Musicoterapia en Educacin Especial Espectro autista

Apoyo terico para el seminario Del 5 de septiembre de 2009. La Plata

Lic. Musicoterapeuta: Cora Leivinson

1. A modo de Introduccin
(Comenzar ofrecindoles un artculo que fue presentado en las VII Jornadas de AMURA BS.AS. 1997 y publicado en las Actas de las Primeras Jornadas de Autismo Infantil de APADEA filial Mendoza, 1999. Actualmente se puede leer en la biblioteca de la pgina www.centrobenenzon.com )

2. MUSICOTERAPIA PARA AUTISMO O MUSICOTERAPIA PARA SER HUMANO?

Desde una concepcin de las patologas como tipos de organizaciones psicobiolgicas diferentes1 y no como desorganizaciones de la normalidad, encontramos desde nuestro trabajo cotidiano con nios autistas o que padecen trastornos generalizados del desarrollo, que desde el hacer musicoteraputico aportamos una escucha tambin diferente: intercambio de sonidos y silencios; estereotipias transformadas en juego en la repeticin; espejo de movimientos, referente ltimo de la presencia del otro; espera paciente de tiempos en bsqueda del tempo y pulso personales; permiso de exploraciones espaciales sonorizando objetos e incorporando sensaciones; contencin cuerpo a cuerpo, delimitante de espacios personales...

Realizamos una permanente bsqueda de la estructura sonoro-tmporo-corpoespacial de ese nio que se nos presenta como desconectado, ausente en su presencia, rtmico en sus rituales, en sus estereotipias, o en sus acfenos, meldico en sus ecolalias y en sus gritos, armnico en sus desarmonas... (Quizs suenen o resuenen estos prrafos como mera literatura, un intento ms de agregarle magia potica a una realidad pattica que encontramos cotidianamente en nuestros consultorios.) Como artistas intentamos brindar un mbito donde el nio encuentre un equilibrio entre el respeto por su accionar y la posibilidad de creacin. Como terapeutas tratamos que este mbito respete estructuras bsicas que le ofrezcan la seguridad necesaria para sus nuevos aprendizajes respecto de la relacin con los objetos, las personas y consigo mismo. Se establece as un vnculo, desde el cual se ir aportando al proceso teraputico basndonos fundamentalmente en la comunicacin. En instituciones es factible encontrar nios con cuadros neurolgicos complejos, en los cuales, la desconexin y las conductas autsticas son un componente ms: Sndrome de Rett, Sndrome de West, Parlisis Cerebrales, secuela de Rubola congnita, Esclerosis Tuberosa, secuela de Citomegalovirus, Sndromes convulsivos de diferentes tipos, hipoacsicos, etc...

Julin de Ajuriaguerra, 1978 Manual de Psiquiatra Infantil Ed. Toray Mason

Desde la Musicoterapia no evaluamos un diagnstico sino cmo ese ser humano, rotulado de determinada manera se relaciona con el sonido y sus parmetros, cmo se expresa motrizmente, cmo utiliza su voz y es capaz de imitar ya sea con o sin objetos acciones sonoras o corporales. En ocasiones las imitaciones son pequeas acciones asincrnicas o diferidas; otras veces aparecen como mera expresin del reflejo ccleo recurrencial, sin embargo indican cierto nivel de conexin y cul ser el umbral comunicacional. Hay sesiones que comienzan con actitud indiferente por parte del Musicoterapeuta, otras en las que se imitan llantos o gemidos caractersticos; a veces el dilogo se establece desde el movimiento, otras reforzando la magia de ausencias y presencias detrs de una cortina o dentro de una gran caja. Los juegos sonoros que se realizan se basan generalmente en las estereotipias motoras que trae el nio, trasladndolas a un tambor, una flauta o una guitarra, brindndole otra utilidad al gesto, y motivando un cambio cualitativo en la relacin con los objetos. Ya no ser el gesto como descarga o autoestimulacin sino el gesto en funcin de obtener algo placentero de un objeto determinado. Cada nio es un pot-pourri sorpresivo de movimientos, miradas furtivas, descargas rtmicas. Nos desafan en una bsqueda permanente de recursos comunicacionales y en consecuencia, a desarrollar al mximo nuestra capacidad creadora. Es difcil establecer constantes de respuestas relacionadas con determinados estmulos sonoros, sin embargo conociendo a fondo a cada nio podemos inferir que ciertas pautas pueden ser generales y son aquellas que se refieren a intensidad del sonido y altura. Sin embargo estas pautas no pueden ser generalizadas si el nio no est en una situacin de juego altamente placentera en la cual no necesite desplegar sus conductas defensivas debido a alguna pequesima seal de posible inseguridad. Es frecuente encontrar nios que tapan sus odos defendindose del habla y sin embargo luego es posible hallarlos apoyados en altavoces de un equipo de sonido a mxima intensidad. Para el Musicoterapeuta poder situarse en la escucha del nio, implica anticipar reacciones de aislamiento, abarcando lo que suena dentro y fuera del consultorio; es una escucha que intenta dominar el tiempo y el espacio, ya que hay ocasiones que en la calle o en la sala de espera, o en otra habitacin de la casa suceden escenas que invaden el contexto y modifican la escena que se acta con el nio. Concluyendo agregar que los Musicoterapeutas no actuamos de maneras diferentes ante diferentes organizaciones psicobiolgicas, ya que las rela ciones se dan entre un Sujeto, un Musicoterapeuta y objetos sonoros, o no, que entrarn en juego, componiendo su propia obra y con las reglas dadas por cada sujeto en cada situacin.

Basndonos en conceptos vertidos desde la Neuropsicologa conocemos la preponderancia del hemisferio cerebral derecho en la recepcin de los estmulos musicales, en lo que hace a los aspectos meldico y armnico, ya que es el hemisferio que capta al mundo de manera integral. Por otro lado conocemos que en las personas con autismo encontramos un tipo de pensamiento con serias dificultades para el anlisis y la comprensin de los tempos ya sean mentales o naturales del mundo que los rodea, lo que se corresponde con la actividad principal del hemisferio izquierdo. Podramos inferir entonces que esa predileccin especial por las experiencias sonoras que tienen los nios que padecen autismo, puede estar relacionada con una mayor dificultad para comprender el ritmo del lenguaje o de la msica misma, sin embargo cuando prevalece la meloda y la armona en el hecho musical, encontraran una especie de vibracin al unsono consigo mismos, que los salva aparentemente, de tener que decodificar intelectualmente el mensaje sonoro que reciben, ya que solo necesitan una decodificacin ms primitiva, que se produce en el nivel de la sustancia reticular y los ncleos de la base, donde est demostrado que se registran las emociones. El cuerpo humano recubierto por la piel, es en primera instancia, tacto, ya que es el primer rgano en la formacin embrionaria. La sensibilidad compleja (tctil, trmica y lgica) permanece mucho tiempo difusa e indiferenciada en el nio pequeo, estando en estrecha conexin con los otros rganos de los sentidos (odo, vista, olfato y gusto) y con la sensibilidad kinestsica y del equilibrio, es decir que la piel reacciona a estmulos de naturaleza diferente (no puede rechazar una seal vibrotctil o electrotctil: no puede cerrar los ojos o la boca ni taparse las orejas ni la nariz). Esta indiferenciacin de vibraciones que el ser humano percibe desde antes de nacer parece ser que se mantiene como tal a lo largo de la primera infancia del nio que nace con autismo, siendo estas personas sensibles a las sutiles variaciones acsticas o a los fenmenos vibratorios del ambiente. El espacio sonoro es el primer espacio psquico y existe desde el estado gestacional: est compuesto por los ruidos exteriores cuando son bruscos o fuertes, gorgoritmos desde el interior2, los propios gritos en el nacimiento y luego el hambre, el dolor, la clera, todo esto acompaado de una imagen motriz activa. Sobre este fondo de ruidos puede elevarse una meloda hecha de sonidos ricos en armnicos: la voz humana, hablada o cantada, con sus inflexiones y sus variantes, que si son consideradas caractersticas de una individualidad y reconocidas fehacientemente por el beb normal al nacer, para el nio autista son solo eso: la meloda del lenguaje, y quizs sea lo nico que es capaz de registrar y decodificar, sin llegar a comprender su significado real, sino simplemente su sonar, sin significacin intelectual, pero s emocional. Estas primitivas sensaciones sonoras estn en estrecha relacin con las primeras experiencias propioceptivas de balanceo, de contraccin y de relajacin, ritmos primigenios de la actividad del futuro beb. Experiencias tambin relacionadas con conductas instintivas de defensa y proteccin que se prolongarn al nacer. En la primera comunicacin madre beb los cambios de tono muscular sern el cdigo que conjuntamente con la voz ayudarn al nio a reconocer a esa mujer de la cual sali al mundo areo. Sin embargo en el autista, los balanceos, quedarn afianzados como
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Dr. Rodolfo Ccuri. 1998 revista ASAM

