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monogrco: ecografa urolgica

Arch. Esp. Urol., 59, 4 (325-331), 2006

RENTABILIDAD DE LA ECOGRAFA EN UN SERVICIO DE UROLOGA. Miguel ngel Nogueras Gimeno, Mara Cruz Marrn Penn, Carlos Guinda Sevillano y Ricardo Espuela Orgaz.
Servicio de Urologa. Hospital Santa Brbara. Soria. Espaa.

Resumen.- La ecografa ha demostrado ser una prueba diagnstica de gran sensibilidad, especicidad y exactitud. El urlogo es el profesional mas capacitado para sacar el mximo rendimiento a esta tcnica, de forma que la disponibilidad de ecgrafos por parte de los Servicios de Urologa racionaliza y limita la demanda de ecografas, disminuye de forma importante la peticin de exploraciones radiolgicas y reduce el nmero de cistoscopias, siendo un elemento indispensable en las consultas de Alta Resolucin. Presentamos la estadstica sobre la utilizacin de la ecografa en nuestro Servicio, en el que ha desaparecido la demanda de ecografas desde las Consultas de Urologa al Servicio de Radiodiagnstico. La tasa de utilizacin es muy alta y reeja el criterio funcional de uso de los ecgrafos.

Al analizar la rentabilidad econmica nos hemos encontrado con la ausencia casi total de ensayos clnicos controlados que comparen desde el punto de vista de rentabilidad econmica las distintas tcnicas de imagen utilizadas en Urologa. No existen estudios de costes que comparen las ecografas realizadas por urlogos con las ecografas solicitadas a los Servicios de Radiologa. Palabras clave: Ecografa. Rendimiento. Ecacia. Tasa de utilizacin Coste-benecio. Variabilidad. Ecografa urolgica. Summary.- Ultrasonography has demonstrated to be a precise test with high sensitivity and specicity. The urologist is the most capable professional to obtain the maximum effectiveness of this technique, so that the availability of ultrasound machines in urology departments rationalizes and limits the demand of ultrasound tests, diminishes signicantly the indication of radiological tests and the number of cystoscopies, being an indispensable element in high-resolution ofce consultations. We report the statistics of the use of ultrasound in our department, with the disappearance of the demand of ultrasound tests from the urology outpatient clinic to the radiology department. The use rate is high, reecting the functional criteria for use of the ultrasound equipment. In the economic analysis we found there is an almost complete absence of controlled clinical trials comparing the cost effectiveness of imaging tests in urology. There are not cost studies comparing ultrasounds performed by the urologist with those performed by radiologists. Keywords: Ultrasound. Cost effectiveness. Efcacy. Use rate. Cost benet. Variability. Urological ultrasound.

Correspondencia

Miguel Angel Nogueras Gimeno C/Almazn, 15, 3 B 42004 Soria (Espaa) miguelnogueras@yahoo.es

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M. A. Nogueras Gimeno, M. C. Marrn Penn, C. Guinda Sevillano y cols.

INTRODUCCIN La ecografa constituye la aportacin ms importante de los ltimos 20 aos al diagnstico urolgico. Se considera en la actualidad como la tcnica inicial de diagnstico por imagen en gran nmero de patologas urolgicas, y un mtodo ideal para el seguimiento de los pacientes. Es la tcnica de imagen ms extendida y los actuales ecgrafos nos proporcionan imgenes del rin, vejiga, prstata, pene y escroto que eran impensables hace unos aos. La ecografa es una tcnica de alta sensibilidad, segura, inocua, rpida y de bajo coste. La urologa es una especialidad en que las tcnicas de diagnstico por imagen son imprescindibles y por ello es lgico que la ecografa se haya incorporado directamente a la especialidad y su utilizacin se realice de forma directa por el urlogo. Hoy da, se admite que la utilizacin de los ecgrafos, adems de la especialidad de Radiologa, se realice por especialidades de diversas reas quirrgicas y mdicas, que dispongan de la adecuada formacin y experiencia. Esta tendencia a la utilizacin de la ecografa ms all de los Servicios de Radiologa ha sido reforzada por la aparicin de equipos ms baratos, de dimensiones ms reducidas y mayor movilidad. Actualmente, los ecgrafos urolgicos son muy verstiles, ya que los equipos pueden trasladarse con facilidad al gabinete de exploracin o de pruebas especiales, a la consulta, a la cabecera de la cama del paciente hospitalizado o al quirfano. Esta versatilidad es esencial para responder a los retos que nos presenta la ecografa urolgica, tanto en su aspecto diagnstico como en la ecografa intervencionista. RENTABILIDAD EN EL DIAGNSTICO Al valorar las aportaciones de la ecografa urolgica nos referimos a las tecnologas e indicaciones plenamente aceptadas y difundidas ya sean a nivel diagnstico o intervencionista, sin entrar en las nuevas tecnologas que estn en periodo de implantacin y difusin. Existen magnicas revisiones de conjunto que recogen las indicaciones actuales de la ecografa diagnstica como la de Passas, J. (1) y McAchran (2), o como la de Rodrguez-Patrn, R (3) sobre biopsias prostticas ecodirigidas. Por ello, nuestro inters se dirige al anlisis del rendimiento que podemos esperar al aplicar esta prueba diagnstica. Al valorar la ecografa como prueba instrumental diagnstica debemos determinar el grado en que la ecografa puede distinguir entre individuos

