MANIOBRAS DE TOMA DE PRESIN ARTERIAL Adalberto Amaya A. MD. Coordinador semiologa y laboratorio de simulacin clnica. Facultad de Medicina. U.

de La Sabana INTRODUCIN Incontables son los momentos en nuestra prctica mdica en los cuales realizamos la toma de signos vitales y obviamente incluimos dentro de dicho procedimiento el de la toma de presin arterial. Es algo que damos por conocido y dominado desde todo punto de vista y no pensamos que sea necesario el repasar conceptos fundamentales desde una visin semiotcnica (Procedimiento) y semitica (Interpretacin de signos) con respecto al procedimiento en mencin. Como todo en Medicina, nunca existe un concepto que no haya que repasar o afianzar en aras de la excelencia del ejercicio profesional, es ms, me atrevera a asegurar que estos temas fundamentales son tan obvios que muchas veces durante nuestra formacin no se tomaron el trabajo de explicarnos adecuadamente gran parte de los mismos y terminamos por aprenderlos por rutina o por continuidad de un proceso exigido por la prctica pero menospreciado en el momento del anlisis. Me propongo hacer una breve revisin conceptual que facilite recordar lo fundamental y espero, en lo posible ampliar el contenido conceptual acerca del tema. I. DEFINICIN La presin arterial corresponde a la fuerza que ejerce la sangre sobre las paredes de los vasos arteriales, determinada por tres factores: La fuerza con la que bombea sangre el corazn, el volumen sanguneo circulante y la resistencia que oponen los vasos perifricos. Cualquier alteracin que influya sobre alguno de los factores anteriormente descritos nos generarn alteraciones, por lo tanto, en el momento de encontrar una presin arterial que se salga de los parmetros descritos dentro de lo denominado normal, nos debe hacer pensar en las causas que generan un aumento o disminucin de la actividad cardaca, del volumen circulante o un aumento o disminucin del tono vascular perifrico. II. IMPORTANCIA DE LA TOMA DE PRESIN ARTERIAL Al igual que los dems signos vitales, la presin arterial en una manifestacin de un estado ideal o alterado del concepto salud. Cualquier alteracin que presenten los signos vitales, nos indican anormalidad. En consulta externa, la falta de identificacin de la hipertensin arterial puede permitir la evolucin de mltiples alteraciones sistmicas en los denominados rganos blanco o de choque como son el corazn, cerebro, rin y retina y disminuir la expectativa de vida en los pacientes. Es ampliamente reconocida la incidencia alta que tiene esta alteracin a nivel mundial siendo sta, quien potencializa de manera logartmica las diversas patologas que ocupan las principales causas de muerte a nivel mundial. Es fcilmente tratable en estados iniciales pero a menudo es clnicamente silente en esta fase, de tal manera que somos nosotros los responsables de identificarla a tiempo y reducir los mltiples efectos secundarios que implica la falta de deteccin temprana y la repercusin desde el punto de vista socio - econmico, mdico y psicolgico que tiene en el caso de sub-

estimarla. De la misma manera la hipotensin arterial es una manifestacin de la alteracin del equilibrio orgnico y debemos saberla identificar y asociar a mltiples sntomas y signos en aras de no dejarla pasar desapercibida dentro del examen clnico. III. TECNICA Existen dos tcnicas de medida de tensin arterial: Directa: basada en la determinacin intraarterial a travs de un catter localizado en la luz del vaso arterial. Indirecta: Por medio del esfingomanmetro, la cual a su vez puede ser palpatoria o auscultatoria. A continuacin me referir especficamente a la toma de tensin arterial de manera indirecta. Tcnica para la medida indirecta de la presin arterial: La Asociacin Americana del corazn (American Heart Asociation) 1 ha publicado unos delineamientos especficos: La toma de presin arterial requiere de cinco minutos de descanso fsico antes de tomarla. Los pasos a seguir en el miembro superior incluyen lo siguiente: 1. Tener papel y lpiz a la mano para registrar inmediatamente el dato obtenido. 2. Sentar al paciente, en un ambiente tranquilo (Con los pies descansando sobre el piso y la espalda recostada en el asiento) con el antebrazo descansando sobre una mesa o soporte de tal manera que el punto medio del brazo se encuentre a la altura del corazn. 3. Verifique que el brazalete del tensimetro corresponda a un tamao que se adapte a una distancia media entre el acromion y el olcranon y abarque un 80% del brazo del adulto y el 100% en nios menores de 13 aos. 4. Palpe la arteria braquial (humeral) y coloque el brazalete de tal manera que quede libre el espacio para colocar el fonendoscopio sobre la zona donde palp las pulsaciones. El brazalete no debe quedar ni muy suelto ni muy apretado ya que esto vara las tomas de presin; adems, el borde inferior del brazalete debe quedar a 1 (o 2 cm.) por encima de la fosa antecubital, permitiendo en ese espacio colocar la cabeza del estetoscopio. 5. Coloque el manmetro una vez haya verificado que se encuentre bien calibrado, en un sitio fcilmente visible al observador teniendo en cuenta que no haya obstruccin o presin sobre los tubos. 6. Infle el brazalete rpidamente hasta 70 mmHg. Y comience a incrementar de 10 en 10 mmHg. Palpando el pulso radial. Note el nivel de presin en el cual el pulso desaparece y subsecuentemente reaparece durante el proceso de desinflarlo. Este procedimiento, el mtodo palpatorio, da una aproximacin preliminar a la presin sistlica y asegura un adecuado nivel de insuflacin para proceder a la medida auscultatoria. El mtodo palpatorio es muy til para evitar realizar una baja insuflacin
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Copyright 1993 American Heart Association. JAMA 273:1211-1217, 1995)

