de Carvalho PSP Rosa AL Bassi APF Pereira LAVD

Biomateriais aplicados a Implantodontia

Biomaterials applied to Implantology

Paulo Srgio Perri de Carvalho* Adalberto Luiz Rosa** Ana Paula Farnezi Bassi*** Luis Antonio Violin Dias Pereira****

RESUMO O meio pelo qual existe uma cooperao aceitvel entre o desenvolvimento e sustentao de tecidos, promovida pela ao mtua de cooperao entre biomaterial e tecidos, tem sido o motivo da ateno da cincia em relao aos biomateriais por muitos anos, e a base do tema da biocompatibilidade. Existem muitas maneiras pelas quais os materiais e tecidos podem ser postos em contato, de tal forma que esta coexistncia pode estar comprometida, e na busca de biomateriais, que so capazes de fornecer para o melhor desempenho em dispositivos foi baseada no entendimento de todas as interaes fenmenos dentro de biocompatibilidade. Neste trabalho, os autores citam as propriedades dos biomateriais a serem utilizados em Implantodontia, como tambm suas indicaes clnicas. Unitermos - Biomateriais; Biocompatibilidade; Osteoconduo; Osteoinduo; Osteognese. ABSTRACT There are many ways in which materials and tissues can be brought into contact such that this co-existence may be compromised, and the search for biomaterials that are able to provide for the best performance in devices has been based upon the understanding of all interactions within biocompatibility phenomena. In this paper, the authors related the biomaterials properties applied in Implantology and their clinical indications. Key Words - Biomaterials; Biocompatibility; Osteoconduction; Osteoinduction; Osteogenesis.

* Professor titular do Departamento de Cirurgia e Clnica Integrada - Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho - Unesp/Araatuba; Professor titular do Departamento de Estomatologia - Universidade de So Paulo/Bauru. ** Professor titular do Departamento de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial e Periodontia - Faculdade de Odontologia de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. *** Professora doutora de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial - Fundao Educacional de Santa F do Sul. **** Professor associado do Departamento de Histologia e Embriologia do Instituto de Biologia - Universidade Estadual de Campinas - Unicamp.

56

REVISTA IMPLANTNEWS 2010;7 (3a-PBA):56-65

Trabalho de Pesquisa Caderno Cientco

Introduo
A humanidade, desde pocas remotas, tem procurado maneiras de substituir tecidos vivos, quer seja porque estes so perdidos ou esto doentes, utilizando como substitutos substncias sintticas ou naturais, as quais, mais recentemente, tm sido genericamente chamadas de biomateriais. Vericando o histrico dos biomateriais na rea mdicoodontolgica, inmeras pesquisas tm sido realizadas na procura por substncias naturais ou sintticas que possam substituir tecidos corpreos, moles ou duros, perdidos. Antigos registros nos mostram a utilizao de substncias, como marm, osso seco, ouro, o de ouro, ligas de prata, entre outros materiais. A partir de 1800 observa-se o emprego de compostos sintticos para substituio ssea, quando pesquisadores preconizaram a utilizao do sulfato de clcio em defeitos sseos. Atualmente, graas ao grande desenvolvimento tecnolgico dos biomateriais, associado ao avano dos conhecimentos acerca da biologia do tecido sseo, tornou-se possvel inuenciar seletivamente a formao ssea controlando a qualidade e a quantidade de osso no interior das estruturas bucais. Contudo, a pesquisa do material de implante ideal para substituio do enxerto sseo autgeno, o melhor substituto sseo, ainda persiste como um dos maiores desaos da Odontologia moderna. Existe no mercado uma grande variedade de biomateriais, sintticos ou biolgicos, com tamanhos variveis de partculas e principalmente classicados quanto ao seu modo de ao: osteoconduo, osteoinduo ou osteognese1. Na Implantodontia, estes biomateriais devero ser utilizados como terapia complementar a instalao dos implantes. No entanto, interessante conhecer o potencial biolgico de cada material para indic-los nas diversas situaes clnicas. 1. Conceito de biocompatibilidade Em 2008, com o objetivo de unificar e ampliar os conceitos de biocompatibilidade, foi proposto o seguinte conceito: biocompatibilidade a habilidade de um biomaterial desempenhar sua funo desejada em relao a uma terapia mdica, sem induzir qualquer efeito local ou sistmico indesejvel ao benecirio da terapia; mas, gerando as respostas celulares e teciduais mais bencas naquela situao especca e otimizando as respostas clinicamente relevantes daquela terapia2. Assim, um o de sutura do tipo nylon que utilizado para aproximar as bordas de uma ferida operatria supercial biocompatvel porque ele atua com um determinado m e, mesmo sem ser incorporado pelo organismo, no provoca injrias e nem txico para o organismo. Da mesma

