). Tabel 1. Organisme yang berhubungan dengan tinea kapitis (Fitzpatrick, 2008). Meradang M.audouinii M.canis M.gypseum M.nanum T.mentagrophytes T.scholeinii T.tonsurans T.verrucosum Tidak meradang M.audouinii M.canis M.ferrugineum T.tonsurans Black Dot T.tonsurans T.violaceum Favus M.gypseum T.schonleinii T.violaceum

Spesies tersering yang menyebabkan tinea kapitis tipe meradang dan tipe tidak meradang adalah M.audounii. T.tonsurans menjadi penyebab utama terjadinya tinea kapitis tipe black dot dan M.gypseum menyebabkan terjadinya tinea favus.

PATOFISIOLOGI Periode inkubasi dari tinea kapitis antropofilik adalah 2 sampai 4 hari, meskipun pada periode ini carrier asimtomatik masih dapat terjadi. Hifa tumbuh kearah bawah menuju folikel, pada permukaan rambut, dan hifa intrafolikular dipecah menjadi rantai spora. Hal tersebut merupakan periode penyebaran (4 hari sampai 4 bulan) yang terjadi selama lesi membesar dan muncul lesi baru. Sekitar 3 minggu rambut mulai lepas sekitar beberapa millimeter diatas permukaan kulit. Di dalam rambut, hifa turun ke bagian atas zona keratogenus dan pada zona inilah Adamson fringe terbentuk pada hari ke 12. Tidak terdapat lesi baru muncul selama periode refraktori (4 bulan sampai beberapa tahun). Tampilan klinis tampak tidak berubah, dengan host dan parasit dalam keadaan yang seimbang. Hal ini diikuti dengan periode involusi yang mana pembentukan spora mulai

berkurang. Infeksi fungal zootik mempunyai reaksi inflamasi yang lebih tinggi, tetapi mempunyai fase evolusi yang sama (Welsh dkk, 2006; Fitzpatrick, 2008). Dermatofita ektotrik tipikal biasanya muncul sebagai infeksi yang menyerang perifolikular stratum korneum, meluas ke daerah sekitarnya dan menuju mid-to-late-anagen sebelum turun ke folikel untuk masuk kedalam folikel rambut. Artrokonidia kemudian mencapai kortek dari rambut dan

ditransportasikan ke atas permukaan rambut. Secara mikroskopis, hanya artrokonidia yang dapat divisualisasi pada daerah rambut yang tercabut, meskipun hifa intrapilari masih terlihat jelas (Fitzpatrick, 2008). Patogenesis dari infeksi endotrik sama dengan ektotrik kecuali artrokonidia masih terdapat dalam batang rambut, menggantikan keratin intrapilari, dan mengurangi adanya intak dengan kortek. Sebagai hasilnya, rambut mudah rusak dan lepas pada permukaan kepala dimana dinding folikular tidak mendukung lagi, meninggalkan titik hitam kecil (Fitzpatrick, 2008). GAMBARAN KLINIS Gambaran tinea kapitis berdasarkan dari etiologinya.

1. Grey patch ringworm Merupakan tinea kapitis yang biasanya disebabkan oleh genus Microsporum dan sering ditemukan pada anak-anak. Penyebabnya berupa organisme antropofilik ektotrik seperti M.audounii atau M.canis. Bentuk dari tinea kapitis ini dikenal juga sebagai bentuk seboroik dari skuama yang menonjol.