en pacientes con un gap auscultatorio (Ver adelante en interpretacin de ruidos de Korotkoff), o lo contrario, una excesiva insuflacin en pacientes con baja presin arterial. 7. Coloque las olivas del estetoscopio en los odos, teniendo en cuenta que la cabeza del estetoscopio se encuentre en la posicin de baja frecuencia (campana). 8. Coloque la cabeza del estetoscopio sobre la pulsacin de la arteria braquial justamente en la parte media de la fosa antecubital, pero por debajo del borde inferior del brazalete, mantngalo firme (pero no con presin) cerciorndose que la cabeza del estetoscopio se encuentre en la totalidad de su circunferencia en contacto con la piel. 9. Infle el brazalete rpidamente y llvelo 20-30 mmHg. por encima del nivel previamente determinado por palpacin; inicie la desinflada parcial del brazalete a una velocidad aproximada de 2 mmHg. / seg mientras oye la aparicin de los sonidos de Korotkoff. 10. Note el nivel de presin del manmetro en el cual aparecen los primeros sonidos repetitivos (Fase I) y cuando disminuyen su intensidad (Fase IV) y cuando ellos desaparecen (Fase V). Durante el perodo que los ruidos de Korotkoff son audibles, la velocidad de desinflado no debe ser mayor de 2 mmHg. por frecuencia de pulsacin, esto con el fin de compensar el hecho de tener frecuencias rpidas o lentas. 11. Luego de terminar de escuchar los ruidos de Korotkoff, el brazalete se debe continuar desinflando lentamente otros 10 mmHg. para asegurarse de no encontrar otros ruidos audibles y luego, se debe desinflar rpida y completamente. 12. La presin sistlica (Fase I) y la presin diastlica (fase V), deben ser recordadas inmediatamente y redondeadas las cifras o aproximadas a los 2 mmHg. ms cercanos. En nios y cuando los sonidos son odos ms cercanos al nivel de 0 mmHg., la fase IV de la presin tambin debe ser recordada (ejemplo: 100/65/54). Todos los datos deben ser consignados con el nombre del paciente, la fecha y hora de medida, el brazo en el cual se realiz la medida, la posicin del paciente y el tamao del brazalete (Cuando se usa uno, no estandarizado). 13. La toma de presin arterial puede ser repetida despus de 30 segundos. En determinadas situaciones clnicas, las tomas de presin pueden realizarse en el brazo opuesto y en otras posiciones del paciente. Cundo realizar y cmo interpretar la toma de presin arterial en diferentes posiciones? Desde el punto de vista de la posicin del paciente: Algunos opinan que la presin arterial real es la tomada con el paciente de pie, en plena actividad, lo cual es respetable desde el punto de vista clnico y este concepto no puede ser desechado siempre y cuando la toma de tensin sea basada en los criterios dados anteriormente desde el punto de vista tcnico; se utiliza para control de pacientes crnicos, previo reposo del paciente y sin agregados (cargar cosas, posturas de inestabilidad, situacin de stress, etc.). En la actualidad se puede llevar un registro continuo de la tensin arterial a lo largo del da como se realiza en el estudio

