Anda di halaman 1dari 16

CASE STUDY SESSION

TORTIKOLIS
Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Kepaniteraan Di Bagian Rehabilitasi Medik

Disusun oleh : Viletta Fitria S. Balqisha Sylvia R.

SMF REHABILITASI MEDIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL-IHSAN BANDUNG 2013

BAB I PENDAHULUAN

Distonia adalah kelainan gerakan dimana kontraksi otot yang terus menerus menyebabkan gerakan berputar dan berulang atau menyebabkan sikap tubuh yang abnormal. Gerakan tersebut tidak disadari dan kadang menimbulkan nyeri, bisa mengenai satu otot, sekelompok otot (misalnya otot lengan, tungkai atau leher) atau seluruh tubuh. Pada beberapa penderita, gejala distonia muncul pada masa kanak-kanak (5-16 tahun), biasanya mengenai kaki atau tangan. Beberapa penderita lainnya baru menunjukkan gejala pada akhir masa remaja atau pada awal masa dewasa. Tortikolis spasmodik atau tortikolis merupakan distonia fokal yang paling sering ditemukan. Menyerang otot-otot di leher yang mengendalikan posisi kepala, sehingga kepala berputar dan berpaling ke satu sisi. Selain itu, kepala bisa tertarik ke depan atau ke belakang. Tortikolis bisa terjadi pada usia berapapun, meskipun sebagian besar penderita pertama kali mengalami gejalanya pada usia pertengahan. Seringkali mulai secara perlahan dan biasanya akan mencapai puncaknya. Sekitar 10-20% penderita mengalami remisi (periode bebas gejala) spontan, tetapi tidak berlangsung lama. Tortikolis terjadi pada 1 dari 10.000 orang dan sekitar 1,5 kali lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan dengan pria. Penyakit ini dapat terjadi pada semua umur tetapi paling sering ditemukan pada usia antara 30-60 tahun.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Spasmodik tortikolis 2.1 Definisi Spasmodik tortikolis adalah kekakuan dari pada otot-otot leher, yang disebabkan oleh kontraksi klonik atau tonik dari otot-otot servikal pada leher dengan gejala terjadi kekakuan pada sistem saraf dan terdapatnya hysteria. Juga merupakan bentuk dari distonia dengan karakteristik intermitten dan gerakan involunter dari kepala yang rekuren bersamaan dengan terjadinya kontraksi dari otot leher.

2.2 Insidensi Tortikolis terjadi pada 1 dari 10.000 orang dan sekitar 1,5 kali lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan dengan pria. Penyakit ini dapat terjadi pada semua umur tetapi paling sering ditemukan pada usia antara 30-60 tahun.

2.3 Etiologi dan patologi Pada masa lalu terjadinya tortikolis adalah kegagalan pada otot leher dimana timbul hysteria yang berlebihan. Dimana gejalanya sama dengan kelainan yang disebabkan secara organik. Ketika tortikolis diketahui berhubungan dengan efek voluter bentuk dari gejala yang ada adalah hysteria, dimana bentuk awal dari gejala ini adalah tic. Bentuk hysteria berasal dari gejala yang merupakan respon dari pengobatan dari terjadinya kelainan emosional yang utama.

Spasme tortikolis ini disebabkan oleh keadaan keturunan dimana terjadinya dari gen autosomal dominan atau autosomal resesif. Hal lain yang dapat menyebabkan ialah kelainan kongenital dari m.sternocleidomastoideus, kelainan dari servikal tulang belakang, hipoplasi dari tulang hemi atlas atau atlas. Kelainan neurovaskuler yaitu kompresi dari N.XI (nervus aksesorius) oleh arteri vertebrae. Atau arteri serebral posterior inferior, adanya lesi unilateral pada mesencephalon atau diencephalon yang diakibatkan oleh encephalitis virus. Dan ketidakseimbangan / gangguan

keseimbangan metabolik antara thalamus dan basal ganglia. Penyebab lain yang tersering adalah kelainan fungsional dari mekanisme kontrol yang mengakibatkan gangguan reflek secara bilateral yang terjadi pada basal ganglia atau keseluruhan dari struktur yang meliputinya. Cassierer melaporkan pada kasus tortikolis terdapat perubahan degenerative pada korpus striatum dan berhubungan dengan sirosis pada hati, dan Foester (1933) melaporkan terdapat satu atau bilateral fokal lesi pada korpus striatum. Tarlof (1970) tidak dapat menunjukkan kelainan yang signifikan pada pemeriksaan patologis dari otak atas kelainan ini. Secara fisiologis tortikolis adalah kelainan bentuk atau posisi dari kepala. Perputaran posisi dari kepala diikuti dengan perubahan secara unilateral pada bagian leher dan terjadi aktivasi pada N.VIII (N.Vestibulokohlearis) yang gunanya untuk

