Anda di halaman 1dari 6

PENDAHULUAN Dalam usaha mempertahankan gigi tetap berada dalam lengkungnya dan berfungsi dengan baik, salah satu

perawatan yang dilakukan adalah perawatan saluran akar. Perawatan ini terdiri dari tiga tahapan yaitu preparasi, sterilisasi, dan pengisian saluran akar. Preparasi saluran akar meliputi tindakan pembersihan dan pembentukan saluan akar (cleaning and shaping). Cleaning adalah tindakan pengambilan dan pembersihan seluruh jaringan pulpa serta jaringan nekrotik yang dapat memberi kesempatan tumbuhnya kuman. Shaping yaitu tindakan pembentukan saluran akar untuk persiapan pengisian (Grossman et al, 1995). Adapun alat-alat yang dipakai adalah jarum Miller, ekstirpasi dan file, yang dapat digerakkan dengan tangan atau mesin. Pemakaian instrumen intrakanal ini dalam preparasi harus disertai dengan tindakan irigasi sebab bila tidak disertai irigasi, jaringan dan debris dari sistem saluran akar tidak dapat dibersihkan (Grossman et al, 1995). Tindakan irigasi saluran akar merupakan salah satu tahap perawatan endodonti yang penting sebab jika diabaikan dapat menyebabkan kegagalan perawatan. Dinding

saluran yang tidak bersih dapat menjadi tempat persembunyian bakteri (Fogel dan Pashley, 1990), mengurangi perlekatan bahan pengisi saluran akar (Gettleman et al, 1991) danmeningkatkan celah apikal (Kennedy et al, 1986). Selama dan sesudah pembersihan dan pembentuk saluran harus diirigasi untuk menghilangkan fragmen jaringan pulpa dan serpihan dentin yang menumpuk. Selain itu, irigasi juga dapat membersihkan debris makanan bila saluran dibiarkan terbuka untuk drainase selama abses alveolar akut (Grossman et al, 1995). Jumlah debris yang dibuang oleh bilasan larutan irigasi saluran akar merupakan faktor yang lebih berpengaruh terhadap kebersihan saluran akar dibandingkan dengan efek melarutkan jaringan (Barbosa et al, 1994). Selain itu, efektifitas larutan irigasi tergantung pada jumlah larutan irigasi, diameter saluran akar, dan kondisi pulpa. Pada gigi tanpa pulpa larutan irigasi tidak hanya mengisi seluruh saluran tetapi dapat juga merembes ke dalam periapikal (Grossman et al, 1995). JENIS-JENIS LARUTAN lRIGASI SALURAN AKAR Menurut Harty (1993), suatu larutan irigasi saluran akar yang baik harus mampu melarutkan kotoran organik dan anorganik, melumasi alat endodontik,

membunuh mikroba, tidak toksik, dan ekonomis. Larutan irigasi yang paling baik adalah mempunyai daya antimikroba yang maksimal dengan toksisitas yang minimal. Pendapat ini diperkuat oleh Anusavice (1996) yang menyatakan bahwa setiap bahan yang dipakai di bidang kedokteran gigi harus memenuhi syarat-syarat biokompatibilitas (dapat diterima oleh jaringan tubuh) yaitu tidak membahayakan pulpa dan jaringan lunak, tidak mengandung substansi yang bisa menyebabkan respon sistemik bila berdifusi dan diadsorpsi ke dalam sistem sirkulasi, dan bebas dari agen sensitisasi yang dapat menyebabkan respon alergi serta tidak berpotensi karsinogenik. Tetapi dari hasil studi secara in vitro dan in vivo terhadap berbagai larutan irigasi yang potensial belum ada bahan yang memenuhi syarat tersebut (Spangberg, 1994). Bahan irigasi yang biasa dipakai adalah yang mempunyai sifat antiseptik artinya suatu bahan yang dapat menghambat pertumbuhan mikroorganisme secara in vitro dan in vivo pada jaringan hidup. Efektifitas dan toksisitas larutan ini sangat tergantung pada konsentrasi, suhu dan waktu (Jawetz, 1989; Siswandono dan Soekardjo, 1995).

