Anda di halaman 1dari 6

II.

Perfil del Paciente Paciente femenina de 62 aos de edad, nacionalidad mejicana, tez blanca, ojos color caf, pelo castao y estatura baja, apariencia sencilla, llega a consulta por su propio pies. Llega consciente, orientada en las tres esferas de la conciencia. Coopera con el interrogatorio y con la exploracin fsica. III. Motivo de la consulta Paciente refiere infeccin de orina recurrente. IV. Descripcin de Padecimientos Actuales Paciente refiere infeccin de vas urinarias, de dos meses de evolucin. Inicio su padecimiento con dolor y ardor al orinar. La orina la noto con mal olor, se vea turbia, lechosa, blanca, con moco blanco. La paciente refiere haber recibido tratamiento para este mismo problema, le prescribieron ciprofloxacina 500 mg y nitrofurantoina, pero no tomo los medicamentos como se lo indicaron ya que le ocasionaba dolor en el estomago. Hace 8 das presenta nauseas, vmitos y diarreas, refiere que todo lo come en aproximadamente 10 min lo evacua sin ser digerido. A sus 14 aos fue diagnosticada con Vitiligo. Hace 15 aos fue diagnosticada con hipertensin arterial, ahora es tratada con Lozartan 50mg cada 12 hrs. Hace 4 aos fue diagnosticada con Diabetes mellitus, ahora esta tomando metformina 850 mg cada 12 hrs y dimenclamida de 4mg cada 12 hrs. Tambin refiere que hace dos aos consulta un psiquiatra y desde entonces toma Sertralina 50mg y clonazepam en gotas cuando considera necesario.

V. Interrogatorio por Aparatos y Sistemas A. rganos de los Sentidos Visin: Paciente refiere utilizar lentes hace 20 aos indica que padece de miopa y astigmatismo, visin borrosa, fotofobia, prurito y secreciones en ambos ojos. Refiere distinguir todos los colores y figuras. Niega fosfoneo, epifora, ojos rojos, diplopa. - Audicin: Refiere distinguir todos los sonidos. Refiere otalgia y zumbidos en ambos odos hace 15 aos. Niega otorrea, otorragea. - Olfaccin: Refiere poder distinguir todos los olores. ltimamente siente su nariz un poco reseca. Niega congestin nasal, irritacin y estornudos. - Gusto: Refiere distinguir todos los sabores. Niega gingivitis, halitosis, gingivorrea, gingivorragia y glositis. - Tacto: Refiere distinguir todas las texturas y formas as como tambin lo fro o caliente. Niega perdida de sensibilidad. B. rgano de la piel 1. Pelo: color castao, limpio -

2. Uas: saludables C. Respiratorio Refiere disnea cuando camina varias cuadras. Niega tos, flema. Niega alguna enfermedad respiratoria como asma, tuberculosis. D. Cardiovascular Refiere un soplo cardiaco que fue diagnosticado hace 15 aos accidentalmente, en este momento tambin fue diagnosticada con Hipertensin arterial. Desconoce que vlvula esta afectado, de donde es el soplo. Refiere varices en sus piernas. Al igual que calambres y adormecimiento en sus extremidades superiores. Niega dolor precordial, fiebre. Niega taquicardia, cianosis, edema maleolar, arritmias. E. Gastrointestinal Refiere que ha disminuido su apetito. En dos meses ha bajado 5 kg de peso. Refiere ser intolerante a la lactosa, irritantes. Niega dolor abdominal. Refiere evacuar acuoso 3 veces al da. Refiere heces color caf, liquida, con moco, olor caracterstico, sin sangre y sin parsitos. Refiere hace 8 das tiene nauseas y vmitos acompaado de prurito anal. Niega lombrices, pirosis, reflujo, disfagia, odinofagia, borborismo, estreimiento. Fue operada hace 4 aos de hemorroides. F. Genito-Urinario Refiere tomar dos litros de agua al da. Refiere orinar de 5-6 veces al da de color blanco o amarillo oscuro, olor fuerte caracterstico y niega sangrado. Refiere disuria con dos semanas de evolucin. Niega piedras o clculos. Su ultimo examen de Papanicolaou y mamografa fueron hace dos meses sin ninguna alteracin en los resultados de los mismos. Actualmente presenta un flujo vaginal, de color blanco, mal oliente. Refiere tener resequedad vaginal y presentar dolor durante el coito. Menstru por primera vez a los catorce aos. Su ciclo era regular y su sangrado era moderado. Su primera relacin sexual fue a los 20 aos. Ha tenido dos parejas sexuales, actualmente esta activa sexualmente. Tuvo 5 gesta, 4 partos, 1 aborto. Su ltima regla fue hace 20 aos. Refiere tener dolor en ambos senos, se autoexamina semanalmente. Niega secrecin por el pezn. G. Sistema Nervioso Refiere dormir alrededor 6 horas diarias. Refiere tomar clonazepam cuando tiene dificultad para conseguir el sueo. Tambin refiere dolor de cabeza desde hace dos meses. Niega movimientos involuntarios. Niega haber sufrido convulsiones. Indica ser una persona de temperamento fuerte. Hace dos aos visita a un psiquiatra ya que se siente deprimida, sin razn aparente. Refiere que su memoria se ha visto afectada desde hace un ao. H. Msculo esqueltico Refiere dolor en las articulaciones hace un ao. Niega espasmos, parlisis, movimientos involuntarios, limitacin de movimiento, fracturas de huesos, mialgias, lumbalgia parestesia y dorsalgias. VI. Antecedentes Patolgicos Refiere hacer sido hospitalizada al menos en siete ocasiones. Hace 28 aos se le realizo salpingostoma. Hace 22 aos se le practico una colecistectoma por litiasis biliar. Las

