Clasificacin de las fracturas de tobillo

Sous Snchez, J.O.; Navarro Navarro, R.; Navarro Garca, R.; Brito Ojeda, E.;Ruiz Caballero, J.A.
Resumen
Las fracturas de tobillo han sido clasificadas de muchas maneras, segn el nmero de malolos afectados, la estabilidad o el mecanismo de produccin. El cambio de criterio de tratamiento conservador a tratamiento quirrgico supuso un vuelco en los criterios de clasificacin, considerando el estado de la sindsmosis como el elemento principal a considerar. En este artculo se presentan los sistemas de clasificacin ms relevantes a lo largo de la historia: Pott, Ashurst y Bromer, Lauge-Hansen y Danis-Weber.

cin puede mejorarse mediante: 1) aceptando una fractura de malolo con desgarro del ligamento deltoideo como una fractura de segundo grado; 2) aadiendo a la descripcin la presencia de distasis; o 3) compresin vertical de la superficie articular de la tibia. Clasificacin de Ashurst y Bromer

Introduccin Las fracturas de tobillo han sido clasificadas a lo largo de la historia de mltiples formas, segn el nmero de malolos afectados, segn sean estables o inestables, segn se produzcan por mecanismo directo o indirecto, etc. Las fracturas por mecanismo directo son especiales y no se pueden enmarcar en ninguna clasificacin. En la etapa prerradiolgica fueron descritos ya varios tipos de fracturas de tobillo, gracias a autores como Pott, Dupuytren, Maissoneuve o Tillaux. Hasta hace poco tiempo los autores de lengua inglesa llamaban fracturas de Pott a todas las fracturas del tobillo y los franceses las etiquetaban como fracturas de Dupuytren (Martn, 2002). Resulta extremadamente difcil establecer una clasificacin de las fracturas-Iuxaciones del tobillo. Prueba de ello es que se han ido sucediendo una tras otra por lo menos cuatro o cinco clasificaciones distintas, todas ellas basadas en puntos de vista diferentes. Cuando exista un criterio teraputico conservador, tena mucha importancia el mecanismo de produccin ya que la reduccin e inmovilizacin haba que hacerla forzando el movimiento contrario al de produccin. La clasificacin de Ashurst y Bromer (1922) distingua segn los mecanismos de pro-

duccin; Lauge-Hansen (1950) completa esta clasificacin considerando si el pie est en pronacin o supinacin en el momento de la factura y mejora las directrices del tratamiento conservador. El cambio de criterio de tratamiento conservador a tratamiento quirrgico cambi los criterios de clasificacin, considerando el estado de la sindsmosis, fundamental para mantener la pinza maleolar, como el elemento principal a considerar. Clasificacin de POTT Aunque el trmino es algo arcaico, tiene el mrito de su simplicidad y una cierta relevancia en la toma de decisiones acerca del tratamiento. Diferencia tres grados: a) Fracturas de Pott de primer grado: est fracturado un solo malolo (medial o lateral). b Fracturas de Pott de segundo grado: estn fracturados los dos malolos (fractura bimaleolar). c) Fracturas de Pott de tercer grado: hay una fractura bimaleolar y una fractura de la porcin posterior de la superficie articular inferior de la tibia, denominada tercer malolo. Estas fracturas se denominan trimaleolares. Segn la utilidad de esta clasifica-

Sin duda, la clasificacin gentica de Ashurst y Bromer (1922) basada en los mecanismos de produccin de las fracturas de tobillo marc una poca. En ella distinguan tres grupos: a) Fracturas por rotacin externa. b) Fracturas por abduccin. c)Fracturas por adduccin. Dentro de cada uno de estos grupos diferenciaban tres grados: a) Primer grado: fractura de un solo malolo. b) Segundo grado: fractura de los dos malolos o de un malolo y el ligamento opuesto. c) Tercer grado: fractura de los dos malolos o de un malolo y el ligamento opuesto, ms una fractura del tercer malolo. Esta clasificacin es demasiado simplista y posiblemente incompleta, ya que no contempla la existencia e importancia de las lesiones de la sindesmosis tibioperonea; al mismo tiempo considera como simples los mecanismos de estrs (Coello, 1997). Clasificacin de LaugeHansen La clasificacin de LaugeHansen (1950) procura asociar patrones especficos de la fractura al
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mecanismo de lesin. Este es un sistema en dos partes en la que la primera palabra denota la posicin del pie en el momento de la lesin y la segunda indica la direccin de la fuerza deformante. La posicin inicial del pie es importante porque determina que estructuras estn tensas y por tanto ms predispuestas a lesionarse inicialmente. Esta clasificacin divide los mecanismos lesionales de la articulacin del tobillo en cuatro categoras principales: supinacin-adduccin, supinacin-eversin (supinacinrotacin externa), pronacin-eversin (pronacin-rotacin externa) y pronacin-abduccin. Adems, la severidad de la lesin se clasifica como estado 1, 2, 3 o 4 dependiendo de su configuracin particular (Tabla 5.1). a) Fracturas por supinacin-adduccin: por este mecanismo se produce la fractura de la porcin distal del peron o la rotura de su ligamento externo, acompaando o no la fractura vertical u oblicua del malolo tibial. La membrana intersea se encuentra conservada en toda su extensin (Fig. 5.1). b) Fracturas por supinacin-eversin (supinacin-rotacin externa): este mecanismo predispone a la fractura espiral u oblicua del malolo peroneo con arrancamiento del ligamento tibio-peroneo anterior, fractura del malolo tibial o del ligamento lateral, fractura marginal posterior de la tibia y ruptura del ligamento tibio-peroneo posterior. Se inicia en la zona anterolateral del tobillo. Las estructuras que se daan son, en orden, el ligamento tibio-peroneo anterior (estado 1), el malolo lateral (estado 2), la zona posterolatral de la cpsula o el malolo posterior (estado 3), y el malolo interno o el ligamento deltoideo (estado 4). (fig. 5.2) c) Fracturas por pronacin-eversin (pronacin-rotacin externa): Este tipo de mecanismo in-

