Anda di halaman 1dari 12

RADIOTERAPI PADA KARSINOMA MAMMA

PENDAHULUAN
Karsinoma mamma adalah tumor ganas yang tumbuh di dalam jaringan mamma. Karsinoma bisa tumbuh di dalam kelenjar mamma, saluran mamma, jaringan lemak, maupun jaringan ikat mamma.

Peran radioterapi dalam manajemen dalam adenokarsinoma mamma sangat bervariasi, tergantung pada tingkat dan perkembangan penyakit. Radioterapi adalah jenis terapi yang menggunakan radiasi tingkat tinggi untuk menghancurkan sel-sel kanker. Baik sel-sel normal maupun sel-sel kanker bisa dipengaruhi oleh radiasi ini. Radiasi akan merusak sel-sel kanker sehingga proses multiplikasi ataupun pembelahan sel-sel kanker akan terhambat. Sekitar 50-60% penderita kanker memerlukan radioterapi. Tujuan radioterapi adalah untuk pengobatan secara radikal, sebagai terapi paliatif yaitu untuk mengurangi dan menghilangkan rasa sakit atau tidak nyaman akibat kanker dan sebagai adjuvant yakni bertujuan untuk mengurangi risiko kekambuhan dari kanker. Dengan pemberian setiap terapi, maka akan semakin banyak sel-sel kanker yang mati dan tumor akan mengecil. Sel-sel kanker yang mati akan hancur, dibawa oleh darah dan diekskresi keluar dari tubuh. Sebagian besar sel-sel sehat akan bisa pulih kembali dari pengaruh radiasi. Tetapi bagaimanapun juga, kerusakan yang terjadi pada sel-sel yang sehat merupakan penyebab terjadinya efek samping radiasi. Radiasi mempunyai efek yang sangat baik pada jaringan yang membelah dengan cepat. Dosis dari radiasi ditentukan dari ukuran, luasnya, tipe dan stadium tumor bersamaan dengan responnya terhadap radioterapi. Perhitungan yang rumit telah dilakukan untuk menentukan dosis dan jadwal radiasi pada rencana terapi. Seringkali pengobatan diberikan dari berbagai sudut yang berbeda untuk mendapatkan efek radiasi yang maksimal terhadap tumor dan efek yang minimal terhadap jaringan yang sehat. Hal-hal yang harus diingat pada radioterapi adalah: efek samping yang terjadi selama radioterapi bisa ditangani, radiasi yang diberikan melalui tubuh pasien dan tidak tertinggal di dalam tubuh sehingga pasien tidak bersifat radioaktif, hanya bagian tubuh pada area radiasi yang dipengaruhi dan sel-sel normal yang terpapar radiasi akan segera memulihkan diri beberapa jam setelah terkena paparan.

Diagnosis A. Gambaran klinis Pasien biasanya datang dengan keluhan benjolan/ massa di payudara, rasa sakit, keluar cairan dari papila mamma, timbulnya kelainan kulit, pembesaran kelenjar getah bening, atau tanda metastase jauh. Setiap kelainan pada payudara harus dipikirkan ganas sebelum dibuktikan tidak. Dalam anamnesis juga ditanyakan adanya factor-faktor risiko pada pasien, dan pengaruh siklus haid terhadap keluhan atau perubahan ukuran tumor. Untuk meminimalkan pengaruh hormon estrogen dan progesteron, sebaiknya pemeriksaan dilakukan kurang lebih 1 minggu dihitung dari hari pertama haid. Teknik pemeriksaan fisis adalah sebagai berikut : 1. Posisi duduk Lakukan inspeksi pada pasien dengan posisi tangan jatuh bebas ke samping dan pemeriksa berdiri di depan dalam posisi lebih kurang sama tinggi. Perhatikan keadaan payudara kiri dan kanan, simetris/tidak; adakah kelainan papilla, letak dan bentuknya, retraksi papilla mamma, kelainan kulit, atau tanda-tanda radang. Lakukan juga dalam keadaan kedua lengan diangkat ke atas untuk melihat apakah ada bayangan tumor dibawah kulit yang ikut bergerak atau adakah bagian yang tertinggal dan lain-lain. 2. Posisi berbaring Sebaiknya dengan punggung diganjal bantal, lakukan palpasi mulai dari kranial setinggi iga-2 sampai distal setinggi iga ke-6, serta daerah subareolar dan papilla, terakhir dilakukan penekanan pada daerah papilla untuk melihat apakah ada cairan yang keluar.