Larutan irigasi yang digunakan dalam perawatan saluran akar antara lain adalah : I. Golongan Halogen. I.1. Klorin Bahan irigasi mengandung klorin yang bersifat oksidator dan dianggap paling efektif adalah larutan NaOCI 5% karena bersifat lubrikan, pelarut jaringan pulpa, pemutih dan antiseptik yang kuat (gambar .1) (Spangberg, 1994; Grossman et al, 1995). Akan tetapi bahan ini mempunyai kekurangan yaitu tidak dapat membuang debris anorganik, tidak dapat mencapai daerah 1/3 apikal, menyebabkan korosi alat endodontik dari baja karbon, bersifat toksik (gambar 1 dan tabel 1) (Weine, 1985; Pogel dan Pashley, 1990; Spangberg, 1994). Heggers et al (1991) menemukan bahwa secara in vitro dan in vivo toksisitas NaOCl terhadap jaringan terlihat pada konsentrasi 0,25% dan dibawah konsentrasi tersebut tidak mempuyai efek bakterisidal. Larutan NaOCI 0,05% mempunyai efek merusak sel yang lebih besar daripada efek antimikroba terhadap bakteri obligate anaerob dari dalam saluran akar (Alacam et al, 1993). Sabala dan Powell (1989), menemukan larutan NaOCl 5,25% yang tertekan ke

jaringan periapikal menyebabkan rasa sakit yang sangat danpembengkakkan spontan. Hal yang sama terjadi pada tiga kasus komplikasi pemakaian NaOCl 2% (Becking, 1991). Ingram (1990) melaporkan rasa sakit dan terbakar pada mata pasien akibat terpercik larutan NaOCl 5,25%. Ehrich et al (1993) melaporkan kasus irigasi NaOCl 5,25% yang tidak sengaja mengenai sinus maksilaris menimbulkan rasa terbakar dan kongesti. I.2 Iodin Larutan organik yang mengandung iodin disebut iodofor. Keuntungan bahan ini adalah dapat membersihkan saluran akar karena mempunyai tegangan permukaan yang rendah, bersifat antiseptik dan toksisitasnya lebih rendah dibandingkan dengan NaOCl (gambar 1), serta iodin yang dikandungnya tidak menimbulkan reaksi alergi. Tetapi sama seperti NaOCI, memiliki efek toksik 10 kali lebih besar dibanding efek antimikrobanya (Spangberg, 1994), dan dapat mengiritasi jaringan. Larutan iodofor yang sering digunakan adalah Wescodyne berisi iodin 1,5% (9,1% polyethoxy polypoxy, polyethoxy ethanoliodine complex) dan lodopax berisi iodin 5% (acetylphenoxy +polyglycol ether).

Larutan irigasi lain yang mengandung iodin adalah Iodine pottassium iodide, mempunyai efek antimikroba maksimal. Sitotoksisitasnya lebih kecil dari NaOCI (tabel 1), daya iritasi jaringan setara dengan Bisdequalinium acetate 0,5% dan NaOCI3% (Spangberg, 1994). II. Golongan deterjen Pemakaian deterjen untuk irigasi saluran akar akan menambah kebersihan karena efektif menghilangkan sisa jaringan lemak (Barbosa et al, 1994). Bahan ini efektif sebagai agen pembersih karena mempunyai tegangan permukaan yang aktif, dapat mengemulsi organisme dan debris organik sehingga bisa dikeluarkan dari dalam saluran akar. Efek antibakterinya dengan cara mengganggu lipoprotein membran sel (Kolstad dan White, 1995), tetapi lebih lemah dari NaOCI (Spangberg, 1994). Bahan irigasi yang termasuk deterjen kationik adalah golongan quartenary ammonium compound. Meskipun mempunyai efek pembersih yang baik tetapi bahan ini bukan larutan irigasi yang ideal karena efek antibakterinya lemah, dan dapat menghambat atau memperlama penyembuhan luka (Weine, 1985; Spangberg, 1994). Contoh