de arritmias con el Holter, esto nos sirve para realizar un anlisis mas exacto del comportamiento de la presin arterial, relacionndolo a la actividad cotidiana. La indicacin para la toma de presin en las tres posiciones: decbito supino, sentado y de pie (bipedestacin), es evidenciar bsicamente lo que denominamos como ortostatismo. Dependiendo de la velocidad de instalacin, de la magnitud de la hipovolemia y de la respuesta vascular perifrica (vasoconstrictora), la presin arterial en un paciente con hipovolemia es variable. Cuando el volumen extracelular perdido es menor al 5% la presin arterial es normal, cuando supera el 20% hablamos de un shock hipovolmico y el paciente se encuentra de entrada lgicamente hipotenso, pero en aquellos pacientes que presentan un dficit entre el 10 y 15% la evidencia clnica la encontramos por medio del cambio de posicin del paciente en el momento de la toma de la presin arterial; estos pacientes tienen una presin arterial que puede estar dentro de los parmetros de normalidad, en decbito supino pero al sentarlos con los pies colgando del borde de la cama se evidencia la hipotensin ortosttica. Definimos el ortostatismo como la disminucin de las cifras de presin arterial: mayor o igual a 20 mmHg. la sistlica y mayor o igual a 10 mmHg la diastlica, en el momento de pasar al paciente de decbito supino a la posicin sentado; esto mismo debemos evidenciar en la consulta de los pacientes que atendemos por primera vez, luego de tomar la presin estando sentados (o en decbito) y en bipedestacin luego de tres minutos de permanecer en dicha posicin, la diferencia no debe ser mayor a lo descrito y recordemos que adems cuando se presentan diferencias significativas con el cambio de posicin este hecho es observable en pacientes con feocromocitoma, en pacientes tratados con cierto grupo de antihipertensivos y en alteraciones metablicas avanzadas. La interpretacin del ortostatismo est dada porque a pesar de que el paciente tenga preservada su respuesta vasoconstrictora normal en decbito y mantenga una relacin continente / contenido en el lecho vascular, una vez el paciente se sienta, el retorno venoso se dificulta, cae el gasto y se produce la hipotensin. Debemos tener en cuenta que la presencia de ortostatismo no tiene un valor interpretativo de hipovolemia en pacientes con disfuncin autonmica, en los que reciben medicamentos con accin vasodilatadora, en pacientes en sepsis y en pacientes con reposo prolongado en cama. Cundo realizar y cmo interpretar la toma de presin arterial en diferentes miembros? Diferencia de toma de presin en miembros superiores e inferiores. De manera inequvoca, el registro que dejamos escrito cotidianamente en las historias clnicas debe corresponder a la toma de muestra en el miembro superior derecho, el cual a su vez puede consignarse de acuerdo a la posicin del paciente y las variaciones durante el cambio de las mismas como qued descrito anteriormente. Sin embargo debe quedar claro que el ideal es tomar la presin arterial en ambos miembros superiores en todos los pacientes que consultan por primera vez. Con respecto a la toma de presin arterial en los miembros debemos tener en cuenta lo siguiente: Fisiolgicamente la presin arterial en el miembro superior derecho es superior a la del miembro superior izquierdo, en la quinta parte de los individuos aparentemente sanos, pero dicha diferencia no puede ser mayor a 10 15 mmHg en la presin

sistlica. Diferencias mayores se encuentran en la coartacin artica o estenosis de la subclavia o axilar del lado de menor presin. Desde el punto de vista semiotcnico la toma de presin arterial en ambos miembros superiores se rigen por los mismos parmetros dados anteriormente. Fisiolgicamente la presin arterial en miembros inferiores tomada de la misma forma que en miembros superiores (primero de manera palpatoria y luego auscultatoria), generalmente con el paciente en decbito prono, el manguito colocado en el muslo y el fonendoscopio en la arteria popltea, es mayor a la presin arterial tomada en los miembros superiores, pero dicha diferencia oscila entre 10 y 15 mmHg. en la presin sistlica. Cuando aumenta esta diferencia y se encuentra mayor o igual a 20 mmHg. en el muslo, est descrito como signo de Hill en la insuficiencia artica, pero es importante anotar que no es exclusivo de la insuficiencia, es indicativo del alto impacto de volumen sanguneo y por lo tanto tambin puede encontrarse en otros estados hiperdinmicos, y es evidente el hecho de ser negativo en los estados leves y moderados de dicha insuficiencia. En el caso contrario, es decir, que encontremos una presin mayor en el brazo que en el muslo la sugerencia clnica depende de la edad del paciente, en jvenes debemos pensar en una coartacin de la aorta y por lo tanto, en el caso de tener la sospecha clnica ,siempre debemos tomar la presin arterial en miembros inferiores y establecer la relacin con la de miembros superiores; en pacientes de edad avanzada la causa mas frecuente de este hecho es la obstruccin arterioesclertica (o diseccin) de la aorta. Los pacientes descritos pueden tener diferencias leves de hasta 6 mmHg. menos en el muslo con respecto al brazo las cuales ya son de hecho significativas puesto que lo normal es que siempre est por encima los valores de presin del muslo con respecto al brazo.. Cul es la importancia e interpretacin de los ruidos de Korotkoff? El doctor N.C. Korotkoff, cirujano Ruso, describi hacia los aos 1900 las caractersticas de los ruidos auscultados en el momento de la toma de la presin arterial. Primera Fase: Iniciacin sbita de ruidos claros que se intensifican. Segunda fase: Los ruidos se hacen ms suaves y prolongados con carcter de soplo. Tercera fase: Los ruidos vuelven a intensificarse y se hacen muy ntidos. Cuarta fase: Los ruidos decrecen rpidamente de intensidad. Quinta fase: Desaparicin de los ruidos. Existen dos aplicaciones importantes desde el punto de vista prctico en la interpretacin de los ruidos de Korotkoff: 1. La identificacin de la presin arterial sistlica real a pesar del denominado agujero auscultatorio (Gap): Este agujero auscultatorio, es un silencio que corresponde a la segunda fase de los ruidos de Korotkoff, descrito con cierta frecuencia en pacientes hipertensos, de tal manera que vicia el dato de presin sistlica ya que si no lo tenemos en cuenta, consignamos como presin sistlica los ruidos correspondientes a la tercera fase de los ruidos de Korotkoff; lo anterior es