que presentan una patologa urolgica y los que no la padecen. Ello implica un razonamiento de tipo probabilstico que se expresa en parmetros como sensibilidad, especicidad, valores predictivos, exactitud o ndice de correlacin de Pearson que son los que caracterizan y permiten valorar una prueba diagnstica. Sera deseable disponer de estos parmetros en la aplicacin de la ecografa a cada una de las patologas urolgicas y situaciones clnicas, pero la revisin de la literatura sobre el tema nos indica que todava carecemos de muchas de estas informaciones. No obstante, en la Tabla I recogemos la rentabilidad de la ecografa urolgica en procesos urolgicos comunes que requieren de exploraciones por imagen. En esta revisin realizada siguiendo un criterio histrico hemos recuperado aquellos trabajos que consideramos de mayor relevancia, especialmente porque cuanticaban la ecacia diagnstica de la ecografa, ya que la mayora de las publicaciones son trabajos de tipo observacional sin anlisis estadstico sobre su ecacia. Desde la introduccin de la escala de grises, la ecografa ha demostrado una gran sensibilidad, especicad y exactitud como prueba diagnstica. nicamente ha defraudado las expectativas depositadas en ella en caso concreto del diagnstico por imagen del cncer de prstata, aunque no debe obviarse al plantear la estrategia de la biopsias prostticas. RENTABILIDAD PROFESIONAL Y SOCIAL El campo de aplicacin de la ecografa urolgica abarca todo el aparato urinario y genital masculino. Su capacidad para ofrecer las informaciones esenciales de forma inocua, rpida y sencilla la convierten en una de las tcnicas de imagen de mayor ecacia y difusin. La ecografa es capaz de ofrecer las respuestas que todo urlogo se plantea ante un paciente, despus de realizar la correspondiente historia clnica y exploracin. Su accesibilidad y alta sensibilidad hacen que gure en el inicio de los algoritmos diagnsticos de una gran mayora de patologas urolgicas donde se precisan pruebas de alta sensibilidad al inicio de las exploraciones complementarias. El rendimiento de las exploraciones ecogrcas depende de la experiencia del operador en el momento de adquirir e interpretar las imgenes como al correlacionarlas con las posibilidades patolgicas de cada cuadro clnico y de cada rgano explorado. Igualmente depende del uso de la tecnologa adecuada. A pesar de su aparente simplicidad la ecografa

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exige una adecuada formacin y experiencia para garantizar la realizacin de un examen ecogrco correcto, ya que en el caso de exmenes ecogrcos defectuosos puede llevar a resultados falsamente positivos o negativos, de nefastas consecuencias para el paciente. No hay que olvidar que en la secuencia del acto mdico, cada exploracin debe aportar los hallazgos que se realizan en su ptimo nivel de calidad. Los exmenes defectuosos dan resultados inaceptables para el profesional y para el paciente, con la consiguiente responsabilidad para el mdico. Si toda tcnica urolgica conlleva la necesidad de

una buena formacin, para practicarla con garantas, la ecografa todava ms. La ecografa tiene un enorme valor en la asistencia clnica diaria porque mejora la capacidad resolutiva del urlogo en tres aspectos: - En el diagnstico: es una exploracin de alta sensibilidad y especificidad, fiable, inocua, accesible y econmica. Con la ventaja de que puede repetirse todas las veces que se crea conveniente.