deterjen kationik yaitu EDTAG, Zephiran, aminoquinal diacetate/Salvizol, Bisdequalinium acetate atau Solvidont (Spangberg, 1988), Biosept 0,1% dan 1% (Spangberg, 1994), Bardac 22 0,5% (Panighi dan Jacquot, 1995). Biosept lebih toksik dari NaOCI, iodofor dan klorheksidin (gambar 1). Daya iritasi jaringan Salvizol sama dengan iodofor, tetapi lebib rendah dari NaOCI dan Zephiran (Spangberg, 1994). Larutan irigasi yang termasuk deterjen anionik (nonionik) antara lain lauryl sulphate dan Sabun (Kolstad dan White, 1995). Kombinasi larutan kalsium hidroksida dengan lauryl-diethylene-glycol-ether-sodium sulphate 10% dan 20% memiliki efek antibakteri lebib besar dari larutan kalsium hidroksida terhadap bakteri S.faecalis, S.sanguis, Smutans,S.salivarius, Neissseria sp, diphteroid, S.aureus, Lactobacillus sp, S.epidermidis, B. subtilis dan C.albicans (Barbosa et al, 1994). Akan tetapi, Herlofson dan Barkvoll (1996), menemukan deskuamasi mukosa mulut pada 75% subyek pemakai pasta gigi mengandung SLS. III Chelating solution Chelating solution adalah bahan yang dipakai untuk mendekalsifikasi saluran akar yang sempit. Larutan yang biasa dipakai bersifat asam seperti EDTA, asam sitrat

(Yamaguchi et al, 1994), asam laktat, asam sulfat dan asam tanat (Bitter, 1989). Selain itu, EDTAC, RC-Prep (Weine, 1985), Solvidont (Spangberg et al, 1988), Salvizol (Spangberg, 1994). Pemakaian kombinasi larutan NaOCl dengan EDTA akan membuang semua debris organik dan sisa jaringan keras gigi serta membuka tubulus dentin. Namun sampai sekarang belum ada bukti yang menyatakan bahwa pembersihan dengan bahan kimia organik yang berlebihan akan meningkatkan prognosa perawatan (Spangberg, 1994). Menurut Segura et al, (1996), larutan disodium salt of EDTA yang terdorong ke apikal selama preparasi bisa menghambat interaksi Vasoactive Intestinal Peptida dengan makrofag sehingga sistim imun pada jaringan periapikal terganggu. TEKNIK IRIGASI SALURAN AKAR Tindakan irigasi dilakukan dengan menggunakan pipet plastik disposible atau alat semprit kaca dengan jarum endodontik yang bertakik (gambar 2). Jarum harus dibengkokkan menjadi sudut tumpul (gambar 3) untuk mencapai saluran akar gigi depan atau belakang. Jarum dimasukkan sebagian ke dalam saluran dan harus ada ruang yang cukup antara jarum dan dinding saluran yang memungkinkan pengaliran

kembali larutan dan menghindari penekanan ke dalam jaringan periapikal. Saat membersihkan dan membentuk saluran akar, larutan disemprotkan hatihati dengan sedikit atau tanpa tekanan serta harus diperhatikan agar saluran selalu penuh dengan larutan baru. Aliran yang merembes keluar ditampung dengan kain kasa atau diaspirasi. Segera setelah preparasi, saluran akar harus dikeringkan dengan menahan jarum alat semprit di dalam saluran dan penyedotnya perlahan-lahan serta memakai paper point pada pengeringan terakhir (Grossman et al, 1995). BAHAN MEDIKAMEN Syarat bahan disinfeksi saluran akar: 1. 2. 3. 4. 5. suatu germisida dan fungisida yang efektif tidak mengiritasi jarigan periapikal tetap stabil dalam larutan mempunyai efek antimikrobial yang lama aktif dengan adanya darah, serum, dan derivat protein jaringan 6. mempunyai tegangan permukaan rendah 7. tidak mengganggu perbaikan jaringan periapikal 8. tidak menodai struktur gigi 9. mampu dinonaktifkan dalam medium biakan 10. tidak menginduksi respon imun berantara-sel

Disinfektan dapat digolongkan sebagai minyak esensial, kompoun fenolik, halogen, dan antibiotika.

1.

Eugenol

Bahan ini adalah zesens (essence) kimiawi minyak cengkeh dan mempuyai hubungan dengan fenol. Agak

lebih mengiritasi dari minyak cengkeh dan keduanya golongan anodyne. Eugenol menghalangi impuls saraf interdental. Biasanya digunakan unuk perawatan pulpektomi. Bagian dari sealer (endomethasone-eugenol) dan bahan canpuran tumpatan sementara. (Zn Oksideugenol).