minimizado como factor de error en la toma de presin arterial cuando realizamos dicho procedimiento como se describi, de manera palpatoria y luego auscultatoria. No se conoce exactamente el mecanismo por el cual desaparecen los ruidos durante la segunda fase de los ruidos de Korotkoff, de manera hipottica se explica por el aumento de la presin venosa de los vasos circundantes ya que se ha visto que si se insufla el manguito manteniendo el brazo elevado y luego se baja el brazo, desaparece el fenmeno. 2. En ancianos y en nios es frecuente que al ir auscultando los ruidos de Korotkoff correspondientes a la cuarta y quinta fase, tienden a no desaparecer, casi llegando a cero o cercano a cero la quinta fase. En estos casos se debe dejar consignada la presin arterial diastlica con la cifra de la cuarta fase y de la quinta fase de los ruidos de Korotkoff. Ejemplo: 110/ 50 / 30. Se toma como presin diastlica la correspondiente a la cuarta fase de los ruidos de Korotkoff.

Qu es y cul es la importancia de la presin de pulso o presin diferencial? La presin de pulso o presin diferencial corresponde como lo insina su nombre, a la diferencia entre la presin sistlica y la diastlica. As, por ejemplo en un paciente que tenga una presin sistlica de 120 mmHg. y una diastlica de 80 mmHg. la presin de pulso es de 40 mmHg. Podemos determinar que la presin de pulso (o diferencial) se encuentra aumentada cuando es mayor al 50% de la presin sistlica. Por ejemplo, un paciente con 180 mmHg de sistlica y 60 mmHg. de diastlica tiene aumentada su presin diferencial ya que sera de 120 mmHg. y esta cifra es superior al 50% de 180 mmHg del presente ejemplo. La causa ms frecuente de aumento de presin diferencial corresponde a lo denominado dentro del sndrome hiperkintico cardaco, un estado hemodinmico caracterizado por un fuerte golpe de volumen y una baja resistencia perifrica. Esto lo podemos observar en las siguientes condiciones: Fiebre Anemia Ejercicio Insuficiencia artica Ductus arterial Fstulas arterio venosas Embarazo (La placenta funciona como una gran fstula) Tirotoxicosis Cirrosis (Fstulas hepticas y extrahepticas) Enfermedad de Pager (Fstulas seas).

Estas comunicaciones arterio venosas de las fstulas son las responsables del alto gasto y el estado hiperdinmico. Es importante anotar que el aumento de la presin diferencial en un solo miembro, es indicativo de fstula arteriovenosa en la extremidad y puede a su vez ser confirmado por el signo de Branham (Bradicardia luego de la compresin de la fstula por inhibicin del reflejo de Bainbridge). De la misma forma, podemos determinar que la presin de pulso (o diferencial) se encuentra disminuida cuando sta es menor al 25% de la presin sistlica. Por ejemplo: Sistlica: 100 mmHg. y diastlica 90 mmHg. . En este caso la presin diferencial es de 10 mmHg. es decir, menor del 25% de 100 mmHg. del ejemplo. La principal causa es la dificultad de llenado ventricular izquierdo o de evacuacin del mismo, por ejemplo: Pericarditis constrictiva, taponamiento cardaco, estenosis artica, en taquicardia extrema por la disminucin de tiempo de llenado y en shock por incremento de la resistencia vascular perifrica. Cmo confirmar el pulso paradjico por medio de la toma de presin arterial? Fisiolgicamente, la inspiracin produce una disminucin en la presin intratorcica e incrementa el retorno venoso al ventrculo derecho, esto lleva a un pobre volumen diastlico en el ventrculo izquierdo lo cual genera una disminucin en la salida del volumen del mismo con la consiguiente disminucin leve de la presin sistlica que no pasa aproximadamente del 10% de la registrada inicialmente sin inspiracin sostenida. De la misma forma durante la espiracin, se produce un vaciamiento del volumen sanguneo pulmonar hacia el ventrculo izquierdo lo cual vuelve a una presin sistlica normal. Este hecho fisiolgico puede ser incrementado y evidenciado de una manera significativa, denominndola as, si la diferencia de presin sistlica en inspiracin sostenida es mayor o igual a 20 mmHg., (o mayor del 10% de la presin sistlica inicial) en presencia de ciertas condiciones patolgicas y confirmado mediante el denominado pulso paradjico, que no es ms que la disminucin en la amplitud de pulso en inspiracin profunda de manera relevante, como exacerbacin del mecanismo fisiopatolgico descrito. Con base en lo anterior, en presencia de disminucin significativa de la amplitud de pulso en inspiracin sostenida, debemos confirmar el diagnstico de pulso paradjico por medio del tensimetro; en este caso se insufla el manguito y miramos si existe la diferencia en inspiracin sostenida de la presin sistlica mayor o igual a 20 mmHg. o al 10% de la presin sistlica inicial. Recordemos la interpretacin del pulso paradjico debe ir asociada a patologas como: Taponamiento cardaco, pericarditis constrictiva, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, status asmtico y otras menos frecuentes del mismo como son: tromboembolismo pulmonar, falla cardaca ventricular derecha, infarto ventricular derecho y severa falla cardaca congestiva. Qu es y cul es la importancia de la presin arterial media?