TABLA I. RENTABILIDAD DIAGNSTICA DE LA ECOGRAFA EXPLORACIN Hidronefrosis Masas renales Diferencia entre masas renales vascularizadas o no Deteccin de litiasis en pacientes con clico nefrtico Deteccin de patologa urolgica en Urgencias Medida del residuo vesical Deteccin de tumores vesicales TCNICA Ecografa externa Ecografa externa NDICE Sensibilidad: 90-100% Especicidad: 90-98% Exactitud: 98% REFERENCIA Pollack H.M. y cols. (4) Talner L.B. y cols. (5) Spahn M. y cols. (6) Patlas M. y cols. (7) Nargund V.H. y cols. (8) Corabian P. (9) Malone P.R. (10)

Doppler color Sensibilidad: 100% Ecografa externa Ecografa externa Ecografa externa Ecografa externa Sensibilidad: 93% Especicidad: 95% Sensibilidad: 84% Especicidad: 97% ndice de correlacin: 0,86 0,98 Exactitud: <5mm.: 38% 5-10mm.: 82% >10 mm: 100% Sensibilidad: 84% Especicidad: 67%

Deteccin del cncer de prstata (post T.R. y PSA) Deteccin de recidiva del cncer de prstata post-prostatectoma Masas escrotales intratesticular o extratesticular Deteccin de tumores intratesticulares

Ecografa transrectal

Aarnink R.G. y cols. (11)

Doppler color Sensibilidad: 86% Especicidad: 100% Ecografa externa Ecografa externa Exactitud: 100% Sensibilidad: 100%

Sudakoff G.S. y cols. (12)

Coret A. y cols. (13) Gallardo E. y cols. (14)

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- En el seguimiento de los pacientes: la exploracin puede ser repetida todas las veces que se quiera y comparar las imgenes con los datos anteriores. Adems suministra informacin sobre la evolucin y morfologa del rgano estudiado, especialmente en las patologas urolgicas ms frecuentes como son la HBP, clicos nefrticos, hidronefrosis y tumores vesicales. - En el tratamiento: permite la colocacin de nefrostomas percutneas, mediante la puncin ecodirigida que resulta de gran sencillez. Igualmente permite la puncin y evacuacin de quistes renales o colecciones perirrenales. Es el instrumento imprescindible en la realizacin de biopsias prostticas ecodirigidas, ya sea por va transrectal o transperineal. Tambin nos permite la puncin de abscesos prostticos por va transperineal. En su manejo, el urlogo es el profesional ms capacitado para sacarle su mximo rendimiento ya que est en la mejor posicin para confrontar los hallazgos de la imagen con la historia clnica y la exploracin fsica, situando la imagen en el adecuado contexto de la clnica. Esta confrontacin de la imagen con la clnica es el valor aadido que ofrece la ecografa urolgica puesta en manos del urlogo. Hace aos que nuestro grupo defendemos un concepto que denominamos Ecografa Urolgica Integral (15), que consiste en que el urlogo disponga en su consulta y sala de exploraciones de un ecgrafo universal apto para ecografa externa y transrectal. Con este instrumento el urlogo obtiene en le mismo acto de la consulta un diagnstico ecogrco-morfolgico del aparato urinario y genital que en muchas ocasiones es suciente para establecer un diagnostico y establecer inmediatamente una pauta de tratamiento. Mediante la Ecografa Urolgica Integral como concepto y mtodo de exploracin, podemos conocer el estado del aparato urinario superior e inferior, o del aparato genital en un breve periodo de tiempo de 5 a 10 minutos, resultando la primera prueba complementaria esencial para completar la hiptesis diagnstica. Esta accesibilidad de la ecografa y su versatilidad la sitan como el complemento perfecto para las Consultas de Alta Resolucin, donde el paciente acude con una sospecha diagnstica o un cuadro sintomtico y en el mismo acto mdico se realiza la historia clnica, la exploracin y todas las pruebas complementarias, nalizando la consulta con el diagnstico del paciente y la orientacin teraputica. El manejo directo del ecgrafo por parte del urlogo tiene varias consecuencias: -La realizacin de ecografas por parte del Servicio de Urologa, racionaliza y limita la deman-