forma, ser biocompatvel um material que introduzido em uma cavidade ssea e que, aps o reparo sseo, ca incorporado ao osso neoformado. J algumas ligas metlicas, por exemplo, cromo-cobalto-molibdnio ou ligas de ouro, quando utilizadas como material de implante endsseo, apresentam aps um perodo de reparo uma cpsula de tecido conjuntivo ao seu redor, o que mostra que estes materiais metlicos no so biocompatveis para a nalidade a qual foram utilizados. A biocompatibilidade uma propriedade que os materiais devem apresentar para que eles possam ser utilizados em um sistema biolgico, sem provocar reaes adversas e nem impeam a diferenciao tecidual caracterstica do local da implantao. Entre as reaes adversas, que podem ser identicadas clinicamente com os biomateriais, esto a resposta inamatria aguda e crnica e resposta imune. A resposta inamatria aguda o processo que se inicia aps uma injria subletal aos tecidos ou por reaes imunolgicas especcas, sendo caracterizada por alteraes da permeabilidade vascular, permitindo o acmulo local de lquido (edema), brina, leuccitos, especialmente neutrlos e hemcias. Clinicamente a inamao aguda caracterizada pelos sinais tradicionais de tumor, calor, rubor, dor e perda parcial da funo. A inamao aguda pode evoluir de quatro maneiras diferentes: 1. Regenerao, quando o tecido lesado substitudo pelo mesmo tipo de tecido. 2. Cicatrizao, quando h destruio tecidual e substituio por tecido broso. 3. Formao de abscesso, que se caracteriza pela instalao de agentes piognicos. 4. Progresso para a inamao crnica3. A inamao crnica ocorre habitualmente quando o agente causador da leso inerte, insolvel ou muito pouco agressivo. Histologicamente este processo caracterizado pelo aumento da formao vascular, migrao e proliferao de linfcitos, macrfagos, clulas gigantes e broblastos com consequente aumento das bras de colgeno no local. Clinicamente, a inamao crnica caracterizada pela ausncia, ou pouca evidncia, dos sinais clssicos do processo inamatrio. Uma das possveis evolues da inamao crnica a reao de corpo estranho, a qual caracterizada pelo encapsulamento ou expulso de uma matria morta que foi implantada no organismo, mas que muito grande para ser fagocitada3. A resposta imune constitui-se em uma complexa srie de interaes celulares ativada pela entrada no organismo de material antignico; isto , aquele capaz de elicitar uma resposta com ativao de linfcitos de memria e/ou produo de anticorpos.

REVISTA IMPLANTNEWS 2010;7 (3a-PBA):56-65

57

de Carvalho PSP Rosa AL Bassi APF Pereira LAVD

2. Biomateriais colocado no corpo, sepultado parcial ou totalmente abaixo Biomaterial qualquer substncia construda de tal do epitlio, onde a inteno deix-lo por um signicativo forma que, sozinha ou como parte de um sistema compleperodo de tempo. considerado implante todo biomaterial xo, usada para dirigir, pelo controle de interaes com que no apresenta clulas vivas. Exemplo: hidroxiapatita, componentes de um sistema vivo, o curso de um procediosso mineralizado ou desmineralizado, vidro bioativo, immento diagnstico ou teraputico, quer seja em humanos plante osseointegrado etc. ou animais2. Enxerto uma pea de tecido que transferida de J o termo material odontolgico denido como sendo um local doador para um local receptor com o objetivo de uma substncia usada tanto direta como indiretamente e reconstruir o local receptor. Este tecido pode ou no receber que se aplica na prtese ou restaurao para o tratamento tratamento durante a transferncia. Implica na presena de odontolgico. Incluem todos os materiais utilizados nas tecido com vitalidade que foi obtido e utilizado no mesmo especialidades de aplicao clnica pelo prossional ou por tempo cirrgico. Exemplo: enxerto gengival livre, enxerto de tcnicos de laboratrio. Todos tecido conjuntivo, enxerto sseo so classicados como materiais autgeno em forma de partcula odontolgicos, sendo consideraou em bloco. Enxerto uma pea de tecido que do um subitem dos biomateriais. J o termo transplante se transferida de um local doador para Em Implantodontia, o teraplica a uma estrutura completa, mo substituto sseo utilizado tal como um rgo, que transum local receptor com o objetivo rotineiramente para nominar ferido de um local para outro ou de reconstruir o local receptor. biomateriais que so utilizade uma pessoa para outra com dos em diversas situaes, tais objetivo de restabelecer uma Este tecido pode ou no receber como: para o preenchimento de funo. Exemplo: transplante tratamento durante a transferncia. defeitos sseos, alvolos psdental. exodontia, espaos vazios entre os implantes osseointegra4. Classicao dos biomados instalados imediatamente e as paredes alveolares do terteriais utilizados em Implantodontia o cervical, para preenchimento do seio maxilar. Exemplos I. Quanto a origem de biomateriais so o osso liolizado desmineralizado, osso A. Autgeno ou autlogo: obtido de reas doadoras do pranorgnico e vidro bioativo. No entanto, deve-se ressaltar prio indivduo. que estes biomateriais devem ter indicaes precisas e no B. Homgeno ou homlogo: obtido de indivduos de espcie se deve exigir deles uma demanda biolgica irreal como, semelhante ao receptor4. C. Hetergeno ou xengeno: obtido de indivduos de esppor exemplo, a neoformao ssea a partir deles. Sabe-se cies diferentes do receptor, sendo mais comumente obtique a neoformao ssea um processo biolgico que acondos de bovinos e, eventualmente, de sunos ou caprinos5. tece, unicamente, a expensas da atividade osteoblstica e a D. Sinttico ou aloplstico: podem ser metlicos, cermicos qualidade do tecido sseo neoformado quando da presena ou plsticos. Estes materiais sintticos so denominados destes biomateriais, chamados de substitutos sseos no como materiais de implante. Entretanto, estes implantes, igual para todos e depende: (1) do material; (2) sua origem; em sua maioria, desempenham um papel fundamental no (3) das condies clnicas do local receptor; (4) do domnio preenchimento dos espaos apresentados pelos defeitos das indicaes e da tcnica cirrgica. sseos, sem haver uma incorporao siolgica. Os biomateriais devem possuir as seguintes propriedades: II. Quanto a reao biolgica A. Biotolerado: material caracterizado pela presena de te1. No induzir a formao de trombos como resultado do cido conjuntivo broso entre o implante e o tecido sseo. contato entre o sangue e o biomaterial. B. Bioinerte: material caracterizado por uma neoformao 2. No induzir resposta imunolgica adversa. ssea de contato (no h reao entre o leito e o implante). 3. No ser txico. C. Bioativo: material caracterizado por induzir uma reao 4. No ser carcinognico. sico-qumica entre o implante e o osso. o resultado de 5. No perturbar o uxo sanguneo. uma adaptao qumica e microestrutural com o tecido 6. No produzir resposta inamatria aguda ou crnica que sseo. impea a diferenciao prpria dos tecidos adjacentes. 3. Conceitos de implante, enxerto e transplante Implante o termo utilizado para denir qualquer dispositivo mdico constitudo por um ou mais biomateriais que III. Quanto a caracterstica fsica A. Anorgnico, inorgnico ou mineralizado: por meio de processo qumico, os componentes orgnicos so removidos