mera autoestimulacin propioceptiva, recuerdo primigenio del inicio del accionar motriz. El cdigo empleado en esta transmisin tnico afectiva es la variacin rtmica. Durante la gestacin se ha ido estructurando lo que podemos llamar el analizador rtmico, 3 a partir de los latidos cardacos y las variaciones del ritmo respiratorio de la madre. Las variaciones en el tono en general se producen a travs de las variaciones que el ritmo determina sobre el aparato vestibular (mecimiento). Las causas genticas que modifican la migracin neuronal en determinado momento del desarrollo de ese nio que luego se nos presentar como autista, no cambian la situacin de estar ante un ser humano con serias dificultades de comunicacin con su medio y con serias dificultades para comprender lo que le sucede a l y a las personas que lo rodean. Entendemos que debemos brindar productos culturales humanos para su desarrollo, teniendo en cuenta la teora de la plasticidad cerebral y la influencia de la cultura en el proceso bsico del aprendizaje. La msica es un hecho inherente al ser humano, es expresin de emociones y sensaciones, recrea los sonidos de la naturaleza, y los combina con exclusivo efecto expresivo, desprovista de intelectualidad. La Musicoterapia surge entonces como una terapia ms, pero desde la cual se intentar una conexin con el universo de las emociones y los afectos. Los musicoterapeutas jugamos con las vibraciones, estimulamos la percepcin a travs de la piel, del movimiento de aire recibido por el analizador auditivo como sonido, con sus timbres, sus intervalos sus ritmos, etc. Los objetos intermediarios (instrumentos musicales o fuentes sonoras en general) le permiten a la persona autista una relacin exenta de pnico y le brindan un marco de seguridad afectiva que surge de la propia actividad ldico-sonora en pos del desarrollo de la intersubjetividad. El juego sonoro no-verbal, o el canto utilizado sin contenido semntico, pueden brindar un modelo expresivo donde de alguna manera cabe la anticipacin y el colocarse en el lugar del otro para poder continuar con la experiencia sonoro-musical planteada. Y para concluir: los musicoterapeutas nos conectamos con sujetos, personas individuos, ricos en subjetividad y ms ricos en su individualidad: Un sujeto, con su cuerpo y con su voz. Un sujeto, con sus resonancias. Un sujeto, con su historia y su presente. Un sujeto, con sus espacios y sus distancias. Un sujeto, con sus presencias y sus ausencias. Un sujeto, con sus silencios y sus ritmos. Un sujeto, con su identidad de actuante. Un sujeto que es principalmente un Ser Humano.

Henri Wallon, varias obras.

I Actualizacin terica acerca de la etiologa y diagnstico del autismo infantil

Definicin: Qu es una patologa? Nos referiremos a Julin de Ajuriaguerra quien en su Manual de Psiquiatra Infantil nos afirma que las patologas seran tipos de organizaciones psicobiolgicas diferentes 4 y no desorganizaciones de la normalidad, es decir que el ser humano al que se le diagnostique una patologa determinada, tendr caractersticas especiales establecidas por el tipo de organizacin que manifiesta esa patologa y no por relacionarlo con la normalidad en funcin de una comparacin constante que a lo nico que nos llevara es a un mayor aislamiento de esa persona puesto que siempre estaramos viendo sus falencias y no sus potenciales. A qu llamamos Autismo infantil? Planteado de este modo, comenzaremos por ver la definicin de Autismo Infantil extrada del DSMIV que es el Manual de Enfermedades Mentales aprobado por la organizacin Mundial de la Salud, y al cual se refieren todos los profesionales de la salud del mundo cuando deben hacer un diagnstico basndose en la sintomatologa que presenta una persona. El DSM-IV describe una clase de desrdenes denominada trastornos generalizados del desarrollo bajo las cuales se encuentran cinco categoras diagnsticas: Trastorno Trastorno Trastorno Trastorno Trastorno un TGD) autista de Asperger generalizado del desarrollo no especfico (TGD-NE) desintegrativo infantil de NET (existen ya discusiones a cerca si se lo debe considerar an

Noten que no existe un diagnstico particular de TGD". sta ha sido una fuente de gran confusin, ya que la etiqueta TGD se trata regularmente y se aplica a nios. Pero, de hecho, TGD es simplemente el paraguas bajo el cual se incluyen los cinco trastornos mencionados anteriormente. A qu llamamos espectro autista? Es til entender la relacin que tienen entre s los cinco trastornos. En un trabajo de 1997 patrocinado por los departamentos de educacin de California y servicios del desarrollo, que apuntaban hacia mejores prcticas en el campo del autismo, los autores utilizaron el trmino trastornos de espectro autista(en ingls, autistic spectrum disorders ASD) para referirse a los cinco trastornos clasificados en el DSM-IV: El trmino espectro", usado en el contexto de ASD, sugiere un conjunto de caractersticas o actividades relacionadas entre ellas. Los trastornos de espectro autista (EA) implican una clase de trastornos del desarrollo que estn relacionados y que se superponen pero que son clnicamente distintos y se diagnostican de forma independiente. Estos trastornos se superponen de forma que comparten una parte de sus rasgos clnicos.

Julin de Ajuriaguerra, 1978 Manual de Psiquiatra Infantil. Barc. Toray Mason

Se asume que con una evaluacin cuidadosa, los trastornos generalizados del desarrollo se pueden diagnosticar diferencialmente".5 (Del libro Best practices for designing and Delivering Effective Programs for Individuals with Autistic Spectrum Disorders, pg. 17"). El trmino ASD (TGD) hace ver con ms claridad que los cinco trastornos generalizados del desarrollo comparten importantes aspectos similares, a pesar de ciertas diferencias en el rea afectada (p.e., lenguaje, cognitiva, etc.) o en el grado relativo del dao (p.e. leve o severo). Sin embargo, un denominador comn importante a travs de los TGD es la presencia de una alteracin significativa relacionarse con los dems. en la habilidad del nio para

Esta alteracin, que puede estar presente en distintos niveles de intensidad, tiene implicaciones importantes en la habilidad del nio para aprender sobre el medio ambiente. Cmo diagnosticamos el espectro autista? Criterios diagnsticos A continuacin les presento los criterios diagnsticos para el trastorno autista, el trastorno de Asperger y trastorno generalizado del desarrollo no especfico (TGD-NE), segn el DSMIV. el trastorno de Rett y el trastorno desintegrativo infantil son muy inusuales y no se discutirn aqu. Los criterios diagnsticos proporcionan un mapa para la comprensin de las semejanzas y diferencias entre estos tres trastornos de espectro autista (ASD en ingls o TGD en castellano). Trastorno Autista. Se ha referido al trastorno autista como simplemente Autismo", autismo clsico", autismo infantil y el autismo de Kanner". Todos ellos son lo mismo. No hay categoras diagnsticas formales para los trminos populares autismo leve", moderado y profundo". Ms bien, estos trminos probablemente se hayan originado a partir de un instrumento evaluativo muy utilizado que se llama la Escala de Clasificacin del Autismo Infantil, (en ingls Childhood Autism Rating Scale, CARS) que divide a los nios en dos categoras leve a moderado profundo". Muchos nios que se categorizan inicialmente como profundamente afectados por el autismo, llegan a quedarse levemente afectados despus del tratamiento adecuado. Tampoco hay una categora diagnstica, ni una definicin comnmente aceptada, para la etiqueta de autismo de alto funcionamiento Estos son los criterios diagnsticos para el trastorno Autista, segn el DSMIV.