Peradangan bersifat minimal. Rambut yang terinfeksi menjadi abu-abu dan kusam pada selubung artrokonidianya, dan rambut putus pada bagian atas dari kulit kepala. Umumnya, lesi memberikan tampilan berbatas tegas, hiperkeratotik, skuama pada daerah alopecia akibat putusnya rambut. Pada pemeriksaan lampu Wood didapatkan floresensi berwarna hijau pada sisa rambut dan skuama. Penyakit mulai dengan papul merah yang kecil disekitar rambut. Papul ini melebar dan membentuk bercak, yang menjadi pusat dan bersisik. Keluhan penderita adalah rasa gatal. Warna rambut menjadi abu abu dan tidak berkilat lagi. Rambut mulai patah dan terlepas dari akarnya, sehingga mudah dicabut dengan pinset tanpa rasa nyeri. Semua rambut di daerah tersebut terserang oleh jamur, sehingga dapat terbentuk alopesia setempat. Tempat tempat ini terlihat sebagai grey patch (Andrews, 2006; Fitzpatrick 2008).

Gambar 1

: Grey patch ringworm (Fitzpatrick, 2008).

2. Kerion celcii Adalah reaksi peradangan yang berat pada tinea kapitis, berupa

pembengkakan yang menyerupai sarang lebah dengan sebukan sel radang yang padat disekitarnya. Bila penyebabnya Microsporum canis dan Microsporum gypseum, pembentukan kerion ini lehih sering dilihat. Agak kurang bila penyebabnya Tricophyton tonsurans, dan sedikit sekali bila penyebabnya adalah Tricophyton violaceum. Tipe ini sebagai hasil dari reaksi hipersensitifitas terhadap infeksi. Spektrum inflamasi dapat terjadi mulai dari folikulitis postular hingga kerion, yang memberikan gambaran seperti lumpur, masa inflamasi dengan taburan rambut rusak dan orifisium folikular yang mengeluarkan pus. Lesi inflamasi biasanya gatal/pruritik, dan mungkin juga nyeri, adanya limfadenopati servikal posterior, demam, dan lesi tambahan pada kulit kepala yang gundul. Kelainan ini dapat menimbulkan jaringan parut dan berakibat alopesia yang menetap. Jaringan parut yang menonjol dapat terbentuk (Andrews, 2006; Fitzpatrick 2008).

Gambar 2

: Kerion Celcii (Fitzpatrick, 2008).

3. Black dot ringworm Terutama disebabkan oleh Tricophyton tonsurans dan Tricophyton violaceum. Pada permulaan penyakit, gambaran klinisnya menyerupai kelainan yang disebabkan oleh genus Microsporum. Rambut yang terkena infeksi patah tepat

pada muara folikel, dan yang tertinggal adalah ujung rambut yang penuh spora. Ujung rambut yang hitam didalam folikel rambut ini memberi gambaran khas, yaitu black dot. Ujung rambut yang patah, kalau tumbuh kadang kadang masuk ke bawah permukaan kulit. Dalam hal ini perlu dilakukan irisan kulit untuk mendapat bahan biakan jamur (Andrews, 2006; Fitzpatrick 2008).

Gambar 3

: Tinea Favus (Fitzpatrick, 2008).

4. Tinea favus Tinea favus merupakan infeksi krinis dermatofita pada kepala, kulit tidak berambut, dan atau kuku, ditandai krusta kering dan tebal dalam folikel rambut yang menyebabkan terjadinya alopesia jaringan parut. Tinea favus umumnya diderita sebelum dewasa hingga berlanjut sampai dewasa, dan berhubungan dengan malnutrisi dan gizi buruk. Penyebab tersering adalah T.scholeinii, kadangkadang T.violaceum, dan M.gypseum. Lesi ditandai dengan bercak-bercak eritem folikuler disertai skuama ringan peri-folikuler dan invasi hifa yang progresif menggelembungkan folikel sehingga terjadi papul kekuningan. Dan akhirnya terjadi krusta kekuningan cekung, mengelilingi rambut yang kering dan kusam (Andrews, 2006; Fitzpatrick 2008).