da de ecografas hasta ahora solicitadas a los Servicios de Radiologa -Disminuye de forma importante la peticin de exploraciones radiolgicas, como urografas y T.C. -Disminucin de cistoscopias y otras exploraciones agresivas. La combinacin de ecografa y citologa, o ecografa y el test NMP22 BladderCheck, permite seguir la evolucin de los tumores vesicales en pacientes sometidos a RTU. -Un aumento de la ecacia y eciencia asistencial al disminuir el numero de pruebas, nmero de revisiones, y favorecer la consultas de alta resolucin. Tradicionalmente los Servicios de Urologa son grandes demandantes de ecografas diagnsticas al Servicio de Radiologa, por lo que la dotacin de ecgrafos en los Servicios de Urologa podra cubrir todas las necesidades de exploraciones ecogrcas que realizaran los propios urlogos. Sin embargo existe una gran variabilidad en cuanto a la dotacin de equipos de ecografa entre unos Servicios de Urologa y otros y en cuanto al uso y rendimiento que los profesionales hacen de ellos. Hay profesionales que deenden que todos los facultativos de un Servicio de Urologa deberan estar formados en ecografa y disponer de un ecgrafo en todas las consultas y quirfano. Sin embargo en la mayor parte de los Servicios de Urologa espaoles solo se dispone de un ecgrafo por Servicio que es destinado a la Sala de Exploraciones Especiales y quirfano, por lo cual la inmensa mayora de las exploraciones ecogrcas demandadas por los urlogos siguen siendo realizadas por los Servicios Centrales de Radiodiagnstico. El problema es que no existe un consenso o protocolo sobre el equipamiento mnimo de ecgrafos en los Servicio de Urologa, ni sobre el tiempo mnimo que debe dedicarse a cada estudio. Esta variabilidad en la implantacin de la ecografa en los Servicios de Urologa espaoles reeja diversos problemas subyacentes de la Sanidad Espaola, como son la insuciencia presupuestaria para la dotacin y actualizacin tecnolgica de los hospitales, la resistencia de los Servicios de Radiologa a perder la ecografa urolgica, o la diferente implicacin de los urlogos espaoles en esta tcnica. Adems de reejar los problemas subyacentes, tambin existen distintos puntos de vista de lo que debe ser la ecografa diagnstica en Urologa: - Los que piensan que los ecgrafos deben de estar nicamente en los Servicios de Radiodiagnstico.

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- Los que siguen un criterio estructural y consideran al ecgrafo como un instrumento complementario de uso limitado a solo unas escasas patologas y encaminado a las actuaciones de ecografa intervencionista, por lo cual estiman que la dotacin de ecgrafos debe reducirse a uno por Servicio. - Los partidarios de seguir un criterio funcional, como nosotros, que contemplamos el ecgrafo como un instrumento indispensable, como son los guantes de tacto o el fonendoscopio, considerando que los ecgrafos deben de estar disponibles en consulta, planta de hospitalizacin y en quirfano, es decir all donde hay un paciente urolgico. En este caso el nmero de ecgrafos debe ser mltiple en funcin del volumen del Servicio y de la poblacin atendida. No existen datos de libre acceso publicados por las Consejeras de Sanidad de las distintas Comunidades Autnomas que nos permitan analizar y comparar el grado de implantacin y rendimientos de la ecografa en los Servicios de Urologa. A travs de contactos personales y alguna publicacin como la del Instituto Galego de Medicina Tcnica (16) podemos formarnos una idea aproximada del estado de esta cuestin. La mayor implantacin de la ecografa urolgica en Espaa se ha realizado en sector privado donde el ecgrafo es un accesorio indispensable en