(Del libroBest practices for designing and Delivering Effective Programs for Individuals with Autistic Spectrum Disorders, pg. 17").

A. Un total de 6 (o ms) tems de (1), (2) y (3), con por lo menos dos de (1) y uno de (2) y de (3):6 (1) Alteracin cualitativa de la interaccin social, manifestada al menos por dos de las siguientes caractersticas: (a) Importante alteracin del uso de mltiples comportamientos no verbales, como son contacto ocular, expresin facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interaccin social. (b) Incapacidad para desarrollar relaciones con compaeros, adecuadas al nivel de desarrollo. (c) Ausencia de la tendencia espontnea para compartir con otras personas disfrutes, intereses y objetivos (p.ej., no mostrar, traer o sealar objetos de inters) (d) falta de reciprocidad social o emocional.

(2) Alteracin cualitativa de la comunicacin manifestada al menos por dos de las siguientes caractersticas: (a) Retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral (no acompaado de intentos para compensarlo mediante modos alternativos de comunicacin, tales como gestos o mmica). (b) En sujetos con habla adecuada, alteracin importante de la capacidad para iniciar o mantener una conversacin con otros. (c) Utilizacin estereotipada y repetitiva del lenguaje o lenguaje idiosincrsico (d) Ausencia de juego realista espontneo, variado, o de juego imitativo social propio del nivel de desarrollo. (3) Patrones de comportamiento, intereses y actividades, restringidos, repetitivos y estereotipados, manifestados por lo menos mediante una de las siguientes caractersticas: (a) Preocupacin absorbente por uno o ms patrones estereotipados y restrictivos de inters que resulta anormal, sea en su intensidad, sea en su objetivo. (b) Adhesin aparentemente inflexible a rutinas o rituales especficos, no funcionales. (c) manierismos motores estereotipados y repetitivos (p. ej., sacudir o girar las manos o dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo) (d) preocupacin persistente por partes de objetos. B. Retraso o funcionamiento anormal en por lo menos una de las siguientes reas, que aparece antes de los 3 aos de edad: 1) Interaccin social 2) Lenguaje utilizado en la comunicacin social 3) Juego simblico o imaginativo C. El trastorno no se explica mejor en la presencia de un trastorno de Rett o de un trastorno desintegrativo infantil. Si no se encuentran criterios para el trastorno Autista y el nio tiene caractersticas Autistas, se puede utilizar la etiqueta diagnstica de TGD-NE.

DSM IV.

Qu es el trastorno de Asperger?. (Es oportuno en este captulo hacer una breve resea histrica para poder apreciar mejor las controversias cientficas ante el sndrome de Asperger. Para ello haremos referencia a un artculo de Uta Frith que data de 1998. El trmino autismo tiene una historia atpica. Fue originalmente acuada por el psiquiatra Eugen Bleuler en 1911 para describir lo que l perciba como uno de los sntomas ms importantes de la esquizofrenia, el aislamiento social. Autismo quiere decir literalmente retirada a uno mismo lo que parece describir el desapego activo que afectaba a algunos de sus pacientes. En 1940 cuando Leo Kanner en Amrica y Hans Asperger en Austria comenzaron a identificar la existencia del autismo separadamente atribuyeron a este trmino lo que ellos sintieron que describa lo que estaban viendo en los nios que trataban. En el caso de Kanner l comenz desde la premisa de que esos nios estaban experimentando una esquizofrenia infantil, aunque era consciente de que no exhiban todos los sntomas de la esquizofrenia y us la frase autismo infantil para describir la condicin. En el caso de Hans Asperger, l identific un trastorno de la personalidad que afectaba a algunos de los nios referidos por la clnica psiquitrica infantil, pero senta que estaban descritos imperfectamente por el trmino autismo. Su perspicaz identificacin del autismo fue extraordinariamente adelantada para su tiempo considerando que l estaba entre las primeras personas que sealaron esa condicin..A diferencia de los pacientes psiquitricos, los nios con autismo no presentan una desintegracin de la personalidad. No son psicticos, en cambio presentan un mayor o menor grado de psicopatologa. El artculo de Kanner fue publicado en Inglaterra. El trmino autismo infantil lleg a ser ampliamente utilizado en los aos 50y 60 en el mundo de habla inglesa el trabajo de Hans Asperger fue prcticamente ignorado. Sin embargo en Europa tuvo gran influencia sobre la psiquiatra infantil. No sabemos si Kanner era consciente del trabajo de Asperger, pero s sabemos que Asperger ao ms tarde ley acerca de los trabajos de Kanner. Argument entonces con poca conviccin que ellos haban identificado sndromes separados pero de grandes coincidencias. Otros acadmicos comenzaron a argumentar que el autismo de Asperger y el de Kanner eran el mismo sndrome. Judith Gould y Lorna Wing en sus estudios en Camberwell en los aos 70 llegaron a la conclusin de que existe un *continuo autista* En 1981 Lorna Wing us la frase Sndrome de Asperger en una investigacin para definir un subgrupo de pacientes que ella estaba estudiando. El trmino lleg a ser usado en forma amplia en el mundo de habla inglesa. Algunos profesionales consideran que el sndrome de Asperger es un diagnstico ms aceptable desde el punto de vista de los padres. Argumentan que hay un estigma social respecto del autismo que no lo tiene el Asperger. Los nios con el trastorno de Asperger algunas veces son mal etiquetados como si tuvieran autismo de alto funcionamiento", porque sus habilidades lingsticas y cognitivas son generalmente mejores que en nios con el trastorno de autismo. Esto ejemplifica el problema con el trmino tan impreciso de autismo de alto funcionamiento", ya que habitualmente se utiliza para describir a individuos que provienen de categoras diagnsticas totalmente separadas.

Podramos concluir que las diferencias principales entre el Asperger y el Autismo de Alto Rendimiento radica en la torpeza motriz del primero y el retraso significativo en la adquisicin del lenguaje en el segundo. Ambos pueden tener una inteligencia normal o superior a la media.

Criterios diagnsticos para el Trastorno de Asperger segn el DSMIV A. Alteracin cualitativa de la interaccin social, manifestada al menos por dos de las siguientes caractersticas: 1) importante alteracin del uso de mltiples comportamientos no verbales como contacto ocular, expresin facial, postura corporales y gestos reguladores de la interaccin social. 2) incapacidad para desarrollar relaciones con compaeros apropiadas al nivel de desarrollo del sujeto. 3) ausencia de la tendencia espontnea a compartir disfrutes, intereses y objetivos con otras personas (p. ej., no mostrar, traer o ensear a otras personas objetos de inters). 4) ausencia de reciprocidad social o emocional. B. Patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y estereotipados, manifestados al menos por una de las siguientes caractersticas: 1) preocupacin absorbente por uno o ms patrones de inters estereotipados y restrictivos que son anormales, sea por su intensidad, sea por su objetivo. 2) adhesin aparentemente inflexible a rutinas o rituales especficos, no funcionales. 3) manierismos motores estereotipados y repetitivos (p. ej., sacudir o girar manos o dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo. 4) preocupacin persistente por partes del cuerpo. C. El trastorno causa un deterioro clnicamente significativo de la actividad social, laboral y otras reas importantes de la actividad del individuo. D. No hay retraso general del lenguaje clnicamente significativo (p. ej., a los 2 aos de edad utiliza palabras sencillas, a los 3 aos de edad utiliza frases comunicativas). E. No hay retraso clnicamente significativo del desarrollo cognoscitivo ni del desarrollo de habilidades de autoayuda propias de la edad, comportamiento adaptativo (distinto de la interaccin social) y curiosidad acerca del ambiente durante la infancia. F. No cumple los criterios de otro trastorno generalizado del desarrollo ni esquizofrenia. Qu es el Trastorno generalizado del desarrollo no especificado?