mempertahankan posisi dari kepala dan tortikolis kemungkinan disebabkan dari kelainan fungsi-fungsi diatas termasuk kalainan yang terjadi pada korpus striatum. Kelainan ini dapat terjadi pada laki-laki dan wanita dan onset terjadinya kelainan biasanya pada usia dewasa.

Beberapa keadaan berikut bisa menyebabkan terjadinya tortikolis : - Hipertiroidisme - Infeksi sistem saraf - Diskinesia tardiv (gerakan wajah abnormal akibat obat anti-psikosa) - Tumor leher. Bayi baru lahir bisa mengalami tortikolis (tortikolis kongenitalis) karena adanya kerusakan otot leher pada proses persalinan. Ketidakseimbangan otot mata dan tulang atau kelainan bentuk otot tulang belakang bagian atas bisa menyebabkan tortikolis pada anak-anak.

2.4 Gejala klinis Perkembangan terjadinya tortikolis biasanya secara perlahan tapi bisa saja secara mendadak. Hal ini terjadi ketika terjadinya serangan hysteria. Perputaran pada kepala diikuti dengan kontraksi pada otot servikal, kontraksi terjadinya pada bagian superficial dan bagian dalam dari otot leher, kontraksi dari otot yang terjadi yaitu sternocleidomastoideus, trapezius dan splenius. Spasmodik tortikolis dapat saja terjadi pada remaja atau dewasa. Selalu didahului dengan adanya riwayat trauma pada leher. Onset terjadinya spasmodik tortikolis ialah intermiten terjadi saat rotasi dan fleksi pada kepala pada satu sisi. Pada kebanyakan kasus gerakan dari kepala terjadi secara intermiten dan berhubungan dengan kontraksi dari otot leher yang terjadi secara periodik irregular. Terjadinya gerakan bilateral sangat jarang terjadi.

Gerakan-gerakan tersebut dapat direduksi dengan cara menempelkan tangan ke salah satu sisi kepala yang berlawanan atau dengan menempelkan sisi kepala yang berlawanan ke tembok. Kontraksi dari m.sternocleidomastoideus menyebabkan rotasi yang berlawanan arah, ketika leher dilakukan fleksi bagian tepi dari otot leher mengalami kontraksi. Rotasi pada leher dapat saja terjadi tanpa terjadinya fleksi lateral. Atau kepala dapat saja difleksikan ke salah satu sisi dimana dapat dilakukan rotasi setelah dilakukan fleksi tersebut. Hal ini terjadi pada kontraksi dari m.sternocleidomatoideus pada salah satu sisi dimana m.splenius dan m.trapezius pada sisi yang berlawanan juga terjadi kontraksi. Otot-otot yang ikut berkontraksi menjadi hipertropi. Kelainan awal yang terdapat pada tortikolis adalah tonik. Kemudian didikuti dengan perubahan posisi atau dapat saja terjadi pengulangan gerakan secara klonik, hal tersebut biasanya terjadi pada serangan hysteria. Pasien sering menyadari tidak dapat melawan atau mengahambat dari terjadinya tortikolis. Rasa sakit terdapat pada otot servikal yang terjadi bersamaan arthritis dimana terjadi kompresi pada radix yang mengakibatkan adanya gerakan kepala secara involunter. Reflek dan sensasi masih normal. Terjadinya tortikolis yang lama dapat menyebabkan spondilosis servikal. Spasmodik tortikolis biasanya disertai komplikasi bleparospasme atau distonia mandibular dan writers cramp. Sepertiga penderita juga mengalami kejang di daerah lainnya, yaitu biasanya di kelopak mata, wajah, rahang atau tangan. Kejang terjadi secara mendadak dan jarang timbul pada waktu tidur. Tortikolis bisa menetap sepanjang hidup penderita dan

menyebabkan nyeri berkepanjangan, terbatasnya gerakan leher serta kelainan bentuk sikap tubuh.