58

REVISTA IMPLANTNEWS 2010;7 (3a-PBA):56-65

Trabalho de Pesquisa Caderno Cientco

e a matriz inorgnica preparada na forma de grnulos com dimenses variadas6. B. Desmineralizado: por meio de processo qumico, os componentes inorgnicos e celulares so removidos permanecendo os componentes da matriz extracelular, podendo ou no incluir as BMPs7-8. C. Fresco: o material obtido e utilizado sem nenhum tipo de processamento. IV . Quanto a propriedade biolgica A. Osteocondutor: refere-se capacidade do biomaterial em conduzir o desenvolvimento de novo tecido sseo atravs de sua matriz de suporte (arcabouo). Assim, os materiais osteocondutores so biocompatveis e formam um arcabouo para deposio e proliferao celular com atividade osteoblstica. Se um material osteocondutor for inserido em um local ectpico (no sseo), ele no estimula neoformao ssea; pelo contrrio, os materiais permanecem relativamente inalterados encapsulados ou reabsorvem. Os materiais osteocondutores mais comuns usados na Implantodontia so os aloplsticos e os hetergenos. B. Osteoindutor: o processo de osteoinduo o processo pelo qual a osteognese induzida e envolve a formao de novo osso a partir do recrutamento de clulas imaturas e sua diferenciao em clulas osteoprogenitoras9. Os materiais homgenos e os autgenos so os agentes osteoindutores mais usados em Implantodontia. O osso liofilizado desmineralizado apresenta diferenas no potencial de osteoinduo conforme o mtodo de obteno, tempo de retirada do osso aps morte do doador, temperatura de armazenamento, tamanho de partcula e idade do doador10-11. No entanto, mais recentemente tem sido questionada a funo osteoindutora da maioria dos substitutos sseos12. Foi realizado um estudo da ao osteoindutora do osso autgeno na forma de partcula e em bloco. Implantou as duas formas de material subcutneo de ratos e obteve a osteoinduo nas duas apresentaes (partcula e em bloco) no tempo de 45 dias12. C. Osteognico: a osteognese o processo pelo qual as clulas sseas vivas e remanescentes no enxerto mantm a capacidade de formar matriz ssea. O enxerto sseo autgeno apresenta as atividades de osteognese, osteoinduo, osteoconduo e osteopromoo. Sugere que a atividade osteogentica destas clulas tenha a durao de quatro semanas (Fase I). J a sua atividade osteoindutora pela liberao das protenas sseas morfogenticas (BMP) permanece entre duas semanas e seis meses com o pico em seis meses (Fase II); enquanto a atividade osteocondutora mantida por meio de sua matriz inorgnica (Fase III) e a atividade osteopromotora quando a cortical, nos casos dos blocos sseos atuaria como membrana (Fase IV)13. O osso autgeno pode ser utilizado na forma de blocos (para aumentos horizontais e verticais de rebordo) e na forma de partculas (para preenchimento de cavidades ou defeitos sseos). As partculas podem ser obtidas por particulao dos blocos sseos (por meio dos particuladores de osso), raspa de osso (obtidas por meio dos raspadores sseos) e macerado (obtido pelos coletores de osso utilizados nas pontas de aspirao). O que diferencia as partculas so a sua dimenso e a qualidade do mecanismo de neoformao ssea, sendo que a melhor a particulada por meio dos particuladores, sendo que, tanto a raspa de osso14 como o osso macerado15 apresentem qualidades biolgicas. D. Osteopromotor: caracterizado pelo uso de meios fsicos (membranas ou barreiras) que promovem o isolamento anatmico de um local permitindo a seleo e proliferao de um grupo de clulas, predominantemente, osteoblastos nos casos de leito sseo, a partir do leito receptor, e simultaneamente impedem a ao de fatores concorrentes inibitrios ao processo de regenerao. Nesta tcnica impretervel que exista um espao biolgico entre a barreira ou membrana e o defeito sseo. A regenerao ssea guiada a tcnica que usa a osteopromoo como princpio biolgico. Est indicada para a regenerao ssea em alvolos frescos; defeitos sseos que tenham paredes sseas remanescentes; para promover a neoformao ssea ao redor de implantes instalados imediatamente aps a exodontia; para corrigir perda ssea (peri-implantar) que ocorreram aps a osseointegrao16. V . Indicaes para o uso dos biomateriais A. Manuteno do volume alveolar aps exodontia Em Implantodontia, a preocupao do prossional no ato da exodontia, avaliar a possibilidade de instalar implantes imediatos e, com isto, evitar a perda ssea em volume do alvolo. No entanto, de conhecimento corrente que o implante, para ter previsibilidade de sucesso, deve ter estabilidade inicial que conferida pela quantidade e qualidade ssea na regio associadas ao desenho do implante. Quando no possvel instalar implantes imediatamente aps a exodontia, o processo alveolar, dependendo da espessura da tbua ssea vestibular ao nal do processo de remodelao ssea, pode apresentar depresso na superfcie vestibular, o que implicaria na necessidade de enxertos sseos autgenos em bloco. Em um estudo realizado em 1967 foi observado que na maxila anterior h perda de 25% de volume sseo no primeiro ano e de 40 a 60% de espessura at o terceiro ano ps exodontia17. J na regio posterior, h perda ssea alveolar de 50% no mesmo perodo; no entanto, deve-se considerar que o volume inicial da maxila posterior duas vezes maior