La presin arterial media no corresponde a la media aritmtica entre la presin sistlica y la diastlica, es la presin sostenida que se mantiene dentro de los vasos dependiendo le los dos niveles de presin. La forma ms simple para el clculo de la misma es: PAM = 3 Es decir: dos veces la diastlica ms la Sistlica dividido por tres. La importancia de la presin arterial media reside en la aplicacin que tiene este dato, en la interpretacin de un episodio de hipotensin arterial ya que es importante recordar que el rgano blanco afectado de manera irreversible es el rin y que ste depende de una presin arterial media o de pulso mnima de 65 mmHg. . De esta manera podemos calcular el riesgo potencial que tiene el episodio hipotensivo sobre el rin ya que es una de las causas mas frecuentes de necrosis tubular aguda e Insuficiencia renal aguda de origen pre renal. Existen cifras absolutas que nos hablen de normalidad o alteracin de la presin arterial? Normalmente vemos cmo de manera cotidiana tratamos de encasillar al paciente de acuerdo a unas cifras tensionales en estados o niveles de hipertensin o hipotensin arterial. Quera dedicar un pequeo espacio a exaltar que las cifras de presin arterial no siempre son el reflejo del estado normal o patolgico del paciente, de tal manera que por ejemplo, un paciente con presin arterial de 110/ 70 no cumple un parmetro por cifras tensionales para denominarlo hipotenso pero qu tal si las cifras tensionales que manej el paciente durante el ltimo ao hubiera sido de 140/90? y ojal a lo anterior le agreguemos un poco de taquicardia y sudoracin copiosa? A qu va lo anterior La interpretacin de las cifras tensionales dependen de la anamnesis, el examen fsico completo, la interpretacin y correlacin con los dems signos vitales y por ltimo la identificacin de factores de riesgo previos a una determinacin clnica. No podemos dejar al azar la interpretacin de unas cifras tensionales por parte de personal que no tenga un entrenamiento adecuado para la deteccin de lo expuesto, es decir que somos nosotros los mdicos quienes debemos realizar la toma y anlisis de los signos vitales ya que, somos nosotros a su vez quienes estamos capacitados y conocemos el entorno y todos los datos mencionados con anterioridad. Sobra decir los diferentes factores que influyen en la toma adecuada de la presin arterial como son: la tcnica, el stress, el dolor, el cigarrillo, las comidas, el denominado sndrome de la bata blanca, etc. A lo anterior podemos agregar la dificultad de interpretacin de acuerdo a la edad, el grado de arterioesclerosis, el trastorno metablico de fondo, la obesidad, la raza, en fin a todos los factores de riesgo que omos cotidianamente y que en muchas oportunidades descuidamos en el momento del anlisis con tal de encasillar al paciente en una cifra tensional. 2D + S _________