2.5 Diagnosis Perbedaan antara tortikolis hysteria dan tortikolis organic sangat sulit dibedakan. Hysteria dapat saja dicurigai jika terjadi secara mendadak yang merupakan efek dari stres mental dan dapat dikontrol dengan melakukan relaksasi dan motivasi. Melalui penyebab diatas dapat saja terjadi kelainan organic dimana hal tersebut paling sering ditemukan. Kjellin dan Stibler (1974) mengklaim fraksi alkalin di dalam isoelektrik pada sampel cairan serebrospinal dapat menentukan apakah kelainan ini organic yang berasal dari kasus hysteria, namun hasil penelitian ini harus dikonfirmasi lebih lanjut. Kekakuan akibat tortikolis onsetnya juga dapat ditemukan pada congenital dimana pada hal ini terjadi fibrosis pada salah satu m.sternocleidomastoideus yang diikuti terjadinya hematom pada otot atau pada kelainan congenital terjadi kelainan pertumbuhan pada vertebrae servikal. Sangat penting untuk mengetahui penyebab dari tortikolis miositis pada otot servikal, karier pada servikal tulang belakang dan adenitis pada kelenjar limfe servikal. Pemeriksaan diagnosis : 1. Elektromiografi (EMG) menunjukkan adanya kontraksi otot yang persisten pada otot leher termasuk m.sternocleidomastoideus, m.splenius capitus dan m.trapezius. 2. Pemeriksaan fungsi tiroid, hal ini harus dilakukan karena dapat saja terjadi perubahan pada tiroid yaitu hipertiroidisme. Beberapa pasien dapat saja memperlihatkan keadaan eutiroid.

3. Pemeriksaan MRI/CT-Scan pada servikal vertebrae harus dilakukan bila ada nyeri pada leher.

2.6 Penatalaksanaan Hysteria tortikolis harus diterapi secara psikoterapi atau abreasi bersamaan dengan terjadinya gejala hysteria ( Peterson 1945) dan pasien harus diberikan pelumpuh otot (muscle relaxan), sedatif dan obat-obat penenang seperti klordiazepoxid (Librium) 10 mg 3-4 kali per hari atau diazepam (valium) 2-5 mg 3 kali sehari dapat diberikan. Pemijatan dapat saja dilakukan untuk mengurangi rasa sakit yang ada. Tortikolis yang berasal dari organic tidak mempunyai respon terhadap pengobatan secara medis, meskipun telah didapatkan bukti dari pengobatan dengan menggunakan amantadin dan haloperidol ( Gilbert 1972 ). Tetrabenazine juga dapat digunakan dan dapat berhasil pada tortikolis organik tetapi jarang, disebabkan harga yang mahal dan dapat menyebabkan Parkinson. Brudny dkk (1974) juga mengklaim terdapat manfaat dari mengajarkan pasien control secara folitional dengan menggunakan peralatan dari elektromiogram. Kadang dilakukan pembedahan untuk mengangkat saraf dari otot yang mengalami kelainan. Pembedahan dilakukan jika pengobatan lainnya tidak berhasil.

Penatalaksanaan secara operatif telah dianjurkan. Finey dan Hughson (1925) memisahkan N.Aksesorius pada bagian atas servikal 3-4. Dandy (1930) menggabungkan N.Aksesorius dengan bagian sensori servikal dan motorik pada bagian kanal spinal. Sorrensen dan Hamby (1966) telah melakukan pengamatan terhadap 71 kasus yang telah dilakukan operasi dan menemukan pasien yang telah dilakukan rhizotomi

servikal anterior dan pemisahan bagian subarachnoid pada spinal mempunyai hasil yang bagus. Terapi operasi ini dapat dilakukan jika sebelumnya pasien mendapat terapi toksin botulinum tetapi tidak menunjukkan perbaikan. Pada tortikolis kongenitalis dilakukan terapi fisik yang intensif untuk meregangkan otot yang rusak, yang dimulai pada bulan-bulan pertama. Jika terapi fisik tidak berhasil dan dimulai terlalu lambat, maka otot harus diperbaiki melalui pembedahan.