EVERSIN (R. EXT) 1. Ruptura ligamento peroneo astragalito anterior. 2. Fractura espiroidea fibula distal. 3. Ruptura ligamento peroneo astragalito posterior. 4. Lesin medial fractura maleolar o ruptura del ligamento deltoideo. (Weber B). EVERSIN (R.EXT) 1. Fractura transversa del malolo medial o ruptura del ligamento deltoideo. 2. Ruptura del ligamento peroneo tibial anterior. 3. Fractura oblicua corta del peron por encima de la articulacin. (Weber C).

ADUCCIN 1. Fractura transversa del malolo perineal por debajo del nivel de la articulacin. 2. Fractura vertical del malolo medial. (Weber A).

SUPINACIN

ABDUCCIN 1. Fractura transversa del malolo medial o ruptura del ligamento deltoideo. 2. Ruptura de ligamentos sindesmosis o fractura avulsiva de sus inserciones. 3. Fractura transversal del peron por encima de la articulacin. 4. Ruptura del ligamento tibial posterior o fractura avulsiva al mismo nivel. (Weber C).

Tabla 5.1: mecanismos lesionales de la articulacin del tobillo segn la clasificacin de Lauge-Hansen.(Fuente: Acosta, 2006)

volucra varias estructuras. Se inicia en la cara interna del tobillo con una lesin del ligamento deltoideo o del malolo interno (estado 1) Y despus progresa alrededor del tobillo hasta los ligamentos anterolaterales (estado 2), el malolo externo o la parte proximal del peron (estado 3), y los ligamentos posterolaterales o el malolo posterior (estado 4) (fig. 5.3) d) Fracturas por pronacin-abduccin: debido a este mecanismo se produce la fractura diafisaria del peron, del malolo interno o de su equivalente ligamento lateral interno, como as tambin la rotura del ligamento tibio-peroneo anterior. Puede presentar lesin de la membrana intersea. (fig. 5.4) A diferencia de la clasificacin de Ashurst y Bromer, demasiado sencilla, esta clasificacin de LaugeHansen es muy completa. No obstante, aunque este sistema sigue siendo til para describir el mecanismo de la lesin, es excesivamente complejo e, independientemen-

PRONACIN

te de la experiencia del que interprete las radiografas, su utilidad clnica est limitada por la variabilidad interobservador. Clasificacin de Danis-Weber Weber, en 1965, rescata la clasificacin de Danis (1949) y la actualiza con un criterio anatmico-radiolgico, dependiendo de la altura de la fractura del peron. Es, de todas las clasificaciones, la ms simple. Se basa fundamentalmente en las caractersticas de la fractura del malolo peroneo: nivel, grado de desplazamiento, orientacin de la superficie de la fractura. De estos aspectos se deduce la gravedad de la lesin articular, del compromiso de partes blandas, integridad de la articulacin tibioperonea inferior, considerada como esencial en la funcin del tobillo. As, se clasifican las fracturas-luxaciones del tobillo en tres tipos: (Fig. 5.5) a) Tipo A (infrasindesmales): la fractura del peron se encuentra a nivelo por debajo de la sin-

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Fig. 5.1 Mecanismo de lesin por supinacinadduccin (Fuente: Jimnez, 2007)

Fig. 5.3 Mecanismo de lesin por pronacineversin (Fuente: Jimnez, 2007)

Fig. 5.4 Mecanismo de lesin por pronacinabduccin (Fuente: Jimnez, 2007)

Fig. 5.2 Mecanismo de lesin por supinacineversin (Fuente: Jimnez, 2007)

Fig. 5.5 Clasificacin de las fracturas de tobillo segn Danis-Weber (Fuente: Jimnez, 2007)

desmosis; puede ir acompaada de fractura del malolo interno. No hay lesin ligamentosa importante. Hay indemnidad de los ligamentos tibioperoneos inferiores y de la membrana intersea, as como del ligamento deltoideo. b) Tipo B (transindesmales): corresponde a una fractura espiroidea del peron, a nivel de la sindesmosis; puede ir acompaada de fractura por arrancamiento del malolo tibial o ruptura del ligamento deltoideo. Debe considerarse la posible ruptura del ligamento tibioperoneo inferior, con la correspondiente subluxacin del astrgalo e inestabilidad de la articulacin. c) Tipo e (suprasindesmales): fractura del peron por encima de la sindesmosis; la fractura puede encontrarse en el 1/3 inferior,

en el 1/3 medio de la difisis o aun a nivel del cuello del peron (fractura de Maisonneuve). Debe contemplarse esta posibilidad, sobre todo cuando se acompaa de fractura del malolo interno; el estudio radiogrfico debe abarcar todo el esqueleto de la pierna. Clasificacin de AO En 1987, Mller, Nazarian y Kock publicaron una nueva clasificacin general de las fracturas (grupo AO) de tipo alfanumrico. Es una modificacin de la clasificacin de Weber en la cual los tipos A, B C se subdividen en base a la presencia de lesin medial o posterior: a) Tipo A. El mecanismo de lesin es por inversin forzada del to-

billo, lo que condiciona una fractura transversal del peron por avulsin localizada a nivel de la articulacin del tobillo o por debajo de ella o ruptura del complejo ligamentoso lateral. Las lesiones del tipo A se clasifican a su vez en tres tipos: A 1. Lesin infrasindesmal aislada. 1. Ruptura del ligamento colateral lateral. 2. Avulsin de la punta del malolo latera1. 3. Fractura transversal del malolo lateral. A2. Lesin infrasindesmal con fractura del malolo tibial. 1. Ruptura del ligamento colateral lateral. 2. Avulsin de la punta del malolo lateral.

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3. Fractura transversal del malolo lateral. A3. Lesin infrasindesmal con fractura posteromedial. 1. Ruptura del ligamento colateral lateral. 2. Avulsin de la punta del malolo lateral. 3. Fractura transversal del malolo lateral. b) Tipo B. El mecanismo de lesin es por rotacin externa y eversin, cuando se acompaa de canto posterior se agrega posicin equina. Las lesiones del tipo B se clasifican a su vez en tres tipos: B1. Fractura transindesmal del peron anterior. 1. Simple. 2. Simple, con ruptura de la sindesmosis anterior. 3. Multifragmentada. B2. Fractura transindesmal del peron con lesin medial. 1. Simple, con ruptura del ligamento colateral medial (deltoideo) y de la sindesmosis anterior. 2. Simple, con fractura del malolo medial y ruptura de la sindesmosis anterior. 3. Multifragmentada. B3. Fractura transindesmal del peron, con lesin medial y fractura de Volkmann (fractura del reborde posterolateral). 1. Simple del peron, con ruptura del ligamento colateral y medial. 2. Simple del peron, con fractura del malolo medial. 3. Multifragmentada del peron con fractura del malolo medial. c) Tipo C. Existe una fractura diafisaria del peron entre la sindesmosis y la cabeza del mismo.
Fig. 5.6 Clasificacin de las fracturas de tobillo segn el Grupo AO (subdivisin del tipo A)

Fig. 5.7 Clasificacin de las fracturas de tobillo segn el Grupo AO (subdivisin del tipo B)

Este tipo de lesiones se subdivide, al igual que las anteriores, en tres tipos: C1. Lesin suprasindesmal, con fractura simple de la difisis del peron. 1. Con ruptura del ligamento colateral medial. 2. Con fractura del malolo medial.

3. Con fractura del malolo medial y lesin de Volkmann. C2. Lesin suprasindesmal, con fractura multifragmentada de la difisis del peron. 1. Con ruptura del ligamento colateral medial. 2. Con fractura del malolo medial. 3. Con fractura del malolo

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medial y lesin de Volkmann. C3. Lesin suprasindesmal, lesin proximaldel peron. 1. Sin acortamiento, sin lesin de Volkmann. 2. Con acortamiento, sin lesin de Volkmann. 3. Con lesiones mediales y de Volkmann.

Fig. 5.8 Clasificacin de las fracturas de tobillo segn el Grupo AO (Subdivisin del tipo C)

BIBLIOGRAFA 1. Martn Ferrero MA. Fracturas del tobillo. En: Snchez Martn MM (coord.). Traumatologa y ortopedia. Valladolid: Universidad de Valladolid, Secretariado de Publicaciones e Intercambio Editorial; 2002. p. 1399-1413. 2. Ashurst AP, Bromer RS. Classification and mechanism of fractures of the leg bone involving the ankle. Arch Surg 1922; 4: 51129. 3. Lauge-Hansen N. Fractrures of the ankle II. Combined experimental surgical and experimental roentgenologic investigations. Arch Surg 1950; 60: 957-985. 4. Coello Nogus A. Fracturas-luxaciones del tobillo. En: NezSamper M. Llanos Alczar LF (coords.). Biomecnica, medicina y ciruga del pie. Barcelona: Masson; 1997. p. 400-406. 5. Danis R. Thorie et practique d lostosynthse. Desoer et Masson, Pars, 1949.

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