DIAGNOSIS Diagnosis klinis dari infeksi dermatofit dapat dikonfirmasi dengan pemeriksaan mikroskopis dapat membuktikan infeksi jamur dalam beberapa menit, tidak sering kali memungkinkan untuk spesiasi atau untuk mengidentifikasi kerentanan terhadap agen. Evaluasi mikroskopis juga dapat menghasilkan hasil negatif palsu, dan kultur jamur sebaiknya dilakukan ketika diduga adanya infeksi klinis dermatofit (Fitzpatrick, 2008). PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan lampu Wood Pemeriksaan lesi yang melibatkan kulit kepala atau jenggot dengan menggunakan lampu Wood mungkin memperlihatkan gambaran pteridin dari patogen tertentu. Jika demikian, rambut dengan flouresensi tersebut harus diperiksa lebih jauh. Perlu diketahui bahwa organisme ektotrik seperti Microsporum canis dan Microsporum audouinii akan tampak flouresensi pada pemeriksaan lampu Wood, sedangkan organisme endotrik, Tricophyton tonsurans tidak tampak flouresensi (Fitzpatrick, 2008). Flouresensi positif terinfeksi oleh Microsporum audouinii, Microsporum canis, Microsporum femgineum, Microsporum distorturn, dan Trichopiton schoenleinii. Pada ruangan yang gelap kulit dibawah lampu ini berflouresensi agak biru. Ketombe umumnya cerah putih kebiruan. Rambut yang terinfeksi berflouresensi hijau terang atau kuning kehijauan (Andrews, 2006; Fitzpatrick 2008). 2. Pemeriksaan KOH Pada pemeriksaan KOH, rambut harus dicabut tidak di potong untuk visualisasi di mikroskop dengan pemeriksaan KOH 10 20%. Rambut yang terinfeksi diletakkan pada object glass, dan ditetesi dengan larutan KOH 10 20%, kemudian ditutup dengan gelas penutup, dipanaskan dengan api Bunsen 2-3 kali untuk melarutkan keratin dan dilihat dibawah mikroskop dengan pembesaran rendah (Fitzpatrick, 2008).

Hasil positif ada 2 kemungkinan: Ektotrik: tampak artrokonidia kecil atau besar membentuk lapisan mengelilingi bagian luar batang rambut. Endotrik: tampak artrokonidia di dalam batang rambut.

Gambar 4

: Ektotrik dan endotrik (Fitzpatrick, 2008).

Untuk bahan dari skuama, daerah lesi dibersihkan dengan kapas alkohol, setelah kering skuama dikerok dengan scalpel terutama pada tepi lesi, diletakkan diatas object glass dan ditetesi larutan KOH 10 20%, ditutup dengan gelas penutup, dipanaskan diatas api Bunsen, dilihat di bawah mikroskop. Hasil positif jika tampak hifa bersepta dan bercabang (Fitzpatrick, 2008). 3. Pemeriksaan Kultur Spesiasi jamur didasarkan pada karakteristik mikroskopik, makroskopik dan metabolisme organisme. Sabouraud Dextrose Agar (SDA) adalah media isolasi yang paling umum digunakan dan sebagai basis untuk gambaran yang paling morfologis. Namun kontaminasi saprobes tumbuh pesat pada media ini (Andrews, 2006).

10

DIAGNOSA BANDING 1. Dermatitis Seboroik Dermatitis seboroik dipakai untuk segolongan kelainan kulit yang didasari oleh faktor konstitusi dan bertempat predileksi di tempat-tempat seboroik. Kelainan kulit terdiri dari eritema dan skuama yang berminyak dan agak kekuningan (Andrews, 2006).

Gambar 5 2. Folikulitis

: Dermatitis seboroik (Fitzpatrick, 2008).

Radang folikel rambut yang disebabkan Staphylococcus aureus. Kelainan berupa papul dan pustul yang eritematosa dan ditengahnya terdapat rambut, biasanya multipel (Andrews, 2006).

11

Gambar 6

: Folikulitis (Fitzpatrick, 2008).