Por ltimo debo aclarar que s debemos tener en cuenta unos parmetros internacionales en cuanto a la clasificacin de la hipertensin arterial en aras de ordenar al paciente dentro de un mtodo que puede facilitarnos incluso su enfoque teraputico, pero debe predominar el anlisis de todas las circunstancias antes de iniciar dichas medidas. Lo anterior si lo aplicamos de una manera drstica, es lo que vemos cotidianamente como por ejemplo, cuando llega un anciano de 90 aos, que consulta por dolores articulares, por rutina le toman la presin arterial, lo catalogamos como una urgencia hipertensiva por tener 160 / 90 tratando de encasillarlo como hipertenso dentro de un cuadro de clasificacin de la hipertensin arterial y de paso le damos tratamiento intrahospitalario encontrando al paciente luego de un da de tratamiento con 120 /80 , desorientado y en oliguria, pero eso s , con una tensin descrita como normal. En fin, mltiples pueden ser los ejemplos de carcter interpretativo de la hipertensin e hipotensin arterial pero no pretendo extenderme en este punto; solo quiero enfatizar el anlisis que requiere la interpretacin de la presin arterial, la necesidad de perfeccionar la tcnica, la bsqueda de los factores agregados que vician las cifras tensionales, la bsqueda de alteraciones descritas como ortostatismo, pulso paradjico, alteraciones de la presin arterial media, de la presin de pulso o diferencial, etc. Considerar la toma de la tensin en tres situaciones diferentes de horario y actividad antes de declararle al paciente su estado aparentemente insoluble de salud como lo es el hecho de ser declarado hipertenso; la necesidad de realizar una oftalmoscopia como medio que nos orienta de una manera objetiva hacia el diagnstico; la necesidad de solicitar exmenes complementarios paraclnicos y de laboratorio que nos ayudan a evaluar el estado general de los rganos blanco, la prevencin de los factores de riesgo, la identificacin del paciente ansioso, etc., etc. IV - HIPERTENSIN ARTERIAL Si tenemos en cuenta todo lo anterior, es posible que nos ayudemos de la siguiente clasificacin por estados del paciente hipertenso pero que no lo utilicemos como un simple cuadro de encasillamiento; a continuacin trascribo la clasificacin aceptada de presin sangunea para adultos de 18 aos en adelante. (JAMA 273:1211 1217,1995) CATEGORA NORMAL NORMAL ALTA HIPERTENSIN ESTADO 1 ESTADO 2 ESTADO 3 ESTADO 4 SISTLICA mmHg Menor de 130 130 - 139 140 - 159 160 - 179 180 - 209 Mayor o igual a 210 DIASTLICA mmHg Menor de 85 85 - 89 90 - 99 100 - 109 110 - 119 Mayor o igual a 120

Un individuo se diagnostica con hipertensin arterial, que es hipertenso, cuando sus cifras tensionales, tomadas en reposo exceden de 139/89 mmHg, y adems persisten a lo largo del tiempo. El consenso general para diagnosticar un paciente hipertenso, debemos encontrar: 1. Mayor o igual a 160 mmHg la Sistlica (tomada en los viejos) con o sin elevacin diastlica.

2. Mayor o igual a 90 mmHg la Diastlica (Tomada en jvenes o viejos) Los estados hipertensivos I a IV tambin pueden recibir el calificativo correspondiente de hipertensin : leve, moderada, severa y La forma de clasificar al hipertenso en los diversos estados se hace tomndose siempre el mayor valor para establecer la severidad dominante, es decir; un paciente con 180/95 mmHg ser clasificado como hipertenso grado III (severo), del mismo modo que otro con 165/115 mmHg, ser igualmente clasificado como grado III (severo).

ERRORES DE LA LECTURA El "vaco auscultatorio". En algunos hipertensos, despus de escucharse el primer ruido de Korotkoff no se oirn los ruidos subsiguientes, y se establecer un silencio hasta reaparecer stos en la fase III de Korotkoff. Es muy importante reconocer este "vaco" porque de lo contrario obtendramos valores de presin arterial por debajo de los reales, al registrar falsamente como presin arterial sistlica la fase III y no la fase I de Korotkoff. Por lo tanto, esta fuente de error se puede evitar insuflando el manguito 30 mmHg por encima de la TA sistlica, estimada sta por la desaparicin del pulso radial. Pseudo hipertensin. Es la falsa elevacin de la presin arterial sistlica hasta valores de 50 a 60 mmHg por encima de los reales. Esta situacin se observa en ancianos y se deber sospechar cuando existan algunas de las condiciones siguientes: a) rigidez de las arterias, b) Presin arterial diastlica normal con TA sistlica muy elevada.

Arritmias cardacas: En un paciente con fibrilacin auricular se debe considerar como cifra de la TA el promedio de 3 a 5 tomas tensionales. Shock: En este caso, si no se dispone de otro mtodo y puesto que los ruidos arteriales estn muy disminuidos, se recomienda valorar la presin arterial sistlica mediante la palpacin del pulso radial. En pacientes muy delgados, hipertiroideos, en embarazadas o en aqullos con insuficiencias artica, los ruidos arteriales pueden no desaparecer nunca durante la medicin de la TA, por lo que no puede determinarse con exactitud la fase V de Korotkoff, en tales casos se debe considerar como la presin arterial diastlica la fase IV de Korotkoff, o sea, el momento en que se produce la atenuacin de los ruidos arteriales.