REVISTA IMPLANTNEWS 2010;7 (3a-PBA):56-65

59

de Carvalho PSP Rosa AL Bassi APF Pereira LAVD

do que a maxila anterior13. Assim, a consequncia de uma exodontia torna-se preocupante para o implantodontista, que deve utilizar tcnicas que possibilitem a manuteno do volume do processo alveolar e instalao de implante posteriormente. Acredita-se que caso o defeito sseo for de cinco paredes (alvolo com paredes ntegras) o reparo sseo alveolar acontecer naturalmente. No entanto se a parede alveolar, normalmente a vestibular, tiver menos de 1,5 mm de espessura ou estiver ausente, o prossional dever utilizar materiais intra-alveolares (osso autgeno, osso mineralizado ou material aloplstico), associados a membranas que melhoram a previsibilidade de restaurao do contorno sseo original do processo alveolar13. Autores18 avaliaram o osso desmineralizado em alvolos ps-exodnticos e no obtiveram neoformao ssea, podendo este, muito provavelmente, estar relacionado alterao do pH e condies metablicas locais19. Existe a indicao da tcnica intitulada Bio-col para a preservao das paredes sseas alveolares. Nesta tcnica o autor utiliza o Bio-oss (material inorgnico de origem bovina) como material osteocondutor que , segundo o entendimento do autor, lentamente reabsorvido e substitudo por osso vital. Considera-se que o defeito sseo favorvel seria aquele que apresentasse pelo menos 2/3 da parede vestibular e que se o defeito for superior, a reconstruo deveria ser feita com osso autgeno20. Autores21 avaliaram em ces a ao de dois tipos de partcula de vidro bioativo em alvolos mandibulares ps-exodnticos e concluram que tanto o Biogran como o Biossilicato no s preservaram a altura ssea alveolar como possibilitaram a instalao de implantes, que osseointegraram. Quanto a utilizao da regenerao ssea guiada, um estudo22 comparou os rebordos sseos aps exodontias com e sem membranas. Aps seis meses, observaram perda ssea na crista de 0,38 mm versus 1,50 mm e