Terdiri dari: chlorphenol, hexachlorophene, thymol, dan dexamethasone, yaitu sebagai anti-phlogisticum. Pemakaian terutama pada gigi dengan permulaan periodontitis, apikalis akuta yang dapat terjadi misalnya pada peristiwa overinstrumentasi.

CaOH menyebebkan kenaikan signifikan pH dentin sirkumpulpal bila kompoun diletakkan pada saluran akar. Pasta CaOH paling baik digunakan pada perawatan antar kunjungan dengan penundaan yang lama karena bahan ini tetap manjur selama berada di dalam saluran akar.

5. 2. ChKM (Chlorphenol kamfer menthol)

Formocresol

9.

N2

Terdiri dari 2 bagian para-klorophenol dan 3 bagian kamfer. Daya disinfektan dan sifat mengiritasi lebih kecil daripada formocresol. Mempunyai spektrum antibakteri luas dan efektif terhadap jamur. Bahan utamanya; para-klorophenol. Mampu memunaskan berbagai mikroorganisme dalam saluran akar. Kamfer sebagai sarana pengencer serta mengurangi efek mengiritasi dari para-klorophenol murni. Selain itu juga memperpanjang efek antimikrobial Menthol mengurangi mengurasi rasa sakit. sifat iritasi chlorphenol dan

Kombinasi formalin dan kresol dalam perbandingan 1:2 atau 1:1, Formalin adalah disinfektan kuat yang bergabung dengan albumin membentuk suatu substansi yang tidak dapat dilarutkan, tidak dapat menjadi busuk . Pada beberapa pengujian mampu menimbulkan efek nekrosis dan inflamasi persisten pada jaringan vital. Selain itu juga bisa menimbulkan respon imun berantarasel. Dianjurkan digunakan dalam konsentrasi rendah.

Suatu kompoun yang mengandung Paraformaldehida sebagai unsur utamanya, dinyatakan baik sebagai medikamen intra saluran maupu sebagai siler. N2 mengandung eugenol dan fenilmerkuri borat, dan kadang bahan tambahan termasuk timah hitam, kortokosteroid, antibiotika, dan minyak wangi. Ada beberapa pendapat yang menyatakan bahwa antibakterial N2 hanya sebentar dan menghilang kira-kira dalam waktu seminggu atau sepuluh hari.

6.

Glutardehide 10. Halogen

Minyak tanpa warna yang larut dalam air. Seperti formalin obat ini disinfektan kuat dan fiksatif. Dianjurkan digunakan dalam konsentrasi rendah (2%) sebagai obat intrasaluran. Pada penelitian ditemukan sedikit atau tidak ada reaksi inflamasi pada pemeriksaan histologik.

Yang termasuk golongan ini adalah: 1. sodium hipoklorit

3.

Cresatin

Dikenal juga sebagai metakresilasetat. Bahan ini merupakan cairan jernih, stabil, berminyak dan tidak mudah menguap. Mempunyai sifat antiseptik dan mengurangi rasa sakit. Efek antimikrobial lebih kecil dari formocresol dan ChKM, sifat mengiritasi jaringan periapikal lebih kecil daripada ChKM. Sifatanodyne cresatin terhadap jarigan vital baik sekali, sehingga sering dipakai sebagai bahan dressing pasca pulpektomi.

7.

TKF (Trikresol formalin)

Klorin dengan berat atom terendah menpunai daya antibakteri yang terbesar. Uap sodium hipoklorit bersifat bakterisidal. Disinfektan klorin bukan kompoun yang stabil karena berinteraksi cepat dengan bahan organik, sehingga baik diaplikasikan pada saluran akar tiap dua hari sekali. 2. Yodida

Adalah campuran ortho, metha, dan paracresol dengan formalin. Bersifat merangsang jaringan periapikal dan menyebabkan jaringan menjadi nekrosis. 8. CaOH

4.

Cresophene

Kompound ini juga telah digunakan sebagai medikamen saluran akar. Studi singkat oleh Grosman dan Stevens menemukan kalsium hidroksida tidak seefektif klorofenol berkamfer. Pengaruh antiseptiknya mungkin berhubungan dengan pH yang tinggi dan pengaruhnya melumerkan jaringan pulpa nekrotik. Tronstad dkk, menunjukkan bahwa

Yodin sangat reaktif, berkombinasi dengan protein dalam ikatan longgar sehingga penetrasinya tidak terganggu. Bahan ini mungkin memusnahkan mikroorganisme dengan membentuk garam yang merugikan kehidupan mikroorganisme. Seperti kompoun klorin bahan ini efek antibakterialnya sebentar, tetapi merupakan medikamen yang paling sedikit mengiritasi.