A menudo se refiere incorrectamente al TGD-NE como simplemente TGD y a veces como autismo atpico. En cierto modo, el TGD-NE es un diagnstico incompleto que se aplica cuando un nio no rene todos los criterios diagnsticos de uno u otro desorden generalizado del desarrollo. Segn el manual Handbook of Autism and Pervasive Developmental disorders (citado anteriormente, pag. 128) puede ser difcil distinguir fielmente un TGD-NE del trastorno de Asperger. Los criterios actuales ofrecen muy pocas indicaciones para separar el TGD-NE del trastorno de Asperger. La ausencia de estndares mensurables y de puntos de corte especficos que definan los niveles del problema dentro de los distintos dominios es particularmente problemtico. Criterios diagnsticos para TGD-NE: Esta categora debe utilizarse cuando existe una alteracin grave y generalizada del desarrollo de la interaccin social recproca o de las habilidades de comunicacin no verbal, o cuando hay comportamientos, intereses y actividades estereotipadas, pero no se cumplen los criterios de un trastorno generalizado del desarrollo especfico: esquizofrenia, trastorno esquizotpico de la personalidad o trastorno de la personalidad por evitacin. Por ejemplo, esta categora incluye el autismo atpico": casos que no cumplen los criterios de trastorno autista por una edad de inicio posterior, una sintomatologa atpica o una sintomatologa subliminal, o por todos estos hechos a la vez. Como seala Mendizbal (2001) uno de los factores centrales que influyen en la dificultad de deteccin de las personas con trastornos del espectro de autismo es el desconocimiento que existe en la actualidad sobre estos trastornos.

El autismo es un trastorno con una base orgnica an por determinar y originado por numerosas causas biolgicas, en el que se altera conjuntamente el desarrollo de varios procesos psicolgicos. Esta alteracin se manifiesta en formas muy heterogneas. La ausencia actual de marcadores biolgicos claros en autismo, nos obliga a definir conductualmente un trastorno muy heterogneo, lo que dificulta no solo el diagnstico, sino tambin la verdadera comprensin del trastorno y de los procesos psicolgicos alterados de base.

Ejemplos de estas dificultades podemos encontrarlos en el sndrome de Asperger o el sndrome de Rett, cuyas definiciones se encuentran en un momento de cambio. El sndrome de Asperger fue incluido como entidad diagnstica separada del autismo en la DSM IV (1994). Desde ese ao se han publicado numerosos estudios que desafan los criterios diagnsticos establecidos (Howlin, 2003; Ozonoff et al., 2000).

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Igualmente, hechos que no ofrecan discusin en lo referente al diagnstico del sndrome de Rett, como era su existencia nicamente en nias, empiezan a ser cuestionados (Kerr, 2002).7 Qu incidencia epidemiolgica existe? El nmero de casos de autismo est aumentando en los pases desarrollados. 8 Los estudios realizados durante los ltimos diez aos indican, sin ningn gnero de dudas, que la prevalencia del trastorno del espectro autista es cada vez mayor. Se han analizado diversas hiptesis sobre cul es la razn de esta cifra ms elevada de casos identificados. Todo parece indicar que:

la explicacin probablemente ms acertada es que los cambios en la nomenclatura y criterios de definicin de caso (definicin del autismo y los trastornos del espectro autista), as como el diseo de los estudios, podran explicar en gran parte de las diferencias encontradas.

Sin embargo, no todo este aparente incremento puede ser explicado por la presencia de estos hechos, es necesario confirmar la existencia, o no, de una epidemia real de trastornos del espectro autista desarrollando programas poblacionales de vigilancia y seguimiento que nos permitan estimar el incremento de la incidencia. Sean cuales sean las causas, la alta cifra de prevalencia implica que el autismo es una verdadera crisis de salud, social y econmica que se alarga en el tiempo, incrementando los costes si no se aplica un tratamiento eficaz. El proceso diagnstico requiere un alto nivel de especializacin de los profesionales y un equipo multidisciplinar. Debe dar lugar a orientaciones concretas de tratamiento e incluir apoyo a las familias. Dada la diversidad de patologas asociadas al autismo, que implica una alta y variada tasa de comorbilidad, as como la falta de lmites claros entre los trastornos del espectro autista y algunos de los trastornos comrbidos, el diagnstico de TEA es un proceso complejo, que requiere, adems de un diagnstico diferencial, la valoracin de comorbilidades y la exclusin de afectaciones genticas, neurolgicas o mdicas que explicara el cuadro clnico.

Mendizbal, F.J. (2001) Cuanto antes mejor: deteccin y atencin temprana en de los trastornos del espectro autista. En: El Autismo y su Proyeccin de Futuro. V Encuentro sobre Autismo. Jornadas Internacionales. Burgos: Comercial Sagrado, S.A.. Citado por Equipo IRIDIA. Programa APUNTATE (Centro de Psicologa Aplicada. Universidad Autnoma de Madrid). equipo.iridia@lycos.es 8 Deteccin y diagnostico de trastornos del espectro autista Salamanca, 16-18 de Junio de 2005 Curso Extraordinario Reconocido de Inters Sanitario Conclusiones Grupo de Estudios de Trastornos del Espectro Autista*
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Qu podemos hacer desde la Musicoterapia? II Deteccin de los primeros sntomas: colaboracin de la Musicoterapia en el diagnostico del autismo.
Cuando nos lega al consultorio un nio con presuncin de alguna patologa neurolgica o conductual, debemos realizar una evaluacin que en definitiva nos llevarla a colaborar con el equipo interdisciplinario en un diagnostico diferencial de autismo. Es posible que este listado de sntomas sea descrito por los padres del nio Del nacimiento a los 18 meses. Muestra desinters por los padres o los cuidadores. El beb no mira a los ojos, ni sonre. El nio llora constantemente o no llora por nada. Aparecen movimientos repetitivos de balanceo de manos. En algunos casos el beb se golpea la cabeza contra la cuna. Se niega a comer. Pueden aparecer problemas en el sueo. Parece sordo. Aunque en realidad no lo es. Falta de desarrollo en las pautas de comunicacin previas a la adquisicin del lenguaje. De los 18 meses a los 4 o 5 aos Alteraciones del lenguaje o incapacidad absoluta para poder hablar. Ansiedad o excitacin excesiva. Gran dificultad para afrontar pequeos cambios. Se mantienen los movimientos repetitivos de manos, cabeza y cuerpo. Les cuesta ser autnomos. Hay que ayudarles a vestirse y a controlar esfnteres. Con frecuencia se autoagreden o heteroagreden. Presentan gran desinters por el juego, la simbolizacin y la imitacin. Grandes dificultades en la relacin social. Despus de los 4 o 5 aos: Los smbolos siguen suponiendo una dificultad para los adolescentes y adultos autistas. Persisten las alteraciones del lenguaje. La persona tiende al aislamiento y sufre grandes trabas para entrar en contacto con su entorno.

III Algunas teoras que estudian el trastorno Autista

Consideraciones de ngel Rivire: Me tomar la licencia para introducir algunas apreciaciones sobre el Autismo Infantil del psiclogo espaol ngel Rivre, estudioso de la Teora de la Mente, que creo ha aclarado bastante algunos aspectos acerca de la organizacin psicobiolgica del autismo (aunque l no lo expl icitaba de este modo, la sntesis de teoras y posturas cientficas es responsabilidad ma).