TIPOS DE HIPERTENSION ARTERIAL HTA en el embarazo: Aumento de la presin arterial sistlica igual o mayor a 30 mmHg o de la diastlica mayor o igual a 15 mmHg respecto a la PA conocida antes de la 20 semana de embarazo.

 HTA sistlica aislada: Especialmente frecuente en el anciano, donde adquiere gran importancia pronstico, mayor que la presin arterial diastlica. HTA resistente: PA que no puede ser reducida por debajo de 140/90 mmHg, a pesar de un tratamiento bien llevado con tres frmacos, uno de ellos diurtico. En la HTA sistlica aislada del anciano se considera cuando la PA sistlica no desciende por debajo de 160 mmHg. HTA acelerada o maligna: Elevacin en corto espacio de tiempo de la presin arterial que origina dao en los vasos retinianos, con hemorragias, exudados o edema de papila. Histolgicamente existe una necrosis fibrinoide y puede cursar con dao renal y cerebral. Las crisis hipertensivas caracterizadas por una elevacin de la tensin arterial por encima de los parmetros normales, pueden manifestarse como: Emergencia hipertensiva (urgencias verdaderas): son situaciones que requieren una reduccin inmediata de la PA debido al riesgo vital que suponen (ejemplo: Encefalopata, Hemorragia intracraneal, Angina inestable, Infarto de miocardio, Edema agudo de pulmn, Diseccin artica, Eclampsia). Urgencia hipertensiva (relativas): situaciones que requieren una reduccin de la PA en unas pocas horas (no hay riesgo vital inmediato), edema del disco ptico, complicacin progresiva de rganos "diana", hipertensin severa peri operatoria.

Existen otros tipos de hipertensin arterial a considerar: HTA con el esfuerzo: Se considera a partir de presin arterial sistlica de 220 mmHg o presin arterial diastlica de 100-105 mmHg (con el mximo esfuerzo). Parece predecir tambin el desarrollo futuro de hipertensin arterial. Hipertensin de bata blanca: Pacientes con medidas de presin arterial en la consulta o en el hospital dentro del rango de HTA, pero que en el resto de las mediciones (tomas ambulatorias) es normal. V- HIPOTENSION ARTERIAL No existe un parmetro definido por cifras para definir de manera exacta a partir de dnde consideramos al paciente hipotenso. En trminos generales sospechamos que el paciente se encuentra hipotenso cuando las cifras de presin arterial son inferiores a 100 / 60. Lo importante es la interpretacin de esta cifra correlacionndola con la historia clnica, con el anlisis de los dems signos vitales y el examen fsico completo. La hipotensin postural u ortosttica se define como una reduccin de la presin arterial de por lo menos 20 mmHg. de presin sistlica y al menos 10 mmHg. de la presin diastlica , dentro de los 3 minutos de haber asumido la postura erecta a partir de la posicin supina .

CLASIFICACION FUNCIONAL Clase I: Hipotensin ortosttica asintomtica Clase II: Sntomas: mareo, vrtigo, aturdimiento, visin borrosa, debilidad muscular, fatiga, trastornos cognitivos, temblor, nauseas, dolor de cabeza o cuello asociados con hipotensin postural pero sin historia de sincope. Clase III: Historia de sncope acompaado de hipotensin postural Clase IV: Incapacidad secundaria a sntomas severos o sincopes frecuentes secundarios a hipotensin postural comprobada Causas de Hipotensin Ortosttica Mltiples son las causas de hipotensin ortosttica por eso solo me referir a ellas a manera de mencin nicamente para tenerlo en cuenta en el momento de encontrarla. Antihipertensivos Diurticos Bloqueantes simpticos Vasodilatadores IECA Anti- clcicos Drogas Psicotrpicas Antidepresivos Sedantes L-Dopa Bromocriptina Desordenes Endocrino-Metablico Diabetes Mellitus Diabetes Inspida Insuficiencia SSRR primaria o secundaria Hipoaldosteronismo primario Hipoaldosteronismo hiporeninmico Causas de disminucin de volumen Prdida sangunea brusca Prdidas gastrointestinales Vmito, diarrea, fstulas Prdidas renales; Insuficiencia renal crnica Necrosis tubular aguda Nefropata post-obstructiva Sndrome Nefrtico Insuficiencia suprarrenal Diuresis Osmtica Prdida cutnea: Sudoracin excesiva Quemaduras Paracentesis

Desordenes Neurognicos Esclerosis Mltiple Esclerosis lateral amiotrfica Siringomielia Tabes dorsal Neuropatas perifricas Mielopata o seccin medular Simpaticectoma lumbo-sacra Parkinsonismo AUTOEVALUACIN