Macam macam bahan pengisi pulpa 1. Gutta perca 2. Cresophate 3. N2 4. Endometason 5. Putridomors 6. Triplex pasta 7. Triopasta gysi 8. Triodin 9. Trioxy 10. Cemen ZOE 11. Calcium hydroxide F. ANALISIS BAHAN 1. Gutta Perca Sifat fisik : batang berwarna jingga Komposisi : cairan getah murni Indikasi : - bahan pengisi saluran akar - mempertahankan gigi selama mungkin Sifat : plastis, keras dan kaku Kemasan : botol kecil Cara penyimpanan : simpan di tempat tertutup 2. Cresophate Sifat fisis : berwarna putih Komposisi : a. Parachlorophenol 7.36 gram b. Champor 11.75 gram c. Dry zinc sulfate 10.00 gram d. Excipient q.s.ad 100.00 gram Indikasi : a. Bahan pengisi untuk perawatan saluran akar b. Antiseptic untuk saluran gigi dan dindingnya. Kontra indikasi : Pada penggunaan cresophate sebagai bahan pengisi saluran akar gigi tidak boleh dilakukan dalam keadaan gigi yang lembab atau basah karena dapat mengganggu proses pemasukan bahan yang bias berakibat gagal perawatan saluran akar gigi. Dan dapat membuat daya tahan dentin menurun sehingga bakteri akan mudah masuk ke dalam pulpa. Cara penyimpanan :

Wadah harus tertutup rapat di ruang bersuhu 5 Celcius dan terlindung dari paparan sinar matahari langsung. 3. N2 Sifat fisik : a. Powder : bubuk halus warna merah muda berbau cengkeh ( menyengat ) bermassa 7 gram b. Liquid : bening warna merah tak ada endapan. Komposisi : a. Paraformaldehyde b. Bismuts salts c. Zinc oxide d. Eugenol e. Rose oil

Arsen ( As2O3 ) digunakan pada gigi permanen. Caustinerf Pedodontique / forte digunakan pada gigi sulung. TKF ( Tri Kresol Formalin )

4 II. INSTRUMENTASI PERAWATAN ENDODONTIK A instrument manual Instrumen manual yang digunakan untuk preparasi saluran akar : 1.SteelBahan logam baja tidak berkarat ( stainless steel ) yang digunakansekarang ini untuk pembuatan instrumen saluran akar sangat optimal, tahan lamadan tidak hanya kuat terhadap kerusakan, gerakan memutar dan ketajaman, namunjuga dapat dibuat sangat tipis dengan ukuran 10, 08 dan 06. Menurut tipeinstrumen, logam yang digunakan dapat lebih lunak atau lebih keras, misalnyauntuk tipe flexofile maka logam yang digunakan lebih lunak karena instrumentersebut mempunyai kemampuan untuk melengkung tanpa menyebabkan patahnyainsrumen.Logam baja krom nikel juga sangat tahan terhadap temperatur tinggiyang digunakan untuk sterilisasi. Instrumen tidak menjadi rapuh atau dapat rusak setelah disterilisasi berulang kali. Suhu yang digunakan untuk baja hanya sebesar 150oC namun untuk baja krom nikel dapat disterilisasi dengan suhu 400oC. 2.Broach berduri Terbuat dari kawat baja lunak dengan diameter yang bervariasi. Duriterbentuk dari potongan potongan melingkar sekeliling logam. Broach berduribiasanya digunakan untuk pengangkatan jaringan pulpa dari saluran akar. Broachberduri juga berguna untuk pengangkatan debris seperti jaringan nekrotik 3.Reamer Gambar 4 Reamer ( Sumber :E ndodonticsS cience and P ractice , hal 91 )Reamer terbuat dari kawat panjang logam stainless steel yang diputar untuk membentuk instrumen dengan tepi potong yang tajam sepajang spiral.Reamer digunakan untuk melebarkan dan membentuk saluran akar yang tidak teratur menjadi membulat. Penggunaan reamer dengan cara