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Los siguientes prrafos estn extrados de su trabajo publicado por APNA Madrid. (an muy actual en su concepcin) en 1998. Nuevas aproximaciones para el tratamiento del Autismo infantil. Cada vez que una familia se encuentra ante esa trgica peculiaridad del desarrollo humano a la que damos el nombre de Autismo, o que un profesional se enfrenta a la desconcertante exigencia de reconstruir, en lo posible, el rompecabezas del desarrollo de una persona autistacada vez que sucede que el autismo cubre a un nio con sus blancos copos de silencio, tiene lugar el comienzo de una larga historia, atormentada, y conmovedora. En nuestro estado actual de conocimientos desafortunadamente no podemos lograr nunca que la historia termine en un final totalmente feliz. Hasta en los casos de mejor evolucin el autismo traza una larga sombra inevitable en el desarrollo humano. En los ltimos veinte aos, l os avances teraputicos en autismo han sido importantes, por mucho que el autismo siga siendo-como lo defini John Wing, el Everest de la psicopatologa infantil, el monte ms alto y difcil de escalar. Es un fenmeno comparable al del gigantesco cataclismo geolgico que dio lugar a la montaa ms alta, el autismo produce un cataclismo evolutivo que an no puede ser coronado y vencido del todo en la lucha tormentosa por superarlo. las diferentes observaciones de los sentimientos propios, proporcionadas por clnicos, familiares e investigadores del autismo, muestran similitudes sorprendentes: palabras que hacen referencia a campos semnticos se articulan en torno a conceptos como cierre, opacidad, fortaleza, desconcierto, impotencia, soledad, silencio En el caso de la forma clsica del autismo, el sndrome de Kanner, las primeras descripciones ya registraban la vivencia de compartir fsicamente la presencia con alguien que sin embargo est solo en un sentido muy radical. Est mentalmente solo, en un sentido profundo, an estando fsicamente en compaa. Deca Kanner: El trastorno predominante, patognomnico, fundamental es la incapacidad del nio de relacionarse de forma normal con las personas y las situaciones desde el comienzo de la vidaactan como hipnotizadosdesde el comienzo hay una extremada soledad autista que, se refleja en la tendencia a desatender, ignorar, excluir, siempre que ello es posible , todo contacto fsico directo, cualquier ruido o movimiento que amenace con romper su soledad, son tratados por el nio como si no existieran, o lo viven como angustiantes interferencias dolorosas. (Kanner 1943, p 33) Hans Asperger tambin destacaba que el trastorno da lugar dificultades graves y caractersticas de integracin social. En muchos casos, los problemas sociales son tan profundos que ensombrecen todo lo dems. (Asperger 1944, p 76). Hace referencia tambin Rivire que a partir de las filmaciones caseras del seguimiento del desarrollo de los bebs, que surgi la facilidad, en los ltimos aos, para el estudio del Autismo, ya que oportunamente un gran nmeros de casos en los que se demostr haber desarrollado autismo, estas filmaciones sirvieron para completar las anamnesis: La mayora de estas cintas presentan un desarrollo prototpico, y m uy semejantes en los diferentes casos. La historia de un desarrollo aparentemente normal en sus inicios, y en especial en la fase a la que se denomina perodo perlocutivo, y que cubre los primeros nueve meses de vida. La ausencia luego, en el perodo llamado elocutivo de conductas intencionales de comunicacin, en la poca en que stas suelen aparecer en los nios normales,

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entre los nueve meses y los dieciocho meses, en que an no es, sin embargo, apreciable una patologa marcada del desarrollo. Despus hacia los 18 meses el cataclismo evolutivo, la impresin inolvidable de que el nio se va . la conducta del nio ofrece adems una especial impredictibilidad, como si no estuviera regulada por contingencias del mundo externo. As llega a una primera definicin de autismo:

Es autista aquella persona para la cual las otras personas resultan opacas e impredecibles. Aquella persona que vive como ausentes mentalmente ausentes- a las personas presentes y que, por todo ello, se siente incompetente para predecir, controlar y regular su conducta por medio de la comunicacin.

Y podemos precisar entonces una definicin ms acadmica: Es autista aquella persona a la que algn accidente de la naturaleza ( gentico, infeccioso, metablico, etc) ha prohibido el acceso intersubjetivo al mundo interno de otras personas. Aquel para el cual los otros- y probablemente el s mismo- son puertas cerradas. Etiopatogenia Kanner( 1943) y Asperger (1944) adelantndose genialmente a las hiptesis ms actuales sobre la etiologa mas frecuente del autismo, sugeran un orden prenatal y gentico. Basndose en la similitud de rituales e invariancias rgidas de las personas autistas. Sin embargo a lo largo de la historia de la psicologa y la medicina, fueron muy diversas las hiptesis respeto de la etiopatogenia, atribuyndosele ms importancia a los efectos del ambiente que a causas generadas internamente en la constitucin del propio individuo. En realidad el proceso es inverso y es el nio autista quien va a determinar un tipo de sistema familiar, ya que lo altera y perturba, Confluencia de la musicoteraputico. concepcin de Rivire acerca del autismo y un enfoque

La actividad teraputica, del autismo o de cualquier otra fuente del sufrimiento humano, slo tiene sentido desde el momento en que, en tanto que humanos, sentimos que nada de lo humano nos es ajeno. Es esa intersubjetividad la que nos impide aceptar con indiferencia el sufrimiento humano o la soledad autista. Y en tanto que es ella la fuente de nuestros esfuerzos y reflexiones, nos obliga a asumir que lo que queremos cambiar es la experiencia interna de la persona autista. No slo su maquinaria biolgica ni, menos an, slo sus meros sntomas comportamentales. Los musicoterapeutas utilizamos la msica como lenguaje, como una herramienta para llegar a comunicar a otras personas lo que sentimos, lo que intuimos, y lo que a nuestra vez estamos escuchando. Funcionamos como eco y espejo

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sonoro, que refleja y devuelve una imagen humana tal cual es, en su plena expresin, ya que la msica es un hecho eminentemente humano. El producto musical surgido del intercambio del paciente con el musicoterapeuta, tiene reglas particulares, impresas por esas dos personas que interactan, de manera determinada y no predeterminada, es un fluir sonoro libre resultante de las intenciones personales de ambos, unidos por un vnculo humano de respeto a los tiempos y creatividad del otro. Se nos podr criticar muchas veces que no se producen cambios inmediatos de conductas, sin embargo podemos afirmar que en un proceso en el tiempo, esos cambios se irn produciendo, quizs no en forma muy visible (hacia fuera), pero de hecho apuntamos a esa humanizacin de la persona, a la que se refiere Rivire, humanizacin basada en el proceso creativo, expresivo, afectivo, en la capacidad de gesticular con una intencin determinada, de sonrer, de entristecerse y hacerlo junto con otro, en un proceso intersubjetivo y ldico. Teora Interpersonal de Hobson Volviendo a las teoras que intentan encontrar la etiologa del trastorno autista, cabe citar tambin la teora Interpersonal de Hobson quien considera que en el trastorno autista habra una capacidad psicolgica primaria alterada. Segn Hobson y colaboradores el motor primario para el desarrollo de las capacidades fundamentales de las personas es la interaccin con los dems. De esta forma, a travs de los primeros intercambios emocionales los bebs comienzan a sentir en ellos las emociones procedentes de su interlocutor, y por lo tanto van construyendo las herramientas necesarias para poder aprender de una forma gradual, y a travs de los dems, aspectos de ellos mismos y del mundo que les rodea. Hobson9 nos aclara que lo que sucede en el nio con autismo es una limitacin en su forma de percibir y sentir las experiencias de los dems durante los primeros episodios cara-a-cara o cara-a-cara con referencia a un evento u objeto. Lo que esto significa no es que los nios con autismo no sean capaces de sonrer o de sentir cosas, sino que las emociones intercambiadas durante estos primeros aos de vida son percibidas de forma distinta a lo que pudiera sentir un nio sin autismo. Hobson denomina a este proceso de percibir la perspectiva emocional del otro sobre uno mismo, y responder acorde a esto, el proceso de identificacin, que en trminos generales tiene que ver con la capacidad humana de conmoverse ante la perspectiva emocional de otra persona. Qu piensan algunas personas de su trastorno autista? Conexin, desconexin. A lo terapeutas se nos plantea un problema tico-existencial respecto de la realidad de nuestros pacientes Debemos ayudarles a salir de su aislamiento? en el caso de un sordo profundo Debemos realizarle un implante para que pueda oir? ,
9

Hobson y Lee, 1999; Hobson y Hobson, 2007; Hobson, 2005. Citado por Garca Rosa, 2008 Tesina final master Musicoterapia ISEP Madrid,

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en algunos casos de ceguera Debemos facilitarle quirrgicamente la posibilid ad de ver? Segn Rivire habra que establecer una negociacin tcita ya que sera un error considerar que les produce bienestar emocional su aislamiento. Existen escritos realizados por personas autistas donde manifiestan su incomodidad ante su situacin de vida, se reconocen como diferentes y desearan no serlo. Birger Sellin, un joven con autismo, alemn, aprendi a escribir en un ordenador a los 18 aos y all pudo por fin expresar sus pensamientos: en uno de sus escritos, encontramos:10

muchas veces siento un desvalimiento ante m mismo/sin que yo note por que/ noto cada vez ms claramente las diferencias /pero no se como adaptarme sin llamar tontamente la atencin En otro sitio en la misma pg 108 de la edicin del Crculo de Lectores : siguen sin poder fluir las lgrimas. O en la pg. 100: mis carreras mi panico mi estupido subirme adonde sea/me parecen a mimismo reaccion de loco En la 101: me gustaria tanto trabajar y pensar por fin en paz