3. Dermatitis atopik Keadaan peradangan kulit kronis dan residif, disertai gatal, yang umumnya sering terjadi selama masa bayi dan anak-anak, sering berhubungan dengan peningkatan kadar IgE dalam serum dan riwayat atopi pada keluarga atau penderita. Kelainan kulit berupa papul gatal, yang kemudian mengalami ekskoriasi dan likenifikasi, distribusinya di daerah lipatan (Andrews, 2006).

Gambar 7

: Dermatitis atopik (Fitzpatrick, 2008).

12

PENATALAKSANAAN Anti jamur sistemik dan topikal memiliki beberapa khasiat melawan dermatofita. Infeksi yang melibatkan rambut dan kulit memerlukan antijamur oral untuk menembus dermatofit yang menembus folikel rambut. Pengobatan standar tinea kapitis di Amerika Serikat masih menggunakan griseofulvin, triazol oral (itrakonazole, flukonazol) dan terbinafin merupakan antijamur yang aman, efektif dan memiliki keuntungan karena durasi pengobatan yang lebih pendek (Fitzpatrick, 2008). Pengobatan topikal Pengobatan topikal saja tidak direkomendasikan untuk penatalaksanaan tinea kapitis. Bagaimanapun juga, pengobatan topikal berfungsi untuk mencegah transmisi ke tempat lain pada tahap awal pengobatan sistemik. Sampo selenium sulphide dan povidone iodine digunakan 2 kali seminggu. Selenium sulphide dan povidone iodine berfungsi mengurangi hantaran spora dan mengurangi infeksi (Higgins, Fuller, & Smith, 2000). Pengobatan sistemik (Higgins, Fuller, & Smith, 2000) Griseofulvin 20-25mg/kg/hr/8minggu Griseofulvin bersifat fungistatik, dan menghambat sintesis asam nukleat, menghambat pembelahan sel pada metafase, dan mencegah sintesis dinding sel fungi. Griseofulvin juga merupakan anti-inflamasi. Dosis yang direkomendasikan untuk anak berusia lebih dari 1 bulan adalah 10 mg/Kg per hari. Mengkonsumsi griseofulvin bersamaan dengan makanan berlemak mempercepat absorpsi dan bioavailabilitas dari obat tersebut. Dosis yang direkomendasikan tergantung pada formulasi yang digunakan, dosis yang lebih tinggi direkomendasikan oleh beberapa klinisi untuk micronized griseofulvin sebagai lawan dari ultramicronized griseofulvin, tetapi dosis diatas 25 mg/Kg masih dapat ditoleransi. Durasi terapi tergantung pada organisme penyebab tinea (contoh: infeksi T.tonsurans memerlukan pengobatan yang lebih panjang) tetapi juga bervariasi antara 8 sampai 10 minggu.

13

Efek samping berupa mual dan ruam pada 8-15% penderita. Obat ini kontraindikasi dengan wanita hamil. Keuntungan obat ini tidak mahal, berlisensi, sirupnya mempunyai rasa yang lebih enak, dan mempunyai keakuratan dosis yang lebih baik untuk anak-anak apabila griseofulvin dibuat dalam bentuk suspensi. Kerugian dari griseofulvin adalah proses pengobatan yang lama, dan kontraindikasi pada pasien lupus eritematosus, porfiria, dan penyakit hati berat. Griseofulvin dapat bereaksi dengan warfarin, siklosporin, dan pil kontrasepsi oral. Flukonazol 6 mg/kg/hr/20hr Flukonazol biasanya digunakan untuk tinea kapitis tetapi diketahui mempunyai efek samping yang lebih sedikit. Dosis flukonazol adalah 3-5 mg/Kg per hari selama 4 minggu efektif untuk anak-anak dengan tinea kapitis. Itrakonazol 3-5mg/kg/hr/4-6minggu Itrakonazol menghambat aktifitas baik fungisatatik dan fungisidal bergantung pada konsentrasi obat pada jaringan, tetapi seperti kelompok azol lainnya, mekanisme aksi itrakonazol yang utama adalah fungistatik, melalui penipisan membran sel ergosterol, yang mana mengganggu permeabilitas membran. Dosis itrakonazol 100 mg/hari untuk 4 minggu sampai 5 mg/Kg per hari untuk anak-anak sama efektifnya dengan griseofulvin dan terbinafin. Keuntungan itrakonazol dapat memberikan impuls regimen yang lebih pendek jika memungkinkan. Itrakonazol dapat memiliki toksisitas yang meningkat jika berinteraksi dengan antikoagulan (warfarin), antihistamin (terfenadine dan astemizol), antipsikotik (midazolam), digoxin, cisapride, siklosporin, dan simvastatin (meningkatnya resiko miopati). Terbinafin 3-6mg/kg/hr/2-4minggu Terbinafin bekerja pada membrane sel fungal dan bersifat fungisidal. Obat ini efektif melawan dermatofita. Terbinafin mempunyai keefektifan yang sama dengan griseofulvin dan aman untuk penatalaksanaan tinea kapitis jenis ringworm yang disebabkan oleh Trichophyton sp pada anak-anak. Kefektifan terbinafin untuk Microsporum masih diperdebatkan. Berdasarkan evidence