reabsoro horizontal de rebordo de 1,31 mm versus 4,56 mm, respectivamente. Para ter maior previsibilidade na tcnica da regenerao ssea guiada h a exigncia que a membrana que totalmente protegida pelo retalho mucoperiostal e que, na presena de dentes, ela que pelo menos 1 mm de distncia do espao periodontal e o espao biolgico seja mantido pela memria da membrana. Ou ainda que a membrana que suportada pela estrutura ssea dos septos interdentais ou pelo remanescente das paredes sseas alveolares. Caso no haja esta condio, pode-se utilizar osso autgeno particulado, biomaterial mineralizado ou sinttico. Nos defeitos sseos de quatro paredes a indicao de reconstruo recai sobre o osso autgeno ou osso mineralizado com membrana. Podendo, nestes casos, utilizar a tcnica descrita por Misch23, que sela o alvolo com tecido composto de mucosa e osso trabecular obtido do tber da maxila com o auxlio de broca trena de 6 a 10 mm de dimetro. Por outro lado, os defeitos sseos com duas e trs paredes exigem que o biomaterial a ser usado para reconstruo seja o osso autgeno combinado com membranas. J o defeito sseo de uma parede requer enxerto em bloco com xao por meio de parafusos. Da nossa experincia clnica e com base nos trabalhos de vrios autores, a instalao dos implantes em reas reconstrudas com qualquer biomaterial dever ser de quatro a seis meses aps a reconstruo alveolar. Caso clnico 1 Paciente submetido a exodontia do 21. Aps a exodontia, observou-se que a tbua ssea vestibular tinha menos do que 1,5 mm de espessura (Figura 1). Optou-se pelo preenchimento alveolar com GenOx Org associado (Figura 2); um antibitico, que um procedimento facultativo. Aps 120 dias, observou-se a manuteno do volume alveolar e o implante foi instalado.

Figura 1 Exodontia do elemento 21.

Figura 2 Preenchimento alveolar com GenOx Org.

60

REVISTA IMPLANTNEWS 2010;7 (3a-PBA):56-65

Trabalho de Pesquisa Caderno Cientco

B. Contorno de rebordo Existem casos, considerados limtrofes para instalao dos implantes, em que o tecido sseo remanescente suciente para estabilizar o implante; no entanto, h decincia de contorno de rebordo vestibular o que provoca, no momento da instalao do implante, deiscncia parcial da tbua ssea vestibular. Nestes casos, os biomateriais podem ser utilizados com o objetivo de melhorar o contorno do rebordo e, como consequncia, a harmonia da prtese considerando as dimenses dos dentes e o volume gengival. Os biomateriais mais indicados para melhorar o contorno de rebordo so os inorgnicos que mantm o volume e no so reabsorvidos. Quando houver a utilizao destes biomateriais devem-se usar membranas para proteger a rea e evitar que haja deslocamento do biomaterial. Nestes casos, no se espera neoformao ssea na rea que recebeu o material e o que se observa a incorporao do material ao leito receptor e a estabilizao do material por brose ou junto ao tecido mole adjacente. O importante que no haja exposio do biomaterial ao meio bucal, o que provocaria a sua contaminao e, como consequncia, o fracasso do procedimento cirrgico. Pode-se ainda utilizar o osso autgeno particulado o que seria, biologicamente, mais favorvel. Para evitar as complicaes resultantes da exposio do material, a rea dever ser bem selecionada apresentando tecido gengival espesso e queratinizado. No momento da reabertura dos implantes, observa-se parte do material junto ao tecido gengival e parte constituindo uma massa aderida ao osso. Para este procedimento, no est indicado o uso de biomateriais desmineralizados e vidro bioativo. Caso clnico 2 Paciente apresentou queixa em decorrncia do uso de prtese adesiva para substituio do dente 21 (Figura 8). Ao exame radiogrco periapical, observou-se altura ssea adequada instalao de implante osseointegrvel e, clinicamente, foi constatada espessura ssea ao nvel da crista alveolar, mas, na vestibular do processo alveolar, observou-se uma depresso. Foi planejada a instalao de implante no dente 21 e preenchimento da depresso com material inorgnico. Para a execuo deste procedimento, recomenda-se perfurar previamente o leito receptor, instalar o implante, acamar o material e proteg-lo com membrana absorvvel. Neste caso foi utilizada a hidroxiapatita Osteosynt e membrana de colgeno (Figuras 4 a 7).

Figura 3 Instalao do implante.

Figura 4 Depresso da face vestibular do processo alveolar e perfurao do leito receptor.

Figuras 5 e 6 Preparo do leito para preenchimento com material inorgnico.

REVISTA IMPLANTNEWS 2010;7 (3a-PBA):56-65

61

de Carvalho PSP Rosa AL Bassi APF Pereira LAVD

Figura 7 Vista vestibular da prtese instalada no elemento 21.

C. Preenchimento de defeitos sseo peri-implantar Autores24 realizaram um estudo histolgico em humanos e concluram que a reparao espontnea do defeito sseo peri-implantar acontece quando o espao entre o implante e a parede ssea de at 2 mm. Este resultado foi corroborado por outros trabalhos25. Foi demonstrado que 25% dos locais que apresentavam gaps superior a 2 mm repararam em comparao aos 78% dos gaps inferiores a 2 mm26. Sumarizando estes estudos, h evidncias que os defeitos sseos peri-implantares em implantes imediatos a exodontia inferiores a 2 mm no necessitam ser preenchidos, porque ocorrer reparao espontnea. Mas se os gaps forem superiores a 2 mm, o preenchimento do espao deve ser realizado e, se houver possibilidade, em associao com membranas. Nos casos de preenchimento dos defeitos sseos periimplantares, os biomateriais na forma de partcula cam aprisionados pelas paredes sseas, e para isto pode-se utilizar tanto os materiais desmineralizados, mineralizados, vidro bioativo ou osso autgeno particulado. O que se pretende com este procedimento : (1) o preenchimento do espao por osso neoformado e, por esta razo, o material a ser usado deve ter a propriedade osteocondutora; (2) evitar o defeito sseo peri-implantar que mais preocupante na regio da maxila anterior devido a esttica; (3) preservar a altura do processo alveolar inclusive os septos interdentais. Caso clnico 3 Aps a extrao do elemento 12, observou-se a presena de gap superior a 2 mm (Figura 8). O espao foi preenchido por hidroxiapatita. Aps dois anos, possvel visualizar na radiograa periapical a manuteno da altura do septo interdental e a imagem densa que demonstra a presena do material incorporado (Figura 9).