Tetapkan keadaan tumornya yaitu lokasi tumor berdasarkan kuadrannya; ukuran, konsistensi, batas tegas/ tidak dan mobilitas terhadap kulit, otot pektoralis atau dinding dada. 3. Pemeriksasan KGB regional di daerah: a. Aksila, yang di tentukan kelompok kelenjar: Mamaria eksterna di anterior, dibawah tepi otot pektoralis Subskapularis di posterior aksila Sentral di pusat aksila

b. Supra dan infraklavikula, serta KGB leher utama. 4. Organ lain yang di periksa untuk melihat adanya metastasis yaitu hepar, lien, tulang belakang, dan paru. Metastasis jauh dapat bergejala sebagai berikut : Otak : nyeri kepala, mual,muntah, epilepsy, ataksia, paresis, paralisis Paru : efusi, sesak napas Hati: kadang tanpa gejala, massa ikterus obstruksi Tulang : nyeri, patah tulang Haagensen dan cooley telah mengelompokkan untuk membentuk empat stadium klinis yaitu :

1) Tahap A : tidak ada kelenjar getah bening secara klinis yang terlibat dan tidak ada tanda terdaftar di tahap c 2) Tahap B : tumor metastasis ke aksilla dengan diameter kurang dari 2,5 dan tidak ada tanda yang terdaftar di tahap c 3) Tahap C : Jika ada 1 dari lima tanda dibawah ini: 1. Edema pada kulit terbatas luasnya (kurang dari pertiga kulit yang terlibat) 2. Ulserasi kulit 3. Fiksasi padat dari tumor primer ke dinding dada 4. Kelenjar getah bening aksila 2,5 cm atau lebih dari diameter 5. Fiksasi kelenjar getah bening ketiak ke jaringan sekitarnya 4) Tahap D : Semua lebih dari lanjutan kanker

Klasifikasi Stadium TNM (UICC/AJCC) 2006

Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM sistem dari UICC/AJCC tahun 2006 adalah sebagai berikut: a. T = ukuran tumor primer TX : tumor primer tidak bisa diperiksa T0 : tidak ada bukti tumor primer Tis : Karsinoma in situ Tis (DCIS) : Ductal carcinoma in situ Tis (LCIS) : Lobular carcinoma in situ Tis (Paget) : Penyakit Paget pada puting susu tanpa disertai massa tumor T1 : tumor ukuran 2cm (3/4 inchi) atau kurang T1mic : mikroinvasi 0,1 cm atau kurang T1a : tumor ukuran > 0,1 cm tapi kurang dari 0,5 cm T1b : tumor ukuran > 0,5 cm tapi kurang dari 1 cm T1c : tumor ukuran >1 cm tapi kurang dari 2 cm T2 : tumor ukuran lebih dari 2 cm tapi kurang dari 5 cm (2 inchi) T3 : tumor ukuran lebih dari 5 cm T4 : tumor dengan ukuran berapapun yang tumbuh di dalam dinding dada atau kulit. T4a : ekstensi ke dinding dada, tanpa mengikutsertakan otot pektoralis T4b : edema (termasuk peau dorange) atau ulserasi kulit payudara,atau nodul satelit pada kulit payudara. T4c : T4a ditambah T4b T4d : Inflamatory breast cancer

b. N = Kelenjar getah bening regional NX : KGB regional tidak bisa diperiksa (telah diambil sebelumnya) N0 : kanker tidak menyebar ke kelenjar getah bening terdekat

N1 : kanker telah menyebar 1 sampai 3 kelenjar getah bening axillary atau sebagian kecil kanker ditemukan pada kelenjar getah bening internal mammary pada biopsi kelenjar getah bening sentinel

N2 : kanker telah menyebar 4 sampai 9 kelenjar getah bening axillary atau kanker telah membesar pada kelenjar getah bening internal mammary N3 : salah satu dari kriteria dibawah ini: o Kanker telah menyebar 10 atau lebih kelenjar getah bening axillary o Kanker telah menyebar ke kelenjar getah bening di bawah klavikula (tulang collar) o Kanker telah menyebar ke kelenjar getah bening di atas klavikula o Kanker telah melibatkan kelenjar getah bening axillary dan membesar pada kelenjar getah bening internal mammary o Kanker telah melibatkan 4 atau lebih kelenjar getah bening axillary atau sebagian kecil kanker ditemukan pada kelenjar getah bening internal mammary pada biopsi sentinel.

c. Metastasis (M) M0 : tidak ada penyebaran jarak jauh M1 : penyebaran ke organ jauh ada

Setelah kategori T, N dan M ditentukan maka informasi ini akan digabung untuk proses dinamakan pengelompokan stadium (stage grouping). Kanker dengan stadium yang sama cenderung memiliki prognosis sama dan sering diterapi sama. Stadium ditulis dengan angka romawi dari I sampai IV. Kanker non invasif ditulis stadium 0.