14

base medicine(EBM) terbaru menyarankan agar tingginya dosis atau lamanya terapi (> 4 minggu) bergantung pada infeksi Microsporum. Dosis tergantung pada berat pasien, tetapi biasanya 3 dan 6 mg/Kg per hari. Efek samping mencakup gangguan gastrointestinal, dan ruam pada 5% dan 3% kasus. Konsentrasi plasma dapat berkurang jika berinteraksi dengan rifampisin dan meningkat jika berinteraksi dengan simetidin. KESIMPULAN Tinea kapitis merupakan penyakit dermatofitosis paling banyak pada anakanak, mengenai kulit kepala dan rambut, ditandai dengan skuama dan bercak alopesia. Etiologi penyebab tinea kapitis adalah semua dermatofita yang patogen terkecuali E.flocossum dan T.concentricum. Penyebab tersering adalah

T.tonsurans. Bentuk klinis dari tinea kapitis bervariasi. Dikelompokkan menjadi kelompok non inflamasi (gray patch ringworm dan black dot ringworm), dan inflamasi (kerion celcii, favus). Diagnosis umumnya ditegakkan dengan melihat gambaran klinis dan dibantu dengan pemeriksaan laboratorik dan pemeriksaan lampu Wood. Pengobatan tinea kapitis dapat berupa pengobatan topikal dan sistemik. Pengobatan topikal berupa sampo selenium sulphide dan povidone iodine digunakan 2 kali seminggu. Pengobatan sistemik dapat berupa Griseofulvin dengan dosis 20-25mg/kg/hr/8minggu. Selain Griseofulvin dapat diberikan obat sistemik berupa flukonazol, itrakonazol, dan terbinafin.

15

DAFTAR PUSTAKA

Higgins EM, Fuller LC, Smith CH, 2000. Guidelines for the management of tinea capitis. BJD Vol. 143, Hal 53-58 Hryncewicz-Gwozdz A, Beck-Jendroscheck V, Brasch J, Kalinowska K, Jagielski T, 2011. Tinea capitis and tinea corporis with a severe inflammatory response due to trichophyton tonsurans. Acta Derm Venerol Vol. 91, Hal 708-710 James.WD, Berger TG, Elston DM, 2006. Disease resulting from fungi and yeasts. Andrews Diseases of The Skin : Clinical Dermatology. 10th Ed. Canada . Hal. 297-299 Verma. S, Heffernan. MP. (2008) Fungal Disease. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine 8th Ed. Vol. 1 & 2. New York, USA. Hal. 1807-1818 Welsh O, Welsh E, Ocampo-Candiani J, Gomez M, Vera Cabrera L, 2006. Dermatophytoses in Monterrey, Mexico. Mycoses. Vol. 49, Hal. 119-123