consultas, sala de exploraciones especiales y quirfano. Muchos urlogos espaoles, con ejercicio profesional privado o mixto, conesan que el ecgrafo se ha convertido en un instrumento indispensable en su consulta y consideran inimaginable volver al modelo de consulta clsica donde las primeras exploraciones por imagen se solicitaban al Servicio de Radiologa. En el sector pblico la implantacin es totalmente dispar, reejando las tres tendencias anteriormente expuestas, aunque la mayora de los Servicios de Urologa disponen al menos de un ecgrafo por Servicio, todava estamos muy lejos de la implantacin de los ecgrafos en las consultas de urologa de forma generalizada. En la siguiente Tabla (Tabla II) presentamos la estadstica de nuestro Servicio, perteneciente a un hospital de rea, nivel II, que consideramos que es uno de los hospitales que mayor utilizacin hacen de le ecografa urolgica. En nuestro Servicio la implantacin de la ecografa se ha realizado siguiendo un criterio funcional. Aprovechando al mximo la versatilidad y movilidad de los ecgrafos hemos conseguido que siempre haya un ecgrafo donde el urlogo lo necesite. Las ecografas demandadas por el Servicio de Urologa las realiza el propio Servicio, ya sean ecografas diagnsticas o intervencionistas. El servicio de Radiologa realiza nicamente las ecografas solicitadas por el Servicio de Urgencias u otras especialidades.

TABLA II. UTILIZACIN Y RENDIMENTO DE LA ECOGRAFA EN EL HOSPITAL SANTA BARBARA-SORIA 2003 TOTAL DE ECOGRAFAS Ecografas renales Ecografas vesicales Ecografas escrotales Ecografas transrectales Total de ecografas/1000 habitantes Ecgrafos existentes en el Servicio de Urologa Facultativos /ecgrafos Total nmero de consultas Consultas/1000 habitantes Ecografa/consulta 5.784 1.525 3.721 258 280 64,6 2 2,5 7.673 85,7 0,75 2004 5.545 1.390 3.672 185 298 61,9 2 2,5 7.534 84,1 0,73

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RENTABILIDAD ECONMICA Tal vez sea porque sus ventajas son evidentes a simple vista, apenas existen estudios basados en evidencias cientcas sobre la rentabilidad de la ecografa en el campo de la urologa. Podemos encontrar algn artculo de opinin pero no existen ensayos clnicos controlados que comparen desde el punto de vista de rentabilidad econmica, las distintas tcnicas de imagen utilizadas en el diagnstico urolgico. Todos los especialistas familiarizados con la ecografa tenemos la experiencia y convencimiento de que los estudios ecogrcos son ms econmicos que otras tcnicas, pero en nuestro pas no existen estudios de evaluacin econmica dirigidos a evaluar el coste de la ecografa comparada con otros procedimientos. Si recurrimos a la Base de datos de Evaluacin Econmica del NHS ( The NHS Economic Evaluation Database- NHS EED) (17) encontramos algunas referencias que conrman nuestra primera impresin. La NHS EED es producida por el Centre for Reviews and Dissemination( NHS CRD) en la Universidad de York (Gran Bretaa). El NHS CRD dene la evaluacin econmica como una de las tres opciones siguientes: a- Un anlisis coste-benecio, que mide tanto el coste como los benecios en trminos econmicos y calcula los benecios econmicos netos o las perdidas. b- Un anlisis coste-efectividad que compara intervenciones con un resultado comn para descubrir cual de ellas produce el mximo resultado para la misma aportacin de recursos en una determinada poblacin. c- Un anlisis coste-utilidad, que mide los benecios de tratamiento o tipos de atencin alternativos recurriendo a medidas de utilidad claramente denidas, como los Aos de Vida Ajustados por Calidad. En la base de datos de NHS CRD hemos encontrado algunos estudios de tipo coste-efectividad relacionados con el uso de la ecografa en el campo de la urologa, aunque y que sealar que son muy escasos e incompletos. Un estudio de anlisis coste-efectividad destinado a evaluar las masas renales detectadas por urografa, comparando la ecografa y TC (18) concluye que la sonografa es el mtodo mejor en dicha comparacin, debiendo reservarse el TC para un nmero delimitado y especco de indicaciones.