B. Gambaran radiologi Dapat dilakukan pemeriksaan ultrasonografi (USG) payudara dan mamografi untuk menunjang diagnosis. Untuk menentukan metastasis dapat dilakukan foto toraks, USG abdomen/hepar. Pemeriksaan USG hanya dapat membedakan lesi/tumor yang solid atau kistik. Pemeriksaan mamografi terutama berperan pada payudara yang mempunyai jaringan lemak yang dominan serta jaringan fibroglandular yang relative lebihj sedikit. Pada mamografi, keganasan dapat memberikan tanda-tanda primer dan sekunder. Tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign(stelata),dan distorsi pada arsitektur payudara .Tanda sekunder berupa retraksi, penebalan kulit, bertambahnya vaskularisasi, perubahan posisi papilla dan areola, adanya bridge tumor, keadaan daerah tumor dan jaringan fibrogranduler tidak teratur, infiltrasi dalam jaringan lunak di belakang mamma, dan adanya metastasis ke kelenjar(gambaran ini tidak khas). Pemeriksaan gabungan USG dan mammografi memberikan ketepatan diagnostic yang lebih tinggi. C. Histopatologi Diagnosis pasti hanya ditegakkan dengan pemeriksaan histopatologi yang dilakukan dengan: a) Biopsi eksisi, dengan mengangkat seluruh jaringan tumor beserta sedikit jaringan sehat di sekitarnya bila tumor < 5 cm b) Biopsi insisi, dengan mengangkat sebagian jaringan tumor dan sedikit jaringan sehat, dilakukan untuk tumor yang lebih besar dari 5cm 1. Klasifikasi Histologi WHO Untuk kanker payudara dipakai klasifikasi histologi berdasarkan : a. Non invasive carcinoma Non invasive ductal carcinoma Lobular carcinoma in situ

b. Invasive carcinoma Invasive ductal carcinoma o Papillobular carcinoma

o Solid-tubular carcinoma o Scirrhous carcinoma Special types o Mucinous carcinoma o Medullary carcinoma o Invasive lobular carcinoma o Adenoid cystic carcinoma o Squamous cell carcinoma o Spindle cell carcinoma o Apocrine carcinoma o Carcinoma with cartillagenous and or osseous metaplasia o Tubular carcinoma o Secretory carcinoma o Others Pagets Disease

Seluruh kanker payudara kecuali tipe medulare harus dibuat gradasi histologisnya. Sistem gradasi histologist yang direkomendasikan adalah menurut The Nottingham combined histologic grade. Gradasinya adalah menurut sebagai berikut: o Gx : grading tidak dapat dinilai o G1 : low grade (rendah) o G2 : intermediate grade (sedang) o G3 : high grade (tinggi)

Penatalaksanaan Ca Mammae Penatalaksanaan kanker payudara dilakukan dengan serangkaian pengobatan meliputi pembedahan, kemoterapi, terapi hormon, terapi radiasi dan yang terbaru adalah terapi imunologi

(antibodi). Pengobatan ini ditujukan untuk memusnahkan kanker atau membatasi perkembangan penyakit serta menghilangkan gejala-gejalanya. Keberagaman jenis terapi ini mengharuskan terapi dilakukan secara individual.

1. Pembedahan Tumor primer biasanya dihilangkan dengan pembedahan. Prosedur pembedahan yang dilakukan pada pasien kanker payudara tergantung pada tahapan penyakit, jenis tumor, umur dan kondisi kesehatan pasien secara umum. Ahli bedah dapat mengangkat tumor (lumpectomy), mengangkat sebagian payudara yang mengandung sel kanker atau pengangkatan seluruh payudara (mastectomy). Untuk meningkatkan harapan hidup, pembedahan biasanya diikuti dengan terapi tambahan seperti radiasi, hormon atau kemoterapi.

2. Terapi Hormonal Terapi hormonal dapat menghambat pertumbuhan tumor yang peka hormon dan dapat dipakai sebagai terapi pendamping setelah pembedahan atau pada stadium akhir.

3. Kemoterapi Obat kemoterapi digunakan baik pada tahap awal ataupun tahap lanjut penyakit (tidak dapat lagi dilakukan pembedahan). Obat kemoterapi bisa digunakan secara tunggal atau dikombinasikan. Salah satu diantaranya adalah Capecitabine dari Roche, obat anti kanker oral yang diaktivasi oleh enzim yang ada pada sel kanker, sehingga hanya menyerang sel kanker saja. 4. Terapi Radiasi Terapi radiasi dilakukan dengan sinar-X dengan intensitas tinggi untuk membunuh sel kanker yang tidak terangkat saat pembedahan.