D. Aumento em altura e/ou espessura do processo alveolar No caso de processos alveolares atrcos, em espessura e/ ou altura, osso autgeno na forma de bloco est indicado e h contraindicao para o uso de materiais homgenos, hetergenos ou aloplsticos27. As reas doadoras mais comumente utilizadas so crista ilaca, calota craniana, mento ou linha oblqua. A seleo da rea doadora depende da relao cortio-medular e da quantidade de osso que ser necessria para a reconstruo. Sugere-se que para as reconstrues totais as mais indicadas seriam crista ilaca e a calota craniana. Quando a reconstruo engloba altura e espessura, simultaneamente, a crista ilaca mais indicada. Para as reconstrues em espessura, a calota craniana mais vantajosa devido: (1) haver pouca remodelao do enxerto durante o perodo de reparo; (2) qualidade ssea mais adequada para instalao de implantes; (3) perodo ps-operatrio

Figura 8 Radiograa periapical psoperatria imediata aps exodontia da raiz residual, instalao do implante e preenchimento do gap com hidroxiapatita.

Figura 9 Controle radiogrco psoperatrio de dois anos, com a prtese instalada.

62

REVISTA IMPLANTNEWS 2010;7 (3a-PBA):56-65

Trabalho de Pesquisa Caderno Cientco

com o mnimo de sintomatologia; (4) menor perodo de internao hospitalar. Para as reconstrues parciais, com perdas individuais ou de dois elementos dentrios, a linha oblqua pode ser indicada e, em perda de at quatro elementos, o mento seria a indicao mais adequada. Caso clnico 4 Paciente com ausncia do dente 22 e sem espessura ssea vestbulo-palatina. Por ser uma rea de pequenas dimenses, optou-se pela obteno de osso na linha oblqua (Figuras 10 e 11). Aps quatro meses, o implante foi instalado, sendo que a prtese foi confeccionada decorrido o perodo de osseointegrao (Figura 12). E. Levantamento da membrana do seio maxilar ou enxerto sinusal Para o procedimento cirrgico de elevao da membrana do seio maxilar (aumento em altura da regio posterior da maxila) indica-se o uso: (1) osso autgeno particulado; (2) osso autgeno particulado em associao a biomaterial; (3) somente biomaterial. Existe evidncia de que o tamanho das partculas importante para a manuteno do volume sseo conseguido no ps-operatrio imediato, sendo que o tamanho ideal seria entre 0,5 a 2,0 mm3,28. Foi observado que os enxertos sinusais realizados com material mineralizado (Bio-oss) mantiveram a altura ssea do enxerto; enquanto que nos espcimes onde se utilizaram osso autgeno ocorria remodelao ssea mais acentuada28. Por outro lado, um estudo comparou clnica e histologicamente a utilizao de enxertos sinusais realizados com osso autgeno (100%), osso autgeno (20%) e osso mineralizado (80%) e osso mineralizado (100%). Observaram em seus resultados que houve osseointegrao nos implantes instalados nas trs situaes, mas, o contato osso/implante foi maior nos espcimes que receberam 20% de osso autgeno e 80% de osso mineralizado29. Associando as informaes disponveis na literatura especializada com nossa experincia clnica, baseando-se na quantidade de osso calculada a partir da distncia entre a crista do alvolo e o assoalho do seio maxilar, padronizamos o seguinte protocolo: (1) distncia maior ou igual a 10 mm, instala-se o implante sem procedimento de enxerto sinusal; (2) distncia entre 7 e 10 mm, utilizase a tcnica de Summers; (3) distncia entre 5 e 7 mm, o enxerto sinusal poder ser realizado com biomaterial e a preferncia so os biomateriais mineralizados ou sintticos; (4) distncia inferior a 5 mm, utiliza-se enxerto sseo autgeno com predominncia cortical e/ou associao com biomateriais mineralizados ou sintticos. Caso clnico 5 Paciente com seio maxilar esquerdo pneumatizado e com remanescente sseo inferior a 3 mm (Figura 13). Optou-se pela associao de osso autgeno e material inorgnico para o enxerto sinusal (Figura 14). Decorridos 240 dias, foram instalados dois implantes que receberam as prtese aps quatro meses (Figura 15). Na instalao

Figura 10 Regio do elemento 22 aps descolamento mucoperiostal total.

Figura 11 Enxerto estabilizado com parafuso na regio do dente 22.

Figura 12 Vista vestibular da prtese.

REVISTA IMPLANTNEWS 2010;7 (3a-PBA):56-65

63

de Carvalho PSP Rosa AL Bassi APF Pereira LAVD

Figura 13 Descolamento da mucosa do seio maxilar e levantamento da parede vestibular com a mucosa do seio maxilar.

Figura 14 Seio maxilar aps preenchimento.

Figura 15 Radiograa periapical de controle de seis meses.

Figura 16 Lmina da amostra removida da regio do seio maxilar durante a instalao dos implantes. Presena de tecido sseo envolvendo partculas do biomaterial e do osso autgeno particulado.

dos implantes foi removido um fragmento para o exame histopatolgico (Figura 16) que mostra o osso neoformado envolvendo tanto as partculas sseas que no foram totalmente substitudas como partculas do material inorgnico utilizado (BioOss) nas mesmas condies.

Engenharia tecidual
A engenharia de tecidos uma rea multidisciplinar que aplica princpios das cincias biolgicas e da engenharia para o desenho, a construo e o crescimento de tecidos vivos; utilizando biomateriais, clulas e fatores de crescimento, isoladamente ou em combinao30. Para a produo de um novo tecido, devem-se combinar clulas ou substitutos celulares, arcabouos tridimensionais e compostos que possam estimular a formao do novo tecido, como os fatores de crescimento. Alm disto, uma tcnica cirrgica adequada

pr-requisito para a aplicao clnica dos conceitos da engenharia de tecidos. Experimentalmente, tal tcnica tem sido utilizada com o objetivo de reparar diferentes tecidos, como epitlios de revestimento e osso. Na engenharia de tecido sseo a maioria dos estudos est focada na fabricao de biomateriais que possam ser utilizados como arcabouos, na seleo das clulas e na construo do novo tecido sseo. O arcabouo ideal deve ser tridimensional, poroso com uma rede de poros interconectados e maiores do que 300 m, biocompatvel, biodegradvel e estvel mecanicamente. Os biomateriais que tm sido avaliados como potenciais arcabouos, para serem utilizados em engenharia de tecido sseo, incluem: (1) metais, como o titnio; (2) materiais sintticos orgnicos, como os polmeros e co-polmeros; (3) materiais sintticos inorgnicos, como hidroxiapatita e compsitos de fosfato de clcio; (4) materiais naturais orgnicos, como colgeno, cido hialurnico e quitosana; (5) materiais inor-

64

REVISTA IMPLANTNEWS 2010;7 (3a-PBA):56-65

Trabalho de Pesquisa Caderno Cientco

gnicos naturais, como hidroxiapatita coralina. As clulas-tronco multipotentes com potencial para se transformar em clulas formadoras de tecido sseo (osteoblastos) so as mais estudadas. Aquelas derivadas da medula ssea, que podem ser facilmente obtidas por aspirao no osso ilaco, manipuladas em laboratrio e reintroduzidas no mesmo paciente, so as clulas que tm atrado mais a ateno dos pesquisadores. Alm do potencial para se diferenciarem em osteoblastos, a possibilidade de rejeio bastante reduzida. Dentre os fatores de crescimento, as BMPs so aquelas que apresentam maior potencial e esto aprovadas para uso clnico nos procedimentos de regenerao ssea. At o momento, no existem drogas clinicamente disponveis com efeito anablico sobre os osteoblastos. Nosso grupo tem preferido investir na estratgia de que as prprias clulas poderiam funcionar como sistemas de liberao de fatores de crescimento, como durante o congresso European Society for Biomaterials realizado em 2009. Em um experimento pr-clnico, ao utilizarmos a combinao de clulas (indiferenciadas e diferenciadas em osteoblastos) com arcabouos de CaP/PLGA em defeitos crticos em calvria de ratos, observamos que havia maior formao ssea nos defeitos implantados com os biomateriais hbridos do que naqueles implantados somente com os arcabouos. Tais resultados so animadores e indicam um impacto benco da engenharia de tecido na formao ssea, no entanto, muitas outras pesquisas precisam ser realizadas at se chegar aplicao destes procedimentos nos pacientes.
Endereo para correspondncia Paulo Srgio Perri de Carvalho Rua Joaquim Pompeu de Toledo, 1051 - Jardim Nova Yorque 16018-435 - Araatuba - SP Tel./Fax: (18) 3623-4914 psperri@foa.unesp.br