dems hospitalizaciones fueron al momento de dar a luz a sus hijos. Niega transfusiones de sangre. Refiere tener todas sus vacunas al da. VII. Antecedentes Psico-sociales Paciente niega tabaquismo, alcoholismo, toxicomanas. Refiere vivir en una casa de cuatro recamaras con su esposo, dos hijos y un nieto. La casa tiene buena iluminacin y ventilacin. La misma tiene todas las necesidades incluyendo servicio de agua, drenaje y luz. Niega tener mascotas. Refiere baarse todos los das. Se lava los dientes dos veces al da. Refiere tener buenas relaciones con su familia y amigos, excepto con sus esposo. VIII. Antecedentes Familiares Refiere tener ambos padres vivos, madre con 83 aos de edad diagnostica con diabetes mellitus y su padre de 86 aos diagnosticado con hipertensin arterial. Refiere que una de sus hermanas tambin sufre de vitligo y los dems hermanos algunos padecen de hipertensin arterial y otros de diabetes mellitus. IX. Exploracin Fsica -Signos vitales: *Pulso: 80/min *Respiracin: 24/min *Presin Arterial: 120/90mmHg *Temperatura: 35.5 C - Somatometra: *Peso: 72 kg *Talla: 1.52m *IMC: 31.2 Kg/m * Permetro abdominal: No se realizo por falta de tiempo - Cabeza: Normocfalo sin masas palpables, cicatrices o hematomas. Presencia de mltiples hemangiomas aproximadamente de 5mm en la piel cabelluda. Cabello de color castao, bien implantado, sin presencia de caspa. No se detect seborrea, ni alopecia. El paciente no refiri dolor durante la palpacin del crneo. - Odos: Simtricos. No presento dolor a la palpacin del pabelln auricular. Membrana timpnica integra de color perla y reflejo luminoso en odo izquierdo. En este odo presento dolor al momento de utilizar el otoscopio. Sin embargo esto no se pudo evaluar en el odo derecho porque presentaba cerumen, tapando todo el conducto. La audicin parece estar dentro de los lmites normales. En la Prueba de Webber la paciente sinti la vibracin solamente en el centro de la frente y la prueba del reloj escuch el sonido a distancias similares. -Ojos: Color caf, buena implantacin de pestaas y cejas; respuestas normales a reflejo fotomotor, consensual, acomodacin y convergencia; pupilas isocricas y simtricas. No se realizo la prueba de Shnell ya que no estaba disponible la carta en el consultorio. No se observaron cicatrices en ninguno de los prpados. La frecuencia y la velocidad del parpadeo eran aceptables. No se observ inflamacin de la conjuntiva, sin embargo se pudo observar icterica. Tampoco se detect hiperemia, hemorragia o indicio de sangrado