Yo soy lo que pienso y hago nos dice Temple Grandin en uno de sus artculos en el que hace un anlisis de la posibilidad de que muchos programadores informticos e ingenieros sean en realidad personas con sndrome de Asperger al igual que ella.11 La percepcin de m misma, como persona con autismo, se basa en lo que pienso y hago. Yo soy lo que pienso y hago, no lo que siento. Tengo emociones, pero mis emociones son ms parecidas a las de un nio de 10 aos o un animal. Mi vida tiene sentido porque tengo una carrera intelectualmente satisfactoria que hace que merezca la pena vivir y me permite viajar a muchos lugares interesantes. He cambiado complejidad emocional por complejidad intelectual. Las emociones son algo que he aprendido a controlar. En otro prrafo nos aclara: Cada uno de mis pensamientos est representado por una imagen. Cuando pienso en un perro, veo una serie de imgenes de perros concretos, como el de mi vecino. No existe en mi mente un concepto verbal generalizado para esa palabra. Me formo el concepto mirando rasgos comunes a todos los perros y no a los gatos. Por ejemplo, todas las razas diferentes de perros tienen el mismo tipo de nariz. Mi proceso de pensamiento va desde las imgenes concretas al concepto general, mientras que la
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Sellin,B 1995 Yo, desertor de una raza de autistas,Crculo de Lectores . 1994 Quiero dejar de ser un dentrodemi Crculo de Lectores
11

Extrado de Temple Grandin: (noviembre 1999)El genio puede ser una anormalidad? -Traductora: Mara Dolores Asensi Torregrosa - El original en ingls est en la pgina del cbercongreso- Autism99

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mayora de la gente piensa de lo general a lo especfico. Yo no tengo en mi cabeza conceptos vagos, abstractos o basados en el lenguaje, slo imgenes especficas. Cuando hago mis diseos, puedo ver imgenes de video en movimiento, en tres dimensiones, del equipo para ganados. Puedo visualizarlo en el ordenador de realidad virtual que est en mi imaginacin. Algunas razones desde la neurociencia: El autismo como trastorno del desarrollo Basndose en los datos recopilados a nivel mundial, acerca de las etapas crticas de manifestacin sintomatolgica del autismo, alrededor de los aos 70 se cambi el rango clasificatorio del AI pasando de Psicosis Infantil a Trastorno del Desarrollo. Este nuevo enfoque de investigacin se bas en el descubrimiento que antes de los 6 meses, el consumo energtico de la corteza frontal es mnimo. Luego hay un rpido crecimiento en la fase ilocutiva del desarrollo del nio (9 a 18 meses).Encontrndose el pleno funcionamiento de la corteza hacia los 18 meses, momento que coincide con un retroceso franco en los nios que presentan autismo. Se corresponde con la etapa definida por Piaget como perodo preoperatorio. La corteza frontal ha sido definida como la proyeccin neocortical del sistema lmbico se relaciona con habilidades psicolgicas que permiten manifestar estados internos, imaginar estrategias y situarse humanamente en la actitud y manifestacin emocional del otro.12 Rivire en una rpida caracterizacin de estas funciones que no logran adquirir los nios autistas nos agrega: las 12345funciones propias de la fase crtica: Se adquieren por aprendizaje incidental Son universales y especificadas culturalmente. Implican una preparacin biolgica. Son funciones cognitivas pero de fuerte implicancia afectiva y emocional. Constituyen puntos de juntura entre la biologa y la cultura. Lo define como formateado cultural del software cerebral. 6- Se derivan de procesos que no requieren un aprendizaje declarativo. 7- Implican competencias de metarepresentacin (la posibilidad de poder dejar en suspenso las relaciones ordinarias de representacin) asignando a los objetos y a las situaciones funciones y sentidos que no se derivan de datos perceptivos. 8- Son funciones muy eficientes. El espectro autista y sus dimensiones Si se considera al autismo como un continuo de diferentes dimensiones y no como categora nica, se nos permite reconocer a la vez lo que hay de comn y de diferente en las personas autistas. Dimensiones alteradas en los cuadros con espectro autista 1- Trastornos cualitativos en la interaccin social 2- Trastornos de las capacidades de referencia conjunta (accin, atencin, y preocupacin conjuntas) 3- Trastornos de las capacidades intersubjetivas y mentalistas
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Leivinson, Cora 2008 Apuntes de Neurologa para ITG Bilbao.

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4- Trastornos de las funciones comunicativas. 5- Trastornos cualitativos del lenguaje receptivo. 6- Trastornos de las competencias de anticipacin. 8- Trastornos de la flexibilidad mental y comportamental. 9- Trastornos del sentido de la actividad propia. 10- Trastornos de la imaginacin. Y de las capacidades de ficcin. 11- Trastornos de la imitacin. 12- Trastornos de la suspensin (la capacidad de hacer significantes) En base a estas doce dimensiones elaborar una escala de evaluacin dando cuatro niveles a cada una de las dimensiones, tabla muy interesante de utilizar para un real diagnstico del espectro autista. Considero que habiendo comprendido las ideas bsicas de Rivire podemos tener una mejor compresin de la persona autista. Quizs en el consultorio musicoteraputico nos encontramos con nios que son derivados con el diagnstico de autismo sin tener muy claro en qu escaln de ese trastorno se encuentran. Al trabajar los musicoterapeutas con los aspectos no verbales de la comunicacin, es cuando podemos evaluar con mayor precisin esas funciones o carencias de funciones que presentan nuestros pacientes. En el comienzo de mi carrera profesional elabor una tentativa de evaluacin, eminentemente descriptiva que fui paulatinamente ampliando y ajustando. En ella actualmente podemos realizar puntos de contacto con la escala de evaluacin del Espectro Autista elaborada por ngel Rivire.13

IV - Origen gentico del Autismo

WASHINGTON (Reuters)14 - Pequeas fallas presentes en el ADN de las personas con autismo sugieren que la enfermedad podra ser causada por unos 100 genes diferentes. El estudio es uno de los varios informes sobre el autismo publicados en los ltimos aos que demuestran que la condicin es mucho ms comn y compleja de lo que muchos expertos crean. "Estos resultados realmente complican la bsqueda de los genes que contribuyen al autismo", dijo el doctor Thomas Insel, director del Instituto Nacional de Salud Mental, quien ayud a financiar el estudio. "Son cambios extraos, diseminados por todo el genoma, y nos dicen que el autismo sera el sendero final comn de muchas anormalidades genticas distintas", aadi Insel. Las pequeas variaciones no son lo que las personas generalmente consideran mutaciones genticas, sino que son los llamados "cambios en el nmero de copias", es

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Ver pagina 25 de este mismo apunte. (c) Reuters 2007. All rights reserved. Republication or redistribution of Reuters content, including by caching, framing or similar means, is expressly prohibited without the prior written consent of Reuters. Reuters and the Reuters sphere logo are registered trademarks and trademarks of the Reuters group of companies around the world.

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decir copias adicionales o tramos perdidos de ADN. Por ejemplo, un nio con sndrome de Asperger tena un tramo de ADN perdido, de 27 genes. Los hallazgos sugieren que los desrdenes del espectro del autismo incluiran unos 100 genes o ms, sealaron los investigadores en la edicin de la revista Science que se publicar el viernes. Los expertos saben que el autismo tiene una causa gentica, y los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC por su sigla en ingls) informaron en febrero que la condicin afecta a alrededor de uno de cada 150 nios. Para el estudio, el doctor Jonathan Sebat, del Laboratorio Cold Spring Harbor en Nueva York, y colegas de Estados Unidos, Finlandia y Gran Bretaa observaron el ADN de personas de 264 familias. "Realizamos controles completos del genoma en todos los padres, pacientes y nios sanos", escribieron los investigadores. La nueva tecnologa para secuenciar los genes rpidamente, as como tambin las secuencias publicadas del genoma humano, ayudaron a los cientficos a hacer esto en los ltimos aos. Generalmente, las pruebas de ADN de las personas con enfermedades muestran que todos los miembros de una familia que tiene un desorden acarrean la misma mutacin o patrn de mutaciones. Pero este no es el caso. Los investigadores hallaron varias mutaciones espontneas en 14 de las 195 personas con desrdenes del espectro del autismo, comparadas con dos de las 196 personas sin la condicin. Asimismo, de los 14 pacientes autistas con mutaciones, slo dos tenan parientes con la enfermedad. El doctor Jeffrey Lieberman, presidente del Departamento de Psiquiatra del Centro Mdico de la Columbia University, en Nueva York, dijo que este tipo de trabajo no responde una pregunta fundamental sobre el autismo: qu causa estos cambios genticos en primer lugar? Algunos grupos creen que un factor ambiental, como el mercurio, est daando los genes y provocando el autismo.

Hallazgos de laboratorio. Cuando un trastorno autista se asocia a una enfermedad mdica, se obtienen datos de laboratorio coherentes con esa enfermedad. Se han hallado diferencias de grupo en medidas de la actividad serotonrgica, pero carecen de valor diagnstico en el trastorno autista. En algunos casos pueden resultar anormales los estudios por neuroimagen, pero no se ha identificado claramente un patrn especfico. Son frecuentes las alteraciones del EEG, incluso en ausencia de trastornos convulsivos. Hallazgos de la exploracin fsica y enfermedades mdicas asociadas. En el trastorno autista pueden observarse distintos sntomas o signos neurolgicos no especficos (p. ej., reflejos primitivos, retraso del desarrollo de la dominancia manual).

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A veces el trastorno se presenta asociado a una enfermedad neurolgica o mdica (p. ej., encefalitis, fenilcetonuria, esclerosis tuberosa, sndrome del X frgil, anoxia connatal, rubola materna). Alrededor del 25 % de los casos experimenta crisis convulsivas (particularmente en la adolescencia).

V-Evaluacin Musicoteraputica de las personas con autismo

Volver a los aportes que podemos realizar desde la Musicoterapia. Sin embargo me interesa ofrecer este cuadro descriptivo acerca de caractersticas del lenguaje verbal, al cual podemos agregar comparaciones con el lenguaje no verbal utilizado en nuestras sesiones. 15 Categora I. Categoras de Regulacin Atencin Definicin Ejemplo

Peticin

Vocativo.

Emisin que intenta dirigir la atencin de otra persona hacia un objeto o evento. Emisin que solicita que alguien haga algo para el nio, o pide permiso para hacer algo Emisin con la que se llama a otra persona con el objetivo de localizarla o demandar su presencia

"Mira" (el nio seala a un objeto y mira al adulto).

"Zumo" (el nio entrega un vaso a la madre).

"Mam' (en alta voz mientras el nio va de una habitacin a otra en busca de la madre).

II.Categoras de declarativos Denominacin

Descripcin

Informacin

Emisin que hace referencia a un objeto o persona simplemente nombrndola. Emisin que hace alguna afirmacin, distinta a la denominacin, acerca de un objeto, accin o evento. Emisin que afirma algo sobre un evento ms all del "aqu y ahora",

'Coche" coche).

(sealando

un

'No est' (el nio busca sin encontrarlo un objeto donde suele estar).

'Pollito' (mirando al adulto). La madre comenta entonces: "Vimos algunos

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Gortazar P. y Tamarit J. (1989): it Intervencin Educativa en Autismo: Lenguaje y Comunicacin

Referencia original de la publicacin: Lenguaje y Comunicacin en VV. AA., Intervencin Educativa en Autismo Infantil. Madrid: M.E.C., C.N.R.E.E.

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excluyendo las acciones que el nio va a realizar III.Categoras intercambio Dar de Emisin producida al tiempo que se da o se intenta dar un objeto a otra persona. Una emisin producida al tiempo que se recibe un objeto de otra persona

pollitos en la granja ayer, verdad?'

"Aqu" (al tiempo que le da una mueca al padre).'Gracias' (al tiempo que el nio coge el bombn que le han ofrecido).

Recibir

IV. Categoras personales Acompaamiento de la Emisin que describe accin una accin que el nio est realizando o acaba de realizar, Propsito Emisin que especifica la intencin del nio de llevar a cabo, o no llevar a cabo (autoprohibicin) un acto de forma inmediata. Rechazo Emisin empleada para rechazar un objeto o peticin de que se haga algo. V. Categoras de conversacin Imitacin Emisin que imita todo o parte de una emisin previa del adulto, sin observarse creatividad por parte del nio. Respuesta Emisin producida en respuesta a una pregunta (se excluyen imitaciones). Seguimiento (Funcin Emisin que, sirviendo ftica) como respuesta conversacional, no es ni una imitacin ni una respuesta. Pregunta Emisin que solicita informacin de otra persona.

'Cado' (despus de tirar una caja de cubos al suelo). "Afuera' (inmediatamente antes de ponerse de pie y salir fuera de la habitacin).

'No" (al tiempo que le acercan una cucharada de yogur).

'Pescado" (en respuesta a la emisin del padre lQu pescado ms grande!).

"Zapato' (en respuesta a la pregunta de la madre, Qu es esto?). "S' (en respuesta a la emisin del adulto "veamos lo que hay dentro de la caja'). "Qu es eso?" (el nio mira por primera vez un micrfono).

Figura 3: Diferencias entre los mtodos de entrenamiento de ensayos discretos y enseanza incidental (Carr, 1985)

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Tambin considero importante conocer el concepto de ecolalia su posible clasificacin dada por Cantwell16 ya que defiendo que es a travs de las ecolalias de nuestros pacientitos que podemos basar buena parte de nuestras improvisaciones transformando esa ecolalia aparentemente sin sentido funcional en un juego sonoro verbal que poco a poco y debido a la motivacin que produce el intercambio musical puede ir transformado su contenido y su uso semntico. (realizar modificaciones al texto adaptndolo con criterios musicoteraputicos). Tipos de ecolalia A continuacin presentamos una clasificacin de los ecos en base a cuatro criterios Criterio temporal: Tiempo transcurrido entre la emisin original y el eco. Basndonos en este criterio podemos distinguir: Ecolalia inmediata: Repeticin de emisiones que acaban de ser producidas. Ecolalia demorada: Repeticin de emisiones despus de pasado un tiempo (minutos, horas, semanas). Criterio estructural: Resulta de la comparacin de la forma del eco con la forma de la emisin original. Eco exacto: El modelo original y el eco son completamente iguales. Eco reducido: Repite parte de la emisin original (generalmente la ltima parte) de forma exacta. (puede ser en un trozo cantado) Eco ampliado: El nio introduce alguna modificacin pero no cambia la estructura de la emisin. Eco mitigado o expandido: Tiene lugar cuando se introducen modificaciones en la frase modelo que indican la existencia de cierta competencia, ciertas estrategias creativas de modificacin y reordenacin de estructuras, por ejemplo: Fuente del eco Procedencia del modelo original, repeticiones de modelos de otras personas (lo ms comn) y auto repeticiones (generalmente tienen un carcter autoestimulatorio), pelculas, publicidades. Carcter funcional Eco funcional. Es aqul en el que el sujeto manifiesta una intencin comunicativa o que desempea una funcin no interactiva (autorregulacin, etc.). Por ejemplo est, no llores" (enfadado)". Eco "Quieres un caramelo?" "Si no te gusta, pues nada" Funcin Peticin Rechazo

"lYa

Eco no funcional: Es aquel en el cual no existe evidencia de intencin comunicativa. No poseen ningn propsito. Generalmente tienen un carcter autoestimulatorio. Ejemplos tpicos de ecos no funcionales son las repeticiones de estribillos de los
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. (Cantwell y otros, 1977).en Extracto de la publicacin Gortazar P. (1989): Lenguaje y Comunicacin en VV. AA., Intervencin Educativa en Autismo Infantil. Madrid: M.E.C., C.N.R.E.E.

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anuncios de televisin. Frecuentemente los ecos no funcionales se producen en el contexto de otras conductas autoestimulatorias. Ocasionalmente la ecolalia no funcional, persiste aunque el sujeto haya adquirido un conocimiento ms avanzado de la estructura del lenguaje. Debemos ser prudentes a la hora de atribuir un carcter no funcional a un eco. La posibilidad de atribuir funcionalidad a un eco depende de que el musicoterapeuta pueda descubrir el estmulo relevante que determine la asociacin, lo cual suele depender de que ste conozca la situacin original en que se fragu el eco y de que no haya pasado un gran intervalo de tiempo entre la situacin original y el eco17. Qu evaluamos los musicoterapeutas? Propongo entonces la siguiente gua de evaluacin, Se evala en forma general la actitud de la persona ante el estmulo sonoro. Se trabaja con esta Lista de Cotejo agregndole observaciones particulares en funcin de conocer mejor a la persona con autismo que comenzar el tratamiento musicoteraputico.
1-Reaccin a estmulos sonoros Mira Llora Re Se mueve Aparentemente no reacciona (Especificar el tipo de estmulo)

Sensibilidad ante sucesos que lo rodean. Irritabilidad. Intersubjetividad. Curiosidad. Discriminacin auditiva.

(Grado de conexin e inters por el mundo que lo rodea.) 2-Eleccin de fuente sonora

Relacin con objetos simples Relacin con objetos complejos Relacin con juguetes o materiales cotidianos Necesidad de descarga Necesidad de percibir vibraciones prolongadas Atraccin por el color y no por el sonido Atraccin por la forma (Caractersticas de personalidad y en algunos casos evaluacin de dificultades auditivas funcionales o fsicas) Otras observaciones
3-Gesto sonoro predominante Grita Rechina Chasquea, regurgita, etc. Golpea Entrechoca Sopla Sacude Rasga Bate palmas Canta Pulsa

Membranas Metales Plsticos Madera Cuerdas Teclado Indefinidos

Gesto primario Gesto complejo Gesto reversible(utiliza la mano en varios sentidos) Intencionalidad de canto en la emisin de la voz Incorporacin de la pinza en la prensin Independencia de los dedos en el pulsar

Extracto de la publicacin Gortazar P.. (1989): Lenguaje y Comunicacin en VV. AA., Intervencin Educativa en Autismo Infantil. Madrid: M.E.C., C.N.R.E.E.
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(Se observa la motricidad fina y la coordinacin) 4-Intensidad del gesto sonoro Fuerte Suave Medio

Caractersticas de personalidad Tono mental (principio de ISO) (En algunos casos) nivel de agresividad

5-Utilizacin de la fuente sonora: No convencional Convencional (Se observa si posee el concepto cultural respecto al objeto que toma) 6-Actitud corporal general: Permanece quieto Se mueve con dificultad Se mueve sin dificultad Pide ayuda para desplazarse Se mueve con ritmo propio Se mueve siguiendo un ritmo impuesto Imita grandes movimientos Imita solo gestos sonoros

Motricidad gruesa Intersubjetividad Posibilidades de comunicacin y expresin. Posibilidad de dar significado y contenido a la accin.

(Se observa el grado de respuesta musical y la intersubjetividad) 7-Uso de la voz: Emite sonido: Gutural gritado sin inflexiones gritado con inflexiones con impostacin de habla monocorde oscilante ecollico agudo medio grave monosilbico bisilbico otras caractersticas

Posibilidades expresin y comunicacin a nivel primario Posibilidad de expresin verbal Intersubjetividad

(Se observa el registro vocal de la persona, y el grado de empata sonora) 8-Sentido meldico Imita con el canto Reproduce en un instrumento Reproduce por odo absoluto Reproduce por odo relativo Crea clulas meldicas espontneas

Funciones psquicas:Atencin, memoria Posibilidad de subjetivacin. Habilidad especfica para la creacin musical.

9-Uso de la voz con sentido de canto: Emite sonido vocal con sentido de canto Canta melodas Afina Desafina Tararea Canta con texto real Canta inventando texto Reproduce canciones Crea melodas (tipos de meloda) Recuerda lo que crea Se reconoce a s mismo cantando en una grabacin

Posibilidad de imitacin Posibilidades de expresin y creatividad. Posibilidad de subjetivacin. Capacidad de imaginacin. Discriminacin y receptividad del lenguaje y el hecho sonoro en general.

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(Se observan la musicalidad y las posibilidades creativas) 10-Sentido Rtmico: Logra imitar clulas rtmicas simples complejas ritmos binarios ritmos ternarios Logra crear clulas rtmicas en forma espontnea Logra repetir ritmos creados por l

Funciones psquicas: atencin, secuenciacin, retencin y memoria.

(Se observan la musicalidad y las posibilidades creativas, as como la memoria y la coordinacin espacio temporal) 11-Localizacin de la fuente sonora (con reconocimiento) Con ojos abiertos Con ojos cerrados Agudeza y discriminacin auditiva Oculta

Ubicacin espacial Memoria

12-Preferencia en el carcter musical Andante Alegre Marcial Folklrico Clsico Infantil Religiosa Popular bailable tnica Otros.

(al escuchar y al producir)

Espectro sonoro-musical individual Principio de ISO (Benenzon)

13-Interrogatorio a realizar con la familia o con los terapeutas que rodean a la persona Cmo reacciona generalmente ante los sonidos, en el hogar , en la calle, en fiestas, con la TV. Etc.? Reconoce voces? Aspectos de la historia personal que Nota que reconoce algn sonido en particular? influyen en su espectro- sonoro musical En la TV que prefiere ver, propagandas o los programas? Cules? Durante el embarazo Qu tipo de ambiente sonoro hubo? individual. Actualmente Qu ambiente sonoro lo rodea?

Qu objetivos perseguimos en un abordaje musicoteraputico con personas con trastorno autista? de forma general: Colaborar en su proceso de conexin con el mundo que lo rodea. Estimular el dilogo rtmico del nio con su entorno. Conseguir un mejor desarrollo neuromotor mediante juegos funcionales. Estimular un desarrollo lo ms armnico posible instaurando nuevas formas de expresin de las emociones, comunicacin y movimiento. Estimular de manera general y segn la problemtica particular, los doce aspectos del desarrollo (descriptos por Martos y Rivire en su artculo El tratamiento del autismo como trastorno del desarrollo: Principios generales): destrezas de relacin, accin y atencin conjunta, teora de la mente, comunicacin, lenguaje expresivo y receptivo, anticipacin, flexibilidad, asignacin de sentido a la accin imaginacin, imitacin y suspensin. Desarrollar y afianzar la motricidad gruesa. Estructurar adecuadamente las sensorialidad en su esquema corporal. Desarrollar la agudeza de los sentidos: hptico-visual-auditivo-gustativo-olfativo Favorecer la relacin con su familia y con otras personas. Favorecer conductas de autodeterminacin y creatividad.

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Bibliografa
Anzieu,D El yo piel Ed. Paids Aparicio, J.M. , 2000 Neurologa Peditrica Ed. Ergon. Benenzon R, 1992 Teora de la Musicoterapia Ed. Mandala Bettelheim, B 1970 La fortaleza vaca Paids DSMIV 1994 (Manual de diagnstico de las enfermedades mentales IV) Frith Uta 1991 Autismo: hacia una explicacin del enigma Alianza Garca Prez, R 2008 Tesina final y memoria de prcticas, mster en Musicoterapia ISEP, Madrid Gmez Toln, Trastornos en la adquisicin del lenguaje, Ed. Escuela Espaola GrandinT. A las puertas del autismo Grandin, T. 1995. How people with autism think. In: E. Schopler and G.B. Mesibov Editors. Grandin, T. 1995. Thinking in Pictures. Doubleday, New York. Now published by Vintage Press Division of Random House.Learning and Cognition in Autism. Plenum Press, New York. Leivinson , Cora: 2003 Tratamiento musicoteraputico del autismo infantil en Rev. Msica, terapia y comunicacin N 23 Bilbao 2007 Apuntes de neurologia. Bilbao 2006 Resonando, ecos, matices y disonancias en la prctica musicoteraputica.. Ed. Nobuko,BsAs. Manonni,M El nio retrasado y su madre Mora Francisco y otros, 2000 El cerebro sintiente Barcelona. Martos Juan y Rivire,Angel 1998 El tratamiento del autismo como trastorno del desarrollo: principios generales, APNA; Madrid, Sellin,B 1995 Yo, desertor de una raza de autistas,Crculo de Lectores Sellin, B 1994 Quiero dejar de ser un dentrodemi Crculo de Lectores

Apndice
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