Referncias bibliogrcas 1. Carvalho PSP, Violin LA, Bassi APF. Reviso e proposta de nomenclatura para os biomateriais. Implant News 2004;1:255-60. 2. Williams DF. On the mechanisms of biocompatibility. Biomaterials 2008;29(20):2941-53. 3. Montenegro MR, Franco M. Patologia. Processos gerais. So Paulo: Atheneu; 1999. 4. Lynch SE, Genco RJ, Marx RE. Tissue engineering. Chicago: Quintessence; 1999. 5. Fonseca RJ, Walter RV. Oral and Maxillofacial Trauma. Philadelphia: WB Sauders Company; 1997. 6. Novaes Jr AB, Taba Jr M, Pontes CC. Recursos e solues em implantes.In: Periodontia/ Cirurgia/ Cirurgia para implantes. So Paulo, Artes Mdicas, 2002. 7. Garg AK. Grafting materials in repair and restoration. In: Lynch SE, Genco RJ, Marx RE. Tissue engineering: applications in maxillofacial surgery and periodontics. Chicago: Quintessence; 1999. 8. Albrektsson T, Johansson C. Osteoinduction, osteoconduction and osseointegration. Eur Spine J 2001;10 Suppl 2:96-101. 9. Hardin CK. Banked bone. Otolaryngol. Clin. North Am 1994;27(5):911-25. 10. Schwartz Z, Mellonig JT, Carnes Jr DL, de La Fontaine J, Cochrain DL, Dean DD, Boyan BD. Ability of commercial demineralized freezedrived bone allograft to induce new bone formation. J. Period 1996;77(9):115-21. 11. Li H, Pujic Z, Xiao Y, Bartold P.M. Identication of bone morphogenetic proteins 2 and 4 in commercial demineralized freeze-dried bone allograft preparations: pilot study. Clin. Implant Dent. Relat. Res 2000;2(2):110-17. 12. Oliveira NK. Avaliao da neoformacao ssea apos implante de osso autgeno com diversos tamanhos e formatos na regio intramuscular de ratos. Trabalho de concluso de curso. Faculdade de Odontologia de Bauru; 2009. 13. Misch C. Implantes dentais contemporneos. So Paulo: Mosby; 2008. 14. Nunes Filho D, Luppino F, Yaedo RYF, Carvalho PSP. Avaliao microscpica da ao do osso autgeno associado ou no ao PRP em cavidades sseas de coes. Implant News 2007;4:263-69. 15. Coradazzi LF, Garcia-Junior IR, Manfrin TM. Evaluation of autogenous bon grafts, particulate or collected during ostetomy with implant burs: Histologic and histomorphometric analysis in rabbits. Int J. Oral Maxilofacial Implants 2007;22:201-7. 16. Novaes Jr AB, Novaes AB. Regenerao ssea guiada. In Cirurgia periodontal com nalidade prottica. So Paulo: Artes Mdicas; 1999. 17. Carlsson GE, Thilander H, Hedegard B. Changes in contour of the maxillary alveolar process

18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30.

after extractions with or without of an under immediate full denctore. Acta Odontol. Scand 1967;25:21-43. Becker W, Becker B. Guided tissue regeneration for implants placed into extraction sockets: a study in dogs. J. periodontol.1991, v.62, p. 703-709. Kricheldorf F. Substitutos sseos. Quando utiliz-los? In: Carvalho, PSP, Osseointegrao viso contempornea da implantodontia. So Paulo: Quintenssence; 2009. Sclar AG. Soft tissue and esthetic considerations: in implant Therapy. Quintessence books: 2003.p.282. Roriz VM, Rosa AL, Peitl O, Zanotto ED, Panzeri H, Oliveira PT. Efcacy of bioactive glassceramic (Biosilicate) in the maintenance of alveolar ridges and in the osseointegration of titanium implants. Clinical Oral Dental Research 2010;21:148-55. Lekovic V, Keeney EB, Weinlaender M. A bone regeneration approach to alveolar ridge maintenance following tooth extraction: report of 10 cases. J. Periodontol 1997;68:563-70. Mish CE, Diestsh F, Misch CM. A modied socket seal surgery: a composite graft approach. J. Oral Implanttol 1999;25:244-50. Palantonio M, Tsolci M, Sacarano A. Immediate implantation in fresh extraction sockets. A controlled clinical and hstological study in man. J. Periodont 2001;72:1560-71. Covani U, Maconcini S, Galassini G, Cornelini R, Santini S, Barone A. Connective tissue graft used as a biologic barrier to cover an immediate implant. J. Periodontology 2007;78:1644-49. Botticelli D, Berglundh T, Lindhe J. Hard-tissue alterations following immediate implant placement in extractinon sites. J. Clin. Periodontol 2004;31:820-28. Pallensen L, Schou S, Aaboe M, Hjorting-Hansen E, Nattestad A, Melssen F. Inuence of particle size of autogenous bone graft on the early stages of bone regeneration: a histological and steriologic study in rabbit calvarium. Int. J. Oral Maxillofac. Implants 2002;17:498-506. Schlegel KA, Fichtner G, Schultze-Mosgau S, Wiltfang J. Histological ndings in sinus augmentation with autogenous bone chips versus a bovine bone substitute. Int. J. Oral Maxillofac. Implants 2003;18:53-58. Hallman M, Sennerby L, Lundgren S. A clinical and histologic evaluation of implant integration in the posterior maxilla after sinus oor augmentation with autogenous bone, bovine hidroxyapatite or 20:80 mixture. Int. J. Oral Maxillofacial Implants 2002;17:635-43. Rosa AL, Crippa GE, de Oliveira PT, Taba M Jr, Lefebvre LP, Beloti MM. Human alveolar bone cell proliferation, expression of osteoblastic phenotype, and matrix mineralization on porous titanium produced by powder metallurgy. Clin Oral Implants Res 2009;20(5):472-81.

REVISTA IMPLANTNEWS 2010;7 (3a-PBA):56-65

65