Sin embargo en otro estudio de anlisis coste-efectividad para evaluar el uso de la ecografa utilizada de forma sistemtica en la fase temprana de los clicos renales (19), el uso de la ecografa incrementaba los costes del diagnstico, pero los resultados de este estudio deben ser tratados con precaucin porque exista un alto porcentaje de falsos positivos para la ecografa en la fase temprana del clico nefrtico, y el anlisis econmico estaba basado exclusivamente en los costes. En otro estudio (20) de anlisis de costes en pacientes necesitados de cateterismo vesical en el post-operatorio se realiz una comparacin entre la utilizacin de ecgrafos porttiles para la determinacin del volumen vesical en comparacin con el cateterismo vesical intermitente. Aunque no hubo una diferencia estadsticamente signicativa respecto a los episodios de infeccin urinaria entre el grupo en que se realiz ecografa vesical y el grupo de cateterismos, se apreciaba una tendencia menor hacia las infecciones en el grupo en que se utiliz la ecografa para la medida del volumen residual vesical. El uso de ecgrafos porttiles para medir el volumen de orina residual evita los cateterismos innecesarios. Sin embargo el anlisis econmico es defectuoso para sacar conclusiones de tipo econmico sobre costebenecio, comparando estos dos mtodos. El estudio concluye que la ecografa es precisa, disminuye el nmero de cateterismos, reduce los costes de tiempo y provee una alta satisfaccin al paciente. En todas las bases de datos aparecen diversos estudios que se enuncian con anlisis de coste-efectividad, pero la realidad es que no son evaluaciones econmicas y mucho menos un anlisis de coste-benecio comparando la ecografa con otras alternativas. No existe ningn estudio de costes que compare la ecografa realizada por urlogos en sus consultas, con el sistema tradicional de ecografas solicitadas desde consulta a los Servicios de Radiologa. Todo ello nos hace concluir que es necesaria la realizacin de estudios de evaluacin que incluya todos los costes econmicos adems de los benecios de salud para el paciente y la comunidad. BIBLIOGRAFA y LECTURAS RECOMENDADAS (*lectura de inters y ** lectura fundamental) **1. PASSAS MARTINEZ, J.; RODRIGUEZ ANTOLIN, A.; DE LA ROSA, S.: Ecografa en Urologa. Actas Urol. Esp., 26: 650, 2002. **2. MCACHRAN, S.E.; DOGRA, V.; RESNICK, M.I.: Ofce urologic ultrasound. Urol. Clin. North Am., 32: 337, 2005.

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**3. RODRGUEZ PATRN, R.; MAYAYO, T.; ALONSO, M. y cols.: Resultados de una serie de 6.000 pacientes con biopsia transrectal ecodirigida de prstata. Parte I. Anatoma patolgica, tacto rectal, ecografa transrectal y PSA. Arch. Esp. Urol., 58: 611, 2005. 4. POLLACK, H.M.; BANNER, M.P.; ARGER, P.H. y cols.: The accuracy of gray-scale renal ultrasonography in differentiating cystic neoplasms from benign cysts. Radiology., 143: 741, 1982. 5. TALNER, L.B.; SCHEIBLE, W.; ELLENBOGEN, P.H. y cols.: How accurate is ultrasonography in detecting hydronephrosis in azotemic patients?. Urol. Radiol., 3: 1, 1981. 6. SPAHN, M.; PORTILLO, F.J.; MICHEL, M.S. y cols.: Color Duplex sonography vs. computed tomography: accuracy in the preoperative evaluation of renal cell carcinoma. Eur. Urol., 40: 337, 2001. 7. PATLAS, M.; FARKAS, A.; FISHER, D. y cols.: Ultrasound vs CT for the detection of ureteric stones in patients with renal colic. Br. J. Radiol., 74: 901, 2001. 8. NARGUND, V.H.; CUMMING, J.A.; JERWOOD, D. y cols.: Ultrasound in urological emergency: results of self audit and implications for training. Int. Urol. Nephrol., 28: 267, 1996. *9. CORABIAN, P.: Bladder ultrasound scanning for the measurement - technology assessment report. Bladder ultrasound scanning for the measurement of post-void residual urine volume. The Health Technology Assessment Unit. Alberta Heritage Foundation for Medical Research. http://www.ahfmr.ab.ca/hta/hta-publications/briefs/Bladder.1.php 10. MALONE, P.R.: Transabdominal ultrasound surveillance for bladder cancer. Urol. Clin. North Am., 16: 823, 1989. 11. AARNINK, R.G.; BEERLAGE H.P.; DE LA ROSETTE J.J. y cols.: Transrectal ultrasound of the prostate: innovations and future applications. J. Urol., 159: 1568, 1998.

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