1. La importancia de la fase IV de los ruidos de Korotkoff corresponde a: a. Se demoran mas tiempo en aparecer en los nios. b. Son los mas frecuentes en aparecer luego del Gap auscultatorio. c. Cuando se escuchan aumentados sugieren insuficiencia artica. d. Son el punto de registro de presin diastlica en nios y ancianos cuya V fase tiende a llegar a cero. e. Solo importa en el caso de presentar disminucin de la presin de pulso. 2. Cul de los siguientes enunciados es verdadero: a. Al insuflar el manguito, se lleva 20 30 mmHg por encima del nivel determinado por palpacin y se desinfla a velocidad de 2 mmHg/ seg. mientras aparecen los ruidos de Korotkoff. b. Al insuflar el manguito, se lleva 20 30 mmHg por encima del nivel calculado por la edad del paciente y se desinfla a velocidad muy rpida hasta que aparecen los ruidos de Korotkoff y luego si, muy lentamente. c. Al insuflar el manguito, se lleva hasta 200 mmHg y se desinfla a velocidad lenta hasta que aparecen los ruidos de Korotkoff y luego si rpidamente hasta que desaparecen. d. Luego de escuchar la primera fase de los ruidos de Korotkoff no es necesario continuar desinflando el manguito a baja velocidad. e. Al insuflar el manguito, se lleva 7 mmHg por encima del nivel determinado por palpacin y se desinfla a velocidad de 2 mmHg. por frecuencia de pulsacin. 3. Con respecto al ortostatismo, podemos afirmar: a. Se presenta cuando el volumen extracelular perdido es menor al 5%. b. Se presenta en prdidas del volumen extracelular mayor al 20%. c. Se presenta en prdidas del volumen extracelular entre 10 y 15 %. d. Se presenta cuando el paciente al pararse luego de estar acostado disminuye la presin diastlica en 30 mmHg. e. Se presenta cuando el paciente al pararse luego de estar acostado por tres minutos, disminuye la presin diastlica en 10 mmHg.

4. La toma de presin arterial se debe tomar en ambos miembros superiores en todos los pacientes cuando les realizamos examen fsico por primera vez, debido a que comprobamos que: a. Puede disminuir en uno de los miembros en caso de una coartacin artica o estenosis subclavia o axilar del lado de menor presin. b. Fisiolgicamente la presin del miembro superior derecho puede ser mayor con respecto a la del izquierdo en unos 10 a 15 mmHg. c. La presin del miembro superior izquierdo es mayor normalmente y si se invierte esto puede corresponder a aneurisma del cayado. d. b y c son ciertas e. a y b son ciertas. 5. La presin arterial en miembros inferiores es mayor que en miembros superiores en unos 10 a 15 mmHg. en caso de: a. Pericarditis constrictiva. b. Paciente normal c. Insuficiencia artica d. Estados hiperdinmicos e. Hipovolemia. 6. La presin arterial en miembros inferiores es menor que en miembros superiores en caso de: a. Coartacin de aorta b. Diseccin artica c. Arterioesclerosis d. Todas las anteriores e. Ninguna de las anteriores. 7. Las siguientes son causas de aumento de la presin de pulso, a. Estenosis artica b. Anemia c. Insuficiencia artica d. Fiebre e. Ejercicio 8. El pulso paradjico lo encontramos en: a. Insuficiencia mitral. b. EPOC tipo enfisematoso. c. Tromboangetis obliterante d. Enfermedad de Raynaud e. Aneurisma de tronco braquioceflico o cayado artico. 9. Un paciente de 40 aos con promedio de presin arterial 140 / 105 en varias tomas aisladas es considerado por cifras de presin arterial: a. Con presin Normal alta. b. Hipertenso en estado I. EXCEPTO:

c. Pseudohipertensin. d. Hipertenso en estado II e. Hipertensin maligna 10. Paciente de 60 aos con presin arterial de 180/95 , dolor precordial de 2 horas de evolucin. Su diagnstico es: a. Hipertensin sistlica aislada con dolor precordial a estudio. b. Hipertensin maligna c. Emergencia hipertensiva d. Urgencia hipertensiva e. Hipertensin arterial resistente con dolor precordial a estudio. RESPUESTAS: 1. d. 2. a. 3. c. 4. e. 5. b. 6. d. 7. a. 8. b. 9. d. 10. c. BIBLIOGRAFA 1. Epstein O. Clinical examination. 2nd edition. Londres .Editorial Mosby. 2000 2. Mangione S. Physical Diagnosis Secrets. 1 ed. Philadelphia. Hanley and Belfus. 2000. 22:33 3. Goic A.- Chamorro G. -Reyes H.. Semiologa mdica. 2 Ed. Santiago de Chile. Mediterrneo. 1999

4. Forbes CH. Jackson W. Clinical Medicine. 2 Ed. Philadelphia. Mosby. 1998. 255:256. 5. Guyton A.- Hall J. Medical physiology. 10 ed. Philadelphia.w.B. Saunders C. 2000. 148:151