Terapi 1. Kasus ringan menunjukkan respon yang baik terhadap benzodiazepine sama halnya pada diazepam 10-40 mg 4 hari. Atau lorazepam 3-6 mg selama 4 hari dalam 2-3 kali pemberian. Pada kasus yang sama terapi bisa dimulai dengan dosis rendah kemudian ditingkatkan, hal ini dilakuakn untuk menghindari kekeringan pada mulut. 2. Dosis tinggi diberikan untuk Triheksilpenidil 20-40 mg/hari. Biasanya dosis ini diberikan kepada pasien yang menderita secara kronik. 3. Haloperidol 0,5 mg 2 kali sehari ditingkatkan hingga 5 mg selama 4 hari. 4. Baklofen dengan dosis tertinggi 120 mg/ hari menunjukkan hasil yang baik pada beberapa kasus. 5. Dengan melakukan pelatihan sensorik pada beberapa kasus menunjukkan hasil yang baik. 6. Injeksi pada 2 atau lebih otot leher dengan menggunakan toksin botulinum dibawah control EMG. Terapi sangat efektif terhadap gejala yang telah ada selama beberapa minggu atau bulan. Penggunaan terapi diatas memiliki efek samping disfagia. Injeksi diatas dapat diulang bila gejala kembali muncul.

7. Stimulasi pada bagian sensorik tertentu dapat dilakukan pada bagian anatomi tertentu. Stimulasi dilakukan berulangkali.

2.7 Prognosis Tortikolis umumnya dapat diatasi tetapi dengan adanya kejadian hysteria maka hal yang harus dilakukan ialah terapi kejiwaan (psikoterapi), abreasi atau hypnosis. Operasi radikal dari radikulotomi dan neurektomi memberikan hasil yang bagus pada beberapa kasus yang diduga penyebabnya adalah organic, meskipun kekakuan dapat terjadi setelah dilakukan operasi.

2.8 Kemungkinan Komplikasi - Pembengkakan otot akibat ketegangan terus-menerus - Muncul gejala neurologis akibat kompresi saraf

2.9 Pencegahan Sementara tidak ada pencegahan yang diketahui, pengobatan dini dapat mencegah memburuknya kondisi.

2.10 Rehabilitasi Medis Latihan dapat dilakukan sambil mengajak anak bermain, seperti menarik perhatiannya dengan meletakan mainan pada sisi yang berlawanan, sehingga leher anak akan teregang ke sisi lain. .

Penyangga kepala digunakan untuk membuat kepala bayi tetap ditengah pada saat pagi-siang hari, tidak digunakan pada malam hari karena dapat menyebabkan anak merasa panas atau gerah dan berkeringat.

Contoh latihan pada keadaan Torticollis dengan rotasi leher ke sebelah kiri : Pegang bayi dengan bagian kepalanya menumpu pada lengan bawah kanan. Sangga badan bayi dengan lengan atas kiri. Peluk atau dekap bayi sedekat mungkin dengan tubuh. Posisi ini bertujuan untuk meregangkan leher ke sebelah kiri.

Kemudian pangku bayi dengan posisi punggung membelakangi orang tua, sehingga bayi harus berusaha menoleh untuk melihat orang tuanya. Tujuannya adalah untuk merotasi leher ke kanan.

Ketika bayi sedang bersandar pada bahu orang tuanya, posisikan bayi sehingga dekat dengan pipi orang tuanya. Posisi ini bertujuan untuk membuat kepala menoleh ke kanan.

Tujuan latihan: - Untuk mempertahankan fleksibilitas tulang belakang dan otot-otot cervikal. - Untuk mengurangi intensitas spasme - mengkontrol posisi kepala yang benar - dan jika mengalami sakit, untuk mengurangi rasa sakit

Teknik efektif : - manual exercises untuk relaksasi daerah servikal - active corrective exercises dipantau oleh ahli terapi fisik dan diulang di rumah - electrical stimulation untuk mengkoreksi otot - pengendalian spasme menggunakan mesin biofeedback - pelatihan kembali di kolam renang - relaksasi - bila ada nyeri. menggunakan ultra-sound, bantalan pemanas/ heating pads

Terapi fisik Pengobatan terapi fisik ST panjang, sering berlangsung berbulan-bulan, itu harus teratur-satu atau dua kali per minggu. Selama sesi latihan : - Untuk menjaga berbagai gerakan yang berbeda dari cervical column dengan gentle, manual position - Untuk meregangkan setiap otot yang menyebabkan ST - Untuk merangsang dan membimbing kontraksi otot-otot pada posisi yang benar - Untuk relaksasi ketegangan otot lokal dengan otot santai gerakan rolling dan traksi manual di area servikal - Untuk memperbaiki lekukan kompensasi dari tulang belakang yang mungkin ada pada tingkat toraks atau lumbar - Posisi yang tepat untuk relaksasi otot-otot selama sesi pelatihan.

Latihan- latihan yang dapat dilakukan