Radioterapi pada Ca Mammae / Kanker Payudara

Radioterapi adalah pengobatan dengan sinar berenergi tinggi (seperti sinar-X) untuk membunuh sel-sel kanker ataupun menyusutkan tumornya. Perawatan ini dapat digunakan untuk membunuh sel-sel kanker apapun yang berada di payudara, dinding dada, atau area ketiak setelah operasi konservasi payudara dilakukan. Terapi radiasi dapat diberikan dalam 2 cara utama. Seringkali, radiasi eksternal digunakan untuk mengobati kanker payudara. Terapi ini bentuknya seperti radiasi sinarX biasa tapi untuk periode yang lebih lama. Terapi radiasi dapat digunakan untuk membunuh sel-sel kanker yang tersisa di payudara, dinding dada, atau area ketiak setelah operasi atau, lebih jarang, untuk mengecilkan tumor sebelum operasi.

1. Radiasi eksterna Pengobatan biasanya diberikan 5 kali dalam seminggu (Senin-Jumat) di pusat rawat jalan. Ini dimulai sekitar satu bulan setelah operasi dan berlangsung sekitar 6 minggu. Setiap perawatan berlangsung beberapa menit. Terapi ini sendiri tidak menimbulkan rasa sakit. Kulit penderita akan ditandai sebagai panduan untuk fokus radiasi pada area yang dituju. Jika digunakan bersama dengan kemoterapi, radiasi biasanya diberikan setelah kemoterapi selesai. Efek samping utama dari radiasi adalah pembengkakan dan sumbatan di payudara, perubahan warna kulit seperti habis tersengat matahari di daerah paparan, dan perasaan sangat lelah. Perubahan jaringan payudara dan kulit biasanya menghilang dalam kurun waktu 6 sampai 12 bulan. Pada beberapa perempuan, payudara akan lebih kecil dan lebih kencang setelah terapi radiasi. Radiasi padakelenjar getah bening aksila juga dapat menyebabkan pembengkakan lengan dalam jangka panjang (lymphedema). Accelerated breast irradiation: Metode yang lebih baru sekarang ini sedang dipelajari yang melibatkan penerapan radiasi selama periode yang jauh lebih singkat. Ini disebut radiasi dipercepat. Dalam satu pendekatan, dosis radiasi yang lebih besar diberikan setiap hari, tetapi tentu saja radiasi disingkat menjadi hanya 5 hari. Dalam pendekatan lain, satu dosis besar radiasi diberikan di ruang operasi tepat setelah lumpektomi (sebelum kulit payudara ditutup). Sebagian

besar dokter masih menganggap percepatan radiasi masih eksperimental saat ini.

2. Radiasi Interna / Brachytherapy Cara lain untuk memberikan radiasi adalah menanam biji radioaktif ke dalam jaringan payudara di samping kanker. Mungkin diberikan bersamaan dengan radiasi eksternal untuk menambah power radiasi yang ditujukan ke tumor. Hal ini juga sedang dipelajari untuk menjadi satu-satunya sumber radiasi. Sejauh ini hasilnya baik, tetapi studi lebih lanjut diperlukan sebelum brachytherapy sendiri dapat digunakan sebagai perawatan standar. Salah satu metode brachytherapy yang digunakan disebut Mammosite.

Menggunakan sebuah balon yang melekat ke ke tabung tipis. Balon dimasukkan ke dalam ruang lumpektomi dan diisi dengan air garam. Radioaktivitas ditambahkan melalui selang. Bahan radioaktif ditambahkan dan diganti dua kali sehari (atas dasar rawat jalan) selama 5 hari. Kemudian balon dikempiskan dan diangkat. Jenis brachytherapy juga dapat dianggap sebagai accelerated breast irradiation. Saat ini tidak ada studi yang membandingkan hasilnya secara langsung dengan radiasi eksternal standar. Tidak diketahui apakah hasil jangka panjangnya sama baik atau tidak.

Proses penanaman biji radioaktif ke dalam payudara

Mesin bracytherapy

Prognosis
Stadium klinis dari kanker payudara merupakan indicator terbaik untuk menentukan prognosis penyakit ini. Anka kelangsungan hidup 5 tahun pada penderita kanker payudara yang telah mengalami pengobatan sesuai mendekati: 95 % untuk stadium 0 88 % untuk stadium I ( kecil, terbatas pada mamma) 66 % untuk stadium II (tumor lebih besar, kelenjar terhinggapi tetapi bebas dari sekitarnya) 36 % untuk stadium III (kanker lanjut dan penyebaran ke kelenjar lanjut, tetapi semuanya terbatas dilokoregional) 10 % untuk stadium IV (tersebar diluar lokoregional)