Indikasi : a. Perawatan saluran akar gigi, baik yang masih vital maupun gigi yang gangrene. b. Menstimulasi penyembuhan granuloma pada sekitar apexs. c. Haeomoragie pada pulpa akibat penggunaan instrument. Kontra indikasi : a. Diagnosisi pasti belum ditegakan. b. Pada gigi vital tidak boleh mengenai region apical. c. Tidak boleh digunakan untuk pengobatan endodontic karena bacterial N2 hanya sebentar dan kira kira 10 hari akan hilang. Efek samping : a. Iritasi pada jaringan disekitar apex oleh N2 pada gigi yang masih vital jika ada diperforasi apex. b. Dapat timbul nyeri setelah pengisian saluran akar gigi. Cara penyimpanan : Bahan disimpan dalam wadah tertutup, di tempat yang kering dalam ruangan yang sejuk dan terhindar dari paparan sinar matahari secara langsung.

Bahan devitalisasi

diputar setengahlingkaran lalu ditarik sehingga dentin terangkat dari dinding saluran akar. FileInstrumen ini digunakan untuk mengikir. Instrumen diletakkan pada apeksdan saat terasa mengikat, maka ditarik sehingga mengikir dinding disepanjangsaluran akar. Terdapat banyak tipe file antara lain :a.Tipe K Pada awalnya dibuat dari baja tidak berkarat yang dibentuk menjadipenampang persegi atau segitiga. Logam diputar menjadi spiral sehinggamenghasilkan ukuran 0,88 sampai 1,99 tepi potongan / mm. Sekarang ini digunakan teknologi mikro untuk memproduksi K-file sehingga hasilnya lebihtajam dengan fleksibilitas yang lebih baik. b.K-flex Merupakan tambahan instrumen endodontik yang baru. Perubahannyaterdapat pada bentuk potongan penampang seperti belah ketupat dan ketikadipelintir menjadi serangkaian pemotongan alternatif dengan menunjukkan sisiyang tajam dan sisi tumpul. c.Flexofile Instrumen ini dibuat dengan cara yang sama dengan file tipe K denganpenampang segitiga. Stainless steel yang digunakan sangat fleksibel daninstrument tidak mudah fraktur. d.Flex - R file File ini memungkinkan kontrol yang lebih baik saat pembersihan danpembentukan, membentuk preparasi saluran akar yang uniform dan mengurangikemungkinan terjadinya komplikasi. e. Hedstroem File ini dibuat dari penampang baja yang bulat untuk menghasilkan sisipotong yang lebih tinggi. File ini berguna dalam pengambilan instrumen yangpatah dalam saluran akar. Instrumen ini juga berguna dalam pengambilan guttapercha yang lama sebelum diganti dengan yang baru. f.S File Instrumen ini mempunyai bentuk penampang S yang dihasilkan daripengasahan. Hal ini menyebabkan file ini lebih kaku dibandingkan fileHedstroem. Instrumen ini dapat digunakan secara universal untuk reaming ataupengisian. Ujung instrumen ini membentuk apikal stop. bInstrumen rotary ( yang menggunakan tenagamesin ) Dua instrumen rotary yang paling dikenal ialah bur Gates Glidden dan Peeso Reamer.Gates Glidden merupakan satu bagian utuh dari teknik instrumentasi untuk pembukaan orifis saluran dan memasuki saluran yang lurus maupun yang bengkok. UkuranGates Gliddenbervariasi dari 1 sampai 6. Peeso Reamer lebih sering digunakan dalam mempreparasi bagian koronal dari saluran akar untuk pembuatan pasak dan core

1.Henpis ( handpiece )Henpis memberikan tindakan mekanis dengan instrumen saluran akar sejak tahun1964. Sistem ini dikembangkan untuk mengurangi waktu yang digunakan saatpreparasi saluran akar dan sekarang terdiri dari henpis bersudut sehingga mampudigunakan bersama borach berduri atau file yang mempunyai tiga sisi potong.Rotasi terus menerus diubah menjadi gerakan memutar seperempat 2.Instrumentasi ultrasonik Unit ultrasonik Cavi-Endo merupakan alat pertama yang didesain khusus untuk endodontik. Alat ini merupakan modifikasi Cavitron yang terdapat tempat iriganyang mesuplai aliran konstan sodium hipoklorite melalui henpis yang didesainsecara khusus