ocular. Conducto lacrimal permeable. No se detect ningn tipo de secrecin. La respuesta pupilar referente a la intensidad y velocidad fue adecuada. Las pupilas se contrajeron rpidamente al ser expuestas a la luz, y hubo simetra en cuanto al dimetro pupilar resultante de ambos ojos. Tambin se observ simetra en los movimientos oculares. El paciente no presenta nistagmo ni problemas de movimiento del globo ocular. No se detect diplopa durante la prueba de campimetra. - Nariz: Rectilnea, simtrica, sin lesiones aparentes. Permeable, senos paranasales palpables sin dolor. Presenta poca secrecin cristalina. No se observ presencia de fracturas. En la rinoscopia se observo mucosa y cornetes ntegros, sin cicatrices. - Boca: Labios simtricos y humectados. Mucosas orales levemente humectadas. Lengua color rosada y humectada, sin glositis. Paladares duros y blandos sin lesiones. Movimientos de la lengua estaban presentes sin dificultad. Dentadura incompleta, trae puente. Sus encas en buen estado de salud e higiene. Conductos de Stenson y Wharton permeables. Reflejo de cortina presente y reflejo nauseoso presente. - Cuello: Cilndrico y simtrico; no se presentaron adenopatas ni dolor en la palpacin ganglionar; trquea movible e indolora; pulsos carotdeos regulares y simtricos. No presenta cicatrices ni dolor en la palpacin de la tiroides y ni al deglutar. - Torax posterior: Normolneo, sin masas palpables, movimientos de amplexin y amplexacin simtricos, campos pulmonares bien ventilados, no hay sibilancias ni estertores de ningn tipo, sin dolor a la percusin, sonido claro pulmonar. No se escucharon ruidos roncantes ni crepitantes en la auscultacin de los ruidos pulmonares. - Trax anterior: Simtrico, sin presencia de cicatrices. Focos cardiacos presentes. No se pudo detectar soplo cardiaco que la paciente refiere. Coloracin igual a la del resto de la piel. Choque de punta detectable. Pulsos carotideos simtricos, intensos frecuentes y rtmicos. Hepatomegalia no detectable durante percusin. - Abdomen: Globoso, con una cicatriz de 15 cm colecistectoma, panculo adiposo de 6 cm, temperatura tibia, reflejos presentes, sin hiperestesias ni parestesias. Palpacin superficial y profunda sin dolor; percusin con sonido timpnico hasta llegar al hemisferio superior derecho del abdomen antes de las costillas que cambia a un sonido ms mate, no presenta hepatomegalia. No presenta hernias inguinales ni umbilicales. - Extremidades y Columna: Extremidades superiores simtricas, largas, sin cortaduras ni cicatrices, piel suave mucha vellosidad y uas cortas. Piel bien hidratada. Pulso radial y cubital presentes. No hay limitaciones de movimiento. Reflejos tricipital, bicipital y braquio-radial presentes con buena intensidad y ritmo. Llenado capilar bueno y temperatura uniforme en ambos lados. Extremidades inferiores simtricas, largas y delgadas, sin cortaduras presencia de vellos. Presentan buen llenado capilar. Presencia de pocas varices en ambas piernas. Buena respuesta de sensiblidad y dolor ante la prueba de pica y toca pudo diferenciar entre ambos estimulos. Reflejos rotulianos, plantares y aquilianos presentes. Pulso femoral, poplteo, tibial posterior y pedio de buena intensidad

y ritmo. En ambos pies presentaba onicomicosis en las uas. Buenos movimientos y sin limitaciones. - Columna: No se realizo por falta de tiempo. X. Paraclnicos Previos EGO: Presencia de protenas, sangre y glbulos blancos elevados Coprocultivo: Presencia de bilirrubinas en las heces Urocultivo: Esperando resultados XI. Teraputica empleada segn resultados obtenidos Manejo general: Educar el paciente sobre la condicin de Diabetes mellitus y como llevar una dieta balanceada. Educar al paciente que se hidrate bien, tomar suficiente agua al da. Evitar bebidas carbonatadas y refrescos oscuros. Disminuir consumo de azucares y harinas. Educar al paciente en el modo de cortado de uas. Manejo especifico: Ceftriazona 1gr IM Clindamicina 300 mg Colestiramina 4g VO c/12 hrs para tratar la diarrea crnica Justificacin: Aun se esperan los resultados del urocultivo pero la paciente tiene historial de infecciones de vas urinarias recurrentes y es diabtica, por lo tanto la bacteria mas comn en las vas urinarias en estos pacientes es Escherichia coli. Con la clindamicina al ser un bacteriosttico detiene el crecimiento de la bacteria mediante el bloqueo de la formacin de unidad de 50s ribosomal, paraliza, adems ayudara al paciente a combatir infecciones de gram + y estafilococcus aureus, gram simples como E.coli y anaerobios. Seguimiento Interconsulta : Nutricin, endocrino, urologa Justificacin: Se referir al paciente a los servicios antes mencionados ya que las infecciones urinarias son muy recurrentes, debemos estudiar su sistema urinario. Adems debemos repetir el examen de orina general luego del tratamiento establecido. Estudios Insulina srica Hemoglobina glucosada Qumica sangunea (Na, K, Cl, Glucosa, Creatinina, Urea) EGO y Urocultivo al finalizar el tratamiento Panel heptico

Justificacin: Se deben realizar estas pruebas ya que la paciente fue diagnosticada de diabetes mellitus hace 4 aos y ella acepta no tomarse los medicamentos como se le indican. En el coprocultivo demostr elevacin de bilirrubinas, por lo tanto se debe hacer un panel heptico, adems durante la exploracin fsica pudimos observar sus conjuntivas ictricas. Diagnsticos y problemas clnicos: 1. Hipertensin Arterial 2. Diabetes mellitus 3. Infeccin de vas urinarias 4. Ictericia en conjuntivas

Nombre: Astrid G Lajara Montero Firma: